Инфекционный эндокардит — это инфекция внутренней поверхности сердца ( эндокарда ), обычно клапанов . [1] Признаки и симптомы могут включать лихорадку , небольшие участки кровотечения на коже , шумы в сердце , чувство усталости и низкий уровень эритроцитов в крови . [1] [8] Осложнения могут включать обратный ток крови в сердце , сердечную недостаточность — сердце с трудом перекачивает достаточное количество крови для удовлетворения потребностей организма, аномальную электрическую проводимость в сердце , инсульт и почечную недостаточность . [1] [2] [8] [9]
Причиной обычно является бактериальная инфекция и реже грибковая инфекция . [1] Факторы риска включают клапанные заболевания сердца , включая ревматические заболевания , врожденные пороки сердца , искусственные клапаны , гемодиализ , внутривенное употребление наркотиков и электронные кардиостимуляторы . [6] [7] [5] Наиболее часто встречающиеся бактерии — стрептококки или стафилококки . [1] Диагноз подозревается на основании симптомов и подтверждается посевами крови или УЗИ сердца. [1] Существует также неинфекционная форма эндокардита . [1]
Полезность антибиотиков после стоматологических процедур для профилактики неясна. [10] Некоторые рекомендуют их людям с высоким риском. [1] Лечение обычно проводится внутривенными антибиотиками . [1] Выбор антибиотиков основывается на результатах посевов крови. [1] Иногда требуется операция на сердце . [1] Число людей, страдающих этим заболеванием, составляет около 5 на 100 000 в год. [6] Однако показатели различаются в зависимости от региона мира. [6] Инфекционный эндокардит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [1] Риск смерти среди инфицированных составляет около 25%. [6] Без лечения он почти всегда заканчивается летальным исходом. [1] Улучшение диагностики и вариантов лечения значительно увеличило продолжительность жизни пациентов с инфекционным эндокардитом, особенно с врожденным пороком сердца. [5]
Инфекционный эндокардит делится на три категории: острый, подострый и хронический в зависимости от продолжительности симптомов. [11] Острый инфекционный эндокардит относится к наличию признаков и симптомов инфекционного эндокардита, которые присутствуют в течение от нескольких дней до шести недель. [11] Если эти признаки и симптомы сохраняются в течение более шести недель, но менее трех месяцев, это подострый инфекционный эндокардит. [11] Хронический инфекционный эндокардит относится к наличию таких признаков и симптомов, когда они сохраняются в течение более трех месяцев. [11]
Эта классификация теперь не приветствуется, поскольку приписываемые ассоциации (в терминах организма и прогноза) не были достаточно сильны, чтобы на них можно было положиться клинически. Предпочтительны термины « короткая инкубация» (что означает менее шести недель) и «длительная инкубация» (более шести недель). [13]
Инфекционный эндокардит также может быть классифицирован как положительный по культуре или отрицательный по культуре . Наиболее распространенной причиной «отрицательного по культуре» эндокардита является предшествующее введение антибиотиков, и он может возникнуть в 31% случаев. [14] [7]
Иногда микроорганизмам может потребоваться больше времени для роста в питательной среде, например, Cutibacterium spp. [15] и группа бактерий HACEK. Некоторые организмы считаются привередливыми, поскольку у них высокие требования к росту. Некоторые примеры включают такие патогены, как виды Aspergillus , виды Brucella , Coxiella burnetii , виды Chlamydia . Из-за задержки роста и идентификации в этих случаях пациенты могут быть ошибочно классифицированы как пациенты с «отрицательным по культуре» эндокардитом. [16]
Эндокардит также можно классифицировать по стороне поражения сердца:
Другая форма эндокардита — эндокардит , связанный с оказанием медицинской помощи , когда считается, что возбудитель инфекции передается в медицинском учреждении, таком как больница, отделение диализа или дом престарелых. Нозокомиальный эндокардит — это форма эндокардита, связанного с оказанием медицинской помощи, при которой возбудитель инфекции приобретается во время пребывания в больнице, и обычно является вторичным по отношению к наличию внутривенных катетеров, линий полного парентерального питания , кардиостимуляторов и т. д. [17]
Наконец, различие между эндокардитом нативного клапана и эндокардитом протезного клапана имеет клиническое значение. Эндокардит протезного клапана может быть ранним (в течение 1 года после операции) или поздним (> 1 года после операции на клапане). [7]
Эндокардит протезных клапанов обычно вызывается Staphylococcus epidermidis , поскольку он способен образовывать биопленку на пластиковых поверхностях. [18] Cutibacterium acnes почти исключительно вызывает эндокардит на протезных клапанах сердца. [15]
Многие микроорганизмы могут вызывать инфекционный эндокардит. Обычно их выделяют с помощью посева крови , когда у пациента берут кровь, и любой рост отмечают и идентифицируют. Термин бактериальный эндокардит (БЭ) обычно используется, отражая тот факт, что большинство случаев ИЭ вызваны бактериями; однако, предпочтительным термином стал инфекционный эндокардит (ИЭ). [7]
Staphylococcus aureus является основной причиной инфекционного эндокардита в большинстве частей мира и является причиной около 31% случаев. [11] Staphylococcus aureus является наиболее распространенной причиной эндокардита у людей, употребляющих внутривенные наркотики. [23] Viridans streptococci и Enterococci являются вторым и третьим по распространенности организмами, ответственными за инфекционный эндокардит. [11] Viridans streptococci являются распространенной причиной инфекционного эндокардита в Южной Америке. Другие стрептококки также являются частой причиной. Инфекционный эндокардит, вызванный Streptococcus bovis, чаще встречается в Европе, чем в Северной Америке. [11] Группа бактерий HACEK также является редкой причиной инфекционного эндокардита в Северной Америке. [24]
Группа viridans включает S. oralis , S. mitis , S. sanguis , S. gordonii и S. parasanguis . Основными местами обитания этих организмов являются ротовая полость и верхние дыхательные пути. [25] Эти бактерии присутствуют в нормальной флоре полости рта и попадают в кровоток из-за нарушения тканей во рту при проведении стоматологических хирургических процедур (удаление зубов) или мочеполовых манипуляций. Аналогично, организмы HACEK представляют собой группу бактерий, которые живут на зубных деснах и могут быть обнаружены у людей, которые употребляют инъекционные наркотики и загрязняют свои иглы слюной. У пациентов также может быть история плохой гигиены полости рта или уже существующее заболевание клапанов сердца. [26]
Альфа-гемолитические стрептококки Viridans , которые присутствуют во рту, являются наиболее часто выделяемыми микроорганизмами, когда инфекция приобретается в общественных условиях. Напротив, инфекции кровотока Staphylococcus часто приобретаются в медицинских учреждениях, где они могут попасть в кровоток через процедуры, которые вызывают нарушение целостности кожи, такие как хирургическое вмешательство, катетеризация или во время доступа к долгосрочным постоянным катетерам или вторично по отношению к внутривенной инъекции рекреационных наркотиков. [ необходима цитата ]
Энтерококк может попасть в кровоток вследствие нарушений в желудочно-кишечном тракте или мочеполовой системе. [ необходима цитата ]
Некоторые организмы, будучи изолированными, дают ценную информацию о причине, поскольку они, как правило, специфичны.
Было опубликовано множество сообщений о случаях инфекционного эндокардита, вызванного необычными организмами. Cutibacterium spp., которые являются нормальной флорой кожи, были ответственны за инфекционный эндокардит, преимущественно у пациентов с искусственными клапанами сердца, в редких случаях приводя к смерти. [31] Tropheryma whipplei вызывала эндокардит без желудочно-кишечного поражения. [32] Citrobacter koseri был обнаружен у иммунокомпетентного взрослого. [33] Neisseria bacilliformis была обнаружена у человека с двустворчатым аортальным клапаном . [34]
Считается, что один из восьми случаев инфекционного эндокардита вызван инфекцией S. viridans, связанной со стоматологическими процедурами, такими как чистка или удаление зубов [25] [ устаревший источник ] . Считалось, что это имеет большее клиническое значение, чем есть на самом деле [ необходима ссылка ] . Однако важно, чтобы стоматолог или стоматолог-гигиенист были проинформированы о любых проблемах с сердцем до начала лечения. Профилактические антибиотики регулярно назначались пациентам с определенными заболеваниями сердца в качестве меры предосторожности, хотя эта практика изменилась в США с новыми рекомендациями Американской кардиологической ассоциации, выпущенными в 2007 году, [35] и в Великобритании с марта 2008 года из-за новых рекомендаций NICE .
Грибковый эндокардит (ФЭ) часто приводит к летальному исходу и является одной из самых серьезных форм инфекционного эндокардита. Типы грибков, наиболее часто встречающиеся при этом заболевании:
Candida albicans встречается в виде сферических или овальных почкующихся дрожжей . Он связан с эндокардитом у людей, употребляющих инъекционные наркотики, пациентов с протезированными клапанами и пациентов с ослабленным иммунитетом . Он образует биопленки вокруг толстостенных покоящихся структур, таких как протезированные сердечные клапаны, а также колонизирует и проникает в эндотелиальные стенки. [25] C. albicans ответственен за 24–46% всех случаев ФЭ, а его смертность составляет 46,6–50%. [36]
Другие грибки, вызывающие эндокардит, — Histoplasma capsulatum и Aspergillus . [30] Aspergillus вызывает примерно 25% случаев эндокардита. [36] В отчете о случае также сообщалось об эндокардите, вызванном Tricosporon asahii . [37]
Факторы риска инфекционного эндокардита основаны на предпосылке, что у здорового человека бактериемия (попадание бактерий в кровоток) быстро устраняется без неблагоприятных последствий. [38] Однако, если сердечный клапан поврежден, бактерии могут прикрепиться к клапану, что приводит к инфекционному эндокардиту. Кроме того, у людей с ослабленной иммунной системой концентрация бактерий в крови может достигать достаточно высоких уровней, чтобы увеличить вероятность того, что некоторые из них прикрепятся к клапану. Некоторые существенные факторы риска перечислены здесь: [11] [38]
Поврежденные клапаны и эндокард способствуют развитию инфекционного эндокардита. [38] В частности, поврежденная часть сердечного клапана образует локальный тромб , состояние, известное как небактериальный тромботический эндокардит (НБТЭ) . Отложения тромбоцитов и фибрина, которые образуются в процессе свертывания крови, позволяют бактериям закрепляться и образовывать вегетации . Как упоминалось ранее, у организма нет прямых методов борьбы с клапанными вегетациями, поскольку клапаны не имеют выделенного кровоснабжения. Эта комбинация поврежденных клапанов, бактериального роста и отсутствия сильного иммунного ответа приводит к инфекционному эндокардиту. [ необходима цитата ]
Повреждение клапанов и эндокарда может быть вызвано: [38]
Факторы риска инфекционного эндокардита представляют собой более обширный список состояний, которые могут повредить сердце.
В целом, критерии Дьюка должны быть выполнены для установления диагноза эндокардита. [11] [39] Хотя критерии Дьюка широко используются, они имеют существенные ограничения. [11] Например, чувствительность критериев Дьюка для обнаружения инфекционного эндокардита снижается при наличии искусственных клапанов сердца. [11]
Поскольку критерии Дьюка в значительной степени основаны на результатах эхокардиографии, исследования были посвящены определению того, когда следует назначать эхокардиограмму , используя признаки и симптомы для прогнозирования скрытого эндокардита среди людей, употребляющих инъекционные наркотики [40] [41] [42] , и среди пациентов, не злоупотребляющих наркотиками. [43] [44] Однако этому исследованию уже более двадцати лет, и вполне возможно, что изменения в эпидемиологии эндокардита и бактерий, таких как стафилококки, делают следующие оценки неверными.
Анализы крови на С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин не оказались особенно полезными для постановки или исключения диагноза. [45]
Эхокардиография является основным типом диагностической визуализации, используемой для установления диагноза инфекционного эндокардита. [11] Существует два основных типа эхокардиографии, используемых для помощи в диагностике ИЭ: трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ). [11]
Трансторакальная эхокардиограмма имеет чувствительность и специфичность приблизительно 65% и 95%, если эхокардиографист полагает, что есть «вероятные» или «почти определенные» доказательства эндокардита. [46] [47] Однако при эндокардите, связанном с протезным клапаном, чувствительность TTE составляет приблизительно 50%, тогда как чувствительность TEE превышает 90%. [11] TEE также играет важную диагностическую роль, когда TTE не выявляет ИЭ, но диагностическое подозрение остается высоким, поскольку TEE более чувствительна к инфекционному эндокардиту и лучше способна характеризовать инфекционное повреждение клапанов сердца и окружающих тканей. [11]
Руководства поддерживают первоначальное использование TTE вместо TEE у людей с аномальными посевами крови, новым шумом в сердце и подозрением на инфекционный эндокардит. [11] TEE является предпочтительной начальной формой визуализации у людей с подозрением на инфекционный эндокардит, у которых есть умеренная или высокая предтестовая вероятность инфекционного эндокардита, включая людей с протезированными клапанами сердца, посевами крови, в которых растет Staphylococcus , или имеющих внутрисердечное устройство (например, кардиостимулятор ). [11]
Критерии Дьюка, установленные в 1994 году Службой эндокардита Дьюка и пересмотренные в 2000 году, представляют собой набор основных и дополнительных критериев, используемых для установления диагноза инфекционного эндокардита. [39] [50] Согласно критериям Дьюка, диагноз инфекционного эндокардита может быть определенным, возможным или отклоненным. [38] Диагноз инфекционного эндокардита является определенным, если выполняются следующие патологические или клинические критерии:
Один из этих патологических критериев:
Одна из этих комбинаций клинических критериев
Диагностика инфекционного эндокардита возможна при наличии одной из следующих комбинаций клинических критериев:
Положительный результат посева крови с типичным для ИЭ микроорганизмом, определяемый как один из следующих: [38]
Доказательство поражения эндокарда с положительной эхокардиограммой определяется как
Обновленные (2023) модифицированные критерии Дьюка для инфекционного эндокардита: Инфекционный эндокардит (ИЭ) является опасным для жизни состоянием, и критерии Дьюка (установленные в 1994 году и пересмотренные в 2000 году) были основополагающими для диагностики этого заболевания. Однако ландшафт микробиологии, диагностики, эпидемиологии и лечения ИЛ значительно изменился за эти годы. Модифицированные критерии Дьюка 2023 года учитывают эти изменения: Обновленные (2023) модифицированные критерии Дьюка для инфекционного эндокардита
Среди людей, которые не употребляют внутривенные наркотики и у которых в отделении неотложной помощи поднялась температура , вероятность скрытого эндокардита составляет менее 5%. В 1987 году Меллорс не обнаружил ни одного случая эндокардита или стафилококковой бактериемии среди 135 пациентов с лихорадкой в отделении неотложной помощи . [44] Верхний доверительный интервал для 0% из 135 составляет 5%, поэтому только по статистическим причинам вероятность эндокардита среди этих пациентов составляет до 5%. Напротив, Лейбовичи обнаружил, что среди 113 невыбранных взрослых, госпитализированных в больницу из-за лихорадки, было два случая (1,8% с 95% ДИ: от 0% до 7%) эндокардита. [43]
Среди людей, которые используют внутривенные наркотики и у которых в отделении неотложной помощи наблюдается лихорадка, распространенность эндокардита составляет около 10–15%. Эта оценка существенно не меняется от того, считает ли врач, что у пациента есть тривиальное объяснение своей лихорадки. [42] Вайс обнаружил, что у 13% из 121 пациента был эндокардит. [40] Маранц также обнаружил распространенность эндокардита в 13% среди таких пациентов в отделении неотложной помощи с лихорадкой. [42] Самет обнаружил 6% заболеваемость среди 283 таких пациентов, но после исключения пациентов с изначально очевидным серьезным заболеванием, объясняющим лихорадку (включая 11 случаев явного эндокардита), распространенность эндокардита составила 7%. [41] Во время эпидемии опиоидов в Соединенных Штатах в больницах наблюдалось увеличение инсульта, связанного с инфекционным эндокардитом. [51]
Среди людей со стафилококковой бактериемией (САБ) одно исследование выявило 29% распространенность эндокардита при внебольничной САБ по сравнению с 5% при нозокомиальной САБ. [52] Однако только 2% штаммов были устойчивы к метициллину, поэтому эти цифры могут быть низкими в регионах с более высокой устойчивостью. [ требуется ссылка ]
Не всем людям с сердечными заболеваниями требуются антибиотики для профилактики инфекционного эндокардита. Сердечные заболевания классифицируются на высокий, средний и низкий риск развития ИЭ. Те, кто попадает в категорию высокого риска, нуждаются в профилактике ИЭ перед эндоскопиями и процедурами на мочевыводящих путях. Заболевания, перечисленные в категории высокого риска, включают: [7]
Ниже приведены схемы приема антибиотиков, рекомендованные Американской кардиологической ассоциацией для антибиотикопрофилактики: [35]
В Великобритании клинические рекомендации NICE больше не рекомендуют профилактику, поскольку нет клинических доказательств того, что она снижает заболеваемость ИЭ, а также существуют негативные эффекты (например, аллергия и повышенная бактериальная резистентность) приема антибиотиков, которые могут перевесить пользу. [53]
Антибиотики исторически обычно рекомендовались для профилактики ИЭ у людей с проблемами сердца, проходящих стоматологические процедуры (известно как стоматологическая антибиотикопрофилактика ). Однако недостаточно доказательств, подтверждающих эффективность или неэффективность антибиотиков для профилактики ИЭ, если они назначаются перед стоматологическими процедурами у людей с высоким риском. [54] Они реже рекомендуются для этой процедуры. [55]
В некоторых странах, например, в США, пациентам с высоким риском могут назначаться профилактические антибиотики, такие как пенициллин или клиндамицин для людей с аллергией на пенициллин, перед стоматологическими процедурами. [25] Профилактика должна быть бактерицидной, а не бактериостатической . [25] Такие меры не принимаются в некоторых странах, например, в Шотландии, из-за страха резистентности к антибиотикам . [56] Поскольку бактерии являются наиболее распространенной причиной инфекционного эндокардита, для профилактики используются такие антибиотики, как пенициллин [25] и амоксициллин (для бактерий, продуцирующих бета-лактамазу ). [ необходима ссылка ]
Высокодозные антибиотики являются краеугольным камнем лечения инфекционного эндокардита. Эти антибиотики вводятся внутривенно (IV) для максимизации диффузии молекул антибиотика в вегетации из крови, заполняющей камеры сердца. Это необходимо, поскольку ни сердечные клапаны, ни вегетации, прилипающие к ним, не снабжаются кровеносными сосудами. Антибиотики обычно принимают в течение двух-шести недель в зависимости от характеристик инфекции и возбудителей . Лечение антибиотиками снижает риск эмболических осложнений у людей с инфекционным эндокардитом. [11]
При остром эндокардите из-за молниеносного воспаления эмпирическая антибактериальная терапия начинается сразу после взятия крови на посев для уточнения бактериальных организмов, ответственных за инфекцию. Обычно это включает в себя внутривенные инфузии ванкомицина и цефтриаксона до тех пор, пока не будет идентифицирован возбудитель инфекции и не станет доступен отчет о восприимчивости с минимальной ингибирующей концентрацией . Как только эта информация становится доступной, это позволяет руководящему медицинскому работнику модифицировать антимикробную терапию для воздействия на конкретный возбудитель инфекции. Рутинное использование гентамицина для лечения эндокардита перестало быть популярным из-за отсутствия доказательств в поддержку его использования (за исключением инфекций, вызванных Enterococcus и алиментарно-вариабельными стрептококками ) и высокого уровня осложнений. [57] В случаях подострого эндокардита, когда гемодинамический статус человека обычно стабилен, антибактериальную терапию можно отложить до тех пор, пока не будет идентифицирован возбудитель инфекции. [ необходима цитата ]
Стрептококки группы Viridans и Streptococcus bovis обычно очень восприимчивы к пенициллину и могут лечиться пенициллином или цефтриаксоном. [58] Относительно устойчивые штаммы стрептококков группы viridans и Streptococcus bovis лечатся пенициллином или цефтриаксоном вместе с более коротким двухнедельным курсом аминогликозидов на начальном этапе лечения. [58] Высокоустойчивые к пенициллину штаммы стрептококков группы viridans , алиментарные варианты стрептококков, такие как Granulicatella sp. , Gemella sp. , Abiotrophia defectiva , [59] и энтерококки обычно лечатся комбинированной терапией, состоящей из пенициллина и аминогликозидов в течение всего периода в 4–6 недель. [58]
Некоторым людям можно назначить относительно короткий курс лечения [58] (две недели) бензилпенициллином внутривенно, если инфекция вызвана стрептококками группы viridans или Streptococcus bovis, при соблюдении следующих условий:
Кроме того, эндокардит правого клапана, вызванный Staphylococcus aureus, чувствительным к оксациллину, можно лечить коротким двухнедельным курсом бета-лактамных антибиотиков, таких как нафциллин, с аминогликозидами или без них.
Основным показанием к хирургическому лечению является регургитация или стеноз . При активном инфекционном эндокардите операция должна удалить достаточное количество ткани створки, чтобы гарантировать ликвидацию инфекционного процесса. [60] Последующее восстановление клапана может быть выполнено при ограниченном заболевании. [60] Замена клапана механическим или биопротезным искусственным клапаном сердца необходима в определенных ситуациях: [61]
Недавно рекомендации были обновлены Американским колледжем кардиологов и Европейским обществом кардиологов . Недавно был опубликован метаанализ, который показал, что хирургическое вмешательство в течение семи дней или менее связано с более низкой смертностью. [62]
Инфекционный эндокардит связан с 18% внутрибольничной смертностью. [24] Однако у взрослых пациентов с врожденным пороком сердца может быть относительно более низкая смертность до 5% из-за более молодого возраста, правостороннего эндокардита и лечения многопрофильными командами. Примерно у 50% людей с инфекционным эндокардитом могут возникнуть эмболические осложнения. [11]
В развитых странах ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет от 3 до 9 случаев на 100 000 человек. [38] Инфекционный эндокардит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [11] Увеличивается заболеваемость инфекционным эндокардитом у лиц в возрасте 65 лет и старше, что, вероятно, связано с тем, что у людей этой возрастной группы больше факторов риска инфекционного эндокардита. В последние годы более трети случаев инфекционного эндокардита в Соединенных Штатах были связаны с оказанием медицинской помощи . [38] Другая тенденция, наблюдаемая в развитых странах, заключается в том, что хроническая ревматическая болезнь сердца составляет менее 10% случаев. Хотя история клапанного заболевания имеет значительную связь с инфекционным эндокардитом, 50% всех случаев развиваются у людей без известной истории клапанного заболевания. [ необходима цитата ]
Немногие болезни представляют большие трудности в диагностике, чем злокачественный эндокардит, трудности, которые во многих случаях практически непреодолимы. Не будет пренебрежением ко многим опытным врачам, которые зафиксировали свои случаи, если сказать, что в половине случаев диагноз был поставлен посмертно.
— Уильям Ослер, 1885 г.
Лазар Ривьер впервые описал инфекционный эндокардит, поражающий аортальный клапан, в 1616 году. [11] В 1806 году Жан-Николя Корвизар ввел термин «вегетация» для описания скоплений обломков, обнаруженных на митральном клапане, пораженном инфекционным эндокардитом. [11] Британский врач Джозеф Ходжсон был первым, кто описал эмболические осложнения инфекционного эндокардита в 1815 году. [11] Только в 1878 году Теодор Клебс впервые предположил, что инфекционный эндокардит имеет микробное инфекционное происхождение. [11] В 1909 году Уильям Ослер отметил, что сердечные клапаны, которые подверглись дегенерации и были склеротическими или плохо функционирующими, имели более высокий риск поражения. [11] Позже, в 1924 году, Эмануэль Либман и Бенджамин Сакс описали случаи вегетативного эндокардита , которые не имели четкого микробного происхождения и часто были связаны с аутоиммунным заболеванием системной красной волчанкой . [11] В 1944 году врачи сообщили о первом успешном использовании пенициллина для лечения случая инфекционного эндокардита. [11]
{{cite journal}}
: CS1 maint: DOI inactive as of September 2024 (link)