Обструктивное апноэ во сне ( СОАС ) является наиболее распространенным расстройством дыхания во сне и характеризуется повторяющимися эпизодами полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей , приводящими к уменьшению или отсутствию дыхания во время сна . Эти эпизоды называются « апноэ » с полной или почти полной остановкой дыхания или « гипопноэ », когда дыхание частичное. В любом случае это может привести к падению насыщения крови кислородом , нарушению сна или к тому и другому. Высокая частота апноэ или гипопноэ во время сна может влиять на качество сна, что в сочетании с нарушениями оксигенации крови, как полагают, способствует негативным последствиям для здоровья и качества жизни. [1] Термины синдром обструктивного апноэ во сне ( СОАС ) или синдром обструктивного апноэ-гипопноэ во сне ( СОАСГ ) могут использоваться для обозначения СОАС, когда оно связано с симптомами в дневное время (например, чрезмерная сонливость в дневное время, снижение когнитивных функций). [2] [3]
Большинство людей с обструктивным апноэ во сне не замечают нарушений дыхания во время сна, даже после пробуждения. Партнер по постели или член семьи может наблюдать, как человек храпит , или кажется, что он перестает дышать, задыхается или задыхается во время сна. Люди, которые живут или спят одни, часто не подозревают об этом заболевании. Симптомы могут присутствовать годами или даже десятилетиями без выявления, в течение этого времени человек может привыкнуть к дневной сонливости, головным болям и усталости , связанным со значительными нарушениями сна. [4] Обструктивное апноэ во сне связано с нейрокогнитивными заболеваниями, и существует связь между храпом и нейрокогнитивными расстройствами. [5]
В третьем издании Международной классификации расстройств сна (ICSD-3) обструктивное апноэ во сне отнесено к расстройствам дыхания во сне и разделено на две категории: СОАС у взрослых и СОАС у детей. [6] Обструктивное апноэ во сне отличают от центрального апноэ во сне (ЦСА), которое характеризуется эпизодами уменьшения или прекращения дыхания, обусловленными уменьшением усилия, а не обструкцией верхних дыхательных путей. [7] Затем необходимо оценить дыхательное усилие, чтобы правильно классифицировать апноэ как обструктивное, учитывая специфику диафрагмальной активности в этом состоянии: [8] усилие на вдохе продолжается или увеличивается на протяжении всего эпизода отсутствия воздушного потока. [9]
Когда гипопноэ присутствует наряду с апноэ, используется термин «обструктивное апноэ-гипопноэ во сне», а когда оно связано с дневной сонливостью и другими дневными симптомами, это называется синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ во сне. [10] Чтобы классифицировать гипопноэ как обструктивное, он должен сопровождаться одним или несколькими из следующих симптомов: (1) храп во время явления, (2) повышенное уплощение ороназального потока или (3) торако-абдоминальное парадоксальное дыхание во время явления. [9] Если ни один из них не присутствует во время явления, то это классифицируется как центральное гипопноэ.
Общие симптомы синдрома СОАС включают необъяснимую сонливость в дневное время, беспокойный сон и громкий храп (с периодами молчания, за которыми следуют удушья). Менее распространенными симптомами являются утренние головные боли ; бессонница ; проблемы с концентрацией внимания; изменения настроения, такие как раздражительность , беспокойство и депрессия ; забывчивость; увеличение частоты сердечных сокращений или артериального давления ; снижение полового влечения; необъяснимое увеличение веса; увеличение частоты мочеиспускания или никтурия ; частая изжога или гастроэзофагеальный рефлюкс ; и сильный ночной пот. [11]
У многих людей эпизоды СОАС возникают временно, в течение короткого периода времени. Это может быть результатом инфекции верхних дыхательных путей, вызывающей заложенность носа и отек горла, или тонзиллита , при котором временно увеличиваются миндалины. [12] [13] Например, известно, что вирус Эпштейна -Барра способен резко увеличивать размер лимфоидной ткани во время острой инфекции, а СОАС довольно часто встречается в острых случаях тяжелого инфекционного мононуклеоза . Временные приступы синдрома СОАС могут также возникать у людей, находящихся под воздействием наркотиков (например, алкоголя ), которые могут чрезмерно ослаблять тонус их тела и мешать нормальному пробуждению от механизмов сна. [14]
Отличительным симптомом синдрома СОАС у взрослых является чрезмерная сонливость в дневное время . Как правило, взрослый или подросток с тяжелым длительным СОАС засыпает на очень короткие периоды времени в ходе обычной дневной деятельности, если ему предоставить возможность посидеть или отдохнуть. Такое поведение может быть весьма драматичным, иногда происходит во время разговоров с другими людьми на общественных мероприятиях. [ нужна цитата ]
Гипоксия (отсутствие поступления кислорода), связанная с СОАС, может вызывать изменения в нейронах гиппокампа и правой лобной коры . Исследования с использованием нейровизуализации выявили признаки атрофии гиппокампа у людей с СОАС. Они обнаружили, что СОАС может вызывать проблемы с мысленным манипулированием невербальной информацией, исполнительными функциями и рабочей памятью . [ нужна цитата ] Эта повторяющаяся гипоксия мозга также считается причиной болезни Альцгеймера . [15]
Диагноз обструктивного апноэ во сне значительно чаще встречается среди людей, состоящих в отношениях, которые узнают о своем состоянии от своего спящего партнера, поскольку люди с обструктивным апноэ во сне часто не подозревают об этом состоянии. [ нужна цитата ] Существует клеймо, связанное с громким храпом, и это не считается женской чертой. Следовательно, женщины с меньшей вероятностью будут говорить своим партнерам о том, что они храпят, или признаваться в этом себе или врачам. [ нужна цитата ] Кроме того, аппараты CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях) также негативно воспринимаются женщинами и с меньшей вероятностью будут использоваться в полной мере в этой группе. [16]
Хотя так называемая «гиперсомнолентность» (чрезмерная сонливость) может возникать и у детей, она совсем не типична для маленьких детей с апноэ во сне. Вместо этого малыши и маленькие дети с тяжелой формой СОАС обычно ведут себя так, как будто они «переутомлены» или « гиперактивны »; и обычно имеют поведенческие проблемы, такие как раздражительность и дефицит внимания. [17] [18] [19]
Взрослые и дети с очень тяжелым СОАС также различаются типичным телосложением . Взрослые особи обычно тяжелые, с особенно короткой и тяжелой шеей. С другой стороны, маленькие дети, как правило, не только худые, но и могут страдать от « отставания в развитии », то есть замедления роста. Плохой рост происходит по двум причинам: работа дыхания настолько интенсивна, что калории сжигаются с высокой скоростью даже в состоянии покоя, а нос и горло настолько забиты, что еда становится невкусной и физически неудобной. СОАС у детей, в отличие от взрослых, часто вызван обструкцией миндалин и аденоидов и иногда может быть излечен с помощью тонзиллэктомии и аденоидэктомии . [ нужна цитата ]
