Легочная аспирация — это попадание материала, такого как глоточные выделения, еда или питье, или содержимое желудка из ротоглотки или желудочно-кишечного тракта , в гортань (голосовой аппарат) и нижние дыхательные пути , части дыхательной системы от трахеи (дыхательного горла) до легких. Человек может вдохнуть материал, или он может быть доставлен в трахеобронхиальное дерево во время вентиляции с положительным давлением . Когда легочная аспирация происходит во время еды и питья, аспирированный материал часто в разговорной речи называют «попаданием не в ту трубу».
Последствия легочной аспирации варьируются от отсутствия травм до химического пневмонита или пневмонии , вплоть до смерти в течение нескольких минут от асфиксии. Эти последствия зависят от объема, химического состава, размера частиц и наличия инфекционных агентов в аспирированном материале, а также от основного состояния здоровья человека.
У здоровых людей аспирация небольших количеств материала является обычным явлением и редко приводит к заболеванию или травме. Люди со значительным основным заболеванием или травмой подвержены большему риску развития респираторных осложнений после легочной аспирации, особенно госпитализированные пациенты, из-за определенных факторов, таких как подавленный уровень сознания и нарушенная защита дыхательных путей ( рвотный рефлекс и система антимикробной защиты дыхательных путей ). Просвет правого главного бронха более вертикальный и немного шире, чем левого , поэтому аспирированный материал с большей вероятностью попадет в этот бронх или одну из его последующих бифуркаций.
В 2013 году произошло около 3,6 миллионов случаев легочной аспирации или попадания инородного тела в дыхательные пути. [1]
Легочная аспирация твердых частиц может привести к острой обструкции дыхательных путей, которая может быстро привести к смерти от артериальной гипоксемии . [2]
Легочная аспирация кислого материала (например, желудочной кислоты ) может вызвать немедленное первичное повреждение, вызванное химической реакцией кислоты с легочной паренхимой , а также позднее вторичное повреждение в результате последующей воспалительной реакции . [2]
Легочная аспирация может сопровождаться бактериальной пневмонией . Внебольничная аспирационная пневмония обычно вызывается анаэробными бактериями , тогда как внутрибольничная аспирационная пневмония чаще вызывается смешанной флорой, включающей как аэробные , так и анаэробные бактерии. [2]
Легочная аспирация, приводящая к пневмонии, у некоторых пациентов, особенно с ограниченными физическими возможностями, может оказаться фатальной.
Факторы риска легочной аспирации включают состояния, которые подавляют уровень сознания (например, черепно-мозговая травма , алкогольное опьянение , передозировка наркотиков и общая анестезия ). [3] Снижение рвотного рефлекса, тонус верхнего пищеводного сфинктера и нижнего пищеводного сфинктера , гастроэзофагеальный рефлюкс , полный желудок, а также ожирение , инсульт и беременность могут увеличить риск аспирации в полубессознательном состоянии. [4] Интубация трахеи или наличие желудочной трубки (например, зонда для кормления ) также могут увеличить риск. [5]
Легкие обычно защищены от аспирации серией защитных рефлексов, таких как кашель и глотание . Значительная аспирация может произойти только в том случае, если защитные рефлексы отсутствуют или сильно снижены (при неврологических заболеваниях, коме , передозировке наркотиков , седации или общей анестезии ). В условиях интенсивной терапии укладывание пациентов в сидячее положение снижает риск легочной аспирации и пневмонии , связанной с ИВЛ .
Меры по предотвращению аспирации зависят от ситуации и пациента. У пациентов с неминуемым риском аспирации наилучшую защиту обеспечивает интубация трахеи обученным медицинским работником . Более простое вмешательство, которое можно реализовать, — положить пациента на бок в положение восстановления (как учат на занятиях по оказанию первой помощи и СЛР ), чтобы рвотные массы, производимые пациентом, вытекали изо рта, а не попадали обратно в глотку . Некоторые анестезиологи используют цитрат натрия для нейтрализации низкого pH желудка и метоклопрамид или домперидон (прокинетические агенты) для опорожнения желудка. В ветеринарных условиях рвотные средства могут использоваться для опорожнения желудка перед седацией. Из-за растущих проблем с пациентами, не соблюдающими рекомендации по голоданию перед операцией, некоторые больницы теперь также регулярно вводят рвотные средства перед анестезией. Новые операционные часто оборудованы специальными вомиториями для этой цели.
Люди с хроническими неврологическими расстройствами , например, после инсульта, менее склонны к аспирации загустевших жидкостей при инструментальной оценке глотания. Однако это не обязательно означает снижение риска пневмонии при реальной еде и питье. [6] Кроме того, остатки в глотке чаще встречаются при очень загустевших жидкостях: впоследствии они могут быть аспирированы и привести к более тяжелой пневмонии. [7]
Расположение абсцессов, вызванных аспирацией, зависит от положения человека. Если человек сидит или стоит, аспират попадает в задний базальный сегмент правой нижней доли. Если человек лежит на спине, он попадает в верхний сегмент правой нижней доли. Если человек лежит на правом боку, он попадает в задний сегмент правой верхней доли или задний базальный сегмент правой верхней доли. Если человек лежит на левом, он попадает в язычок .
См. также: Лечение удушья § , Базовая реанимация , Расширенная сердечно-сосудистая реанимация
Лечение аспирации инородного тела определяется возрастом пациента и тяжестью обструкции дыхательных путей. [8]
Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. При частичной обструкции пациент обычно может удалить инородное тело с помощью кашля. [8] При полной обструкции требуется экстренное вмешательство для удаления инородного тела. [8]
Если есть подозрение на аспирацию инородного тела, не рекомендуется чистить рот пальцем из-за повышенного риска перемещения инородного тела дальше в дыхательные пути. [8]
При удушье у детей младше 1 года ребенка следует положить лицом вниз на руку спасателя. [8] Удары по спине следует наносить основанием ладони, затем пациента следует перевернуть лицом вверх и нанести толчки в грудь. [8] Спасатель должен чередовать пять ударов по спине с пятью толчками в грудь, пока предмет не будет удален. [8] Прием Геймлиха следует использовать у удушающих пациентов старше 1 года, чтобы выбить инородное тело. [8] Если пациент теряет сознание во время физического вмешательства, следует начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР). [8]
В случае, если основные меры не удаляют инородное тело, а адекватная вентиляция не может быть восстановлена, возникает необходимость в лечении обученным персоналом. [8] Ларингоскопия должна быть выполнена у пациентов, не реагирующих на раздражители, если неинвазивные методы очистки дыхательных путей не увенчались успехом. [9] Ларингоскопия заключается в помещении устройства в рот для визуализации задней части дыхательных путей. [9] Если инородное тело можно увидеть, его можно удалить с помощью щипцов . [9] Затем следует установить эндотрахеальную трубку , чтобы предотвратить нарушение проходимости дыхательных путей в результате воспаления после процедуры. [9] Если инородное тело не может быть визуализировано, можно провести интубацию, трахеотомию или игольчатую крикотиротомию для восстановления проходимости дыхательных путей у пациентов, которые стали невосприимчивыми из-за нарушения проходимости дыхательных путей. [8]
Если неинвазивные меры не удаляют инородное тело, и пациент может поддерживать адекватную вентиляцию легких, следует провести жесткую бронхоскопию под общим наркозом. [8] Пациенту следует применять дополнительный кислород, кардиомониторинг и пульсоксиметр . [9] Следует приложить усилия, чтобы пациент оставался спокойным и не волновался, чтобы предотвратить дальнейшее нарушение проходимости дыхательных путей. [9] Гибкая, а не жесткая бронхоскопия может использоваться, когда диагноз или местоположение объекта неясны. При использовании гибкого бронхоскопа жесткий бронхоскоп обычно находится в режиме ожидания и легко доступен, поскольку это предпочтительный подход для удаления. [10] Жесткая бронхоскопия обеспечивает хороший контроль дыхательных путей, готовое управление кровотечением, лучшую визуализацию и возможность манипулировать аспирированным объектом с помощью различных щипцов. [10] Гибкая бронхоскопия может использоваться для извлечения, когда необходим дистальный доступ, и оператор имеет опыт в этой технике. [10] Потенциальные преимущества включают в себя избежание общей анестезии , а также возможность достичь субсегментарных бронхов, которые меньше в диаметре и расположены дальше по дыхательным путям, чем главные бронхи. [10] Основным недостатком использования гибкого эндоскопа является риск дальнейшего смещения объекта и нарушения проходимости дыхательных путей. [10] Бронхоскопия позволяет успешно удалить инородное тело примерно в 95% случаев, а частота осложнений составляет всего 1%. [10]
После удаления инородного тела пациенты должны получить распыляемые бета-адренергические препараты и физиотерапию грудной клетки для дальнейшей защиты дыхательных путей. [8] Стероидные противовоспалительные средства и антибиотики обычно не назначаются, за исключением определенных сценариев. [8] К ним относятся такие ситуации, как когда инородное тело трудно или невозможно извлечь, когда имеется задокументированная инфекция дыхательных путей и когда после удаления объекта возникает отек дыхательных путей. [10] Глюкокортикоиды могут назначаться, когда инородное тело окружено воспаленной тканью и извлечение затруднено или невозможно. [10] В таких случаях извлечение может быть отложено на короткий курс глюкокортикоидов, чтобы уменьшить воспаление перед последующими попытками. [10] Эти пациенты должны оставаться под наблюдением в больнице до успешного извлечения, поскольку эта практика может привести к смещению инородного тела. [10] Антибиотики уместны, когда развилась инфекция, но не должны задерживать извлечение. [10] Фактически, удаление объекта может улучшить контроль инфекции за счет удаления источника инфекции, а также использования культур, взятых во время бронхоскопии, для руководства выбором антибиотика. [10] При возникновении отека или припухлости дыхательных путей у пациента может возникнуть стридор . В этих случаях глюкокортикоиды, аэрозольный адреналин или гелиевая кислородная терапия могут рассматриваться как часть плана лечения. [10]
Пациенты, которые клинически стабильны и не нуждаются в дополнительном кислороде после извлечения, могут быть выписаны из больницы в тот же день, когда была проведена процедура. [11] Рутинная визуализация, такая как последующая рентгенография грудной клетки, не требуется, если симптомы не сохраняются или не ухудшаются, или если у пациента ранее были отклонения от визуализации, чтобы подтвердить возвращение к норме. [11] Большинство детей выписываются в течение 24 часов после процедуры. [12]