stringtranslate.com

Легочная эмболия

Легочная эмболия ( ЛЭ ) — это закупорка легочной артерии веществом, которое попало из других частей тела через кровоток ( эмболия ). [6] Симптомы ТЭЛА могут включать одышку , боль в груди , особенно при вдохе, и кашель с кровью . [1] Также могут присутствовать симптомы тромба в ноге , такие как красная , теплая, опухшая и болезненная нога. [1] Признаки ТЭЛА включают низкий уровень кислорода в крови , учащенное дыхание , учащенное сердцебиение и иногда легкую лихорадку . [11] Тяжелые случаи могут привести к потере сознания , аномально низкому кровяному давлению , обструктивному шоку и внезапной смерти . [2]

ЛЭ обычно возникает в результате тромба в ноге, который попадает в легкие. [6] Риск образования тромбов увеличивается в пожилом возрасте , раке , длительном постельном режиме и иммобилизации, курении , инсульте , дальних поездках продолжительностью более 4 часов, определенных генетических заболеваниях, приеме препаратов на основе эстрогена , беременности , ожирении , травмах или костях . перелом , а также после некоторых видов хирургического вмешательства. [3] [12] Небольшая часть случаев обусловлена ​​эмболизацией воздухом , жиром или околоплодными водами . [13] [14] Диагноз ставится на основании признаков и симптомов в сочетании с результатами анализов. [4] Если риск низкий, анализ крови, известный как D-димер, может исключить это заболевание. [4] В противном случае диагноз могут подтвердить КТ-ангиография легких , вентиляция/перфузионное сканирование легких или УЗИ ног. [4] Вместе тромбоз глубоких вен и ТЭЛА известны как венозная тромбоэмболия (ВТЭ). [15]

Усилия по предотвращению ТЭЛА включают начало движения как можно скорее после операции, упражнения для голеней в периоды сидения и использование препаратов, разжижающих кровь, после некоторых видов операций. [16] Лечение проводится антикоагулянтами, такими как гепарин , варфарин или одним из пероральных антикоагулянтов прямого действия (ПОАК). [5] Рекомендуется использовать их в течение как минимум трех месяцев. [5] Однако лечение антикоагулянтами не рекомендуется лицам с высоким риском кровотечения, а также лицам с почечной недостаточностью. [17] В тяжелых случаях может потребоваться тромболизис с использованием таких лекарств, как тканевой активатор плазминогена (tPA), вводимый внутривенно или через катетер, а в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство ( тромбэктомия легочной артерии ). [18] Если препараты, разжижающие кровь, не подходят, можно использовать временный кава-фильтр . [18]

Легочная эмболия ежегодно поражает около 430 000 человек в Европе. [8] В Соединенных Штатах каждый год происходит от 300 000 до 600 000 случаев, [6] [7] , которые приводят как минимум к 40 000 смертей. [9] Показатели одинаковы у мужчин и женщин. [3] Они становятся все более распространенными по мере того, как люди становятся старше. [3]

Признаки и симптомы

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии обычно возникают внезапно и могут включать один или несколько из следующих симптомов: одышка (одышка), тахипноэ (учащенное дыхание), боль в груди «плевритного» характера (ухудшающаяся при дыхании), кашель и кровохарканье . кашель с кровью). [19] Более тяжелые случаи могут включать такие признаки, как цианоз (посинение, обычно губ и пальцев), коллапс и нестабильность кровообращения из-за снижения кровотока через легкие и в левую часть сердца. Около 15% всех случаев внезапной смерти обусловлены ПЭ. [2] Хотя ЛЭ может сопровождаться обмороками , менее 1% случаев обмороков обусловлены ЛЭ. [20]

При физическом осмотре легкие обычно в норме. Иногда над пораженным участком легкого может быть слышен шум трения плевры (чаще при ТЭЛА с инфарктом ). Иногда присутствует плевральный выпот, который имеет экссудативный характер и обнаруживается по уменьшению перкуторного звука, слышимости дыхания и голосового резонанса . Перенапряжение правого желудочка можно обнаружить по левым парастернальным подъемам, громкому легочному компоненту второго тона сердца и/или повышению давления в яремных венах . [2] Может наблюдаться субфебрильная температура , особенно если имеется сопутствующее легочное кровотечение или инфаркт. [21]

Поскольку меньшие легочные эмболы имеют тенденцию оседать в более периферических областях без коллатерального кровообращения, они с большей вероятностью вызывают инфаркт легких и небольшие выпоты (оба из которых болезненны), но не гипоксию, одышку или гемодинамическую нестабильность, такую ​​​​как тахикардия. Более крупные ЛЭ, которые имеют тенденцию располагаться в центре, обычно вызывают одышку, гипоксию, низкое кровяное давление , учащенное сердцебиение и обмороки , но часто безболезненны, поскольку из-за коллатерального кровообращения не возникает инфаркта легких. Классическая картина ТЭЛА с плевритной болью, одышкой и тахикардией, вероятно, вызвана крупной фрагментированной эмболией, вызывающей как большие, так и малые ТЭЛА. Таким образом, небольшие ЛЭ часто не учитываются, потому что они вызывают только плевритную боль без каких-либо других признаков, а большие ЛЭ часто пропускают, поскольку они безболезненны и имитируют другие состояния, часто вызывающие изменения ЭКГ и небольшое повышение уровней тропонина и натрийуретических пептидов в мозге. [22]

ТЭЛА иногда описывают как массивные, субмассивные и немассивные в зависимости от клинических признаков и симптомов. Хотя точные определения этих явлений неясны, общепринятым определением массивной ТЭЛА является гемодинамическая нестабильность. Это является причиной обструктивного шока, который проявляется устойчивым низким артериальным давлением, замедлением сердечного ритма или отсутствием пульса. [23]

Факторы риска

Тромбоз глубоких вен на правой ноге является фактором риска ТЭЛА.

Около 90% эмболий возникают из-за тромбоза глубоких вен , расположенных выше колена, называемого проксимальным ТГВ , который включает подвздошно-феморальный ТГВ . [24] Редкий синдром венозного выхода грудной клетки также может быть причиной ТГВ, особенно у молодых мужчин без значительных факторов риска. [25] ТГВ подвержены риску смещения и миграции в легочный кровоток. Состояния обычно рассматриваются как континуум, известный как венозная тромбоэмболия (ВТЭ). [ нужна цитата ]

ВТЭ гораздо чаще встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями, включая:

Развитие тромбоза классически обусловлено группой причин, называемой триадой Вирхова (изменения кровотока, факторы сосудистой стенки и факторы, влияющие на свойства крови). Часто присутствует более одного фактора риска. [ нужна цитата ]

Хотя большинство легочных эмболий являются результатом проксимальных ТГВ , существует еще много других факторов риска, которые также могут привести к легочной эмболии.

Основные причины

После первой ТЭЛА поиск вторичных причин обычно непродолжителен. Только когда возникает вторая ТЭЛА, и особенно когда это происходит во время лечения антикоагулянтами , предпринимается дальнейший поиск основных состояний. Это будет включать тестирование («скрин на тромбофилию») на лейденскую мутацию фактора V , антифосфолипидные антитела, белки C и S и уровни антитромбина , а также более позднюю мутацию протромбина, мутацию MTHFR , концентрацию фактора VIII и более редкие наследственные нарушения свертываемости крови . [31]

Диагностика

Горб Хэмптона у человека с эмболией правой нижней доли легочной артерии

Для диагностики тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется рассмотреть клинические критерии для определения необходимости проведения тестирования. [32] У тех, у кого низкий риск, возраст менее 50 лет, частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, уровень кислорода более 94% в комнатном воздухе, отсутствие отеков ног, кашля с кровью, хирургических операций или травм в последнее время. через четыре недели, предшествующие тромбы или прием эстрогенов, дальнейшее тестирование обычно не требуется. [33]

В ситуациях с более высоким риском необходимо дальнейшее тестирование. КТ легочная ангиограмма (КТПА) является предпочтительным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии благодаря простоте проведения и точности. [34] Хотя CTPA является предпочтительным, существуют и другие тесты, которые можно провести. Например, можно использовать компрессионное ультразвуковое исследование проксимальных нижних конечностей (CUS). [34] Это тест, который в основном используется в качестве подтверждающего теста, то есть подтверждает предыдущий анализ, показывающий наличие или подозрение на наличие тромбоэмболии легочной артерии. [34] Согласно перекрестному исследованию, тесты CUS имеют чувствительность 41% и специфичность 96%. [34]

Если есть опасения, за этим следует тестирование для определения вероятности подтверждения диагноза с помощью визуализации, а затем проведение визуализации, если другие тесты показали, что существует вероятность диагноза ТЭЛА. [32] [35] [36]

Диагноз ТЭЛА основывается в первую очередь на подтвержденных клинических критериях в сочетании с выборочным тестированием, поскольку типичные клинические проявления ( одышка , боль в груди ) не могут быть окончательно дифференцированы от других причин боли в груди и одышки. Решение о проведении медицинской визуализации основывается на клиническом обосновании, то есть на истории болезни , симптомах и результатах физического осмотра , за которыми следует оценка клинической вероятности. [2]

Вероятностное тестирование

Наиболее часто используемый метод прогнозирования клинической вероятности, показатель Уэллса , представляет собой правило клинического прогнозирования , использование которого осложняется наличием нескольких доступных версий. В 1995 году Филип Стивен Уэллс первоначально разработал правило прогнозирования (на основе поиска в литературе) для прогнозирования вероятности ТГВ на основе клинических критериев. [37] В 1998 году была создана новая система прогнозирования ПЭ. [38] Это правило прогнозирования было пересмотрено Wells et al. в 2000 году. [39] В публикации 2000 года Уэллс предложил две разные системы оценки, использующие пороговые значения 2 или 4 с одним и тем же правилом прогнозирования, а также включил тестирование D-димера для исключения ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью. [39] В 2001 году Уэллс опубликовал результаты, используя более консервативное пороговое значение 2 для создания трех категорий. [40] Была предложена дополнительная версия, «модифицированная расширенная версия», использующая более позднее пороговое значение 2, но включающая результаты первоначальных исследований Уэллса [37] [38] . [41] Совсем недавно дальнейшее исследование вернулось к более раннему использованию Уэллсом порогового значения в 4 балла [39] для создания только двух категорий. [42]

Существуют дополнительные правила прогнозирования для PE, такие как Женевское правило . Что еще более важно, использование любого правила связано со снижением частоты рецидивов тромбоэмболии. [43]

Оценка Уэллса : [ 44]

Традиционная интерпретация [39] [40] [45]

Альтернативная интерпретация [39] [42]

Рекомендации по диагностическому алгоритму были опубликованы исследователями PIOPED; однако эти рекомендации не отражают исследования с использованием 64-срезовой MDCT. [35] Эти исследователи рекомендовали:

Критерии исключения легочной эмболии

Критерии исключения легочной эмболии (PERC) помогают оценить людей, у которых тромбоэмболия легочной артерии подозревается, но маловероятна. В отличие от шкалы Уэллса и шкалы Женевы , которые представляют собой правила клинического прогнозирования, предназначенные для стратификации риска людей с подозрением на ТЭЛА, правило PERC предназначено для исключения риска ТЭЛА у людей, когда врач уже отнес их к категории низкого риска. [47] [45]

Люди из этой категории низкого риска без любого из этих критериев не могут проходить дальнейшее тестирование на ТЭЛА: низкая сатурация кислорода – Sa O 2 <95%, односторонний отек ног, кашель с кровью, предшествующий ТГВ или ТЭЛА, недавняя операция или травма, возраст > 50, прием гормонов, учащенное сердцебиение. Обоснование этого решения заключается в том, что дальнейшее тестирование (в частности, КТ-ангиограмма грудной клетки) может нанести больший вред (от радиационного воздействия и контрастного вещества), чем риск ТЭЛА. [48] ​​Правило PERC имеет чувствительность 97,4% и специфичность 21,9% при частоте ложноотрицательных результатов 1,0% (16/1666). [47]

Анализы крови

У людей с низким или умеренным подозрением на ТЭЛА нормального уровня D-димера (показанного в анализе крови ) достаточно, чтобы исключить возможность тромботической ЛЭ, при этом трехмесячный риск тромбоэмболических событий составляет 0,14%. [49] D-димер высокочувствителен, но неспецифичен (специфичность около 50%). Другими словами, положительный D-димер не является синонимом ПЭ, но отрицательный D-димер с хорошей степенью уверенности является показателем отсутствия ПЭ. [50] Низкая претестовая вероятность также важна для исключения ТЭЛА. [51] Типичное пороговое значение составляет 500 мкг/л, хотя оно варьируется в зависимости от анализа. [52] Однако лицам старше 50 лет рекомендуется изменить пороговое значение на возраст человека, умноженный на 10 мкг/л (с учетом использованного анализа), поскольку это уменьшает количество ложноположительных тестов без отсутствие каких-либо дополнительных случаев ПЭ. [33] [52] [53]

При подозрении на ТЭЛА проводится несколько анализов крови , чтобы исключить важные вторичные причины ЛЭ. Сюда входит общий анализ крови , статус свертываемости крови ( ПВ , АЧТВ , ТВ ) и некоторые скрининговые тесты ( скорость оседания эритроцитов , функция почек , ферменты печени , электролиты ). Если один из них является ненормальным, могут потребоваться дальнейшие исследования по данному вопросу. [54]

Уровни тропонина повышаются на 16–47% при тромбоэмболии легочной артерии. [55]

Визуализация

У типичных людей, о которых не известно, что они подвержены высокому риску ТЭЛА, визуализация полезна для подтверждения или исключения диагноза ТЭЛА после использования более простых тестов первой линии. [32] [35] [56] Медицинские общества рекомендуют такие тесты, как определение D-димера , чтобы сначала предоставить подтверждающие доказательства необходимости визуализации, и визуализация будет проводиться, если другие тесты подтвердят умеренную или высокую вероятность обнаружения доказательств, подтверждающих необходимость визуализации. диагноз ПЭ. [35] [56]

КТ легочная ангиография является рекомендуемым диагностическим визуализирующим тестом первой линии у большинства людей. [57]

УЗИ ног может подтвердить наличие ТЭЛА, но не может исключить ее. [58]

КТ легочная ангиография

КТ легочная ангиография (КТПА) — это легочная ангиограмма , полученная с помощью компьютерной томографии (КТ) с рентгеноконтрастным веществом , а не катетеризацией правых отделов сердца. Его преимущества в том, что он точен, неинвазивен, чаще доступен и позволяет выявить другие заболевания легких в случае отсутствия тромбоэмболии легочной артерии. Точность и неинвазивность CTPA также делают его полезным для беременных. [59]

Оценка точности КТ-ангиографии легких затруднена из-за быстрого изменения количества рядов детекторов, имеющихся в аппаратах многодетекторной КТ (МДКТ). [60] Согласно когортному исследованию , односрезовая спиральная КТ может помочь диагностировать выявление легочной эмболии у людей с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. [61] В этом исследовании чувствительность составила 69%, а специфичность — 84%. В этом исследовании распространенность выявления составила 32%, прогностическая ценность положительного результата - 67,0%, а прогностическая ценность отрицательного результата - 85,2%. Однако результаты этого исследования могут быть необъективными из-за возможной систематической ошибки включения, поскольку компьютерная томография была окончательным диагностическим инструментом у людей с легочной эмболией. Авторы отметили, что одного отрицательного результата КТ недостаточно, чтобы исключить тромбоэмболию легочной артерии. Отдельное исследование с использованием 4-срезового и 16-срезового сканеров показало чувствительность 83 % и специфичность 96%, что означает, что это хороший тест для исключения тромбоэмболии легочной артерии, если она не видна при визуализации и что она очень хорошо подтверждает наличие тромбоэмболии легочной артерии, если она видна. В этом исследовании было отмечено, что дополнительное тестирование необходимо, когда клиническая вероятность не соответствует результатам визуализации. [62] CTPA не уступает сканированию VQ и выявляет больше эмболов (без обязательного улучшения результата) по сравнению со сканированием VQ. [63]

Вентиляционное/перфузионное сканирование

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
(А) После ингаляции 20 мКи газа Ксенон -133 были получены сцинтиграфические изображения в задней проекции, демонстрирующие равномерную вентиляцию легких.
(B) После внутривенной инъекции 4 мКи альбумина , меченного технецием -99m , сцинтиграфические изображения показаны здесь в задней проекции. Это и другие мнения свидетельствуют о снижении активности во многих регионах.

Сканирование вентиляции/перфузии (или сканирование V/Q или сцинтиграфия легких ) показывает, что некоторые участки легких вентилируются , но не перфузируются кровью (из-за обструкции тромбом). [19] Этот тип исследования так же точен, как и многосрезовая КТ, но используется реже из-за большей доступности технологии КТ. Он особенно полезен людям, страдающим аллергией на йодсодержащий контраст , нарушенной функцией почек или беременным (из-за более низкой радиационной нагрузки по сравнению с КТ). [64] [65] [66] Тест можно проводить с помощью планарной двумерной визуализации или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии ( ОФЭКТ ), которая позволяет получать трехмерные изображения. [57] Гибридные устройства, сочетающие ОФЭКТ и КТ (ОФЭКТ/КТ), дополнительно позволяют определять анатомические характеристики любых отклонений. [67]

Диагностические тесты низкой вероятности/недиагностические тесты

Часто выполняемые тесты не чувствительны к ЛЭ, но могут быть диагностическими.