Эта проблема также может быть вызвана избыточным весом у детей. В этом случае симптомы больше похожи на симптомы, ощущаемые взрослыми, такие как беспокойство, утомление и т. д. Если аденотонзиллярная гипертрофия остается наиболее распространенной причиной СОАС у детей, [20] [21] ожирение также может играть роль в патофизиологии ОАС. обструкция верхних дыхательных путей во время сна, которая может привести к СОАС, повышая вероятность развития этого заболевания у детей с ожирением. [22] Недавний эпидемический рост распространенности ожирения, таким образом, способствовал изменениям в распространенности и характеристиках педиатрического СОАС, [23] тяжесть СОАС пропорциональна степени ожирения. [24] [25]
Ожирение приводит к сужению структуры верхних дыхательных путей за счет жировой инфильтрации и жировых отложений в передней области шеи и шейных структурах. [20] [23] Наряду с дополнительной весовой нагрузкой на дыхательную систему , это увеличивает риск коллапса глотки при одновременном уменьшении внутригрудного объема и экскурсии диафрагмы. [23] Более того, чрезмерная дневная сонливость, возникающая в результате фрагментации сна, может снизить физическую активность и, таким образом, привести к увеличению веса (из-за малоподвижного образа жизни или увеличения потребления пищи для преодоления сонливости ). [26] Связанная с ожирением обструкция структур верхних дыхательных путей побудила некоторых авторов различать два типа ОАС у детей: [22] [23] тип I связан с выраженной гипертрофией лимфаденоидов без ожирения, а тип II сначала связан с ожирением. и с более легкой гиперплазией лимфаденоидов верхних дыхательных путей . Два типа СОАС у детей могут приводить к различным заболеваниям и последствиям. [22] Исследования показали, что потеря веса у подростков с ожирением может уменьшить апноэ во сне и, следовательно, симптомы СОАС. [20] [25]
Переход от бодрствования ко сну (быстрый сон или медленный сон) связан со снижением тонуса мышц верхних дыхательных путей. Во время быстрого сна мышечный тонус горла и шеи, а также подавляющего большинства скелетных мышц практически полностью расслаблен. Это позволяет языку и мягкому небу/ротоглотке расслабиться, уменьшая проходимость дыхательных путей и потенциально затрудняя или полностью блокируя поток воздуха в легкие во время вдоха, что приводит к снижению дыхательной вентиляции. Если снижение вентиляции связано с достаточно низким уровнем кислорода в крови или с достаточно высокими дыхательными усилиями на фоне обструкции дыхательных путей, неврологические механизмы могут вызвать внезапное прерывание сна, называемое неврологическим возбуждением. Это возбуждение может заставить человека задыхаться и проснуться. [27] Эти пробуждения редко приводят к полному пробуждению, но могут оказать существенное негативное влияние на восстановительное качество сна. В серьезных случаях СОАС одним из последствий является лишение сна в результате повторяющихся нарушений и восстановления активности сна. Такое прерывание сна на стадии 3 (также называемой медленным сном ) и в фазе быстрого сна может мешать нормальному росту, выздоровлению и иммунному ответу , особенно у детей и молодых людей.
Основной причиной СОАС является закупорка верхних дыхательных путей, обычно за языком и надгортанником, при этом открытые дыхательные пути у прямостоящего и бодрствующего пациента коллапсируются, когда пациент лежит на спине, и теряют мышечный тонус при погружении в глубокий сон. .
В начале сна больной находится в легком сне, потери тонуса мышц горла нет. Воздушный поток ламинарный и бесшумный. По мере прогрессирования коллапса верхних дыхательных путей обструкция становится все более очевидной: появляется шумное дыхание по мере увеличения турбулентности воздуха, за которым следует постепенно усиливающийся храп по мере формирования эффекта Вентури через постоянно сужающийся воздушный проход.
Сатурация крови пациента кислородом постепенно падает до прекращения шумов во сне, что указывает на полную обструкцию дыхательных путей, которая может длиться несколько минут.
В конце концов, пациент должен хотя бы частично пробудиться из глубокого сна в легкий сон, автоматически восстанавливая общий мышечный тонус. Этот переход от глубокого сна к легкому и глубокому сну можно зарегистрировать с помощью ЭСТ- мониторов.
В состоянии легкого сна мышечный тонус близок к нормальному, дыхательные пути самопроизвольно открываются, возобновляется нормальное бесшумное дыхание и повышается насыщение крови кислородом. В конце концов, пациент снова впадает в глубокий сон, тонус верхних дыхательных путей снова теряется, у пациента появляются различные уровни шумного дыхания, и блокада дыхательных путей возвращается.
Цикл потери и восстановления мышечного тонуса, совпадающий с периодами глубокого и легкого сна, повторяется на протяжении всего периода сна больного.
Подсчитывается количество эпизодов апноэ и гипопноэ в течение каждого часа и присваивается балл. Если у пациента наблюдается в среднем пять или более эпизодов в час, можно подтвердить легкую форму СОАС. В среднем 30 и более эпизодов в час указывают на тяжелую форму СОАС.
Причины спонтанной блокады верхних дыхательных путей активно обсуждаются специалистами-клиницистами. Области мысли разделены в основном на три медицинские группы.
Некоторые пульмонологи и неврологи считают факторами риска:
Некоторые оториноларингологи считают, что факторами риска являются структурные особенности, которые приводят к сужению дыхательных путей, такие как увеличенные миндалины , увеличенная задняя часть языка или жировые отложения на шее. Другими факторами, приводящими к ОАС, могут быть нарушение носового дыхания, вялое мягкое небо или спадение надгортанника .
Некоторые челюстно-лицевые хирурги считают, что факторами риска являются ряд первичных форм гипоплазии нижней челюсти , которая представляет собой первичную анатомическую основу развития СОАС через глоссоптоз . Некоторые челюстно-лицевые хирурги, предлагающие ортогнатические операции для лечения СОАС, считают, что их методы лечения дают превосходные гарантии излечения ОАС.
Хорошо известно, что дети, подростки и взрослые с СОАС часто страдают ожирением . У людей с ожирением наблюдается увеличение жировой ткани шеи, что усиливает обструкцию дыхания во время сна. [29]
Однако люди всех возрастов и полов с нормальным индексом массы тела (ИМТ) также могут демонстрировать СОАС – и у этих людей нет значительных показателей подкожного или внутришейного жира, как показано при сканировании DEXA . Предполагается, что у них может быть увеличенная мышечная масса или, наоборот, тенденция к снижению мышечного тонуса, что усиливает коллапс дыхательных путей во время сна. [ нужна цитата ]
Тем не менее, потеря мышечного тонуса в любом случае является ключевым признаком глубокого сна, и хотя ожирение кажется распространенной связью, оно не является неизменным состоянием СОАС.
Сон на спине (на спине) также является фактором риска СОАС. Очевидно, что тяжесть и потеря тонуса языка и горла при погружении человека в глубокий сон являются явными и очевидными факторами, способствующими развитию СОАС. Но это объяснение также опровергается наличием ожирения шеи.
Использование CPAP в первую очередь расширяет спавшиеся верхние дыхательные пути, позволяя дышать через нос, а положительное использование CPAP доказывает, что коллапс дыхательных путей является причиной СОАС.
Поражения горла, особенно увеличенные миндалины, хорошо известны как факторы, усугубляющие СОАС, и их удаление может обеспечить полное, частичное или полупостоянное облегчение от СОАС, что также указывает на то, что увеличенные миндалины могут играть роль в патогенезе СОАС.
Старость часто сопровождается мышечной и неврологической потерей мышечного тонуса верхних дыхательных путей. Снижение мышечного тонуса также временно вызвано химическими депрессантами; алкогольные напитки и седативные препараты являются наиболее распространенными. Необратимая преждевременная потеря тонуса мышц верхних дыхательных путей может быть спровоцирована черепно-мозговой травмой , нервно-мышечными расстройствами или плохой приверженностью к химическим и/или логопедическим методам лечения.
Лица со сниженным мышечным тонусом и увеличенным количеством мягких тканей вокруг дыхательных путей, а также структурными особенностями, которые приводят к сужению дыхательных путей, подвергаются высокому риску развития ОАС. Мужчины, анатомия которых характеризуется увеличенной массой туловища и шеи, подвергаются повышенному риску развития апноэ во сне, особенно в среднем возрасте и позже. Обычно женщины испытывают это состояние реже и в меньшей степени, чем мужчины, частично из-за физиологии, но, возможно, также из-за различий в уровнях прогестерона . Распространенность среди женщин в постменопаузе приближается к таковой у мужчин того же возраста. Женщины подвергаются большему риску развития СОАС во время беременности . [30]
Факторы образа жизни, такие как курение, также могут увеличить вероятность развития СОАС, поскольку химические раздражители в дыме имеют тенденцию воспалять мягкие ткани верхних дыхательных путей и способствовать задержке жидкости, что может привести к сужению верхних дыхательных путей. Сигареты также могут оказывать влияние из-за снижения уровня никотина в крови, что нарушает стабильность сна. [3] Таким образом, у курильщиков наблюдается более высокий риск развития СОАС, но влияние сигарет на повышение СОАС обратимо после прекращения курения. [3] У детей, подвергшихся воздействию сигаретного дыма, также может развиться СОАС, поскольку лимфаденоидная ткань чрезмерно разрастается при контакте с раздражителями. [23] Человек также может испытывать или усугублять ОАС при употреблении алкоголя, седативных средств или любых других лекарств, усиливающих сонливость, поскольку большинство этих препаратов также являются миорелаксантами. [31] Также было показано, что аллергический ринит и астма связаны с увеличением распространенности аденотонзиллярной гипертрофии и СОАС. [32] [33]
СОАС также, по-видимому, имеет генетический компонент; те, у кого это заболевание есть в семье, с большей вероятностью разовьют его у себя.
В последнее время значительный интерес представляет идея о том, что общая человеческая тенденция к развитию коротких нижних челюстей ( неотении ) является основной причиной СОАС в результате комбинированного состояния, называемого глоссоптозом . Задний «нормальный» язык смещен назад меньшим «аномальным» передним языком и нижней челюстью. Точно так же узкая верхняя челюсть также будет способствовать развитию СОАС из-за ее связи с объемом дыхательных путей. Более узкая верхняя челюсть приводит к более узким носовым проходам и более узкому горлу. Вероятно, именно поэтому так много пациентов с СОАС испытывают заложенность носа, особенно в положении лежа.
Челюстно-лицевые хирурги видят множество последствий маленькой нижней челюсти, в том числе скученность зубов, неправильный прикус, а также СОАС – все из которых поддаются лечению хирургическими операциями, которые увеличивают и нормализуют размер челюсти. Такие операции, как индивидуальные BIMAX, GenioPaully и IMDO (в подростковом возрасте), предлагают действующий медицинский вариант, который заменяет все традиционные формы лечения СОАС, включая CPAP , шины для продвижения нижней челюсти , тонзиллэктомию и UPPP . Существуют образцы необычных черт лица, которые встречаются при узнаваемых синдромах. Некоторые из этих черепно-лицевых синдромов являются генетическими, другие возникают по неизвестным причинам. При многих черепно-лицевых синдромах необычные особенности включают нос, рот и челюсть или тонус мышц в покое, что подвергает человека риску развития синдрома СОАС.
Синдром Дауна – один из таких синдромов. При этой хромосомной аномалии совокупность нескольких особенностей повышает вероятность обструктивного апноэ во сне. К особенностям синдрома Дауна, предрасполагающим к обструктивному апноэ во сне, относятся относительно низкий мышечный тонус, узкая носоглотка и большой язык. Ожирение, увеличение миндалин и аденоидов, состояния, которые обычно встречаются у западного населения, с гораздо большей вероятностью будут обструктивными у человека с этими особенностями, чем без них. Обструктивное апноэ во сне встречается у людей с синдромом Дауна даже чаще, чем в общей популяции. Чуть более 50% всех людей с синдромом Дауна страдают обструктивным апноэ во сне [34] , и некоторые врачи рекомендуют регулярное тестирование этой группы. [35]
При других черепно-лицевых синдромах аномальная особенность может фактически улучшить проходимость дыхательных путей, но ее коррекция может подвергнуть человека риску обструктивного апноэ во сне после операции, когда она будет изменена. Синдромы расщелины неба являются таким примером. В период новорожденности все люди обязаны дышать носом . Нёбо — это одновременно нёбо и дно носа. Открытое небо может затруднить кормление, но, как правило, не мешает дыханию; более того, если нос сильно заложен, открытое небо может облегчить дыхание. Существует ряд синдромов расщелины, при которых открытое небо не является единственной аномалией; кроме того, имеется узкий носовой ход, который может быть неочевидным. У таких людей закрытие расщелины неба – хирургическим путем или с помощью временного приспособления для полости рта – может вызвать возникновение обструкции.
