Острое повреждение почек ( ОПП ), ранее называвшееся острой почечной недостаточностью ( ОПН ), [1] [2] представляет собой внезапное снижение функции почек , развивающееся в течение 7 дней, [3] о чем свидетельствует повышение уровня креатинина в сыворотке крови или снижение диурез или и то, и другое. [4]
Причины ОПП классифицируются как преренальные (из-за снижения притока крови к почкам), внутренние почечные (из-за повреждения самой почки) или постренальные (из-за блокировки оттока мочи). [5] Преренальные причины ОПП включают сепсис , обезвоживание , чрезмерную кровопотерю , кардиогенный шок , сердечную недостаточность , цирроз печени и прием некоторых лекарств, таких как ингибиторы АПФ или НПВП . [5] Внутренние почечные причины ОПП включают гломерулонефрит , волчаночный нефрит , острый канальцевый некроз , прием некоторых антибиотиков и химиотерапевтических препаратов. [5] Постренальные причины ОПП включают камни в почках , рак мочевого пузыря , нейрогенный мочевой пузырь , увеличение простаты , сужение уретры и прием некоторых лекарств, таких как антихолинергические средства . [5]
Диагноз ОПП ставится на основании признаков и симптомов человека, а также лабораторных анализов на креатинин сыворотки и измерения диуреза. Другие тесты включают микроскопию мочи и определение электролитов мочи . УЗИ почек можно провести при подозрении на постренальную причину. Биопсию почки можно провести при подозрении на внутреннее ОПП почек, причина которого неясна. [5]
ОПП наблюдается у 10-15% людей, поступивших в больницу, и более чем у 50% людей, поступивших в отделения интенсивной терапии (ОИТ). [4] ОПП может привести к ряду осложнений, включая метаболический ацидоз , высокий уровень калия , уремию , изменения баланса жидкости в организме , воздействие на другие системы органов и смерть. Люди, перенесшие ОПП, подвергаются повышенному риску развития хронической болезни почек в будущем. [4] Лечение включает лечение основной причины и поддерживающую терапию, например, заместительную почечную терапию .
В клинической картине часто доминирует основная причина. Различные симптомы острого повреждения почек возникают в результате различных нарушений функции почек, связанных с заболеванием. Накопление мочевины и других азотсодержащих веществ в кровотоке приводит к ряду симптомов, таких как утомляемость , потеря аппетита , головная боль , тошнота и рвота . [6] Заметное повышение уровня калия может привести к нарушениям сердечного ритма , которые могут быть тяжелыми и опасными для жизни. [7] Баланс жидкости часто нарушается, хотя артериальное давление может быть повышенным, пониженным или нормальным. [8]
Боль в боках может возникнуть при некоторых состояниях (например, при тромбозе кровеносных сосудов почек или воспалении почек ). Это результат растяжения капсулы фиброзной ткани, окружающей почку . [9] Если повреждение почек является результатом обезвоживания, может возникнуть жажда , а также признаки истощения жидкости при физическом осмотре . [9] Физикальное обследование может также дать другие подсказки относительно основной причины проблемы с почками, например, сыпь при интерстициальном нефрите (или васкулите ) и пальпируемый мочевой пузырь при обструктивной нефропатии. [9]
Преренальными причинами ОПП («преренальная азотемия») являются те, которые снижают эффективный приток крови к почкам и вызывают снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) . Необходимо затронуть обе почки, поскольку одной почки все еще более чем достаточно для нормальной функции почек. Известные причины преренального ОПП включают низкий объем крови (например, обезвоживание), низкое кровяное давление , сердечную недостаточность (приводящую к кардиоренальному синдрому ), гепаторенальный синдром в контексте цирроза печени и местные изменения в кровеносных сосудах, снабжающих почки (например, НПВП). индуцированная вазоконстрикция афферентной артериолы). К последним относятся стеноз почечной артерии или сужение почечной артерии , снабжающей почку кровью, и тромбоз почечной вены , который представляет собой образование тромба в почечной вене , отводящего кровь от почки. [ нужна цитата ]
Внутреннее ОПП относится к болезненным процессам, которые непосредственно повреждают саму почку. Внутреннее ОПП может быть вызвано одной или несколькими структурами почек, включая клубочки , почечные канальцы или интерстиций . Распространенными причинами каждого из них являются гломерулонефрит , острый тубулярный некроз (ОТН) и острый интерстициальный нефрит (ОН) соответственно. Другими причинами внутреннего ОПП являются рабдомиолиз и синдром лизиса опухоли . [10] Определенные классы лекарств, такие как ингибиторы кальциневрина (например, такролимус ), также могут напрямую повреждать канальцевые клетки почек и приводить к форме внутреннего ОПП. [11]
Постренальное ОПП относится к острому повреждению почек, вызванному болезненными состояниями ниже почки и чаще всего возникает вследствие обструкции мочевыводящих путей . Это может быть связано с доброкачественной гиперплазией предстательной железы , камнями в почках , закупоркой мочевого катетера , камнями в мочевом пузыре или раком мочевого пузыря , мочеточников или простаты .