Флюороскопическая ангиография легких

Селективная легочная ангиограмма выявляет тромб (обозначенный А), вызывающий центральную обструкцию левой главной легочной артерии. Запись ЭКГ показана внизу.

Исторически золотым стандартом диагностики была легочная ангиография с помощью рентгеноскопии , но она вышла из употребления с ростом доступности неинвазивных методов, обеспечивающих аналогичную диагностическую точность. [69]

ЭКГ

Электрокардиограмма человека с тромбоэмболией легочной артерии: синусовая тахикардия с частотой примерно 100 ударов в минуту, большой зубец S в отведении I, умеренный зубец Q в отведении III, инвертированный зубец Т в отведении III и инвертированные зубцы Т в отведениях V1 и V3.

Основное назначение ЭКГ — исключить другие причины боли в груди. [70] Электрокардиограмма (ЭКГ) обычно проводится людям с болью в груди для быстрой диагностики инфаркта миокарда (сердечных приступов), что является важным дифференциальным диагнозом у людей с болью в груди. Хотя при ЛЭ могут возникать определенные изменения ЭКГ, ни одно из них не является достаточно специфичным, чтобы подтвердить диагноз, или недостаточно чувствительным, чтобы исключить его. [70] На ЭКГ могут наблюдаться признаки перенапряжения правых отделов сердца или острого легочного сердца в случаях крупных ТЭЛА – классическими признаками являются большой зубец S в отведении I, большой зубец Q в отведении III и инвертированный зубец Т в отведении III. (S1Q3T3), который встречается у 12–50% людей с диагнозом, но также встречается у 12% без диагноза. [71] [72]

Это иногда присутствует (встречается у 20% людей), но может также возникать при других острых заболеваниях легких и, следовательно, имеет ограниченную диагностическую ценность. Наиболее часто встречающимися признаками на ЭКГ являются синусовая тахикардия , отклонение оси вправо и блокада правой ножки пучка Гиса . [73] Однако синусовая тахикардия по-прежнему обнаруживается только у 8–69% людей с ТЭЛА. [74]

Данные ЭКГ, связанные с легочной эмболией, могут указывать на худший прогноз, поскольку шесть изменений, выявленных при перенапряжении ПЖ на ЭКГ (частота сердечных сокращений > 100 ударов в минуту, S1Q3T3, инвертированные зубцы T в отведениях V1-V4, элевация ST в aVR, полная блокада правой ножки пучка Гиса). и фибрилляция предсердий) связаны с повышенным риском циркуляторного шока и смерти. [75]

Случаи с инвертированным Т в отведениях V 1-3 предполагают ТЭЛА или нижний инфаркт миокарда. В случаях ТЭЛА наблюдаются инвертированные зубцы Т в отведениях II и aV F , но в случаях нижнего инфаркта миокарда инвертированные зубцы Т не наблюдаются в II и aV F. [76]

Эхокардиография

При массивной и субмассивной ТЭЛА на эхокардиографии можно обнаружить дисфункцию правых отделов сердца , что является признаком того, что легочная артерия серьезно закупорена и правый желудочек , насос низкого давления, не может соответствовать давлению. Некоторые исследования (см. ниже) предполагают, что этот результат может быть показанием к тромболизису . Не каждому человеку с (подозрением) на тромбоэмболию легочной артерии требуется проведение эхокардиограммы, но повышение уровня сердечных тропонинов или натрийуретического пептида головного мозга может указывать на перегрузку сердца и требовать проведения эхокардиограммы [77] и иметь важное значение для прогноза. [78]

Особый вид правого желудочка на эхокардиографии называется симптомом МакКоннелла . Это обнаружение акинезии средней части свободной стенки при нормальном движении верхушки. Этот феномен имеет чувствительность 77% и специфичность 94% для диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии на фоне дисфункции правого желудочка. [79]

Гистопатология легочной артерии на аутопсии . На нем видна жировая эмболия (на пятне H&E видно несколько пустых шаровидных пространств, поскольку его обработка растворяет жир). В середине имеется фрагмент костного мозга, а в крови множественные одиночные кроветворные клетки, что свидетельствует о переломе как источнике эмболии.

Профилактика

Легочную эмболию можно предотвратить у лиц с факторами риска. Поступившие в больницу люди могут получать профилактические лекарства, в том числе нефракционированный гепарин , низкомолекулярный гепарин (НМГ) или фондапаринукс , а также антитромбозные чулки, чтобы снизить риск ТГВ в ноге, который может сместиться и мигрировать в легкие. [81]

После завершения антикоагулянтной терапии у пациентов с предшествующей ТЭЛА длительный прием аспирина полезен для предотвращения рецидива. [5]

Уход

Антикоагулянтная терапия является основой лечения. В острой ситуации может потребоваться поддерживающее лечение, такое как кислород или анальгезия . Людей часто госпитализируют на ранних стадиях лечения и, как правило, они остаются под стационарным наблюдением до тех пор, пока МНО не достигнет терапевтического уровня (если используется варфарин). Однако все чаще случаи низкого риска лечатся дома способом, уже распространенным при лечении ТГВ. [5] [82] Доказательства в пользу одного подхода по сравнению с другим слабы. [83] [ нужно обновить ]

Антикоагуляция

Антикоагулянтная терапия является основой лечения. В течение многих лет краеугольным камнем были антагонисты витамина К (варфарин или, реже, аценокумарол или фенпрокумон ). Поскольку антагонисты витамина К не действуют немедленно, начальное лечение проводится с помощью быстродействующих инъекционных антикоагулянтов: нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса , тогда как пероральные антагонисты витамина К начинают и титруют (обычно в рамках стационарного лечения). стационарное лечение) до международного нормализованного отношения , теста, определяющего дозу. [5] Что касается инъекционного лечения, НМГ может уменьшить кровотечение у людей с легочной эмболией по сравнению с НФГ. [84] Согласно тому же обзору, НМГ снижал частоту рецидивирующих тромботических осложнений и уменьшал размер тромбов по сравнению с гепарином. Не было различий в общей смертности между участниками, получавшими НМГ, и участниками, получавшими нефракционированный гепарин. [84] Антагонисты витамина К требуют частой корректировки дозы и мониторинга международного нормализованного отношения (МНО). При ПЭ идеальное значение обычно считается МНО от 2,0 до 3,0. [5] Если на фоне лечения варфарином возникает еще один эпизод ТЭЛА, окно МНО может быть увеличено, например, до 2,5–3,5 (если нет противопоказаний) или антикоагулянт может быть заменен на другой антикоагулянт, например, НМГ. [5]

В последние годы появилось много антикоагулянтов, которые по своим свойствам аналогичны варфарину, но без необходимости титрования в соответствии с МНО. Американские профессиональные рекомендации, известные как пероральные антикоагулянты прямого действия , теперь отдают предпочтение этим препаратам перед антагонистами витамина К. [5] Два из них ( ривароксабан и апиксабан ) не требуют первоначального лечения гепарином или фондапаринуксом, тогда как дабигатран и эдоксабан требуют. [5] Кокрейновский обзор показал, что нет никаких доказательств разницы между пероральными препаратами DTI (дабигатран, ривароксабан, эдоксабан, апиксабан) и стандартными антикоагулянтами в профилактике рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии. [85]

У больных раком, у которых развивается легочная эмболия, курс терапии НМГ предпочтительнее варфарина или других пероральных антикоагулянтов. [5] [86] Аналогичным образом, беременных женщин лечат низкомолекулярным гепарином до момента родов, чтобы избежать известного тератогенного эффекта варфарина, особенно на ранних стадиях беременности, но его можно использовать во время грудного вскармливания. [66]

Антикоагулянтную терапию обычно продолжают в течение 3–6 месяцев или «пожизненно», если ранее были ТГВ или ТЭЛА или нет ни одного из обычных преходящих факторов риска. [5] [86] У пациентов без известной причины, которую можно устранить, 2 года лечения могут быть лучше, чем 6 месяцев. [87] Для людей с небольшими ЛЭ (известными как субсегментарные ЛЭ) эффекты антикоагулянтов неизвестны, поскольку по состоянию на 2020 год они не изучались должным образом. [88]

Тромболизис

Показанием является массивная ТЭЛА, вызывающая гемодинамическую нестабильность (шок и/или низкое кровяное давление, определяемое как систолическое кровяное давление <90 мм рт.ст. или падение давления на 40 мм рт.ст. в течение >15 минут, если оно не вызвано впервые возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом). для тромболизиса – ферментативного разрушения тромба с помощью медикаментов. В этой ситуации это лучшее доступное лечение для тех, у кого нет противопоказаний, и оно поддерживается клиническими рекомендациями. [36] [86] [89] Его также рекомендуют пациентам с остановкой сердца и известной ТЭЛА. [90] Катетер-направленный тромболизис (CDT) — это новый метод, который оказался относительно безопасным и эффективным при массивных ТЭЛА. Это предполагает доступ к венозной системе путем помещения катетера в вену в паху и проведения его через вены с помощью рентгеноскопической визуализации до тех пор, пока он не окажется рядом с ЛЭ в легочном кровообращении. Лекарство, разрушающее тромбы, высвобождается через катетер так, что его наибольшая концентрация оказывается непосредственно возле легочной эмболии. CDT проводится интервенционными радиологами или сосудистыми хирургами , а в медицинских центрах, предлагающих CDT, она может предлагаться в качестве лечения первой линии. [91] В настоящее время исследуется катетерный ультразвуковой тромболизис. [92]

Использование тромболизиса при немассивных ТЭЛА до сих пор дискутируется. [93] [94] Некоторые обнаружили, что лечение снижает риск смерти и увеличивает риск кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние . [95] Другие не обнаружили снижения риска смерти. [94]

Фильтр нижней кава

Использованный фильтр нижней кавы

Есть две ситуации, когда установка фильтра нижней полой вены считается предпочтительной: если антикоагулянтная терапия противопоказана (например, вскоре после обширной операции) или у человека имеется тромбоэмболия легочной артерии, несмотря на прием антикоагулянтов. [86] В этих случаях его можно имплантировать, чтобы предотвратить попадание новых или существующих ТГВ в легочную артерию и их сочетание с существующей закупоркой. [86] Несмотря на теоретическое преимущество устройства в предотвращении легочной эмболии, существует недостаток доказательств, подтверждающих его эффективность. [96]

Фильтры нижней полой вены следует удалить, как только станет безопасно начать применение антикоагулянтов. [86] Хотя современные фильтры предназначены для извлечения, некоторые из них могут оказаться невозможными из-за осложнений. Долгосрочный профиль безопасности постоянного оставления фильтра внутри тела неизвестен. [96]

Операция

Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии ( тромбэктомия легочной артерии ) встречается редко, и от него в основном отказались из-за плохих отдаленных результатов. Однако в последнее время он возродился с пересмотром хирургической техники и, как полагают, приносит пользу некоторым людям. [97] Хроническую тромбоэмболию легочной артерии, приводящую к легочной гипертензии (известную как хроническая тромбоэмболическая гипертензия ), лечат хирургической процедурой, известной как легочная тромбоэндартерэктомия . [98]

Прогноз

В легочной артерии виден большой седловидный эмбол (белые стрелки).

Менее 5–10% симптоматических ТЭЛА заканчиваются смертельным исходом в течение первого часа после появления симптомов. [36] [90]

Существует несколько маркеров, используемых для стратификации риска, которые также являются независимыми предикторами неблагоприятных исходов. К ним относятся гипотония, кардиогенный шок, обмороки, признаки дисфункции правых отделов сердца и повышение уровня сердечных ферментов. [36] Некоторые изменения ЭКГ, включая S1Q3T3, также коррелируют с худшим краткосрочным прогнозом. [23] Существуют и другие факторы, связанные с пациентом, такие как ХОБЛ и хроническая сердечная недостаточность, которые, как считается, также играют роль в прогнозе. [36]

Прогноз зависит от объема пораженных легких и наличия других заболеваний; хроническая эмболизация легких может привести к легочной гипертензии . После массивной ТЭЛА эмболию необходимо каким-то образом разрешить, если пациент хочет выжить. При тромботической ЛЭ сгусток крови может разрушиться за счет фибринолиза или может быть организован и реканализован так, что через сгусток образуется новый канал. Кровоток восстанавливается быстрее всего в первые сутки или двое после ТЭЛА. [99] После этого улучшение замедляется, и некоторые дефициты могут оказаться постоянными. Существуют разногласия по поводу того, нуждаются ли вообще в лечении небольшие субсегментарные ЛЭ [100], и существуют некоторые доказательства того, что пациенты с субсегментарными ЛЭБ могут хорошо себя чувствовать без лечения. [62] [101]

После прекращения приема антикоагулянтов риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии составляет 0,5% в год. [102]

Смертность от нелеченых ТЭЛА составила 26%. Эта цифра взята из исследования, опубликованного в 1960 году Барритом и Джорданом, в котором антикоагулянты сравнивались с плацебо при лечении ТЭЛА. Барритт и Джордан провели свое исследование в Королевском лазарете Бристоля в 1957 году. [103] Это исследование является единственным плацебо-контролируемым исследованием, когда-либо изучавшим место антикоагулянтов в лечении ТЭЛА, результаты которого были настолько убедительными, что исследование никогда не повторялось, поскольку это будет считаться неэтичным. [ нужна цитата ] Тем не менее, зарегистрированный уровень смертности в 26% в группе плацебо, вероятно, является преувеличением, учитывая, что современные технологии могли обнаружить только тяжелые ТЭЛА. [104]

Прогнозирование смертности

Инструменты оценки PESI и sPESI (= упрощенный индекс тяжести легочной эмболии) могут оценить смертность пациентов. Женевские правила прогнозирования и критерии Уэллса используются для расчета предтестовой вероятности пациентов предсказать, у кого есть тромбоэмболия легочной артерии. Эти оценки являются инструментами, которые можно использовать с клинической точки зрения при выборе диагностических тестов и типов терапии. [105] Алгоритм PESI включает 11 общедоступных клинических переменных. [106] Он относит субъектов к одному из пяти классов (I–V) с 30-дневной смертностью от 1,1% до 24,5%. Те, кто относится к классам I и II, относятся к группе низкого риска, а классы III–V – к группе высокого риска. [106]

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется около 10 миллионов случаев легочной эмболии. [26] В Соединенных Штатах легочная эмболия является основной причиной как минимум 10 000–12 000 смертей в год и сопутствующей причиной как минимум 30 000–40 000 смертей в год. [9] Истинная частота легочной эмболии неизвестна, поскольку они часто остаются недиагностированными или незамеченными до вскрытия. [26] С 1993 по 2012 год число госпитализаций по поводу легочной эмболии увеличилось: с 23 случаев на 100 000 человек до 65 случаев на 100 000 человек. [26] Несмотря на это увеличение, за тот же период произошло снижение смертности благодаря достижениям медицины. [26]

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), распространенный фактор риска, встречается гораздо чаще у людей старше 70 лет (в три раза выше, чем у людей в возрасте от 45 до 69 лет). [26] Вероятно, это связано с более низким уровнем активности среди пожилых людей, что приводит к более высокому уровню обездвиженности и ожирения. [26] ВТЭ имеет высокий и постоянно растущий уровень смертности. [26] Этот показатель составляет примерно 10% через 30 дней, 15% через три месяца и до 20% через год. [26] Только легочная эмболия (в случае госпитализации) имеет уровень летальности примерно от 5% до 10%, поэтому ВТЭ может играть важную роль в тяжести эмболии. [26]

При рассмотрении всех случаев частота смертельных легочных эмболий в Соединенных Штатах снизилась с 6% до 2% за последние 25 лет. [107] В Европе в период с 2013 по 2015 год в среднем регистрировалось около 40 000 смертей в год с легочной эмболией в качестве основной причины, что является консервативной оценкой из-за потенциальной гиподиагностики. [10]

Рекомендации

  1. ^ abc «Каковы признаки и симптомы легочной эмболии?». НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано из оригинала 9 марта 2016 года . Проверено 12 марта 2016 г.
  2. ^ abcde Goldhaber SZ (2005). «Легочная тромбоэмболия». Каспер Д.Л., Браунвальд Э., Фаучи А.С. и др. (ред.). Принципы внутренней медицины Харрисона (16-е изд.). Нью-Йорк: МакГроу-Хилл. стр. 1561–65. ISBN 978-0-07-139140-5.
  3. ^ abcde «Кто подвержен риску легочной эмболии?». НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано из оригинала 15 февраля 2016 года . Проверено 12 марта 2016 г.
  4. ^ abcd «Как диагностируется легочная эмболия?». НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано из оригинала 7 апреля 2016 года . Проверено 12 марта 2016 г.
  5. ^ abcdefghijkl Кирон С., Акл Э.А., Орнелас Дж., Блайвас А., Хименес Д., Бунамо Х. и др. (февраль 2016 г.). «Антитромботическая терапия заболеваний ВТЭ: рекомендации по грудной клетке и отчет группы экспертов». Грудь . 149 (2): 315–52. дои :10.1016/j.chest.2015.11.026. ПМИД  26867832.
  6. ^ abcd «Что такое легочная эмболия?». НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано из оригинала 12 марта 2016 года . Проверено 12 марта 2016 г.
  7. ^ аб Рахимтула А., Бергин Дж.Д. (февраль 2005 г.). «Острая легочная эмболия: обновленная информация о диагностике и лечении». Современные проблемы кардиологии . 30 (2): 61–114. doi : 10.1016/j.cpcardiol.2004.06.001. ПМИД  15650680.
  8. ^ аб Раскоб Г.Е., Ангчайсуксири П., Бланко А.Н., Буллер Х., Галлус А., Хант Б.Дж. и др. (ноябрь 2014 г.). «Тромбоз: основной вклад в глобальное бремя болезней». Атеросклероз, тромбоз и сосудистая биология . 34 (11): 2363–71. дои : 10.1161/atvbaha.114.304488 . ПМИД  25304324.
  9. ^ abc Барко С., Валерио Л., Аджено В., Коэн А.Т., Гольдхабер С.З., Хант Б.Дж. и др. (октябрь 2020 г.). «Смертность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии, в разбивке по возрасту и полу в США и Канаде, 2000–2018 годы: анализ базы данных ВОЗ о смертности и базы данных CDC по множественным причинам смерти». «Ланцет». Респираторная медицина . 9 (1): 33–42. дои : 10.1016/S2213-2600(20)30417-3. ПМК 7550106 . ПМИД  33058771. 
  10. ^ аб Барко С., Махмудпур С.Х., Валерио Л., Клок Ф.А., Мюнзель Т., Миддельдорп С. и др. (март 2020 г.). «Тенденции смертности от легочной эмболии в Европейском регионе, 2000–2015 гг.: анализ данных регистрации актов гражданского состояния из базы данных ВОЗ о смертности». «Ланцет». Респираторная медицина . 8 (3): 277–87. дои : 10.1016/S2213-2600(19)30354-6. HDL : 1887/3637096 . PMID  31615719. S2CID  204740186.
  11. ^ Тинтиналли Дж. Э. (2010). Неотложная медицина: Комплексное учебное пособие (Неотложная медицина (Тинтиналли)) (7-е изд.). Нью-Йорк: Компании McGraw-Hill. п. 432. ИСБН 978-0-07-148480-0.
  12. ^ Ди Нисио, Марчелло; Ван Эс, Ник; Бюллер, Гарри Р. (30 июня 2016 г.). «Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии». Ланцет . 388 (10063): 3060–3073. дои : 10.1016/S0140-6736(16)30514-1. PMID  27375038. S2CID  25712161 . Проверено 18 ноября 2022 г.
  13. ^ «Что вызывает легочную эмболию?». НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано из оригинала 7 апреля 2016 года . Проверено 12 марта 2016 г.
  14. ^ Панталео Г., Луиджи Н., Федерика Т., Паола С., Маргарита Н., Тахир М. (2014). «Эмболия околоплодными водами: обзор». Современная фармацевтическая биотехнология . 14 (14): 1163–67. дои : 10.2174/1389201015666140430161404. ПМИД  24804726.
  15. ^ «Другие названия легочной эмболии». 1 июля 2011 года. Архивировано из оригинала 16 марта 2016 года . Проверено 12 марта 2016 г.
  16. ^ «Как можно предотвратить легочную эмболию?». НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано из оригинала 7 апреля 2016 года . Проверено 12 марта 2016 г.
  17. ^ Тарбокс, Эбигейл К; Сваруп, Мамта (2013). "Легочная эмболия". Международный журнал критических заболеваний и травматологии . Международный журнал критических заболеваний и травм. 3 (1): 69–72. дои : 10.4103/2229-5151.109427 . ПМЦ 3665123 . ПМИД  23724389. 
  18. ^ ab «Как лечат легочную эмболию?». НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано из оригинала 9 марта 2016 года . Проверено 12 марта 2016 г.
  19. ^ аб Льюис С., Дирксен С., Хайткемпер М., Бухер Л. (2014). Медико-хирургический уход: Оценка и решение клинических проблем (9-е изд.). Сент-Луис, Миссури: Эльзевир Мосби. п. 552. ИСБН 978-0-323-08678-3.
  20. ^ Окаб З., Ганшорн Х., Шелдон Р. (апрель 2018 г.). «Распространенность легочной эмболии у пациентов с обмороками. Систематический обзор и метаанализ». Американский журнал неотложной медицины . 36 (4): 551–55. doi :10.1016/j.ajem.2017.09.015. PMID  28947223. S2CID  5012417.
  21. ^ Штейн П.Д., Состман Х.Д., Халл Р.Д., Гудман Л.Р., Липер К.В., Готшалк А. и др. (март 2009 г.). «Диагностика легочной эмболии в кардиологическом отделении». Американский журнал кардиологии . 103 (6): 881–86. doi : 10.1016/j.amjcard.2008.11.040. ПМК 2717714 . ПМИД  19268750. 
  22. ^ Прегерсон Д.Б., Quick Essentials: неотложная медицина , 4-е издание. EMresource.org [ отсутствует ISBN ] [ необходима страница ]
  23. ^ ab Джафф М.Р., Макмертри М.С., Арчер С.Л., Кушман М., Гольденберг Н., Гольдхабер С.З. и др. (апрель 2011 г.). Совет Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочным заболеваниям, интенсивной терапии, периоперационной терапии и реанимации, Совет Американской кардиологической ассоциации по заболеваниям периферических сосудов, Совет Американской кардиологической ассоциации по атеросклерозу, тромбозу и сосудистой биологии. «Лечение массивной и субмассивной легочной эмболии, илиофеморального тромбоза глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации». Тираж . 123 (16): 1788–830. дои : 10.1161/CIR.0b013e318214914f . ПМИД  21422387.
  24. ^ Ферри Ф (2012). Клинический консультант Ферри . Сент-Луис: Мосби.
  25. ^ Салим Т., Барил Д.Т. (2021). «Синдром Пейджета-Шреттера». StatPearls [Интернет] . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. ПМИД  29494023.
  26. ^ abcdefghijklmnopqrs Турец М., Сидерис А.Т., Фридман О.А., Трифати Н., Горовиц Дж.М. (июнь 2018 г.). «Эпидемиология, патофизиология и естественная история легочной эмболии». Семинары по интервенционной радиологии . 35 (2): 92–98. дои : 10.1055/s-0038-1642036. ПМЦ 5986574 . ПМИД  29872243. 
  27. ^ ab Арчер Д.Ф., Огер Э (июнь 2012 г.). «Влияние эстрогена и прогестагена на венозную тромбоэмболию у женщин в менопаузе». Климактерический . 15 (3): 235–240. дои : 10.3109/13697137.2012.664401. PMID  22612609. S2CID  43061502.
  28. ^ ab Чайковский С.Н., Розинг Дж. (июль 2010 г.). «Механизмы эстроген-индуцированной венозной тромбоэмболии». Исследование тромбоза . 126 (1): 5–11. doi :10.1016/j.thromres.2010.01.045. ПМИД  20163835.
  29. ^ Аб Нолан Б.Дж., Чунг А.С. (сентябрь 2020 г.). «Терапия эстрадиолом в периоперационном периоде: последствия для трансгендеров, проходящих феминизирующую гормональную терапию». Йельский журнал биологии и медицины . 93 (4): 539–548. ПМЦ 7513447 . ПМИД  33005118. 
  30. ^ abcd Топлис Э, Мортимор Дж (январь 2020 г.). «Диагностика и лечение легочной эмболии». Британский журнал медсестер . 29 (1): 22–26. дои : 10.12968/bjon.2020.29.1.22. hdl : 10545/624428. PMID  31917939. S2CID  210131969.
  31. ^ «Легочная эмболия». Медицинская энциклопедия MedlinePlus . Архивировано из оригинала 25 апреля 2017 года . Проверено 24 апреля 2017 г.
  32. ^ abc Американский колледж радиологии . «Пять вопросов, которые должны задать врачи и пациенты» (PDF) . Выбираем мудро: инициатива Фонда ABIM . Американский колледж радиологии . Архивировано (PDF) из оригинала 16 апреля 2012 г. Проверено 17 августа 2012 г.
  33. ^ аб Раджа А.С., Гринберг Д.О., Касим А., Денберг Т.Д., Фиттерман Н., Шур Дж.Д. (ноябрь 2015 г.). «Оценка пациентов с подозрением на острую легочную эмболию: рекомендации по передовой практике Комитета по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей». Анналы внутренней медицины . 163 (9): 701–11. дои : 10.7326/M14-1772 . ПМИД  26414967.
  34. ^ abcd Улла С., Ян СУ, Рехман Х.У., Батт Н.И., Рауф М.А., Шах С., Ян М.Ю. (март 2019 г.). «Производительность исследований в пакистанском кардиологическом журнале с 2005 по 2018 год: наукометрическое исследование». Пакистанский журнал сердца . 52 (2). doi : 10.47144/phj.v52i2.1763 (неактивен 31 января 2024 г.).{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of January 2024 (link)
  35. ^ abcdefg Штейн П.Д., Вудард П.К., Вег Дж.Г., Уэйкфилд Т.В., Тэпсон В.Ф., Состман HD и др. (январь 2007 г.). «Пути диагностики острой легочной эмболии: рекомендации исследователей PIOPED II». Радиология . 242 (1): 15–21. дои : 10.1148/radiol.2421060971. ПМИД  17185658.
  36. ^ abcde Константинидес С.В., Торбицкий А., Аньелли Г., Данчин Н., Фицморис Д., Галье Н. и др. (ноябрь 2014 г.). «Руководство ESC по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии, 2014 г.». Европейский кардиологический журнал . 35 (43): 3033–69, 3069а–69к. дои : 10.1093/eurheartj/ehu283 . ПМИД  25173341.
  37. ^ аб Уэллс П.С., Хирш Дж., Андерсон Д.Р., Ленсинг А.В., Фостер Г., Кирон С. и др. (май 1995 г.). «Точность клинической оценки тромбоза глубоких вен». Ланцет . 345 (8961): 1326–30. дои : 10.1016/S0140-6736(95)92535-X. PMID  7752753. S2CID  23107192.
  38. ^ аб Уэллс П.С., Гинзберг Дж.С., Андерсон Д.Р., Кирон С., Гент М., Терпи А.Г. и др. (декабрь 1998 г.). «Использование клинической модели для безопасного ведения пациентов с подозрением на легочную эмболию». Анналы внутренней медицины . 129 (12): 997–1005. дои : 10.7326/0003-4819-129-12-199812150-00002. PMID  9867786. S2CID  41389736.
  39. ^ abcde Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М., Гинзберг Дж.С., Кирон С., Гент М. и др. (март 2000 г.). «Построение простой клинической модели для классификации пациентов с вероятностью тромбоэмболии легочной артерии: повышение полезности модели с помощью D-димера SimpliRED». Тромбоз и гемостаз . 83 (3): 416–20. дои : 10.1055/s-0037-1613830. PMID  10744147. S2CID  10013631.
  40. ^ аб Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М., Стилл И., Дрейер Дж.Ф., Барнс Д. и др. (июль 2001 г.). «Исключение легочной эмболии у постели больного без диагностической визуализации: ведение пациентов с подозрением на легочную эмболию, поступающих в отделение неотложной помощи, с использованием простой клинической модели и d-димера». Анналы внутренней медицины . 135 (2): 98–107. дои : 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010. PMID  11453709. S2CID  2708155.
  41. ^ Сансон Б.Дж., Лиймер Дж.Г., Мак Гиллаври М.Р., Туркстра Ф., Принс М.Х., Бюллер Х.Р. (февраль 2000 г.). «Сравнение оценки клинической вероятности и двух клинических моделей у пациентов с подозрением на легочную эмболию. Исследовательская группа ANTELOPE». Тромбоз и гемостаз . 83 (2): 199–203. дои : 10.1055/s-0037-1613785. PMID  10739372. S2CID  26531577.
  42. ^ Аб ван Белль А., Бюллер Х.Р., Хейсман М.В., Хейсман П.М., Каасьягер К., Кампхуизен П.В. и др. (январь 2006 г.). «Эффективность лечения подозрения на легочную эмболию с использованием алгоритма, сочетающего клиническую вероятность, тестирование D-димера и компьютерную томографию». ДЖАМА . 295 (2): 172–79. дои : 10.1001/jama.295.2.172 . ПМИД  16403929.
  43. ^ Рой П.М., Мейер Г., Виэль Б., Ле Галл С., Вершурен Ф., Карпентье Ф. и др. (февраль 2006 г.). «Соответствие диагностического лечения и исходы при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии». Анналы внутренней медицины . 144 (3): 157–64. CiteSeerX 10.1.1.1032.7193 . дои : 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00003. PMID  16461959. S2CID  38894349. 
  44. ^ Нефф MJ (август 2003 г.). «ACEP публикует клиническую политику по оценке и лечению легочной эмболии». Американский семейный врач . 68 (4): 759–60. PMID  12952389. Архивировано из оригинала 26 сентября 2007 г.
  45. ^ ab Яп К.С., Калфф В., Турлаков А., Келли М.Дж. (сентябрь 2007 г.). «Проспективная переоценка полезности оценки Уэллса при выявлении тромбоэмболии легочной артерии». Медицинский журнал Австралии . 187 (6): 333–6. doi :10.5694/j.1326-5377.2007.tb01274.x. PMID  17874979. S2CID  17476982.
  46. ^ ван Эс Н, ван дер Хулле Т, Бюллер HR, Клок Ф.А., Хейсман М.В., Галипиенсо Дж., Ди Нисио М (февраль 2017 г.). «Безопасно ли отдельное тестирование D-димера исключить острую легочную эмболию?». Журнал тромбозов и гемостаза . 15 (2): 323–28. дои : 10.1111/jth.13574 . ПМИД  27873439.
  47. ^ ab Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC и др. (май 2008 г.). «Проспективная многоцентровая оценка критериев исключения легочной эмболии». Журнал тромбозов и гемостаза . 6 (5): 772–80. дои : 10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x . PMID  18318689. S2CID  25488146.
  48. ^ Клайн Дж. А., Митчелл А. М., Кабрехел С., Ричман П. Б., Кортни Д. М. (август 2004 г.). «Клинические критерии предотвращения ненужных диагностических исследований у пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии». Журнал тромбозов и гемостаза . 2 (8): 1247–55. дои : 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x. PMID  15304025. S2CID  19311896.
  49. ^ Кэрриер М., Ригини М., Джураби Р.К., Хьюсман М.В., Перье А., Уэллс П.С. и др. (май 2009 г.). «VIDAS D-димер в сочетании с клинической вероятностью предварительного тестирования для исключения легочной эмболии. Систематический обзор исследований результатов лечения». Тромбоз и гемостаз . 101 (5): 886–92. дои : 10.1160/TH-08-10-0689. PMID  19404542. S2CID  23851417.
  50. ^ Шрекенгост Дж. Э., ЛеГалло Р. Д., Бойд Дж. К., Мунс К. Г., Гониас С. Л., Роуз CE, Брунс DE (сентябрь 2003 г.). «Сравнение точности диагностики у амбулаторных и госпитализированных пациентов при тестировании D-димера для оценки подозрения на тромбоэмболию легочной артерии». Клиническая химия . 49 (9): 1483–90. дои : 10.1373/49.9.1483 . ПМИД  12928229.
  51. ^ Кроуфорд Ф., Андрас А., Уэлч К., Ширс К., Килинг Д., Чаппелл Ф.М. и др. (Кокрейновская сосудистая группа) (август 2016 г.). «D-димерный тест для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2016 (8): CD010864. дои : 10.1002/14651858.CD010864.pub2. ПМЦ 6457638 . ПМИД  27494075. 
  52. ^ ab Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, Zuithoff NP, Janssen KJ, Douma RA и др. (Май 2013). «Диагностическая точность обычных или скорректированных по возрасту пороговых значений D-димера у пожилых пациентов с подозрением на венозную тромбоэмболию: систематический обзор и метаанализ». БМЖ . 346 : ф2492. дои : 10.1136/bmj.f2492. ПМЦ 3643284 . ПМИД  23645857. 
  53. ^ ван Эс Н, ван дер Хулле Т, ван Эс Дж, ден Экстер П.Л., Дума Р.А., Гоекуп Р.Дж. и др. (август 2016 г.). «Правило Уэллса и тестирование d-димера для исключения легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов». Анналы внутренней медицины . 165 (4): 253–61. дои : 10,7326/м16-0031. PMID  27182696. S2CID  207538572.
  54. ^ Верман Х.А., Каррен К., Мистович Дж. (2014). «Другие состояния, вызывающие респираторный дистресс: легочная эмболия». В Говарде В.А., Мистовиче Дж., Каррене К. (ред.). Догоспитальная неотложная помощь, 10е . Pearson Education , Inc. с. 456.
  55. ^ Зёне М., Тен Вольде М., Бюллер HR (ноябрь 2004 г.). «Биомаркеры легочной эмболии». Современное мнение в кардиологии . 19 (6): 558–62. doi : 10.1097/01.hco.0000138991.82347.0e. PMID  15502498. S2CID  39899682.
  56. ^ ab Торбицки А., Перье А., Константинидес С., Аньелли Г., Галие Н., Прущик П. и др. (сентябрь 2008 г.). «Руководство по диагностике и лечению острой легочной эмболии: Рабочая группа по диагностике и лечению острой легочной эмболии Европейского общества кардиологов (ESC)». Европейский кардиологический журнал . 29 (18): 2276–315. doi : 10.1093/eurheartj/ehn310 . ПМИД  18757870.
  57. ^ аб Штейн П.Д., Фриман Л.М., Состман Х.Д., Гудман Л.Р., Вудард П.К., Найдич Д.П. и др. (декабрь 2009 г.). «ОФЭКТ при острой легочной эмболии». Журнал ядерной медицины (обзор). 50 (12): 1999–2007. дои : 10.2967/jnumed.109.063958 . ПМИД  19949025.
  58. ^ Да Коста Родригес Дж., Альсуфар С., Комбескюр С., Ле Гал Г., Перье А. (сентябрь 2016 г.). «Диагностические характеристики компрессионного УЗИ вен нижних конечностей при подозрении на легочную эмболию: метаанализ». Журнал тромбозов и гемостаза . 14 (9): 1765–72. дои : 10.1111/jth.13407 . ПМИД  27377039.
  59. ^ ван Менс Т.Э., Шерес Л.Дж., де Йонг П.Г., Лифланг М.М., Нейкейтер М., Мидделдорп С. и др. (Кокрейновская сосудистая группа) (январь 2017 г.). «Визуализация для исключения тромбоэмболии легочной артерии при беременности». Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 (1): CD011053. дои : 10.1002/14651858.CD011053.pub2. ПМК 6464730 . ПМИД  28124411. 
  60. ^ Шефер-Прокоп С, Прокоп М (ноябрь 2005 г.). «МДКТ для диагностики острой легочной эмболии». Европейская радиология . 15 (Приложение 4): D37–41. дои : 10.1007/s10406-005-0144-3. PMID  16479644. S2CID  6074.
  61. ^ Ван Стриен М.Дж., Де Монье В., Кифт Г.Дж., Паттинама П.М., Принс М.Х., Хейсман М.В. (январь 2005 г.). «Точность спиральной КТ с одним детектором в диагностике легочной эмболии: проспективное многоцентровое когортное исследование последовательных пациентов с аномальной перфузионной сцинтиграфией». Журнал тромбозов и гемостаза . 3 (1): 17–25. дои : 10.1111/j.1538-7836.2004.01064.x . PMID  15634261. S2CID  38746246.
  62. ^ ab Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD и др. (июнь 2006 г.). «Мультидетекторная компьютерная томография при острой легочной эмболии». Медицинский журнал Новой Англии . 354 (22): 2317–27. doi : 10.1056/NEJMoa052367 . ПМИД  16738268.
  63. ^ Андерсон Д.Р., Кан С.Р., Роджер М.А., Ковач М.Дж., Моррис Т., Хирш А. и др. (декабрь 2007 г.). «Компьютерная томографическая ангиография легких в сравнении с вентиляционно-перфузионным сканированием легких у пациентов с подозрением на легочную эмболию: рандомизированное контролируемое исследование». ДЖАМА . 298 (23): 2743–53. дои : 10.1001/jama.298.23.2743 . ПМИД  18165667.
  64. ^ Скарсбрук AF, Глисон FV (февраль 2007 г.). «Расследование подозрения на легочную эмболию во время беременности». БМЖ . 334 (7590): 418–19. дои : 10.1136/bmj.39071.617257.80. ПМК 1804186 . PMID  17322258. Архивировано из оригинала 4 сентября 2007 г. 
  65. ^ Люнг А.Н., Булл Т.М., Джешке Р., Локвуд С.Дж., Бойзель П.М., Гурвиц Л.М. и др. (ноябрь 2011 г.). «Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества/Общества торакальной радиологии: оценка подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии во время беременности». Американский журнал респираторной медицины и медицины интенсивной терапии . 184 (10): 1200–08. doi :10.1164/rccm.201108-1575ST. ПМИД  22086989.
  66. ^ abc Thomson AJ, Грир И.А. (апрель 2015 г.). «Тромбоз и эмболия во время беременности и послеродового периода, неотложная помощь (Руководство Green-top № 37b)». Королевский колледж акушеров и гинекологов . Проверено 4 июня 2018 г.
  67. ^ Мортенсен Дж., Гутте Х. (май 2014 г.). «ОФЭКТ/КТ и легочная эмболия». Европейский журнал ядерной медицины и молекулярной визуализации . 41 (Приложение 1): S81–S90. дои : 10.1007/s00259-013-2614-5. ПМК 4003400 . ПМИД  24213621. 
  68. ^ Уорсли Д.Ф., Алави А., Арончик Дж.М., Чен Дж.Т., Гринспен Р.Х., Рэвин CE (октябрь 1993 г.). «Рентгенологические данные грудной клетки у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: наблюдения исследования PIOPED». Радиология . 189 (1): 133–36. doi : 10.1148/radiology.189.1.8372182. ПМИД  8372182.
  69. ^ Константинидес С.В., Торбицкий А., Аньелли Г., Данчин Н., Фицморис Д., Галье Н. и др. (ноябрь 2014 г.). «Руководство ESC по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии, 2014 г.». Европейский кардиологический журнал . 35 (43): 3033–69, 3069а–69к. дои : 10.1093/eurheartj/ehu283 . PMID  25173341. Легочная ангиография на протяжении десятилетий оставалась «золотым стандартом» диагностики или исключения ТЭЛА, но в настоящее время ее проводят редко, поскольку менее инвазивная КТ-ангиография обеспечивает аналогичную диагностическую точность.
  70. ^ аб Браун Г., Хогг К. (октябрь 2005 г.). «Отчет о теме лучших доказательств. Диагностическая ценность электрокардиограммы для диагностики тромбоэмболии легочной артерии». Журнал неотложной медицины . 22 (10): 729–30. дои : 10.1136/emj.2005.029041. ПМЦ 1726554 . ПМИД  16189038. 
  71. ^ Матту А., Гоял Д., ред. (2007). Неотложная медицина позволяет избежать ловушек и улучшить результаты. Молден, Массачусетс: Blackwell Pub./BMJ Books. п. 9. ISBN 978-0470755174. Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 г.
  72. ^ Макгинн С., Уайт PD (1935). «Острое легочное сердце в результате легочной эмболии». J Am Med Assoc . 104 (17): 1473–80. дои : 10.1001/jama.1935.02760170011004.
  73. ^ Роджер М., Макропулос Д., Турек М., Кевиллон Дж., Раймонд Ф., Расули П., Уэллс П.С. (октябрь 2000 г.). «Диагностическая ценность электрокардиограммы при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии». Американский журнал кардиологии . 86 (7): 807–09, А10. дои : 10.1016/S0002-9149(00)01090-0. ПМИД  11018210.
  74. ^ Амаль Матту; Дипи Гоял; Барретт, Джеффри В.; Джошуа Бродер; ДеАнджелис, Майкл; Питер Дебье; Гас М. Гармель; Ричард Харриган; Дэвид Каррас; Анита Л'Итальен; Дэвид Мэнти (2007). Экстренная медицина: избежать ошибок и улучшить результаты . Молден, Массачусетс: Blackwell Pub./BMJ Books. п. 10. ISBN 978-1-4051-4166-6.
  75. ^ Шопп Дж.Д., Стюарт Л.К., Эммет Т.В., Клайн Дж.А. (октябрь 2015 г.). «Результаты электрокардиографии в 12 отведениях, позволяющие прогнозировать циркуляторный шок вследствие легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ». Академическая неотложная медицина . 22 (10): 1127–37. дои : 10.1111/acem.12769. ПМК 5306533 . ПМИД  26394330. 
  76. ^ Косуге М., Эбина Т., Хиби К., Цукахара К., Ивахаши Н., Гобара М. и др. (декабрь 2012 г.). «Различия в отрицательных зубцах Т при остром коронарном синдроме, острой легочной эмболии и кардиомиопатии Такоцубо». Европейский кардиологический журнал - Неотложная сердечно-сосудистая помощь . 1 (4): 349–57. дои : 10.1177/2048872612466790. ПМК 3760560 . ПМИД  24062927. 
  77. ^ Кучер Н., Гольдхабер С.З. (ноябрь 2003 г.). «Сердечные биомаркеры для стратификации риска пациентов с острой легочной эмболией». Тираж . 108 (18): 2191–94. doi : 10.1161/01.CIR.0000100687.99687.CE . ПМИД  14597581.
  78. ^ Ланкейт М., Хименес Д., Кострубец М., Деллас С., Хазенфусс Г., Прущик П., Константинидес С. (декабрь 2011 г.). «Прогностическая ценность высокочувствительного анализа тропонина Т и упрощенного индекса тяжести легочной эмболии у гемодинамически стабильных пациентов с острой легочной эмболией: проспективное проверочное исследование». Тираж . 124 (24): 2716–24. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.051177 . ПМИД  22082681.
  79. ^ МакКоннелл М.В., Соломон С.Д., Райан М.Э., Come PC, Голдхабер С.З., Ли RT (август 1996 г.). «Региональная дисфункция правого желудочка, выявляемая с помощью эхокардиографии при острой легочной эмболии». Американский журнал кардиологии . 78 (4): 469–73. дои : 10.1016/S0002-9149(96)00339-6. ПМИД  8752195.
  80. ^ ab «Ответ UOTW № 2 - УЗИ недели» . УЗИ недели . 16 июня 2014 года. Архивировано из оригинала 12 января 2017 года . Проверено 27 мая 2017 г.
  81. ^ Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства . Клиническое руководство 92: Венозная тромбоэмболия: снижение риска: Снижение риска венозной тромбоэмболии (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии) у пациентов, поступивших в больницу . Лондон, январь 2010 г.
  82. ^ Винсон Д.Р., Зехтабчи С., Йили Д.М. (ноябрь 2012 г.). «Можно ли безопасно лечить отдельных пациентов с впервые диагностированной легочной эмболией без госпитализации? Систематический обзор». Анналы неотложной медицины . 60 (5): 651–662.e4. doi :10.1016/j.annemergmed.2012.05.041. ПМИД  22944455.
  83. ^ Ю Х.Х., Келуш Т.Х., Эль Диб Р. (январь 2016 г.). «Антикоагулянтное лечение субсегментарной легочной эмболии». Кокрейновская база данных систематических обзоров (1): CD010222. дои : 10.1002/14651858.CD010222.pub3. ПМЦ 7004894 . ПМИД  26756331. 
  84. ^ Аб Робертсон Л., Джонс Л.Е. (февраль 2017 г.). «Фиксированные дозы низкомолекулярных гепаринов для подкожного введения в сравнении с нефракционированным гепарином в скорректированной дозе для начального лечения венозной тромбоэмболии». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2017 (2): CD001100. дои : 10.1002/14651858.CD001100.pub4. ПМК 6464611 . ПМИД  28182249. 
  85. ^ Ли М, Ли Дж, Ван X, Хуэй X, Ван Q, Се С и др. (апрель 2023 г.). «Перальные прямые ингибиторы тромбина или пероральные ингибиторы фактора Ха по сравнению с обычными антикоагулянтами для лечения тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2023 (4): CD010957. дои : 10.1002/14651858.CD010957.pub3. PMC  10103165. PMID  37057837.
  86. ^ abcdef Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства . Клиническое руководство 144: Венозные тромбоэмболические заболевания: лечение венозных тромбоэмболических заболеваний и роль тестирования на тромбофилию . Лондон, 2012.
  87. ^ Май В., Гуай Калифорния, Перро Л., Бонне С., Бертолетти Л., Лакасс Ю. и др. (июнь 2019 г.). «Расширенная антикоагуляция при ВТЭ: систематический обзор и метаанализ». Грудь . 155 (6): 1199–1216. дои :10.1016/j.chest.2019.02.402. PMID  31174635. S2CID  182950850.
  88. ^ Ю ХХ, Нуньес-Ногейра VS, Фортес Виллас Боас ПиДжей (февраль 2020 г.). «Антикоагулянтное лечение субсегментарной легочной эмболии». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2020 (2): CD010222. дои : 10.1002/14651858.CD010222.pub4. ПМЦ 7004894 . ПМИД  32030721. 
  89. ^ Ucar EY (июнь 2019 г.). «Обновленная информация о тромболитической терапии при острой легочной тромбоэмболии». Евразийский медицинский журнал . 51 (2): 186–190. doi : 10.5152/eurasianjmed.2019.19291. ПМК 6592452 . ПМИД  31258361. 
  90. ^ ab Lavonas EJ, Drennan IR, Габриэлли А., Хеффнер AC, Хойт CO, Оркин AM и др. (ноябрь 2015 г.). «Часть 10: Особые обстоятельства реанимации: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2015 г.». Тираж . 132 (18 Приложение 2): S501–S518. doi : 10.1161/cir.0000000000000264 . PMID  26472998. S2CID  207614432.
  91. ^ Куо В.Т., Гулд М.К., Луи Дж.Д., Розенберг Дж.К., Се Д.Ю., Хофманн Л.В. (ноябрь 2009 г.). «Катетер-направленная терапия для лечения массивной легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ современных методов». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии . 20 (11): 1431–1440. дои : 10.1016/j.jvir.2009.08.002. ПМИД  19875060.
  92. ^ Энгельбергер Р.П., Кучер Н. (март 2014 г.). «Ультразвуковой тромболизис при острой легочной эмболии: систематический обзор». Европейский кардиологический журнал . 35 (12): 758–764. дои : 10.1093/eurheartj/ehu029 . ПМИД  24497337.
  93. ^ Цзо З, Юэ Дж, Донг БР, Ву Т, Лю GJ, Хао Q (апрель 2021 г.). «Тромболитическая терапия легочной эмболии». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2021 (4): CD004437. дои : 10.1002/14651858.CD004437.pub6. ПМЦ 8092433 . ПМИД  33857326. 
  94. ^ аб Накамура С., Такано Х., Кубота Ю., Асаи К., Симидзу В. (июль 2014 г.). «Влияние эффективности тромболитической терапии на смертность пациентов с острой субмассивной легочной эмболией: метаанализ». Журнал тромбозов и гемостаза . 12 (7): 1086–1095. дои : 10.1111/jth.12608. PMID  24829097. S2CID  21881585.
  95. ^ Чаттерджи С., Чакраборти А., Вайнберг И., Кадакия М., Виленски Р.Л., Сардар П. и др. (июнь 2014 г.). «Тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии и риск смертности от всех причин, сильного кровотечения и внутричерепного кровоизлияния: метаанализ». ДЖАМА . 311 (23): 2414–2421. дои : 10.1001/jama.2014.5990 . ПМИД  24938564.
  96. ^ аб Янг Т., Шрирам КБ (октябрь 2020 г.). «Венские кавальные фильтры для профилактики тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров . 10 (12): CD006212. дои : 10.1002/14651858.CD006212.pub5. ПМЦ 8971091 . PMID  33027844. S2CID  222216149. 
  97. ^ Августинос П., Уриэль К. (август 2004 г.). «Инвазивные подходы к лечению венозной тромбоэмболии». Тираж . 110 (9 Приложение 1): I27–34. дои : 10.1161/01.CIR.0000140900.64198.f4 . ПМИД  15339878.
  98. ^ Мадани ММ (2016). «50. Легочная тромбэндартерэктомия». В Пикок А.Дж., Наейдже Р., Рубин Л.Дж. (ред.). Легочное кровообращение: болезни и их лечение (Четвертое изд.). ЦРК Пресс. п. 541. ИСБН 978-1-4987-1991-9.
  99. ^ Уокер Р.Х., Гудвин Дж., Джексон Дж.А. (октябрь 1970 г.). «Разрешение легочной эмболии». Британский медицинский журнал . 4 (5728): 135–39. дои : 10.1136/bmj.4.5728.135. ПМЦ 1819885 . ПМИД  5475816. 
  100. ^ Ле Гал Г., Ригини М., Родитель Ф., ван Стрийен М., Кутурауд Ф. (апрель 2006 г.). «Диагностика и лечение субсегментарной легочной эмболии». Журнал тромбозов и гемостаза . 4 (4): 724–31. дои : 10.1111/j.1538-7836.2006.01819.x. PMID  16634736. S2CID  20515117.
  101. ^ Перье А, Бунамо Х (июнь 2006 г.). «Точность или результат при подозрении на легочную эмболию». Медицинский журнал Новой Англии . 354 (22): 2383–85. doi : 10.1056/NEJMe068076. ПМИД  16738276.
  102. ^ Уайт Р.Х. (октябрь 2008 г.). «Риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии составил 0,49 на 100 человеко-лет после прекращения антикоагулянтной терапии по поводу венозной тромбоэмболии». Доказательная медицина . 13 (5): 154. дои :10.1136/ebm.13.5.154. PMID  18836122. S2CID  29062377.
  103. ^ Барритт Д.В., Джордан, Южная Каролина (июнь 1960 г.). «Антикоагулянты в лечении легочной эмболии. Контролируемое исследование». Ланцет . 1 (7138): 1309–1312. дои : 10.1016/S0140-6736(60)92299-6. ПМИД  13797091.
  104. ^ Кугелл Д.В., Букингем В.Б., Вебстер-младший, Кеттель Л.Дж. (январь 1967 г.). «Ограничения лабораторных методов в диагностике легочной эмболии». Медицинские клиники Северной Америки . 51 (1): 175–184. дои : 10.1016/s0025-7125(16)33092-9. ПМИД  4869238.
  105. ^ Хименес Д., Юсен Р.Д., Отеро Р., Уресанди Ф., Науффал Д., Лазерна Е. и др. (июль 2007 г.). «Прогностические модели отбора пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии для первичного амбулаторного лечения». Грудь . 132 (1): 24–30. дои : 10.1378/сундук.06-2921. ПМИД  17625081.
  106. ^ Аб Чжоу XY, Бен С.К., Чен Х.Л., Ни СС (декабрь 2012 г.). «Прогностическое значение индекса тяжести легочной эмболии при острой легочной эмболии: метаанализ». Респираторные исследования . 13 (1): 111. дои : 10.1186/1465-9921-13-111 . ПМК 3571977 . ПМИД  23210843. 
  107. ^ Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Митчелл Р.Н. (2010). Основная патология . Нью-Дели: Эльзевир. п. 98. ИСБН 978-81-312-1036-9.

Внешние ссылки