Скелетное продвижение с целью физического увеличения воздушного пространства в глотке часто является вариантом для черепно-лицевых пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей и маленькой нижней челюстью ( нижними челюстями ). Эти синдромы включают синдром Тричера Коллинза и последовательность Пьера Робина . Операция по выдвижению нижней челюсти является одной из модификаций, необходимых для улучшения проходимости дыхательных путей; другие могут включать уменьшение языка, тонзиллэктомию или модифицированную увулопалатопластику . [ нужна цитата ]
СОАС также может возникнуть как серьезное послеоперационное осложнение, которое, по-видимому, чаще всего связано с операцией лоскута глотки по сравнению с другими процедурами лечения небно-глоточной недостаточности (ВПИ). [36] При СОАС периодические перебои дыхания во время сна связаны с временной обструкцией дыхательных путей . После операции на глоточном лоскуте, в зависимости от размера и положения, сам лоскут может оказывать «обтураторное» или обструктивное действие в глотке во время сна, блокируя отверстия для воздушного потока и препятствуя эффективному дыханию . [37] [38] Были зарегистрированы случаи тяжелой обструкции дыхательных путей, и количество сообщений о послеоперационном ОАС продолжает расти по мере того, как медицинские работники (т.е. врачи, логопеды ) становятся более осведомленными об этом возможном опасном состоянии. [39] Впоследствии в клинической практике опасения по поводу СОАС совпадали или превосходили интерес к речевым результатам после операции на глоточном лоскуте. [ нужна цитата ]
Хирургическое лечение небно-небной недостаточности может вызвать синдром обструктивного апноэ во сне. При небно-небной недостаточности воздух попадает в носоглотку даже тогда, когда мягкое небо должно закрывать нос. Простой тест на это состояние можно провести, поместив крошечное зеркальце на нос и попросив испытуемого произнести «П». Звук р, взрывной, обычно издается при закрытых носовых дыхательных путях – весь воздух выходит из сжатых губ, а не из носа. Если невозможно произнести звук, не запотев носовое зеркало, имеется подсос воздуха – убедительное свидетельство плохого смыкания неба. Речь часто неясна из-за невозможности произнести определенные звуки. Один из хирургических методов лечения небно-небной недостаточности включает в себя адаптацию ткани задней части глотки и ее использование для целенаправленного частичного перекрытия отверстия носоглотки . Это действительно может вызвать синдром СОАС у восприимчивых людей, особенно в дни после операции, когда возникает отек (см. ниже: Особые ситуации: анестезия и хирургия). [ нужна цитата ]
Наконец, пациенты с СОАС подвергаются повышенному риску многих периоперационных осложнений, когда они явились на операцию, даже если запланированная процедура не проводится на голове и шее. Опубликованы рекомендации, направленные на снижение риска периоперационных осложнений. [40]
Выделяют 3 уровня последствий: физиологический, промежуточный и клинический. [41] Физиологические последствия включают гипоксию, фрагментацию сна, нарушение регуляции вегетативной нервной системы или гипероксию. [41] Промежуточные результаты объединяют воспаление, легочную вазоконстрикцию, общую метаболическую дисфункцию, окисление белков и липидов или повышенное ожирение. [41] Клинические последствия включают легочную гипертензию, несчастные случаи, ожирение, диабет, различные заболевания сердца или гипертонию. [41]
Обструктивное апноэ во сне является наиболее распространенным нарушением дыхания во сне (НПД) и поражает до 11% детей, рожденных в срок; оно еще чаще (в 3–6 раз чаще) встречается у детей, рожденных недоношенными. [42] Будучи SDB, СОАС у детей может привести к ряду неблагоприятных последствий, в том числе в долгосрочной перспективе, последствия которых сохраняются и во взрослом возрасте. [20] Последствия ОАС у детей сложны и охватывают широкий спектр последствий: если его не лечить, ОАС может привести к заболеваемости, затрагивающей многие различные сферы жизни (органы, системы организма, поведенческие нарушения, депрессию , снижение качества жизни). жизнь и др.). [23] Таким образом, ночные симптомы, указывающие на наличие СОАС (например , храп , одышка, беспокойный сон и чрезмерная энергия, затрачиваемая на дыхание во время сна), связаны с дневными симптомами, такими как трудности концентрации и обучения, раздражительность, нарушения нейрокогнитивного развития, снижение успеваемости в школе. и поведенческие трудности. [20] Например, SDB, такой как СОАС, способствует гиперактивному поведению, которое может привести к диагностике и лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Однако после лечения СДБ гиперактивное поведение может улучшиться, и лечение можно прекратить. [43] Ожирение также влияет на последствия СОАС и приводит к различным проявлениям или тяжести. [23] Исследования показали, что, в отличие от взрослых, дети с обструктивными нарушениями дыхания во сне способны поддерживать оксигенацию головного мозга. Тем не менее, это состояние по-прежнему оказывает воздействие на мозг и может привести к неблагоприятным нейрокогнитивным и поведенческим последствиям. Это особенно тревожно, поскольку такие последствия происходят, когда мозг еще развивается. [42] Степень нарушения и фрагментации сна в значительной степени связана с тяжестью последствий, причем последние могут уменьшиться после улучшения сна. [22] Неблагоприятные последствия для дневного функционирования ребенка вызывают скорее нарушения процессов сна, чем общее количество сна ребенка; [22] это способствует, например, гиперактивности. [43]
Дети с СОАС могут испытывать проблемы с обучением и памятью, а СОАС также связано со снижением показателей IQ у детей. [44]
Фрагментация ночного сна связана с нейрокогнитивными нарушениями, поэтому выявление SDB, такого как СОАС, имеет решающее значение у детей, причем эти нарушения могут быть обратимыми при соответствующем лечении расстройства сна. [45] Нейрокогнитивные и поведенческие дисфункции, обычно присутствующие у детей с СОАС, включают следующее: гиперактивность, импульсивность , агрессивное поведение, [23] [22] низкие социальные и коммуникативные способности и снижение адаптивных навыков. [20] У детей с СОАС обычно наблюдаются когнитивные нарушения, что приводит к проблемам с вниманием и концентрацией , а также к снижению успеваемости и IQ . [20] [22] Плохая успеваемость связана с СОАС и, как предполагается, является результатом корковых и симпатических возбуждений и гипоксемии , которая влияет на консолидацию памяти . [46] Исследование индийских детей, страдающих от СОАС, показало плохие школьные оценки, включая математику, естествознание, язык и физкультуру. Это исследование позволило увидеть общее влияние СОАС на способности к обучению, связанные с языком или навыками счета, а также физическое развитие. [46] Было высказано предположение, что дефицит успеваемости, связанный с СОАС, может быть опосредован снижением исполнительных функций или языковых навыков, [47] этих областей, которые в значительной степени способствуют способностям к обучению и поведению. Тем не менее, ухудшение успеваемости в школе можно улучшить, если для лечения ОАС детям выполнить аденотонзиллэктомию . [47] Таким образом, крайне важно выявить СОАС у детей с трудностями в школе; многие случаи остаются незамеченными. [47]
Поскольку исследования показали, что навыки обучения и поведения можно улучшить, если лечить СОАС, [20] [22] нейрокогнитивные и поведенческие нарушения, таким образом, по крайней мере частично обратимы. [23] Предполагается, что этот обратимый аспект отрицательно коррелирует с продолжительностью симптомов, что означает, что чем дольше СОАС остается без лечения, тем менее обратимы последствия. [22]
Как и у взрослых, СОАС у детей связано с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний [23, 22 ] из-за повышенной симпатической активности и нарушения вегетативного контроля сердца. [42] Среди сердечно-сосудистых нарушений, возникающих в результате СОАС, мы можем обнаружить системную гипертензию [22] и нарушение регуляции артериального давления [20] [48] (например, повышенное артериальное давление или вариабельность артериального давления [42] ). Было показано, что вариабельность артериального давления коррелирует с тяжестью симптомов, таких как частота апноэ и гипопноэ . [48] Легочная гипертензия также распространена среди сердечно-сосудистых проблем, возникающих в результате СОАС. [20] У детей с обструктивным нарушением дыхания во сне также наблюдается учащенное сердцебиение во время бодрствования и во время сна. [48]