Введенные KDIGO в 2012 году [12] существуют конкретные критерии диагностики ОПП.
ОПП можно диагностировать при наличии любого из следующих признаков:
Критерии RIFLE , предложенные группой Инициативы по качеству острого диализа (ADQI), помогают оценить тяжесть острого повреждения почек у человека. Аббревиатура RIFLE используется для определения спектра прогрессирующего повреждения почек, наблюдаемого при ОПП: [13] [14]
Ухудшение функции почек может сигнализироваться по заметному уменьшению диуреза. Часто его диагностируют на основании анализа крови на вещества, обычно выводимые почками: мочевину и креатинин . Кроме того, соотношение АМК к креатинину используется для оценки повреждения почек. Оба теста имеют свои недостатки. Например, для повышения уровня креатинина требуется около 24 часов, даже если обе почки перестали функционировать. Был предложен ряд альтернативных маркеров (таких как NGAL , KIM-1 , IL18 и цистатин C ), но по состоянию на 2018 год ни один из них не установлен в достаточной степени, чтобы заменить креатинин в качестве маркера функции почек. [15]
После постановки диагноза ОПП часто требуется дальнейшее обследование для определения основной причины. Полезно выполнить сканирование мочевого пузыря или определить остатки мочи, чтобы исключить задержку мочи. При остатках мочеиспускания катетер вводится в мочевыводящие пути сразу после мочеиспускания для измерения количества жидкости, все еще находящейся в мочевом пузыре. Объем 50–100 мл предполагает нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря . [ нужна цитата ]
Они могут включать анализ осадка мочи, УЗИ почек и/или биопсию почки . Показаниями к биопсии почки при ОПП являются: [16]
При медицинской визуализации острые изменения в почках часто исследуются с помощью УЗИ почек в качестве метода первой линии, при этом КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются для последующих обследований и когда УЗИ не выявляет отклонений. При оценке острых изменений в почках наблюдают эхогенность почечных структур, очертания почки, васкуляризацию почки, ее размеры и очаговые нарушения. [17] КТ предпочтительнее при травмах почек, но УЗИ используется для наблюдения, особенно у пациентов с подозрением на образование урином . КТ брюшной полости также покажет растяжение мочевого пузыря или гидронефроз. [18]
Острое повреждение почек диагностируется на основании анамнеза и лабораторных данных. Диагноз ставится при быстром снижении функции почек , измеряемом креатинином сыворотки , или на основании быстрого снижения диуреза, называемого олигурией (менее 400 мл мочи за 24 часа). [ нужна цитата ]
ОПП может быть вызвано системным заболеванием (например, проявлением аутоиммунного заболевания, например, волчаночным нефритом ), размозжением , контрастными веществами , некоторыми антибиотиками и т. д. ОПП часто возникает из-за нескольких процессов. Наиболее распространенной причиной является обезвоживание и сепсис в сочетании с нефротоксическими препаратами, особенно после хирургического вмешательства или применения контрастных веществ . [ нужна цитата ]
Причины острого повреждения почек обычно подразделяют на преренальные , внутренние и постренальные .
Острое повреждение почек возникает у 30% пациентов после операций на сердце. [20] Смертность увеличивается на 60-80% у пациентов после искусственного кровообращения, которым требуется заместительная почечная терапия. Предоперационный уровень креатинина более 1,2 мг/дл, комбинированные клапанные и шунтирующие процедуры, экстренное хирургическое вмешательство и предоперационная внутриаортальная баллонная контрацепция являются факторами риска, наиболее сильно коррелирующими с острым повреждением почек после искусственного кровообращения. Другие хорошо известные второстепенные факторы риска включают женский пол, застойную сердечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких, инсулинозависимый диабет и снижение фракции выброса левого желудочка. [20] Было показано, что летучие анестетики повышают активность почечной симпатической нервной системы (RSNA), что вызывает задержку солей и воды, снижение почечного кровотока (RBF) и повышение уровня ренина в сыворотке крови, но не антидиуретического гормона (ADH). . [21]
Лечение ОПП зависит от выявления и лечения основной причины. Основные цели первоначального лечения – предотвратить сердечно-сосудистый коллапс и смерть, а также обратиться за консультацией к специалисту- нефрологу . Помимо лечения основного заболевания, лечение ОПП обычно включает в себя исключение веществ, токсичных для почек, называемых нефротоксинами . К ним относятся НПВП , такие как ибупрофен или напроксен , йодированные контрастные вещества , например те, которые используются при компьютерной томографии , многие антибиотики , такие как гентамицин , и ряд других веществ. [22]
Регулярно проводится мониторинг функции почек путем серийного измерения креатинина сыворотки и мониторинга диуреза. В больнице установка мочевого катетера помогает контролировать диурез и облегчает возможную обструкцию выходного отдела мочевого пузыря, например, при увеличении простаты. [ нужна цитата ]
При преренальном ОПП без перегрузки жидкостью внутривенное введение жидкости обычно является первым шагом к улучшению функции почек. Состояние объема можно контролировать с помощью центрального венозного катетера , чтобы избежать чрезмерного или недостаточного восполнения жидкости. [ нужна цитата ]
Если низкое кровяное давление сохраняется, несмотря на внутривенное введение человеку достаточного количества жидкости, могут быть назначены лекарства, повышающие кровяное давление ( вазопрессоры ), такие как норадреналин , и в определенных обстоятельствах лекарства, улучшающие способность сердца перекачивать кровь (известные как инотропы ), такие как добутамин. назначают для улучшения притока крови к почкам. Несмотря на то, что дофамин является полезным вазопрессором, нет никаких доказательств того, что дофамин приносит какую-либо конкретную пользу и на самом деле может быть вредным. [23]
Множество причин внутреннего ОПП требуют специального лечения. Например, внутреннее ОПП, вызванное васкулитом или гломерулонефритом, может купироваться стероидными препаратами, циклофосфамидом и (в некоторых случаях) плазмаферезом . Преренальное ОПП, индуцированное токсинами, часто отвечает на отмену препарата, вызывающего заболевание, например, ингибиторов АПФ, антагонистов БРА, аминогликозидов , пенициллинов , НПВП или парацетамола . [9]
Использование диуретиков , таких как фуросемид , широко распространено и иногда удобно для уменьшения перегрузки жидкостью. Это не связано ни с более высокой смертностью (риском смерти) [24] , ни с каким-либо снижением смертности или продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии или стационаре. [25]
Если причиной является обструкция мочевыводящих путей, может потребоваться устранение обструкции (с помощью нефростомы или мочевого катетера ). [ нужна цитата ]
В некоторых случаях ОПП может быть назначена заместительная почечная терапия , например, гемодиализ . Заместительную почечную терапию можно применять периодически (ИРПТ) и непрерывно (ПЗПТ). Результаты исследований относительно различий в результатах между IRRT и CRRT противоречивы. Систематический обзор литературы в 2008 году не выявил различий в результатах между использованием прерывистого гемодиализа и непрерывной вено-венозной гемофильтрации (CVVH) (тип непрерывного гемодиализа). [26] Среди пациентов в критическом состоянии интенсивная заместительная почечная терапия CVVH, по-видимому, не улучшает результаты по сравнению с менее интенсивным прерывистым гемодиализом. [22] [27] Однако другие клинические и медицинские исследования показали, что начало ЗПТ связано с меньшей вероятностью хронического диализа и является экономически эффективным по сравнению с ЗПТ у пациентов с острым повреждением почек. [28] [29] [30]
