Холецистит – это воспаление желчного пузыря . [8] Симптомы включают боль в правой верхней части живота , боль в правом плече, тошноту, рвоту и иногда лихорадку. [1] Часто приступы желчного пузыря (желчная колика) предшествуют острому холециститу. [1] Боль при холецистите длится дольше, чем при типичном приступе желчного пузыря. [1] Без соответствующего лечения часто наблюдаются рецидивы холецистита. [1] Осложнения острого холецистита включают желчнокаменный панкреатит , камни общего желчного протока или воспаление общего желчного протока . [1] [8]
Более чем в 90% случаев острый холецистит возникает из-за закупорки пузырного протока желчным камнем . [1] Факторы риска образования камней в желчном пузыре включают противозачаточные таблетки , беременность , семейный анамнез по камням в желчном пузыре, ожирение , диабет , заболевания печени или резкую потерю веса . [4] Иногда острый холецистит возникает в результате васкулита или химиотерапии , или во время восстановления после серьезной травмы или ожогов . [9] Холецистит подозревается на основании симптомов и лабораторных исследований. [5] Для подтверждения диагноза обычно используется УЗИ брюшной полости . [5]
Лечение обычно заключается в лапароскопическом удалении желчного пузыря , по возможности в течение 24 часов. [7] [10] Во время операции рекомендуется фотографировать желчные протоки. [7] Рутинное использование антибиотиков является спорным. [5] [11] Их рекомендуют, если операция не может быть проведена своевременно или если случай сложен. [5] Камни в общем желчном протоке можно удалить до операции с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или во время операции. [7] Осложнения после операции встречаются редко. [4] Людям, которым не может быть проведена операция, можно попробовать дренировать желчный пузырь . [5]
Около 10–15% взрослых в развитых странах имеют камни в желчном пузыре. [5] У женщин камни встречаются чаще, чем у мужчин, и они чаще возникают после 40 лет. [4] Определенные этнические группы страдают чаще; например, у 48% американских индейцев есть камни в желчном пузыре. [4] Ежегодно у 1–4% людей с камнями возникает желчная колика. [5] При отсутствии лечения примерно у 20% людей с желчной коликой развивается острый холецистит. [5] После удаления желчного пузыря результаты, как правило, хорошие. [4] Без лечения может возникнуть хронический холецистит. [2] Это слово происходит от греческого слова « холецист » – что означает «желчный пузырь» и –itis – «воспаление». [12]
У большинства людей с камнями в желчном пузыре симптомы отсутствуют. [1] Однако, когда желчный камень временно задерживается в пузырном протоке, у них возникает желчная колика . [1] Желчная колика – это боль в правом подреберье или эпигастральной области . Оно носит эпизодический характер, возникает после употребления жирной или жирной пищи и приводит к тошноте и/или рвоте. [13] У людей с холециститом чаще всего перед развитием холецистита появляются симптомы желчной колики. Боль становится сильной и постоянной при холецистите. Тошнота является обычным явлением, а рвота возникает у 75% людей с холециститом. [14] Помимо боли в животе, может присутствовать боль в правом плече. [13]
При физикальном осмотре воспаленный желчный пузырь почти всегда болезненный на ощупь и пальпируется (~25-50% случаев) в среднеключичном правом нижнем ребре. [13] Кроме того, часто повышается температура. [14] Желчный пузырь при холецистите почти всегда болезненный на ощупь. [13] Из-за воспаления его размер можно ощутить снаружи тела у 25–50% людей с холециститом. [13] Боль при глубоком вдохе, приводящая к остановке дыхания, при надавливании на правый подреберье живота обычно вызывает сильную боль ( симптом Мерфи ). [15] Может возникнуть пожелтение кожи (желтуха), но обычно оно бывает легким. Тяжелая желтуха предполагает наличие другой причины симптомов, такой как холедохолитиаз . [14] Люди пожилого возраста, страдающие диабетом , хроническими заболеваниями или людьми с ослабленным иммунитетом могут иметь неопределенные симптомы, которые могут не включать лихорадку или локализованную болезненность. [16]
Если холецистит не обнаружен на ранней стадии или не проведено правильное лечение, может возникнуть ряд осложнений. Признаки осложнений включают высокую температуру, шок и желтуху . Осложнения включают следующее: [13]
Холецистит приводит к тому, что желчный пузырь становится раздутым и твердым. Растяжение может привести к уменьшению притока крови к желчному пузырю, вызывая отмирание тканей и, в конечном итоге, гангрену. [13] После отмирания тканей желчный пузырь подвергается значительному риску разрыва (перфорации), что может вызвать острую боль. Разрыв может произойти и при хроническом холецистите. [13] Разрыв является редким, но серьезным осложнением, которое приводит к образованию абсцесса или перитонита . [14] Массивный разрыв желчного пузыря имеет уровень смертности 30%. [13]
Невылеченный холецистит может привести к усилению воспаления и инфицированию желчи , что может привести к скоплению гноя внутри желчного пузыря, также известному как эмпиема . [13] Симптомы эмпиемы аналогичны неосложненному холециститу, но более выражены: высокая температура, сильная боль в животе, более выраженное повышение количества лейкоцитов. [13]
Воспаление при холецистите может привести к образованию спаек между желчным пузырем и другими отделами желудочно -кишечного тракта , чаще всего двенадцатиперстной кишкой . [13] Эти спайки могут привести к образованию прямых связей между желчным пузырем и желудочно-кишечным трактом, называемых свищами . [13] Благодаря этим прямым связям камни в желчном пузыре могут попасть из желчного пузыря в кишечник. Желчные камни могут попасть в желудочно-кишечный тракт, чаще всего в месте соединения тонкой и толстой кишки ( илеоцекальный клапан ). Когда желчный камень попадает в ловушку, это может привести к кишечной непроходимости , называемой желчнокаменной непроходимостью , что приводит к болям в животе, рвоте, запорам и вздутию живота . [13]
Холецистит возникает при воспалении желчного пузыря. [13] Камни в желчном пузыре являются наиболее распространенной причиной воспаления желчного пузыря, но оно также может возникать из-за закупорки опухолью или рубцевания желчного протока. [13] [17] Наибольшим фактором риска развития холецистита являются камни в желчном пузыре. [17] Факторы риска образования камней в желчном пузыре включают женский пол, пожилой возраст, беременность, прием оральных контрацептивов, ожирение, сахарный диабет, этническую принадлежность (коренной житель Северной Америки), быструю потерю веса. [13]
Желчные камни, блокирующие отток желчи, составляют 90% случаев холецистита (острого калькулезного холецистита). [1] [14] Блокировка оттока желчи приводит к сгущению и скоплению желчи, вызывая увеличение, покраснение и напряжение желчного пузыря. [1] Желчный пузырь изначально стерилен, но часто инфицируется бактериями, преимущественно кишечной палочкой , клебсиеллой , стрептококком и клостридиями . [13] Воспаление может распространиться на наружную оболочку желчного пузыря и окружающие структуры, такие как диафрагма, вызывая отражённую боль в правом плече . [13]
При бескалькулезном холецистите камни в желчных протоках отсутствуют. [13] На его долю приходится 5–10% всех случаев холецистита и связано с высокими показателями заболеваемости и смертности. [13] Бескаменный холецистит обычно наблюдается у госпитализированных и находящихся в критическом состоянии больных. [13] У мужчин чаще развивается острый холецистит после операции при отсутствии травмы. [14] [18] Это связано со многими причинами, включая васкулит , химиотерапию , серьезную травму или ожоги . [9]
Симптоматика бескалькулезного холецистита аналогична калькулезному холециститу. [19] [13] У пациентов чаще наблюдается пожелтение кожи (желтуха), чем при калькулезном холецистите. [20] Ультрасонография или компьютерная томография часто показывают неподвижный увеличенный желчный пузырь. [13] Лечение включает немедленное назначение антибиотиков и холецистэктомию в течение 24–72 часов. [20]
Хронический холецистит возникает после повторных эпизодов острого холецистита и почти всегда обусловлен камнями в желчном пузыре. [13] Хронический холецистит может протекать бессимптомно, может проявляться как более тяжелый случай острого холецистита или может привести к ряду осложнений, таких как гангрена , перфорация или образование свища . [13] [14]
Ксантогранулематозный холецистит (КГК) — редкая форма хронического холецистита, имитирующая рак желчного пузыря, хотя и не являющаяся раковой. [21] [22] Впервые об этом сообщили в медицинской литературе в 1976 году Маккой и его коллеги. [21] [23]
Закупорка пузырного протока желчным камнем приводит к скоплению желчи в желчном пузыре и повышению давления внутри желчного пузыря. Концентрированная желчь, давление, а иногда и бактериальная инфекция раздражают и повреждают стенку желчного пузыря, вызывая воспаление и отек желчного пузыря. [1] Воспаление и отек желчного пузыря могут снизить нормальный приток крови к участкам желчного пузыря, что может привести к гибели клеток из-за нехватки кислорода . [13]
Диагноз холецистита подтверждается данными анамнеза (боль в животе, тошнота, рвота, лихорадка) и физикального обследования в дополнение к лабораторным и ультразвуковым исследованиям. Симптом Боаса , представляющий собой боль в области ниже правой лопатки, может быть симптомом острого холецистита. [24]