Было показано, что у взрослых пациентов СОАС связано с резистентностью к инсулину . [49] У детей метаболические последствия СОАС сложно оценить, поскольку они также могут быть связаны с половым созреванием и ожирением (при его наличии). [20] Однако, когда СОАС связано с ожирением, взаимодействие двух состояний может привести к метаболическим нарушениям, таким как резистентность к инсулину и измененная липидемия , [23] заболевания печени , абдоминальное ожирение и метаболический синдром . Ожирение влияет на эти эффекты. [48]
Дети с СОАС также демонстрируют более высокий риск ночного энуреза [20] [ 50] и предположительно вызван чрезмерным выделением мочи [46] [51] нарушением функции мочевого пузыря и уретры [52] или неспособностью для подавления ночного сокращения мочевого пузыря из-за невозможности пробуждения. [51] [52] Риск ночного энуреза увеличивается с тяжестью нарушения дыхания во сне: чем больше респираторных событий в час сна, тем выше риск ночного энуреза. [52] Ожирение также может играть роль, поскольку оно связано с СОАС и ночным диурезом (из-за нездорового питания). Таким образом, взаимодействие между СОАС и ожирением может привести к ночному энурезу. [51] Учитывая высокую распространенность ночного энуреза среди детей с нарушением дыхания во сне, важно учитывать последнее при дифференциальной диагностике ночного энуреза, поскольку лечение нарушения сна может оказать благоприятный терапевтический эффект на энурез. [53] [50] [52] Например, аденотонзиллэктомия , выполняемая с целью уменьшения СОАС, оказывает положительное влияние на ночной энурез. [53] [46] Исследование показало, что эта операция имеет 60–75% шанс полностью устранить ночной энурез и 80–85% шанс уменьшить его симптомы наряду с другими симптомами СОАС. [50]
В отличие от взрослых, чрезмерная дневная сонливость (ЧДС) не является наиболее частым симптомом у детей с СОАС. [45] Однако с помощью объективных опросников можно заметить, что частота СЭД у детей выше, чем сообщают родители или опекуны (40–50%). [22] И риск СЭД даже увеличивается, когда СОАС связано с ожирением . [22] [23]
Из-за всех последствий и симптомов, которые оно порождает, СОАС у детей приводит к значительному снижению качества жизни [22] , причем при наличии ожирения это снижение еще выше. [23] Однако качество жизни можно улучшить при лечении СОАС. [23] SDB также был связан с более высоким уровнем интернализующихся расстройств , таких как тревога и депрессия . [54] Действительно, было показано, что депрессивные симптомы выше у детей с СОАС, [54] особенно у мальчиков. [55] Еще раз, тяжесть депрессивных симптомов положительно коррелирует с тяжестью СДБ. [54] Это также связано с ожирением, поскольку дети с ожирением имеют более высокий риск проявления депрессивных симптомов, а ожирение может вызвать СОАС. [55] Связь может быть и обратной: депрессия вызывает ожирение (из-за переедания ), что ухудшает СОАС. Аденотонзиллэктомия может уменьшить выраженность депрессивных симптомов. [55]
Другими последствиями нарушения сна у детей с СОАС являются ангедония [56, 54], повышенная утомляемость и снижение интереса к повседневной деятельности, что, в свою очередь, может повлиять на социальные отношения ребенка. [23]
Хотя между взрослыми и детьми есть некоторые сходства, СОАС не имеет одинаковых последствий в обеих группах населения. [57] Примерами сходства являются храп – наиболее распространенная жалоба как при ОАС у детей, так и при ОАС у взрослых [57] – вариабельность артериального давления и сердечно-сосудистые заболевания . [3] Основным отличием является чрезмерная дневная сонливость (EDS), о которой обычно сообщается при ОАС у взрослых, [58] тогда как при ОАС у детей она встречается не очень часто. [57] Тем не менее, СОАС у взрослых также влечет за собой широкий спектр неблагоприятных и серьезных последствий, [59] последнее приводит к более высокой смертности среди пациентов с ОАС. [60] Эти последствия усугубляются такими распространенными заболеваниями, как ожирение . [61]
Как и у детей, СОАС влияет на когнитивные функции у взрослых. [57] Мета-анализ показал, что наиболее распространенные когнитивные нарушения происходят в сферах внимания , вербальной и зрительной отсроченной долговременной памяти , [62] зрительно-пространственных/конструктивных способностей и исполнительных функций , [63] таких как умственная гибкость . [62] Управляющие функции, в которых преобладает преимущественно префронтальная кора [64] и которые значительно нарушены у пациентов с СОАС, полагают, что нарушения сна влияют на префронтальную область и ее связность. [65]
Что касается дефицита памяти, то значительно ухудшается вербальная память , поскольку у пациентов возникают трудности с запоминанием вербальной информации как сразу, так и с задержкой. Хотя метаанализ не выявил нарушений в запоминании информации у пациентов с СОАС, эти нарушения вербальной памяти могут быть связаны с проблемами кодирования информации . [66] Этот дефицит кодирования информации наблюдается и в зрительно-пространственной памяти; однако зрительная память, по-видимому, не повреждена у пациентов с СОАС. [66]
Предполагается, что когнитивные нарушения возникают в результате фрагментации сна и депривации сна , а также связанной с ними чрезмерной сонливости в дневное время. [63] Точнее, дефицит внимания и памяти, по-видимому, является результатом фрагментации сна, в то время как дефицит глобальных когнитивных функций (исполнительная функция, психомоторная функция, речевые способности) больше связан с гипоксией или гиперкарбией, которые сопровождают обструктивные события во время сна. [63] [67] Однако не было обнаружено устойчивой корреляции между степенью когнитивных нарушений и тяжестью нарушения сна или гипоксии. [66] [67] Эти нарушения могут улучшиться с помощью эффективного лечения СОАС, такого как терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP). [63] Вождение автомобиля является примером сложной задачи, которая зависит от когнитивных способностей водителя, таких как внимание, время реакции и бдительность. [68] Очень краткие моменты невнимательности, называемые событиями микросна, могут быть индикатором нарушения бдительности в дневное время, хотя они могут присутствовать не у всех водителей с обструктивным апноэ во сне. [69]
Гиперактивность и трудности эмоциональной регуляции , выявленные у пациентов детского возраста (детей) , у взрослых не отмечаются. [57] Тем не менее, СОАС у взрослых связано с изменениями личности и автоматическим поведением . [58] Самым большим воздействием СОАС является чрезмерная дневная сонливость (EDS), о которой сообщается примерно у 30% пациентов с ОАС. [70] СЭД может быть вызван нарушением качества сна, недостаточной продолжительностью сна или его фрагментацией [71] и является причиной дальнейших осложнений, поскольку может привести к депрессивным симптомам , [72] нарушениям социальной жизни и снижению эффективности. на работе. [73] [74] Исследования показали, что последствия EDS можно улучшить после лечения CPAP. [75]
СОАС у взрослых связано с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, диабета , гипертонии , ишемической болезни сердца и инсульта [57] [58] – СОАС может играть роль в этиологии этих состояний. Эти состояния могут привести к увеличению смертности [57] [58] , которую может снизить соответствующее лечение СОАС. [58] СОАС часто связано с гипертонией, поскольку оно вызывает увеличение симпатической активности , что может привести к повышению артериального давления. Было высказано предположение, что гиперкапния , связанная с СОАС, связана с развитием гипертонии. [76] Лечение СОАС может предотвратить развитие гипертонии. [77] Взаимосвязь между СОАС и избыточной массой тела сложна, поскольку ожирение более распространено среди пациентов с ОАС, но также может быть фактором риска развития СОАС [58] – на него приходится 58% случаев у взрослых. [78] Таким образом, как СОАС, так и ожирение (при его наличии) могут действовать синергически и приводить к гиперлипидемии , диабету, резистентности к инсулину и другим симптомам метаболического синдрома . [3] [58] Сам метаболический синдром часто сочетается с СОАС: его диагностируют у 74–85% пациентов с СОАС. CPAP-терапия может привести к улучшению некоторых сердечно-сосудистых компонентов метаболического синдрома [77], в то время как снижение веса также рекомендуется из-за ее положительного влияния на последствия СОАС и метаболические дисфункции. [78] [79] Таким образом, вмешательство, включающее физические упражнения и диету, эффективно для лечения СОАС, поскольку оно положительно влияет на тяжесть как симптомов ожирения, так и симптомов СОАС. [80]