Метаболический ацидоз , гиперкалиемия и отек легких могут потребовать лечения бикарбонатом натрия , антигиперкалиемических мер и диуретиков. [31]
Отсутствие улучшения при инфузионной терапии , резистентная к терапии гиперкалиемия, метаболический ацидоз или перегрузка жидкостью могут потребовать искусственной поддержки в виде диализа или гемофильтрации . [7] Однако олигурия во время анестезии может предсказать ОПП, [32] [33], но эффект жидкостной нагрузки сильно варьируется. Стремление к заранее установленному целевому показателю диуреза для предотвращения ОПП бесполезно. [21] [34] [35]
Восстановление ОПП можно разделить на три стадии 1–3 на основании обратных критериев креатинина сыворотки ОПП KDIGO . [36]
Смертность после ОПП остается высокой. Уровень смертности при ОПП достигает 20%, а в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) он может достигать 50%. Ежегодно во всем мире от ОПП умирают около двух миллионов человек. [37]
ОПП развивается у 5–30% пациентов, перенесших кардиоторакальную хирургию, в зависимости от определения ОПП. [38] Если ОПП развивается после обширной абдоминальной операции (13,4% всех людей, перенесших обширную абдоминальную операцию), риск смерти заметно увеличивается (более чем в 12 раз). [39]
В зависимости от причины у части пациентов (5–10%) никогда не восстанавливается полная функция почек, что приводит к терминальной стадии почечной недостаточности и требует пожизненного диализа или трансплантации почки . Пациенты с ОПП чаще умирают преждевременно после выписки из больницы, даже если функция почек у них восстановилась. [2]
Риск развития хронической болезни почек повышается (в 8,8 раза). [40]
Новые случаи ОПП необычны, но не редки: они поражают примерно 0,1% населения Великобритании в год (2000 частей на миллион в год), что в 20 раз превышает частоту возникновения новой ТХБП (конечная стадия болезни почек). ОПП, требующее диализа (10% из них), встречается редко (200 ppm/год), в 2 раза чаще встречается новая ТХБП. [41]
У сельскохозяйственных рабочих наблюдается повышенная заболеваемость ОПП из-за профессиональных рисков, таких как обезвоживание и тепловые заболевания. [42] Никакие другие традиционные факторы риска, включая возраст, ИМТ, диабет или гипертонию, не были связаны с возникновением ОПП.
Острое повреждение почек часто встречается среди госпитализированных пациентов. Им страдают около 3–7% пациентов, поступивших в больницу, и примерно 25–30% пациентов в отделениях интенсивной терапии . [43]
Острое повреждение почек было одним из самых дорогостоящих состояний, наблюдавшихся в больницах США в 2011 году: совокупная стоимость примерно 498 000 госпитализаций составила почти 4,7 миллиарда долларов. [44] Это на 346% больше, чем в 1997 году, когда было зарегистрировано 98 000 госпитализаций с острым повреждением почек. [45] Согласно обзорной статье 2015 года, за последние 20 лет произошло увеличение случаев острого повреждения почек, что нельзя объяснить исключительно изменениями в порядке отчетности. [46]
До развития современной медицины острое повреждение почек называлось уремическим отравлением , тогда как уремия представляла собой загрязнение крови мочой . Начиная примерно с 1847 года, уремия стала использоваться для снижения диуреза, состояния, которое теперь называется олигурией , которое, как считалось, вызвано смешиванием мочи с кровью, а не выведением ее через уретру . [47]
Острое повреждение почек вследствие острого тубулярного некроза (ОТН) было выявлено в 1940-х годах в Соединенном Королевстве , где у жертв размозжения во время лондонского блиц-боя развился очаговый некроз почечных канальцев, что привело к внезапному снижению функции почек. [48] Во время войн в Корее и Вьетнаме заболеваемость ОПП снизилась благодаря улучшению неотложной помощи и внутривенному введению жидкостей . [49]
{{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )