Зубной имплантат (также известный как внутрикостный имплантат или приспособление ) — это протез , который соединяется с костью челюсти или черепа для поддержки зубного протеза, такого как коронка , мост , зубной протез или лицевой протез, или действует как ортодонтический анкер. . В основе современных зубных имплантатов лежит биологический процесс, называемый остеоинтеграцией , при котором такие материалы, как титан или цирконий, образуют тесную связь с костью. [1] Сначала устанавливается имплантат так, чтобы он мог остеоинтегрироваться, затем добавляется зубной протез. Для остеоинтеграции требуется различное время заживления, прежде чем зубной протез (зуб, мост или зубной протез) будет прикреплен к имплантату или будет установлен абатмент , который будет удерживать зубной протез или коронку.
Успех или неудача имплантации зависит, прежде всего, от толщины и здоровья костной и десневой ткани, окружающей имплантат, а также от здоровья человека, получающего лечение, и лекарств, влияющих на вероятность остеоинтеграции. Также оценивается величина нагрузки , которая будет оказываться на имплантат и приспособление во время нормального функционирования. Планирование положения и количества имплантатов является ключом к долгосрочному здоровью протеза, поскольку биомеханические силы, создаваемые во время жевания, могут быть значительными. Положение имплантатов определяется положением и углом соседних зубов, лабораторным моделированием или использованием компьютерной томографии с моделированием CAD/CAM и хирургическими шаблонами, называемыми стентами . Предпосылкой долгосрочного успеха остеоинтегрированных зубных имплантатов являются здоровые кости и десны . Поскольку оба зуба могут атрофироваться после удаления зуба , иногда требуются предпротезные процедуры, такие как синус-лифтинг или трансплантация десны, чтобы воссоздать идеальную кость и десну.
Окончательное протезирование может быть либо несъемным, когда человек не может удалить протез или зубы изо рта, либо съемным, когда можно удалить протез. В каждом случае к имплантату крепится абатмент. При фиксации протеза коронка, мост или зубной протез фиксируются к абатменту либо стягивающими винтами , либо с помощью стоматологического цемента . Если протез является съемным, в него вставляют соответствующий адаптер, чтобы можно было скрепить две части вместе.
Риски и осложнения, связанные с имплантационной терапией, делятся на те, которые возникают во время операции (например, чрезмерное кровотечение или повреждение нервов, недостаточная первичная стабильность), те, которые возникают в первые шесть месяцев (например, инфекция и нарушение остеоинтеграции) и те, которые возникают долгосрочные (например, периимплантит и механические повреждения). При наличии здоровых тканей хорошо интегрированный имплантат с соответствующими биомеханическими нагрузками может иметь 5-летнюю плюс выживаемость от 93 до 98 процентов [2] [3] [4] и 10-15 лет жизни протеза. зубы. [5] Долгосрочные исследования показывают успех в течение 16–20 лет (имплантаты выживают без осложнений и ревизий) в 52–76% случаев, при этом осложнения возникают в 48% случаев. [6] [7] В настоящее время искусственный интеллект актуален как основа систем поддержки клинических решений. [8] Интеллектуальные системы используются в качестве вспомогательного средства при определении успешности имплантации. [9]
Зубные имплантаты в основном используются для поддержки зубного протезирования (т.е. вставных зубов). Современные зубные имплантаты работают посредством биологического процесса, при котором кость плотно срастается с поверхностью определенных материалов, таких как титан и некоторые виды керамики. Интеграция имплантата и кости может без сбоев выдерживать физические нагрузки в течение десятилетий. [10] : 103–107.
В США наблюдается рост использования зубных имплантатов: их использование увеличилось с 0,7% пациентов, у которых отсутствует хотя бы один зуб (1999–2000 гг.), до 5,7% (2015–2016 гг.), и, по прогнозам, в 2026 году этот показатель потенциально достигнет 26%. [11] Имплантаты используются для замены отсутствующих отдельных зубов (реставрация одного зуба), нескольких зубов или для восстановления беззубых (беззубых) зубных рядов (фиксированный мостовидный протез с опорой на имплантат, съемный протез с опорой на имплантаты). [12] Хотя использование зубных имплантатов в США возросло, существуют и другие методы лечения потери зубов .
Зубные имплантаты также используются в ортодонтии для обеспечения фиксации (ортодонтические мини-имплантаты). Перед установкой зубного имплантата может потребоваться ортодонтическое лечение [13] .
Развивающейся областью является использование имплантатов для удержания обтураторов (съемных протезов, используемых для заполнения сообщения между полостью рта и верхней челюсти или носа). [12] Протезирование лица , используемое для коррекции деформаций лица (например, в результате лечения рака или травм), может использовать соединения с имплантатами, установленными в лицевых костях. [14] В зависимости от ситуации имплантат может использоваться для фиксации несъемного или съемного протеза, заменяющего часть лица. [15]
Реставрации одиночных зубов представляют собой отдельные автономные единицы, не связанные с другими зубами или имплантатами, используемые для замены отсутствующих отдельных зубов. [12] При замене отдельного зуба абатмент имплантата сначала крепится к имплантату с помощью винта абатмента. Коронку (зубной протез) затем прикрепляют к абатменту с помощью стоматологического цемента , небольшого винта или сплавляют с абатментом как единое целое во время изготовления. [16] : 211–232 Зубные имплантаты, таким же образом, могут использоваться и для фиксации многозубного зубного протеза либо в виде несъемного мостовидного протеза , либо в виде съемных зубных протезов .
Имеются ограниченные доказательства того, что одиночные коронки с опорой на имплантаты работают лучше, чем несъемные частичные протезы с опорой на зубы (FPD) в долгосрочной перспективе. Однако, принимая во внимание благоприятное соотношение затрат и выгод и высокую приживаемость имплантатов, дентальная имплантация является стратегией первой линии при замене одного зуба. Имплантаты сохраняют целостность зубов, прилегающих к беззубой области, и было показано, что терапия дентальными имплантатами менее затратна и более эффективна с течением времени, чем FPD с опорой на зубы для замены одного отсутствующего зуба. Основным недостатком дентальной имплантации является необходимость хирургической процедуры. [17]
Мост с опорой на имплантат (или несъемный протез) представляет собой группу зубов, прикрепленных к зубным имплантатам, поэтому пользователь не может удалить протез. Они похожи на обычные мосты, за исключением того, что протез поддерживается одним или несколькими имплантатами вместо естественных зубов. Мосты обычно соединяются с несколькими имплантатами, а также могут соединяться с зубами в качестве опорных точек. Обычно количество зубов превышает количество точек крепления, при этом зубы, находящиеся непосредственно над имплантатами, называются абатментами, а зубы между абатментами называются промежуточными мостами . Мосты с опорой на имплантаты прикрепляются к абатментам имплантатов так же, как замена имплантата одного зуба. Несъемный мост может заменить всего два зуба (также известный как несъемный частичный протез) и может удлиняться для замены всей зубной дуги (также известный как несъемный полный протез). В обоих случаях протез считается фиксированным, поскольку пользователь, носящий зубной протез, не может его снять. [16]
Съемный протез с опорой на имплантаты (также съемный протез с опорой на имплантаты [18] : 31 ) представляет собой съемный протез, который заменяет зубы с использованием имплантатов для улучшения поддержки, ретенции и стабильности. Чаще всего это полные зубные протезы (в отличие от частичных), используемые для восстановления беззубых зубных рядов. [12] Зубной протез может быть отсоединен от абатментов имплантата нажатием пальца пользователем. Для этого абатмент имеет форму небольшого разъема (кнопки, шарика, стержня или магнита), который можно соединить с аналогичными адаптерами в нижней части зубного протеза.
Зубные имплантаты используются у ортодонтических пациентов для замены отсутствующих зубов (как указано выше) или в качестве устройства временной фиксации (TAD), чтобы облегчить ортодонтическое движение за счет создания дополнительной точки крепления. [17] [19] Чтобы зубы могли двигаться, к ним необходимо приложить силу в направлении желаемого движения. Сила стимулирует клетки периодонтальной связки , вызывая ремоделирование кости , удаляя кость в направлении движения зуба и добавляя ее в образовавшееся пространство. Чтобы создать силу, действующую на зуб, необходима точка крепления (что-то, что не будет двигаться). Поскольку имплантаты не имеют периодонтальной связки и ремоделирование кости не стимулируется при приложении напряжения, они являются идеальными опорными точками в ортодонтии. Обычно имплантаты, предназначенные для ортодонтического перемещения, имеют небольшие размеры и не полностью остеоинтегрируются, что позволяет легко их удалить после лечения. [20] Они показаны при необходимости сократить время лечения или в качестве альтернативы внеротовой фиксации. Мини-имплантаты часто устанавливаются между корнями зубов, но также могут располагаться на нёбе. Затем их прикрепляют к фиксированной брекет-системе, которая помогает перемещать зубы.
Внедрение имплантатов малого диаметра предоставило стоматологам возможность обеспечивать пациентов с полной и частичной адентией немедленными функционирующими переходными протезами во время изготовления постоянных реставраций. Было проведено множество клинических исследований успешности долгосрочного использования этих имплантатов. Согласно результатам многих исследований, мини-дентальные имплантаты демонстрируют отличные показатели приживаемости в краткосрочной и среднесрочной перспективе (3–5 лет). Судя по имеющимся данным, они представляют собой разумный альтернативный метод лечения для сохранения полных съемных протезов нижней челюсти. [21]
Типичный традиционный имплантат состоит из титанового винта (напоминающего корень зуба) с шероховатой или гладкой поверхностью. Большинство зубных имплантатов изготовлены из технически чистого титана, который доступен в четырех классах в зависимости от количества содержащегося углерода, азота, кислорода и железа. [22] Холодная обработка CP4 (максимальные пределы примесей N 0,05 процента, C 0,10 процента, H 0,015 процента, Fe 0,50 процента и O 0,40 процента) является наиболее часто используемым титаном для имплантатов. Титан 5-го класса, титан 6AL-4V (обозначает титановый сплав, содержащий 6 процентов алюминия и 4 процента сплава ванадия), немного тверже, чем CP4, и используется в промышленности в основном для изготовления винтов и абатментов. [23] : 284–285 Большинство современных зубных имплантатов также имеют текстурированную поверхность (посредством травления, анодного окисления или пескоструйной обработки различными средами ) для увеличения площади поверхности и потенциала остеоинтеграции имплантата. [24] : 55 Если CP-титан или титановый сплав содержат более 85% титана, он образует биосовместимый с титаном поверхностный слой или шпон из оксида титана , который окружает другие металлы, предотвращая их контакт с костью. [25]
Керамические ( на основе диоксида циркония ) имплантаты существуют в виде цельных (сочетающих винт и абатмент) или двухкомпонентных систем (абатмент либо цементируется, либо ввинчивается) и могут снизить риск периимплантатных заболеваний, но долгосрочные данные по показателям успешности отсутствует. [26]
При планировании дентальной имплантации основное внимание уделяется общему состоянию здоровья пациента, местному состоянию здоровья слизистых оболочек и челюстей, а также форме, размеру и положению костей челюстей, соседних и противоположных зубов. Существует несколько состояний здоровья, которые абсолютно исключают установку имплантатов [ необходим пример ] , и есть определенные условия, которые могут увеличить риск неудачи. Те, у кого плохая гигиена полости рта, заядлые курильщики и диабетики, подвергаются большему риску развития варианта заболевания десен , поражающего имплантаты, называемого периимплантитом , что увеличивает вероятность долгосрочных неудач. Длительный прием стероидов, остеопороз и другие заболевания, поражающие кости, могут увеличить риск раннего выхода из строя имплантатов. [16] : 199
Было высказано предположение, что лучевая терапия может отрицательно повлиять на выживаемость имплантатов. [27] Тем не менее, систематическое исследование, опубликованное в 2016 году, пришло к выводу, что дентальные имплантаты, установленные в облученную область полости рта, могут иметь высокую выживаемость при условии, что пациент соблюдает меры гигиены полости рта и регулярно контролируется для предотвращения осложнений. [28]
Долгосрочный успех имплантатов частично определяется силами, которые они должны поддерживать. Поскольку имплантаты не имеют периодонтальной связки, при накусывании не возникает ощущения давления, поэтому создаваемые силы выше. Чтобы компенсировать это, расположение имплантатов должно равномерно распределять силы по протезу, который они поддерживают. [29] : 15–39 Концентрированные силы могут привести к перелому мостовидного протеза, компонентов имплантата или потере кости, прилегающей к имплантату. [30] Окончательное расположение имплантатов зависит как от биологических (тип кости, жизненно важные структуры, состояние здоровья), так и от механических факторов. Имплантаты, установленные в более толстую и прочную кость, например, в передней части нижней челюсти, имеют меньшую вероятность отказа, чем имплантаты, установленные в кость с более низкой плотностью, например, в задней части верхней челюсти . Люди, которые скрипят зубами, также увеличивают силу воздействия на имплантаты и увеличивают вероятность неудач. [16] : 201–208.
Конструкция имплантатов должна учитывать срок их реального использования во рту человека. Регулирующие органы и производители зубных имплантатов разработали серию тестов для определения долгосрочной механической надежности имплантатов во рту человека, при которых имплантат подвергается неоднократному удару с возрастающей силой (по величине аналогичному прикусыванию), пока он не выйдет из строя. [31]
Когда необходим более точный план, выходящий за рамки клинической оценки, стоматолог перед операцией изготовит акриловый шаблон (называемый стентом), который будет определять оптимальное положение имплантата. Все чаще стоматологи предпочитают делать компьютерную томографию челюстей и любых существующих зубных протезов, а затем планировать операцию с помощью программного обеспечения CAD/CAM . Затем стент можно изготовить с помощью стереолитографии после компьютерного планирования случая на основе компьютерной томографии. Использование компьютерной томографии в сложных случаях также помогает хирургу идентифицировать и избегать жизненно важных структур, таких как нижний альвеолярный нерв и пазуха. [32] [33] : 1199
Использование препаратов для укрепления костной ткани, таких как бисфосфонаты и препараты против RANKL , требует особого внимания при использовании имплантатов, поскольку они связаны с заболеванием, называемым медикаментозным остеонекрозом челюсти (MRONJ). Препараты изменяют обмен костной ткани , что, как считается, подвергает людей риску отмирания костей при небольших хирургических операциях в полости рта. В обычных дозах (например, тех, которые используются для обычного лечения остеопороза ) действие препаратов сохраняется в течение месяцев или лет, но риск оказывается очень низким. Из-за этой двойственности в стоматологическом сообществе существует неуверенность в том, как лучше всего снизить риск БРОНЯ при установке имплантатов. В позиционном документе Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов за 2009 год обсуждается, что риск BRONJ от пероральной терапии низкими дозами (или инъекций медленного высвобождения) составляет от 0,01 до 0,06 процента для любой процедуры, выполняемой на челюстях (имплантат, удаление и т. д.). .). Риск выше при внутривенной терапии, процедурах на нижней челюсти, у людей с другими медицинскими проблемами, у тех, кто принимает стероиды, у тех, кто принимает более сильные бисфосфонаты, а также у людей, которые принимают препарат более трех лет. В документе с изложением позиции не рекомендуется устанавливать имплантаты людям, которые принимают высокие дозы или высокочастотную внутривенную терапию для лечения рака. В противном случае имплантаты, как правило, можно устанавливать [34] , и использование бисфосфонатов, по-видимому, не влияет на приживаемость имплантатов. [35] Дополнительные меры предосторожности могут быть приняты путем введения пентоксифиллина и токоферола как до, так и после операции. [36]
Большинство систем имплантатов предусматривают пять основных этапов установки каждого имплантата: [16] : 214–221.
Существуют разные подходы к установке зубных имплантатов после удаления зуба. [38] Подходы:
Все более распространенная стратегия сохранения кости и сокращения времени лечения включает установку зубного имплантата в место недавнего удаления. С одной стороны, это сокращает время лечения и может улучшить эстетику, поскольку оболочка мягких тканей сохраняется. С другой стороны, у имплантатов может быть немного более высокий уровень первоначального отказа. Однако выводы по этой теме сделать трудно, поскольку лишь немногие исследования сравнивали немедленную и отсроченную имплантацию с научной точки зрения. [38]
После установки имплантата внутренние компоненты закрываются либо формирователем формирователя десны, либо винтом-заглушкой. Формирователь десны проходит через слизистую оболочку, а окружающая слизистая оболочка адаптируется вокруг нее. Винт-заглушка находится заподлицо с поверхностью зубного имплантата и полностью закрыт слизистой оболочкой. После периода интеграции необходима вторая операция по восстановлению слизистой оболочки и установке формирователя десны. [39] : 190–1
На ранних стадиях разработки имплантатов (1970–1990 гг.) в системах имплантатов использовался двухэтапный подход, полагая, что это повышает шансы на первоначальную приживаемость имплантатов. Последующие исследования показали, что между одноэтапными и двухэтапными операциями не было никакой разницы в выживаемости имплантатов, и выбор того, «закапывать» имплантат на первом этапе операции, стал вопросом ухода за мягкими тканями ( десной ) или нет. [40]
Когда ткань недостаточна или повреждена из-за потери зубов, устанавливают имплантаты и дают возможность остеоинтеграции, затем десна хирургическим путем перемещается вокруг формирователей десны. Недостатком двухэтапной техники является необходимость дополнительной операции и нарушение кровообращения в тканях из-за повторных операций. [41] : 9–12 Выбор одного или двух этапов теперь сосредоточен вокруг того, как лучше всего восстановить мягкие ткани вокруг утраченных зубов.
Для остеоинтеграции имплантата он должен быть окружен здоровым количеством кости. Чтобы он мог выжить в течение длительного времени, вокруг него должна быть толстая здоровая оболочка из мягких тканей ( десен ). Обычно кость или мягкие ткани настолько недостаточны, что хирургу приходится восстанавливать их либо до, либо во время установки имплантата. [33] : 1084 Все методы увеличения альвеолярной кости при подготовке к установке имплантата являются инвазивными и связаны с определенной степенью осложнений . [42]
Костная пластика необходима при недостатке костной ткани. Кроме того, это помогает стабилизировать имплантат, увеличивая приживаемость имплантата и уменьшая потерю уровня маргинальной костной ткани. [43] Несмотря на то, что постоянно появляются новые типы имплантатов, такие как короткие имплантаты, и методы, допускающие компромисс, общая цель лечения состоит в том, чтобы высота кости составляла минимум 10 мм (0,39 дюйма) и 6 мм (0,24 дюйма) в толщине кости. ширина. Альтернативно, костные дефекты классифицируются от A до D (A=10+ мм кости, B=7–9 мм, C=4–6 мм и D=0–3 мм), где вероятность остеоинтеграции имплантата связана с сорт кости. [44] : 250
Для достижения адекватной ширины и высоты кости были разработаны различные методы костной пластики. Наиболее часто используемый метод называется направленной аугментацией костного трансплантата , при котором дефект заполняется либо натуральной (собранной или аутотрансплантатом ) костью, либо аллотрансплантатом (донорской костью или синтетическим заменителем кости), покрывается полупроницаемой мембраной и позволяется заживлению. На этапе заживления естественная кость заменяет трансплантат, образуя новую костную основу для имплантата. [39] : 223
Три распространенные процедуры: [44] : 236.
Другие, более инвазивные процедуры также существуют для более крупных костных дефектов, включая мобилизацию нижнего альвеолярного нерва для установки приспособления, накладку костной пластики с использованием гребня подвздошной кости или другого крупного источника кости и микроваскулярный костный трансплантат , обеспечивающий кровоснабжение кости. трансплантируется вместе с исходной костью и вновь подключается к местному кровоснабжению. [29] : 5–6 Окончательное решение о том, какой метод костной пластики лучше, основывается на оценке степени имеющейся вертикальной и горизонтальной потери костной массы, каждая из которых классифицируется на легкую (потеря 2–3 мм), умеренная (потеря 4–6 мм) или тяжелая (потеря более 6 мм). [45] : 17 В отдельных случаях для вертикальной/горизонтальной альвеолярной аугментации можно использовать ортодонтическую экструзию или разработку ложа ортодонтического имплантата. [46]
Десна , окружающая зуб, имеет полосу ярко-розовой, очень прочно прикрепленной слизистой оболочки толщиной 2–3 мм, затем более темную и большую область неприкрепленной слизистой оболочки, которая складывается в щеки. При замене зуба имплантатом необходима полоса прочной прикрепленной десны, чтобы имплантат оставался здоровым в долгосрочной перспективе. Это особенно важно для имплантатов, поскольку кровоснабжение десны, окружающей имплантат, более нестабильно и теоретически более подвержено травмам из-за более длительного прикрепления к имплантату, чем к зубу (большая биологическая ширина ). [47] : 629–633.
Когда адекватный участок прикрепленной ткани отсутствует, его можно воссоздать с помощью трансплантата мягких тканей. Существует четыре метода трансплантации мягких тканей. Рулон ткани, прилегающей к имплантату (называемый небным валиком), можно переместить к губе (буккально), можно трансплантировать десну с неба , можно трансплантировать более глубокую соединительную ткань с неба или, когда Если необходима ткань, то в эту область можно переместить палец ткани на основе кровеносного сосуда на небе (так называемый васкуляризированный интерпозиционный периостально-соединительно-тканный лоскут (VIP-CT)). [41] : 113–188 Ксеногенные коллагеновые матрицы используются для увеличения десен после дентальной имплантации. [48] [49]
Кроме того, чтобы имплантат выглядел эстетично, необходима полоса полной, пухлой десны, заполняющая пространство по обе стороны от имплантата. Наиболее распространенное осложнение мягких тканей называется черным треугольником , при котором сосочек (небольшой треугольный кусочек ткани между двумя зубами) сжимается и оставляет треугольную пустоту между имплантатом и соседними зубами. Стоматологи могут рассчитывать только на 2–4 мм высоты сосочка над подлежащей костью. Черный треугольник можно ожидать, если расстояние между местом соприкосновения зубов и костью больше. [33] : 81–84
Резорбция альвеолярной кости является частым побочным эффектом удаления (удаления) зуба из-за тяжелого кариеса, травмы или инфекции, что ограничивает установку зубного имплантата. Хирургическое увеличение кости связано с ограничениями, такими как высокая стоимость, отторжение или отказ костного трансплантата, боль, инфекция и добавление 6–12 месяцев ко времени лечения до созревания трансплантата. По сравнению с инвазивной операцией по увеличению кости, ортодонтическое перемещение зубов способно регенерировать дефицитный альвеолярный отросток и создать достаточный объем кости для установки имплантата. Это особенно полезно при восстановлении одного или двух отсутствующих зубов с помощью имплантатов; однако метод ортодонтического переключения места имплантации [50] [51] можно использовать только при наличии беззубой области, прилегающей к здоровым зубам, которую можно ортодонтически переместить в беззубую область и создать здоровый объем кости для установки имплантата. [52]
Ортодонтическое перемещение зубов может привести к образованию новой кости. [53] Это связано с тем, что волокна периодонтальной связки (PDL), окружающие зубы и прикрепленные к альвеолярной кости, растянутые волокна PDL стимулируют остеобласты , откладывающие новую альвеолярную кость. Например, ортодонтическое принудительное прорезывание безнадежных зубов может увеличить кость по вертикали и исключить или уменьшить количество костного трансплантата , необходимого для установки имплантата. [54]
Аналогично, там, где имеется беззубый (беззубый) участок с дефицитом кости, можно переместить в эту область здоровые соседние зубы, закрыв беззубое пространство и одновременно создав место для имплантата с достаточным количеством кости, прилегающей к тому месту, где первоначально планировалось размещение имплантата. [55] [56] [57]
Фаза протезирования начинается, когда имплантат хорошо интегрирован (или есть разумная уверенность в том, что он интегрируется) и установлен абатмент, позволяющий провести его через слизистую оболочку. Даже в случае ранней нагрузки (менее трех месяцев) многие практикующие врачи устанавливают временные зубы до тех пор, пока не будет подтверждена остеоинтеграция. Протетическая фаза восстановления имплантата требует такого же объема технических знаний, как и хирургическая, из-за биомеханических соображений, особенно когда необходимо восстановить несколько зубов. Стоматолог будет работать над восстановлением вертикального размера окклюзии , эстетики улыбки и структурной целостности зубов, чтобы равномерно распределить силы имплантатов. [16] : 241–251.
Существуют различные варианты крепления зубов к зубным имплантатам, [58] которые классифицируются на:
Чтобы имплантат стал постоянно стабильным , организм должен вырастить кость до поверхности имплантата ( остеоинтеграция ). На основании этого биологического процесса считалось, что нагрузка на имплантат в период остеоинтеграции приведет к движению, которое предотвратит остеоинтеграцию и, таким образом, увеличит вероятность отказа имплантата. В результате перед установкой зубов на имплантаты (их восстановлением) прошло от трех до шести месяцев времени на интеграцию (в зависимости от различных факторов). [16] Однако более поздние исследования показывают, что первоначальная стабильность имплантата в кости является более важным фактором, определяющим успех интеграции имплантата, а не определенный период времени заживления. В результате время, необходимое для заживления, обычно зависит от плотности кости, в которую установлен имплантат, и количества имплантатов, соединенных вместе, а не от одинакового количества времени. Когда имплантаты выдерживают высокий крутящий момент (35 Нсм ) и прикрепляются к другим имплантатам, не существует значимых различий в долгосрочной выживаемости имплантатов или потере костной массы между имплантатами, нагруженными сразу, через три месяца или через шесть месяцев. [58] Следствием этого является то, что одиночным имплантатам, даже в твердой кости, требуется период без нагрузки, чтобы минимизировать риск первоначального отказа. [59]
Абатмент выбирается в зависимости от применения. Во многих случаях использования одиночной коронки и несъемных частичных протезов (мостовидных протезов) используются индивидуальные абатменты. Делается слепок верхней части имплантата с соседних зубов и десен. Затем зуботехническая лаборатория одновременно изготавливает абатмент и коронку. Абатмент садится на имплантат, через абатмент проходит винт, фиксирующий его к внутренней резьбе имплантата (стягивающий винт). Существуют варианты, например, когда абатмент и тело имплантата представляют собой одну деталь или когда используется стандартный (заводской) абатмент. Индивидуальные абатменты могут быть изготовлены вручную в виде отлитой металлической детали или фрезерованы по индивидуальному заказу из металла или диоксида циркония, причем все они имеют одинаковые показатели успеха. [33] : 1233
Платформа между имплантатом и абатментом может быть плоской (контрфорс) или конической формы. В абатментах с конической посадкой воротник абатмента находится внутри имплантата, что обеспечивает более прочное соединение между имплантатом и абатментом и лучшую герметизацию тела имплантата от бактерий. Чтобы улучшить прилегание десны вокруг воротника абатмента, на абатменте используется зауженный воротник, называемый переключением платформы . Сочетание конической посадки и переключения платформ обеспечивает несколько лучшее долгосрочное состояние пародонта по сравнению с абатментами с плоской вершиной. [60]
Независимо от материала или техники абатмента, затем снимается слепок с абатмента и коронка закрепляется на абатменте с помощью стоматологического цемента. Другой вариант модели абатмент/коронка — это когда коронка и абатмент представляют собой одну деталь, а стягивающий винт перемещается по обеим сторонам, чтобы прикрепить цельную конструкцию к внутренней резьбе имплантата. По-видимому, нет никаких преимуществ с точки зрения успеха протезирования с цементной фиксацией по сравнению с протезированием с винтовой фиксацией, хотя считается, что последнее легче поддерживать (и заменять в случае перелома протеза), а первое обеспечивает высокие эстетические характеристики. [33] : 1233
При ношении съемного протеза фиксаторы, удерживающие протез на месте, могут быть либо изготовленными на заказ, либо готовыми (стандартными) абатментами. При использовании индивидуальных фиксаторов устанавливаются четыре или более фиксаторов имплантатов, снимается слепок с имплантатов, а в зуботехнической лаборатории создается индивидуальный металлический стержень с насадками для удержания протеза на месте. Значительную ретенцию можно обеспечить с помощью нескольких насадок и использования полуточных насадок (таких как штифт небольшого диаметра, который проходит через протез и в балку), что позволяет практически не перемещать протез, но при этом он остается съемным. [18] : 33–34 Однако те же четыре имплантата, расположенные под углом таким образом, чтобы распределять окклюзионные силы, могут безопасно удерживать несъемный протез на месте при сопоставимых затратах и количестве процедур, давая пользователю протез фиксированное решение. [61]
В качестве альтернативы для фиксации зубных протезов используются стандартные абатменты с использованием охватываемого адаптера, прикрепленного к имплантату, и охватывающего адаптера в протезе. Двумя распространенными типами адаптеров являются шаровой фиксатор и адаптер в виде кнопки. Эти типы стандартных абатментов допускают перемещение протеза, но при этом обеспечивают достаточную фиксацию для улучшения качества жизни носителей протезов по сравнению с обычными зубными протезами. [62] Независимо от типа адаптера, охватывающая часть адаптера, находящаяся в протезе, потребует периодической замены, однако количество и тип адаптера, похоже, не влияют на удовлетворенность пациента протезированием для различных съемных альтернатив. [63]
После установки имплантаты необходимо очистить (как и естественные зубы) с помощью пародонтального скалера, чтобы удалить налет . Из-за более нестабильного кровоснабжения десны следует соблюдать осторожность при использовании зубной нити. Имплантаты будут терять кость со скоростью, аналогичной скорости естественных зубов во рту (например, если у кого-то есть пародонтоз, имплантат может пострадать от аналогичного заболевания), но в остальном они прослужат долго. Следует ожидать, что фарфор на коронках будет обесцвечиваться, ломаться или требовать ремонта примерно каждые десять лет, хотя существуют значительные различия в сроке службы зубных коронок в зависимости от положения во рту, сил, приложенных со стороны противоположных зубов, и реставрационного материала. . Если имплантаты используются для фиксации полного протеза, в зависимости от типа крепления соединения необходимо менять или обновлять каждые один-два года. [29] : 76 Ирригатор полости рта также может быть полезен для чистки вокруг имплантатов. [64]
Для поддержания гигиены вокруг имплантатов рекомендуются те же методы, что и при чистке зубов, и их можно применять вручную или профессионально. [65] Примерами этого могут служить мягкие зубные щетки или межпроксимальные щетки с нейлоновым покрытием. [65] Одним из последствий профессионального лечения является то, что металлические инструменты могут повредить металлическую поверхность имплантата или абатмента, что может привести к колонизации бактерий. [65] Чтобы избежать этого, существуют специально разработанные инструменты, изготовленные из твердого пластика или резины. Было доказано, что полезно дополнительно полоскать рот (два раза в день) антимикробными ополаскивателями . [65] Нет никаких доказательств того, что один тип противомикробных препаратов лучше другого. [65]
Периимплантит — это состояние, которое может возникнуть при использовании имплантатов из-за бактерий, бляшек или конструкции, и его число растет. [65] [66] [67] Это заболевание начинается как обратимое состояние, называемое периимплантатным мукозитом, но при отсутствии лечения может прогрессировать до периимплантита, что может привести к отторжению имплантата. [66] [65] Людям рекомендуется обсуждать вопросы гигиены полости рта и ухода за имплантатами со своими стоматологами. [65] [66] [67]
При возникновении периимплантита существуют различные вмешательства, такие как механическая обработка, антимикробная ирригация и антибиотики. Также может быть проведена хирургическая операция, такая как санация открытого лоскута для удаления бактерий, оценки/сглаживания поверхности имплантата или обеззараживания поверхности имплантата. [66] Недостаточно данных, чтобы определить, какое вмешательство лучше в случае периимплантита. [66]
Установка зубных имплантатов является хирургической процедурой и сопряжена с обычными хирургическими рисками, включая инфекцию, чрезмерное кровотечение и некроз лоскута ткани вокруг имплантата. Соседние анатомические структуры, такие как нижний альвеолярный нерв , верхнечелюстная пазуха и кровеносные сосуды, также могут быть повреждены при выполнении остеотомии или установке имплантата. [68] Даже если слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи перфорирована имплантатом, длительный синусит встречается редко. [69] Невозможность разместить имплантат в кости для обеспечения стабильности имплантата (так называемая первичная стабильность имплантата) увеличивает риск нарушения остеоинтеграции . [29] : 68
Первичная стабильность имплантата – это стабильность зубного имплантата сразу после имплантации. Стабильность титанового винтового имплантата в костной ткани пациента после операции можно неинвазивно оценить с помощью резонансно-частотного анализа . Достаточная первоначальная стабильность может позволить немедленную нагрузку при протезировании , хотя ранняя нагрузка создает более высокий риск отказа имплантата, чем обычная нагрузка. [70]
Актуальность первичной стабильности имплантата постепенно снижается по мере возобновления роста костной ткани вокруг имплантата в первые недели после операции, что приводит к вторичной стабильности. Вторичная стабильность отличается от первоначальной стабилизации, поскольку она является результатом продолжающегося процесса врастания кости в имплантат ( остеоинтеграции ). Когда этот процесс заживления завершен, первоначальная механическая стабильность становится биологической стабильностью. Первичная стабильность имеет решающее значение для успеха имплантации до тех пор, пока восстановление кости не обеспечит максимальную механическую и биологическую поддержку имплантата. Возобновление роста обычно происходит в течение 3–4 недель после имплантации. Недостаточная первичная стабильность или высокая начальная подвижность имплантата могут привести к его отказу.
Имплантат тестируется в течение 8–24 недель, чтобы определить, прижился ли он. Существуют значительные различия в критериях, используемых для определения успеха имплантации. Наиболее часто упоминаемыми критериями на уровне имплантата являются отсутствие боли, подвижности, инфекции, кровоточивости десен, рентгенологическая прозрачность или потеря костной ткани вокруг имплантата более 1,5 мм. [72]
Успех дентальной имплантации зависит от навыков оператора, качества и количества кости, доступной в месте установки, а также от гигиены полости рта пациента , но наиболее важным фактором является первичная стабильность имплантата . [73] Хотя существуют значительные различия в частоте неудачной интеграции имплантатов (из-за индивидуальных факторов риска), приблизительные значения составляют от 1 до 6 процентов [29] : 68 [58]
Нарушение интеграции встречается редко, особенно если пациент внимательно следует инструкциям стоматолога или хирурга-стоматолога. Имплантаты с немедленной нагрузкой могут иметь более высокий уровень выхода из строя, возможно, из-за нагрузки сразу после травмы или удаления, но разница при правильном уходе и обслуживании находится в пределах статистической дисперсии для этого типа процедуры. Чаще всего нарушение остеоинтеграции происходит, когда пациент либо слишком нездоров, чтобы получить имплантат, либо ведет поведение, которое противопоказано надлежащей гигиене полости рта, включая курение или употребление наркотиков.
Отдаленные осложнения, возникающие в результате восстановления зубов с помощью имплантатов, напрямую связаны с факторами риска пациента и технологии. Существуют риски, связанные с внешним видом, включая высокую линию улыбки, плохое качество десен и отсутствие сосочков, трудности с соответствием форме естественных зубов, которые могут иметь неравные точки соприкосновения или необычную форму, отсутствующую, атрофированную или иную форму кости. неподходящий способ, нереалистичные ожидания пациента или плохая гигиена полости рта. Риски могут быть связаны с биомеханическими факторами , когда геометрия имплантатов не поддерживает зубы так же, как естественные зубы, например, когда имеются консольные удлинители, меньшее количество имплантатов, чем корни, или зубы, которые длиннее, чем поддерживающие имплантаты. их (плохое соотношение кроны и корня ). Аналогично, скрежетание зубами , отсутствие кости или имплантаты малого диаметра увеличивают биомеханический риск. [74] : 27–51 Наконец, существуют технологические риски, когда сами имплантаты могут выйти из строя из-за перелома или потери фиксации на зубах, для поддержки которых они предназначены. [74] : 27–51
Долгосрочные неудачи происходят либо из-за потери кости вокруг зуба и/или десны из-за периимплантита, либо из-за механического повреждения имплантата. Поскольку на имплантате нет зубной эмали , он не разрушается из-за кариеса , как естественные зубы. Хотя крупномасштабных долгосрочных исследований мало, в нескольких систематических обзорах оценивается долгосрочная (от пяти до десяти лет) выживаемость зубных имплантатов в 93–98 процентах в зависимости от их клинического использования. [2] [3] [4] На начальном этапе разработки зубов, сохранившихся на имплантатах, все коронки прикреплялись к зубам с помощью винтов, но более поздние достижения позволили устанавливать коронки на абатменты с помощью стоматологического цемента (аналогично установке коронки на абатменты). зуб). Это создало возможность того, что цемент, вытекший из-под коронки во время фиксации, застрял в десне и создал периимплантит (см. рисунок ниже). Несмотря на то, что осложнения могут возникнуть, по-видимому, в коронках с цементной фиксацией не возникает какого-либо дополнительного периимплантита по сравнению с коронками с винтовой фиксацией в целом. [75] В составных имплантатах (двухэтапные имплантаты) между самим имплантатом и супраструктурой (абатментом) имеются зазоры и полости, в которые могут проникать бактерии из полости рта. Позже эти бактерии вернутся в прилегающие ткани и могут вызвать периимплантит.
Критерии успеха зубного протезирования с опорой на имплантаты варьируются от исследования к исследованию, но в общих чертах их можно классифицировать на неудачи из-за имплантата, мягких тканей или компонентов протеза или отсутствия удовлетворения со стороны пациента. Наиболее часто упоминаемыми критериями успеха являются функционирование в течение не менее пяти лет при отсутствии боли, подвижность, рентгенологическая прозрачность и потеря костной ткани вокруг имплантата более 1,5 мм, отсутствие нагноений или кровотечений в мягких тканях и возникновение технических осложнений/протезирование, адекватная функция и эстетика протеза. Кроме того, в идеале пациент должен быть свободен от боли, парестезий , иметь возможность жевать и пробовать на вкус и быть довольным эстетикой. [72]
Частота осложнений зависит от использования имплантата и типа протеза и указана ниже:
Наиболее частым осложнением является перелом или износ структуры зуба, особенно после десяти лет [4] [5] при этом несъемные зубные протезы из металлокерамики имеют значительно более высокую десятилетнюю выживаемость по сравнению с протезами из золото-акрила. [4]
Существуют археологические свидетельства того, что люди на протяжении тысячелетий пытались заменить отсутствующие зубы имплантатами в форме корня. На останках древнего Китая (датированных 4000 лет назад) имеются резные бамбуковые колышки, врезанные в кость для замены утраченных зубов, а на останках 2000-летней давности из Древнего Египта имеются колышки аналогичной формы, сделанные из драгоценных металлов. Некоторым египетским мумиям были пересажены человеческие зубы, а в других случаях - зубы из слоновой кости. [10] : 26 [79] [80] Этруски изготовили первые понтики с использованием одиночных золотых полос еще в 630 году до нашей эры, а возможно, и раньше. [81] Уилсон Попено и его жена в 1931 году на месте в Гондурасе, датируемом 600 годом нашей эры, нашли нижнюю челюсть молодой женщины майя с тремя отсутствующими резцами, замененными кусочками морских раковин , по форме напоминающими зубы. [82] Рост костей вокруг двух имплантатов и образование зубного камня указывает на то, что они были функциональными и эстетическими. Фрагмент в настоящее время является частью остеологической коллекции Музея археологии и этнологии Пибоди при Гарвардском университете. [10] [79]
В наше время об имплантатах, являющихся копией зуба, сообщалось еще в 1969 году, но полиметакрилатный аналог зуба был инкапсулирован в мягкие ткани, а не остеоинтегрирован. [83]
В начале 20-го века появилось множество имплантатов, изготовленных из самых разных материалов. Одним из первых успешных имплантатов была система имплантатов Гринфилда 1913 года (также известная как кроватка или корзина Гринфилда). [84] Имплантат Гринфилда, иридиоплатиновый имплантат, прикрепленный к золотой коронке, показал признаки остеоинтеграции и прослужил несколько лет. [84] Впервые титан в качестве имплантируемого материала был использован Боте, Битоном и Давенпортом в 1940 году, которые наблюдали, насколько близко кость прирастала к титановым винтам, а также трудности, с которыми они столкнулись при их извлечении. [85] Боте и др. были первыми исследователями, описавшими то, что позже будет названо остеоинтеграцией (название, которое позже будет продаваться Пер-Ингваром Бронемарком ). В 1951 году Готлиб Левенталь имплантировал кроликам титановые стержни. [86] Положительные результаты Левенталя заставили его поверить, что титан представляет собой идеальный металл для хирургии. [86]
В 1950-х годах в Кембриджском университете в Англии проводились исследования кровотока в живых организмах. Эти рабочие разработали метод изготовления титановой камеры , которую затем внедряли в мягкие ткани ушей кроликов . В 1952 году шведский хирург - ортопед Пер-Ингвар Бронемарк заинтересовался изучением заживления и регенерации костей. Во время своих исследований в Лундском университете он применил разработанную Кембриджем «камеру уха кролика» для использования на бедренной кости кролика. После исследования он попытался забрать эти дорогие камеры у кроликов и обнаружил, что не может их удалить. Бранемарк заметил, что кость срослась с титаном настолько близко, что эффективно прилипала к металлу. Бранемарк провел дальнейшие исследования этого явления, используя как животных, так и людей, которые подтвердили это уникальное свойство титана. [87] Леонард Линкоу в 1950-х годах был одним из первых, кто вставил титановые и другие металлические имплантаты в кости челюсти. К этим кускам металла затем прикреплялись искусственные зубы. [88] В 1965 году Бранемарк установил свой первый титановый зубной имплантат человеку-добровольцу. Он начал работать с полостью рта, поскольку она была более доступна для дальнейших наблюдений, а среди населения в целом был высокий уровень отсутствия зубов , что предлагало больше субъектов для широкого изучения. Он назвал клинически наблюдаемое прилипание кости к титану «остеоинтеграцией». [47] : 626 С тех пор имплантаты разделились на три основных типа: