Детская и подростковая психиатрия (или детская психиатрия ) — раздел психиатрии , который фокусируется на диагностике, лечении и профилактике психических расстройств у детей , подростков и их семей. Он исследует биопсихосоциальные факторы, которые влияют на развитие и течение психических расстройств, а также на лечебные реакции на различные вмешательства. [1] Детские и подростковые психиатры в основном используют психотерапию и/или медикаментозное лечение для лечения психических расстройств у детей.
Существует множество классификаций расстройств. Расстройства развития включают расстройства аутистического спектра и расстройства обучения , а некоторые расстройства внимания и поведения включают синдром дефицита внимания и гиперактивности , оппозиционно-вызывающее расстройство и расстройство поведения . Детская шизофрения является примером психотического расстройства. Большое депрессивное расстройство , биполярное расстройство , персистирующее депрессивное расстройство и деструктивное расстройство дисрегуляции настроения классифицируются как расстройства настроения.
Широкий спектр расстройств, которые классифицируются как расстройства пищевого поведения, включают нервную анорексию , нервную булимию , компульсивное переедание , избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ARFID) и пикацизм . Некоторые тревожные расстройства включают паническое расстройство , фобии и генерализованное тревожное расстройство . Наконец, расстройства, связанные с употреблением веществ , могут быть указаны для определенных веществ, таких как расстройство, связанное с употреблением алкоголя или расстройство, связанное с употреблением каннабиса .
Расстройства часто являются коморбидными . Например, у подростка может быть диагностировано как большое депрессивное расстройство , так и генерализованное тревожное расстройство . Частота возникновения сопутствующих психиатрических заболеваний в подростковом возрасте может варьироваться в зависимости от расы, этнической принадлежности и социально-экономического статуса, а также других переменных. [2]
Психиатрическая оценка ребенка или подростка начинается с получения психиатрического анамнеза путем интервьюирования молодого человека и его/ее родителей или опекунов. Оценка включает в себя подробное исследование текущих проблем, связанных с эмоциональными или поведенческими проблемами ребенка, физического здоровья и развития ребенка , истории родительской опеки (включая возможное насилие и пренебрежение), семейных отношений и истории родительских психических заболеваний. Считается желательным получить информацию из нескольких источников (например, оба родителя или родитель и бабушка или дедушка), поскольку информанты могут давать совершенно разные отчеты о проблемах ребенка. Сопутствующая информация обычно получается из школы ребенка относительно успеваемости, отношений со сверстниками и поведения в школьной среде. [3]
Психиатрическая оценка всегда включает в себя проверку психического состояния ребенка или подростка, которая состоит из тщательного наблюдения за поведением и непосредственного рассказа о субъективном опыте молодого человека. Эта оценка также включает в себя наблюдение за взаимодействием в семье, особенно за взаимодействием между ребенком и его/ее родителями. [4]
Оценка может быть дополнена использованием шкал оценки поведения или симптомов, таких как Achenbach Child Behavior Checklist или CBCL, Behavioral Assessment System for Children или BASC, Conners Comprehensive Behaviour Rating Scale (используется для диагностики СДВГ ), Millon Adolescent Clinical Inventory или MACI, и Strengths and Difficulties Questionnaire или SDQ. Хотя эти инструменты привносят определенную степень объективности и последовательности в клиническую оценку, [5] диагноз СДВГ требует подтверждения клинициста, имеющего опыт оценки молодежи с СДВГ и без него, который дополняет результаты данными от родителей, учителей и самой молодежи. [6]
Психолог может провести более специализированное психометрическое тестирование , например, с использованием шкалы интеллекта Векслера для детей , чтобы выявить интеллектуальные нарушения или другие когнитивные проблемы, которые могут способствовать трудностям ребенка. [7]
Детский и подростковый психиатр ставит диагноз на основе модели поведения и эмоциональных симптомов, используя стандартизированный набор диагностических критериев, таких как Диагностическое и статистическое руководство (DSM-V) [8] или Международная классификация болезней (МКБ-11). [9] Хотя система DSM широко используется, она может не учитывать в полной мере социальные, культурные и контекстуальные факторы, и было высказано предположение, что индивидуальная клиническая формулировка может быть более полезной. [10] Формулировка случая является стандартной практикой для детских и подростковых психиатров и может быть определена как процесс интеграции и обобщения всех соответствующих факторов, вовлеченных в развитие проблемы пациента, включая биологические, психологические, социальные и культурные перспективы (« биопсихосоциальная модель »). [11] Применимость диагнозов DSM также подвергалась сомнению в отношении оценки очень маленьких детей: утверждается, что очень маленькие дети развиваются слишком быстро, чтобы их можно было адекватно описать фиксированным диагнозом, и, более того, диагноз бесполезно локализует проблему внутри ребенка, тогда как отношения между родителем и ребенком являются более подходящим объектом оценки. [12]
Затем детский и подростковый психиатр разрабатывает план лечения, который учитывает все компоненты, и обсуждает эти рекомендации с ребенком или подростком и его семьей.
Лечение обычно включает один или несколько из следующих элементов: поведенческая терапия, [13] когнитивно-поведенческая терапия, [14] терапия решения проблем, [15] психодинамическая терапия, [16] [17] программы обучения родителей, [18] семейная терапия, [19] и/или использование лекарств. [20] Вмешательство также может включать консультации с педиатрами, [21] врачами первичной медико-санитарной помощи [22] или специалистами из школ, судов по делам несовершеннолетних, социальных агентств или других общественных организаций. [23]
В обзоре существующих метаанализов и расстройств по четырем наиболее частым детским и подростковым психиатрическим расстройствам (тревожное расстройство, депрессия, СДВГ, расстройство поведения) только для СДВГ использование лекарств (стимуляторов) считалось наиболее эффективным доступным вариантом лечения. Для остальных трех расстройств психотерапия рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения. Сочетание психологического и фармакологического лечения является важным вариантом при СДВГ и депрессивных расстройствах. Лечение СДВГ и тревожных расстройств дает более высокие размеры эффекта, чем вмешательства при депрессивных и поведенческих расстройствах. [24] [25]
В Соединенных Штатах для обучения детской и подростковой психиатрии требуется 4 года обучения в медицинской школе, не менее 4 лет утвержденной резидентуры по медицине, неврологии и общей психиатрии со взрослыми, а также 2 года дополнительной специализированной подготовки по психиатрической работе с детьми, подростками и их семьями в аккредитованной резидентуре по детской и подростковой психиатрии. [26] Обучение детской и подростковой субспециализации аналогично в других западных странах (таких как Великобритания, Новая Зеландия и Австралия), в том смысле, что стажеры должны, как правило, продемонстрировать компетентность в общей взрослой психиатрии до начала обучения субспециализации.
В США, окончив резидентуру по детской и подростковой психиатрии, детский и подростковый психиатр имеет право сдать дополнительный сертификационный экзамен по субспециализации детской и подростковой психиатрии от Американского совета по психиатрии и неврологии (ABPN) или Американского остеопатического совета по неврологии и психиатрии (AOBNP). [27] Хотя экзамены ABPN и AOBNP не требуются для практики, они являются дополнительной гарантией того, что детский и подростковый психиатр с этими сертификатами может диагностировать и лечить все психиатрические состояния у пациентов любого возраста компетентно. Требования к обучению перечислены на веб-сайте Американской академии детской и подростковой психиатрии. [28]
Спрос на детских и подростковых психиатров по-прежнему значительно превышает предложение во всем мире. Также наблюдается серьезное неравномерное распределение детских и подростковых психиатров, особенно в сельских и бедных городских районах, где доступ к ним значительно ограничен. [29] По состоянию на 2016 год в Соединенных Штатах насчитывается 7991 детский и подростковый психиатр. В отчете Бюро медицинских профессий США (2000) прогнозировалась потребность к 2020 году в 12 624 детских и подростковых психиатрах, но предложение составляло всего 8312 человек. В своем отчете за 1998 год Центр служб психического здоровья подсчитал, что 9–13 % детей в возрасте от 9 до 17 лет имели серьезные эмоциональные расстройства, а 5–9 % имели крайние функциональные нарушения. Однако в 1999 году Главный хирург сообщил, что «существует нехватка детских психиатров». Только 20% детей и подростков с эмоциональными нарушениями получили какое-либо лечение психического здоровья, небольшой процент которого был выполнен детскими и подростковыми психиатрами. Кроме того, Бюро медицинских профессий США прогнозирует, что спрос на услуги детской и подростковой психиатрии увеличится на 100% в период с 1995 по 2020 год. [30]
Устойчивый рост миграции иммигрантов в регионы и страны с более высоким уровнем дохода способствовал росту и интересу к кросс-культурной психиатрии. Семьи иммигрантов, чьи дети имеют психиатрическое заболевание, должны прийти к пониманию расстройства, ориентируясь в незнакомой системе здравоохранения. [31] [32]
Одной из критических замечаний против психиатрии является то, что психиатрические диагнозы не обладают полной «объективностью», особенно по сравнению с диагнозами в других медицинских специальностях. Однако для нескольких основных психиатрических расстройств межэкспертная надежность , которая показывает степень согласия психиатров относительно диагноза, в целом аналогична таковой в других медицинских специальностях. [33] В 2013 году Аллен Фрэнсис сказал, что «психиатрическая диагностика по-прежнему опирается исключительно на ошибочные субъективные суждения, а не на объективные биологические тесты». [34] [35]
Традиционные модели дефицита и болезни детской психиатрии подвергались критике как укорененные в медицинской модели , которая концептуализирует проблемы адаптации в терминах болезненных состояний. Эти критики говорят, что эти нормативные модели явно характеризуют проблемное поведение как представляющее собой расстройство внутри ребенка или молодого человека, и эти комментаторы утверждают, что роль влияния окружающей среды на поведение все больше игнорируется, что приводит к снижению популярности, например, семейной терапии. Подход медицинской модели подвергается критике как внутри, так и вне психиатрической профессии (см. ссылки): утверждается, что он игнорирует роль влияния окружающей среды, семьи и культуры, обесценивает психологическое значение поведения и симптомов, продвигает взгляд на «пациента» как на зависимого и нуждающегося в лечении или уходе и, следовательно, подрывает чувство личной ответственности за поведение и поступки, продвигает нормативную концепцию, основанную на адаптации к нормам общества (больной человек должен адаптироваться к обществу), и основывается на шатком фундаменте доверия к классификационной системе, которая, как было показано, имеет проблемы с обоснованностью и надежностью (Boorse, 1976; Jensen, 2003; Sadler et al. 1994; Timimi, 2006). [ необходима полная цитата ]
С конца 1990-х годов использование психиатрических препаратов стало все более распространенным для детей и подростков. В 2004 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выпустило предупреждение Black Box Warning о рецептах на антидепрессанты , чтобы предупредить пациентов об исследовательской связи между использованием лекарств и очевидным повышенным риском суицидальных мыслей, враждебности и возбуждения у детей. Наиболее распространенными диагнозами, при которых дети получают психиатрические препараты, являются СДВГ, ОВР и расстройство поведения . [36]
Некоторые исследования показывают, что детям и подросткам иногда назначают антипсихотические препараты в качестве терапии первой линии при проблемах с психическим здоровьем или поведенческих проблемах, отличных от психотического расстройства. [37] В Соединенных Штатах использование этих препаратов среди молодежи значительно возросло с 2000 года, особенно среди детей из семей с низким доходом. [37] Необходимы дополнительные исследования для конкретной оценки эффективности и переносимости антипсихотических препаратов в педиатрической популяции. Из-за риска метаболического синдрома и сердечно-сосудистых событий при длительном использовании антипсихотических препаратов, использование в педиатрической популяции тщательно изучается и рекомендуется в сочетании с психотерапией и эффективными вмешательствами по обучению родителей. [37]
В 1947 году детский нейропсихиатр Лоретта Бендер опубликовала исследование 98 детей в возрасте от четырех до одиннадцати лет, которые в течение предыдущих пяти лет проходили интенсивные курсы электросудорожной терапии (ЭСТ). Эти дети получали ЭСТ ежедневно в течение типичного курса из приблизительно двадцати процедур. [38] Это стало частью экспериментальной тенденции среди кадровых психиатров по исследованию терапевтического воздействия интенсивных режимов ЭСТ, которая также известна как регрессивная ЭСТ или аннигиляционная терапия. [39] В 1950-х годах Бендер отказалась от ЭСТ как от терапевтической практики для лечения детей. В том же десятилетии результаты ее опубликованной работы по использованию ЭСТ у детей были дискредитированы после исследования, показавшего, что состояние детей, лечившихся таким образом, либо не улучшилось, либо ухудшилось. [40] Комментируя свой опыт в рамках терапевтической программы Бендера, Тед Чабасински сказал, что «Это действительно меня запутало... Я превратился из застенчивого ребенка, который много читал, в испуганного ребенка, который все время плакал». [41] После лечения он провел десять лет в качестве пациента в Государственной больнице Рокленда , психиатрическом учреждении, теперь известном как Психиатрический центр Рокленда. [42]
Когда психиатры и педиатры впервые начали распознавать и обсуждать детские психические расстройства в 19 веке, на них в значительной степени повлияли литературные произведения викторианской эпохи. [43] Такие авторы, как сестры Бронте , Джордж Элиот и Чарльз Диккенс , представили новые способы мышления о детском разуме и потенциальном влиянии, которое ранний детский опыт мог оказать на развитие ребенка и последующий взрослый разум. Когда в 1848 году был опубликован Журнал психологической медицины и психической патологии , первый психиатрический журнал на английском языке, детская психиатрия еще не существовала как отдельная область. Однако некоторые из самых ранних работ о возможности нервных расстройств и «безумия» у детей были опубликованы в Журнале, и несколько медицинских писателей напрямую ссылались на такие работы, как Джейн Эйр (1847), Грозовой перевал (1847), Домби и сын (1848) и Дэвид Копперфилд (1850), чтобы проиллюстрировать эту новую концептуализацию детского разума. До этого времени считалось, что дети свободны от нервных расстройств и «страстей», которые поражают разум взрослых. [43]
Еще в 1899 году термин «детская психиатрия» (на французском языке) использовался в качестве подзаголовка в монографии Мангеймера Les Troubles Mentaux de l'Enfance . [44] Однако швейцарский психиатр Мориц Трамер (1882–1963) был, вероятно, первым, кто определил параметры детской психиатрии с точки зрения диагностики, лечения и прогноза в рамках медицинской дисциплины в 1933 году. В 1934 году Трамер основал Zeitschrift für Kinderpsychiatrie (Журнал детской психиатрии) , который позже стал Acta Paedopsychiatria . [45] Первое в мире академическое отделение детской психиатрии было основано в 1930 году Лео Каннером (1894–1981), австрийским эмигрантом и выпускником медицинского факультета Берлинского университета, под руководством Адольфа Мейера в больнице Джонса Хопкинса в Балтиморе . [46] Каннер был первым врачом , который был идентифицирован как детский психиатр в США, и его учебник « Детская психиатрия» (1935) считается введением как специальности, так и термина в англоязычное академическое сообщество. [46] В 1936 году Каннер основал первый формальный факультативный курс по детской психиатрии в больнице Джонса Хопкинса . [46] В 1944 году он предоставил первое клиническое описание раннего детского аутизма , также известного как синдром Каннера. [47]
Мария Монтессори вместе с двумя выдающимися детскими психиатрами Джузеппе Ферруччо Монтесано и Клодомиро Бонфильи создала в 1901 году в Италии «Lega Nazionale per la Protezione del Fanciullo» (Национальную лигу защиты детей). Она постепенно разработала свой собственный педагогический метод, изначально основанный на «интуиции, что вопрос «умственно отсталых» был скорее педагогическим, чем медицинским». [48] В 1909 году Джейн Аддамс и ее коллеги-женщины основали в Чикаго Институт ювенальной психопатии (JPI) , позже переименованный в Институт исследований несовершеннолетних (IJR), первую в мире клинику по консультированию детей . [49] Невролог Уильям Хили, доктор медицины, его первый директор, был ответственен не только за изучение биологических аспектов функционирования мозга и IQ правонарушителей, но и за изучение социальных факторов, установок и мотивов правонарушителей, таким образом, это было место рождения американской детской психиатрии. [50]
С момента своего основания в феврале 1923 года, больница Модсли , расположенная в Южном Лондоне, где проводилось последипломное обучение и исследования в области психиатрии, имела небольшое детское отделение. [51] Аналогичные общие ранние разработки имели место во многих других странах в конце 1920-х и 1930-х годов. [52] В Соединенных Штатах детская и подростковая психиатрия была создана как признанная медицинская специальность в 1953 году с основанием Американской академии детской психиатрии , но не была создана как законная, сертифицированная советом медицинская специальность до 1959 года. [53] [54]
Использование лекарств в лечении детей также началось в 1930-х годах, когда Чарльз Брэдли открыл нейропсихиатрическое отделение и был первым, кто использовал амфетамин для детей с повреждениями мозга и гиперактивных детей. [55] Но только в 1960-х годах был выдан первый грант NIH на изучение детской психофармакологии. Он достался одному из студентов Каннера, Леону Айзенбергу, второму директору отделения. [46]
Дисциплина относительно процветала с 1980-х годов, во многом благодаря вкладу, сделанному в 1970-х годах, даже если результаты для пациентов порой были разочаровывающими. Это было десятилетие, в течение которого детская психиатрия стала свидетелем значительной эволюции в результате работы, проделанной Евой Фроммер , Дугласом Холдейном , Майклом Раттером , Робином Скайннером и Сулой Вольф , среди прочих. [56] Первое комплексное обследование населения в возрасте от 9 до 11 лет, проведенное в Лондоне и на острове Уайт, которое появилось в 1970 году, затрагивало вопросы, которые продолжают иметь значение для детской психиатрии; например, показатели психических расстройств, роль интеллектуального развития и физических нарушений, а также особая обеспокоенность потенциальным социальным влиянием на адаптацию детей. Эта работа была влиятельной, особенно потому, что исследователи продемонстрировали конкретную преемственность психопатологии с течением времени, а также влияние социальных и контекстуальных факторов на психическое здоровье детей в их последующей повторной оценке исходной когорты детей. Эти исследования описали распространенность СДВГ (относительно низкую по сравнению с США), определили начало и распространенность депрессии в среднем подростковом возрасте и частое сопутствующее заболевание с расстройством поведения , а также исследовали связь между различными психическими расстройствами и успеваемостью в учебе. [57]
Аналогично этому шла работа по эпидемиологии аутизма , которая значительно увеличила число детей с диагнозом аутизм в последующие годы. [58] Хотя в 1960-х и 70-х годах уделялось внимание классификации детских психиатрических расстройств, и тогда были обозначены некоторые вопросы , такие как различие между невротическими и поведенческими расстройствами, номенклатура не соответствовала растущим клиническим знаниям. Утверждалось, что эта ситуация изменилась в конце 1970-х годов с разработкой системы классификации DSM-III, хотя исследования показали, что эта система классификации имеет проблемы с обоснованностью и надежностью. [ необходима цитата ] С тех пор DSM-IV [59] и DSM-IVR изменили некоторые из разборов психиатрических расстройств на «детские» и «взрослые» расстройства на основании того, что, хотя многие психиатрические расстройства не диагностируются до взрослого возраста, они могут проявляться в детстве или подростковом возрасте (DSM-IV). [ необходимая цитата ] . DSM Американской психиатрической ассоциации в настоящее время находится в пятом издании (DSM-5).
Людей в этой области иногда называют «специалистами по нейроразвитию». [60] [61] По состоянию на 2005 год в этой области велись дебаты о том, следует ли сделать «специалиста по нейроразвитию» новой специальностью. [62]
Что касается результатов лечения пациентов, то имеются данные о том, что в Соединенном Королевстве, по крайней мере, к 70-летию Национальной службы здравоохранения (NHS) психическое здоровье остается медицинской «Золушкой» (низкий приоритет), и тем более службы охраны здоровья детей и подростков, которые неоднократно подвергались реорганизациям и недофинансированию, все это приводит к сбоям и потере адекватного обеспечения. [63]
«Современная нейронаука, генетика, эпигенетика и исследования в области общественного здравоохранения представили заманчивую возможность того, что теперь можно с относительной уверенностью сказать, что многое (конечно, не все) понятно о том, почему некоторые дети испытывают трудности, а другие преуспевают. Хотя это и чрезмерное упрощение, теперь можно предположить, что возможно понять, как факторы окружающей среды, как отрицательные, так и положительные, влияют на геном или эпигеном, которые, в свою очередь, влияют на структуру и функцию мозга и, таким образом, на мысли, действия и поведение человека». [64]
{{cite book}}
: |website=
проигнорировано ( помощь ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{citation}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ); Стивенсон, Джим (2001), «Значение генетической изменчивости для аномального поведенческого развития», в книге Джонатана Грина и Уильяма Юла (ред.), Исследования и инновации на пути к современной детской психиатрии: юбилейный сборник для профессора сэра Майкла Раттера , Лондон, стр. 20{{citation}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )