stringtranslate.com

Гемодиализ

Гемодиализ , также называемый гемодиализом или просто диализом , представляет собой процесс фильтрации крови человека, у которого почки не работают нормально. Этот тип диализа позволяет экстракорпорально удалить из крови такие отходы, как креатинин , мочевина и свободную воду, когда почки находятся в состоянии почечной недостаточности . Гемодиализ является одним из трех методов заместительной почечной терапии (два других — трансплантация почки и перитонеальный диализ ). Альтернативным методом экстракорпорального разделения компонентов крови, таких как плазма или клетки, является аферез .

Гемодиализ может проводиться амбулаторно или стационарно . Рутинный гемодиализ проводится в диализном амбулаторном учреждении: либо в специально построенном помещении больницы , либо в специализированной отдельной клинике. Реже гемодиализ проводится дома . Лечение диализом в клинике инициирует и проводит специализированный персонал, состоящий из медсестер и техников; Лечение диализом в домашних условиях можно начинать и проводить самостоятельно или проводить совместно с обученным помощником, которым обычно является член семьи. [1]

Медицинское использование

Гемодиализ в процессе

Гемодиализ является выбором заместительной почечной терапии для пациентов, нуждающихся в диализе остро, а также для многих пациентов в качестве поддерживающей терапии. Он обеспечивает превосходное и быстрое выведение растворенных веществ. [2]

Нефролог (специалист по почкам) решает , когда необходим гемодиализ и какие параметры лечения диализом. К ним относятся частота (сколько процедур в неделю), продолжительность каждой процедуры, скорость потока крови и диализирующего раствора, а также размер диализатора. Состав диализного раствора также иногда корректируют с точки зрения содержания натрия, калия и бикарбоната. В целом, чем больше размер тела человека, тем больше диализа ему потребуется. В Северной Америке и Великобритании типичны 3–4-часовые процедуры (иногда до 5 часов для крупных пациентов), проводимые 3 раза в неделю. Сеансы два раза в неделю предназначены только для пациентов со значительной остаточной функцией почек. Четыре сеанса в неделю часто назначают более крупным пациентам, а также пациентам, у которых есть проблемы с перегрузкой жидкостью . Наконец, растет интерес к короткому ежедневному домашнему гемодиализу , который представляет собой сеансы по 1,5–4 часа, проводимые 5–7 раз в неделю, обычно дома. Существует также интерес к ночному диализу , который включает диализ пациента, обычно дома, в течение 8–10 часов в сутки, 3–6 ночей в неделю. Ночной диализ в центре, 3–4 раза в неделю, также предлагается в нескольких диализных отделениях в США .

Побочные эффекты

Недостатки

Осложнения

Жидкие сдвиги

Гемодиализ часто включает удаление жидкости (посредством ультрафильтрации ), поскольку у большинства пациентов с почечной недостаточностью моча выделяется мало или вообще не выделяется. Побочные эффекты, вызванные удалением слишком большого количества жидкости и/или слишком быстрым удалением жидкости, включают низкое кровяное давление , усталость , боли в груди, судороги ног, тошноту и головные боли . Эти симптомы могут возникнуть во время лечения и сохраняться после лечения; их иногда называют диализным похмельем или диализным вымыванием. Тяжесть этих симптомов обычно пропорциональна количеству и скорости выведения жидкости. Однако влияние определенного количества или скорости выведения жидкости может сильно варьироваться от человека к человеку и изо дня в день. Этих побочных эффектов можно избежать и/или уменьшить их тяжесть, ограничив потребление жидкости между курсами лечения или увеличив дозу диализа, например, проводя диализ чаще или дольше, чем стандартно, три раза в неделю, по 3–4 часа на график лечения.

Связанные с доступом

Поскольку для гемодиализа требуется доступ к системе кровообращения, пациенты, проходящие гемодиализ, могут подвергать свою систему кровообращения воздействию микробов , что может привести к бактериемии , инфекции, поражающей сердечные клапаны ( эндокардит ) или инфекции, поражающей кости ( остеомиелит ). Риск заражения варьируется в зависимости от типа используемого доступа (см. ниже). Также может возникнуть кровотечение; риск, опять же, зависит от типа используемого доступа. Инфекции можно свести к минимуму, строго соблюдая передовые методы инфекционного контроля .

Смещение венозной иглы

Смещение венозной иглы (ВНД) является фатальным осложнением гемодиализа, при котором у пациента возникает быстрая кровопотеря из-за ненадежного прикрепления иглы к венозной точке доступа. [3]

Связанные с антикоагулянтами

Нефракционированный гепарин (УВЧ) является наиболее часто используемым антикоагулянтом при гемодиализе, поскольку он обычно хорошо переносится и может быть быстро устранен с помощью протамина сульфата . Однако низкомолекулярный гепарин (НМГ) становится все более популярным и в настоящее время является нормой в Западной Европе. [4] По сравнению с УВЧ НМГ имеет преимущество более простого способа введения и уменьшения кровотечений, но эффект не так легко обратить вспять. [5] Гепарин может нечасто вызывать снижение количества тромбоцитов из-за реакции, называемой гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ) . Риск ГИТ ниже при использовании НМГ по сравнению с УВЧ. У таких пациентов могут быть использованы альтернативные антикоагулянты. Несмотря на то, что ГИТ вызывает низкое количество тромбоцитов, она может парадоксальным образом предрасполагать к тромбозу. [6] При сравнении УВЧ и НМГ по риску побочных эффектов отсутствуют данные относительно того, какой подход к лечению разжиженной крови имеет наименьшее количество побочных эффектов и какова идеальная стратегия лечения для предотвращения образования тромбов во время гемодиализа. [7] У пациентов с высоким риском кровотечения диализ можно проводить без антикоагулянтов. [8]

Синдром первого употребления

Синдром первого использования — редкая, но тяжелая анафилактическая реакция на искусственную почку . Его симптомы включают чихание, хрипение, одышку, боль в спине, боль в груди или внезапную смерть. Это может быть вызвано остатками стерилизатора в искусственной почке или материалом самой мембраны. В последние годы частота синдрома первого использования снизилась благодаря более широкому использованию гамма-облучения , паровой стерилизации или электронно-лучевого излучения вместо химических стерилизаторов, а также разработке новых полупроницаемых мембран с более высокой биосовместимостью . Всегда необходимо учитывать новые методы обработки ранее приемлемых компонентов диализа. Например, в 2008 году из-за загрязнения гепарина в процессе производства сверхсульфатированным хондроитинсульфатом произошел ряд реакций типа первого применения, включая смертельные случаи . [9]

Сердечно-сосудистая система

Отдаленные осложнения гемодиализа включают связанный с гемодиализом амилоидоз , нейропатию и различные формы заболеваний сердца . Было показано, что увеличение частоты и продолжительности лечения уменьшает перегрузку жидкостью и увеличение сердца, что обычно наблюдается у таких пациентов. [10] [11]

Дефицит витаминов

Дефицит фолиевой кислоты может возникнуть у некоторых пациентов, находящихся на гемодиализе. [12]

Электролитный дисбаланс

Хотя для фильтрации крови используется диализат, представляющий собой раствор, содержащий разбавленные электролиты, гемодиализ может вызвать электролитный дисбаланс. Этот дисбаланс может быть вызван аномальными концентрациями калия ( гипокалиемия , гиперкалиемия ) и натрия ( гипонатриемия , гипернатриемия ). Этот электролитный дисбаланс связан с увеличением сердечно-сосудистой смертности. [13]

Механизм и техника

Полупроницаемая мембрана

Принцип гемодиализа такой же, как и у других методов диализа ; он включает диффузию растворенных веществ через полупроницаемую мембрану. В гемодиализе используется противоток , при котором диализат течет в направлении, противоположном току крови в экстракорпоральном контуре. Противоток поддерживает максимальный градиент концентрации через мембрану и повышает эффективность диализа.

Удаление жидкости ( ультрафильтрация ) достигается за счет изменения гидростатического давления в отделении диализата, в результате чего свободная вода и некоторые растворенные растворенные вещества перемещаются через мембрану вдоль созданного градиента давления.

Используемый диализный раствор может представлять собой стерилизованный раствор минеральных ионов и называется диализатом. Мочевина и другие отходы, включая калий и фосфат , диффундируют в диализный раствор. Однако концентрации натрия и хлорида аналогичны концентрациям в нормальной плазме , чтобы предотвратить потерю. Бикарбонат натрия добавляется в более высокой концентрации, чем плазма, для коррекции кислотности крови. Также обычно используется небольшое количество глюкозы. Концентрацию электролитов в диализате корректируют в зависимости от состояния пациента перед диализом. Если в диализат добавить высокую концентрацию натрия, у пациента может возникнуть жажда, и в конечном итоге в организме будет накапливаться жидкость, что может привести к повреждению сердца. Напротив, низкие концентрации натрия в растворе диализата были связаны с низким артериальным давлением и увеличением массы тела на диализе, что является маркером улучшения результатов. Однако польза от применения низкой концентрации натрия еще не продемонстрирована, поскольку у этих пациентов также могут развиваться судороги, интрадиалитическая гипотензия и низкий уровень натрия в сыворотке крови, что является симптомами, связанными с высоким риском смертности. [14]

Обратите внимание, что этот процесс отличается от аналогичного метода гемофильтрации .

Доступ

Пермакат для диализа

Для получения доступа к крови для гемодиализа используются три основных метода: внутривенный катетер, артериовенозная фистула (АВ) и синтетический трансплантат. На тип доступа влияют такие факторы, как ожидаемое течение почечной недостаточности у пациента и состояние его сосудистой сети. Пациентам могут проводиться процедуры множественного доступа, обычно потому, что АВ-фистула или трансплантат созревают, а катетер все еще используется. Установка катетера обычно проводится под легкой седацией, тогда как свищи и трансплантаты требуют операции.

Типы

Существует три типа гемодиализа: обычный гемодиализ, ежедневный гемодиализ и ночной гемодиализ. Ниже представлена ​​адаптация и краткое изложение брошюры Оттавской больницы.

Обычный гемодиализ

Пациент отделения интенсивной терапии немецкой больницы в 2015 году, у которого из-за тяжелого сепсиса произошло практически полное нарушение функции почек . Гемодиализ пришлось проводить с помощью портативного аппарата (слева) на роликах возле кровати, поскольку пациент был слишком слаб, чтобы встать с кровати. Без этого лечения он бы не выжил.

Обычный гемодиализ обычно проводится три раза в неделю по три-четыре часа на каждый курс (иногда пять часов для более крупных пациентов), в течение которого кровь пациента забирают через трубку со скоростью 200–400 мл/мин. Трубку подключают к игле калибра 15, 16 или 17, вставленной в диализную фистулу или трансплантат, или подключают к одному порту диализного катетера . Затем кровь прокачивается через диализатор, а затем обработанная кровь закачивается обратно в кровоток пациента через другую трубку (подсоединенную ко второй игле или порту). Во время процедуры кровяное давление пациента тщательно контролируется, и если оно становится низким или у пациента появляются какие-либо другие признаки низкого объема крови, такие как тошнота, диализный персонал может ввести дополнительную жидкость через аппарат. Во время процедуры весь объем крови пациента (около 5000 куб. см) циркулирует через аппарат каждые 15 минут. Во время этого процесса диализный пациент подвергается воздействию недельного количества воды, рассчитанного среднестатистическим человеком.

Ежедневный гемодиализ

Ежедневный гемодиализ обычно используется теми пациентами, которые проводят диализ самостоятельно дома. Это менее стрессово (более мягко), но требует более частого доступа. Это просто с катетерами, но более проблематично со свищами или трансплантатами. «Технику петлицы» можно использовать при свищах, требующих частого доступа. Ежедневный гемодиализ обычно проводится по 2 часа шесть дней в неделю.

Ночной гемодиализ

Процедура ночного гемодиализа аналогична обычному гемодиализу, за исключением того, что она проводится от трех до шести вечеров в неделю и от шести до десяти часов за сеанс, пока пациент спит. [15]

Оборудование

Схема схемы гемодиализа

Аппарат для гемодиализа прокачивает кровь пациента и диализат через диализатор. [16] Новейшие диализные аппараты, представленные на рынке, высоко компьютеризированы и постоянно контролируют ряд критически важных для безопасности параметров, включая скорости потока крови (QB) и диализата QD; [17] проводимость диализирующего раствора, температура и pH; и анализ диализата на наличие признаков утечки крови или присутствия воздуха. Любое показание, выходящее за пределы нормального диапазона, вызывает звуковой сигнал, предупреждающий техника по уходу за пациентами, который наблюдает за пациентом. [18] Производителями аппаратов для диализа являются такие компании, как Nipro , Fresenius , Gambro , Baxter, B. Braun , NxStage и Bellco. [ нужна ссылка ] Скорость потока QB к QD должна достигать соотношения 1:2, где QB устанавливается около 250 мл/мин, а QD устанавливается около 500 мл/мин, чтобы обеспечить хорошую эффективность диализа. [17]

Водная система

Обширная система очистки воды имеет решающее значение для гемодиализа. Поскольку диализные пациенты подвергаются воздействию огромного количества воды, которая смешивается с концентратом диализата для образования диализата, даже следы минеральных примесей или бактериальные эндотоксины могут проникать в кровь пациента. Поскольку поврежденные почки не могут выполнять свою предназначенную функцию по удалению примесей, молекулы, попадающие в кровоток из неправильно очищенной воды, могут накапливаться до опасных уровней, вызывая многочисленные симптомы или смерть. Алюминий , хлор и/или хлорамины , фторид , медь и цинк , а также фрагменты бактерий и эндотоксины вызывают проблемы в этом отношении.

По этой причине вода, используемая при гемодиализе, перед использованием тщательно очищается. Обычная система очистки воды включает в себя многоступенчатую систему.

Воду предварительно смягчают. Затем воду пропускают через резервуар, содержащий активированный уголь для адсорбции органических загрязнений, а также хлора и хлораминов. При необходимости температуру воды можно отрегулировать. Затем осуществляется первичная очистка путем пропускания воды через мембрану с очень маленькими порами, так называемую мембрану обратного осмоса . Это пропускает воду, но задерживает даже очень мелкие растворенные вещества, такие как электролиты. Окончательное удаление остатков электролитов в некоторых водных системах осуществляется путем пропускания воды через устройство электродеионизации (EDI), которое удаляет любые оставшиеся анионы или катионы и заменяет их ионами гидроксила и водорода соответственно, оставляя сверхчистую воду.

Даже такая степень очистки воды может оказаться недостаточной. В последнее время наблюдается тенденция пропускания конечной очищенной воды (после смешивания с концентратом диализата) через ультрафильтрационную мембрану или абсолютный фильтр. Это обеспечивает еще один уровень защиты за счет удаления примесей, особенно бактериального происхождения, которые могли накопиться в воде после ее прохождения через оригинальную систему очистки воды.

Диализат

Баки с раствором диализата в отделении гемодиализа

После того как очищенная вода смешивается с диализатом (также называемым диализирующей жидкостью), образуется концентрат, состоящий из: натрия , калия , кальция , магния и декстрозы , смешанных в растворе кислоты; этот раствор смешивается с очищенной водой и химическим буфером . При этом образуется раствор диализата, который содержит основные электролиты, присутствующие в крови человека. Этот раствор диализата содержит заряженные ионы, которые проводят электричество. Во время диализа проводимость диализирующего раствора постоянно контролируется, чтобы гарантировать, что вода и концентрат диализата смешиваются в правильных пропорциях. Как чрезмерно концентрированный раствор для диализа, так и чрезмерно разбавленный раствор могут вызвать серьезные клинические проблемы. Альтернативно для регулирования pH диализата можно добавлять химические буферы, такие как бикарбонат или лактат. Оба буфера способны стабилизировать pH раствора на физиологическом уровне без негативного воздействия на пациента. Имеются некоторые свидетельства снижения частоты возникновения проблем с сердцем и кровью, а также повышенного кровяного давления при использовании бикарбоната в качестве буфера pH по сравнению с лактатом. Однако уровень смертности после использования обоих буферов не показывает существенной разницы. [19]

Диализатор

Диализатор – это аппарат, который фильтрует кровь. Почти все используемые сегодня диализаторы являются половолоконными. Цилиндрический пучок полых волокон, стенки которого состоят из полупроницаемой мембраны, закреплен на каждом конце заливочным компаундом (разновидностью клея). Затем эту сборку помещают в прозрачный пластиковый цилиндрический корпус с четырьмя отверстиями. Одно отверстие или порт для крови на каждом конце цилиндра сообщается с каждым концом пучка полых волокон. Это образует «кровяное отделение» диализатора. Два других порта вырезаны в боковой части цилиндра. Они сообщаются с пространством вокруг полых волокон, «отделением для диализата». Кровь перекачивается через кровеносные порты через этот пучок очень тонких капилляроподобных трубок, а диализат прокачивается через пространство, окружающее волокна. Градиенты давления применяются, когда необходимо переместить жидкость из крови в отделение для диализата.

Мембрана и флюс

Мембраны диализатора имеют поры разного размера. Те, у кого размер пор меньше, называются «низкопоточными», а те, у кого поры большего размера, называются «высокопоточными». Некоторые более крупные молекулы, такие как бета-2-микроглобулин, вообще не удаляются с помощью диализаторов с низким потоком; в последнее время наблюдается тенденция к использованию диализаторов с высоким потоком. Однако для таких диализаторов требуются более новые диализные аппараты и высококачественный диализный раствор для правильного контроля скорости удаления жидкости и предотвращения обратного потока примесей диализирующего раствора в пациента через мембрану.

Мембраны диализаторов раньше изготавливались в основном из целлюлозы (полученной из хлопкового линта). Поверхность таких мембран не очень биосовместима, поскольку открытые гидроксильные группы активируют комплемент в крови, проходящей через мембрану. Поэтому основная, «незамещенная» целлюлозная мембрана была модифицирована. Одним из изменений было покрытие этих гидроксильных групп ацетатными группами (ацетат целлюлозы); другой вариант заключался в добавлении некоторых соединений, которые ингибировали активацию комплемента на поверхности мембраны (модифицированная целлюлоза). Оригинальные мембраны из «незамещенной целлюлозы» больше не используются широко, тогда как диализаторы из ацетата целлюлозы и модифицированной целлюлозы все еще используются. Целлюлозные мембраны могут быть изготовлены в конфигурации с низким или высоким потоком, в зависимости от размера их пор.

Другая группа мембран изготавливается из синтетических материалов с использованием таких полимеров , как полиарилэфирсульфон , полиамид , поливинилпирролидон , поликарбонат и полиакрилонитрил . Эти синтетические мембраны активируют комплемент в меньшей степени, чем незамещенные целлюлозные мембраны. Однако они, как правило, более гидрофобны, что приводит к повышенной адсорбции белков на поверхности мембраны, что, в свою очередь, может привести к активации системы комплемента. [20] [21] Синтетические мембраны могут быть изготовлены как с низким, так и с высоким потоком, но большинство из них являются высокопоточными.

Нанотехнологии используются в некоторых новейших высокопоточных мембранах для создания пор одинакового размера. Целью мембран с высоким потоком является прохождение относительно крупных молекул, таких как бета-2-микроглобулин (ММ 11600 дальтон), но не прохождение альбумина (ММ ~66400 дальтон). Каждая мембрана имеет поры разного размера. По мере увеличения размера пор некоторые высокопоточные диализаторы начинают пропускать альбумин из крови в диализат. Считается, что это нежелательно, хотя одна школа считает, что удаление некоторого количества альбумина может быть полезным с точки зрения удаления связанных с белками уремических токсинов.

Мембранный поток и результат

Вопрос о том, улучшает ли использование диализатора с высоким потоком результаты лечения пациентов, несколько спорен, но несколько важных исследований показали, что он имеет клинические преимущества. В исследовании HEMO, финансируемом Национальным институтом здравоохранения (NIH), сравнивались показатели выживаемости и госпитализации пациентов, рандомизированных на диализ с мембранами с низким или высоким потоком. Хотя первичный результат (смертность от всех причин) не достиг статистической значимости в группе, рандомизированной для использования высокопоточных мембран, некоторые вторичные результаты были лучше в группе с высоким потоком. [22] [23] Недавний Кокрейновский анализ пришел к выводу, что польза выбора мембраны для исходов еще не продемонстрирована. [24] Совместное рандомизированное исследование в Европе, исследование MPO (Membrane Permeabilities Outcomes), [25] сравнивающее смертность у пациентов, только начинающих диализ с использованием мембран с высоким или низким потоком, выявило незначительную тенденцию к улучшению выживаемости у тех, кто использовал высокопоточные мембраны и улучшение выживаемости у пациентов с более низким уровнем сывороточного альбумина или у диабетиков.

Мембранный поток и бета-2-микроглобулиновый амилоидоз

Высокопоточные диализные мембраны и/или периодическая внутренняя онлайн- гемодиафильтрация (iHDF) также могут быть полезны для уменьшения осложнений, связанных с накоплением бета-2-микроглобулина. Поскольку бета-2-микроглобулин представляет собой крупную молекулу с молекулярной массой около 11600 дальтон, он вообще не проходит через диализные мембраны с низким потоком. Бета-2-М удаляется с помощью высокопоточного диализа, но еще более эффективно удаляется с помощью ИГДФ. Через несколько лет (обычно не менее 5–7) у пациентов, находящихся на гемодиализе, начинают развиваться осложнения из-за накопления бета-2-М, включая синдром запястного канала, костные кисты и отложения этого амилоида в суставах и других тканях. Бета-2-М амилоидоз может вызывать очень серьезные осложнения, включая спондилоартропатию , и часто связан с проблемами плечевого сустава. Наблюдательные исследования в Европе и Японии показали, что использование мембран с высоким потоком в режиме диализа, или IHDF, снижает осложнения бета-2-М по сравнению с обычным диализом с использованием мембран с низким потоком. [26] [27] [28] [29] [30]

Диализаторы и эффективность

Диализаторы бывают разных размеров. Диализатор большего размера с большей площадью мембраны (А) обычно удаляет больше растворенных веществ, чем диализатор меньшего размера, особенно при высоких скоростях кровотока. Это также зависит от коэффициента проницаемости мембраны K 0 для рассматриваемого растворенного вещества. Поэтому эффективность диализатора обычно выражают как K 0 A – произведение коэффициента проницаемости и площади. Большинство диализаторов имеют площадь поверхности мембраны от 0,8 до 2,2 квадратных метров и значения K 0 A в диапазоне примерно от 500 до 1500 мл/мин. K 0 A , выраженный в мл/мин, можно рассматривать как максимальный клиренс диализатора при очень высоких скоростях потока крови и диализата.

Повторное использование диализаторов

Диализатор можно либо выбросить после каждой процедуры, либо использовать повторно. Повторное использование требует обширной процедуры дезинфекции высокого уровня. Повторно использованные диализаторы не передаются пациентам. Первоначально возникли разногласия по поводу того, ухудшает ли повторное использование диализаторов результаты лечения пациентов. Сегодня существует консенсус в том, что повторное использование диализаторов, если оно проводится осторожно и правильно, дает результаты, аналогичные однократному использованию диализаторов. [31]

Повторное использование диализатора — это практика, существующая с момента изобретения этого продукта. Эта практика включает в себя очистку использованного диализатора для многократного использования одним и тем же пациентом. Диализные клиники повторно используют диализаторы, чтобы стать более экономичными и снизить высокие затраты на «одноразовый» диализ, который может быть чрезвычайно дорогим и расточительным. Одноразовые диализаторы запускаются только один раз, а затем выбрасываются, образуя большое количество биомедицинских отходов , не жалея средств на экономию. Если все сделано правильно, повторное использование диализатора может быть очень безопасным для пациентов, находящихся на диализе.

Существует два способа повторного использования диализаторов: ручной и автоматический. Повторное использование вручную предполагает очистку диализатора вручную. Диализатор полуразбирается, затем несколько раз промывается, а затем промывается водой. Затем его хранят с жидким дезинфицирующим средством (PAA) в течение 18+ часов до следующего использования. Хотя многие клиники за пределами США используют этот метод, некоторые клиники переходят на более автоматизированный/оптимизированный процесс по мере развития практики диализа. Новый метод автоматического повторного использования достигается с помощью медицинского устройства, которое появилось в начале 1980-х годов. Эти устройства полезны для диализных клиник, практикующих повторное использование, особенно для крупных диализных клиник, поскольку они позволяют проводить несколько циклов подряд в день. Диализатор сначала предварительно очищается техническим специалистом, затем автоматически очищается машиной посредством поэтапного процесса, пока в конечном итоге он не будет заполнен жидким дезинфицирующим средством для хранения. Хотя автоматическое повторное использование более эффективно, чем повторное использование вручную, новые технологии привели к еще большему прогрессу в процессе повторного использования. При повторном использовании более 15 раз с использованием существующей методологии диализатор может потерять B2m, клиренс средних молекул и целостность структуры пор волокон, что потенциально может снизить эффективность сеанса диализа пациента. В настоящее время, по состоянию на 2010 год, более новая, более совершенная технология переработки доказала способность полностью исключить процесс ручной предварительной очистки, а также доказала возможность регенерации (полного восстановления) всех функций диализатора до уровней, которые приблизительно эквивалентны одиночному процессу очистки. -Использовать более 40 циклов. [32] Поскольку уровень возмещения медицинских расходов начинает падать еще больше, многие диализные клиники продолжают эффективно работать с программами повторного использования, особенно потому, что этот процесс стал проще и оптимальнее, чем раньше.

Эпидемиология

Гемодиализ был одной из наиболее распространенных процедур, выполняемых в больницах США в 2011 году: его было проведено 909 000 госпитализаций (29 госпитализаций на 10 000 населения). Это на 68 процентов больше, чем в 1997 году, когда было 473 000 пребываний. Это была пятая по распространенности процедура для пациентов в возрасте 45–64 лет. [33]

История

Многие сыграли роль в разработке диализа как практического метода лечения почечной недостаточности, начиная с Томаса Грэма из Глазго , который впервые представил принципы транспорта растворенных веществ через полупроницаемую мембрану в 1854 году . [34] Искусственная почка была впервые разработана Абелем , Раунтри и Тернер в 1913 году [35] первый гемодиализ у человека был проведен Хаасом (28 февраля 1924 года) [36], а искусственная почка была разработана в клинически полезный аппарат Колффом в 1943–1945 годах [37]. Это исследование показало, что жизнь может быть продлена у пациентов, умирающих от почечной недостаточности .

Виллем Колфф был первым, кто сконструировал работающий диализатор в 1943 году. Первым успешно вылеченным пациентом была 67-летняя женщина в уремической коме, которая пришла в сознание после 11 часов гемодиализа с диализатором Колффа в 1945 году. На момент его создания Целью Колффа было обеспечить жизнеобеспечение во время выздоровления от острой почечной недостаточности. После окончания Второй мировой войны Колфф пожертвовал пять диализаторов, которые он сделал, больницам по всему миру, включая больницу Маунт-Синай в Нью-Йорке . Колфф передал набор чертежей своего аппарата для гемодиализа Джорджу Торну в больнице Питера Бента Бригама в Бостоне . Это привело к производству следующего поколения диализаторов Колффа - диализного аппарата Кольффа-Бригама из нержавеющей стали .

По мнению МакКеллара (1999), значительный вклад в почечную терапию внес канадский хирург Гордон Мюррей при содействии двух врачей, студента-химика и научного персонала. Работа Мюррея велась одновременно и независимо от работы Колффа. Работа Мюррея привела к созданию первой успешной искусственной почки, построенной в Северной Америке в 1945–46 годах, которая была успешно использована для лечения 26-летней женщины, вышедшей из уремической комы в Торонто. Менее грубый и более компактный диализатор второго поколения «Мюррей-Рошлау» был изобретен в 1952–53 годах, конструкции которого были украдены немецким иммигрантом Эрвином Хальструпом и выданы за его собственную («искусственная почка Хальструпа-Бауманна»). . [38]

К 1950-м годам изобретение Виллема Колффа — диализатора — использовалось при острой почечной недостаточности, но не рассматривалось как эффективное лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП). В то время врачи считали, что пациенты не могут находиться на диализе бесконечно по двум причинам. Во-первых, они считали, что ни одно искусственное устройство не сможет заменить функцию почек в долгосрочной перспективе. Кроме того, у пациента, находящегося на диализе, возникли повреждения вен и артерий, так что после нескольких процедур стало трудно найти сосуд для доступа к крови пациента.

Исходная почка Кольффа не имела большого клинического значения, поскольку не позволяла удалить лишнюю жидкость. Шведский профессор Нильс Алвалл [39] поместил модифицированную версию этой почки в контейнер из нержавеющей стали, к которому можно было прикладывать отрицательное давление, тем самым осуществив первое действительно практическое применение гемодиализа, которое было осуществлено в 1946 году в Университете Лунд . Алвалл также, возможно, был изобретателем артериовенозного шунта для диализа. Впервые он сообщил об этом в 1948 году, когда использовал такой артериовенозный шунт на кроликах. Впоследствии он использовал такие стеклянные шунты, а также свой диализатор в контейнере для лечения 1500 пациентов с почечной недостаточностью в период с 1946 по 1960 год, как было сообщено на Первом международном конгрессе нефрологов, состоявшемся в Эвиане в сентябре 1960 года. назначен на недавно созданную кафедру нефрологии в Лундском университете в 1957 году. Впоследствии он сотрудничал со шведским бизнесменом Хольгером Крафордом , чтобы основать одну из ключевых компаний, производящих диализное оборудование за последние 50 лет, Gambro . Ранняя история диализа была рассмотрена Стэнли Шалдоном . [40]

Белдинг Х. Скрибнер , работая с инженером-биомехаником Уэйном Куинтоном , модифицировал стеклянные шунты, используемые Алваллом, сделав их из тефлона . Еще одним ключевым усовершенствованием было соединение их с короткой трубкой из силиконового эластомера. Это легло в основу так называемого шунта Скрибнера, возможно, правильнее называть его шунтом Квинтона-Скрибнера. После лечения доступ к кровообращению сохранялся открытым путем соединения двух трубок снаружи тела с помощью небольшой тефлоновой трубки U-образной формы, которая перенаправляла кровь из трубки в артерии обратно в трубку в вене. [41]

В 1962 году Скрибнер открыл первое в мире амбулаторное учреждение диализа — Сиэтлский центр искусственных почек, позже переименованный в Северо-западные почечные центры . Сразу же возникла проблема, кому следует проводить диализ, поскольку спрос намного превышал возможности шести диализных аппаратов в центре. Скрибнер решил, что он не будет принимать решение о том, кто будет получать диализ, а кто нет. Вместо этого выбор будет делать анонимный комитет, который можно рассматривать как один из первых комитетов по биоэтике .

Подробную историю успешных и неудачных попыток диализа, в том числе таких пионеров, как Абель и Раундтри, Хаас и Нехелес, можно найти в этом обзоре Кьельстранда. [42]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ «Почечная недостаточность: выбор лечения, подходящего именно вам». Руководство Национального информационного центра по почечным и урологическим заболеваниям . Архивировано из оригинала 16 сентября 2010 г.
  2. ^ ab Daugirdas JT, Black PG, Ing TS (2007). Справочник по диализу (4-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins, подразделение Wolters Kluwer.
  3. ^ Ван Валегем Дж. П., Чамни М., Линдли Э. Дж., Панцирова Дж. (декабрь 2008 г.). «Смещение венозной иглы: как минимизировать риски» (PDF) . Журнал почечной помощи . 34 (4): 163–8. дои : 10.1111/j.1755-6686.2008.00047.x. ПМИД  19090893.
  4. ^ Кронин Р.Э., Рейли Р.Ф. (сентябрь 2010 г.). «Нефракционированный гепарин для гемодиализа: по-прежнему лучший вариант». Семинары по диализу . 23 (5): 510–5. дои : 10.1111/j.1525-139X.2010.00770.x. ПМК 3229102 . ПМИД  21039876. 
  5. ^ Давенпорт А (август 2009 г.). «Обзорная статья: Низкомолекулярный гепарин как альтернатива нефракционированному гепарину антикоагулянту для рутинного амбулаторного лечения гемодиализом». Нефрология . 14 (5): 455–61. дои : 10.1111/j.1440-1797.2009.01135.x. ПМИД  19674314.
  6. ^ Датт Т., Шульц М. (декабрь 2013 г.). «Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) – обзор: что нужно знать и делать нефрологу?». Клинический журнал почек . 6 (6): 563–7. дои : 10.1093/ckj/sft139. ПМЦ 4438383 . ПМИД  26069824. 
  7. ^ Натале, Патриция; Палмер, Суэтония К.; Руоспо, Маринелла; Лонгмюр, Генриетта; Доддс, Бенджамин; Прасад, Ритам; Батт, Трейси Дж.; Хосе, Мэтью Д.; Стрипполи, Джованни Фм (08 января 2024 г.). «Антикоагулянты для людей, находящихся на длительном гемодиализе». Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 (1): CD011858. дои : 10.1002/14651858.CD011858.pub2. ISSN  1469-493X. ПМЦ 10772979 . ПМИД  38189593. 
  8. ^ Давенпорт А (июль 2011 г.). «Каковы варианты антикоагулянтной терапии при прерывистом гемодиализе?». Обзоры природы. Нефрология . 7 (9): 499–508. дои : 10.1038/nrneph.2011.88. PMID  21727925. S2CID  11627241.
  9. ^ Кисимото Т.К., Вишванатан К., Гангули Т. и др. (2008). «Загрязненный гепарин связан с неблагоприятными клиническими явлениями и активацией контактной системы». N Engl J Med . 358 (23): 2457–67. doi : 10.1056/NEJMoa0803200. ПМЦ 3778681 . ПМИД  18434646. 
  10. ^ Аюс Дж.К., Мизани М.Р., Ачингер С.Г., Тадхани Р., Го А.С., Ли С. (сентябрь 2005 г.). «Влияние короткого ежедневного гемодиализа по сравнению с обычным гемодиализом на гипертрофию левого желудочка и маркеры воспаления: проспективное контролируемое исследование». Журнал Американского общества нефрологов . 16 (9): 2778–88. дои : 10.1681/ASN.2005040392 . ПМИД  16033855.
  11. ^ Вайнрайх Т., Де лос Риос Т., Гаули А., Пасслик-Дитхен Дж. (2006). «Влияние увеличения времени в зависимости от частоты на сердечно-сосудистые параметры у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе». Клиническая нефрология . 66 (6): 433–9. дои : 10.5414/CNP66433. ПМИД  17176915.
  12. ^ «Витаминодефицитная анемия». Клиника Майо .
  13. ^ Пирклбауэр М (июль 2020 г.). «Гемодиализное лечение пациентов с тяжелыми электролитными нарушениями: лечение гиперкалиемии и гипонатриемии». Международный гемодиализ . 24 (3): 282–289. дои : 10.1111/hdi.12845. ПМЦ 7496587 . ПМИД  32436307. 
  14. ^ Данлоп, Джоанна Л.; Вандал, Ален К.; Маршалл, Марк Р. (2019). «Уровни натрия в диализате для хронического гемодиализа». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 1 (1): CD011204. дои : 10.1002/14651858.CD011204.pub2. ПМК 6353061 . PMID  30646428 . Проверено 02 января 2021 г. 
  15. ^ Больница Оттавы (TOH). Руководство: Варианты лечения хронической болезни почек. Оттава, Онтарио: кампус больницы Оттавы в Риверсайде; 2008 г.
  16. ^ Мисра, Мадукар (январь 2005 г.). «Основы оборудования для гемодиализа». Международный гемодиализ . 9 (1): 30–36. дои : 10.1111/j.1492-7535.2005.01115.x. ISSN  1492-7535. PMID  16191051. S2CID  6027656.
  17. ^ аб Кашиваги, Тецуя; Сато, Кадзуто; Каваками, Сейко; Киёмото, Масаёси; Эномото, Михо; Сузуки, Тацуя; Геней, Хирокадзу; Накада, Хироаки; Иино, Ясухико; Катаяма, Ясуо (2013). «Эффекты снижения потока диализной жидкости при гемодиализе». Журнал медицинской школы Ниппон . 80 (2): 119–130. дои : 10.1272/jnms.80.119 . ISSN  1345-4676. ПМИД  23657065.
  18. ^ Питтард, Джоан Д. (2008), «Мониторы безопасности при гемодиализе», Справочник по диализной терапии , Elsevier, стр. 188–223, doi : 10.1016/b978-1-4160-4197-9.50017-x, ISBN 9781416041979, получено 24 июля 2022 г.
  19. ^ Тянь, Цзинь Хуэй; Ма, Бин; Ян, Кеху; Лю, Яли; Тан, Цзиин; Лю, Тянь Си (2015). «Растворы с бикарбонатным и лактатным буфером для острой непрерывной гемодиафильтрации или гемофильтрации». Кокрейновская база данных систематических обзоров (3): CD006819. дои : 10.1002/14651858.CD006819.pub2. ПМК 10590204 . ПМИД  25740673 . Проверено 03 января 2021 г. 
  20. ^ Чунг АК (август 1990 г.). «Биосовместимость мембран для гемодиализа». Журнал Американского общества нефрологов . 1 (2): 150–61. дои : 10.1681/ASN.V12150 . ПМИД  2104259.
  21. ^ Андерссон Дж., Экдал К.Н., Ламбрис Дж.Д., Нильссон Б. (май 2005 г.). «Связывание фрагментов C3 поверх адсорбированных белков плазмы во время активации комплемента на поверхности модельного биоматериала». Биоматериалы . 26 (13): 1477–85. doi :10.1016/j.bimaterials.2004.05.011. ПМИД  15522749.
  22. ^ Экноян Г., Бек Г.Дж., Чунг А.К. и др. (2002). «Влияние диализной дозы и мембранного потока при поддерживающем гемодиализе». Медицинский журнал Новой Англии . 347 (25): 2010–9. doi : 10.1056/NEJMoa021583 . ПМИД  12490682.
  23. ^ Чунг А.К., Левин Н.В., Грин Т. и др. (2003). «Влияние высокопоточного гемодиализа на клинические результаты: результаты исследования HEMO». Журнал Американского общества нефрологов . 14 (12): 3251–63. дои : 10.1097/01.ASN.0000096373.13406.94 . ПМИД  14638924.
  24. ^ Маклауд А.М., Кэмпбелл М., Коди Дж.Д., Дейли С., Дональдсон С., Грант А. и др. (июль 2005 г.). Маклауд AM (ред.). «Целлюлоза, модифицированная целлюлоза и синтетические мембраны при гемодиализе пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2009 (3): CD003234. дои : 10.1002/14651858.CD003234.pub2. ПМЦ 8711594 . ПМИД  16034894. 
  25. ^ Локателли Ф, Мартин-Мало А, Ханнедуш Т и др. (2009). «Влияние проницаемости мембран на выживаемость пациентов, находящихся на гемодиализе». J Am Soc Нефрол . 20 (3): 645–54. дои : 10.1681/ASN.2008060590. ПМЦ 2653681 . ПМИД  19092122. 
  26. ^ ван Иперселе де Стриху С, Джадул М, Мальгем Дж, Мальдаг Б, Джамарт Дж (1991). «Влияние диализной мембраны и возраста пациента на признаки диализного амилоидоза. Рабочая группа по диализному амилоидозу». Почки Интернешнл . 39 (5): 1012–9. дои : 10.1038/ki.1991.128 . ПМИД  2067196.
  27. ^ Рекомендации по клинической практике KDOQI по адекватности гемодиализа, обновления 2006 г. CPR 5. Архивировано 30 июня 2007 г. в Wayback Machine.
  28. ^ Кюхле С., Фрике Х., Хелд Э., Шиффл Х. (1996). «Высокопоточный гемодиализ откладывает клинические проявления амилоидоза, связанного с диализом». Американский журнал нефрологии . 16 (6): 484–8. дои : 10.1159/000169048. ПМИД  8955759.
  29. ^ Кода Ю., Ниши С., Миядзаки С. и др. (1997). «Переход с обычной мембраны на высокопоточную снижает риск синдрома запястного канала и смертности пациентов, находящихся на гемодиализе». Почки Интернешнл . 52 (4): 1096–101. дои : 10.1038/ki.1997.434 . ПМИД  9328951.
  30. ^ Локателли Ф., Мастранжело Ф., Редаелли Б. и др. (1996). «Влияние различных мембран и технологий диализа на переносимость лечения и параметры питания пациентов. Итальянская совместная исследовательская группа по диализу». Почки Интернешнл . 50 (4): 1293–302. дои : 10.1038/ki.1996.441 . ПМИД  8887291.
  31. ^ Клинические практические рекомендации KDOQI по адекватности гемодиализа, обновления 2006 г., заархивированные 30 июня 2007 г. в Wayback Machine . СЛР 5.
  32. ^ Штамм Н. «Техника диализа». Клиника диализа .
  33. ^ Пфунтнер А., Вир Л.М., Stocks C (октябрь 2013 г.). Наиболее частые процедуры, выполняемые в больницах США, 2011 г. Статистическая справка HCUP № 165 (отчет). Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества.
  34. ^ Грэм Т. Бейкеровская лекция: об осмотической силе. Философские труды Королевского общества в Лондоне. 1854;144:177–228.
  35. ^ Абель Дж.Дж., Раунтри Л.Г., Тернер Б.Б. (1913). «Об удалении диффундирующих веществ из циркулирующей крови посредством диализа». Труды Ассоциации американских врачей . 28:51 .
  36. ^ Паскалев Д.Н. (декабрь 2001 г.). «Георг Хаас (1886-1971): забытый пионер гемодиализа» (PDF) . Диализ и трансплантация . 30 (12): 828–32. Архивировано из оригинала (PDF) 2 декабря 2007 г.
  37. ^ Колфф В.Дж., Берк Х.Т., тер Велле М., ван дер Лей А.Дж., ван Дейк Э.К., ван Нордвейк Дж. (декабрь 1997 г.). «Искусственная почка: диализатор большой площади. 1944 год». Журнал Американского общества нефрологов . 8 (12): 1959–65. дои : 10.1681/ASN.V8121959 . ПМИД  9402100.
  38. ^ МакКеллар С. (ноябрь 1999 г.). «Гордон Мюррей и искусственная почка в Канаде». Нефрология, Диализ, Трансплантация . 14 (11): 2766–70. дои : 10.1093/ндт/14.11.2766 . hdl : 1807/24715 . ПМИД  10534530.
  39. ^ Веб-сайт Лундского университета: Нильс Алвалл. Архивировано 1 октября 2007 г. в Wayback Machine.
  40. ^ Шалдон С. Развитие гемодиализа, от доступа к аппарату (презентация, представленная во время симпозиума под названием: Превосходство в диализе: новости в нефрологии; Карачи, Пакистан. Октябрь 2002 г., архивировано на HDCN).
  41. ^ «Вклад NIDDK в диализ». Архивировано из оригинала 13 января 2009 г. Проверено 9 октября 2007 г.
  42. ^ Кьельстранд CM. История диализа, людей и идей. Выступление на симпозиуме «Дни нефрологии стран Северной Европы», Лунд, 1997 г., архивировано на HDCN.

Внешние ссылки

Викискладе есть медиафайлы, связанные с гемодиализом .