stringtranslate.com

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени ( АБП ) , также называемая алкогольной болезнью печени ( АБП ), — это термин, который охватывает печеночные проявления чрезмерного употребления алкоголя , включая жировую дистрофию печени , алкогольный гепатит и хронический гепатит с фиброзом или циррозом печени . [1]

Это основная причина заболеваний печени в западных странах и основная причина смерти от чрезмерного употребления алкоголя. [2] [3] Хотя стеатоз ( жировая болезнь печени ) развивается у любого человека, который употребляет большое количество алкогольных напитков в течение длительного периода времени, этот процесс является временным и обратимым. [1] Более чем у 90% всех людей, злоупотребляющих алкоголем, развивается жировая болезнь печени , в то время как примерно у 25% развивается более тяжелый алкогольный гепатит , а у 15% — цирроз печени . [4]

Пациентам с хроническим гепатитом В настоятельно рекомендуется строгое соблюдение воздержания. [5]

Факторы риска

Факторы риска, известные по состоянию на 2010 год:

Патофизиология

Патогенез алкогольного поражения печени

Механизм ALD до конца не изучен. 80% алкоголя проходит через печень для детоксикации. Хроническое употребление алкоголя приводит к секреции провоспалительных цитокинов ( ФНО-альфа , интерлейкин 6 и интерлейкин 8 ), окислительному стрессу , перекисному окислению липидов и токсичности ацетальдегида . Эти факторы вызывают воспаление , апоптоз и в конечном итоге фиброз клеток печени. Почему это происходит только у нескольких людей, до сих пор неясно. Кроме того, печень обладает огромной способностью к регенерации, и даже когда 75% гепатоцитов мертвы , она продолжает функционировать как обычно. [8] [ неудачная проверка ]

Жировые изменения

Жировые изменения, или стеатоз , представляют собой накопление жирных кислот в клетках печени . Под микроскопом это можно увидеть в виде жировых шариков. Алкоголизм вызывает развитие крупных жировых шариков ( макровезикулярный стеатоз ) по всей печени и может начать происходить после нескольких дней обильного употребления алкоголя. [9] Алкоголь метаболизируется алкогольдегидрогеназой ( АДГ ) в ацетальдегид , затем далее метаболизируется альдегиддегидрогеназой (АЛДГ) в уксусную кислоту , которая в конечном итоге окисляется до углекислого газа (CO2 ) и воды ( H2O ) . [10] Этот процесс генерирует НАДН и увеличивает соотношение НАДН/ НАД + . Более высокая концентрация НАДН вызывает синтез жирных кислот, в то время как пониженный уровень НАД приводит к снижению окисления жирных кислот. Впоследствии более высокие уровни жирных кислот сигнализируют клеткам печени о необходимости соединить его с глицерином для образования триглицеридов . Эти триглицериды накапливаются, что приводит к жировой печени. [ необходима ссылка ]

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит характеризуется воспалением гепатоцитов. У 10–35% людей, злоупотребляющих алкоголем, развивается алкогольный гепатит (NIAAA, 1993). Хотя развитие гепатита напрямую не связано с дозой алкоголя, некоторые люди, по-видимому, более склонны к этой реакции, чем другие. Это называется алкогольным стеатонекрозом , и воспаление, по-видимому, предрасполагает к фиброзу печени . Считается, что воспалительные цитокины (ФНО-альфа, ИЛ-6 и ИЛ-8) играют важную роль в инициировании и сохранении повреждения печени и цитотоксической гепатомегалии, вызывая апоптоз и тяжелую гепатотоксичность. Одним из возможных механизмов повышения активности ФНО-α является повышенная проницаемость кишечника из-за заболевания печени. Это облегчает всасывание эндотоксина, вырабатываемого кишечником, в портальный кровоток. Затем клетки Купфера печени фагоцитируют эндотоксин, стимулируя высвобождение ФНО-α. Затем TNF-α запускает апоптотические пути посредством активации каспаз, что приводит к гибели клетки. [7]

