Дегенеративная болезнь дисков ( ДЗД ) – это заболевание, обычно вызываемое нормальным процессом старения, при котором происходят анатомические изменения и, возможно, потеря функции одного или нескольких межпозвонковых дисков позвоночника . [1] DDD может иметь место как с симптомами, так и без них, но обычно выявляется после появления симптомов. Считается, что основной причиной является потеря растворимых белков в жидкости, содержащейся в диске, что приводит к снижению онкотического давления , что, в свою очередь, приводит к потере объема жидкости. Обычные нисходящие силы приводят к тому, что пораженный диск теряет высоту, а расстояние между позвонками уменьшается. Фиброзное кольцо , жесткие внешние слои диска, также ослабевает. Эта потеря высоты вызывает слабость продольных связок , что может привести к смещению тел позвонков вперед, назад или вбок , вызывая смещение фасеточных суставов и артрит ; сколиоз ; шейный гиперлордоз ; грудной гиперкифоз ; поясничный гиперлордоз ; сужение пространства, доступного для спинномозгового пути внутри позвонка ( стеноз позвоночного канала ); или сужение пространства, через которое выходит спинномозговой нерв ( стеноз позвоночного отверстия ), что приводит к воспалению и ущемлению спинномозгового нерва, вызывая радикулопатию .
DDD может вызывать боль от легкой до сильной , острую или хроническую, вблизи пораженного диска, а также нейропатическую боль , если вовлечен соседний корень спинномозгового нерва . Диагноз подозревается при наличии типичных симптомов и физических данных; и подтверждено рентгенографией позвоночного столба. Иногда радиологический диагноз дегенерации диска ставится случайно, когда по другим причинам делают рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, грудной клетки или брюшной полости и выявляют аномалии позвоночного столба. Диагноз DDD не является рентгенологическим диагнозом, поскольку интерпретирующий рентгенолог не знает, присутствуют ли симптомы или нет. Типичные рентгенологические данные включают сужение дискового пространства, смещение тел позвонков, сращение соседних тел позвонков и развитие кости в прилегающих мягких тканях ( образование остеофитов ). МРТ обычно назначают тем, у кого есть симптомы, признаки и рентгенологические данные, указывающие на необходимость хирургического вмешательства.
Лечение может включать в себя физиотерапию для облегчения боли, ROM и соответствующую мышечную/ силовую тренировку с упором на исправление неправильной осанки, помощь паравертебральным (околоостистым) мышцам в стабилизации позвоночника и укреплению основных мышц; упражнения на растяжку; массажная терапия ; пероральная анальгезия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП); и местная аналгезия лидокаином , льдом и теплом. Немедленное хирургическое вмешательство может быть показано, если симптомы тяжелые или внезапные, или наблюдается внезапное ухудшение симптомов. Плановое хирургическое вмешательство может быть показано после шести месяцев консервативной терапии при неудовлетворительном купировании симптомов.
Дегенеративное заболевание дисков может привести к боли в пояснице или верхней части шеи. Степень дегенерации плохо коррелирует с интенсивностью боли, которую испытывают пациенты. Многие люди не испытывают боли, в то время как другие с таким же количеством повреждений испытывают сильную хроническую боль. [2] Испытывает ли пациент боль или нет, во многом зависит от местоположения пораженного диска и степени давления, оказываемого на позвоночник и окружающие нервные корешки.
Дегенеративное заболевание дисков является одним из наиболее распространенных источников болей в спине и ежегодно поражает около 30 миллионов человек. [3] При симптоматической дегенеративной болезни диска боль может варьироваться в зависимости от местоположения пораженного диска. Дегенерация диска в пояснице может привести к боли в пояснице , иногда иррадиирующей в бедра , а также боли в ягодицах , бедрах или ногах. Если на нервы оказывается давление со стороны обнаженного студенистого ядра, могут возникнуть спорадические покалывания или слабость в коленях и ногах.
Дегенерация диска в верхней части шеи часто приводит к боли в шее, руке, плечах и кистях; покалывание в пальцах также может возникнуть в случае защемления нерва. Боль чаще всего ощущается или усиливается при таких движениях, как сидение, наклон, подъем и скручивание.
После травмы некоторые диски становятся болезненными из-за воспаления, и боль приходит и уходит. У некоторых людей нервные окончания проникают глубже в фиброзное кольцо (внешний слой диска), чем у других, что увеличивает вероятность того, что диски будут вызывать боль. Заживление травмы наружного фиброзного кольца может также привести к иннервации рубцовой ткани и болевым импульсам от диска, поскольку эти нервы воспаляются из-за материала студенистого ядра . Дегенеративное заболевание дисков может привести к хроническому изнурительному состоянию и снизить качество жизни человека. Когда боль от остеохондроза очень сильная, традиционное консервативное лечение может оказаться неэффективным.
Между каждым позвонком в позвоночнике имеется диск. Здоровый, хорошо гидратированный диск содержит много воды в центре, известном как студенистое ядро , которое обеспечивает амортизацию и гибкость позвоночника. Большая часть механического напряжения, вызванного повседневными движениями, передается на диски позвоночника, а содержание воды в них позволяет им эффективно поглощать удары. При рождении типичное студенистое ядро человека содержит около 80% воды. [4] Однако естественные ежедневные стрессы и небольшие травмы могут привести к тому, что эти диски постепенно теряют воду, поскольку фиброзное кольцо , или жесткий внешний волокнистый материал диска, ослабевает. [5] Поскольку дегенеративное заболевание дисков во многом возникает из-за естественных ежедневных стрессов, Американская академия ортопедических мануальных физиотерапевтов предположила, что это не настоящий «болезненный» процесс. [6]
Эта потеря воды делает диски более гибкими и приводит к постепенному коллапсу и сужению промежутка в позвоночнике . Поскольку пространство между позвонками становится меньше, на диски может оказываться дополнительное давление, вызывающее появление крошечных трещин или разрывов в кольцевом пространстве. Если оказать достаточное давление, материал студенистого ядра может просочиться через разрывы в фиброзном кольце и вызвать так называемую грыжу межпозвоночного диска .
Когда два позвонка выше и ниже пораженного диска начинают разрушаться друг на друга, фасеточные суставы в задней части позвоночника смещаются, что может повлиять на их функцию. [7]
Кроме того, организм может реагировать на сокращение промежутка между позвонками, создавая костные шпоры вокруг дискового пространства, пытаясь остановить избыточное движение. [8] Это может вызвать проблемы, если костные шпоры начинают прорастать в позвоночный канал и оказывать давление на спинной мозг и окружающие нервные корешки, поскольку это может вызвать боль и повлиять на функцию нервов. Это состояние называется спинальным стенозом .
У женщин есть доказательства того, что менопауза и связанная с ней потеря эстрогенов связаны с дегенерацией поясничных дисков, обычно происходящей в течение первых 15 лет климактерического периода. Потенциальная роль половых гормонов в этиологии дегенеративных заболеваний скелета обсуждается для обоих полов. [9]
Мутации в нескольких генах вовлечены в дегенерацию межпозвоночных дисков. Вероятные гены-кандидаты включают полиморфизмы коллагена I типа (сайт sp1), коллагена типа IX , рецептора витамина D , агрекана , аспорина , MMP3 , интерлейкина-1 и интерлейкина-6 . [10] Было показано , что мутация в генах, таких как MMP2 и THBS2 , которые кодируют белки и ферменты, участвующие в регуляции внеклеточного матрикса, способствует грыже поясничного отдела позвоночника. [11] [12]
Дегенеративные диски обычно имеют дегенеративный фиброзный хрящ и скопления хондроцитов, что указывает на восстановление. Воспаление может присутствовать, а может и отсутствовать. Гистологическое исследование фрагментов диска, удаленных по поводу предполагаемого DDD, является рутинным для исключения злокачественного новообразования .
Фиброхрящ заменяет желеобразный слизистый материал студенистого ядра по мере изменения диска с возрастом. В фиброзном кольце могут быть трещины, приводящие к грыжеобразованию элементов студенистого ядра. Также может наблюдаться сморщивание студенистого ядра, что приводит к пролапсу или складыванию фиброзного кольца с образованием вторичных остеофитов по краям тела соседнего позвонка. Патологические находки при DDD включают протрузию, спондилолиз и подвывих позвонков (спондилолистез) и спинальный стеноз . Было высказано предположение, что определенную роль могут играть Cutibacterium Acnes . [13]
Диагностика остеохондроза обычно состоит из анализа индивидуальной истории болезни пациента и МРТ для подтверждения диагноза и исключения других причин. [14]
Часто симптомы остеохондроза можно вылечить без хирургического вмешательства . Одно или несколько методов лечения, таких как физиотерапия , противовоспалительные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты , вытяжение или эпидуральная инъекция стероидов, могут обеспечить адекватное облегчение тревожных симптомов.
Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано, если консервативные методы лечения не приносят облегчения в течение двух-трех месяцев при симптомах шейного отдела или 6 месяцев при симптомах поясничного отдела. Если боль в ноге или спине ограничивает нормальную активность, если наблюдается слабость или онемение ног, если трудно ходить или стоять, или если лекарства или физиотерапия неэффективны, может потребоваться хирургическое вмешательство, чаще всего спондилодез . Существует множество хирургических вариантов лечения дегенеративного заболевания дисков, включая передний [15] и задний доступы. Наиболее распространенные хирургические методы лечения включают: [16]
Традиционные подходы к лечению пациентов с грыжей межпозвоночных дисков, вызванной DDD, часто включают дискэктомию, которая, по сути, представляет собой хирургическую процедуру на позвоночнике, включающую удаление поврежденных межпозвонковых дисков (либо полное удаление, либо частичное). Первый из этих двух методов дискэктомии, используемый при открытой дискэктомии, известен как субтотальная дискэктомия (SD; или агрессивная дискэктомия), а второй - ограниченная дискэктомия (LD; или консервативная дискэктомия). Однако при использовании любого метода существует вероятность послеоперационной повторной грыжи, которая составляет максимум 21%, что побуждает пациентов потенциально подвергаться повторной операции на диске. [17]
Появляются новые методы лечения, которые все еще находятся на начальных стадиях клинических испытаний. Инъекции глюкозамина могут облегчить боль некоторым людям, не исключая при этом использования более агрессивных вариантов лечения. [ нужна цитация ] Терапия стволовыми клетками или трансплантацией клеток для регенерации диска у взрослых находится в зачаточном состоянии, но первоначальные клинические испытания показали, что трансплантация клеток безопасна, а первоначальные наблюдения предполагают некоторые положительные эффекты при сопутствующей боли и инвалидности. [18] [19] Оптимальный тип клеток, метод трансплантации, плотность клеток, носитель или показания для пациента еще предстоит определить. Исследование безножевого спондилодеза позвонков с помощью мезенхимальной терапии стволовыми клетками в США началось в 2006 году [20], а в 2018 году в США [21] и Японии началось клиническое исследование трансплантации клеток-предшественников студенистого ядра DiscGenics. [22]
Исследователи и хирурги провели клинические и фундаментальные научные исследования, чтобы раскрыть регенеративную способность, которой обладают крупные виды животных (люди и четвероногие), для потенциальных методов лечения этого заболевания. [23] Некоторые методы лечения, проводимые исследовательскими лабораториями в Нью-Йорке, включают введение инъекционных гелей из сшитого рибофлавином коллагена высокой плотности (HDC-нагруженных) в больные сегменты позвоночника, чтобы вызвать регенерацию, в конечном итоге восстанавливая функциональность и структуру два основных внутренних и внешних компонента позвоночных дисков — фиброзное кольцо и студенистое ядро. [24]
Дегенеративная болезнь дисков может встречаться и у других млекопитающих, помимо человека. Это распространенная проблема у некоторых пород собак, таких как такса , и попытки удалить это заболевание из популяций собак привели к появлению нескольких гибридных пород, таких как Чивини . [25]