Нецелиакальная чувствительность к глютену ( NCGS ) или чувствительность к глютену [14] является спорным заболеванием, которое может вызывать как желудочно-кишечные, так и другие проблемы.
NCGS включен в спектр расстройств, связанных с глютеном . [3] [4] Определение и диагностические критерии нецелиакальной чувствительности к глютену обсуждались и были установлены на трех консенсусных конференциях. [4] [14] [15] [16] [17] Однако по состоянию на 2019 год в научном сообществе оставалось много споров о том, является ли NCGS отдельным клиническим расстройством. [18]
Патогенез NCGS недостаточно изучен, но в нем участвуют активация врожденной иммунной системы, прямое цитотоксическое действие глютена и, возможно, других компонентов пшеницы. [3] [19] [20] Есть данные, что не только глиадин (основной цитотоксический антиген глютена), но и другие белки, называемые ATI, которые присутствуют в глютенсодержащих злаках ( пшеница , рожь , ячмень и их производные) может играть роль в развитии симптомов. ОТИ являются мощными активаторами врожденной иммунной системы . [3] [21] FODMAP , особенно фруктаны , присутствуют в небольших количествах в глютенсодержащих зернах и были идентифицированы как возможная причина некоторых желудочно-кишечных симптомов у пациентов с NCGS. [3] [10] [22] [21] По состоянию на 2019 год обзоры пришли к выводу, что, хотя FODMAP могут играть роль в NCGS, они объясняют только определенные желудочно-кишечные симптомы, такие как вздутие живота , но не внепищеварительные симптомы, которые наблюдаются у людей с Могут развиться NCGS, такие как неврологические расстройства , фибромиалгия , психологические расстройства и дерматит . [21] [9] [3]
По этим причинам NCGS является спорным клиническим состоянием [23] , и некоторые авторы до сих пор подвергают его сомнению. [24] [25] Было высказано предположение, что «нецелиакическая чувствительность к пшенице» является более подходящим термином, не забывая при этом, что другие злаки, содержащие глютен, участвуют в развитии симптомов. [11] [24]
NCGS является наиболее распространенным синдромом расстройств, связанных с глютеном [4] [26] , с уровнем распространенности в общей популяции от 0,5 до 13%. [13] Поскольку биомаркеров для диагностики этого состояния не существует, диагноз ставится путем исключения других расстройств, связанных с глютеном, таких как целиакия и аллергия на пшеницу . [23] [27] Многим людям диагноз не был поставлен по строгим критериям, и в недавнем росте популярности безглютеновой диеты есть « компонент причуды » , что приводит к дебатам вокруг доказательств этого состояния и его связи с целиакия и синдром раздраженного кишечника . [3] [5] Люди с NCGS часто не распознаются специалистами и не имеют адекватной медицинской помощи и лечения. [28] Они часто имеют долгую историю жалоб на здоровье и безуспешные консультации с врачами, поэтому многие прибегают к безглютеновой диете и самостоятельно диагностируют чувствительность к глютену. [29]
Сообщаемые симптомы NCGS аналогичны симптомам целиакии [30] [31] , при этом у большинства пациентов наблюдаются как желудочно-кишечные, так и не желудочно-кишечные симптомы. [29] [32] В «классической» версии NCGS желудочно-кишечные симптомы подобны симптомам синдрома раздраженного кишечника , а также неотличимы от симптомов аллергии на пшеницу, но существует другой интервал между воздействием пшеницы и началом заболевания. симптомы. Аллергия на пшеницу возникает быстро (от нескольких минут до часов) после употребления продуктов, содержащих пшеницу, и может протекать анафилаксии . [32]
Желудочно-кишечные симптомы могут включать любые из следующих: боль в животе , вздутие живота, нарушения стула ( диарея или запор ), [4] [6] тошнота , аэрофагия и метеоризм . [3] [4] [20]
NCGS может вызывать широкий спектр внекишечных симптомов, которые могут быть единственным проявлением NCGS при отсутствии желудочно-кишечных симптомов. [3] [4] [6] [5] [7] К ним относятся любые из следующих симптомов: головная боль , мигрень , «затуманенное сознание», усталость , фибромиалгия , [7] [33] боль в суставах и мышцах, онемение ног или рук. покалывание конечностей, дерматит ( экзема или кожная сыпь ), атопические расстройства , такие как астма , ринит , другие аллергии , депрессия , беспокойство , железодефицитная анемия , дефицит фолиевой кислоты или аутоиммунные заболевания . [3] [4] [6] [7]