У человека с подозрением на холецистит проводятся анализы крови на маркеры воспаления (например, общий анализ крови , С-реактивный белок ), а также уровень билирубина для оценки закупорки желчных протоков. [14] Общий анализ крови обычно показывает увеличение количества лейкоцитов (12 000–15 000/мкл). [14] С-реактивный белок обычно повышен, хотя в США его обычно не измеряют. [1] Уровни билирубина часто слегка повышены (1–4 мг/дл). [14] Если уровень билирубина более значительно повышен, следует рассмотреть альтернативный или дополнительный диагноз, например, желчный камень, блокирующий общий желчный проток ( камень общего желчного протока ). [1] Реже наблюдаются повышенные уровни аминотрансфераз в крови . [13] Степень повышения этих лабораторных показателей может зависеть от степени воспаления желчного пузыря. [25]
УЗИ правого верхнего квадранта брюшной полости чаще всего используется для диагностики холецистита. [1] [26] [27] Результаты УЗИ, указывающие на острый холецистит, включают камни в желчном пузыре, перихолецистическую жидкость (жидкость, окружающую желчный пузырь), утолщение стенки желчного пузыря (толщина стенки более 3 мм), [28] расширение желчных протоков и сонографический синдром Мерфи. знак . [13] Учитывая более высокую чувствительность, сканирование иминодиуксусной кислоты печени (HIDA) можно использовать, если ультразвуковое исследование не является диагностическим. [13] [14] КТ также можно использовать при подозрении на такие осложнения, как перфорация или гангрена. [14]
Гистопатология показана, если предоперационная визуализация и/или общий осмотр дают подозрение на рак желчного пузыря . [30]
Многие другие диагнозы могут иметь симптомы, схожие с холециститом. Кроме того, симптомы хронического холецистита обычно неясны и могут быть ошибочно приняты за другие заболевания. Эти альтернативные диагнозы включают, помимо прочего: [14]
Для большинства людей с острым холециститом методом выбора является хирургическое удаление желчного пузыря, лапароскопическая холецистэктомия . [32] Лапароскопическая холецистэктомия выполняется с использованием нескольких небольших разрезов, расположенных в различных точках брюшной полости. Несколько исследований продемонстрировали превосходство лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой холецистэктомией (с использованием большого разреза в правой верхней части живота под грудной клеткой). Люди, перенесшие лапароскопическую операцию, сообщают о меньшей боли в послеоперационном периоде, а также о меньшем количестве долгосрочных осложнений и меньшей инвалидности после операции. [33] [34] Кроме того, лапароскопическая хирургия связана с более низким уровнем инфекций в области хирургического вмешательства. [35]
Исследования показали, что за несколько дней до лапароскопической операции результаты были лучше после раннего удаления желчного пузыря, предпочтительно в течение первой недели. [36] Ранняя лапароскопическая холецистэктомия (в течение 7 дней после обращения к врачу с симптомами) по сравнению с отсроченным лечением (более 6 недель) может привести к более короткому пребыванию в стационаре и снижению риска необходимости экстренной процедуры. [37] Нет никакой разницы с точки зрения негативных исходов, включая повреждение желчных протоков или конверсию в открытую холецистэктомию . [37] При ранней холецистэктомии наиболее распространенной причиной перехода к открытой операции является воспаление, скрывающее треугольник Кало . Наиболее частой причиной отсроченной операции были фиброзные спайки. [37]
Поддерживающие меры могут быть приняты до операции. Эти меры включают инфузионную реанимацию. Для контроля боли можно использовать внутривенные опиоиды . [39]
Антибиотики часто не нужны. [40] Если они используются, они должны быть нацелены на кишечные организмы (например, Enterobacteriaceae ), такие как E. coli и Bacteroides . Это может быть антибиотик широкого спектра действия; такие как пиперациллин-тазобактам , ампициллин-сульбактам , тикарциллин - клавуланат (тиментин), цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон ) или хинолоновые антибиотики (например, ципрофлоксацин ) и анаэробные бактерии , такие как метронидазол . Людям с аллергией на пенициллин можно использовать азтреонам или хинолон с метронидазолом. [ нужна цитата ]
В случаях тяжелого воспаления, шока или если у человека повышен риск общей анестезии (необходимой при холецистэктомии ), интервенционный радиолог может ввести чрескожный дренажный катетер в желчный пузырь (чрескожная холецистостомическая трубка) и лечить человека антибиотиками до наступления острого состояния. воспаление проходит. Если состояние человека улучшится, может потребоваться холецистэктомия . [41]
Гомеопатические подходы к лечению холецистита не подтверждены фактическими данными и не должны использоваться вместо хирургического вмешательства. [42]
На холецистит приходится 3–10% случаев болей в животе во всем мире. [43] По оценкам, в 2012 году холецистит стал причиной 651 829 посещений отделений неотложной помощи и 389 180 госпитализаций в США. [44] Уровень смертности в США в 2012 году составил 0,7 на 100 000 человек. [44] Частота холецистита наиболее высока у людей в возрасте 50–69 лет. [43]
{{cite journal}}
: Требуется цитировать журнал |journal=
( помощь )