Цирроз печени

Цирроз печени — это поздняя стадия серьезного заболевания печени, характеризующаяся воспалением (отек), фиброзом (клеточным затвердением) и повреждением мембран, что препятствует детоксикации химических веществ в организме, что заканчивается рубцеванием и некрозом (клеточной смертью). [11] У 10–20 % людей, злоупотребляющих алкоголем, развивается цирроз печени (NIAAA, 1993). Ацетальдегид может быть причиной фиброза, вызванного алкоголем, стимулируя отложение коллагена звездчатыми клетками печени . [7] Выработка окислителей, полученных из НАДФН-оксидазы и/или цитохрома P-450 2E1, и образование аддуктов ацетальдегида и белка повреждают клеточную мембрану . [7] Симптомы включают желтуху (пожелтение), увеличение печени, а также боль и болезненность из-за структурных изменений в поврежденной архитектуре печени. Без полного воздержания от употребления алкоголя цирроз в конечном итоге приведет к печеночной недостаточности . Поздние осложнения цирроза или печеночной недостаточности включают портальную гипертензию (высокое кровяное давление в воротной вене из-за повышенного сопротивления потоку через поврежденную печень), нарушения коагуляции (из-за нарушения выработки факторов свертывания), асцит (сильный вздутие живота из-за накопления жидкости в тканях) и другие осложнения, включая печеночную энцефалопатию и гепаторенальный синдром . Цирроз может также быть результатом других причин, помимо опасного употребления алкоголя, таких как вирусный гепатит и сильное воздействие токсинов, отличных от алкоголя . Поздние стадии цирроза могут выглядеть одинаково с медицинской точки зрения, независимо от причины. Это явление называется «конечным общим путем» заболевания. Жировые изменения и алкогольный гепатит при воздержании могут быть обратимыми. Поздние стадии фиброза и цирроза, как правило, необратимы, но обычно могут быть сдержаны при воздержании в течение длительных периодов времени. [ необходима цитата ]

Диагноз

На ранних стадиях у пациентов с ALD проявляются едва заметные и часто не аномальные физические признаки. Обычно стигматы хронического заболевания печени становятся очевидными только при развитии прогрессирующего заболевания печени. Раннее ALD обычно обнаруживается во время плановых медицинских осмотров, когда обнаруживаются повышенные уровни печеночных ферментов. Обычно это отражает алкогольный стеатоз печени. Микровезикулярный и макровезикулярный стеатоз с воспалением видны в образцах биопсии печени. Эти гистологические признаки ALD неотличимы от признаков неалкогольной жировой болезни печени. Стеатоз обычно проходит после прекращения употребления алкоголя. Продолжение употребления алкоголя приведет к более высокому риску прогрессирования заболевания печени и цирроза. У пациентов с острым алкогольным гепатитом клинические проявления включают лихорадку, желтуху, гепатомегалию и возможную печеночную декомпенсацию с печеночной энцефалопатией, варикозным кровотечением и накоплением асцита. Может присутствовать болезненная гепатомегалия, но боли в животе нетипичны. Иногда заболевание может протекать бессимптомно. [12]

Результаты лабораторных исследований

У людей с алкогольным гепатитом соотношение сывороточной аспартатаминотрансферазы (АСТ) к аланинаминотрансферазе (АЛТ) больше 2:1. Уровни АСТ и АЛТ почти всегда меньше 500. Повышенное соотношение АСТ к АЛТ обусловлено дефицитом пиридоксальфосфата , который необходим в пути синтеза фермента АЛТ. Кроме того, повреждение митохондрий печени, вызванное метаболитами алкоголя, приводит к высвобождению изофермента АСТ. Другие лабораторные данные включают макроцитоз эритроцитов ( средний объем эритроцита > 100) и повышение уровня сывороточной гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы и билирубина . Уровень фолата снижается у пациентов-алкоголиков из-за снижения кишечной абсорбции, увеличения потребности костного мозга в фолате в присутствии алкоголя и увеличения потери с мочой. Степень лейкоцитопении ( истощение белых кровяных клеток ) отражает тяжесть поражения печени. Гистологические признаки включают тельца Маллори , гигантские митохондрии, некроз гепатоцитов и инфильтрацию нейтрофилов в области вокруг вен. Тельца Маллори, которые также присутствуют при других заболеваниях печени, представляют собой уплотнения компонентов цитокератина в цитоплазме гепатоцитов и не способствуют повреждению печени. До 70% пациентов с умеренным или тяжелым алкогольным гепатитом уже имеют цирроз, определяемый при биопсийном исследовании на момент постановки диагноза. [13]

Уход

Неупотребление алкоголя является наиболее важной частью лечения. [14] Людям с хронической инфекцией ВГС следует воздерживаться от любого употребления алкоголя из-за риска быстрого ускорения заболевания печени. [13]

Лекарства

Обзор Cochrane 2006 года не нашел достаточных доказательств для использования андрогенных анаболических стероидов . [15] Иногда используются кортикостероиды; однако это рекомендуется только при наличии тяжелого воспаления печени. [14]

Силимарин исследовался как возможное лечение, но результаты оказались неоднозначными. [16] [17] [18] В одном обзоре утверждалось о пользе S-аденозилметионина в моделях заболеваний. [19]

Эффекты препаратов против фактора некроза опухоли, таких как инфликсимаб и этанерцепт, неясны и, возможно, вредны. [20] Данные по пентоксифиллину неясны . [14] [21] Пропилтиоурацил может причинить вред. [22]

Данные не подтверждают эффективность дополнительного питания при заболеваниях печени. [23]

Трансплантация

Хотя в редких случаях цирроз печени обратим, процесс заболевания в основном остается необратимым. Трансплантация печени остается единственным радикальным методом лечения. Сегодня выживаемость после трансплантации печени одинакова для людей с ALD и не-ALD. Требования для трансплантационного листинга такие же, как и для других типов заболеваний печени, за исключением 6-месячной трезвости, а также психиатрической оценки и помощи в реабилитации. [24] [ необходимо разъяснение ] Конкретные требования различаются в разных центрах трансплантации. Возврат к употреблению алкоголя после трансплантационного листинга приводит к исключению из листинга. Повторное включение в листинг возможно во многих учреждениях, но только после 3–6 месяцев трезвости. Имеются ограниченные данные о выживаемости трансплантатов у пациентов, перенесших трансплантацию при остром алкогольном гепатите, но считается, что она аналогична таковой при неострой ALD, не-ALD и алкогольном гепатите с MDF менее 32. [25]

Прогноз

Прогноз для людей с ALD зависит от гистологии печени , а также от сопутствующих факторов, таких как сопутствующий хронический вирусный гепатит. Среди пациентов с алкогольным гепатитом прогрессирование до цирроза печени происходит у 10–20% в год, и у 70% в конечном итоге разовьется цирроз. Несмотря на прекращение употребления алкоголя, только у 10% будет нормализация гистологии и уровня сывороточных печеночных ферментов. [26] Как отмечалось ранее, MDF использовался для прогнозирования краткосрочной смертности (т. е. MDF ≥ 32, связанный со спонтанным выживанием 50–65% без кортикостероидной терапии, и MDF < 32, связанный со спонтанным выживанием 90%). Также было обнаружено, что оценка Модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) имеет схожую прогностическую точность в 30-дневной (MELD > 11) и 90-дневной (MELD > 21) смертности. Цирроз печени развивается у 6–14% тех, кто потребляет более 60–80 г алкоголя в день для мужчин и более 20 г в день для женщин. Даже среди тех, кто пьет более 120 г в день, только 13,5% испытают серьезное алкогольное поражение печени. Тем не менее, алкогольная смертность была третьей по значимости причиной смерти в 2003 году в Соединенных Штатах. По оценкам, во всем мире смертность составляет 150 000 в год. [27]

Ссылки

  1. ^ abcdefg O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ (январь 2010 г.). "Алкогольная болезнь печени: практические рекомендации AASLD" (PDF) . Гепатология . 51 (1): 307–28. doi :10.1002/hep.23258. PMID  20034030. S2CID  41729364. Архивировано из оригинала (PDF) 21 октября 2014 г. . Получено 18 октября 2011 г. .
  2. ^ Смит, Дана Г. (4 марта 2024 г.). «Основная причина смертей, связанных с алкоголем, может оставаться незамеченной в течение многих лет». The New York Times . ISSN  0362-4331 . Получено 6 марта 2024 г.
  3. ^ "ARDI Alcohol-Attributable Deaths, US | CDC". nccd.cdc.gov . Получено 6 марта 2024 г. .
  4. ^ Басра, Сарприт (2011). «Определение, эпидемиология и масштабы алкогольного гепатита». World Journal of Hepatology . 3 (5): 108–113. doi : 10.4254/wjh.v3.i5.108 . PMC 3124876. PMID  21731902 . 
  5. ^ Иида-Уэно, А; Эномото, М; Тамори, А; Кавада, Н (21 апреля 2017 г.). «Инфекция вируса гепатита В и потребление алкоголя». World Journal of Gastroenterology . 23 (15): 2651–2659. doi : 10.3748/wjg.v23.i15.2651 . PMC 5403744. PMID  28487602. 
  6. ^ Mandayam S, Jamal MM, Morgan TR (август 2004 г.). «Эпидемиология алкогольной болезни печени». Semin. Liver Dis . 24 (3): 217–32. CiteSeerX 10.1.1.594.1256 . doi :10.1055/s-2004-832936. PMID  15349801. S2CID  46350552. 
  7. ^ abcdefg Menon KV, Gores GJ, Shah VH (октябрь 2001 г.). «Патогенез, диагностика и лечение алкогольной болезни печени». Mayo Clin. Proc . 76 (10): 1021–9. doi : 10.4065/76.10.1021 . PMID  11605686.
  8. ^ Longstreth, George F.; Zieve, David, ред. (18 октября 2009 г.). «Алкогольная болезнь печени». MedLinePlus: надежная медицинская информация для вас . Бетесда, Мэриленд: Национальная медицинская библиотека США и Национальные институты здравоохранения . Архивировано из оригинала 22 января 2010 г. Получено 27 января 2010 г.
  9. ^ Инаба, Даррил; Коэн, Уильям Б. (2004). Uppers, downers, all arounders: физические и психические эффекты психоактивных препаратов (5-е изд.). Ashland, Or: CNS Publications. ISBN 978-0-926544-27-7.
  10. ^ Инаба и Коэн 2004, стр. 185
  11. ^ Лойд, д-р Стивен (15 февраля 2020 г.). «Каковы ранние признаки повреждения печени?». journeypure.com . Получено 11 июня 2020 г. .
  12. ^ Маккалоу, А. Дж.; О'Коннор, Дж. Ф. (ноябрь 1998 г.). «Алкогольная болезнь печени: предлагаемые рекомендации для Американской коллегии гастроэнтерологии». Американский журнал гастроэнтерологии . 93 (11): 2022–36. doi : 10.1111/j.1572-0241.1998.00587.x . PMID  9820369. S2CID  1439776.
  13. ^ аб Ниемеля, О (февраль 2007 г.). «Биомаркеры алкоголизма». Клиника Химика Акта . 377 (1–2): 39–49. doi : 10.1016/j.cca.2006.08.035. ПМИД  17045579.
  14. ^ abc Suk, KT; Kim, MY; Baik, SK (28 сентября 2014 г.). «Алкогольная болезнь печени: лечение». World Journal of Gastroenterology . 20 (36): 12934–44. doi : 10.3748/wjg.v20.i36.12934 . PMC 4177474. PMID  25278689 . 
  15. ^ Rambaldi, A; Gluud, C (18 октября 2006 г.). «Анаболические-андрогенные стероиды при алкогольной болезни печени». База данных систематических обзоров Cochrane . 2009 (4): CD003045. doi :10.1002/14651858.CD003045.pub2. PMC 8690167. PMID  17054157 . 
  16. ^ Ferenci P, Dragosics B, Dittrich H, Frank H, Benda L, Lochs H и др. (1989). «Рандомизированное контролируемое исследование лечения силимарином пациентов с циррозом печени». J Hepatol . 9 (1): 105–113. doi :10.1016/0168-8278(89)90083-4. PMID  2671116.
  17. ^ Rambaldi A, Jacobs BP, Iaquinto G, Gluud C (ноябрь 2005 г.). «Расторопша при алкогольных и/или гепатитных заболеваниях печени B или C — систематический обзор группы Cochrane по гепатобилиарным заболеваниям с метаанализами рандомизированных клинических испытаний». Am. J. Gastroenterol . 100 (11): 2583–91. doi :10.1111/j.1572-0241.2005.00262.x. PMID  16279916. S2CID  11757767.
  18. ^ Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, Bjelakovic M, Nagorni A, Gluud C (2011). Bjelakovic G (ред.). «Антиоксидантные добавки при заболеваниях печени». Cochrane Database Syst Rev (3): CD007749. doi :10.1002/14651858.CD007749.pub2. PMID  21412909.
  19. ^ Cederbaum AI, Department of Pharmacology and Systems Therapeutics, Box 1603, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, One Gustave Levy Place, New York, NY 10029, United States (март 2010 г.). «Гепатопротекторные эффекты S-аденозил-L-метионина против алкоголь- и цитохрома P450 2E1-индуцированного поражения печени». World J Gastroenterol . 16 (11): 1366–1376. doi : 10.3748/wjg.v16.i11.1366 . PMC 2842529 . PMID  20238404. 
  20. ^ Tilg, H; Day, CP (январь 2007 г.). «Стратегии управления при алкогольной болезни печени». Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology . 4 (1): 24–34. doi :10.1038/ncpgasthep0683. PMID  17203086. S2CID  22443776.
  21. ^ Whitfield, K; Rambaldi, A; Wetterslev, J; Gluud, C (7 октября 2009 г.). "Пентоксифиллин при алкогольном гепатите". База данных систематических обзоров Cochrane . 2009 (4): CD007339. doi : 10.1002 /14651858.CD007339.pub2. PMC 6769169. PMID  19821406. 
  22. ^ Fede, G; Germani, G; Gluud, C; Gurusamy, KS; Burroughs, AK (15 июня 2011 г.). "Пропилтиоурацил при алкогольной болезни печени". База данных систематических обзоров Cochrane . 2011 (6): CD002800. doi :10.1002/14651858.CD002800.pub3. PMC 7098215. PMID  21678335 . 
  23. ^ Koretz, RL; Avenell, A; Lipman, TO (16 мая 2012 г.). «Пищевая поддержка при заболеваниях печени». База данных систематических обзоров Cochrane . 5 (5): CD008344. doi :10.1002/14651858.CD008344.pub2. PMC 6823271. PMID  22592729 . 
  24. ^ Stravitz, R. Todd (2006). «Ведение пациента с циррозом перед трансплантацией печени: роль направляющего гастроэнтеролога». Гастроэнтерология и гепатология . 2 (5): 346–354. ISSN  1554-7914. PMC 5338188. PMID  28289338 . 
  25. ^ Нойбергер, Дж.; Шульц, К. Х.; Дэй, К.; Флейг, В.; Берлакович, ГА.; Беренгер, М.; Пажо, Г. П.; Люси, М.; Хорсманс, И.; Берроуз, А.; Хокерстедт, К. (январь 2002 г.). «Трансплантация при алкогольной болезни печени». Журнал гепатологии . 36 (1): 130–7. doi :10.1016/s0168-8278(01)00278-1. PMC 1837536. PMID  11804676 . 
  26. ^ Данн, В.; Джамиль, Л. Х.; Браун, Л. С.; Визнер, Р. Х.; Ким, В. Р.; Менон, К. В.; Малинчок, М.; Камат, П. С.; Шах, В. (февраль 2005 г.). «MELD точно предсказывает смертность у пациентов с алкогольным гепатитом». Гепатология . 41 (2): 353–8. doi :10.1002/hep.20503. PMID  15660383. S2CID  27208162.
  27. ^ Шет, М.; Риггс, М.; Патель, Т. (2002). «Полезность шкалы Mayo End-Stage Liver Disease (MELD) при оценке прогноза у пациентов с алкогольным гепатитом». BMC Gastroenterology . 2 (1): 2. doi : 10.1186/1471-230X-2-2 . PMC 65516 . PMID  11835693. 

Внешние ссылки