NCGS также связан с широким спектром неврологических и психиатрических расстройств, включая атаксию , шизофрению , эпилепсию , периферическую невропатию , энцефалопатию , сосудистую деменцию , расстройства пищевого поведения , аутизм , синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), галлюцинации (так называемый «глютеновый психоз»). "), а также различные двигательные нарушения ( синдром беспокойных ног , хорея , паркинсонизм , синдром Туретта , небный тремор , миоклонус , дистония , синдром опсоклонус-миоклонус , пароксизмы , дискинезии , миоритмия, миокимия ). [1] [34] [2] [3 ] [4] [5] [6] [7] [35] [36] [37]
Более 20% людей с NCGS имеют IgE-опосредованную аллергию на один или несколько ингалянтов, пищевых продуктов или металлов, среди которых наиболее распространены клещи , злаковые , париетарии , кошачья или собачья шерсть, моллюски и никель . [6] Примерно 35% пациентов страдают другой пищевой непереносимостью , в основном непереносимостью лактозы . [7]
Патогенез NCGS еще недостаточно изучен, но в нем участвуют активация врожденной иммунной системы, прямое цитотоксическое действие глютена и, вероятно, цитотоксичность других молекул пшеницы. [3] [19] [20] Помимо глютена, симптомы могут вызывать и другие компоненты пшеницы, ржи, ячменя и их производных, включая ингибиторы амилазетрипсина (ATI) и FODMAP. [3]
Была выдвинута гипотеза, что глютен , который возникает при целиакии, является причиной NCGS. Помимо способности вызывать аномальные реакции иммунной системы, исследования in vitro на клеточных культурах показали, что глютен цитотоксичен и вызывает прямое повреждение кишечника. Глютен и глиадин способствуют апоптозу клеток (форме запрограммированной гибели клеток ) и снижают синтез нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и белков, что приводит к снижению жизнеспособности клеток. Глютен изменяет морфологию и подвижность клеток, организацию цитоскелета, окислительный баланс и межклеточный контакт (белки плотных соединений). [19] [38]
У некоторых людей может возникнуть реакция на другие белки (ингибиторы α-амилазы/трипсина [АТИ]), присутствующие в содержащих глютен злаках, которые способны ингибировать амилазу и трипсин . [3] [39] [21] Они были идентифицированы как возможный активатор врожденной иммунной системы при целиакии и NCGS. [3] [21]
ATI являются частью естественной защиты растений от насекомых и могут вызывать у людей воспаление кишечника, опосредованное толл-подобным рецептором 4 ( TLR4 ) . [21] [40] [41] Эта TLR4-стимулирующая активность ATI ограничивается глютенсодержащими злаками (пшеница, рожь, ячмень и их производные) и может индуцировать врожденный иммунитет у людей с целиакией или NCGS. ATI сопротивляются протеолитическому расщеплению. [3] ATI составляют около 2–4% от общего количества белка в современной пшенице и присутствуют в коммерческом глютене. [3] Исследование 2017 года на мышах показало, что ОТИ усугубляют уже существовавшее воспаление, а также могут усугубить его во внекишечных участках. Это может объяснить, почему при употреблении в пищу зерен, содержащих АТИ, у людей с уже существующими заболеваниями усиливается воспаление. [21]
Современное выращивание пшеницы путем селекции с высоким содержанием ATI может играть роль в возникновении и течении таких заболеваний, как целиакия и чувствительность к глютену. [42] Однако был поставлен под сомнение наличие достаточных эмпирических доказательств в поддержку этого утверждения, поскольку по состоянию на 2018 год у нас нет исследований, которые напрямую сравнивали бы современную пшеницу с древними сортами с низким содержанием ATI (например, пшеница-однозерно ) у людей с NCGS. [21] [43]
Агглютинин зародышей пшеницы также считается возможным триггером симптомов, подобных NCGS. [7]
FODMAP (ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы), которые присутствуют в глютенсодержащих зернах (в основном фруктанах ), были идентифицированы как возможная причина желудочно-кишечных симптомов у людей с NCGS вместо [44] или в дополнение к глютен. [10]
Количество фруктанов в глютенсодержащих злаках относительно невелико, и их роль спорна. Во ржи они составляют 3,6–6,6% сухого вещества, в пшенице – 0,7–2,9%, в ячмене – лишь в следовых количествах. [21] Они являются лишь второстепенными источниками FODMAP, если их употреблять в обычных стандартных количествах в ежедневном рационе. [3] Пшеница и рожь могут быть основным источником фруктанов при употреблении в больших количествах. [45] Они могут вызывать в лучшем случае легкую непереносимость пшеницы, ограничиваясь определенными желудочно-кишечными симптомами, такими как вздутие живота, но не оправдывают экстрапищеварительные симптомы NCGS. [3] Обзор 2018 года пришел к выводу, что, хотя непереносимость фруктанов может играть роль в NCGS, она объясняет только некоторые желудочно-кишечные симптомы, но не экстрапищеварительные симптомы, которые могут развиться у людей с NCGS, такие как неврологические расстройства , фибромиалгия , психологические расстройства и дерматит . FODMAP вызывают симптомы пищеварения, когда человек гиперчувствителен к растяжению просвета . [21] Обзор 2019 года пришел к выводу, что фруктаны пшеницы могут вызывать определенные симптомы, подобные СРК, такие как вздутие живота, но маловероятно, что они вызывают активацию иммунной системы или внепищеварительные симптомы. Многие люди с NCGS сообщают об исчезновении своих симптомов после отказа от содержащих глютен злаков, продолжая при этом есть фрукты и овощи с высоким содержанием FODMAP. [9]
Отсутствие надежных биомаркеров и тот факт, что у некоторых людей нет пищеварительных симптомов, затрудняют распознавание и диагностику нецелиакальной чувствительности к глютену (NCGS). [39] [1]
Диагностика обычно проводится только по критериям исключения. [13] [23] Диагностические рекомендации NCGS были установлены на нескольких консенсусных конференциях. Исключение целиакии и аллергии на пшеницу [6] важно, поскольку эти два состояния также возникают у людей, которые испытывают симптомы, аналогичные симптомам NCGS, которые улучшаются при отмене глютена и ухудшаются после употребления глютена . [6] [11] [12] [35]
Симптомы NCGS могут проявиться от нескольких часов до нескольких дней после приема глютена, тогда как при целиакии это может занять от нескольких дней до недель. [11] Аллергия на пшеницу возникает быстро (от нескольких минут до часов) после употребления продуктов, содержащих пшеницу, и может привести к анафилаксии . [32]
Было высказано предположение, что наличие сопутствующих внекишечных проявлений является особенностью NCGS. [11] Когда симптомы ограничиваются желудочно-кишечными эффектами, возможно совпадение с аллергией на пшеницу, синдромом раздраженного кишечника (СРК) и (менее вероятно) непереносимостью FODMAP. [11]
Предлагаемые критерии диагностики NCGS предполагают, что для постановки клинического диагноза NCGS необходимо улучшение желудочно-кишечных симптомов и внекишечных проявлений более чем на 30% при соблюдении безглютеновой диеты (БГД), оцениваемое по оценочной шкале. [35] Чтобы исключить эффект плацебо , полезным инструментом является двойное слепое плацебо-контролируемое исследование глютена , хотя оно дорогое и сложное для рутинного клинического использования, и поэтому обычно проводится в научных исследованиях. [6] [23]
Эти предложения были включены в консенсус экспертов Салерно по диагностическим критериям NCGS. В них рекомендуется оценивать ответ на 6-недельное исследование безглютеновой диеты с использованием определенной рейтинговой шкалы (Шаг 1), после чего следует двойное слепое плацебо-контролируемое введение глютена (или плацебо) в течение недели каждого из них. (Шаг 2). [35] Для положительного результата необходимо изменение основных симптомов более чем на 30% при воздействии глютена или плацебо. Также были определены дальнейшие исследования возможных биомаркеров. [35]
Прежде чем пациенты исключат глютен из своего рациона, следует провести обследование для оценки целиакии и аллергии на пшеницу. [6] Крайне важно проводить четкое различие между целиакией и NCGS. [13]
Основной целью диагностики NCGS является исключение целиакии. [7] [22] NCGS и целиакию нельзя разделить при диагностике, поскольку многие желудочно-кишечные и нежелудочно-кишечные симптомы при обоих заболеваниях схожи, [22] [29] [30] и есть люди с целиакией, имеющие отрицательные серологические тесты (отсутствие специфических антител к целиакии в сыворотке ) или без атрофии ворсинок . [13] [46] Не существует теста, способного исключить диагноз целиакии, [47] но такой диагноз маловероятен без подтверждения гаплотипов HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8 . [32]
Распространенность недиагностированной целиакии за последние полвека увеличилась в четыре раза [3] , при этом большинство случаев остаются нераспознанными, недиагностированными и нелеченными, в результате чего пациенты с целиакией подвергаются риску долгосрочных осложнений. [39] [48] Некоторые люди с NCGS действительно могут страдать целиакией. [13] Систематический обзор 2015 года показал, что у 20% людей с NCGS, имеющими гаплотипы HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8, отрицательные серологические исследования и нормальную гистологию или лимфоцитоз двенадцатиперстной кишки , была целиакия. [13]
Наличие аутоиммунных симптомов у людей с NCGS предполагает возможность невыявленной целиакии. [13] Аутоиммунными заболеваниями, обычно связанными с целиакией, являются сахарный диабет 1 типа , тиреоидит , [49] глютеновая атаксия , псориаз , витилиго , аутоиммунный гепатит , герпетиформный дерматит , первичный склерозирующий холангит и другие. [49]
Чтобы оценить возможное наличие целиакии, необходимы специфическое серологическое исследование и биопсия двенадцатиперстной кишки , пока человек все еще находится на диете, включающей глютен. [3] [39]
Серологические маркеры CD (антитела к тканевой трансглутаминазе IgA [tTGA], эндомизиальные антитела IgA [EmA] [6] [39] и IgG к дезамидированному пептиду глиадина [DGP] [6] [13] ) всегда отрицательны у пациентов с NCGS; [6] [12] [22] [39] Помимо специфических уровней аутоантител IgA, необходимо определить общий уровень IgA . [12] [30] Антитела IgG tTGA следует проверять при селективном дефиците IgA , который может быть связан с целиакией и встречается примерно у одного из 40 пациентов с целиакией. [12]
Тем не менее отсутствие серологических маркеров не исключает целиакию. У лиц с целиакией до постановки диагноза (на глютенсодержащей диете) серологические маркеры целиакии не всегда присутствуют. [32] С увеличением возраста постановки диагноза титры антител уменьшаются и могут быть низкими или даже отрицательными у детей старшего возраста и взрослых. Отсутствие специфичных для целиакии антител чаще встречается у пациентов без атрофии ворсинок , имеющих только дуоденальный лимфоцитоз (поражения Марша 1) и реагирующих на безглютеновую диету гистологическим и симптоматическим улучшением. [13]
Согласно диагностическим критериям, установленным консенсусными конференциями (2011 и 2013 гг.), для исключения целиакии у людей с симптомами и отрицательными специфическими антителами к целиакии необходимо выполнять биопсию двенадцатиперстной кишки . [6] Из-за пятнистости очагов целиакии четыре или более биопсий берутся из второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки и , по крайней мере, один из луковицы двенадцатиперстной кишки . [22] [30] Даже в одних и тех же фрагментах биопсии могут существовать разные степени патологии . [30]
Биопсия двенадцатиперстной кишки у людей с NCGS всегда почти нормальна [7] [12] [22] [30] – важный параметр для диагностики NCGS, [30] хотя общепринято, что у подгруппы людей с NCGS может быть повышенное количество дуоденальных интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) [7] [13] [39] (≥25/100 энтероцитов), которые представляют собой поражения Марша I. [13] Тем не менее, болезнь Марша I считается совместимой с целиакией [22] и наиболее частой причиной этих результатов, особенно у людей, положительных по гаплотипам HLA DQ2 и/или DQ8 , является целиакия, [7] [13] с распространенность 16-43%. [13]
У людей с лимфоцитозом двенадцатиперстной кишки – в соответствии с рекомендациями Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) – высокое количество клеток целиакии (или соотношение CD/CD3) при иммуногистохимической оценке биоптатов или наличие антигенов IgA. TG2 [13] [7] и/или антиэндомизиальные [7] кишечные отложения могут быть специфическими маркерами целиакии. [7] [13] Катасси и Фазано предположили в 2010 году, что у пациентов без антител к целиакии либо лимфоцитарная инфильтрация, связанная с субэпителиальными отложениями IgA, либо гистологический ответ на безглютеновую диету , может подтвердить диагноз целиакии. [13]
В большинстве случаев клинической картины может быть достаточно, чтобы отличить аллергию на пшеницу от других заболеваний. [30] Исключается при нормальном уровне сывороточных IgE- антител к белкам глютена и фракциям пшеницы и отсутствии кожной реакции на прик-тесты на аллергию на пшеницу. [6] Тем не менее, эти тесты не всегда полностью надежны. [11]
Если аллергическую реакцию невозможно четко выявить, диагноз следует подтвердить с помощью пищевых провокационных тестов , в идеале проводимых двойным слепым и плацебо-контролируемым способом. При использовании этих типов тестов могут возникнуть отсроченные аллергические реакции, которые должны быть отрицательными с течением времени, но не существует международного консенсуса по диагностике отсроченных симптомов, связанных с пшеницей/пищевыми продуктами. Обычно реакции, возникающие в период от двух часов до пяти дней после перорального введения, считаются отсроченными. [22] Провокация слизистой оболочки с последующей конфокальной эндомикроскопией является дополнительным диагностическим методом, но эта технология еще не широко доступна и остается экспериментальной. [11]
Оценка наличия антител к глиадину (АГА) может быть полезным дополнительным диагностическим тестом. До 50% пациентов с NCGS могут иметь повышенные антитела AGA IgG , но редко антитела AGA IgA (только 7% случаев). [6] [7] [39] У этих пациентов, в отличие от пациентов с целиакией, уровень IgG AGA стал неопределяемым в течение шести месяцев после соблюдения безглютеновой диеты. [6]
Многие люди исключают глютен из своего рациона после длительных жалоб на здоровье и безуспешных консультаций с многочисленными врачами, которые просто считают, что они страдают синдромом раздраженного кишечника , а некоторые могут исключить глютен, прежде чем обратиться за медицинской помощью. [6] [7] [29] [39] Этот факт может снизить титры серологических маркеров БК и ослабить воспалительные изменения, обнаруженные в биоптатах двенадцатиперстной кишки . [7] [39] В этих случаях пациентов следует проверить на наличие генетических маркеров HLA-DQ2/DQ8, поскольку отрицательный результат HLA-DQ2 и HLA-DQ8 имеет высокую прогностическую ценность для целиакии. [6] [7] [39] Если эти маркеры положительны, желательно провести тест на глютен под медицинским наблюдением с последующим серологическим исследованием и биопсией двенадцатиперстной кишки. [6] [7] [39] Однако протоколы заражения глютеном имеют существенные ограничения, поскольку симптоматический рецидив обычно предшествует началу серологического и гистологического рецидива и, следовательно, становится неприемлемым для многих пациентов. [6] [7] [22] [39] Также не рекомендуется употреблять глютен в возрасте до пяти лет и в период полового созревания. [22]
Остается неясным, какое ежедневное потребление глютена является адекватным и как долго следует продолжать прием глютена. [39] Некоторые протоколы рекомендуют употреблять не более 10 г глютена в день в течение шести недель. Тем не менее, недавние исследования показали, что двухнедельное введение 3 г глютена в день может вызвать гистологические и серологические отклонения у большинства взрослых с подтвержденной целиакией. [7] [39] Этот новый предложенный протокол показал более высокую переносимость и соблюдение требований. Было подсчитано, что его применение в желудочно-кишечной практике вторичного звена позволит выявить целиакию у 7% пациентов, направленных с подозрением на NCGS, в то время как у остальных 93% будет подтвержден диагноз NCGS; [39] это еще не принято повсеместно. [7]
Для людей, соблюдающих безглютеновую диету и неспособных выполнить пероральную пробу с глютеном, альтернативой для выявления возможной целиакии является проба с глиадином in vitro при биопсии тонкой кишки , но этот тест доступен только в отдельных специализированных центрах третичной медицинской помощи. [7]
После исключения целиакии и аллергии на пшеницу [29] следующим шагом в диагностике и лечении NCGS является начало строгой безглютеновой диеты (БГД), чтобы оценить, улучшаются ли симптомы или полностью исчезают. Это может произойти в течение нескольких дней или недель после начала GFD, но улучшение также может быть связано с неспецифической реакцией на плацебо. [50] Восстановление нервной системы происходит медленно и иногда неполно. [37] [51]
Рекомендации могут напоминать рекомендации для целиакии: соблюдать строгую и поддержанную диету без каких-либо нарушений. [6] Степень перекрестного загрязнения глютеном , которую переносят люди с NCGS, не ясна, но есть некоторые свидетельства того, что у них могут проявляться симптомы даже после употребления небольших количеств. [6] Спорадические случайные загрязнения глютеном могут реактивировать двигательные расстройства . [37] Часть людей с невропатией или атаксией, связанной с глютеном, по-видимому, не могут переносить даже следы глютена, разрешенные в большинстве продуктов, помеченных как «безглютеновые». [51]
Хотя целиакия требует соблюдения строгой безглютеновой диеты на протяжении всей жизни, пока неизвестно, является ли NCGS постоянным или преходящим заболеванием. [6] [23] Результаты исследования 2017 года показывают, что NCGS может быть хроническим заболеванием, как и в случае с целиакией. [9] Можно провести испытание повторного введения глютена для наблюдения за какой-либо реакцией после одного-двух лет строгой безглютеновой диеты. [6]
Строгая безглютеновая диета эффективна при большинстве неврологических расстройств, связанных с NCGS, облегчая или даже устраняя симптомы. Для улучшения прогноза ее следует начать как можно раньше. [1] Гибель нейронов мозжечка при атаксии является результатом воздействия глютена и носит необратимый характер. Раннее лечение с помощью строгой безглютеновой диеты может улучшить симптомы атаксии и предотвратить ее прогрессирование. [34] [52] Когда деменция прогрессирует до поздней степени, диета не оказывает положительного эффекта. Кортикальный миоклонус, по-видимому, устойчив к лечению как на безглютеновой диете, так и на иммуносупрессивной терапии. [1]
Примерно у трети предполагаемых пациентов с NCGS симптомы продолжают сохраняться, несмотря на отказ от глютена. Помимо возможной диагностической ошибки, существует множество возможных объяснений. [6]
Одной из причин является плохое соблюдение режима отказа от глютена, добровольного и/или принудительного. [6] Возможно употребление глютена в виде перекрестного заражения или продуктов, содержащих скрытые источники. [10] В некоторых случаях улучшение желудочно-кишечных симптомов при использовании безглютеновой диеты является лишь частичным, и состояние этих пациентов может значительно улучшиться при добавлении диеты с низким содержанием FODMAP . [10]
Состояние подгруппы может не улучшиться при употреблении в пищу коммерчески доступных безглютеновых продуктов, поскольку они могут быть богаты консервантами и добавками, такими как сульфиты , глутаматы , нитраты и бензоаты , которые также могут играть роль в возникновении функциональных желудочно-кишечных симптомов. [10] Кроме того, у людей с NCGS часто может наблюдаться IgE-опосредованная аллергия на один или несколько продуктов. [6] Было подсчитано, что около 35% страдают другой пищевой непереносимостью , в основном непереносимостью лактозы . [7]
Тема «пищевой непереносимости», включая чувствительность к глютену и исключающие диеты, обсуждалась в 1976 году. [53]
Пациенты с такими симптомами, как боль в животе и диарея, состояние которых улучшилось после отмены глютена и у которых не было целиакии, были первоначально описаны в 1976 и 1978 годах, а первая серия была проведена в 1980 году. [54] [55] [56] Споры относительно существования с тех пор специфическое состояние сохраняется, но три согласительные конференции, проведенные с 2010 года, дали последовательные определения NCGS и его диагностические критерии. [4] [14] [16]
NCGS была темой общественного интереса. [57] Глютен был назван «новым диетическим злодеем». [58] Безглютеновая диета стала популярной в США и других странах. [3] Клиницисты во всем мире сталкиваются с проблемой увеличения числа людей, у которых нет целиакии и аллергии на пшеницу, с пищеварительными или внепищеварительными симптомами, которые улучшились после исключения пшеницы / глютена из рациона. Многие из этих людей начали соблюдать безглютеновую диету самостоятельно, без предварительного обследования. [59] [60] Другой причиной, которая способствовала этой тенденции, стала публикация нескольких книг, которые демонизируют глютен и указывают на него как на причину диабета 2 типа, увеличения веса и ожирения, а также широкого списка состояний, начиная от депрессии и тревоги. к артриту и аутизму. [61] [62] Наибольшее влияние оказала книга знаменитого американского врача Дэвида Перлмуттера «Зерновой мозг: удивительная правда о пшенице, углеводах и сахаре – тихие убийцы вашего мозга» , опубликованная в сентябре 2013 года. [61] Еще одна книга, оказавшая большое влияние, — « Пшеничный живот: похудей, похудей и найди путь к здоровью» кардиолога Уильяма Дэвиса . [62] Безглютеновую диету пропагандировали и придерживались многие знаменитости, чтобы похудеть, такие как Майли Сайрус и Гвинет Пэлтроу , а также некоторые элитные спортсмены для улучшения результатов. [63] [64]
По оценкам, в 2014 году 30% людей в США и Австралии потребляли безглютеновые продукты, а к 2016 году около 100 миллионов американцев будут потреблять безглютеновые продукты. [3] [61] [65] Данные опроса Nielsen, проведенного в 2015 году среди 30 000 взрослых в 60 странах мира, показали, что 21% людей предпочитают покупать безглютеновые продукты, при этом наибольший интерес наблюдается среди молодого поколения. [66] Другая школа мысли [ нужны разъяснения ] предполагает, что многие люди могут излишне избегать глютена, когда в этом нет необходимости. [25] [67] [68]
Дебаты вокруг NCGS как подлинного клинического состояния могут обостриться, поскольку часто пациенты сами диагностируют заболевание или диагноз ставят альтернативные врачи. [5] Многие люди, соблюдающие безглютеновую диету, ранее не исключали целиакию, или, когда они полностью обследованы, могут быть обнаружены другие альтернативные диагнозы, такие как непереносимость фруктозы или избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике , или лучший ответ на низкий уровень глютена. - Диета FODMAP получена. [7] [6] [60]
Существует много открытых вопросов о чувствительности к глютену, [10] в одном обзоре подчеркнули, что «еще предстоит выяснить, является ли это расстройство постоянным или преходящим и связано ли оно с аутоиммунитетом». [69] Еще не установлено, участвуют ли в NCGS врожденные или адаптивные иммунные реакции, а также связано ли это состояние конкретно с глютеном или, скорее, с другими компонентами зерна. [31] [70]
Исследования показывают, что уровень AGA IgG высокий у чуть более чем половины пациентов с NCGS [4] и что, в отличие от пациентов с целиакией, уровень IgG AGA сильно снижается в течение 6 месяцев безглютеновой диеты; AGA IgA обычно низкий или отсутствует у пациентов с NCGS. [4] [71]
Часто подчеркивается необходимость разработки биомаркеров для NCGS; [4] [29] [72] например, в одном обзоре указано: «Существует острая потребность в надежных биомаркерах... которые включают клинические, биохимические и гистопатологические данные, подтверждающие диагноз NCGS». [31]
В ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований ученые также попытались различить «причудливую составляющую» недавней популярности безглютеновой диеты и фактическую чувствительность к глютену или другим компонентам пшеницы. [3] [4] [73] В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (DBPC) 2013 года, проведенном Biesiekierski et al. у нескольких людей с СРК авторы не обнаружили различий между группами глютена и плацебо, и концепция NCGS как синдрома была поставлена под сомнение. Тем не менее, в этом исследовании были ошибки в планировании и неправильный отбор участников, и, вероятно, повторное введение как глютена, так и сывороточного белка имело эффект ноцебо , одинаковый у всех людей, и это могло замаскировать истинный эффект повторного введения глютена/пшеницы. [7] [39] В двойном слепом перекрестном исследовании плацебо в 2015 году небольшое количество очищенного пшеничного глютена вызывало желудочно-кишечные симптомы (такие как вздутие живота и боль) и внекишечные проявления (такие как затуманенное сознание, депрессия и афтозный стоматит). ) в самооценке NCGS. Тем не менее, остается неясным, связаны ли эти результаты конкретно с глютеном или белками, присутствующими в глютенсодержащих злаках. [7] В двойном слепом перекрестном исследовании 2018 года с участием 59 человек, соблюдающих безглютеновую диету и испытывающих проблемы с глютеном , фруктанами или плацебо , кишечные симптомы (в частности , вздутие живота ) были значительно выше после приема фруктанов по сравнению с глютеном. белки ( Р = 0,049 ). [21] [9] Хотя различия между тремя вмешательствами были очень небольшими, авторы пришли к выводу, что фруктаны (специфический тип FODMAP, обнаруженный в пшенице) с большей вероятностью являются причиной желудочно-кишечных симптомов NCGS, а не глютен. [21] Кроме того, фруктаны, использованные в исследовании, были извлечены из корня цикория, поэтому еще неизвестно, производят ли фруктаны пшеницы такой же эффект. [9]
Зерновые, такие как пшеница и рожь, при употреблении в нормальных количествах являются лишь второстепенными источниками FODMAP в ежедневном рационе.
(...) Таблица 1. Источники FODMAP (...) Олигосахариды (фруктаны и/или галактаны).
Зерновые: пшеница и рожь при употреблении в больших количествах (например, хлеб, макароны, кускус, крекеры, печенье).
Чувствительность к глютену (GS) была первоначально описана в 1980-х годах [1] и недавно «вновь открыта» синдромная форма, характеризующаяся кишечными и внекишечными симптомами, связанными с приемом пищи, содержащей глютен, у субъектов, не затронутых этим заболеванием. либо с целиакией (CD), либо с аллергией на пшеницу (WA).
С 2010 года определение NCGS обсуждалось на 3 согласительных конференциях, что привело к 3 публикациям.
Учитывая неопределенность в отношении этого клинического состояния и отсутствие диагностических биомаркеров, во всех трех отчетах сделан вывод о том, что NCGS следует определять по следующим критериям исключения: клиническое заболевание, вызванное приемом глютена, приводящее к кишечным и/или внекишечным симптомам, которые исчезают после из рациона исключаются продукты, содержащие глютен, а также при исключении целиакии и аллергии на пшеницу.
В соответствии с диагностическими критериями, установленными двумя консенсусными конференциями (Лондон, 2011 г. и Мюнхен, 2012 г.), текущий взгляд на диагностику NCGS основан на оценке симптомов / проявлений наряду с исключением БК и СБ [5,7].
Однако в научном сообществе существует большой скептицизм, ставящий под сомнение существование NCGS как отдельного клинического расстройства.
Строгих диагностических критериев не существует, для диагностики рекомендовано плацебо-контролируемое повторное исследование.
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Предыдущие исследования показали, что глиадин может вызывать немедленное и временное увеличение проницаемости кишечника.
Этот проникающий эффект является вторичным по отношению к связыванию специфических неперевариваемых фрагментов глиадина с хемокиновым рецептором CXCR3 с последующим высвобождением зонулина, модулятора межклеточных плотных контактов.
Этот процесс происходит у всех людей, употребляющих глютен.
NCGS — это клиническое состояние, при котором кишечные и внекишечные симптомы возникают в результате приема глютена при отсутствии целиакии и аллергии на пшеницу.
Симптомы обычно возникают вскоре после приема глютена, улучшаются или исчезают в течение нескольких часов или нескольких дней после отмены глютена и рецидивируют после его повторного введения.
... В отличие от целиакии и аллергии на пшеницу, NCGS является неясным и противоречивым явлением.
Одна из самых противоречивых и широко обсуждаемых дискуссий касается роли глютена в возникновении NCGS.
Недавние сообщения показали, что глютен, возможно, не является причиной NCGS, и некоторые исследователи до сих пор сомневаются, является ли NCGS реальной клинической сущностью.
(...) Зерновые, такие как пшеница и рожь, при употреблении в нормальных количествах являются лишь второстепенными источниками FODMAP в ежедневном рационе (таблица 1).
Следовательно, зерновые, содержащие глютен, вряд ли будут вызывать синдром раздраженного кишечника исключительно через FODMAP.
Напротив, появляется все больше свидетельств того, что другие белки, уникальные для содержащих глютен злаков, могут вызывать врожденный иммунный ответ, который приводит к NCGS, что поднимает проблему номенклатуры.
По этой причине более подходящим термином кажется чувствительность к пшенице, а не к глютену, учитывая, что другие зерновые, содержащие глютен, такие как ячмень и рожь, также могут вызывать симптомы.
Новый синдром получил название нецелиакийной чувствительности к глютену (NCGS) или чувствительности к глютену (GS).
Более поздняя селекция высокоурожайной и очень устойчивой к вредителям пшеницы […] привела к резкому увеличению содержания ATI.
[…] Наше открытие ATI как мощного стимулятора TLR4 в кишечнике может иметь отношение не только к целиакии, но, вероятно, иметь значение для пациентов с так называемой чувствительностью к глютену и, возможно, для пациентов с синдромом раздраженного кишечника, воспалительными заболеваниями кишечника. заболевания и даже внекишечные воспаления.
В литературе предполагается, что FODMAP, а не глютен
сам по себе,
являются триггерами желудочно-кишечных симптомов у пациентов, которые соответствуют большинству предложенных определений NCGS.
Пшеница является основным источником фруктанов в рационе.
(...) Таблица 1. Пищевые источники FODMAP.
(...) Олигосахариды (фруктаны и/или галактаны).
Зерновые: пшеница и рожь при употреблении в больших количествах (например, хлеб, макароны, кускус, крекеры, печенье).
По клиническим данным и данным биопсии эти пациенты чувствительны к глютену;
что еще больше затрудняет определение целиакии.