Трахеотомия ( / ˌ t r eɪ k i ˈ ɒ t ə m i / , в Великобритании также / ˌ t r æ k i -/ ), или трахеостомия , представляет собой хирургическую процедуру управления дыхательными путями , которая заключается в выполнении надреза (разреза) на передняя часть (передняя часть) шеи и открытие прямых дыхательных путей через разрез трахеи ( дыхательного горла). Образующаяся стома (отверстие) может служить независимо в качестве дыхательных путей или места для введения трахеальной трубки или трахеостомической трубки [1] ; эта трубка позволяет человеку дышать без использования носа или рта.
Этимология слова трахеотомия происходит от двух греческих слов: корня том- (от греческого τομή tomḗ ), означающего «разрезать», и слова трахея ( от греческого τραχεία tracheía ). [2] Слово «трахеостомия» , включающее корень «stom-» (от греческого στόμα stóma ), означающий «рот», относится к созданию полупостоянного или постоянного отверстия, а также к самому открытию. В некоторых источниках предлагаются разные определения приведенных выше терминов. Частично двусмысленность связана с неопределенностью предполагаемого постоянства стомы ( отверстия) на момент ее создания. [3]
Есть четыре основные причины, по которым кому-то может быть сделана трахеотомия: [3]
В остром (краткосрочном) периоде показания к трахеотомии включают такие состояния, как тяжелая травма лица , опухоли головы и шеи (например, рак , кисты жаберной щели ), а также острый ангионевротический отек и воспаление головы и шеи. В случае неудачной интубации трахеи может быть выполнена трахеотомия или крикотиротомия . [ нужна цитата ]
В хроническом (длительном) состоянии показания к трахеотомии включают необходимость длительной искусственной вентиляции легких и туалета трахеи (например, пациенты в коме , обширные хирургические вмешательства на голове и шее). Трахеотомия может привести к значительному сокращению времени введения седативных и вазопрессоров , а также продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ). [4]
В крайних случаях процедура может быть показана для лечения тяжелого обструктивного апноэ во сне (СОАС), наблюдаемого у пациентов, непереносимых терапии постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). Причина, по которой трахеостомия хорошо работает при СОАС, заключается в том, что это единственная хирургическая процедура, которая полностью обходит верхние дыхательные пути. Эту процедуру обычно выполняли при обструктивном апноэ во сне до 1980-х годов, когда другие процедуры, такие как увулопалатофарингопластика , подбородочно-язычное продвижение и операции по выдвижению челюстно-челюстной кости , были описаны как альтернативные хирургические методы лечения СОАС.
Если требуется длительная вентиляция легких, обычно рассматривается возможность трахеостомии. Время проведения этой процедуры зависит от клинической ситуации и индивидуальных предпочтений. Международное многоцентровое исследование 2000 года показало, что среднее время между началом искусственной вентиляции легких и наложением трахеостомы составляло 11 дней. [5] Хотя определение варьируется в зависимости от больницы и поставщика медицинских услуг, ранняя трахеостомия может считаться продолжительностью менее 10 дней (от 2 до 14 дней), а поздняя трахеостомия - 10 дней или более.
Двухфазная кирасная вентиляция — это форма неинвазивной механической вентиляции, которая может — в небольшом количестве случаев — позволить людям избежать трахеостомии. [6]
Трахеостомическая трубка может быть однопросветной или двухпросветной, а также с манжеткой или без нее. Двухпросветная трахеостомическая трубка состоит из внешней канюли или основного стержня, внутренней канюли и обтуратора. Обтуратор используется при введении трахеостомической трубки для определения расположения внешней канюли и удаляется, как только внешняя канюля оказывается на месте. Внешняя канюля остается на месте, но из-за скопления секрета имеется внутренняя канюля, которую можно снять для очистки после использования или заменить. Однопросветные трахеостомические трубки не имеют съемной внутренней канюли и подходят для более узких дыхательных путей. Трахеостомические трубки с манжетой имеют на конце надувные баллоны для фиксации их на месте. Трахеостомическая трубка может иметь одно или несколько окончатых отверстий для пропускания воздуха в гортань и обеспечения возможности речи. [7]
Специальные клапаны трахеостомической трубки (такие как клапан Пасси-Мьюра [8] ) были созданы для помощи людям в их речи. Пациент может вдохнуть через однонаправленную трубку. При выдохе давление заставляет клапан закрываться, перенаправляя воздух вокруг трубки, мимо голосовых связок, производя звук. [9]
Типичной процедурой является открытая хирургическая трахеотомия (ОСТ), которая обычно проводится в стерильной операционной. Оптимальное положение пациента предполагает подкладку под плечи для вытягивания шеи. Обычно поперечный (горизонтальный) разрез выполняют на два пальца выше надгрудинной вырезки . В качестве альтернативы можно сделать вертикальный разрез по средней линии шеи от щитовидного хряща до надгрудинной вырезки. Кожу, подкожную клетчатку и ременные мышцы (определенную группу мышц шеи) отводят в сторону, чтобы обнажить перешеек щитовидной железы, который можно разрезать или оттянуть вверх. После правильной идентификации перстневидного хряща и установки трахеального крючка, чтобы стабилизировать трахею и вытянуть ее вперед, трахею разрезают либо через пространство между кольцами хряща, либо вертикально через несколько колец (крестообразный разрез). Иногда можно удалить часть хрящевого кольца трахеи, чтобы облегчить введение трубки. После того, как разрез сделан, вводится трубка подходящего размера. Трубку подключают к аппарату искусственной вентиляции легких и подтверждают достаточную вентиляцию и оксигенацию. Затем трахеотомический аппарат прикрепляют к шее с помощью трахеотомических стяжек, кожных швов или того и другого. [10] [11]
Первая широко принятая методика чрескожной трахеотомии была описана Пэтом Чаглиа, хирургом из Нью-Йорка, в 1985 году. [12] Следующая широко используемая методика была разработана в 1989 году Биллом Григгсом , австралийским специалистом по интенсивной терапии. [13] В 1995 году Fantoni разработал трансларингеальный подход к чрескожной трахеостомии. [14] Методы Григгса и Сиальи «Голубой носорог» являются двумя основными методами, используемыми в настоящее время. Между этими двумя методами был проведен ряд сравнительных исследований, в которых не было выявлено явных различий [15]. Преимуществом ФДТ перед ОЗТ является возможность выполнения процедуры у постели пациента. Это значительно снижает затраты и время/человеческие силы, необходимые для процедуры в операционной (ИЛИ). [11] Противопоказаниями к чрескожной трахеостомии являются инфекция в месте трахеостомии, неконтролируемое кровотечение, нестабильный сердечно-легочный статус, неспособность пациента оставаться на месте, аномальная анатомия трахеоларингеальных структур. [2]
Как и большинство других хирургических процедур, некоторые случаи сложнее других. Хирургическое лечение детей затруднено из-за их меньшего размера. Такие трудности, как короткая шея и увеличенная щитовидная железа, затрудняют открытие трахеи. [16] Существуют и другие трудности с пациентами с неправильной формой шеи, с ожирением и с большим зобом .
Многие возможные осложнения включают кровотечение , потерю проходимости дыхательных путей, подкожную эмфизему , раневые инфекции, целлюлит стомы, перелом колец трахеи, неправильное размещение трахеостомической трубки и бронхоспазм . [17]
Ранние осложнения включают инфекцию, кровотечение, пневмомедиастинум , пневмоторакс , трахеопищеводный свищ , рецидивирующее повреждение гортанного нерва и смещение трубки. К отсроченным осложнениям относятся свищ трахео-безымянной артерии , стеноз трахеи , отсроченный трахеопищеводный свищ и кожно-трахеальный свищ. [10]
В систематическом обзоре 2013 г. (опубликованные случаи с 1985 г. по апрель 2013 г.) изучались осложнения и факторы риска чрескожной дилатационной трахеостомии (ЧДТ), в результате чего основными причинами смертности были кровотечение ( 38,0%), осложнения дыхательных путей (29,6%), перфорация трахеи (29,6%). 15,5%) и пневмоторакс (5,6%) [18] . Аналогичный систематический обзор, проведенный в 2017 году (случаи с 1990 по 2015 год), изучавший летальность как при открытой хирургической трахеотомии (ОСТ), так и при ФДТ, выявил схожие показатели смертности и причины смерти между двумя техники. [19]
Кровотечение встречается редко, но является наиболее вероятной причиной летального исхода после трахеостомии. Обычно это происходит из-за трахеоартериальной фистулы , аномального соединения между трахеей и близлежащими кровеносными сосудами, и чаще всего проявляется в период от 3 дней до 6 недель после выполнения процедуры. Свищи могут возникнуть в результате неправильного расположения оборудования, высокого давления в манжете, вызывающего пролежни или повреждение слизистой оболочки, низкого расположения хирургической трахеи, повторяющихся движений шеи, лучевой терапии или длительной интубации. [20]
Потенциальным фактором риска, выявленным в систематическом обзоре чрескожной техники в 2013 году, было отсутствие бронхоскопического контроля. Использование бронхоскопа, инструмента, вводимого через рот пациента для внутренней визуализации дыхательных путей, может помочь в правильном размещении инструментов и лучшей визуализации анатомических структур. Однако это также может зависеть от навыков и знания хирурга как процедуры, так и анатомии пациента. [18]
Существует множество потенциальных осложнений, связанных с дыхательными путями. Основные причины смертности во время ФДТ включают смещение трубки, потерю проходимости дыхательных путей во время процедуры и неправильное расположение трубки. [18] Одним из наиболее неотложных осложнений является смещение или смещение трахеотомической трубки, спонтанно или во время замены трубки. Хотя это и редкость (< 1/1000 дней использования трахеостомической трубки), связанная с этим летальность высока из-за потери проходимости дыхательных путей. [21] Из-за серьезности такой ситуации людям с трахеотомической трубкой следует проконсультироваться со своими медицинскими работниками, чтобы заранее подготовить конкретный письменный план экстренной интубации и реканюляции (повторного введения) трахеостомы.
Стеноз трахеи , иначе известный как аномальное сужение дыхательных путей, является возможным долгосрочным осложнением. Наиболее частым симптомом стеноза является постепенное ухудшение дыхания ( одышка ). Однако заболеваемость низкая и колеблется от 0,6 до 2,8%, причем частота увеличивается при наличии сильного кровотечения или раневой инфекции. Систематический обзор 2016 года выявил более высокий уровень стеноза трахеи у лиц, перенесших хирургическую трахеостомию, по сравнению с ФДТ, однако разница не была статистически значимой. [22]
В испанском исследовании 2000 года прикроватной чрескожной трахеостомии сообщалось об общей частоте осложнений 10–15% и процедурной смертности 0% [23] , что сопоставимо с показателями других серий, описанных в литературе из Нидерландов [24] [25] и Соединенные Штаты. [26] [27] По данным систематического обзора 2013 года, процедурная смертность составила 0,17%, или 1 на 600 случаев. [18] Многочисленные систематические обзоры не выявили существенных различий в показателях смертности, крупных кровотечений или раневых инфекций между чрескожными и открытыми хирургическими методами. [22] [19]
В частности, в систематическом обзоре 2017 года было подсчитано, что наиболее распространенными причинами смерти и их частотой среди всех трахеотомий являются кровотечение (OST: 0,26%, PDT: 0,19%), потеря проходимости дыхательных путей (OST: 0,21%, PDT: 0,20%). и неправильное расположение трубки (ОСТ: 0,11%, ФДТ: 0,20%). [19]
Американское исследование трупов 2003 года выявило множественные переломы колец трахеи при использовании метода Ciaglia Blue Rhino как осложнение, возникающее в 100% небольших серий случаев. [28] В приведенном выше сравнительном исследовании также были выявлены кольцевые переломы у 9 из 30 живых пациентов [15], тогда как в другом небольшом исследовании кольцевые переломы были выявлены у 5 из 20 пациентов. [29] Долгосрочное значение переломов кольца трахеи неизвестно. [ нужна цитата ]
Впервые трахеотомия потенциально была изображена на египетских артефактах в 3600 году до нашей эры. [30] Гиппократ осуждал практику трахеотомии как сопряженную с неприемлемым риском повреждения сонной артерии . Предупреждая о возможности смерти от случайного разрыва сонной артерии во время трахеотомии, он вместо этого выступал за практику интубации трахеи . [17]
Несмотря на опасения Гиппократа, считается, что раннюю трахеотомию осуществил Асклепиад Вифинский , живший в Риме около 100 г. до н. э. [31] Гален и Аретей , оба из которых жили в Риме во 2 веке нашей эры, считают Асклепиада первым врачом, выполнившим неэкстренную трахеотомию. Антилл , еще один греческий врач римской эпохи, живший во II веке нашей эры, поддерживал трахеотомию при лечении заболеваний полости рта. Он усовершенствовал эту технику, чтобы она была более похожа на ту, которая используется в наше время, рекомендуя делать поперечный разрез между третьим и четвертым кольцами трахеи для лечения опасной для жизни обструкции дыхательных путей. [17]
Византийский врач VII века Павел Эгинский , сторонник этой процедуры, признал работы предыдущих греческих авторов по теме трахеотомии и представил описания процедуры в своих собственных работах. [32] В 1000 году Абу аль-Касим аз-Захрави (936–1013), араб, живший в арабской Испании , опубликовал 30-томный «Китаб ат-Тасриф» , первый иллюстрированный труд по хирургии. Он никогда не делал трахеотомию, но лечил рабыню, которая перерезала себе горло при попытке самоубийства. Аль-Захрави (известный европейцам как Альбукасис ) зашил рану, и девочка выздоровела, тем самым доказав, что разрез на гортани может зажить. Около 1020 года нашей эры Авиценна (980–1037) описал в «Каноне медицины» интубацию трахеи с целью облегчения дыхания . [33] Первое четкое описание операции трахеотомии для лечения удушья было дано Ибн Зухром (1091–1161) в XII веке. По словам Мостафы Шехаты, Ибн Зухр (также известный как Авензоар) успешно практиковал процедуру трахеотомии на козле, что оправдывает одобрение операции Галеном. [34]
Европейский Ренессанс принес с собой значительные достижения во всех областях науки, особенно в хирургии. Расширение знаний анатомии было основным фактором в этих событиях. Хирурги стали все более открыты для экспериментальных операций на трахее. В этот период многие хирурги пытались выполнить трахеотомию по разным причинам и разными методами. Было выдвинуто множество предложений, но реального прогресса в том, чтобы сделать эту процедуру более успешной, добиться не удалось. Трахеотомия оставалась опасной операцией с очень низким уровнем успеха, [ оценить ] и многие хирурги до сих пор считали трахеотомию бесполезной и опасной процедурой. Высокий уровень смертности [ количественно ] после этой операции, который не улучшился, поддержал их позицию. За период с 1500 по 1832 год известно всего 28 сообщений о трахеотомии. [35]
В 1543 году Андреас Везалий (1514–1564) писал, что интубация трахеи и последующее искусственное дыхание могут спасти жизнь. Антонио Муса Брассавола (1490–1554) из Феррары лечил пациента с перитонзиллярным абсцессом путем трахеотомии после того, как хирурги-парикмахеры отказали ему . Пациент, очевидно, полностью выздоровел, и Брассавола опубликовал свой отчет в 1546 году. Эта операция была названа первой зарегистрированной успешной трахеостомией, несмотря на множество древних упоминаний о трахеи и, возможно, о ее открытии. [35] Амбруаз Паре (1510–1590) описал шов рваных ран трахеи в середине 16 века. Один пациент выжил, несмотря на сопутствующее повреждение внутренней яремной вены. Другой получил ранения трахеи и пищевода и скончался.
К концу 16 века анатом и хирург Иероним Фабрициус (1533–1619) описал в своих трудах полезную технику трахеотомии, хотя сам никогда не выполнял эту операцию. Он посоветовал использовать вертикальный разрез и первым предложил идею трахеостомической трубки. Это была прямая короткая канюля с крыльями, предотвращающими слишком глубокое продвижение трубки в трахею. Он рекомендовал операцию только в качестве крайней меры, которую следует использовать в случаях обструкции дыхательных путей инородными телами или выделениями . Описание процедуры трахеотомии Фабрициусом аналогично тому, которое используется сегодня. Джулио Чезаре Кассери (1552–1616) сменил Фабрициуса на посту профессора анатомии в Падуанском университете и опубликовал свои собственные работы, посвященные технике и оборудованию для трахеотомии. Кассери рекомендовал использовать изогнутую серебряную трубку с несколькими отверстиями. Марко Аурелио Северино (1580–1656), опытный хирург и анатом, выполнил несколько успешных трахеотомий во время эпидемии дифтерии в Неаполе в 1610 году, используя технику вертикального разреза, рекомендованную Фабрицием. Он также разработал свою собственную версию троакара. [36]
В 1620 году французский хирург Николас Хабико (1550–1624), хирург герцога Немурского и анатом, опубликовал отчет о четырех успешных «бронхотомиях», которые он выполнил. [37] Одним из них является первый зарегистрированный случай трахеотомии для удаления инородного тела, в данном случае сгустка крови в гортани жертвы ножевого ранения. Он также описал первую трахеотомию, выполненную педиатрическому пациенту . 14-летний мальчик проглотил сумку с 9 золотыми монетами, пытаясь предотвратить ее кражу разбойником . Предмет застрял в пищеводе , закупорив трахею. Хабико предположил, что операция также может быть эффективной для пациентов с воспалением гортани. Он разработал оборудование для этой хирургической процедуры, которое имело сходство с современными конструкциями (за исключением использования канюли с одной трубкой). [ нужна цитата ]
Считается, что Санкториус (1561–1636) первым применил во время операции троакар и рекомендовал оставить канюлю на месте на несколько дней после операции. [38] Ранние устройства для трахеостомии проиллюстрированы в « Хирургическом вопросе» Хабико [37] и посмертной «Tabulae anatomicae» Кассери в 1627 году. [39] Томас Фиенус (1567–1631), профессор медицины в Лувенском университете , был первым, кто использовал это слово. «трахеотомия» в 1649 году, но этот термин стал широко использоваться только столетие спустя. [40] Георг Детардинг (1671–1747), профессор анатомии Ростокского университета , лечил тонущую жертву с помощью трахеостомы в 1714 году. [41] [42] [43]
В 1820-х годах трахеотомия стала признаваться законным методом лечения тяжелой обструкции дыхательных путей. В 1832 году французский врач Пьер Бретонно применил его в качестве последнего средства для лечения случая дифтерии . [44] В 1852 году студент Бретонно Арман Труссо сообщил о серии из 169 трахеотомий (158 из которых были по поводу крупа и 11 по поводу «хронических заболеваний гортани») [45] В 1858 году Джон Сноу был первым, кто сообщил о трахеотомии и канюлирование трахеи для введения хлороформовой анестезии на животной модели. [46] В 1871 году немецкий хирург Фридрих Тренделенбург (1844–1924) опубликовал статью, описывающую первую успешную плановую трахеотомию человека, выполненную с целью введения общей анестезии. [47] В 1880 году шотландский хирург Уильям Мейсуэн (1848–1924) сообщил о своем использовании оротрахеальной интубации в качестве альтернативы трахеотомии, позволяющей пациенту с отеком голосовой щели дышать, а также в условиях общей анестезии хлороформом . [48] [49] Наконец, в 1880 году в книге Морелла Маккензи обсуждались симптомы, указывающие на трахеотомию, и случаи, когда операция абсолютно необходима. [17]
В начале 20 века врачи начали использовать трахеотомию при лечении больных паралитическим полиомиелитом , которым требовалась искусственная вентиляция легких . Однако хирурги продолжали обсуждать различные аспекты трахеотомии даже в 20 веке. Было описано и использовано множество техник, а также множество различных хирургических инструментов и эндотрахеальных трубок. Хирурги, похоже, не могли прийти к единому мнению о том, где и как следует делать разрез трахеи, споря о том, какая «высокая трахеотомия» или «низкая трахеотомия» более полезна. Используемая в настоящее время техника хирургической трахеотомии была описана в 1909 году шевалье Джексоном из Питтсбурга , штат Пенсильвания . Джексон подчеркнул важность послеоперационного ухода, который резко снизил уровень смертности. К 1965 году хирургическая анатомия была полностью и широко изучена, антибиотики были широко доступны и полезны для лечения послеоперационных инфекций, а другие серьезные осложнения также стали более управляемыми.
Среди известных людей, перенесших или перенесших трахеотомию, Мика Хаккинен , Стивен Хокинг , Конни Калп , Кристофер Рив , [50] Рой Хорн , Уильям Ренквист , Габби Гиффордс , Джордж Майкл , Вэл Килмер , [51] и многие другие. [52]
В фильмах и телешоу есть много ситуаций, когда на шее человека выполняют экстренную процедуру, чтобы восстановить проходимость дыхательных путей. Примером может служить хоррор 2008 года «Пила V» , в котором персонаж, утопленный по шею вверх, выполняет ручную трахеотомию, нанося удар ручкой в шею, чтобы создать дыхательные пути, через которые можно дышать. Наиболее распространенной процедурой является крикотиротомия (или «крикотомия»), представляющая собой разрез через кожу и перстнещитовидную мембрану. Ее часто путают или ошибочно называют трахеотомией (или «трах») и наоборот. Однако они сильно различаются в зависимости от местоположения отверстия и продолжительности времени, в течение которого необходимы альтернативные дыхательные пути.
Джон Сноу.