Гипогонадизм означает снижение функциональной активности половых желез ( яичек или яичников ), что может привести к снижению выработки половых гормонов . Низкий уровень андрогенов (например, тестостерона ) называется гипоандрогенией , а низкий уровень эстрогена (например, эстрадиола ) — гипоэстрогенией . Они ответственны за наблюдаемые признаки и симптомы как у мужчин, так и у женщин.
Гипогонадизм, обычно называемый симптомом «низкий тестостерон» или «низкий Т», может также снижать уровень других гормонов, секретируемых гонадами, включая прогестерон , ДГЭА , антимюллеров гормон , активин и ингибин . Развитие спермы (сперматогенез) и выход яйцеклетки из яичников (овуляция) могут быть нарушены при гипогонадизме, что в зависимости от степени тяжести может привести к частичному или полному бесплодию .
В январе 2020 года Американский колледж врачей опубликовал клинические рекомендации по лечению тестостероном у взрослых мужчин с возрастным низким уровнем тестостерона. Рекомендации поддерживаются Американской академией семейных врачей . Рекомендации включают обсуждения с пациентами вопросов лечения тестостероном сексуальной дисфункции ; ежегодная оценка пациента на предмет возможного заметного улучшения и, если его нет, прекращения лечения тестостероном; врачам следует рассмотреть возможность внутримышечного лечения, а не чрескожного лечения, из-за стоимости и поскольку эффективность и вред любого метода аналогичны; и лечение тестостероном по причинам, отличным от возможного улучшения сексуальной дисфункции, не может быть рекомендовано. [1] [2]
Дефицит половых гормонов может привести к дефектам первичного или вторичного полового развития или синдрому отмены (например, преждевременной менопаузе ) у взрослых. Дефектное развитие яйцеклеток или сперматозоидов приводит к бесплодию . Термин «гипогонадизм» обычно означает постоянные, а не преходящие или обратимые дефекты, и обычно подразумевает дефицит репродуктивных гормонов с нарушениями фертильности или без них . Этот термин реже используется для обозначения бесплодия без гормональной недостаточности. Существует много возможных типов гипогонадизма и несколько способов их классификации. Эндокринологи также классифицируют гипогонадизм по уровню дефектности репродуктивной системы. Врачи измеряют уровень гонадотропинов ( ЛГ и ФСГ ), чтобы отличить первичный гипогонадизм от вторичного. При первичном гипогонадизме уровень ЛГ и/или ФСГ обычно повышен, что означает, что проблема связана с яичками (гипергонатропный гипогонадизм); тогда как при вторичном гипогонадизме оба показателя нормальны или понижены, что позволяет предположить, что проблема связана с мозгом (гипогонатропный гипогонадизм). [ нужна цитата ]
Гипогонадизм может включать только выработку гормонов или только фертильность , но чаще всего включает в себя и то, и другое. [ нужна цитата ]
Гипогонадизм может возникать и при других состояниях, например синдроме Прадера-Вилли . [ нужна цитата ]
У женщин с гипогонадизмом не начинаются менструации , и это может повлиять на их рост и развитие груди . Начало у женщин после полового созревания вызывает прекращение менструаций, снижение либидо, потерю волос на теле и приливы жара . У мужчин это вызывает нарушение развития мышц и волос на теле, гинекомастию , снижение роста, эректильную дисфункцию и сексуальные трудности. Если гипогонадизм вызван заболеванием центральной нервной системы (например, опухолью головного мозга ), то это называется центральным гипогонадизмом . Признаки и симптомы центрального гипогонадизма могут включать головные боли, нарушение зрения, двоение в глазах , молочные выделения из груди и симптомы, вызванные другими гормональными проблемами. [6]
Симптомы гипогонадотропного гипогонадизма , подтипа гипогонадизма, включают позднее, неполное или отсутствие развития в период полового созревания, а иногда низкий рост или неспособность обонять; у женщин - отсутствие груди и менструальных периодов, а у мужчин - отсутствие полового развития, например, волосы на лице, увеличение полового члена и яичек, понижение голоса. [ нужна цитата ]
Тестирование уровней ЛГ и ФСГ в сыворотке часто используется для оценки гипогонадизма у женщин, особенно когда предполагается наступление менопаузы . Эти уровни изменяются в течение нормального менструального цикла женщины, поэтому история прекращения менструации в сочетании с высокими уровнями помогает диагностировать менопаузу. Обычно женщину в постменопаузе не называют гипогонадической, если она находится в типичном менопаузальном возрасте. Сравните с молодой женщиной или подростком, у которых скорее гипогонадизм, чем менопауза. Это связано с тем, что гипогонадизм — это отклонение от нормы, тогда как менопауза — это нормальное изменение уровня гормонов. В любом случае уровни ЛГ и ФСГ будут повышаться при первичном гипогонадизме или менопаузе, тогда как у женщин со вторичным или третичным гипогонадизмом они будут низкими. [7]
Гипогонадизм часто обнаруживается при оценке задержки полового созревания , но это обычная задержка, которая в конечном итоге приводит к нормальному половому развитию, при этом репродуктивная функция называется конституциональной задержкой . Это может быть обнаружено во время обследования на бесплодие как у мужчин, так и у женщин. [8]
Низкий уровень тестостерона можно выявить с помощью простого анализа крови, проводимого в лаборатории по заказу врача. Кровь для анализа необходимо брать в утренние часы, когда уровень самый высокий, поскольку в течение дня уровень может упасть на целых 13%, а все нормальные референтные диапазоны основаны на утренних уровнях. [9] [10] Однако низкий уровень тестостерона при отсутствии каких-либо симптомов явно не нуждается в лечении. [ нужна цитата ]
Нормальный уровень общего тестостерона зависит от возраста мужчины, но обычно колеблется от 240 до 950 нг/дл (нанограмм на децилитр) или 8,3-32,9 нмоль/л (наномоль на литр). [11] По данным Американской урологической ассоциации, диагноз низкого тестостерона может быть подтвержден, если общий уровень тестостерона ниже 300 нг/дл. [12] Некоторые мужчины с нормальным общим тестостероном имеют низкий уровень свободного или биодоступного тестостерона, что все еще может объяснять их симптомы. Мужчинам с низким уровнем тестостерона в сыворотке следует проверить уровень других гормонов, особенно лютеинизирующего гормона , чтобы определить причину низкого уровня тестостерона и выбрать наиболее подходящее лечение (в частности, тестостерон обычно не подходит для вторичных или третичных форм мужского гипогонадизма, в уровень ЛГ обычно снижен). [ нужна цитата ]
Лечение часто назначают при уровне общего тестостерона ниже 230 нг/дл при наличии симптомов. [13] Если уровень общего тестостерона в сыворотке находится между 230 и 350 нг/дл, следует проверить свободный или биодоступный тестостерон, поскольку они часто бывают низкими, когда общий уровень находится на предельном уровне. [ нужна цитата ]
Приведенный стандартный диапазон основан на широком диапазоне возрастов, и, учитывая, что уровень тестостерона естественным образом снижается с возрастом человека, при обсуждении лечения между врачом и пациентом следует учитывать средние значения для конкретной возрастной группы. [14] У мужчин уровень тестостерона падает примерно на 1–3 процента каждый год. [15]
В заявлении Эндокринного общества выражается недовольство большинством анализов общего, свободного и биодоступного тестостерона. [16] В частности, исследования поставили под сомнение достоверность обычно проводимых анализов свободного тестостерона с помощью радиоиммуноанализа. [16] Индекс свободного андрогена, по сути, рассчитываемый на основе общего уровня тестостерона и уровня глобулина, связывающего половые гормоны, оказался худшим предиктором уровня свободного тестостерона, и его не следует использовать. [17] Для получения точных результатов обычно необходимы измерения с помощью равновесного диализа или масс-спектроскопии, особенно для свободного тестостерона, который обычно присутствует в очень малых концентрациях. [ нужна цитата ]
Скрининг мужчин, у которых нет симптомов гипогонадизма, с 2018 года не рекомендуется. [18]
Мужской первичный или гипергонадотропный гипогонадизм часто лечат заместительной терапией тестостероном , если они не пытаются зачать ребенка. [13]
Краткосрочная и среднесрочная заместительная терапия тестостероном не увеличивает риск сердечно-сосудистых событий (включая инсульты , инфаркты и другие заболевания сердца). Долгосрочная безопасность терапии пока не известна. [19] [20] Побочные эффекты могут включать повышение гематокрита до уровня, требующего забора крови ( флеботомии ) для предотвращения осложнений из-за чрезмерно густой крови. Иногда возникает гинекомастия (рост груди у мужчин). Наконец, некоторые врачи обеспокоены тем, что обструктивное апноэ во сне может ухудшиться при терапии тестостероном и его следует контролировать. [21]
Хотя исторически мужчин с риском рака простаты предостерегали от терапии тестостероном, это оказалось мифом. [22]
Другим методом лечения гипогонадизма является хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). [23] Это стимулирует рецептор ЛГ, тем самым способствуя синтезу тестостерона. Это не будет эффективно у мужчин, чьи яички просто не могут больше синтезировать тестостерон (первичный гипогонадизм), а неэффективность терапии ХГЧ является еще одним подтверждением существования истинной тестикулярной недостаточности у пациента. Он особенно показан мужчинам с гипогонадизмом, желающим сохранить фертильность, поскольку он не подавляет сперматогенез (выработку спермы), как это происходит при заместительной терапии тестостероном. [ нужна цитата ]
Как для мужчин, так и для женщин альтернативой заместительной терапии тестостероном является лечение кломифеном в низких дозах , которое может стимулировать организм к естественному повышению уровня гормонов, избегая при этом бесплодия и других побочных эффектов, которые могут возникнуть в результате прямой заместительной гормональной терапии. [24] Кломифен блокирует связывание эстрогена с некоторыми эстрогеновыми рецепторами в гипоталамусе , тем самым вызывая повышенное высвобождение гонадотропин-рилизинг гормона и, следовательно, ЛГ из гипофиза. Кломифен – селективный модулятор рецепторов эстрогена (СЭРМ). Как правило, кломифен не оказывает побочных эффектов в дозах, используемых для этой цели.