У людей с диабетом 2 типа часто диагностируют СОАС, при этом уровень распространенности диабета 2 типа колеблется от 15% до 30% среди населения с СОАС. [81] Взаимосвязь между СОАС и диабетом 2 типа, возможно, может быть объяснена тем фактом, что характерные для СОАС фрагментированный сон и нерегулярная гипоксемия приводят к нарушению регуляции метаболизма глюкозы в крови. [81] В частности, многие полисомнографические исследования показали, что отсутствие лечения СОАС ухудшает гликемический контроль у людей с диабетом 2 типа. [81] Однако вполне возможно, что связь между СОАС и диабетом 2 типа является двунаправленной, поскольку связанная с диабетом нервная дисфункция может влиять на дыхательную систему и вызывать нарушения дыхания во время сна. [81]
Сон имеет большое значение для психологического и эмоционального здоровья . [82] Поскольку при СОАС оно значительно нарушено, это состояние связано с расстройствами настроения [83] и некоторыми психологическими последствиями, [82] особенно с депрессией и тревогой . [84] Таким образом, психологические расстройства обычно наблюдаются у пациентов с СОАС, у которых наблюдается более высокая распространенность психологического дистресса , главным образом из-за нарушения качества и структуры сна, а также повторяющихся эпизодов гипоксии . [82] [85] Наличие психологических расстройств может также усугубить расстройства сна, что означает, что психопатология может быть либо фактором , либо следствием СОАС. [84] Неблагоприятные последствия СОАС, такие как сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и метаболические нарушения , также играют роль в развитии психических расстройств, [84] также сообщается , что пациенты с хроническими заболеваниями имеют более высокий риск развития депрессии. [83] У пациентов с СОАС с психическими расстройствами крайне важно лечить СОАС, поскольку оно может уменьшить психиатрические симптомы. [86]
Некоторые случаи СОАС вызваны заложенностью носа , что также связано с психологическими проблемами из-за изменения соотношения кальция и магния в клетках головного мозга . Таким образом, заложенность носа может ухудшить психологическое здоровье пациентов с СОАС. Операция на носу у этих пациентов может уменьшить тяжесть СОАС и улучшить психологические симптомы. [85]
Отсутствие лечения СОАС также приводит к снижению качества жизни, трудностям в социальном функционировании , [58] профессиональным проблемам и несчастным случаям [65] и значительному увеличению количества дорожно-транспортных происшествий . [58] [87] [88] Эти серьезные последствия СОАС в основном связаны с чрезмерной дневной сонливостью, возникающей в результате фрагментации сна, и подчеркивают необходимость предоставления пациентам соответствующего лечения. [58] Эффективное лечение значительно улучшает эти неблагоприятные последствия, включая качество жизни. [58]
Пациенты с СОАС также часто сообщают о болевых расстройствах , таких как головная боль или фибромиалгия . Пациенты с СОАС демонстрируют повышенную интенсивность боли наряду со снижением толерантности к боли . [88]
В результате систематического обзора опубликованных данных Целевая группа профилактических служб США в 2017 году пришла к выводу, что существует неопределенность в отношении точности или клинической полезности всех потенциальных инструментов скрининга СОАС [89] и рекомендовала, что доказательств недостаточно для оценки баланса польза и вред скрининга на СОАС у бессимптомных взрослых. [90]
Диагноз синдрома СОАС ставится, когда у пациента наблюдаются повторяющиеся эпизоды частичного или полного коллапса верхних дыхательных путей во время сна, приводящие к апноэ или гипопноэ соответственно. [91] Критерии, определяющие апноэ или гипопноэ, различаются. Американская академия медицины сна (AASM) определяет апноэ как уменьшение воздушного потока на ≥ 90% продолжительностью не менее 10 секунд. Гипопноэ определяется как уменьшение потока воздуха на ≥ 30%, продолжающееся не менее 10 секунд и связанное с уменьшением пульсовой оксигенации на ≥ 4%, или как уменьшение потока воздуха на ≥ 30%, продолжающееся не менее 10 секунд и связанное либо с ≥ 3% снижение пульсовой оксигенации или при возбуждении. [92]
Для определения тяжести состояния используют индекс апноэ-гипопноэ (AHI) или индекс респираторных нарушений (RDI). В то время как AHI измеряет среднее количество апноэ и гипопноэ за час сна, RDI добавляет к этому показателю пробуждения, связанные с дыхательными усилиями (RERA). [93] Таким образом, синдром СОАС диагностируется, если ИАГ составляет > 5 эпизодов в час и приводит к сонливости и утомляемости в дневное время, или когда ИНД ≥ 15 независимо от симптомов. [94] По данным Американской ассоциации медицины сна, дневная сонливость определяется как легкая, умеренная и тяжелая в зависимости от ее влияния на социальную жизнь. Сонливость в дневное время можно оценить с помощью шкалы сонливости Эпворта (ESS), опросника, заполняемого самостоятельно, о склонности к засыпанию или дремоте в дневное время. [95] Инструменты скрининга самого СОАС включают опросник STOP, Берлинский опросник и опросник STOP-BANG, который, как сообщается, является очень мощным инструментом для выявления СОАС. [96] [97]
Согласно Международной классификации нарушений сна , существует 4 типа критериев. Первый касается сна – чрезмерная сонливость, невосстанавливающий сон, симптомы усталости или бессонницы. Второй и третий критерии касаются дыхания – пробуждение с задержкой дыхания, удушьем или удушьем; храп, перебои в дыхании или и то, и другое во время сна. Последний критерий касался таких медицинских проблем, как гипертония, ишемическая болезнь сердца, инсульт, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, сахарный диабет 2 типа, расстройства настроения или когнитивные нарушения. Выделяют два уровня тяжести: первый определяется с помощью полисомнографии или домашнего теста апноэ во сне, демонстрируя 5 и более преимущественно обструктивных респираторных событий за час сна, а более высокие уровни определяются при 15 и более событиях. Если явления наблюдаются менее 5 раз в час, синдром обструктивного апноэ во сне не диагностируется. [98]
Значительная вариабельность показателей от ночи к ночи еще больше усложняет диагностику СОАС. В неясных случаях для постановки точного диагноза может потребоваться многократное тестирование. [99]
Ночная лабораторная полисомнография 1-го уровня (ПСГ) является золотым стандартом диагностики. Пациенты контролируются с помощью ЭЭГ, пульсоксиметрии , датчиков температуры и давления для обнаружения потока воздуха через нос и ротовую полость, дыхательной импедансной плетизмографии или аналогичных поясов сопротивления вокруг груди и живота для обнаружения движения, электрода ЭКГ и датчиков ЭМГ для обнаружения сокращения мышц в подбородок, грудь и ноги. Гипопноэ может основываться на одном из двух критериев. Это может быть либо уменьшение воздушного потока минимум на 30% в течение более 10 секунд, связанное с десатурацией кислорода не менее 4%, либо уменьшение воздушного потока минимум на 30% в течение более 10 секунд, связанное с десатурацией кислорода не менее 3%, или пробуждение от сна на ЭЭГ. [100]
«Событием» может быть либо апноэ, характеризующееся полным прекращением потока воздуха по меньшей мере на 10 секунд, либо гипопноэ, при котором поток воздуха уменьшается на 50 процентов в течение 10 секунд или уменьшается на 30 процентов, если имеет место связанное с этим снижение насыщения кислородом. или пробуждение от сна. [101] Чтобы оценить тяжесть апноэ во сне, количество событий в час обозначается как индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ). ИАГ менее 5 считается нормальным. ИАГ 5–15 — умеренный; 15–30 — умеренная, а более 30 событий в час характеризует тяжелое апноэ во сне.
Рандомизированное контролируемое исследование показало , что у пациентов с высокой вероятностью развития СОАС домашняя оксиметрия (неинвазивный метод мониторинга оксигенации крови) может быть адекватной и ее легче проводить, чем формальную полисомнографию. [102] Пациенты с высокой вероятностью были идентифицированы по шкале сонливости Эпворта (ESS) 10 или выше и клинической шкале апноэ во сне (SACS) 15 или выше. [103] Однако домашняя оксиметрия не измеряет случаи апноэ или пробуждения, связанные с респираторными событиями, и, следовательно, не определяет значение ИАГ.
При обструктивном апноэ во сне используются многочисленные варианты лечения. [104] Рекомендуется избегать употребления алкоголя и курения, [105] а также лекарств, расслабляющих центральную нервную систему (например, седативных средств и миорелаксантов). Снижение веса рекомендуется тем, кто имеет избыточный вес . Часто используются устройства постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) и устройства для продвижения нижней челюсти, которые оказываются одинаково эффективными. [106] [107] Физические тренировки, даже без снижения веса, улучшают состояние при апноэ во сне. [108] Недостаточно доказательств в поддержку широкого использования лекарств. [106] Некоторым пациентам, например, с гиперплазией миндалин, рекомендуется тонзиллэктомия. Пациентам, у которых CPAP и оральные приспособления неэффективны, рекомендуется хирургическое лечение с консервативной увулопалатофарингопластикой (UPPP) в качестве спасительной операции . Опубликованы рандомизированные контролируемые исследования эффективности UPPP, показывающие влияние на ночное дыхание и чрезмерную сонливость в дневное время [109] , а также систематический метаанализ. [110]
Наиболее широко используемым терапевтическим вмешательством является положительное давление в дыхательных путях , при котором дыхательный аппарат прокачивает контролируемый поток воздуха через маску, надеваемую на нос, рот или и то, и другое. Дополнительное давление удерживает расслабленные мышцы открытыми. Есть несколько вариантов:
Поощрение людей с ОАС средней и тяжелой степени использовать устройства CPAP может быть сложной задачей, поскольку их использование часто требует изменения поведенческих привычек сна. [112] 8% людей, использующих устройства CPAP, перестают использовать их после первой ночи, а 50% людей с ОАС средней и тяжелой степени перестают использовать свои устройства в течение первого года. [112] Было показано, что образовательные инициативы и вспомогательные мероприятия, помогающие улучшить соблюдение режима CPAP-терапии, увеличивают продолжительность использования своих устройств людьми, нуждающимися в CPAP-терапии. [112]
Часто предпочтительнее использовать оральные приспособления или шины , но они могут быть не такими эффективными, как CPAP. [111] Это устройство представляет собой капу, аналогичную тем, которые используются в спорте для защиты зубов. Он предназначен для удержания нижней челюсти слегка вниз и вперед относительно естественного, расслабленного положения. В этом положении язык удерживается дальше от задней части дыхательных путей, и этого может быть достаточно, чтобы облегчить апноэ или улучшить дыхание.
Многим людям полезно спать, наклонив верхнюю часть тела на 30 градусов [117] или выше, как в кресле . Это помогает предотвратить гравитационный коллапс дыхательных путей. Также рекомендуется спать на боку, а не на спине . [118] [119] [120]
Некоторые исследования показали, что игра на духовом инструменте может уменьшить количество случаев храпа и апноэ. [121] Это может быть особенно верно для инструментов с двойной тростью . [122]
У детей широко распространено ортодонтическое лечение для увеличения объема носовых дыхательных путей, например нехирургическое быстрое небное расширение .
Поскольку у взрослых небный шов сращен, регулярный РПЭ с использованием зубных экспандеров не может быть выполнен. Быстрое расширение неба с помощью мини-имплантата (MARPE) недавно было разработано как нехирургический вариант поперечного расширения верхней челюсти у взрослых. Этот метод увеличивает объем полости носа и носоглотки, что приводит к увеличению потока воздуха и уменьшению дыхательных пробуждений во время сна. [123] [124] Изменения являются постоянными с минимальными осложнениями.
Хирургические методы лечения, направленные на изменение анатомии дыхательных путей, известные как хирургия сна , разнообразны и должны быть адаптированы к конкретным потребностям пациента, связанным с обструкцией дыхательных путей. Хирургическое вмешательство не считается методом первой линии лечения обструктивного апноэ во сне у взрослых. Существуют проспективные рандомизированные сравнительные клинические исследования [125] , а также систематический метаанализ [110] , демонстрирующий доказательства того, что консервативная увулопалатофарингопластика (УППП) с тонзиллэктомией или без нее эффективна у отдельных пациентов, у которых консервативное лечение неэффективно. Для пациентов с обструктивным апноэ во сне, которые не могут или не хотят соблюдать лечение первой линии, хирургическое вмешательство должно быть адаптировано к конкретной анатомии и физиологии человека, личным предпочтениям и тяжести заболевания. [104] Увулопалатофарингопластика с или без является наиболее распространенной операцией у пациентов с обструктивным апноэ во сне. Исследования показали, что лечебный эффект тонзиллэктомии увеличивается с увеличением размера миндалин. [126] Однако данных рандомизированных клинических исследований по поводу других типов операций во сне мало . [106]
Можно выполнить ряд различных операций:
У людей с патологическим ожирением значительная потеря веса (например, после бариатрической операции ) иногда может излечить это заболевание.
СОАС у детей часто возникает из-за увеличения миндалин и аденоидов, поскольку лимфоидная ткань быстро растет в молодом возрасте. Хирургическое удаление увеличенных миндалин (тонзиллэктомия) и аденоидов (аденоидэктомия) является лечением первой линии у детей с СОАС. Операция является распространенной процедурой, но в самых крайних случаях у детей с тяжелым СОАС перед операцией требуются особые меры предосторожности (см. «Хирургическое вмешательство и синдром обструктивного апноэ во сне» ниже). В некоторых странах для удаления выступающей ткани миндалин используется более мягкая хирургическая процедура, называемая тонзиллотомией, метод, связанный с меньшей болью и меньшим риском послеоперационного кровотечения. [128]
Для пациентов, которые не могут использовать устройство постоянного положительного давления в дыхательных путях, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2014 году выдало предпродажное одобрение системы стимуляции верхних дыхательных путей, которая распознает дыхание и обеспечивает мягкую электрическую стимуляцию подъязычного нерва с целью повышения мышечного тонуса при заднюю часть языка, чтобы он не завалился на дыхательные пути. Устройство включает в себя портативный контроллер пациента, позволяющий включать его перед сном, и питается от имплантируемого генератора импульсов, аналогичного тому, который используется для управления сердечным ритмом. Одобрению этого активного имплантируемого устройства для нейромодуляции предшествовало клиническое испытание, результаты которого были опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии . [129] [130]
Радиочастотная абляция (РЧА), которая концептуально в некотором смысле аналогична хирургии, использует низкочастотную (от 300 кГц до 1 МГц) [131] энергию радиоволн для воздействия на ткани , вызывая коагуляционный некроз . RFA достигает своего эффекта при температуре от 40°C до 70°C [132] в отличие от других электрохирургических устройств, которым для эффективности требуется температура от 400°C до 600°C. [133]
Последующие оценки безопасности и эффективности привели к признанию РЧА Американской академией отоларингологии [134] в качестве варианта лечения сомнопластики в отдельных ситуациях при легкой и умеренной степени СОАС, однако Американская коллегия врачей сочла доказательства недостаточными для рутинного применения. Врачи. [106]
RFA имеет некоторые потенциальные преимущества в тщательно выбранных медицинских условиях, например, при непереносимости устройства CPAP. Например, когда приверженность определяется как использование CPAP более четырех часов в ночное время, от 46% до 83% пациентов с обструктивным апноэ во сне не соблюдают режим CPAP [135] по ряду причин, включая дискомфорт во время сна.
РЧА обычно проводится в амбулаторных условиях с использованием либо местных анестетиков , либо седативной анестезии в сознании , сама процедура обычно длится менее 3 минут. Доступ к целевой ткани, такой как язык или небо, обычно осуществляется через рот без необходимости разрезов, хотя иногда к цели можно добраться через шею с использованием вспомогательной визуализации. [136] Если целью является язык, это можно сделать как с дорсальной , так и с вентральной стороны. Осложнения включают изъязвление , инфекцию , слабость нервов или онемение и отек. Эти осложнения встречаются менее чем в 1% процедур. [131]
Доказательств недостаточно, чтобы поддержать использование лекарств для лечения обструктивного апноэ во сне. [106] [137] [138] Сюда входит, среди прочего, использование флуоксетина , пароксетина , ацетазоламида и триптофана . [106] [139]
Недавние исследования пытаются изучить каннабиноиды в качестве средства лечения ОАС, особенно дронабинол, который является синтетической формой ТГК (дельта-9-тетрагидроканнабинол). Известно, что каннабис влияет на сон, например, он может уменьшить задержку засыпания, однако результаты неоднозначны. [140] Исследования дронабинола показали положительное влияние на СОАС, поскольку они наблюдали снижение ИАГ (индекс апноэ-гипопноэ) и увеличение сонливости, о которой сообщают сами люди (на объективную сонливость это не влияет). [141] Однако необходимы дополнительные доказательства, поскольку многие эффекты этих веществ остаются неизвестными, особенно эффекты длительного приема. [142] Особое беспокойство вызывают влияние на сонливость и увеличение веса. [143] Из-за неопределенности в отношении его эффектов и отсутствия последовательных доказательств Американская академия медицины сна не одобряет использование медицинского каннабиса для лечения СОАС. [142] [144]
Доказательств в пользу использования оральных приспособлений/функциональных ортопедических приспособлений у детей недостаточно, а доказательства эффективности очень низкие. Однако оральные аппараты/функциональные ортопедические приспособления в определенных случаях могут рассматриваться как вспомогательные средства при лечении детей с черепно-лицевыми аномалиями, являющимися факторами риска развития апноэ. [145]
Инсульт и другие сердечно-сосудистые заболевания связаны с СОАС, а у людей в возрасте до 70 лет повышен риск ранней смерти. [91] У людей с апноэ во сне риск сердечного приступа или смерти на 30% выше, чем у тех, кто не страдает этим заболеванием. [146] В тяжелых и длительных случаях повышение легочного давления передается в правые отделы сердца. Это может привести к тяжелой форме застойной сердечной недостаточности, известной как легочное сердце . Нарушается также диастолическая функция сердца. [147] Повышенное артериальное давление (то есть гипертония ) может быть следствием синдрома СОАС. [148] Когда гипертония вызвана СОАС, ее особенностью является то, что, в отличие от большинства случаев (так называемая эссенциальная гипертензия ), показания существенно не падают, когда человек спит (недиппер), или даже увеличиваются (перевернутая ковш). . [149]
Без лечения лишение сна и недостаток кислорода, вызванные апноэ во сне, увеличивают риски для здоровья, такие как сердечно-сосудистые заболевания , заболевания аорты (например, аневризма аорты ), [150] высокое кровяное давление , [151] [152] инсульт , [153] диабет , клиническая депрессия , [154] увеличение веса, ожирение , [41] и даже смерть.
СОАС связано с когнитивными нарушениями, включая дефицит индуктивного и дедуктивного мышления, внимания, бдительности, обучаемости, исполнительных функций, а также эпизодической и рабочей памяти. СОАС связано с повышенным риском развития легких когнитивных нарушений и деменции, а также с нейроанатомическими изменениями (уменьшением объема гиппокампа и объема серого вещества лобных и теменных долей), которые, однако, можно, по крайней мере частично, обратить вспять с помощью терапии. СИПАП-терапия. [155] [156]
До 1990-х годов о частоте ОАС было мало что известно. [157] Недавний метаанализ 24 эпидемиологических исследований распространенности ОАС среди населения в возрасте 18 лет и старше показал, что при ≥ 5 эпизодах апноэ в час распространенность ОАС колебалась от 9% до 38%, в частности от 13%. до 33% у мужчин и от 6% до 19% у женщин, тогда как среди населения в возрасте 65 лет и старше распространенность ОАС достигала 84%, в том числе 90% у мужчин и 78% у женщин. [158] Тем не менее, при ≥ 15 эпизодах апноэ в час распространенность ОАС колебалась от 6% до 17% и почти 49% среди пожилых людей в возрасте 65 лет и старше. [158] Более того, более высокий ИМТ также связан с более высокой распространенностью СОАС: увеличение массы тела на 10% привело к 6-кратному риску СОАС у мужчин и женщин с ожирением. [158]
Однако СОАС недостаточно диагностируется, так как не всегда сопровождается дневной сонливостью, что может оставить незамеченным нарушение дыхания во сне. [83] Таким образом, по оценкам, распространенность СОАС с дневной сонливостью затрагивает от 3% до 7% мужчин и от 2% до 5% женщин, и это заболевание распространено как в развитых, так и в развивающихся странах. [157] Распространенность СОАС увеличивается с возрастом и чаще всего диагностируется у лиц старше 65 лет, по оценкам от 22,1% до 83,6%. [158] За последние десятилетия распространенность этого заболевания резко возросла из-за случаев ожирения. [77]
Мужчины больше страдают от СОАС, чем женщины, но феноменология различается у обоих полов. [41] Храп и апноэ чаще встречаются у мужчин, но бессонница, например, чаще встречается у женщин. [41] Частота СОАС увеличивается с возрастом у женщин. [41] Смертность выше среди женщин. [41]
Некоторые исследования показывают, что это чаще встречается среди латиноамериканского и афроамериканского населения, чем среди белого населения. [41]
При тщательном изучении в лаборатории сна с помощью полисомнографии (формальное «исследование сна») считается, что примерно у каждого пятого взрослого американца будет хотя бы легкая форма СОАС. [159]
Нейростимуляция изучается как метод лечения. [160] Имплантированная система стимуляции подъязычного нерва получила европейский знак CE (Conformité Européenne) в марте 2012 года. [161] Также изучаются упражнения для мышц вокруг рта и горла с помощью таких занятий, как игра на диджериду . [162] [163]
{{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )