stringtranslate.com

Кахексия

Кахексия ( / k ə ˈ k ɛ k s i ə / [1] ) — это сложный синдром, связанный с основным заболеванием, вызывающий продолжающуюся потерю мышечной массы , которую не полностью можно обратить вспять с помощью пищевых добавок . Ряд заболеваний может вызвать кахексию, чаще всего рак , застойная сердечная недостаточность , хроническая обструктивная болезнь легких , хроническая болезнь почек и СПИД . Системное воспаление , вызванное этими состояниями, может вызвать пагубные изменения в обмене веществ и составе тела. В отличие от потери веса из-за недостаточного потребления калорий, кахексия приводит в основном к потере мышечной массы, а не к потере жира. Диагностика кахексии может быть затруднена из-за отсутствия устоявшихся диагностических критериев. Кахексию можно улучшить при лечении основного заболевания, но другие подходы к лечению имеют ограниченную пользу. Кахексия связана с повышенной смертностью и плохим качеством жизни.

Этот термин происходит от греческого κακός kakos «плохой» и ἕξις hexis «состояние».

Причины

Кахексия может быть вызвана различными заболеваниями, но чаще всего связана с терминальной стадией рака , известной как раковая кахексия . Примерно у 50% всех онкологических больных развивается кахексия. У пациентов с раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы наиболее часто развиваются кахексические симптомы. Распространенность кахексии возрастает на более поздних стадиях и, по оценкам, затрагивает 80% больных раком в терминальной стадии. [2]

Застойная сердечная недостаточность , СПИД , хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая болезнь почек — это другие состояния, которые часто вызывают кахексию. [3] Кахексия также может быть результатом поздних стадий муковисцидоза , рассеянного склероза , болезни двигательных нейронов , болезни Паркинсона , деменции , туберкулеза , множественной системной атрофии , отравления ртутью , болезни Крона , трипаносомоза , ревматоидного артрита и целиакии . как и другие системные заболевания. [4] [5]

Механизм

Точный механизм, посредством которого эти заболевания вызывают кахексию, плохо изучен и, вероятно, является многофакторным и включает в себя множество путей развития заболевания. Воспалительные цитокины, по-видимому, играют центральную роль, включая фактор некроза опухоли (TNF) (который также называют «кахексин» или «кахектин»), интерферон гамма и интерлейкин 6 . Было показано, что TNF оказывает прямое катаболическое действие на скелетные мышцы и жировую ткань через протеасомный путь убиквитина . Этот механизм включает образование активных форм кислорода , что приводит к усилению регуляции транскрипционного фактора NF-κB . NF-κB является известным регулятором генов, кодирующих цитокины и цитокиновые рецепторы. Увеличение продукции цитокинов вызывает протеолиз и распад миофибриллярных белков. [6] Системное воспаление также вызывает снижение синтеза белка за счет ингибирования пути Akt/ mTOR . [7]

Хотя за увеличение количества циркулирующих цитокинов могут быть ответственны многие различные ткани и типы клеток, данные свидетельствуют о том, что сами опухоли являются важным источником факторов, которые могут способствовать кахексии при раке. Молекулы опухолевого происхождения, такие как фактор мобилизации липидов, фактор, индуцирующий протеолиз , и белки, разобщающие митохондрии, могут вызывать деградацию белков и способствовать кахексии. [8] Неконтролируемое воспаление при кахексии может привести к повышению скорости метаболизма в состоянии покоя, что еще больше увеличивает потребность в белках и источниках энергии. [7]

Имеются также данные об изменении контуров контроля питания при кахексии. Высокие уровни лептина , гормона, секретируемого адипоцитами, блокируют высвобождение нейропептида Y , который является наиболее мощным пептидом, стимулирующим питание, в орексигенной сети гипоталамуса , что приводит к снижению потребления энергии, несмотря на высокую метаболическую потребность в питательных веществах. [8]

Диагностика

Диагностические рекомендации и критерии дифференциации от саркопении появились лишь недавно [ когда? ] было предложено, несмотря на преобладание кахексии и различные критерии; Основные признаки кахексии включают прогрессирующее истощение мышечной и жировой массы, снижение потребления пищи, аномальный метаболизм углеводов, белков и жиров, снижение качества жизни и увеличение физических нарушений. [9]

Исторически изменения массы тела использовались в качестве основных показателей кахексии, включая низкий индекс массы тела и непроизвольную потерю веса более чем на 10%. Использование только веса ограничено наличием отеков, опухолевой массы и высокой распространенностью ожирения среди населения в целом. [10] Критерии, основанные на весе, не учитывают изменения в составе тела, особенно потерю мышечной массы.

В попытке включить более широкую оценку бремени кахексии были предложены диагностические критерии, использующие помимо веса оценку лабораторных показателей и симптомов. Критерии включали потерю веса не менее 5% за 12 месяцев или низкий индекс массы тела (менее 22 кг/м 2 ) с как минимум тремя из следующих признаков: снижение мышечной силы, утомляемость, анорексия, низкий индекс обезжиренной массы. или аномальные биохимические показатели (повышение маркеров воспаления, анемия, низкий уровень альбумина в сыворотке). [11] У онкологических больных кахексию диагностируют при непреднамеренной потере веса более 5%. У онкологических больных с индексом массы тела менее 20 кг/м 2 кахексия диагностируется после непреднамеренной потери массы тела более 2%. Кроме того, его можно диагностировать по саркопении или потере массы скелетных мышц . [12]

Лабораторные маркеры используются при оценке людей с кахексией, включая альбумин , преальбумин, С-реактивный белок или гемоглобин . Однако лабораторные показатели и пороговые значения не стандартизированы для различных диагностических критериев. Реагенты острой фазы (IL-6, IL-1b, фактор некроза опухоли-a, IL-8, интерферон-g) иногда измеряют, но они плохо коррелируют с исходами. Не существует биомаркеров , позволяющих идентифицировать людей с раком, у которых может развиться кахексия. [9] [10]

Чтобы лучше классифицировать тяжесть кахексии, было предложено несколько систем оценки, включая оценку стадии кахексии (CSS) и оценку кахексии (CASCO). CSS учитывает потерю веса, субъективные отчеты о мышечной функции, статус работоспособности, потерю аппетита и лабораторные изменения для классификации пациентов на не-кахексию, пре-кахексию, кахексию и рефрактерную кахексию. Cachexia SCOre (CASCO) — это еще один проверенный показатель, который включает оценку потери веса и состава тела, воспаления, метаболических нарушений, иммуносупрессии, физической работоспособности, анорексии и качества жизни. [10]

Оценка изменений в составе тела ограничена сложностью измерения мышечной массы и здоровья неинвазивным и экономически эффективным способом. Визуализация с количественной оценкой мышечной массы была исследована, включая анализ биоэлектрического импеданса , компьютерную томографию, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA) и магнитно-резонансную томографию , но они широко не используются. [10]

Определение

Выявление, лечение и исследование кахексии исторически были ограничены отсутствием общепринятого определения кахексии. В 2011 году международная консенсусная группа приняла определение кахексии как «многофакторного синдрома, определяемого продолжающейся потерей массы скелетных мышц (с потерей жировой массы или без нее), которую можно частично, но не полностью обратить вспять с помощью традиционной нутритивной поддержки». [13]

Кахексия отличается от потери веса вследствие нарушения питания , мальабсорбции , нервной анорексии или анорексии вследствие большого депрессивного расстройства . Потеря веса из-за недостаточного потребления калорий обычно приводит к потере жира до потери мышечной массы, тогда как кахексия вызывает преимущественно атрофию мышц. Кахексию также отличают от саркопении или возрастной потери мышечной массы, хотя они часто сосуществуют. [11]

Уход

Лечение кахексии зависит от основной причины, общего прогноза и потребностей пострадавшего человека. [14] Наиболее эффективным подходом к лечению кахексии является лечение основного заболевания. Примером может служить снижение кахексии при СПИДе с помощью высокоактивной антиретровирусной терапии . [15] Однако зачастую это невозможно или может оказаться недостаточным для устранения синдрома кахексии при других заболеваниях. Подходы к смягчению потери мышечной массы включают упражнения, диетическую терапию и лекарства.

Упражнение

Терапия, включающая регулярные физические упражнения, может быть рекомендована для лечения кахексии из-за положительного воздействия физических упражнений на скелетные мышцы, но текущие данные остаются неопределенными в отношении ее эффективности, приемлемости и безопасности для больных раком. [16] Лица с кахексией обычно сообщают о низком уровне физической активности и лишь немногие занимаются физическими упражнениями из-за низкой мотивации к физическим упражнениям и убеждения, что физические упражнения могут ухудшить их симптомы или нанести вред. [17]

Лекарства

Лекарства, стимулирующие аппетит, используются для лечения кахексии с целью увеличения потребления пищи, но они не эффективны для остановки атрофии мышц и могут иметь вредные побочные эффекты. Стимуляторы аппетита включают глюкокортикоиды , каннабиноиды или прогестины , такие как ацетат мегестрола . [9] [18] [19] Противорвотные средства, такие как антагонисты 5-HT 3 , также широко используются при раковой кахексии, если тошнота является выраженным симптомом. [6]

Анаболические андрогенные стероиды, такие как оксандролон, могут быть полезны при кахексии, но их использование рекомендуется в течение максимум двух недель, поскольку более длительная продолжительность лечения увеличивает побочные эффекты . [19] [20] Хотя предварительные исследования показали, что талидомид может быть полезен, Кокрейновский обзор не обнаружил никаких доказательств, позволяющих принять обоснованное решение об использовании этого препарата у онкологических больных с кахексией. [21]

Питание

Повышенная скорость метаболизма и подавление аппетита, характерные для кахексии, могут усугубить потерю мышечной массы. [7] Исследования с использованием высококалорийных белковых добавок показали, что можно достичь, по крайней мере, стабилизации веса, хотя в этих исследованиях не наблюдалось улучшения мышечной массы тела. [6]

Добавки

Было исследовано, что введение экзогенных аминокислот служит в качестве метаболического топлива, сберегающего белок, обеспечивая субстраты как для мышечного метаболизма, так и для глюконеогенеза . Аминокислоты с разветвленной цепью лейцин и валин могут потенциально ингибировать сверхэкспрессию путей распада белка. [22] Аминокислота глутамин использовалась в качестве компонента пероральных добавок для устранения кахексии у людей с запущенным раком [23] или ВИЧ/СПИДом . [24]

β-гидрокси β-метилбутират (HMB) представляет собой метаболит лейцина, который действует как сигнальная молекула, стимулируя синтез белка. Исследования показали положительные результаты при хронических заболеваниях легких, переломе бедра, а также при кахексии, связанной со СПИДом и раком. Однако во многих из этих клинических исследований HMB использовался в качестве компонента комбинированного лечения с глутамином, аргинином, лейцином, высоким содержанием белка и/или витаминами, что ограничивает оценку эффективности только HMB. [25] [26]

Эпидемиология

Точные эпидемиологические данные о распространенности кахексии отсутствуют из-за изменения диагностических критериев и недостаточного выявления людей с этим расстройством. [27] По оценкам, кахексией от любого заболевания страдают более 5 миллионов человек в Соединенных Штатах. [9] Распространенность кахексии растет и оценивается в 1% населения. Распространенность ниже в Азии, но из-за большей численности населения представляет собой аналогичное бремя. Кахексия также является серьезной проблемой в Южной Америке и Африке. [27]

Наиболее частыми причинами кахексии в США по распространенности среди населения являются: 1) хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), 2) сердечная недостаточность, 3) раковая кахексия, 4) хроническая болезнь почек . Распространенность кахексии колеблется от 15 до 60% среди людей, больных раком, и увеличивается примерно до 80% при терминальной стадии рака. [2] Такой широкий диапазон объясняется различиями в определении кахексии, изменчивостью популяций рака и сроками диагностики. [9] Хотя распространенность кахексии среди людей с ХОБЛ или сердечной недостаточностью ниже (по оценкам, от 5% до 20%), большое количество людей с этими состояниями резко увеличивает общее бремя кахексии. [5] [27]

Кахексия способствует значительной потере функций и работоспособности. По оценкам Национальной выборки стационарных пациентов в США, кахексия стала причиной 177 640 госпитализаций в 2016 году. [28] Кахексия считается непосредственной причиной смерти многих людей с раком, по оценкам, от 22 до 40%. [29]

История

Слово «кахексия» происходит от греческих слов « какос » (плохой) и « гексис » (состояние). Английский офтальмолог Джон Захария Лоуренс был первым, кто использовал фразу «раковая кахексия», сделав это в 1858 году. Он применил эту фразу к хроническому истощению, связанному со злокачественными новообразованиями. Лишь в 2011 году термин «раковая кахексия» получил официальное определение в публикации Кеннета Фирона . Фирон определил это как «мультифакторный синдром, характеризующийся продолжающейся потерей скелетных мышц (с потерей жировой массы или без нее), которую нельзя полностью обратить вспять с помощью традиционной нутритивной поддержки и которая приводит к прогрессирующим функциональным нарушениям». [12]

Исследовать

Некоторые лекарства находятся на стадии исследования или ранее прошли испытания на предмет применения при кахексии, но в настоящее время не получили широкого клинического применения:

Медицинская марихуана разрешена для лечения кахексии в некоторых штатах США, таких как Миссури, Иллинойс, Мэриленд, Делавэр, Невада, Мичиган, Вашингтон, Орегон, Калифорния, Колорадо, Нью-Мексико, Аризона, Вермонт, Нью-Джерси, Род-Айленд, Мэн и Нью-Йорк [33] [34] Гавайи [35] и Коннектикут. [18] [36]

Мультимодальная терапия

Несмотря на обширные исследования единых терапевтических целей при кахексии, наиболее эффективные методы лечения используют многоцелевую терапию. В Европе используется комбинация немедикаментозных подходов, включая физические тренировки, консультирование по вопросам питания и психотерапевтическое вмешательство, поскольку считается, что этот подход может быть более эффективным, чем монотерапия. [19] Применение противовоспалительных препаратов показало эффективность и безопасность при лечении людей с выраженной раковой кахексией. [30]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ "Кахексия | Определение кахексии по Lexico" . Лексико-словари | Английский . Архивировано из оригинала 8 ноября 2019 года.
  2. ^ аб Фирон К.К., Моисей А.Г. (сентябрь 2002 г.). «Раковая кахексия». Международный журнал кардиологии . 85 (1): 73–81. дои : 10.1016/S0167-5273(02)00235-8. ПМИД  12163211.
  3. ^ abcd Эбнер Н., Спрингер Дж., Калантар-Заде К., Лаинскак М., Денер В., Анкер С.Д., фон Хэлинг С. (июль 2013 г.). «Механизм и новые терапевтические подходы к истощению при хронических заболеваниях». Матуритас . 75 (3): 199–206. doi :10.1016/j.maturitas.2013.03.014. PMID  23664695. S2CID  42148927.[ постоянная мертвая ссылка ]
  4. ^ Мересс Б., Рипоче Дж., Хейман М., Серф-Бенсуссан Н. (январь 2009 г.). «Целиакия: от пероральной толерантности к воспалению кишечника, аутоиммунитету и лимфагенезу». Иммунология слизистой оболочки . 2 (1): 8–23. дои : 10.1038/ми.2008.75 . PMID  19079330. S2CID  24980464.
  5. ^ аб Морли Дж. Э., Томас Д. Р., Уилсон М. М. (апрель 2006 г.). «Кахексия: патофизиология и клиническое значение». Американский журнал клинического питания . 83 (4): 735–43. дои : 10.1093/ajcn/83.4.735 . ПМИД  16600922.
  6. ^ abc Кумар Н.Б., Кази А., Смит Т., Крокер Т., Ю Д., Райх Р.Р., Редди К., Гастингс С., Экстерман М., Бальдуччи Л., Далтон К., Беплер Г. (декабрь 2010 г.). «Раковая кахексия: традиционные методы лечения и новые подходы к лечению, основанные на молекулярных механизмах». Современные возможности лечения онкологии . 11 (3–4): 107–17. дои : 10.1007/s11864-010-0127-z. ПМК 3016925 . ПМИД  21128029. 
  7. ^ abc Аргилес Х.М., Кампос Н., Лопес-Педроса Х.М., Руэда Р., Родригес-Маньяс Л. (сентябрь 2016 г.). «Скелетные мышцы регулируют обмен веществ посредством межорганных перекрестных помех: роль в здоровье и заболеваниях». Журнал Американской ассоциации медицинских директоров . 17 (9): 789–96. дои : 10.1016/j.jamda.2016.04.019 . ПМИД  27324808.
  8. ^ аб Мартиньони М.Э., Кунце П., Фрисс Х. (ноябрь 2003 г.). «Раковая кахексия». Молекулярный рак . 2 (1): 36. дои : 10.1186/1476-4598-2-36 . ПМК 280692 . ПМИД  14613583. 
  9. ^ abcde Петерсон С.Дж., Мозер М. (февраль 2017 г.). «Дифференциация саркопении и кахексии у онкологических больных». Питание в клинической практике . 32 (1): 30–39. дои : 10.1177/0884533616680354. PMID  28124947. S2CID  206555460.
  10. ^ abcd Dev R (январь 2019 г.). «Измерительные критерии диагностики кахексии». Анналы паллиативной медицины . 8 (1): 24–32. дои : 10.21037/ап.2018.08.07 . ПМИД  30525765.
  11. ^ аб Эванс В.Дж., Морли Дж.Э., Аргилес Дж., Бэйлс С., Баракос В., Гаттридж Д. и др. (декабрь 2008 г.). «Кахексия: новое определение». Клиническое питание . 27 (6): 793–9. дои : 10.1016/j.clnu.2008.06.013. PMID  18718696. S2CID  206821612.
  12. ^ аб Бисвас, Ануп К.; Ачарья, Сварнали (2020). «Связанная с раком кахексия: системное последствие прогрессирования рака». Ежегодный обзор биологии рака . 4 : 391–411. doi : 10.1146/annurev-cancerbio-030419-033642 .
  13. ^ Фирон К., Штрассер Ф., Анкер С.Д., Босеус I, Брюэра Э., Файнзингер Р.Л. и др. (май 2011 г.). «Определение и классификация раковой кахексии: международный консенсус». Ланцет онкологии . 12 (5): 489–95. дои : 10.1016/s1470-2045(10)70218-7. ПМИД  21296615.
  14. ^ «Руководство по организации ухода при усталости, анорексии и кахексии» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 14 мая 2014 г. Проверено 23 февраля 2014 г.
  15. ^ «Синдром истощения СПИДа». ВебМД .
  16. ^ Гранде А.Дж., Сильва В., Саварис Нето Л., Тейшейра Басмаж Дж.П., Печчин М.С., Мэддокс М. (март 2021 г.). «Упражнения при раковой кахексии у взрослых». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2021 (3): CD010804. дои : 10.1002/14651858.CD010804.pub3. ПМК 8094916 . ПМИД  33735441. 
  17. ^ Уэсли Д., Гейл Н., Робертс С., Баккс К., Нельсон А., ван Дёрсен Р., Бирн А. (февраль 2018 г.). «Пациентам с установленной раковой кахексией не хватает мотивации и самоэффективности для выполнения регулярных структурированных упражнений» (PDF) . Психоонкология . 27 (2): 458–464. дои : 10.1002/пон.4512. hdl : 10369/8759 . PMID  28758698. S2CID  206378678.
  18. ^ аб Ганьон Б, Брюэра Э (май 1998 г.). «Обзор медикаментозного лечения кахексии, связанной с раком». Наркотики . 55 (5): 675–88. дои : 10.2165/00003495-199855050-00005. PMID  9585863. S2CID  22180434.
  19. ^ abcdefgh «Новые европейские рекомендации: Рекомендации по клинической практике раковой кахексии у больных раком на поздних стадиях». Европейская совместная исследовательская группа по паллиативной помощи. Архивировано из оригинала 2 мая 2014 года . Проверено 23 февраля 2014 г.
  20. ↑ Джованни Мантовани (6 октября 2007 г.). Кахексия и истощение: современный подход. Springer Science & Business Media. стр. 673–. ISBN 978-88-470-0552-5.
  21. ^ Рид Дж., Миллс М., Кэнтуэлл М., Кардвелл С.Р., Мюррей Л.Дж., Доннелли М. (апрель 2012 г.). «Талидомид для лечения раковой кахексии». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2021 (4): CD008664. дои : 10.1002/14651858.cd008664.pub2. ПМК 6353113 . ПМИД  22513961. 
  22. ^ Эли Х.Л., Рассел С.Т., Тисдейл М.Дж. (октябрь 2007 г.). «Влияние аминокислот с разветвленной цепью на мышечную атрофию при раковой кахексии». Биохимический журнал . 407 (1): 113–20. дои : 10.1042/BJ20070651. ПМК 2267397 . ПМИД  17623010. 
  23. ^ Мэй П.Е., Барбер А., Д'Олимпио Дж.Т., Хурихан А., Абумрад Н.Н. (апрель 2002 г.). «Обращение вспять истощения, связанного с раком, с помощью пероральных добавок с комбинацией бета-гидрокси-бета-метилбутирата, аргинина и глутамина». Американский журнал хирургии . 183 (4): 471–9. дои : 10.1016/s0002-9610(02)00823-1. ПМИД  11975938.
  24. ^ «Глютамин». ВебМД . ВебМД, ООО . Проверено 15 марта 2015 г.
  25. ^ Бриошь Т, Пагано AF, Py G, Chopard A (август 2016 г.). «Мышечное истощение и старение: экспериментальные модели, жировые инфильтраты и профилактика» (PDF) . Молекулярные аспекты медицины . 50 : 56–87. дои :10.1016/j.mam.2016.04.006. PMID  27106402. S2CID  29717535.
  26. ^ Голечек М (август 2017 г.). «Добавка бета-гидрокси-бета-метилбутирата и скелетные мышцы в здоровых условиях и в условиях истощения мышц». Журнал кахексии, саркопении и мышц . 8 (4): 529–541. дои : 10.1002/jcsm.12208. ПМЦ 5566641 . ПМИД  28493406. 
  27. ^ abc von Haehling S, Anker SD (сентябрь 2010 г.). «Кахексия как основная недооцененная и неудовлетворенная медицинская потребность: факты и цифры». Журнал кахексии, саркопении и мышц . 1 (1): 1–5. дои : 10.1007/s13539-010-0002-6. ПМК 3060651 . ПМИД  21475699. 
  28. ^ Барретт М.Л., Бейли М.К., Оуэнс П.Л. Пребывание неродственных и ненеонатальных пациентов в США в связи с недостаточностью питания, 2016 г. ОНЛАЙН. 30 августа 2018 г. Агентство США по исследованиям и качеству здравоохранения. Доступно: https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/HCUPMalnutritionHospReport_083018.pdf. Архивировано 27 ноября 2021 г. в Wayback Machine .
  29. ^ Алхамарне О, Агада Ф, Мэдден Л, Стаффорд Н, Гринман Дж (март 2011 г.). «Сывороточный IL10 и количество циркулирующих регуляторных Т-клеток CD4 (+) CD25 (высокое) как предикторы клинического исхода и выживаемости у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи». Голова и шея . 33 (3): 415–23. дои : 10.1002/hed.21464 . PMID  20645289. S2CID  20061488.
  30. ^ ab Аргилес Х.М., Бускетс С., Лопес-Сориано Ф.Дж. (сентябрь 2011 г.). «Противовоспалительная терапия при раковой кахексии». Европейский журнал фармакологии . 668 (Приложение 1): S81–6. дои : 10.1016/j.ejphar.2011.07.007. ПМИД  21835173.
  31. ^ Райс А., Троттенберг П., Эльснер Ф., Стил С., Хауген Д., Кааса С., Радбрух Л. (июнь 2012 г.). «Систематический обзор роли рыбьего жира в лечении кахексии при запущенном раке: проект рекомендаций EPCRC по кахексии» (PDF) . Паллиативная медицина . 26 (4): 294–304. дои : 10.1177/0269216311418709. PMID  21865295. S2CID  2801425.
  32. ^ аб Сузуки Х, Асакава А, Амитани Х, Накамура Н, Инуи А (май 2013 г.). «Раковая кахексия - патофизиология и лечение». Журнал гастроэнтерологии . 48 (5): 574–94. дои : 10.1007/s00535-013-0787-0. ПМЦ 3698426 . ПМИД  23512346. 
  33. ^ «Информация и новости программы - Программа медицинской марихуаны штата Нью-Йорк» . www.health.ny.gov .
  34. ^ Правила, регулирующие программу медицинского использования марихуаны в штате Мэн. Архивировано 12 ноября 2014 г. в Wayback Machine - 10-144 CMR, глава 122, раздел 3.1.3.
  35. ^ «Программа регистрации медицинской марихуаны | Подходящие изнурительные заболевания» . health.hawaii.gov . Архивировано из оригинала 22 мая 2016 г. Проверено 27 апреля 2016 г.
  36. ^ Явузсен Т., Дэвис, член парламента, Уолш Д., ЛеГранд С., Лагман Р. (ноябрь 2005 г.). «Систематический обзор лечения анорексии, связанной с раком, и потери веса». Журнал клинической онкологии . 23 (33): 8500–11. doi : 10.1200/JCO.2005.01.8010. ПМИД  16293879.

Внешние ссылки

Поищите кахексию в Викисловаре, бесплатном словаре.