Верхнее желудочно-кишечное кровотечение ( UGIB ) — это желудочно-кишечное кровотечение в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта , обычно определяемое как кровотечение, возникающее из пищевода , желудка или двенадцатиперстной кишки . Кровь может наблюдаться в рвотных массах или в измененной форме в виде черного стула . В зависимости от количества потерянной крови симптомы могут включать шок .
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть вызвано язвой желудка , эрозией желудка , варикозным расширением вен пищевода и более редкими причинами, такими как рак желудка . Первоначальная оценка включает измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений , а также анализы крови для определения гемоглобина .
Значительное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта считается неотложной медицинской помощью . Может потребоваться восполнение жидкости , а также переливание крови . Эндоскопия рекомендуется в течение 24 часов, и кровотечение можно остановить различными методами. [1] Часто используются ингибиторы протонной помпы . [2] Транексамовая кислота также может быть полезна. [2] Могут использоваться процедуры (например, TIPS при варикозном кровотечении). Повторяющееся или рефрактерное кровотечение может привести к необходимости хирургического вмешательства , хотя это стало редкостью в результате улучшения эндоскопического и медикаментозного лечения.
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта случаются у 50–150 человек из 100 000 в год. Это составляет более 50% случаев желудочно-кишечных кровотечений. [2] Исследование, проведенное в Великобритании в 1995 году, показало, что предполагаемый риск смертности среди госпитализированных с желудочно-кишечным кровотечением составляет 11%. [3]
У лиц с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто наблюдается рвота кровью , рвота кофейной гущей , мелена или гематохезия (стул темно-бордового цвета), если кровотечение сильное. Характер кровотечения зависит от объема и места кровотечения. У лиц с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут также наблюдаться осложнения анемии , включая боль в груди , обмороки , усталость и одышку . [ необходима ссылка ]
Физическое обследование , проводимое врачом, сосредоточено на следующих вещах: [ необходима цитата ]
Лабораторные данные включают анемию , коагулопатию и повышенное отношение азота мочевины к креатинину .
Ряд лекарств увеличивают риск кровотечения, включая НПВП и СИОЗС . СИОЗС удваивают частоту кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [4]
Существует много причин для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Причины обычно анатомически делятся по их расположению в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. [ необходима цитата ]
Людей обычно разделяют на тех, у кого кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта связано с варикозным расширением вен или не связано с ним, поскольку эти два заболевания имеют разные алгоритмы лечения и прогнозы. [ необходима цитата ]
Причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включают в себя следующее:
Наиболее сильными предикторами кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются черный стул, возраст <50 лет и соотношение азота мочевины крови к креатинину 30 или более. [8] [9] Диагноз кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предполагается при появлении гематемезиса (рвоты кровью). [ необходима ссылка ]
Назогастральный аспират может помочь определить место (источник) кровотечения и помочь понять лучший начальный план диагностики и лечения. Назогастральный аспират имеет чувствительность 42%, специфичность 91%, отрицательную прогностическую ценность 64%, положительную прогностическую ценность 92% и общую точность 66% при дифференциации верхнего желудочно-кишечного кровотечения от кровотечения дистальнее связки Трейтца . [8] Положительный аспират более полезен, чем отрицательный аспират (если аспират положительный, то верхнее желудочно-кишечное кровотечение вероятно; если аспират отрицательный, то источник желудочно-кишечного кровотечения, вероятно, но не наверняка, находится ниже). Меньшее исследование показало чувствительность 79% и специфичность 55%, что несколько противоположно результатам Виттинга. [10] Точность аспирата повышается при использовании теста Gastroccult. [ необходима цитата ]
Определение наличия крови в желудочном содержимом, как в рвотных, так и в аспирированных образцах, может быть сложной задачей при определении источника кровотечения. Тесты на слайдах основаны на ортотолидине (таблетки реагента Hematest и Bili-Labstix) или гваяковой смоле (Hemoccult и Gastrooccult). Есть некоторые свидетельства того, что тесты на основе ортотолидина более чувствительны, чем специфичны, чувствительность теста Hemoccult снижается из-за кислой среды; а тест Gastrooccult является наиболее точным. [11] Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность были сообщены следующим образом: [10]
Холман использовал имитированные желудочные образцы и обнаружил, что тест Hemoccult имеет значительные проблемы с неспецифичностью и ложноположительными результатами, в то время как тест Gastrooccult был очень точным. [12] Холман обнаружил, что через 120 секунд после нанесения проявителя тест Hemoccult был положительным на всех контрольных образцах.
Система оценки кровотечения по шкале Глазго-Блэтчфорда обнаружила, что 16% людей с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имели оценку Глазго-Блэтчфорда "0", что считается низким показателем. Среди этих людей не было ни смертей, ни необходимости во вмешательстве, и их можно было эффективно лечить в амбулаторных условиях. [13] [14]
Оценка равна «0», если присутствуют все следующие условия:
Приведенные прогностические значения основаны на распространенности кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в соответствующих исследованиях. Клинический калькулятор может быть использован для генерации прогностических значений для других распространенностей. [ необходима цитата ]
Первоначальное внимание уделяется реанимации , начиная с управления дыхательными путями и инфузионной терапии с использованием внутривенных жидкостей и/или крови. [15] Ряд лекарств могут улучшить результаты в зависимости от источника кровотечения. [15] Препараты ингибиторов протонной помпы часто назначаются в экстренных случаях перед эндоскопией и могут снизить потребность в эндоскопическом гемостатическом лечении. [16] Ингибиторы протонной помпы снижают выработку желудочной кислоты. [16] Недостаточно доказательств, чтобы определить, снижают ли ингибиторы протонной помпы показатели смертности, повторных кровотечений или необходимость хирургических вмешательств. [16] После завершения первоначальной реанимации начинается лечение, чтобы ограничить вероятность повторных кровотечений и устранить любую анемию, которую могло вызвать кровотечение. Тем, у кого балл по шкале Глазго-Блэтчфорда менее 2, может не потребоваться госпитализация. [17]
На основании данных, полученных от людей с другими проблемами со здоровьем, кристаллоиды и коллоиды считаются эквивалентными для язвенного кровотечения. [15] У людей с подтвержденной язвой желудка ингибиторы протонной помпы не снижают уровень смертности, поздние кровотечения или потребность в хирургическом вмешательстве. [18] Однако они могут уменьшить признаки кровотечения при эндоскопии. [18] У людей с менее тяжелым заболеванием и в случаях, когда эндоскопия доступна быстро, они имеют меньшее непосредственное клиническое значение. [16] Транексамовая кислота может быть эффективна для снижения смертности, но доказательства этого слабы. [15] [19] Но доказательства многообещающие. [20] Соматостатин и октреотид , хотя и рекомендуются при варикозном кровотечении, не нашли общего применения при неварикозных кровотечениях. [15]
Для первоначального замещения жидкости у людей с циррозом печени предпочтительны коллоиды или альбумин . [15] Лекарства обычно включают октреотид или, если их нет, вазопрессин и нитроглицерин для снижения портального давления. [21] Обычно это в дополнение к эндоскопическому бандажированию или склеротерапии варикозных вен. [21] Если этого достаточно, то для предотвращения повторного кровотечения можно использовать бета-блокаторы и нитраты . [21] Если кровотечение продолжается, то можно использовать баллонную тампонаду с помощью трубки Сенгстакена-Блейкмора или трубки Миннесоты в попытке механического сжатия варикозных вен. [21] Затем может последовать трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование . [21]
Если используются большие объемы эритроцитарной массы, следует ввести дополнительные тромбоциты и свежезамороженную плазму для предотвращения коагулопатий . [15] Некоторые данные подтверждают необходимость воздержаться от переливания крови у тех, у кого гемоглобин выше 7–8 г/дл и только умеренное кровотечение. [15] [22] Если МНО выше 1,5–1,8, коррекция с помощью свежезамороженной плазмы, протромбинового комплекса может снизить смертность. [15]
Верхняя эндоскопия в течение 24 часов является рекомендуемым лечением. [15] [23] Преимущества и риски установки назогастрального зонда у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не очень хорошо известны. [15] Прокинетические агенты для опорожнения желудка, такие как эритромицин перед эндоскопией, могут уменьшить количество крови в желудке и, таким образом, улучшить обзор для оператора. [15] Такое лечение эритромицином может привести к небольшому снижению потребности в переливании крови, но общий баланс того, насколько эффективен эритромицин по сравнению с потенциальными рисками, неясен. [15] [23] Ингибиторы протонной помпы, если они не были начаты ранее, рекомендуются тем, у кого обнаружены признаки высокого риска кровотечения. [15] Также рекомендуется, чтобы люди с признаками высокого риска находились в больнице не менее 72 часов. [15] Переливание крови, как правило, не рекомендуется для коррекции анемии, но переливание крови рекомендуется, если человек нестабилен (нестабильность сердечно-сосудистой системы). [22] Можно использовать пероральное железо, но это может привести к проблемам с соблюдением режима, переносимостью, потемнением стула, что может скрыть признаки повторного кровотечения и, как правило, является медленным, особенно если используется в сочетании с ингибиторами протонной помпы. Парентеральное железо все чаще используется в этих случаях для улучшения результатов лечения пациентов и устранения использования крови. [ необходима цитата ]
В зависимости от тяжести кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может нести предполагаемый риск смертности в 11%. [3] Однако выживаемость улучшилась примерно до 2 процентов, вероятно, в результате усовершенствований в медикаментозной терапии и эндоскопическом контроле кровотечения. [24]
Около 75% людей, поступающих в отделение неотложной помощи с желудочно-кишечным кровотечением, имеют верхний источник. [9] Диагностика упрощается, когда у людей наблюдается кровавая рвота . При отсутствии кровавой рвоты у 40–50% людей в отделении неотложной помощи с желудочно-кишечным кровотечением имеется верхний источник. [8] [10] [25]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )