stringtranslate.com

Безопасность пациентов

Безопасность пациентов — это дисциплина, которая делает упор на безопасность в здравоохранении посредством предотвращения, сокращения, сообщения и анализа ошибок и других видов ненужного вреда, которые часто приводят к неблагоприятным событиям для пациентов. Масштабы предотвратимых неблагоприятных событий, часто известных как инциденты, связанные с безопасностью пациентов, с которыми сталкиваются пациенты, не были хорошо известны до 1990-х годов, когда несколько стран сообщили о значительном количестве пациентов, пострадавших и погибших из-за медицинских ошибок . [1] Признавая, что ошибки в здравоохранении затрагивают 1 из 10 пациентов во всем мире, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) называет безопасность пациентов эндемической проблемой. [2] Действительно, безопасность пациентов стала отдельной дисциплиной здравоохранения, поддерживаемой незрелой, но развивающейся научной основой. Существует значительный трансдисциплинарный корпус теоретической и исследовательской литературы, которая информирует науку о безопасности пациентов [3], при этом мобильные приложения для здравоохранения становятся растущей областью исследований. [4]

Распространенность неблагоприятных событий

Греческий врач лечит пациента, ок. 480–470 гг. до н. э. (Лувр, Париж, Франция)

Тысячелетия назад Гиппократ осознал потенциальную опасность травм, возникающих в результате благонамеренных действий целителей. Греческие целители в IV веке до н. э. составили Клятву Гиппократа и поклялись «назначать режимы для блага моих пациентов в соответствии с моими способностями и моим суждением и никогда не причинять вреда никому». [5] С тех пор директива primum non nocere («прежде всего не навреди») стала центральным принципом современной медицины. Однако, несмотря на растущий акцент на научной основе медицинской практики в Европе и Соединенных Штатах в конце XIX века, данные о неблагоприятных исходах было трудно найти, и различные заказанные исследования собирали в основном анекдотические события. [6]

В Соединенных Штатах общественность и медицинская специальность анестезиологии были шокированы в апреле 1982 года телевизионной программой ABC 20/20 под названием «Глубокий сон» . Представляя отчеты об авариях, связанных с анестезией, продюсеры заявили, что каждый год 6000 американцев умирают или получают повреждения мозга, связанные с этими несчастными случаями. [7] В 1983 году Британское королевское медицинское общество и Гарвардская медицинская школа совместно спонсировали симпозиум по смертельным случаям и травмам, связанным с анестезией, в результате чего было достигнуто соглашение об обмене статистическими данными и проведении исследований. [8] Внимание к медицинским ошибкам было привлечено в 1999 году, когда Институт медицины сообщил, что около 98 000 смертей происходят каждый год из-за медицинских ошибок, допущенных в больницах. [9]

К 1984 году Американское общество анестезиологов (ASA) основало Фонд безопасности пациентов при анестезии (APSF). APSF ознаменовал первое использование термина «безопасность пациентов» в названии профессиональной рецензирующей организации. [10] Хотя анестезиологи составляют всего около 5% врачей в Соединенных Штатах, анестезиология стала ведущей медицинской специальностью, занимающейся вопросами безопасности пациентов. [11] Аналогично в Австралии в 1989 году был основан Австралийский фонд безопасности пациентов для мониторинга ошибок анестезии. Обе организации вскоре были расширены, поскольку масштабы кризиса медицинских ошибок стали известны. [ необходима цитата ]

Человеку свойственно ошибаться

В Соединенных Штатах полная значимость и влияние ошибок в здравоохранении не были оценены до 1990-х годов, когда несколько отчетов привлекли внимание к этой проблеме. [12] [13] В 1999 году Институт медицины (IOM) Национальной академии наук опубликовал отчет « Человеку свойственно ошибаться : создание более безопасной системы здравоохранения» . [14] IOM призвал к широким национальным усилиям, включающим создание Центра безопасности пациентов, расширенную отчетность о неблагоприятных событиях, разработку программ безопасности в организациях здравоохранения и внимание со стороны регулирующих органов, покупателей медицинских услуг и профессиональных обществ. Однако большая часть внимания СМИ была сосредоточена на ошеломляющей статистике: от 44 000 до 98 000 предотвратимых смертей ежегодно из-за врачебных ошибок в больницах, 7000 предотвратимых смертей, связанных только с ошибками в приеме лекарств. В течение 2 недель после публикации отчета Конгресс начал слушания, а президент Клинтон приказал провести общеправительственное исследование осуществимости рекомендаций отчета. [15] Первоначальная критика методологии в оценках IOM [16] была сосредоточена на статистических методах распространения низких показателей инцидентов в пилотных исследованиях на общую популяцию. Однако последующие отчеты подчеркивали поразительную распространенность и последствия врачебной ошибки. [ необходима цитата ]

Похожий опыт был и в других странах. [17]

Психологическая безопасность

Создание культуры безопасности пациентов требует психологически безопасных команд. Психологическая безопасность — это межличностная конструкция, которая переживается на уровне команды или группы. Это среда, в которой люди чувствуют себя комфортно, делясь своими проблемами и ошибками, не боясь смущения или возмездия. Эта безопасная среда позволяет не только высказываться , что, несомненно, имеет отношение к безопасности пациентов, но и делиться новыми идеями и давать откровенную обратную связь. Благодаря этому процессу в организации распространяется более широкий спектр информации, что позволяет проявлять креативность, инновации и обучение, а также обеспечивает лучшую основу для принятия решений, что в свою очередь приводит к лучшим результатам. [26]

Было установлено, что психологическая безопасность играет важную роль как для культуры безопасности пациентов, так и для обеспечения улучшения качества в условиях оказания медицинской помощи. [27]

Коммуникация

Эффективная коммуникация необходима для обеспечения безопасности пациентов. Коммуникация начинается с предоставления доступной информации на любом рабочем месте, особенно в мобильных профессиональных службах. Коммуникация продолжается снижением административной нагрузки, освобождением операционного персонала и облегчением операционного спроса с помощью заказов, основанных на моделях, что позволяет придерживаться хорошо исполняемой процедуры, завершенной с квалифицированным минимумом требуемой обратной связи. [ необходима цитата ]

Эффективная и неэффективная коммуникация

Невербальное общение медсестры и пациента

Использование эффективной коммуникации между пациентами и медицинскими работниками имеет решающее значение для достижения оптимального результата для здоровья пациента. Однако научные исследования безопасности пациентов, проведенные Аннегрет Ханнавой , среди прочих, показали, что неэффективная коммуникация имеет противоположный эффект, поскольку может привести к серьезному вреду для пациента. [28] [29] [30] Коммуникация в отношении безопасности пациентов может быть разделена на две категории: предотвращение неблагоприятных событий и реагирование на неблагоприятные события. Использование эффективной коммуникации может помочь в предотвращении неблагоприятных событий, тогда как неэффективная коммуникация может способствовать этим инцидентам. [31] [ написание? ] Если неэффективная коммуникация способствует неблагоприятному событию, то в ответ должны применяться более эффективные навыки коммуникации для достижения оптимальных результатов для безопасности пациента. Существуют различные режимы, в которых медицинские работники могут работать для оптимизации безопасности пациентов, которые включают как вербальное, так и невербальное общение, [32] а также эффективное использование соответствующих коммуникационных технологий. [33]

Методы эффективной вербальной и невербальной коммуникации включают в себя уважительное отношение к пациентам и проявление эмпатии, четкое общение с пациентами таким образом, который наилучшим образом соответствует их потребностям, практикуя навыки активного слушания, проявляя чуткость в отношении культурного разнообразия и уважая права пациента на частную жизнь и конфиденциальность. [33] [34] Чтобы использовать соответствующие коммуникационные технологии, медицинские работники должны выбрать, какой канал коммуникации лучше всего подходит для пользы пациента. Некоторые каналы с большей вероятностью приведут к ошибкам в коммуникации, чем другие, например, общение по телефону или электронной почте (отсутствие невербальных сообщений, которые являются важным элементом понимания ситуации). Поставщик также обязан знать преимущества и ограничения использования электронных медицинских карт , поскольку они не передают всю информацию, необходимую для понимания потребностей пациента. Если медицинский работник не практикует эти навыки, он не является эффективным коммуникатором, что может повлиять на результат лечения пациента. [33]

Целью медицинского работника является помощь пациенту в достижении оптимального результата в отношении здоровья, что подразумевает, что безопасность пациента не находится под угрозой. Практика эффективной коммуникации играет большую роль в содействии и защите безопасности пациента. [33] [31]

Командная работа и коммуникация

В сложных ситуациях общение между специалистами здравоохранения должно быть оптимальным. Существует несколько методов, инструментов и стратегий, используемых для улучшения общения. Любая команда должна иметь четкую цель, и каждый ее член должен знать свою роль и участвовать в ней соответствующим образом. [33] Для повышения качества общения между вовлеченными людьми следует регулярно предоставлять обратную связь. Такие стратегии, как брифинги, позволяют команде определить свою цель и гарантировать, что члены не только разделяют цель, но и процесс, которому они будут следовать для ее достижения. [33] Брифинги сокращают перерывы, предотвращают задержки и выстраивают более прочные отношения, что приводит к созданию прочной среды безопасности пациентов. [33]

Еще одна полезная стратегия — это дебрифинг . Медицинские работники встречаются, чтобы обсудить ситуацию, записать то, что они узнали, и обсудить, как с ней можно было бы лучше справиться. Замкнутая коммуникация — еще один важный метод, используемый для обеспечения того, чтобы отправленное сообщение было получено и интерпретировано получателем. SBAR — это структурированная система, разработанная для того, чтобы помочь членам команды общаться о пациенте в максимально удобной форме. [33] Коммуникация между медицинскими работниками не только помогает достичь наилучших результатов для пациента, но и предотвращает любые невидимые инциденты. [31] [33]

Культура безопасности

Как и в других отраслях, когда происходит ошибка или промах, люди ищут виноватого. Это может показаться естественным, но это создает культуру вины, где кто важнее, чем почему или как . Справедливая культура , также иногда известная как «никакой вины или никакой вины» , стремится понять коренные причины инцидента, а не просто кто был вовлечен. [35]

В здравоохранении наблюдается движение к культуре безопасности пациентов. [36] Это позволяет применить уроки, извлеченные из других отраслей, таких как авиация , судоходство и промышленность , к сфере здравоохранения. [ требуется ссылка ]

При оценке и анализе инцидента вовлеченные лица с большей вероятностью будут открыто говорить о своих собственных ошибках, если они знают, что их работа не находится под угрозой. [37] Это позволяет сформировать гораздо более полную и ясную картину фактов события. Отсюда может произойти анализ первопричин . Часто в неблагоприятном или почти аварийном событии задействовано несколько причинных факторов. [38] [39] Только после того, как будут выявлены все способствующие факторы, можно будет внести эффективные изменения, которые предотвратят возникновение подобного инцидента. [ необходима цитата ]

Раскрытие инцидента

После возникновения неблагоприятного события каждая страна имеет свой собственный способ решения инцидента. В Канаде в первую очередь используется обзор улучшения качества. Обзор улучшения качества — это оценка, которая выполняется после возникновения неблагоприятного события с намерением как исправить проблему, так и предотвратить ее повторение. [40] Отдельные провинции и территории имеют законы о том, требуется ли раскрывать обзор улучшения качества пациенту. Поставщики медицинских услуг обязаны раскрывать любые неблагоприятные события своим пациентам из-за этических и профессиональных принципов. [41] Если больше поставщиков участвуют в обзоре улучшения качества, это может усилить междисциплинарное сотрудничество и может поддерживать отношения между департаментами и персоналом. [41] В США используется клиническая экспертная оценка : невовлеченный медицинский персонал рассматривает событие и работает над предотвращением дальнейших инцидентов. [ необходима цитата ]

Раскрытие неблагоприятных событий важно для поддержания доверия в отношениях между поставщиком медицинских услуг и пациентом. Также важно научиться избегать этих ошибок в будущем, проводя обзоры улучшения качества или клинические рецензии. Если поставщик услуг правильно обрабатывает событие и раскрывает его пациенту и его семье, он/она может избежать наказания, которое включает судебные иски, штрафы и отстранение. [42] [34] [43] [44]

Причины ошибок в здравоохранении

Самое простое определение ошибки в здравоохранении — это предотвратимый неблагоприятный эффект ухода, независимо от того, очевиден он или вреден для пациента. Ошибки были, в частности, приписаны: [45] [46]

Человеческий фактор

Медицинская сложность

Сбои системы

В ежегодном отчете Объединенной комиссии по качеству и безопасности за 2007 год было установлено, что ненадлежащая коммуникация между поставщиками медицинских услуг или между поставщиками и пациентами и членами их семей была основной причиной более половины серьезных нежелательных явлений в аккредитованных больницах. [65] Другими основными причинами были ненадлежащая оценка состояния пациента и плохое руководство или обучение.

Распространенные заблуждения относительно нежелательных явлений:

Выгорание медсестер и безопасность пациентов

В медицинской сфере есть много вещей, которые могут привести к снижению безопасности пациентов. Одним из главных факторов, влияющих на это, является выгорание медсестер, приводящее к сотням тысяч смертей в год, к миллиардам долларов, потраченных на устранение новой проблемы, это реальная проблема в мире. В среднем в медицинской сфере 1 из 20 выписанных рецептов содержит ошибку, учитывая миллиарды рецептов, которые выписываются каждый год, происходит безумное количество ошибок. И с этими ошибками не только существует вероятность того, что рецепт будет неправильным, но и есть ценник в 3,5 миллиарда долларов, который покрывает сумму, которую люди платят каждый год за судебные издержки и дополнительные дни, которые пациенты должны оставаться на больничных койках из-за ошибок в больнице. [68] [69]

Выгорание продолжается уже много лет среди медсестер и других врачей, затрагивая почти половину работников здравоохранения. Выгорание продолжается уже несколько десятилетий, и этот термин был первоначально придуман Гербертом Фройденбергером, который работал в бесплатной клинике, и сверхурочно он упоминал некоторые из эффектов, которые он наблюдал: «эмоциональное истощение и сопутствующие психосоматические симптомы... чрезмерные требования к энергии, силе или ресурсам». [70] Эти симптомы часто наблюдаются сегодня в больницах, поскольку медсестры чувствуют, что их подталкивают к краю. Такая ситуация не идеальна для людей, особенно для тех, кто должен ухаживать за пациентами и заботиться о других, которые могут находиться в очень тяжелом состоянии. Используя то, что описал Фройденбергер, была создана шкала для измерения степени выгорания в сфере здравоохранения. [71] Известная как шкала Маслаха, она измеряет 1) рабочую нагрузку 2) контроль 3) вознаграждение 4) сообщество 5) справедливость и 6) ценности. Все эти основные моменты работают вместе, и чем меньше их у вас, тем больше вероятность того, что произойдет выгорание и приведет к значительному снижению безопасности пациентов. [71] [72] Аналогично шкале Маслаха, существует теория сохранения ресурсов, которая по сути утверждает, что если один из четырех столпов потерян, то потеряны также безопасность и контроль, «Организации здравоохранения и администрация сестринского дела должны разработать стратегии для защиты медсестер от угрозы потери ресурсов, чтобы уменьшить выгорание медсестер, что может улучшить безопасность медсестер и пациентов». [72] Говорят, что количество специалистов по сестринскому делу, которые испытали выгорание, составляет около 50%, это число приводит к повышенному риску неблагоприятных событий, которые не должны происходить, где-то от 26% до 70% более высокого риска того, что что-то плохое случится с пациентом. [73]

Программы безопасности в промышленности

Безопасность полетов

В Соединенных Штатах две организации способствуют одному из самых низких показателей авиационных происшествий в мире. [74] Обязательное расследование происшествий проводится Национальным советом по безопасности на транспорте , в то время как Система отчетности по безопасности полетов получает добровольные отчеты для выявления недостатков и предоставления данных для планирования улучшений. Последняя система является конфиденциальной и предоставляет отчеты заинтересованным сторонам без регулирующих действий. Были отмечены сходства и различия между «культурами безопасности» в медицине и авиации. [75] Пилоты и медицинский персонал работают в сложных условиях, взаимодействуют с технологиями и подвержены усталости, стрессу, опасности и потере жизни и престижа в результате ошибок. [76] Учитывая завидные достижения авиации в предотвращении происшествий, [77] аналогичная система медицинских неблагоприятных событий включала бы как обязательную (для серьезных инцидентов), так и добровольную некарательную отчетность, обучение командной работе, обратную связь по результатам работы и институциональную приверженность сбору и анализу данных. Система отчетности по безопасности пациентов (PSRS) — это программа, созданная по образцу Системы отчетности по безопасности полетов и разработанная Министерством по делам ветеранов (VA) и Национальным управлением по аэронавтике и исследованию космического пространства (NASA) для мониторинга безопасности пациентов с помощью добровольных конфиденциальных отчетов. [78] Обязательное обучение по управлению ресурсами экипажа (CRM), которое было сосредоточено на динамике команды как внутри кабины, так и снаружи, было введено в начале 1980-х годов после трагического инцидента с рейсом United Airlines 173. [79] CRM считается эффективным средством повышения безопасности в авиации и используется Министерством обороны, NASA и почти всеми коммерческими авиакомпаниями. Многие из принципов этого обучения были включены в медицину под видом Team Stepps, который был введен Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) . AHRQ называет эту программу «системой командной работы, основанной на фактических данных, для улучшения навыков общения и командной работы среди медицинских работников».

Отчеты о непредвиденных ситуациях

Почти происшествие — это незапланированное событие, которое не привело к травме, болезни или ущербу, но могло это сделать. Сообщения наблюдателей о близких происшествии — это устоявшийся метод снижения ошибок в авиации [77] , который был распространен на частную промышленность, службы безопасности дорожного движения и пожарно-спасательные службы, что привело к сокращению числа несчастных случаев и травм. [80] AORN , профессиональная организация зарегистрированных медсестер, работающих в периоперационном периоде, ввела в действие добровольную систему сообщений о близких происшествии (SafetyNet [81] ), охватывающую реакции на лекарства или переливание крови, проблемы с коммуникацией или согласием, неправильного пациента или процедуры, сбои в коммуникации или сбои в работе техники. Анализ инцидентов позволяет отправлять членам AORN предупреждения о безопасности. AlmostME [82] — еще одно предлагаемое на коммерческой основе решение для сообщений о близких происшествии в здравоохранении.
Границы модели промышленной безопасности
Непреднамеренные последствия могут возникнуть по мере того, как предпринимаются улучшения в области безопасности. Может оказаться невозможным достичь максимальных целей безопасности в здравоохранении без неблагоприятного воздействия на уход за пациентами другими способами. Примером является переливание крови; в последние годы, чтобы снизить риск трансмиссивной инфекции в системе кровоснабжения, доноры с небольшой вероятностью заражения были исключены. Результатом стала критическая нехватка крови для других целей спасения жизни, что оказало широкое влияние на уход за пациентами. [66] Применение теории высокой надежности и теории обычных несчастных случаев может помочь предсказать организационные последствия внедрения мер безопасности. [83]

Технологии в здравоохранении

Обзор

Согласно исследованию RAND Health, система здравоохранения США могла бы сэкономить более 81 миллиарда долларов в год, сократить неблагоприятные медицинские события и улучшить качество медицинской помощи, если бы информационные технологии здравоохранения (HIT) получили широкое распространение. [84] Самым непосредственным препятствием для широкого внедрения технологий является стоимость, несмотря на то, что пациент получает выгоду от лучшего здоровья, а плательщик получает выгоду от более низких затрат. Однако больницы платят как более высокие затраты на внедрение, так и потенциально более низкие доходы (в зависимости от схемы возмещения) из-за сокращения продолжительности пребывания пациента. Преимущества, предоставляемые технологическими инновациями, также порождают серьезные проблемы с введением новых и ранее невиданных типов ошибок. [85]

Типы медицинских технологий

Рукописные отчеты или заметки, ручной ввод заказов, нестандартные сокращения и плохая разборчивость приводят к существенным ошибкам и травмам, согласно отчету IOM (2000). [14] В последующем отчете IOM « Преодоление пропасти качества: новая система здравоохранения для 21-го века » рекомендовалось быстрое внедрение электронных историй болезни пациентов, электронного заказа лекарств с использованием компьютерных и интернет-информационных систем для поддержки клинических решений. [86] В этом разделе содержатся только аспекты HIT, связанные с безопасностью пациентов.

Электронная медицинская карта (ЭМК)

Электронная медицинская карта (ЭМК), ранее известная как электронная медицинская карта (ЭМК), сокращает несколько типов ошибок, включая ошибки, связанные с рецептурными препаратами, неотложной и профилактической помощью, а также с тестами и процедурами. [87] Важные особенности современной ЭМК включают автоматизированные проверки взаимодействия лекарств и продуктов питания и проверки на аллергию, стандартные дозировки лекарств и информацию об обучении пациентов. Информация о лекарствах в месте оказания медицинской помощи и пунктах выдачи лекарств помогает сократить количество ошибок. Пример: Индия, MedCLIK. Кроме того, эти системы предоставляют повторяющиеся оповещения, чтобы напоминать врачам об интервалах для профилактической помощи и отслеживать направления и результаты тестов. Клинические рекомендации по ведению заболеваний имеют доказанную выгоду, когда они доступны в электронной карте в процессе лечения пациента. [88] Достижения в области медицинской информатики и широкое внедрение совместимых электронных медицинских карт обещают доступ к записям пациента в любом медицинском учреждении. Тем не менее, может быть слабое звено из-за недостатков понимания врачами функций безопасности пациентов, например, одобренного правительством программного обеспечения. [89] Ошибки, связанные с неправильной идентификацией пациента, могут усугубляться использованием электронных медицинских карт, но включение в электронные медицинские карты фотографии пациента на видном месте может уменьшить количество ошибок и промахов. [90]

Портативные автономные устройства для экстренной медицинской записи были разработаны для обеспечения доступа к медицинским записям во время широкомасштабных или продолжительных сбоев инфраструктуры, например, при стихийных бедствиях или региональных конфликтах. [91]

Активная RFID-платформа

Базовые меры безопасности этих систем основаны на звуковых идентификационных электронных метках, чтобы данные пациента, предоставляемые в различных ситуациях, всегда были надежными. Эти системы предлагают три по-разному квалифицированных варианта: [ необходима цитата ]

Любой из этих вариантов может быть применен, когда и где бы ни требовались данные пациента в электронной форме. Такая идентификация необходима, когда соответствующая информация имеет решающее значение. Растет число больниц, которые имеют систему RFID для идентификации пациентов, например: Больница La Fe в Валенсии (Испания); Больница Wayne Memorial (США); Королевская Александрийская больница (Великобритания).

Компьютеризированный ввод заказов поставщиков (CPOE)

Ошибки в назначении лекарств являются крупнейшим выявленным источником предотвратимых ошибок в больницах (IOM, 2000; 2007). IOM (2006) подсчитал, что каждый госпитализированный пациент в среднем подвергается одной ошибке в приеме лекарств каждый день. [93] Компьютеризированный ввод заказов поставщика (CPOE), ранее называвшийся компьютеризированным вводом заказов врача , может сократить ошибки в приеме лекарств на 80% в целом, но, что еще важнее, уменьшить вред для пациентов на 55%. [94] Исследование Leapfrog (2004) показало, что 16% клиник, больниц и медицинских учреждений США, как ожидается, будут использовать CPOE в течение 2 лет. [95]

Полная система безопасного приема лекарств

Стандартизированная система штрихкодов для выдачи лекарств может предотвратить 25% ошибок при приеме лекарств. [93] Несмотря на многочисленные доказательства снижения ошибок при приеме лекарств, конкурирующие системы доставки лекарств (штрихкодирование и электронное назначение ) медленно внедряются врачами и больницами в Соединенных Штатах из-за проблем с совместимостью и соответствием будущим национальным стандартам. [96] Такие проблемы не являются несущественными; стандарты электронного назначения лекарств для Medicare Часть D противоречат правилам во многих штатах США. [93]

Специальное программное обеспечение для обеспечения безопасности пациентов

Стандартизированная модульная технологическая система, которая позволяет больнице, клинике или системе здравоохранения регистрировать свои инциденты, включая падения, ошибки в приеме лекарств, пролежни, опасные ситуации и т. д. Эти системы можно настроить на определенные рабочие процессы, а аналитика, лежащая в основе, позволит создавать отчеты и панели мониторинга, чтобы помочь извлечь уроки из того, что пошло не так (и правильно). Некоторые поставщики включают Datix, RL Solutions, Verge, Midas и Quantros.

Технологическая ятрогения

Ошибки, вызванные технологиями, значительны и все более очевидны в системах оказания медицинской помощи. [97] Эти своеобразные и потенциально серьезные проблемы, связанные с внедрением HIT, в последнее время стали ощутимой проблемой для специалистов в области здравоохранения и информационных технологий. Таким образом, термин «технологический ятрогения» описывает эту новую категорию неблагоприятных событий, которые являются возникающим свойством в результате технологических инноваций, создающих системные и микросистемные нарушения. [98] Системы здравоохранения являются сложными и адаптивными, что означает, что существует множество сетей и соединений, работающих одновременно для получения определенных результатов. Когда эти системы подвергаются повышенным нагрузкам, вызванным распространением новых технологий, часто возникают незнакомые и новые ошибки процесса. Если их не распознать, со временем эти новые ошибки могут в совокупности привести к катастрофическим системным сбоям. Термин «электронный ятрогения» [99] можно использовать для описания локального проявления ошибок. Источники этих ошибок включают:

Решения включают в себя постоянные изменения в конструкции для соответствия уникальным медицинским параметрам, контроль переопределений со стороны автоматических систем и обучение (и переобучение) всех пользователей.

Доказательная медицина

Национальный информационный центр по рекомендациям [101]

Доказательная медицина объединяет индивидуальный осмотр врача и диагностические навыки для конкретного пациента с наилучшими имеющимися доказательствами из медицинских исследований. Экспертиза врача включает как диагностические навыки, так и учет прав и предпочтений отдельного пациента при принятии решений о его или ее лечении. Клиницист использует соответствующие клинические исследования точности диагностических тестов и эффективности и безопасности терапии, реабилитации и профилактики для разработки индивидуального плана лечения. [102] Разработка рекомендаций на основе доказательств для конкретных медицинских состояний, называемых клиническими практическими рекомендациями или «лучшими практиками», ускорилась за последние несколько лет. В Соединенных Штатах было разработано более 1700 руководств (см. пример изображения справа) в качестве ресурса для врачей, которые можно применять к конкретным жалобам пациентов. [103] Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) в Соединенном Королевстве предоставляет подробные «клинические рекомендации» как для специалистов здравоохранения, так и для общественности по конкретным медицинским состояниям. [104] Национальные агентства по разработке руководств со всех континентов сотрудничают в рамках Международной сети руководств , которая располагает крупнейшей в мире библиотекой руководств. [105] Международный стандарт ISO 15189:2007 по аккредитации медицинских лабораторий требует от лабораторий постоянного мониторинга и улучшения качества своих объектов. [106]

Преимущества: [107] [108]

  1. Доказательная медицина может снизить количество нежелательных явлений, особенно связанных с неправильной диагностикой, устаревшими или рискованными тестами или процедурами, а также чрезмерным использованием лекарств.
  2. Клинические рекомендации обеспечивают общую основу для улучшения коммуникации между врачами, пациентами и немедицинскими покупателями медицинских услуг.
  3. Ошибки, связанные со сменой смен или обращением к нескольким специалистам, сокращаются благодаря последовательному плану оказания медицинской помощи.
  4. Информация о клинической эффективности методов лечения и услуг может помочь поставщикам, потребителям и покупателям медицинских услуг более эффективно использовать ограниченные ресурсы.
  5. По мере развития медицины врачи и медсестры могут быть в курсе новых тестов и методов лечения, поскольку рекомендации совершенствуются.

Недостатки: [109] [110]

  1. Планы управляемого медицинского обслуживания могут быть направлены на ограничение «ненужных» услуг с целью сокращения расходов на здравоохранение, несмотря на доказательства того, что рекомендации не предназначены для общего скрининга, а скорее являются инструментами принятия решений, когда отдельный врач оценивает конкретного пациента.
  2. Медицинская литература развивается и часто носит противоречивый характер; разработка рекомендаций требует консенсуса.
  3. Внедрение рекомендаций и обучение всего медицинского персонала в учреждении требует времени и ресурсов (которые могут быть возмещены за счет будущей эффективности и сокращения количества ошибок).
  4. Врачи могут сопротивляться доказательной медицине, считая ее угрозой традиционным отношениям между пациентами, врачами и другими специалистами здравоохранения, поскольку любой участник может влиять на решения.
  5. Несоблюдение инструкций может повысить риск привлечения к ответственности или дисциплинарных взысканий со стороны регулирующих органов.

Инициативы по обеспечению качества и безопасности в практике общественных аптек

Общественная аптечная практика делает важные шаги в движении за качество и безопасность, несмотря на ограниченное количество существующих федеральных и государственных нормативных актов и отсутствие национальных организаций по аккредитации, таких как Объединенная комиссия — движущая сила повышения эффективности в системах здравоохранения. Общественные аптеки используют автоматизированные устройства для выдачи лекарств (роботы), компьютеризированные инструменты для проверки использования лекарств и, совсем недавно, возможность получать электронные рецепты от врачей, чтобы снизить риск ошибки и повысить вероятность предоставления высококачественной помощи.

Обеспечение качества (QA) в общественной практике является относительно новой концепцией. По состоянию на 2006 год только 16 штатов имели некоторую форму законодательства, регулирующего QA в общественной фармацевтической практике. В то время как большинство законов штата о QA фокусируются на сокращении ошибок, Северная Каролина недавно одобрила законодательство [111] , которое требует, чтобы программа QA аптек включала стратегии сокращения ошибок и оценки качества результатов фармацевтической помощи и аптечных услуг. [112]

Новые технологии облегчают инструменты отслеживания пациентов и лекарств. Это особенно актуально для лекарств, которые считаются высокорисковыми и дорогими. [113]

Инициативы по улучшению качества и безопасности в педиатрии

Улучшение качества и безопасность пациентов являются серьезной проблемой в педиатрическом мире здравоохранения. Следующий раздел будет посвящен улучшению качества и инициативам по безопасности пациентов в стационарных условиях.

За последние несколько лет педиатрические группы объединились для улучшения общего понимания, отчетности, методологий улучшения процессов и качества педиатрической стационарной помощи. Это сотрудничество создало надежную программу проектов, усилий по сравнительному анализу и исследований. [114] Большая часть исследований и внимания к нежелательным явлениям была сосредоточена на ошибках в приеме лекарств — наиболее часто регистрируемом нежелательном явлении как для взрослых, так и для детей. [115] Также интересно отметить, что ошибки в приеме лекарств также являются наиболее предотвратимым типом вреда, который может возникнуть в детской популяции. Сообщалось, что когда происходят ошибки в приеме лекарств у детей, у этих пациентов наблюдается более высокий уровень смертности, связанный с ошибкой, чем у взрослых пациентов. [116] Более недавний обзор потенциальных проблем безопасности у детей, проведенный Миллером, Эликсхаузером и Чжаном, показал, что госпитализированные дети, которые столкнулись с инцидентом, связанным с безопасностью пациента, по сравнению с теми, кто этого не сделал, [117]

  1. Продолжительность пребывания в 2–6 раз больше
  2. Смертность в больнице в 2–18 раз выше
  3. Расходы на лечение в больнице в 2–20 раз выше

Чтобы уменьшить эти ошибки, внимание к безопасности должно быть сосредоточено на проектировании безопасных систем и процессов. Слоним и Поллак отмечают, что безопасность имеет решающее значение для уменьшения медицинских ошибок и неблагоприятных событий. Эти проблемы могут варьироваться от диагностических и лечебных ошибок до внутрибольничных инфекций, процедурных осложнений и неспособности предотвратить такие проблемы, как пролежни. [118] Помимо решения проблем качества и безопасности, обнаруженных у взрослых пациентов, есть несколько характеристик, которые являются уникальными для детской популяции: [119]

Одной из основных проблем, с которой сталкиваются усилия по обеспечению безопасности и качества в педиатрии, является то, что большая часть работы по безопасности пациентов на сегодняшний день сосредоточена на взрослых пациентах. Кроме того, не существует стандартной номенклатуры для безопасности пациентов в педиатрии, которая широко используется. Тем не менее, была введена стандартная структура для классификации неблагоприятных событий в педиатрии, которая обеспечивает гибкость. [120] Стандартизация обеспечивает согласованность между междисциплинарными группами и может способствовать многоцентровым исследованиям. Если эти крупномасштабные исследования будут проведены, результаты могут генерировать крупномасштабные интервенционные исследования, проводимые с более быстрым жизненным циклом. [114]

Лидеры в области безопасности и качества в педиатрии

Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) является федеральным органом по безопасности пациентов и качеству ухода и является лидером в области качества и безопасности педиатрии. AHRQ разработало показатели качества в педиатрии (PedQIs) с целью выделить области, вызывающие беспокойство по качеству, и определить области для дальнейшего анализа. [121] Восемнадцать показателей качества в педиатрии включены в модули измерения качества AHRQ; на основе экспертных данных, корректировки рисков и других соображений. Тринадцать показателей стационарных пациентов рекомендуются для использования на уровне больницы, а пять являются показателями назначенных областей. Показатели стационарных пациентов представляют собой методы лечения или состояния с наибольшим потенциалом неблагоприятного события для госпитализированных детей. [114]

Возможные дополнения к набору данных будут касаться состояния пациента при поступлении и улучшат понимание того, как использование лабораторий и аптек влияет на результаты лечения пациентов. Целью AHRQ является уточнение показателей на уровне области для улучшения результатов лечения детей, получающих амбулаторную помощь, и снижения частоты госпитализаций при этих определенных состояниях. [114]

Сотрудничество в целях обеспечения безопасности и качества в педиатрии

Многочисленные группы занимаются улучшением педиатрической помощи, качества и безопасности. Каждая из этих групп имеет уникальную миссию и членство. В следующей таблице подробно описаны миссии и веб-сайты этих групп. [114]

Укомплектованность штата медсестер и результаты лечения детей

Хотя количество медсестер, оказывающих уход за пациентами, признано неадекватным показателем качества сестринского ухода, существуют веские доказательства того, что укомплектованность медперсоналом напрямую связана с результатами лечения пациентов. Исследования Эйкена и Нидлмана продемонстрировали, что смерть пациентов, внутрибольничные инфекции, остановка сердца и пролежни связаны с неадекватным соотношением медсестер и пациентов. [122] [123] Наличие или отсутствие дипломированных медсестер (RN) влияет на результаты лечения детей, которым требуется обезболивание и/или периферическое введение внутривенных жидкостей и/или лекарств. Эти два показателя качества сестринского ухода за детьми являются чувствительными показателями сестринского ухода. Профессиональные медсестры играют ключевую роль в успешном обезболивании, особенно среди детей, которые не могут описать боль устно. Для успешного вмешательства и облегчения дискомфорта требуются навыки проницательной оценки.33 Поддержание внутривенного доступа у пациента является четкой обязанностью медсестры. Дети подвергаются повышенному риску внутривенной инфильтрации и серьезных осложнений инфильтрации, если она произойдет. [124] [125]

Характеристики эффективных показателей качества педиатрической сестринской помощи включают следующее: [114]

Выводы

Педиатрическая помощь сложна из-за проблем развития и зависимости, связанных с детьми. То, как эти факторы влияют на конкретные процессы ухода, является областью науки, в которой мало что известно. На протяжении всего здравоохранения обеспечение безопасного и высококачественного ухода за пациентами продолжает создавать значительные проблемы. Усилия по повышению безопасности и качества ухода требуют значительных ресурсов и постоянной приверженности не только тех, кто оказывает уход, но и агентств и фондов, которые финансируют эту работу. Сторонники детского здравоохранения должны быть за столом, когда обсуждаются ключевые политические и нормативные вопросы. Только тогда будет услышан голос наших самых уязвимых групп потребителей медицинских услуг. [114]

Рабочее время медсестер и безопасность пациентов

Недавнее увеличение рабочих часов и сверхурочных смен медсестер было использовано для компенсации сокращения числа зарегистрированных медсестер (RN). Журналы учета, заполненные почти 400 RN, показали, что около «40 процентов из 5317 зарегистрированных ими рабочих смен превысили двенадцать часов». [126] Ошибки медсестер из больничного персонала более вероятны, когда рабочие смены длятся более 12 часов или они работают более 40 часов в неделю. Исследования показали, что сверхурочные смены оказывают вредное воздействие на качество ухода, предоставляемого пациентам, но некоторые исследователи, «которые оценивали безопасность 12-часовых смен, не обнаружили увеличения ошибок в приеме лекарств». [127] Ошибки, которые обнаружили эти исследователи, были «невниманием к деталям, ошибками упущения, скомпрометированным решением проблем, сниженной мотивацией» [128] из-за усталости, а также «ошибками в грамматическом мышлении и просмотре медицинских карт». [129] Перегруженные работой медсестры представляют серьезную проблему безопасности для благополучия своих пациентов. Работа в две смены подряд или ночные смены являются распространенной причиной усталости у медсестер больниц. «Меньший сон или усталость могут привести к увеличению вероятности совершения ошибки или даже снижению вероятности подхватить чужую ошибку». [130] Ограничение рабочего времени и ротация смен могут «уменьшить неблагоприятные последствия усталости» [131] и повысить качество ухода за пациентами.

Медицинская грамотность

Медицинская грамотность является распространенной и серьезной проблемой безопасности. Исследование 2600 пациентов в двух больницах показало, что от 26% до 60% пациентов не могли понять инструкции по приему лекарств, стандартное информированное согласие или основные медицинские материалы. [132] Это несоответствие между уровнем общения врача и способностью пациента понимать может привести к ошибкам в приеме лекарств и неблагоприятным результатам.

В отчете Института медицины (2004) установлено, что низкий уровень грамотности в вопросах здоровья отрицательно влияет на результаты лечения. [133] В частности, у таких пациентов выше риск госпитализации и более длительного пребывания в больнице, они реже соблюдают режим лечения, чаще совершают ошибки при приеме лекарств, [134] и чаще болеют, когда обращаются за медицинской помощью. [135] [136]

Оплата за производительность (P4P)

Системы оплаты за производительность связывают компенсацию с показателями качества работы или целями. По состоянию на 2005 год 75 процентов всех компаний США связывали по крайней мере часть оплаты труда сотрудника с показателями производительности, а в здравоохранении реализовывалось более 100 частных и федеральных пилотных программ. Методы оплаты здравоохранения, действующие в то время, могли фактически вознаграждать менее безопасную помощь, поскольку некоторые страховые компании не будут платить за новые практики для сокращения ошибок, в то время как врачи и больницы могут выставлять счета за дополнительные услуги, которые необходимы, когда пациенты получают травмы в результате ошибок. [137] Однако ранние исследования показали небольшой прирост качества за потраченные деньги, [138] [139], а также доказательства, указывающие на непреднамеренные последствия, такие как избегание пациентов с высоким риском, когда оплата была связана с улучшением результатов. [140] [141] В отчете Института медицины 2006 года « Предотвращение ошибок при приеме лекарств» рекомендовались «стимулы... чтобы прибыльность больниц, клиник, аптек, страховых компаний и производителей соответствовала целям безопасности пациентов;... чтобы усилить экономическую обоснованность качества и безопасности». [93]

Существует широкий международный интерес к программам оплаты по результатам в здравоохранении в ряде стран, включая Австралию, [142] Канаду, [143] Германию, [144] Нидерланды, [145] Новую Зеландию, [146] Великобританию [147] и Соединенные Штаты. [148]

Великобритания

В Великобритании Национальная служба здравоохранения (NHS) начала амбициозную инициативу оплаты за производительность в 2004 году, известную как Система качества и результатов (QOF). [147] Врачи общей практики согласились на увеличение существующего дохода в соответствии с производительностью в отношении 146 показателей качества, охватывающих клиническую помощь при 10 хронических заболеваниях, организацию ухода и опыт пациентов. В отличие от предлагаемых программ стимулирования качества в Соединенных Штатах, финансирование первичной медицинской помощи было увеличено на 20% по сравнению с предыдущими уровнями. Это позволило практикам инвестировать в дополнительный персонал и технологии; 90% врачей общей практики используют электронную службу рецептов NHS [ необходима ссылка ] , и до 50% используют электронные медицинские карты для большинства видов клинической помощи [ необходима ссылка ] . Ранний анализ показал, что существенное увеличение оплаты врачей на основе их успеха в достижении показателей качества производительности является успешным. 8000 семейных врачей, включенных в исследование, заработали в среднем на 40 000 долларов больше, собрав почти 97% доступных баллов. [149]

Компонент этой программы, известный как отчет об исключениях , позволяет врачам использовать критерии для исключения отдельных пациентов из расчетов качества, которые определяют возмещение расходов врача. Первоначально существовало опасение, что отчет об исключениях позволит ненадлежащим образом исключать пациентов, у которых не были достигнуты цели («игры»). Однако исследование 2008 года показало мало доказательств широко распространенной игры. [150]

Соединенные Штаты

В Соединенных Штатах Medicare реализует различные инициативы по оплате за результат («P4P») в офисах, клиниках и больницах, стремясь улучшить качество и избежать ненужных расходов на здравоохранение. [151] Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) реализуют несколько демонстрационных проектов, предлагающих компенсацию за улучшения:

Сложная болезнь

Программы оплаты за эффективность часто нацелены на пациентов с серьезными и сложными заболеваниями; такие пациенты обычно взаимодействуют с несколькими поставщиками медицинских услуг и учреждениями. Однако пилотные программы, которые сейчас находятся в стадии реализации, фокусируются на простых показателях, таких как улучшение лабораторных показателей или использование экстренных служб, избегая областей сложности, таких как множественные осложнения или несколько лечащих специалистов. [163] Исследование 2007 года, анализирующее визиты получателей Medicare к врачу, показало, что в среднем два врача первичной медико-санитарной помощи и пять специалистов оказывают помощь одному пациенту. [164] Авторы сомневаются, что системы оплаты за эффективность могут точно возлагать ответственность за результат лечения таких пациентов. Американский колледж этики врачей выразил обеспокоенность по поводу использования ограниченного набора параметров клинической практики для оценки качества, «особенно если оплата за хорошую эффективность прививается к текущей системе оплаты, которая не вознаграждает за надежную комплексную помощь... Пожилой пациент с несколькими хроническими заболеваниями особенно уязвим к этому нежелательному эффекту мощных стимулов». [165] Современные системы оплаты за эффективность измеряют хорошую эффективность на основе определенных клинических измерений, таких как гликогемоглобин для пациентов с диабетом. [166] Поставщики медицинских услуг, которые контролируются по таким ограниченным критериям, имеют мощный стимул для отмены отбора (отклонения или отказа принимать) пациентов, чьи показатели результатов не соответствуют стандарту качества и, следовательно, ухудшают оценку поставщика. [165] Пациенты с низкой медицинской грамотностью, недостаточными финансовыми ресурсами для оплаты дорогостоящих лекарств или лечения, а также этнические группы, традиционно подвергающиеся неравенству в сфере здравоохранения, также могут быть исключены поставщиками, стремящимися к улучшению показателей эффективности. [167]

Публичная отчетность

Обязательная отчетность

Дания

Датский закон о безопасности пациентов [168] был принят парламентом в июне 2003 года, а 1 января 2004 года Дания стала первой страной, которая ввела общенациональную обязательную отчетность. Закон обязывает персонал первой линии сообщать о неблагоприятных событиях в национальную систему отчетности. Владельцы больниц обязаны действовать в соответствии с отчетами, а Национальный совет по здравоохранению обязан сообщать об обучении на национальном уровне. Система отчетности предназначена исключительно для обучения, и персонал первой линии не может подвергаться санкциям за сообщение. Это указано в Разделе 6 Датского закона о безопасности пациентов (с 1 января 2007 года: Раздел 201 Датского закона о здравоохранении): «Сотрудник первой линии, который сообщает о неблагоприятном событии, не может в результате этого сообщения подвергаться расследованию или дисциплинарным мерам со стороны работодателя, Совета по здравоохранению или Суда». Система отчетности и Датская база данных безопасности пациентов более подробно описаны в публикации Национального совета по здравоохранению. [169]

Великобритания

Национальное агентство по безопасности пациентов поощряет добровольные сообщения об ошибках в здравоохранении, но имеет несколько конкретных случаев, известных как «Конфиденциальные расследования», для которых расследование обычно инициируется: материнская или младенческая смерть, детская смерть до 16 лет, смерть лиц с психическими заболеваниями, а также периоперационная и неожиданная медицинская смерть. Медицинские записи и анкеты запрашиваются у вовлеченного клинициста, и участие было высоким, поскольку индивидуальные данные являются конфиденциальными. [170]

Соединенные Штаты

В докладе Института медицины (IOM) 1999 года рекомендовалась «общенациональная обязательная система отчетности... которая предусматривает... сбор стандартизированной информации правительствами штатов о неблагоприятных событиях, которые приводят к смерти или серьезному вреду». [171] Профессиональные организации, такие как Фонд безопасности пациентов при анестезии, отреагировали отрицательно: «Обязательные системы отчетности в целом создают стимулы для отдельных лиц и учреждений играть в игру чисел. Если такая отчетность становится связанной с карательными мерами или ненадлежащим публичным раскрытием информации, существует высокий риск того, что отчетность уйдет «в подполье» и будет укрепляться культура молчания и обвинений, которая, по мнению многих, лежит в основе проблем врачебных ошибок...» [172]

Хотя к 2005 году 23 штата установили обязательные системы отчетности о серьезных травмах или смерти пациентов, национальная база данных, предусмотренная в отчете IOM, была отложена из-за споров по поводу обязательной и добровольной отчетности. [173] Наконец, в 2005 году Конгресс США принял давно обсуждаемый Закон о безопасности пациентов и улучшении качества, создав федеральную базу данных отчетности. [174] Отчеты больниц о серьезном вреде для пациентов являются добровольными , их собирают организации по безопасности пациентов по контракту для анализа ошибок и рекомендации улучшений. Федеральное правительство координирует сбор данных и ведет национальную базу данных. Отчеты остаются конфиденциальными и не могут использоваться в делах об ответственности. Группы потребителей возражали против отсутствия прозрачности, утверждая, что это отрицает общедоступную информацию о безопасности конкретных больниц. [175]

Швеция

Согласно Закону о безопасности пациентов (Patientsäkerhetslagen) поставщики медицинских услуг обязаны сообщать об инцидентах, которые привели или могли привести к серьезному медицинскому ущербу, в Инспекцию здравоохранения и социального обеспечения (известную как уведомление Lex Maria ). [176] [177]

Раскрытие индивидуальной информации о пациентах

Для учреждения здравоохранения раскрытие непредвиденного события должно быть сделано как можно скорее. Некоторые организации здравоохранения могут иметь политику в отношении раскрытия непредвиденных событий. Объем информации, предоставляемой затронутым лицам, зависит от готовности семьи и культуры организации. Сотруднику, раскрывающему событие семье, требуется поддержка со стороны управления рисками, сотрудников по безопасности пациентов и высшего руководства. Раскрытие информации объективно документируется в медицинской карте.

Добровольное раскрытие информации

В общественных опросах значительное большинство опрошенных считают, что поставщики медицинских услуг должны быть обязаны сообщать обо всех серьезных медицинских ошибках публично. [178] [179] Однако обзоры медицинской литературы показывают незначительное влияние публично сообщаемых данных о производительности на безопасность пациентов или качество ухода. [180] Публичная отчетность о качестве отдельных поставщиков или больниц, по-видимому, не влияет на выбор больниц и отдельных поставщиков. [180] Некоторые исследования показали, что отчетность о производительности стимулирует деятельность по улучшению качества в больницах. [181] По состоянию на 2012 год сообщалось только об одной из семи ошибок или несчастных случаев, что показывает, что о большинстве ошибок, которые случаются, не сообщается. [182]

Соединенные Штаты

Медицинская ошибка

Этические стандарты Объединенной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO), Совета по этическим и судебным вопросам Американской медицинской ассоциации (AMA) и Руководства по этике Американской коллегии врачей требуют раскрытия информации о наиболее серьезных нежелательных явлениях. [183] ​​[184] Однако многие врачи и больницы не сообщают об ошибках в рамках существующей системы из-за опасений по поводу судебных исков о врачебной халатности ; это препятствует сбору информации, необходимой для поиска и исправления условий, которые приводят к ошибкам. [185] По состоянию на 2008 год в 35 штатах США действуют законы, позволяющие врачам и поставщикам медицинских услуг извиняться и выражать сожаление без того, чтобы их слова использовались против них в суде, [186] а 7 штатов [187] также приняли законы, обязывающие письменно раскрывать информацию о нежелательных явлениях и плохих исходах пациентам и их семьям. [188] В сентябре 2005 года сенаторы США Клинтон и Обама представили законопроект о раскрытии и компенсации медицинских ошибок (MEDiC), обеспечивающий врачам защиту от ответственности и безопасную среду для раскрытия информации в рамках программы по уведомлению и компенсации пациентам, пострадавшим от медицинских ошибок. [189] [190] В настоящее время политика нескольких академических медицинских центров, включая Университет Джонса Хопкинса, Иллинойсский университет и Стэнфорд, заключается в том, чтобы незамедлительно раскрывать медицинские ошибки, принося извинения и предлагая компенсацию. Эта общенациональная инициатива, направленная на восстановление честности в отношениях с пациентами, упрощая процесс обучения на ошибках и избегая гневных исков, была смоделирована по образцу программы системы больниц Мичиганского университета , которая сократила количество исков против больницы на 75% и снизила среднюю стоимость судебных разбирательств. [188] Управление по охране здоровья ветеранов требует раскрывать пациентам информацию обо всех неблагоприятных событиях, даже тех, которые не очевидны. [191] Однако по состоянию на 2008 год эти инициативы включали только больницы, которые имеют самострахование и нанимают своих сотрудников, что ограничивает число вовлеченных сторон. [188] Медицинские ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в США после болезней сердца и рака, согласно исследованию Университета Джонса Хопкинса. Их исследование, опубликованное в мае 2016 года, пришло к выводу, что более 250 000 человек умирают каждый год из-за медицинских ошибок. Другие страны сообщают о схожих результатах. [192]

Производительность

В апреле 2008 года организации потребителей, работодателей и трудящихся объявили о соглашении с основными врачебными организациями и медицинскими страховщиками о принципах измерения и отчетности о работе врачей по качеству и стоимости. [193]

Великобритания

В Соединенном Королевстве осведомительство широко признано и санкционировано правительством как способ защиты пациентов путем поощрения сотрудников привлекать внимание к некачественным услугам. Органам здравоохранения рекомендуется внедрять местные политики для защиты осведомителей. [194] [195] [196]

Исследования безопасности пациентов

Многочисленные организации, правительственные учреждения и частные компании проводят исследования для изучения общего состояния здоровья безопасности пациентов в Америке и по всему миру. Несмотря на шокирующую и широко разрекламированную статистику предотвратимых смертей из-за врачебных ошибок в больницах Америки, Национальный отчет о качестве здравоохранения за 2006 год [197], составленный Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), содержал следующую отрезвляющую оценку:

Исследование 2011 года, в котором приняли участие более 1000 пациентов с запущенным раком толстой кишки, показало, что один из восьми лечился по крайней мере одним лекарственным режимом с конкретными рекомендациями против его использования в руководствах Национальной всеобъемлющей онкологической сети. Исследование было сосредоточено на трех режимах химиотерапии, которые не были подкреплены доказательствами из предыдущих клинических исследований или руководствами по клинической практике. Один метод лечения был оценен как «недостаточно данных для поддержки», один был «показан как неэффективный», а один был поддержан «отсутствием данных, и нет убедительного обоснования». Многие из пациентов получили несколько циклов бесполезной химиотерапии, а некоторые получили два или более недоказанных методов лечения. Потенциальные побочные эффекты лечения включали гипертонию , повышенный риск кровотечения и перфорацию кишечника. [198]

Организации, выступающие за безопасность пациентов

Несколько авторов отчета Института медицины 1999 года пересмотрели статус своих рекомендаций и состояние безопасности пациентов спустя пять лет после «Человеку свойственно ошибаться». [137] Обнаружив, что безопасность пациентов стала частой темой для журналистов, экспертов в области здравоохранения и общественности, стало сложнее увидеть общие улучшения на национальном уровне. Что заслуживает внимания, так это влияние на отношения и организации. Теперь мало кто из специалистов в области здравоохранения сомневался, что предотвратимые медицинские травмы являются серьезной проблемой. Центральная концепция отчета — что плохие системы, а не плохие люди приводят к большинству ошибок — утвердилась в усилиях по обеспечению безопасности пациентов. Широкий спектр организаций теперь продвигает дело безопасности пациентов. Например, в 2010 году основные европейские организации анестезиологии приняли Хельсинкскую декларацию о безопасности пациентов в анестезиологии, которая включает в себя многие из принципов, описанных выше.

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Fadahunsi, Kayode Philip; Akinlua, James Tosin; O'Connor, Siobhan; Wark, Petra A; Gallagher, Joseph; Carroll, Christopher; Majeed, Azeem; O'Donoghue, John (март 2019 г.). «Протокол для систематического обзора и качественного синтеза структур качества информации в электронном здравоохранении». BMJ Open . 9 (3): e024722. doi :10.1136/bmjopen-2018-024722. ISSN  2044-6055. PMC 6429947.  PMID 30842114  .
  2. ^ "Всемирный альянс за безопасность пациентов". Веб-сайт организации . Всемирная организация здравоохранения. Архивировано из оригинала 2008-10-03 . Получено 2008-09-27 .
  3. ^ Патрик А. Палмиери и др. (2008). «Анатомия и физиология ошибки в неблагоприятных событиях в здравоохранении». Анатомия и физиология ошибки в неблагоприятных событиях в здравоохранении . Том 7. С. 33–68. doi :10.1016/S1474-8231(08)07003-1. ISBN 978-1-84663-954-8. {{cite book}}: |journal=проигнорировано ( помощь )
  4. ^ Тан, Йонг Ю; Вулф, Фионн; Чирамбо, Грифин Бакстер; Хенн, Патрик; Силлиерс, Лизель; Фадахунси, Кайоде Филип; Тейлор-Робинсон, Саймон Д.; О'Донохью, Джон (2022-10-01). «Структура оценки качества приложений mHealth: международный протокол исследования случая со смешанным методом». BMJ Open . 12 (10): e062909. doi :10.1136/bmjopen-2022-062909. ISSN  2044-6055. PMC 9621190. PMID  36307160 . 
  5. ^ Национальный институт здравоохранения, История медицины: Греческая медицина. Архивировано 07.03.2018 на Wayback Machine.
  6. ^ Фонд безопасности пациентов при анестезии, краткая история. Архивировано 13 января 2006 г. на Wayback Machine.
  7. ↑ Джанис Томлин (продюсер): Глубокий сон: 6000 человек умрут или получат повреждения мозга , WLS-TV Chicago, 20/20. 22 апреля 1982 г.
  8. ^ Фонд безопасности пациентов при анестезии: создание APSF. Архивировано 16 апреля 2006 г. в Wayback Machine Эллисоном К. Пирсом-младшим, доктором медицины.
  9. ^ Хованиц, Питер Дж. (2005-10-01). «Ошибки в лабораторной медицине: практические уроки по повышению безопасности пациентов». Архивы патологии и лабораторной медицины . 129 (10): 1252–1261. doi :10.5858/2005-129-1252-EILMPL. ISSN  1543-2165. PMID  16196513.
  10. ^ Фонд безопасности пациентов при анестезии: Комментарии Фонда безопасности пациентов при анестезии, архив 2012-03-27 на Wayback Machine
  11. ^ Дэвид М. Габа (2000). «Анестезиология как модель безопасности пациентов в здравоохранении». Medical Care . 320 (7237): 785–788. doi :10.1136/bmj.320.7237.785. PMC 1117775. PMID  10720368 . 
  12. ^ Томас, Эрик Дж.; и др. (2000). «Частота и типы неблагоприятных событий и небрежного ухода в Юте и Колорадо (Аннотация)». Медицинская помощь . 38 (3): 261–271. doi :10.1097/00005650-200003000-00003. PMID  10718351. Получено 23.06.2006 .
  13. ^ Brennan TA, Leape LL, Laird NM и др. (1991). «Частота неблагоприятных событий и халатности у госпитализированных пациентов. Результаты исследования Гарвардской медицинской практики I». N. Engl. J. Med . 324 (6): 370–6. doi : 10.1056/NEJM199102073240604 . PMID  1987460. S2CID  52850777.
  14. ^ ab Институт медицины (США) Комитет по качеству здравоохранения в Америке; Kohn, LT; Corrigan, JM; Donaldson, MS (2000). Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S. (ред.). Человеку свойственно ошибаться — создание более безопасной системы здравоохранения . Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press . стр. 312. doi :10.17226/9728. ISBN 978-0-309-06837-6. PMID  25077248.
  15. ^ Charatan, Fred (2000). «Клинтон действует, чтобы уменьшить количество медицинских ошибок». BMJ . 320 (7235): 597. doi :10.1136/bmj.320.7235.597. PMC 1117638 . PMID  10698861. 
  16. ^ Гарольд С. Сокс-младший; Стивен Волошин (2000). «Сколько смертей произошло из-за врачебной ошибки? Как правильно определить число». Эффективная клиническая практика . Архивировано из оригинала 2006-02-06 . Получено 2006-06-22 .
  17. ^ Исследование Commonwealth Fund International: Измерение пульса систем здравоохранения: опыт пациентов с проблемами со здоровьем в шести странах. Архивировано 21 июня 2006 г. в Wayback Machine (2005 г.)
  18. ^ KABLE, AK; GIBBERD, RW; SPIGELMAN, AD (2002-08-01). «Неблагоприятные события у хирургических пациентов в Австралии». Международный журнал по качеству в здравоохранении . 14 (4): 269–276. doi :10.1093/intqhc/14.4.269. ISSN  1353-4505. PMID  12201185.
  19. ^ Австралийская вещательная корпорация, The World Today : Опасения по поводу ошибок в приеме лекарств в австралийских больницах. Архивировано 10 мая 2005 г. на Wayback Machine.
  20. ^ Группа экспертов Департамента здравоохранения (2000). «Организация с памятью». Департамент здравоохранения Соединенного Королевства. Архивировано из оригинала 29-06-2006 . Получено 01-07-2006 .
  21. ^ G. Ross Baker; Peter G. Norton; et al. (2004). «Канадское исследование нежелательных явлений: частота нежелательных явлений среди пациентов больниц в Канаде». Журнал Канадской медицинской ассоциации . 170 (11): 1678–1685. doi :10.1503/cmaj.1040498. PMC 408508. PMID 15159366  . 
  22. ^ "Неблагоприятные события в государственных больницах Новой Зеландии: основные выводы национального исследования". Министерство здравоохранения Новой Зеландии. Декабрь 2001 г. Архивировано из оригинала 2006-08-13 . Получено 2006-07-15 .
  23. ^ Шиолер Т., Липчак Х., Педерсен Б.Л. и др. (сентябрь 2001 г.). «[Частота нежелательных явлений в больницах. Ретроспективное изучение медицинской документации]». Ugeskrift для Læger (на датском языке). 163 (39): 5370–8. ПМИД  11590953.
  24. ^ Всемирный альянс за безопасность пациентов: "Безопасность пациентов_глобальный приоритет" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2005-11-05 . Получено 2006-07-15 . (56,6  КБ ) Редакционная статья, декабрь 2004 г. (извлечено 15 июля 2006 г.)
  25. ^ ab Всемирная организация здравоохранения: 10 фактов о безопасности пациентов Дата обращения 2008-05-19
  26. ^ Эдмондсон, Эми С. (2019). Бесстрашная организация: создание психологической безопасности на рабочем месте для обучения, инноваций и роста . Хобокен, Нью-Джерси: Wiley. ISBN 9781119477242.
  27. ^ Ньюман, Александр; Донохью, Росс; Ева, Натан (1 сентября 2017 г.). «Психологическая безопасность: систематический обзор литературы». Human Resource Management Review . 27 (3): 521–535. doi :10.1016/j.hrmr.2017.01.001.
  28. ^ ab Ханнава, Аннегрет; Ву, Альберт; Юхас, Роберт (2017-03-06). Новые горизонты в безопасности пациентов: понимание коммуникации: практические примеры для врачей. De Gruyter. doi : 10.1515/9783110455014. ISBN 978-3-11-045501-4.
  29. ^ Ханнава, Аннегрет; Вендт, Энн; Дэй, Лиза (18.12.2017). Новые горизонты в безопасности пациентов: безопасная коммуникация. De Gruyter. doi : 10.1515/9783110454857. ISBN 978-3-11-045485-7.
  30. ^ "SACCIA Safe Communication". проф. Аннегрет Ханнава . Получено 21.04.2021 .
  31. ^ abc Hannawa, Annegret F (июнь 2018 г.). ""SACCIA Safe Communication": Пять основных компетенций для безопасного и высококачественного ухода". Журнал Patient Safety and Risk Management . 23 (3): 99–107. doi : 10.1177/2516043518774445. ISSN  2516-0435. S2CID  169364817.
  32. ^ «Компетенция по раскрытию медицинских ошибок (MEDC) - профессор доктор Аннегрет Ханнава» . проф. Аннегрет Ханнава . Проверено 21 апреля 2021 г.
  33. ^ abcdefghi Frank JR, Brien S (август 2009). Компетенции в области безопасности — повышение безопасности пациентов в медицинских профессиях (PDF) (первое издание). Канадский институт безопасности пациентов. ISBN 978-1-926541-15-0. Архивировано из оригинала (PDF) 2013-06-14 . Получено 2014-11-04 .
  34. ^ ab Hannawa, Annegret F. (октябрь 2019 г.). «Когда мы сталкиваемся с нашей склонностью к ошибкам, это составляет «безопасную практику»: Дополнительные доказательства в пользу руководящих принципов Medical Error Disclosure Competence (MEDC)». Patient Education and Counseling . 102 (10): 1840–1846. doi :10.1016/j.pec.2019.04.024. PMID  31064681. S2CID  147706347.
  35. ^ Дэвид Маркс. «Безопасность пациентов и «культура справедливости»: Учебник для руководителей здравоохранения» (PDF) . Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе . Архивировано из оригинала (PDF) 2016-03-03 . Получено 30 октября 2014 .
  36. ^ "Канадские руководящие принципы раскрытия информации: ОТКРЫТОСТЬ С ПАЦИЕНТАМИ И ИХ СЕМЬЯМИ" (PDF) . Институт безопасности пациентов . стр. 16. Архивировано из оригинала (PDF) 2015-01-22 . Получено 30 октября 2014 г. .
  37. ^ Вольф, Зейн Робинсон; Хьюз, Ронда Г. «Глава 35». Безопасность пациентов и качество: основанное на фактических данных руководство для медсестер . Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения.
  38. ^ Кунадхараджу, Кумар; Смит, Тодд; ДеДжой, Дэвид (май 2011 г.). «Смерти при исполнении служебных обязанностей среди пожарных США: анализ расследований случаев смерти». Анализ и профилактика несчастных случаев . 43 (3): 1171–1180. doi :10.1016/j.aap.2010.12.030. PMID  21376916.
  39. ^ Ханнава, Аннегрет Ф.; Ротер, Дебра Л. (ноябрь 2013 г.). «Отслеживание корней: диагностический «инструмент для ретроспективного анализа критических событий»». Обучение и консультирование пациентов . 93 (2): 230–238. doi :10.1016/j.pec.2013.06.019. PMID  23891421.
  40. ^ "Архивная копия" (PDF) . Архивировано (PDF) из оригинала 2014-08-23 . Получено 2014-11-04 .{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия как заголовок ( ссылка )
  41. ^ ab «Королевский колледж врачей и хирургов Канады / Королевский колледж врачей и хирургов Канады» (PDF) . Архивировано (PDF) из оригинала 4 ноября 2014 г. Проверено 4 ноября 2014 г.
  42. ^ "Архивная копия" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2014-11-04 . Получено 2014-11-04 .{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия как заголовок ( ссылка )
  43. ^ Ханнава, А.Ф. (13.03.2017). «Что представляет собой «компетентное раскрытие ошибок»? Выводы из национального исследования фокус-групп в Швейцарии». Swiss Medical Weekly . 147 (1112): w14427. doi : 10.4414/smw.2017.14427 . ISSN  1424-7860. PMID  28466465.
  44. ^ Ханнава, Аннегрет Ф.; Франкель, Ричард М. (2018-07-20). ««Важно то, что я думаю, а не то, что вы говорите»: научные доказательства в пользу модели компетенции раскрытия медицинских ошибок (MEDC)». Журнал безопасности пациентов . 17 (8): e1130–e1137. doi :10.1097/PTS.00000000000000524. ISSN  1549-8417. PMID  30036286. S2CID  51711124.
  45. ^ Пол А., Глюк, доктор медицины: Медицинские ошибки: частота, теории, мифы и решения (Презентация на Саммите по безопасности пациентов округа Семинол. Архивировано 11 декабря 2008 г. в Wayback Machine , 22 апреля 2006 г.)
  46. ^ abc Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B (март 2000 г.). «Эпидемиология врачебной ошибки». BMJ . 320 (7237): 774–7. doi :10.1136/bmj.320.7237.774. PMC 1117772 . PMID  10720365. 
  47. ^ Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (апрель 1991 г.). «Учатся ли сотрудники администрации на своих ошибках?». JAMA . 265 (16): 2089–94. doi :10.1001/jama.265.16.2089. PMID  2013929.
  48. ^ abc Нил, Г.; Волошинович, М.; Винсент, К. (июль 2001 г.). «Изучение причин неблагоприятных событий в практике больниц NHS». Журнал Королевского медицинского общества . 94 (7): 322–30. doi :10.1177/014107680109400702. PMC 1281594. PMID  11418700 . 
  49. ^ Nocera A, Khursandi DS (июнь 1998 г.). «Рабочие часы врачей: могут ли медицинские работники позволить судам решать, что разумно?». Med J Aust . 168 (12): 616–8. doi :10.5694/j.1326-5377.1998.tb141450.x. PMID  9673625. S2CID  34759813. Архивировано из оригинала 2006-08-19 . Получено 2006-07-01 .
  50. ^ Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW и др. (2004). «Влияние сокращения часов работы интернов на серьезные медицинские ошибки в отделениях интенсивной терапии». N. Engl. J. Med . 351 (18): 1838–48. doi : 10.1056/NEJMoa041406 . PMID  15509817. S2CID  20197603.
  51. ^ Barger LK, Ayas NT, Cade BE и др. (декабрь 2006 г.). «Влияние продолжительных смен на врачебные ошибки, неблагоприятные события и нарушения внимания». PLOS Med . 3 (12): e487. doi : 10.1371/journal.pmed.0030487 . PMC 1705824. PMID  17194188 . 
  52. ^ Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK и др. (март 2008 г.). «Частота ошибок в приеме лекарств среди жителей с депрессией и выгоранием: перспективное когортное исследование». BMJ . 336 (7642): 488–91. doi :10.1136/bmj.39469.763218.BE. PMC 2258399 . PMID  18258931. Архивировано из оригинала 28.03.2008. 
  53. ^ Майкл Л. Милленсон (2003). «The Silence». Health Affairs . 22 (2): 103–112. doi :10.1377/hlthaff.22.2.103. PMID  12674412. S2CID  40037135.
  54. ^ Элизабет А. Хеннеман, RN, CCNS (1 октября 2007 г.). «Незарегистрированные ошибки в отделении интенсивной терапии, пример того, как мы работаем». Critical Care Nurse . 27 (5): 27–34. doi :10.4037/ccn2007.27.5.27. PMID  17901458. Архивировано из оригинала 2008-10-13 . Получено 2008-03-23 ​​.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  55. ^ Wagar, Elizabeth A.; Tamashiro, Lorraine; Yasin, Bushra; Hilborne, Lee; Bruckner, David A. (2006-11-01). «Безопасность пациентов в клинической лаборатории: продольный анализ ошибок идентификации образцов». Архивы патологии и лабораторной медицины . 130 (11): 1662–1668. doi :10.5858/2006-130-1662-PSITCL. ISSN  1543-2165. PMID  17076528.
  56. ^ Отто, Кэтрин Н. (апрель 2011 г.). «Безопасность пациентов и медицинская лаборатория. Введение». Американское общество клинических лабораторных исследований . 24 (2): 105–107. doi : 10.29074/ascls.24.2.105 . ISSN  0894-959X. PMID  21657143.
  57. ^ Ханнава, Аннегрет; Вендт, Энн; Дэй, Лиза Дж. (2017-12-04). Новые горизонты в безопасности пациентов: безопасная коммуникация: основные компетенции, основанные на фактических данных, с примерами из практики сестринского дела. De Gruyter. doi : 10.1515/9783110454857. ISBN 978-3-11-045485-7.
  58. ^ Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH (2002). «Укомплектованность больничных медсестер и смертность пациентов, выгорание медсестер и неудовлетворенность работой». JAMA . 288 (16): 1987–93. doi : 10.1001/jama.288.16.1987 . PMID  12387650.
  59. ^ ab Gardner, Amanda (6 марта 2007 г.). «Ошибки в приеме лекарств во время хирургических операций особенно опасны». The Washington Post . Архивировано из оригинала 2012-10-26 . Получено 2007-03-13 .
  60. ^ 8-й ежегодный отчет MEDMARX (29.01.2008). "Пресс-релиз". Фармакопея США. Архивировано из оригинала 08.02.2008 . Получено 23.03.2008 .{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  61. ^ ab McDonald, Clement J. (4 апреля 2006 г.). «Компьютеризация может создавать угрозы безопасности: почти промах со штрихкодированием». Annals of Internal Medicine . 144 (7): 510–516. doi : 10.7326/0003-4819-144-7-200604040-00010 . PMID  16585665.
  62. ^ Агентство США по исследованиям и качеству в области здравоохранения (2008-01-09). «Врачи хотят учиться на медицинских ошибках, но говорят, что текущие системы отчетности об ошибках неадекватны». Архивировано из оригинала 2008-02-17 . Получено 2008-03-23 .
  63. ^ Clement JP, Lindrooth RC, Chukmaitov AS, Chen HF (февраль 2007 г.). «Имеет ли значение плательщик пациента для безопасности пациентов в больнице?: исследование городских больниц». Med Care . 45 (2): 131–8. doi :10.1097/01.mlr.0000244636.54588.2b. PMID  17224775. S2CID  22206854.
  64. ^ "Включение безопасного для пациента дизайна в руководящие принципы". Журнал Американского института архитекторов . 2005-10-19. Архивировано из оригинала 2006-10-07 . Получено 2007-01-28 .
  65. ^ Ежегодный отчет Объединенной комиссии по качеству и безопасности 2007: Улучшение больниц Америки. Архивировано 16 апреля 2008 г. на Wayback Machine (дата обращения 09 апреля 2008 г.)
  66. ^ ab Рене Амальберти; Ив Орой; Дон Бервик; Пол Барах (3 мая 2005 г.). «Пять системных барьеров на пути к достижению сверхбезопасной медицинской помощи». Annals of Internal Medicine . 142 (9): 756–764. doi : 10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00012 . PMID  15867408.
  67. ^ Институт медицины (1999). "Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения, стр. 4". The National Academies Press. Архивировано из оригинала 2006-09-13 . Получено 2006-07-01 .
  68. ^ Холл, Луиза Х.; Джонсон, Джудит; Уотт, Ян; Ципа, Анастасия; О'Коннор, Дэрил Б. (2016-07-08). «Благополучие, выгорание и безопасность пациентов медицинского персонала: систематический обзор». PLOS ONE . 11 (7): e0159015. Bibcode : 2016PLoSO..1159015H. doi : 10.1371/journal.pone.0159015 . ISSN  1932-6203. PMC 4938539. PMID 27391946  . 
  69. ^ Гарсия, Синтия де Лима; Абреу, Луис Карлос де; Рамос, Хосе Лукас Соуза; Кастро, Кэролайн Фейтоса Дибай де; Смидерле, Фабиана Роза Невес; Сантос, Хасамар Альденора душ; Безерра, Италла Мария Пиньейру (сентябрь 2019 г.). «Влияние выгорания на безопасность пациентов: систематический обзор и метаанализ». Медицина . 55 (9): 553. doi : 10.3390/medicina55090553 . ISSN  1648-9144. ПМК 6780563 . ПМИД  31480365. 
  70. ^ Рейт, Томас П. (2018). «Выгорание среди медицинских работников США: обзор повествования». Cureus . 10 (12): e3681. doi : 10.7759/cureus.3681 . ISSN  2168-8184. PMC 6367114 . PMID  30761233. 
  71. ^ ab Dall'Ora, Chiara; Ball, Jane; Reinius, Maria; Griffiths, Peter (2020-06-05). «Выгорание в сестринском деле: теоретический обзор». Human Resources for Health . 18 (1): 41. doi : 10.1186/s12960-020-00469-9 . ISSN  1478-4491. PMC 7273381. PMID  32503559 . 
  72. ^ ab Prapanjaroensin, Aoyjai; Patrician, Patricia A.; Vance, David E. (ноябрь 2017 г.). «Теория сохранения ресурсов при профессиональном выгорании медсестер и безопасности пациентов». Journal of Advanced Nursing . 73 (11): 2558–2565. doi :10.1111/jan.13348. PMID  28543427. S2CID  28686505.
  73. ^ Kakemam, Edris; Chegini, Zahra; Rouhi, Amin; Ahmadi, Forouzan; Majidi, Soheila (октябрь 2021 г.). «Выгорание и его связь с самооценкой качества ухода за пациентами и неблагоприятными событиями во время COVID-19: перекрестный онлайн-опрос среди медсестер». Журнал управления сестринским делом . 29 (7 ) : 1974–1982. doi : 10.1111/jonm.13359. ISSN  0966-0429. PMC 8237033. PMID  33966312. 
  74. ^ Федеральное управление гражданской авиации (FAA): Аварии и показатели аварийности, 1986-2005, Авиаперевозчики США. Архивировано 30 сентября 2006 г. на Wayback Machine.
  75. ^ Роберт Хельмрайх (2000). «Управление ошибками: уроки авиации». British Medical Journal . 320 (7237): 781–785. doi :10.1136/bmj.320.7237.781 . PMC 1117774. PMID  10720367. Получено 24.06.2006 . 
  76. ^ J Bryan Sexton; Eric J Thomas; Robert L Helmreich (2000). «Ошибка, стресс и командная работа в медицине и авиации». British Medical Journal . 320 (7237): 745–749. doi :10.1136/bmj.320.7237.745. PMC 27316. PMID  10720356 . 
  77. ^ ab Wald, Matthew L. (1 октября 2007 г.). "Fatal Airplane Crashes Drop 65%". The New York Times . Архивировано из оригинала 2011-07-09 . Получено 2007-10-01 .
  78. ^ Lenert LA, Burstin H, Connell L, Gosbee J, Phillips G (2002). «Резюме группы по инициативам федеральной безопасности пациентов». J Am Med Inform Assoc . 9 (6 Suppl): S8–10. doi :10.1197/jamia.M1217. PMC 419408. PMID  12386172 . 
  79. ^ "United 173 - The Need for CRM". www.goflightmedicine.com . 8 июля 2014 г. Архивировано из оригинала 2014-10-06 . Получено 30 сентября 2014 г.
  80. ^ Мандак, Джо (18 сентября 2005 г.). «База данных стремится снизить смертность пожарных». USA Today. Архивировано из оригинала 22-02-2008 . Получено 08-07-2006 .
  81. ^ AORN: SafetyNet Архивировано 17 июля 2006 г. на Wayback Machine
  82. ^ "AlmostME". www.almostme.com . Архивировано из оригинала 2018-08-27 . Получено 2018-12-05 .
  83. ^ Тамуз М., Харрисон М.И. (август 2006 г.). «Улучшение безопасности пациентов в больницах: вклад теории высокой надежности и теории обычных несчастных случаев». Health Serv Res . 41 (4 Pt 2): 1654–76. doi :10.1111/j.1475-6773.2006.00570.x. PMC 1955347. PMID  16898984 . 
  84. ^ RAND Healthcare: Медицинская информационная технология: может ли HIT снизить затраты и улучшить качество? Архивировано 30 июня 2015 г. на Wayback Machine Получено 8 июля 2006 г.
  85. ^ Росс Коппель и др. (2005). «Роль компьютеризированных систем записи врачебных назначений в упрощении ошибок при назначении лекарств». JAMA . 293 (10): 1197–1203. doi : 10.1001/jama.293.10.1197 . PMID  15755942.
  86. ^ Институт медицины (2001). Преодоление пропасти качества: новая система здравоохранения для 21-го века. The National Academies Press. doi : 10.17226/10027. ISBN 978-0-309-07280-9. PMID  25057539. Архивировано из оригинала 2006-06-15 . Получено 2006-06-29 .
  87. ^ Американский колледж врачей Observer: Как программное обеспечение EMR может помочь предотвратить врачебные ошибки Архивировано 30 августа 2008 г. в Wayback Machine Джеромом Х. Картером (сентябрь 2004 г.)
  88. ^ Кенсаку Кавамото, научный сотрудник1, Кейтлин А. Хулихан, Э. Эндрю Балас, Дэвид Ф. Лобах (2005). «Улучшение клинической практики с использованием систем поддержки принятия клинических решений: систематический обзор испытаний для выявления особенностей, критически важных для успеха». British Medical Journal . 330 (7494): 765–768. doi :10.1136/bmj.38398.500764.8F. PMC 555881 . PMID  15767266. {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  89. ^ CJ Morris; BSP Savelyich; AJ Avery; JA Cantrill; A Sheikh (2005). «Функции безопасности пациентов в клинических компьютерных системах: анкетный опрос мнений врачей общей практики». Качество и безопасность в здравоохранении . 14 (3): 164–168. doi :10.1136/qshc.2004.011866. PMC 1744017. PMID  15933310 . 
  90. ^ «Экран проверки, включающий заметную фотографию пациента, значительно снижает количество ошибок, вызванных заказами, размещенными в неправильной карте». AHRQ Health Care Innovations Exchange . 2013-04-24. Архивировано из оригинала 2017-01-31 . Получено 2013-04-26 .
  91. ^ EMERGENTag Архивировано 2009-05-05 в Wayback Machine , портативная офлайн-экстренная медицинская запись
  92. ^ "DEPATISnet - Bibliographische Daten" . depatisnet.dpma.de .
  93. ^ abcd Институт медицины (2006). Предотвращение ошибок при приеме лекарств. doi :10.17226/11623. ISBN 978-0-309-10147-9. Архивировано из оригинала 2006-09-01 . Получено 2006-07-21 . {{cite book}}: |journal=проигнорировано ( помощь )
  94. ^ Дэвид В. Бейтс и др. (1998). «Влияние компьютеризированного ввода врачебных назначений и командного вмешательства на предотвращение серьезных ошибок в приеме лекарств». JAMA . 280 (15): 1311–1316. doi : 10.1001/jama.280.15.1311 . PMID  9794308.
  95. ^ "Hospital Quality & Safety Survey" (PDF) . The Leapfrog Group. 2004. Архивировано из оригинала (PDF) 2006-09-03 . Получено 2006-07-08 .
  96. ^ Кауфман, Марк (21.07.2005). «Ошибки в приеме лекарств наносят вред миллионам, говорится в отчете. Обширное национальное исследование выявило широко распространенные дорогостоящие ошибки при приеме и выдаче лекарств». The Washington Post . С. A08. Архивировано из оригинала 04.09.2008 . Получено 21.07.2006 .
  97. ^ Лор, Стив (2005-03-09). «Doctors' Journal говорит, что вычисления — не панацея». The New York Times . Архивировано из оригинала 2007-01-23 . Получено 2006-07-15 .
  98. ^ Патрик Палмиери и др. (2007). «Технологический ятрогения: новые риски вызывают повышенную осведомленность руководства» (PDF) . Журнал управления рисками в здравоохранении . 27 (4): 19–24. doi :10.1002/jhrm.5600270405. PMID  20200891. Архивировано из оригинала (PDF) 2008-12-17 . Получено 2008-07-02 .
  99. ^ Weiner; Kfuri, T; Chan, K; Fowles, JB; et al. (2007). «e-Ятрогенез: наиболее критическое непреднамеренное последствие CPOE и других HIT». Журнал Американской ассоциации медицинской информатики . 14 (3): 387–388. doi :10.1197/jamia.M2338. PMC 2244888. PMID  17329719 . 
  100. ^ Santell, John P (2004). "Ошибки, связанные с компьютером: что должен знать каждый фармацевт" (PDF) . Фармакопея США. Архивировано из оригинала (PDF) 20-11-2008 . Получено 20-06-2006 .
  101. ^ "Алгоритм лечения острого фарингита", guideline.gov
  102. ^ Дэвид Л. Сакетт; Уильям М. К. Розенберг; JA Мьюир Грей; R Брайан Хейнс; W Скотт Ричардсон (1996). «Редакционные статьи: Доказательная медицина: что это такое и что это не такое». British Medical Journal . 312 (7023): 71–72. doi :10.1136/bmj.312.7023.71. PMC 2349778. PMID  8555924 . 
  103. ^ Агентство по исследованиям и качеству в здравоохранении: Национальный информационный центр по рекомендациям. Архивировано 15 июля 2006 г. на Wayback Machine.
  104. ^ Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) Предоставление национальных рекомендаций по укреплению здоровья Архивировано 10 июля 2006 г. на Wayback Machine
  105. ^ G. Ollenschlaeger , C. Marshall, S. Qureshi et al.: Улучшение качества здравоохранения: использование международного сотрудничества для информирования о программах руководств путем основания Международной сети руководств (GIN). Qual Saf Health Care 2004;13:455-460 Архивировано 28.03.2009 в Wayback Machine
  106. ^ Sciacovelli, Laura; Plebani, Mario (июнь 2009 г.). «Рабочая группа IFCC по лабораторным ошибкам и безопасности пациентов». Clinica Chimica Acta . 404 (1): 79–85. doi :10.1016/j.cca.2009.03.025. PMID  19328194.
  107. ^ Уильям Розенберг; Анна Дональд (1995). «Доказательная медицина: подход к решению клинических проблем». British Medical Journal . 310 (6987): 1122–1126. doi :10.1136/bmj.310.6987.1122. PMC 2549505. PMID  7742682 . 
  108. ^ Институт медицины: Руководство по клинической практике: от разработки до использования [ постоянная мертвая ссылка ] (1992)
  109. ^ Тонелли М. Р. (декабрь 2001 г.). «Границы доказательной медицины». Respir Care . 46 (12): 1435–40, обсуждение 1440–1. PMID  11728302.
  110. ^ Бюллетень Американского колледжа хирургов: Практические рекомендации и последствия ответственности. Архивировано 26 сентября 2006 г. на Wayback Machine.
  111. ^ "Законопроект 1493 Палаты представителей, сессия 2005-2006 гг. - Генеральная Ассамблея Северной Каролины". www2.ncleg.net .
  112. ^ Кесслер, Дж. М. (зима 2005 г.). «Обеспечение качества в аптеках». Журнал Ассоциации фармацевтов Северной Каролины .
  113. ^ Мартинес Перес, Мария; Васкес Гонсалес, Гильермо; Дафонте, Карлос (28 июля 2016 г.). «Безопасность и прослеживаемость в здравоохранении пациентов посредством интеграции технологии RFID для внутривенных смесей в схему выписывания рецептов, проверки, разработки, выдачи и администрирования для пациентов дневного стационара». Датчики . 16 (8): 1188. Bibcode : 2016Senso..16.1188M. doi : 10.3390/s16081188 . PMC 5017354. PMID  27483269 . 
  114. ^ abcdefg Лейси, Сьюзан; Смит, Дженис Б.; Кокс, Карен. Безопасность пациентов и качество: Справочник для медсестер, основанный на фактических данных (PDF) . Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения . Архивировано (PDF) из оригинала 2013-02-23 . Получено 2014-12-06 .
  115. ^ Институт медицины (2000). Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения . Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press .
  116. ^ Каушал, Р.; Бейтс, Д.У.; и др. (2001). «Ошибки при приеме лекарств и нежелательные явления у пациентов педиатрических стационаров». JAMA . 285 (16): 2114–20. doi : 10.1001/jama.285.16.2114 . PMID  11311101.
  117. ^ Миллер, MR; Эликсхаузер, A; Чжан, C (июнь 2003 г.). «События, связанные с безопасностью пациентов во время детских госпитализаций». Педиатрия . 111 (6): 1358–66. doi :10.1542/peds.111.6.1358. PMID  12777553.
  118. ^ Слоним, А.Д.; Поллак, М.М. (2005). «Интеграция шести целей Института медицины в области качества в педиатрическую реанимацию: актуальность и применение». Pediatric Critical Care Medicine . 6 (3): 264–9. doi :10.1097/01.pcc.0000160592.87113.c6. PMID  15857522. S2CID  9065548.
  119. ^ Beal, AC; Co, JPT; et al. (Январь 2004). «Меры качества в детском здравоохранении». Педиатрия . 113 (1): 199–209. doi :10.1542/peds.113.S1.199. PMID  14702502. S2CID  31718016.
  120. ^ Woods, DM; Johnson, J; et al. (декабрь 2005 г.). «Анатомия события безопасности пациента: таксономия безопасности педиатрических пациентов». Qual Saf Health Care . 14 (6): 422–7. doi :10.1136/qshc.2004.013573. PMC 1744098. PMID  16326788 . 
  121. ^ Обзор показателей качества педиатрии. Показатели качества AHRQ. Роквилл, Мэриленд: Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения . Февраль 2006 г. Архивировано из оригинала 27-05-2010 . Получено 03-02-2012 .
  122. ^ Aiken, LH; Clarke, SP; et al. (октябрь 2002 г.). «Укомплектованность больничных медсестер и смертность пациентов, выгорание медсестер и неудовлетворенность работой». JAMA . 288 (16): 1987–93. doi : 10.1001/jama.288.16.1987 . PMID  12387650.
  123. ^ Needleman, J; Buerhaus, P; et al. (Май 2002). «Уровень укомплектованности медицинским персоналом и качество ухода в больницах». The New England Journal of Medicine . 346 (22): 1715–22. doi : 10.1056/nejmsa012247 . PMID  12037152.
  124. ^ Lamagne, P; McPhee, M (2004). «Устранение неполадок периферических внутривенных вливаний у детей: флебит и инфильтрация». Nurs Spectrum . 8 (13): 18–20.
  125. ^ Infusion Nursing Society (2000). «Стандарты практики инфузионной терапии». J Intraven Nurs . 23 (6 Suppl): S1–85.
  126. ^ Роджерс, Хванг, Скотт, Эйкен, Динджес, Энн Э., Вэй-Тин, Линда Д., Линда Х., Дэвид Ф. (2004). «Рабочие часы медсестер больничного персонала и безопасность пациентов». Health Affairs . 23 (4): 202–212. doi : 10.1377/hlthaff.23.4.202 . PMID  15318582.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  127. ^ Скотт, Линда Д.; Роджерс, Энн Э.; Хванг, Вэй-Тин; Чжан, Явэй (01.01.2006). «Влияние рабочего времени медсестер интенсивной терапии на бдительность и безопасность пациентов». Американский журнал интенсивной терапии . 15 (1): 30–37. doi :10.4037/ajcc2006.15.1.30. PMID  16391312. Архивировано из оригинала 17.11.2016 . Получено 1 апреля 2016 г.
  128. ^ Комитет по рабочей среде для медсестер и безопасности пациентов, Совет по службам здравоохранения, Институт медицины (27 февраля 2004 г.). Пейдж, Энн (ред.). Обеспечение безопасности пациентов: трансформация рабочей среды медсестер. National Academics Press. стр. 12. ISBN 978-0-309-18736-7.{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  129. ^ Скотт, Роджерс, Хванг, Чжан, Линда Д., Энн Э., Вэй-Тин, Явэй (2006-01-01). «Влияние рабочего времени медсестер интенсивной терапии на бдительность и безопасность пациентов». Американский журнал интенсивной терапии . 15 (1): 30–37. doi :10.4037/ajcc2006.15.1.30. PMID  16391312. Архивировано из оригинала 2016-11-17 . Получено 1 апреля 2016 г.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  130. ^ Dorrian, Jillian; Lamond, Nicole; van den Heuvei, Cameron; Pincombe, Jan; Rogers, Ann E.; Dawson, Drew (7 июля 2009 г.). «Пилотное исследование последствий для безопасности сна и рабочего времени австралийских медсестер». Chronobiology International: Журнал биологических и медицинских исследований ритма . 23 (6): 1149–1163. doi :10.1080/07420520601059615. PMID  17190702. S2CID  27458281.
  131. ^ Дин, Грейс Э.; Скотт, Линда Д.; Роджерс, Энн Э. (2006). «МЛАДЕНЦЫ ​​В ГРУППЕ РИСКА: КОГДА УСТАЛОСТЬ МЕДСЕСТРЫ СТАВИТ ПОД УГРОЗУ КАЧЕСТВЕННЫЙ УХОД: Достижения в неонатальном уходе». Достижения в неонатальном уходе . 6 (3): 120–126. doi :10.1016/j.adnc.2006.02.001. PMID  16750806.
  132. ^ Уильямс, М. В. (1995). «Недостаточная функциональная грамотность в вопросах здоровья среди пациентов двух государственных больниц». JAMA . 274 (21): 677–82. doi :10.1001/jama.274.21.1677. PMID  7474271.
  133. ^ Институт медицины: Медицинская грамотность: рецепт, как положить конец путанице. Архивировано 09.12.2006 в Wayback Machine (2004)
  134. ^ Davis, TC; Wolf, MS; Bass, PF III; Thompson, JA; et al. (29 ноября 2006 г.). «Грамотность и непонимание этикеток рецептурных препаратов». Annals of Internal Medicine . 145 (12): 0000605–200612190–00144. doi : 10.7326/0003-4819-145-12-200612190-00144 . PMID  17135578. Архивировано из оригинала 24.02.2007 . Получено 30.11.2006 .
  135. ^ Министерство здравоохранения и социальных служб США: Краткое руководство по грамотности в вопросах здоровья. Архивировано 25 июня 2006 г. на Wayback Machine.
  136. ^ Уильямс, М. В. (1995). «Тест функциональной медицинской грамотности у взрослых: новый инструмент для измерения навыков грамотности пациентов». J Gen Intern Med . 10 (1): 537–41. doi :10.1007/BF02599568. PMID  8576769. S2CID  29005114.
  137. ^ ab Фонд Содружества: пять лет спустя "Человеку свойственно ошибаться": чему мы научились? Архивировано 2006-10-04 в Wayback Machine
  138. ^ Розенталь, МБ; Франк, РГ; Ли, З; Эпштейн, АМ (2005). «Ранний опыт оплаты за результат: от концепции к практике». JAMA . 294 (14): 1788–93. doi : 10.1001/jama.294.14.1788 . PMID  16219882.
  139. ^ Петерсен, LA; Вудард, LD; Уреч, T; Доу, C; и др. (15 августа 2006 г.). «Улучшает ли оплата за результаты качество здравоохранения?». Annals of Internal Medicine . 145 (4): 265–272. doi : 10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00006 . PMID  16908917.
  140. ^ Розенталь, МБ; Франк, РГ (2006). «Какова эмпирическая основа оплаты качества в здравоохранении?». Medical Care Research and Review . 63 (2): 135–57. doi :10.1177/1077558705285291. PMID  16595409. S2CID  8509605. Архивировано из оригинала 2006-07-12 . Получено 2006-07-09 .
  141. ^ Конгресс США, Комитет Палаты представителей по отношениям между работодателем и работником: Меры оплаты по результатам работы и другие тенденции в спонсируемом работодателем здравоохранении, «Свидетельство доктора философии Мередит Б. Розенталь» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2006-05-31 . Получено 2006-07-09 . (31,5  КБ ) 17 мая 2005 г.
  142. ^ Medicare Australia: Программа стимулирования практики (PIP) Архивировано 12 июня 2009 г. на Wayback Machine , получено 18 июля 2008 г.
  143. ^ Pink, GH; Brown, AD; Studer, ML; Reiter, KL; et al. (2006). «Оплата по результатам в государственном здравоохранении: некоторый международный опыт и соображения для Канады». Healthcare Papers . 6 (4): 8–26. doi :10.12927/hcpap.2006.18260. PMID  16825853., Получено 2008-07-18
  144. ^ Грэсс, С.; Фокке, А.; Хессель, Ф.; Васем, Дж. (2006). «Финансовые стимулы для программ управления заболеваниями и интегрированной помощи в немецком социальном медицинском страховании». Политика здравоохранения . 78 (2–3): 295–305. doi :10.1016/j.healthpol.2005.11.011. PMID  16343688., Получено 2008-07-18
  145. ^ Custers, T; Arah, OA; Klazinga, NS (2007). «Есть ли экономическое обоснование качества в Нидерландах? Критический анализ недавних реформ системы здравоохранения». Health Policy . 82 (2): 226–39. doi :10.1016/j.healthpol.2006.09.005. PMID  17070956., Получено 2008-07-18
  146. ^ Перкинс, Р.; Седдон, М. (2006). «Улучшение качества в новозеландском здравоохранении. Часть 5: измерение для мониторинга и контроля производительности — поиск внешней ответственности». New Zealand Medical Journal . 119 (1241): U2149. PMID  16964301. Архивировано из оригинала 2008-10-12 . Получено 2008-07-18 ., Получено 2008-07-18
  147. ^ ab Национальная служба здравоохранения: данные о качестве и результатах. Архивировано 11 июля 2006 г. на Wayback Machine. Получено 8 июля 2006 г.
  148. ^ Розенталь, МБ; Франк, РГ; Ли, З; Эпштейн, АМ (2005). «Ранний опыт оплаты за результат, от концепции к практике». JAMA . 294 (14): 1788–93. doi : 10.1001/jama.294.14.1788 . PMID  16219882., Получено 2008-07-18
  149. ^ Доран, Т.; Фуллвуд, К.; и др. (2006). «Программы оплаты по результатам в семейных практиках в Соединенном Королевстве». N. Engl. J. Med . 355 (4): 375–84. doi : 10.1056/NEJMsa055505 . PMID  16870916. S2CID  22548030.
  150. ^ Доран, Т.; Фуллвуд, К.; Ривз, Д.; Гравелль, Х.; и др. (2008). «Исключение пациентов из целевых показателей оплаты по результатам работы английскими врачами». The New England Journal of Medicine . 359 (3): 274–84. doi : 10.1056/NEJMsa0800310 . PMID  18635432.Получено 2008-07-18
  151. ^ Центры услуг Medicare и Medicaid . «Инициативы оплаты по результатам (P4P)» (пресс-релиз).
  152. ^ Центры услуг Medicare и Medicaid . "Medicare начинает выплаты на основе результатов для групп врачей" (пресс-релиз). Архивировано из оригинала 2007-04-08 . Получено 2007-04-15 .
  153. ^ Центры услуг Medicare и Medicaid . "Первый отчет об оценке для Конгресса" (PDF) . Демонстрация групповой практики врачей Medicare . Архивировано из оригинала (PDF) 2008-10-08 . Получено 2007-04-15 .
  154. ^ Линденауэр, ПК; Ремус, Д; и др. (2007). «Публичное информирование и оплата за эффективность в улучшении качества в больнице». The New England Journal of Medicine . 356 (5): 486–96. CiteSeerX 10.1.1.535.5131 . doi :10.1056/NEJMsa064964. PMID  17259444. 
  155. ^ Эпштейн, AM (2007). «Оплата за производительность в переломный момент». The New England Journal of Medicine . 356 (5): 515–7. doi :10.1056/NEJMe078002. PMID  17259445.
  156. ^ Welker, JA; Huston, M; McCue, JD (2008-02-25). «Время назначения антибиотиков и ошибки в диагностике пневмонии». Архивы внутренней медицины . 168 (4): 347–8. doi : 10.1001/archinternmed.2007.84 . PMID  18299488.
  157. ^ Национальный форум по качеству (2007). Серьезные события в здравоохранении, подлежащие отчетности, 2006 г. Обновление: Консенсусный отчет. Вашингтон, округ Колумбия: Национальный форум по качеству. ISBN 978-1-933875-08-8. Архивировано из оригинала 2007-08-29 . Получено 2007-08-26 .Получено 25.08.2007
  158. ^ Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) (2006-05-18). "Устранение серьезных, предотвратимых и дорогостоящих медицинских ошибок - Never Events" (пресс-релиз). Архивировано из оригинала 2007-05-13 . Получено 2007-08-25 .
  159. ^ «Medicare не будет платить за ошибки больниц». The Washington Post . Associated Press . 2007-08-18. Архивировано из оригинала 2015-08-26 . Получено 2007-08-25 .
  160. ^ Йи, Чен Мэй (2007-08-22). «Medicare закручивает гайки в отношении врачебных ошибок». The Minneapolis Star Tribune . Архивировано из оригинала 2007-08-25 . Получено 2007-08-26 .Получено 25.08.2007
  161. ^ The Leapfrog Group (15.11.2006). «Призыв к больницам принять новую политику в отношении «Никогда не проводимых мероприятий»» (PDF) (Пресс-релиз). Архивировано из оригинала (PDF) 27.09.2007 . Получено 25.08.2007 .
  162. ^ IDSA; SHEA; APIC (13.06.2006). "Комментарий к предложенному правилу 1488P CMS Inpatient PPS: Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи". Архивировано из оригинала 12.07.2006.
  163. ^ Американская академия неврологии. "Оплата по результатам" (PDF) . Заявления о позиции федерального законодательства . Архивировано из оригинала (PDF) 2006-10-18 . Получено 2007-04-15 .
  164. ^ Pham, HH; Schrag, D; O'Malley, AS; Wu, B; et al. (2007). «Модели оказания медицинской помощи в Medicare и их влияние на оплату за результаты». The New England Journal of Medicine . 356 (11): 1130–9. CiteSeerX 10.1.1.622.7686 . doi :10.1056/NEJMsa063979. PMID  17360991. 
  165. ^ ab Snyder, L; Neubauer, RL; Комитет по этике, профессионализму и правам человека Американской коллегии врачей (4 декабря 2007 г.). «Принципы оплаты за эффективность, способствующие уходу, ориентированному на пациента: этический манифест». Annals of Internal Medicine . 147 (11): 792–4. doi :10.7326/0003-4819-147-11-200712040-00011. PMID  18056664. S2CID  26239771.
  166. ^ Leichter, SB (2006). «Контракты с оплатой по результатам в лечении диабета» (PDF) . Clinical Diabetes . 24 (2): 56–59. CiteSeerX 10.1.1.601.4675 . doi :10.2337/diaclin.24.2.56. Архивировано (PDF) из оригинала 2008-12-17 . Получено 2008-03-31 . 
  167. ^ Кэннон, Майкл Ф. (2006). «Оплата за эффективность: является ли Medicare хорошим кандидатом?» (PDF) . Йельский журнал политики здравоохранения, права и этики . 7 (1). Институт Катона : 1–38. PMID  17338285. Архивировано (PDF) из оригинала 2008-04-09 . Получено 2008-04-02 ..
  168. ^ "Датский закон о безопасности пациентов" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2007-06-09.
  169. ^ Датский национальный совет здравоохранения. «Датская база данных по безопасности пациентов 2007» (PDF) .[ постоянная мертвая ссылка ]
  170. ^ "Стратегия". National Confidential Enquiries . Архивировано из оригинала 29-09-2007 . Получено 02-07-2006 .
  171. ^ Институт медицины (1999). "Рекомендация 5.1: Обязательная отчетность". Человеку свойственно ошибаться . Архивировано из оригинала 2006-09-13.
  172. ^ Фонд безопасности пациентов при анестезии (февраль 2000 г.). "Ответ на отчет IOM". Архивировано из оригинала 2005-12-31.
  173. ^ Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения: Требования к отчетности. Облачный консенсус по борьбе с медицинскими ошибками. Архивировано 29 августа 2006 г. на Wayback Machine (май 2000 г.)
  174. ↑ 109-й Конгресс США (29 июля 2005 г.). «Закон о безопасности пациентов и улучшении качества 2005 г.». Архивировано из оригинала 06.06.2006.{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  175. ^ Gaul, Gilbert M. (2005-07-29). «План будет компилироваться, анализироваться медицинские ошибки». The Washington Post . стр. A06. Архивировано из оригинала 2016-03-04 . Получено 2017-09-07 .
  176. ^ "Lex Maria". Инспекция здравоохранения и социального обеспечения (IVO) (на шведском языке).
  177. ^ Ридельберг, Микаэла; Робак, Керстин; Нильсен, Пер; Карлфьорд, Сив (21 марта 2016 г.). «Работа по обеспечению безопасности пациентов в Швеции: количественный и качественный анализ ежегодных отчетов по безопасности пациентов». BMC Health Services Research . 16 : 98. doi : 10.1186/s12913-016-1350-5 . ISSN  1472-6963. PMC 4802598. PMID 27001079  . 
  178. ^ Агентство США по исследованиям и качеству в области здравоохранения: За пределами государственной отчетности: медицинские ошибки и проблемы безопасности пациентов. Архивировано 24 апреля 2008 г. на Wayback Machine (дата обращения 23 марта 2008 г.)
  179. ^ Хингорани, М.; Вонг, Т.; Вафидис, Г. (1999-03-06). «Отношение пациентов и врачей к объему информации, предоставленной после непреднамеренной травмы во время лечения: поперечное секционное анкетирование». British Medical Journal . 318 (7184): 640–641. doi :10.1136/bmj.318.7184.640. PMC 27769 . PMID  10066205. 
  180. ^ ab Fung, CH; Lim, YW; Mattke, S; Damberg, C; et al. (2008-01-15). «Доказательства того, что публикация данных об эффективности ухода за пациентами улучшает качество ухода». Annals of Internal Medicine (систематический обзор). 148 (2): 111–23. CiteSeerX 10.1.1.691.1541 . doi :10.7326/0003-4819-148-2-200801150-00006. PMID  18195336. S2CID  43037926. 
  181. ^ Хиббард, Дж. Х.; Стокард, Дж.; Таслер, М. (2003). «Стимулирует ли публикация результатов работы больницы усилия по улучшению качества?». Health Aff (Millwood) . 22 (2): 84–94. doi : 10.1377/hlthaff.22.2.84 . PMID  12674410.
  182. ^ Сертезер, Мустафа; Джошкун, Абдуррахман; Инал, Тамер С.; Унсал, Ибрагим (1 октября 2012 г.). «Как аккредитация лабораторий ISO-15189 обеспечивает безопасность пациентов?». Журнал медицинской биохимии . 31 (4): 271–280. дои : 10.2478/v10011-012-0017-y . ISSN  1452-8266.
  183. ^ Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения: 2006 г. Комплексное руководство по аккредитации больниц: официальный справочник. Оукбрук-Террас, Иллинойс: Ресурсы Объединенной комиссии, 2005 г.
  184. ^ Американская медицинская ассоциация: Кодекс этики. Архивировано 29 сентября 2007 г. на Wayback Machine.
  185. ↑ Medical News Today: сенаторы Родэм Клинтон и Обама предлагают Национальную программу раскрытия медицинских ошибок, США. Архивировано 30 ноября 2005 г. на Wayback Machine (29 сентября 2005 г.)
  186. ^ SorryWorks! Коалиция: Список штатов США с законами об извинениях Архивировано 10.05.2008 на Wayback Machine (дата обращения 18.05.2008)
  187. ^ Массачусетс (ALM GL ch.233, 23D), Калифорния (Cal. Evid. Code section 1160), Флорида (Fla. Stat. section 90.4026), Техас (Tex. Civ. Practice & Remedies Code section 18.0612), Вашингтон (RCWA section 5.66.010), Орегон (2003 Oregon Laws ch. 384) и Колорадо (Colorado Revised Statute 13-25-135)
  188. ^ abc Сак, Кевин (2008-05-18). «Врачи начинают говорить «Извините» задолго до «Увидимся в суде». The New York Times . Архивировано из оригинала 2015-06-13 . Получено 2017-02-19 .
  189. ^ Клинтон ХР, Обама Б (2006). «Сделать безопасность пациентов центральным элементом реформы медицинской ответственности». N. Engl. J. Med . 354 (21): 2205–8. doi :10.1056/NEJMp068100. PMID  16723612. S2CID  28398606.
  190. ^ Законопроект о раскрытии и компенсации медицинских ошибок (MEDiC) не получил одобрения подкомитета в 2005 году. Клинтон включила предложение в свою предвыборную президентскую платформу, но не внесла законопроект повторно в Конгресс. (см. статью в NY Times) Архивировано 13 июня 2015 г. на Wayback Machine
  191. ^ Kraman SS, Cranfill L, Hamm G, Woodard T (декабрь 2002 г.). «Премии Джона М. Айзенберга за безопасность пациентов. Защита интересов: Медицинский центр по делам ветеранов Лексингтона». Jt Comm J Qual Improv . 28 (12): 646–50. doi :10.1016/s1070-3241(02)28069-4. PMID  12481598.
  192. ^ "Исследование показывает, что медицинские ошибки теперь являются третьей по значимости причиной смерти в США - 05/03/2016". Архивировано из оригинала 2017-03-03 . Получено 2017-03-02 .
  193. ^ Проект по раскрытию информации между потребителями и покупателями: потребители, покупатели, врачи и страховщики согласовали принципы, которыми следует руководствоваться при составлении отчетов о работе врачей (01.04.2008) Пресс-релиз Архивировано 01.04.2008 на Wayback Machine
  194. ^ Whistleblowing.org [1] Архивировано 11.05.2008 на Wayback Machine Получено 17.03.2008
  195. ^ Министерство здравоохранения Великобритании: Пресс-релиз (1999-09-01): Правительство принимает меры по прекращению секретности в NHS. Получено 17 марта 2008 г.
  196. ^ Наоми Крафт (1995). «Медицина и книги: Информирование в службе здравоохранения: подотчетность, закон и профессиональная практика; Информирование: подрывная деятельность или корпоративное гражданство?». British Medical Journal . 311 (7017): 1444. doi : 10.1136/bmj.311.7017.1444. S2CID  58688841. Архивировано из оригинала 25-08-2003 . Получено 17-03-2008 .
  197. ^ AHRQ: Национальный отчет о качестве здравоохранения 2006 г. Архивировано 06.02.2007 г. на Wayback Machine. Получено 12.01.2007 г.
  198. ^ «Многие пациенты с запущенными формами рака получают лечение, которое не помогает, показало исследование». ScienceDaily . Архивировано из оригинала 2018-11-18 . Получено 2018-03-09 .

Внешние ссылки

Библиотечные ресурсы о
безопасности пациентов
  • Ресурсы в вашей библиотеке