stringtranslate.com

Асцит

Асцит ( / ə ˈ s aɪ t i z / [5] ; греческий : ἀσκός , латинизированный :  Askos , что означает «мешок» или «мешок» [6] ) — это аномальное скопление жидкости в брюшной полости . [1] Технически это более 25 мл жидкости в брюшной полости , хотя могут встречаться и объемы, превышающие один литр. [4] Симптомы могут включать увеличение размера живота, увеличение веса, дискомфорт в животе и одышку . [3] Осложнения могут включать спонтанный бактериальный перитонит . [3]

В развитых странах наиболее распространенной причиной является цирроз печени . [4] Другие причины включают рак , сердечную недостаточность , туберкулез , панкреатит и закупорку печеночной вены . [4] Основной механизм цирроза печени включает высокое кровяное давление в портальной системе и дисфункцию кровеносных сосудов . [4] Диагноз обычно ставится на основании обследования вместе с ультразвуком или компьютерной томографией . [3] Тестирование жидкости может помочь определить основную причину. [3]

Лечение часто включает в себя диету с низким содержанием соли , прием лекарств, таких как диуретики , и дренаж жидкости . [3] Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) может быть установлен, но это связано с осложнениями. [3] Могут быть рассмотрены попытки лечения основной причины, например, с помощью трансплантации печени . [4] Из тех, кто страдает циррозом печени, более чем у половины развивается асцит в течение десяти лет после постановки диагноза. [4] Из тех, у кого в этой группе развивается асцит, половина умрет в течение трех лет. [4]

Этимология

Латинское слово асцит, первоначально греческое (askites [ασκίτης]), означало «мешкообразная водянка», от аскоса (ἀσκός), кожаного мешка или овчины («бурдюк»), используемого для переноски вина, воды или масла . [7]

Признаки и симптомы

Легкий асцит трудно заметить, но тяжелый асцит приводит к вздутию живота . Люди с асцитом обычно жалуются на прогрессирующую тяжесть и давление в животе, а также на одышку из-за механического воздействия на диафрагму . [8]

Асцит выявляют при физикальном осмотре живота по видимому выбуханию боков у лежащего человека («выбухание боков»), « смещающейся тупости » (разница перкуторного звука в боках, смещающаяся при повороте человека на бок), или при массивном асците с «ощущением жидкости» или « волной жидкости » (постукивание или надавливание на одну сторону вызывают волнообразный эффект через жидкость, который можно почувствовать в противоположной стороне живота).

Другие признаки асцита могут присутствовать в зависимости от его основной причины. Например, при портальной гипертензии (возможно, вследствие цирроза или фиброза печени) люди могут также жаловаться на отеки ног, синяки, гинекомастию , кровавую рвоту или психические изменения, вызванные энцефалопатией . Пациенты с асцитом, вызванным раком (канцероматоз брюшины), могут жаловаться на хроническую усталость или потерю веса. Те, у кого асцит из-за сердечной недостаточности, также могут жаловаться на одышку, хрипы и непереносимость физических упражнений.

Осложнения

Осложнения могут включать спонтанный бактериальный перитонит , гепаторенальный синдром и тромбоз . Тромбоз воротной вены и тромбоз селезеночной вены связаны со свертыванием крови, поражает воротную вену печени или варикозное расширение вен, связанное с селезеночной веной. Это может привести к портальной гипертензии и снижению кровотока. Когда у человека с циррозом печени имеется тромбоз, невозможно выполнить трансплантацию печени, за исключением случаев, когда тромбоз очень незначительный. В случае незначительного тромбоза есть некоторые шансы на выживание при использовании трансплантации трупной печени. [ нужна цитата ]

Причины

Причинами высокого градиента сывороточно-асцитного альбумина (СААГ или транссудат) являются: [9]

Причинами низкого СААГ («экссудата») являются

Диагностика

Асцит у человека с раком брюшной полости, как видно на УЗИ
Цирроз печени с асцитом

Необходимо выполнить рутинный общий анализ крови (ОАК), основной метаболический профиль, ферменты печени и коагуляцию . Большинство экспертов рекомендуют диагностический парацентез , если асцит новый или если человек с асцитом поступает в больницу. Затем жидкость проверяют на внешний вид, уровень белка, альбумина и количество клеток (красных и белых). При наличии показаний будут проведены дополнительные тесты, такие как микробиологический посев , окраска по Граму и цитопатология . [9]

Градиент сывороточно-асцитного альбумина (SAAG), вероятно, является лучшим дискриминантом, чем более старые методы измерения (транссудат или экссудат) для определения причин асцита. [12] Высокий градиент (> 1,1 г/дл) указывает на то, что асцит вызван портальной гипертензией. Низкий градиент (< 1,1 г/дл) указывает на асцит непортальной гипертензии как причину. [13]

Ультразвуковое исследование часто проводят перед попытками удаления жидкости из брюшной полости. Это может выявить размер и форму органов брюшной полости, а допплеровское исследование может показать направление кровотока в воротной вене, а также выявить синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночной вены) и тромбоз воротной вены . Сонограф также может оценить количество асцитической жидкости, а труднодренируемый асцит можно удалить под контролем УЗИ. КТ брюшной полости более точно, чем сонограмма, позволяет выявить структуру и морфологию органов брюшной полости. [13]

Классификация

Неосложненный асцит характеризуется отступающим или неповторяющимся асцитом после парацентеза и поддается лечению с помощью диетического контроля и лечения диуретиками. Рефрактерный асцит характеризуется как асцит, который рецидивирует или не проходит после парацентеза, несмотря на контроль диеты и лечение диуретиками. [14]

Неосложненный асцит встречается чаще, поддается лечению и существует в трех стадиях: [15]

Рефрактерный асцит встречается реже, его трудно лечить и существует в двух подтипах: i) асцит, не поддающийся лечению диуретиками, составляет большинство случаев рефрактерного асцита, при которых лечение диуретиками затруднено из-за осложнений, вызванных диуретиками, таких как повышенный уровень креатинина и гипокалиемия ; 2) асцит, резистентный к диуретикам, не поддается лечению диуретиками. [16] [17]

Патофизиология

Асцитическая жидкость может накапливаться в виде транссудата или экссудата . Возможны объемы до 35 литров.

Грубо говоря, транссудаты являются результатом повышенного давления в воротной вене печени (>8 мм рт. ст., обычно около 20 мм рт. ст. [18] (например, из-за цирроза печени), тогда как экссудаты представляют собой активно секретируемую жидкость вследствие воспаления или злокачественного новообразования. В результате экссудаты имеют высокое содержание протеин- и лактатдегидрогеназы , низкий уровень pH (<7,30), низкий уровень глюкозы и большее количество лейкоцитов . Транссудаты имеют низкий уровень белка (<30 г/л), низкий уровень ЛДГ, высокий уровень pH, нормальный уровень глюкозы, и менее 1 лейкоцита на 1000 мм 3 .Клинически наиболее полезным показателем является разница между концентрацией асцитического и сывороточного альбумина.Разница менее 1 г/дл (10 г/л) предполагает наличие экссудата [9] .

Портальная гипертензия играет важную роль в развитии асцита за счет повышения капиллярного гидростатического давления внутри висцерального ложа.

Независимо от причины секвестрация жидкости в брюшной полости приводит к дополнительной задержке жидкости почками из-за стимулирующего воздействия на гормоны артериального давления, особенно на альдостерон . Симпатическая нервная система также активируется, а выработка ренина увеличивается из-за снижения перфузии почек. Крайнее нарушение почечного кровотока может привести к гепаторенальному синдрому . Другие осложнения асцита включают спонтанный бактериальный перитонит (СБП), обусловленный снижением содержания в асцитической жидкости антибактериальных факторов, таких как комплемент .

Уход

Диаграмма, показывающая дренирование асцита

Асцит обычно лечат одновременно с поиском основной причины, чтобы облегчить симптомы и предотвратить осложнения и прогрессирование. У людей с легким асцитом терапия обычно проводится амбулаторно. Целью является снижение массы тела не более чем на 1,0 кг/день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг/день для людей только с асцитом. [19] Пациентам с тяжелым асцитом, вызывающим напряжение в животе, обычно необходима госпитализация для проведения парацентеза . [20] [21]

Высокий градиент сывороточного альбумина (транссудативный) асцит

Диета

Ограничение соли — это начальное лечение, которое обеспечивает диурез (выработку мочи), поскольку теперь у человека больше жидкости, чем концентрация соли. Ограничение соли эффективно примерно у 15% этих людей. [22] Ограничение потребления воды необходимо, если уровень натрия в сыворотке крови падает ниже 130 ммоль/ л . [23]

Диуретики

Поскольку ограничение соли является основной концепцией лечения, а альдостерон является одним из гормонов, которые увеличивают задержку соли, следует искать лекарство, которое нейтрализует альдостерон. Спиронолактон (или другие диуретики дистальных канальцев, такие как триамтерен и амилорид ) являются препаратом выбора, поскольку он блокирует рецептор альдостерона в собирательных канальцах. Этот выбор был подтвержден в рандомизированном контролируемом исследовании . [24] Диуретики при асците следует принимать один раз в день. [25] Как правило, стартовая доза составляет 100 мг/день перорального спиронолактона (максимум 400 мг/день). 40% людей реагируют на спиронолактон. [22] Пациентам, не отвечающим на лечение , также можно добавить петлевой диуретик , и обычно добавляют фуросемид в дозе 40 мг/день (максимум 160 мг/день) или альтернативно ( буметанид или торасемид ). Соотношение 100:40 снижает риски дисбаланса калия. [25] Уровень калия в сыворотке крови и функцию почек следует тщательно контролировать, пока пациент принимает эти лекарства. [23]

Мониторинг диуреза: Диурез можно контролировать путем ежедневного взвешивания человека. Целью является снижение массы тела не более чем на 1,0 кг/день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг/день для людей только с асцитом. [19] Если дневной вес не может быть получен, диуретики также могут определяться концентрацией натрия в моче. Дозировку увеличивают до тех пор, пока не возникнет отрицательный баланс натрия. [25] Случайное соотношение натрия и калия в моче > 1 дает 90% чувствительность в прогнозировании отрицательного баланса (экскреция натрия > 78 ммоль/день). [26]

Устойчивость к диуретикам. Устойчивость к диуретикам можно прогнозировать, вводя внутривенно 80 мг фуросемида через 3 дня без диуретиков и при соблюдении диеты с концентрацией натрия 80 мг-экв/день. Экскреция натрия с мочой в течение 8 часов < 50 мэкв/8 часов свидетельствует о резистентности. [27]

Если у человека наблюдается резистентность или плохой ответ на терапию диуретиками, может потребоваться ультрафильтрация или акваферез для достижения адекватного контроля задержки жидкости и застоя жидкости. Использование таких механических методов удаления жидкости может принести значительную клиническую пользу у людей с резистентностью к диуретикам и восстановить чувствительность к обычным дозам диуретиков. [28] [29]

Парацентез

Пациентам с тяжелым (напряженным) асцитом в дополнение к перечисленным выше методам лечения может потребоваться терапевтический парацентез . [20] [21] Поскольку это может снизить уровень сывороточного альбумина в крови, альбумин обычно вводят внутривенно пропорционально количеству удаленного асцита.

Операция

Асцит, рефрактерный к медикаментозной терапии, считается показанием к трансплантации печени . В США оценка MELD [30] используется для определения приоритетности трансплантации.

У меньшинства людей с запущенным циррозом печени и рецидивирующим асцитом можно использовать шунты. Типичными используемыми шунтами являются портокавальный шунт , брюшинно-венозный шунт и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Однако ни один из них не продемонстрировал увеличения продолжительности жизни и считается мостом к трансплантации печени . Метаанализ 2006 года пришел к выводу, что «TIPS был более эффективен при удалении асцита, [чем] парацентез, без существенной разницы в смертности, желудочно-кишечных кровотечениях, инфекциях и острой почечной недостаточности. Однако у пациентов с TIPS значительно чаще развивается печеночная энцефалопатия». " [31]

Другим вариантом для людей с рефрактерным или злокачественным асцитом является автоматический асцитный насос с низким потоком (Alfapump), имплантируемый аппарат, который использует насос для перемещения асцита из брюшной полости в мочевой пузырь для мочеиспускания. [32] [33]

Низкий СААГ («экссудативный») асцит

Экссудативный асцит обычно не поддается изменению солевого баланса или терапии диуретиками. [34] Основой лечения является повторный парацентез и лечение основной причины.

Общество и культура

Было высказано предположение, что у протоиндоевропейцев асцит рассматривался как наказание, особенно для нарушителей клятвы . [35] Это предложение основано на хеттской военной присяге , а также на различных ведических гимнах ( RV 7.89, AVS 4.16.7). Подобное проклятие восходит к династии касситов (12 век до н.э.).

Рекомендации

  1. ^ аб «Асцит». Национальная медицинская библиотека . Проверено 14 декабря 2017 г.
  2. ^ «Асцит | Определение асцита по Lexico». Лексико-словари | Английский . Архивировано из оригинала 25 октября 2019 года . Проверено 26 октября 2019 г.
  3. ^ abcdefghijk «Асцит - заболевания печени и желчевыводящих путей». Руководства Merck Профессиональная версия . Май 2016 года . Проверено 14 декабря 2017 г.
  4. ^ abcdefghij Педерсен, Дж. С.; Бендцен, Ф; Мёллер, С. (май 2015 г.). «Лечение цирротического асцита». Терапевтические достижения в области хронических заболеваний . 6 (3): 124–37. дои : 10.1177/2040622315580069. ПМК 4416972 . ПМИД  25954497. 
  5. ^ Штатный автор (2010). «Асцит». Словарь.com . Окленд, Калифорния: IAC . Проверено 14 декабря 2017 г.
  6. ^ «Асцит: предыстория». 2024-01-22.
  7. ^ Вонг, Флоренция; Блендис, Лоуренс (29 октября 2021 г.). «Исторические аспекты асцита и гепаторенального синдрома». Клинические заболевания печени . 18 (Приложение 1): 14–27. дои : 10.1002/cld.1090. ПМЦ 8555459 . ПМИД  34745581. 
  8. ^ «Асцит». Медицина Джонса Хопкинса . Проверено 1 июля 2021 г.
  9. ^ abc Уоррелл Д.А., Кокс Т.Н., Ферт Дж.Д., Бенц Э.Д. Оксфордский учебник медицины . Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 2003. ISBN 0-19-262922-0 . 
  10. ^ Клиническая медицина Кумара и Кларка e.8 Глава 7: Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы Стр. 335
  11. ^ Бранко-Феррейра М., Педро Э., Барбоза М.А., Карлос А.Г. (1998). «Асцит при наследственном ангионевротическом отеке». Аллергия . 53 (5): 543–5. doi :10.1111/j.1398-9995.1998.tb04098.x. PMID  9636820. S2CID  35762764.
  12. ^ Руньон Б.А., Монтано А.А., Акривиадис Э.А., Антиллон М.Р., Ирвинг М.А., МакХатчисон Дж.Г. (август 1992 г.). «Градиент сывороточно-асцитного альбумина превосходит концепцию экссудата-транссудата при дифференциальной диагностике асцита». Анна. Стажер. Мед . 117 (3): 215–20. дои : 10.7326/0003-4819-117-3-215. PMID  1616215. S2CID  24317271.
  13. ^ аб «Асцит». Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 1 июля 2021 г.
  14. ^ Сикейра, Фабиолла; Келли, Трейси; Сааб, Сэмми (1 сентября 2009 г.). «Рефрактерный асцит: патогенез, клиническое влияние и лечение». Гастроэнтерология и гепатология . 5 (9): 647–656. ISSN  1554-7914. ПМК 2886420 . ПМИД  37967427. 
  15. ^ Мур, КП; Вонг, Ф.; Гинес, П.; и другие. (2003). «Лечение асцита при циррозе печени: отчет о согласительной конференции Международного асцитического клуба». Гепатология . 38 (1): 258–66. дои : 10.1053/jhep.2003.50315 . ПМИД  12830009.
  16. ^ Мур, КП; Айтал, врач общей практики (01 октября 2006 г.). «Руководство по лечению асцита при циррозе печени». Гут . 55 (приложение 6): vi1–vi12. дои : 10.1136/gut.2006.099580. ISSN  0017-5749. ПМК 1860002 . ПМИД  16966752. 
  17. ^ Кво, Пол Ю.; Страхотин, Кристина Симона (01 января 2011 г.), Саксена, Ромил (редактор), «Клинические особенности заболеваний печени», Практическая патология печени: диагностический подход , Сент-Луис: WB Saunders, стр. 63–72, doi : 10.1016/b978-0-443-06803-4.00006-x, ISBN 978-0-443-06803-4, получено 18 ноября 2023 г.
  18. ^ Кастелл, Дональд О. (сентябрь 1967 г.). «Асцит при циррозе печени: относительная важность портальной гипертензии и гипоальбуминемии». Американский журнал пищеварительных заболеваний . 12 (9): 916–922. дои : 10.1007/BF02236449. PMID  6039572. S2CID  28150018.
  19. ^ аб Шир Л., Чинг С., Габузда Г.Дж. (1970). «Компартментализация асцита и отеков у больных циррозом печени». Н. англ. Дж. Мед . 282 (25): 1391–6. дои : 10.1056/NEJM197006182822502. ПМИД  4910836.
  20. ^ ab Хинес П., Арройо В., Кинтеро Э. и др. (1987). «Сравнение парацентеза и диуретиков при лечении цирроза печени с напряженным асцитом. Результаты рандомизированного исследования». Гастроэнтерология . 93 (2): 234–41. дои : 10.1016/0016-5085(87)91007-9 . ПМИД  3297907.
  21. ^ ab Салерно Ф, Бадаламенти С, Инчерти П и др. (1987). «Повторный парацентез и внутривенная инфузия альбумина для лечения «напряженного» асцита у пациентов с циррозом печени. Безопасная альтернативная терапия». Дж. Гепатол . 5 (1): 102–8. дои : 10.1016/S0168-8278(87)80067-3. ПМИД  3655306.
  22. ^ аб Гатта А, Анджели П., Карегаро Л., Менон Ф., Сакердоти Д., Меркель С. (1991). «Патофизиологическая интерпретация нечувствительности к спиронолактону при поэтапном подходе к лечению асцита диуретиками у неазотемических пациентов с циррозом печени». Гепатология . 14 (2): 231–6. дои : 10.1002/hep.1840140205 . PMID  1860680. S2CID  24614489.
  23. ^ аб Хинес П., Карденас А., Арройо В., Родес Дж. (2004). «Лечение цирроза печени и асцита». Медицинский журнал Новой Англии . 350 (16): 1646–54. doi : 10.1056/NEJMra035021. ПМИД  15084697.
  24. ^ Фогель М.Р., Сони В.К., Нил Э.А., Миллер Р.Г., Кнауэр К.М., Грегори П.Б. (1981). «Диурез у больных асцитом: рандомизированное контролируемое исследование трех схем». Журнал клинической гастроэнтерологии . 3 (Приложение 1): 73–80. дои : 10.1097/00004836-198100031-00016. ПМИД  7035545.
  25. ^ abc Runyon BA (1994). «Уход за больными асцитом». Медицинский журнал Новой Англии . 330 (5): 337–42. дои : 10.1056/NEJM199402033300508. ПМИД  8277955.
  26. ^ Руньон Б.А., Хек М. (1996). «Полезность суточного сбора натрия в моче и соотношения Na/K в моче при лечении пациентов с циррозом печени и асцитом». Гепатология . 24 :571А.
  27. ^ Спар Л., Вильнёв Дж.П., Тран Х.К., Помье-Лайрарг Г. (2001). «Фуросемид-индуцированный натриурез как тест для выявления пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом». Гепатология . 33 (1): 28–31. дои : 10.1053/jhep.2001.20646 . ПМИД  11124817.
  28. ^ Хант С.А. , Авраам В.Т., Чин М.Х. и др. (2005). «Обновление рекомендаций ACC/AHA 2005 г. по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям». Тираж . 112 (12): 154–235. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.167586 . ПМИД  16160202.
  29. ^ Адамс К.Ф., Линденфельд Дж., Арнольд Дж.М. и др. (2006). « Комплексное практическое руководство по сердечной недостаточности, 2006 г. Американского общества сердечной недостаточности (HFSA)». Журнал сердечной недостаточности . 12 (1): е1–е122. doi :10.1016/j.cardfail.2005.11.005. ПМИД  16500560.
  30. ^ Косби Р.Л., Йи Б., Шриер Р.В. (1989). «Новая классификация, имеющая прогностическую ценность у пациентов с циррозом печени». Минеральный и электролитный обмен . 15 (5): 261–6. ПМИД  2682175.
  31. ^ Сааб С., Ньето Дж. М., Льюис С. К., Руньон Б. А. (2006). «СОВЕТЫ против парацентеза для пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2010 (4): CD004889. дои : 10.1002/14651858.CD004889.pub2. ПМЦ 8855742 . ПМИД  17054221. 
  32. ^ Анджели, Паоло; Бернарди, Мауро; Вильянуэва, Кандид; и другие. (август 2018 г.). «Руководство по клинической практике EASL по ведению пациентов с декомпенсированным циррозом». Журнал гепатологии . 69 (2): 406–460. дои : 10.1016/j.jhep.2018.03.024 . PMID  29653741. S2CID  206137363.
  33. ^ «Руководство NICE, Великобритания, 2018 г. (NICEGuidance IPG 631, заменяющее IPG479». 14 ноября 2018 г. Архивировано из оригинала 29 октября 2021 г.).
  34. ^ Сенуси, Б.Э.; Драганов, П.В. (2009). «Оценка и ведение пациентов с рефрактерным асцитом». Всемирный журнал гастроэнтерологии . 15 (1): 67–80. дои : 10.3748/wjg.15.67 . ПМЦ 2653293 . ПМИД  19115470. 
  35. ^ Эттингер, Норберт. Die Militärischen Eide der Hethiter. Висбаден, 1976. ISBN 3-447-01711-2 . 

Внешние ссылки