Чрескожное коронарное вмешательство ( ЧКВ ) — это минимально инвазивная нехирургическая процедура, используемая для лечения сужения коронарных артерий сердца , обнаруженного при ишемической болезни сердца . [2] Эта процедура используется для установки и развертывания коронарных стентов , постоянной трубки с проволочной сеткой, для открытия суженных коронарных артерий. ЧКВ считается «нехирургическим», поскольку для получения доступа к артериальной системе используется небольшое отверстие в периферической артерии (ноги/рука). Эквивалентная хирургическая процедура предполагает открытие грудной стенки для получения доступа к области сердца. . Термин « коронарная ангиопластика со стентом» является синонимом ЧКВ. В ходе процедуры кровеносные сосуды визуализируются с помощью рентгеноскопии и контрастных красителей . ЧКВ выполняется интервенционными кардиологами в условиях лаборатории катетеризации . [3]
Пациенты, перенесшие ЧКВ, в целом делятся на две группы пациентов. Те, кто страдает от сердечного приступа и находится в отделении неотложной помощи, и пациенты, которые клинически подвергаются высокому риску сердечного приступа в какой-то момент в будущем. ЧКВ является альтернативой инвазивной хирургии аортокоронарного шунтирования ( АКШ , часто называемой «шунтированием»), при которой в обход суженных артерий пересаживаются сосуды из других участков тела. Коронарная ангиопластика была впервые предложена в 1977 году Андреасом Грюнцигом в Швейцарии. [4]
ЧКВ используется для открытия закупоренной коронарной артерии/артерий и восстановления артериального кровотока к сердечной мышце без необходимости хирургического вмешательства на открытом сердце. У пациентов с острым коронарным синдромом может быть целесообразным ЧКВ; руководящие принципы и лучшие практики постоянно развиваются. [5] «От начала до начала лечения» сердечного приступа важно и существенно влияет на клинические результаты процедур ЧКВ. Быстрая реперфузия сердечной мышцы имеет решающее значение для предотвращения дальнейшего повреждения сердечной мышцы, вызванного сердечными приступами. Это время часто называют временем «от начала до двери» и «от двери до баллона» , сокращение этого времени является важной целью. в условиях отделения неотложной помощи/больницы. С конца 1990-х годов различные организации и больничные группы активно спонсировали ряд инициатив, направленных на сокращение времени, необходимого для лечения. [6]
Использование ЧКВ в дополнение к антиангинальным препаратам при стабильной стенокардии может снизить количество пациентов с приступами стенокардии на срок до 3 лет после терапии [7] , но не снижает риск смерти, будущего инфаркта миокарда или необходимости другие вмешательства. [8]
PCI широко практикуется и сопряжен с рядом рисков; [9] однако серьезные процедурные осложнения встречаются редко. ЧКВ выполняется с использованием минимально инвазивных катетерных процедур интервенционным кардиологом, врачом, имеющим специальную подготовку в области лечения сердца. [10]
У большинства пациентов, не получающих первичное ЧКВ (не имеющих ЧКВ для лечения сердечного приступа), пациент обычно бодрствует во время ЧКВ, и во время процедуры может возникнуть дискомфорт в груди. Часто возникает кровотечение из места введения в паху (бедренная артерия) или запястье (лучевая артерия), отчасти из-за применения антитромбоцитарных препаратов . Нередко наблюдаются синяки , но иногда может образоваться гематома . Это может задержать выписку из больницы, поскольку кровоток из артерии в гематому может продолжаться (псевдоаневризма), что требует хирургического вмешательства. Инфекция в месте прокола кожи встречается редко, а расслоение (разрыв) внутренней стенки артериального кровеносного сосуда встречается редко. Аллергическая реакция на используемый контрастный краситель возможна, но она снижается при использовании новых препаратов. [11] Ухудшение функции почек может наблюдаться у пациентов с ранее существовавшим заболеванием почек, но почечная недостаточность, требующая диализа, встречается редко. Осложнения сосудистого доступа встречаются реже и менее серьезны, когда процедура выполняется через лучевую артерию. [12]
Наиболее серьезными рисками являются смерть , инсульт , фибрилляция желудочков ( часто встречается неустойчивая желудочковая тахикардия ), инфаркт миокарда (инфаркт, ИМ) и расслоение аорты . Инфаркт во время или вскоре после процедуры возникает в 0,3% случаев; это может потребовать экстренной операции аортокоронарного шунтирования . [13] Повреждение сердечной мышцы, характеризующееся повышенными уровнями CK-MB , тропонина I и тропонина Т , может возникать примерно в 30% всех процедур ЧКВ. Повышенные уровни ферментов были связаны с более поздними клиническими исходами, такими как более высокий риск смерти, последующего ИМ и необходимость повторных процедур реваскуляризации. [14] [15] Ангиопластика, выполненная вскоре после инфаркта миокарда, имеет риск возникновения инсульта , но этот риск меньше, чем риск инсульта после терапии тромболитическими препаратами. [16]
Как и при любой процедуре, связанной с сердцем, осложнения иногда, хотя и редко, могут привести к смерти. Смертность при ангиопластике составляет 1,2%. [17] Иногда во время ангиопластики может возникнуть боль в груди, поскольку баллон на короткое время перекрывает кровоснабжение сердца. Риск осложнений выше: [18]
Термин «баллонная ангиопластика» используется для описания раздувания баллона (часто части интегрированного медицинского устройства, состоящего из баллона, проводника и стента) внутри коронарной артерии с целью «раздавить» бляшку, вызывающую окклюзию стенок артерии. Баллонная ангиопластика по-прежнему часто выполняется как часть процедуры ЧКВ и редко является единственным выполняемым мероприятием. Процедуры, обычно связанные с PCI:
ЧКВ заключается в подготовке участка кожи, к которому осуществляется доступ (пах или рука), путем бритья и обработки пораженного участка бактериостатическим средством, обычно продуктом на основе хлоргексидина . Игла-интродьюсер вводится в целевую артерию. Как только доступ получен, вводится «интродьюсер», чтобы держать артерию открытой. Эта процедура называется чрескожным доступом. По состоянию на 2023 год катетерные системы, используемые при процедурах ЧКВ, часто представляют собой полностью интегрированные медицинские устройства. Их обычно называют «катетерами по проводу» или OTW. [19] Обычно имеется два канала просвета (полость внутри любой трубчатой структуры), больший из которых предназначен для перемещения очень гибкого проводника, а меньший — для надувания и сдувания баллона или узла баллон/катетер. Просвет проводника простирается на всю длину катетера. Баллон-стент часто является частью собранного устройства, в конструкции медицинского устройства могут быть предусмотрены и другие элементы в зависимости от характера процедуры. [20]
Интервенционный кардиолог использует точку входа, созданную на этапе чрескожного доступа, для введения катетерной системы и направления ее в окклюзированную область коронарной артерии, подлежащую лечению, используя рентгеноскопию и рентгеноконтрастные красители в качестве инструмента визуализации. Устройство и его компоненты баллона/стента можно надуть, чтобы открыть область стенозированной пораженной артерии. При использовании стента сетка трубки стента сначала сжимается на баллонный компонент катетера. В этом свернутом состоянии он достаточно мал, чтобы его можно было провести через относительно узкие периферические артерии, а затем раздуть подлежащим баллоном и плотно прижать к пораженной стенке коронарной артерии. Он расширяется под давлением, создаваемым путем введения физиологического раствора в устройство через просвет все еще прикрепленного катетера. Во время процедуры размещения регистрируются время надувания и используемое давление. После надувания/сдувания баллона или установки стента установочное устройство/сдутый баллон удаляют, оставляя стент на месте. [21] [22]
Интервенционный кардиолог решает, как лучше всего лечить закупорку во время ЧКВ/установки стента, основываясь на данных в реальном времени. Во время процедуры кардиолог использует данные визуализации, полученные как внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (ВСУЗИ), так и рентгеноскопическими изображениями (в сочетании с рентгеноконтрастным красителем). Информация, полученная из этих двух источников, позволяет кардиологу отслеживать путь катетера-устройства по артериальным сосудам. Эта информация также помогает определить расположение и физические характеристики бляшек, вызывающих сужение артерий. Данные этих двух методов используются для правильного позиционирования стента и получения подробной информации об анатомии коронарных артерий. Эта анатомия сильно различается у разных людей, поэтому наличие этой информации становится решающим для эффективного лечения. Полученные данные записываются на видео и имеют ценность в случаях, когда в дальнейшем потребуется лечение. [23] [24] [25] [26]
Старые голометаллические стенты (BMS) представляют собой механическую основу, которая удерживает стенку артерии открытой, предотвращая стеноз или сужение коронарных артерий. Новые стенты с лекарственным покрытием (DES) представляют собой традиционные стенты с полимерным покрытием, содержащие лекарства, предотвращающие пролиферацию клеток. Антипролиферативные препараты высвобождаются медленно с течением времени, чтобы предотвратить рост тканей.
Было показано, что стенты DES помогают предотвратить рестеноз артерии посредством механизмов, основанных на подавлении роста тканей в месте стента и локальной модуляции воспалительных и иммунных реакций организма. Первыми двумя стентами с лекарственным покрытием, которые были использованы, были стент, выделяющий паклитаксел , и стент, выделяющий сиролимус , оба из которых получили одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США. В большинстве современных стентов с лекарственным покрытием, одобренных FDA, используются сиролимус (также известный как рапамицин), эверолимус и зотаролимус . Стенты с покрытием Biolimus A9, в которых используются биоразлагаемые полимеры, одобрены за пределами США [27]
Технологии ЧКВ нового поколения направлены на снижение риска позднего тромбоза стента или других долгосрочных нежелательных явлений. Некоторые продукты DES продают биоразлагаемое полимерное покрытие, полагая, что стойкие полимерные покрытия DES способствуют долговременному воспалению. Другие стратегии: Более недавнее исследование предполагает, что в случае населения с сахарным диабетом – группы населения, находящегося в группе особого риска – лечение баллоном с паклитакселом с последующим применением BMS может снизить частоту коронарного рестеноза или инфаркта миокарда по сравнению с применением BMS отдельно. [28]
После установки стента или каркаса пациенту необходимо в течение нескольких месяцев принимать два антиагрегантных препарата (аспирин и один из нескольких других препаратов), чтобы предотвратить образование тромбов. Продолжительность курса двойной антиагрегантной терапии определяется индивидуально и зависит от риска ишемических событий и риска кровотечения. [29]
При первичном ЧКВ ангиография может выявить тромб (сгустки крови) внутри коронарных артерий. Были проведены различные исследования, чтобы определить, полезна ли аспирация этих тромбов (аспирация тромба или ручная тромбэктомия). На данный момент нет доказательств того, что рутинная аспирация тромба улучшает результаты. [30]
Поражения с высокой степенью отложения кальция в стенке сосуда, особенно если кальций находится по окружности, считаются трудно поддающимися расширению с точки зрения баллонной ангиопластики . Комплексные поражения являются одним из ключевых предсказателей плохого результата при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) [31] , поэтому перед имплантацией стентов необходима модификация кальциевых поражений. Цель состоит в том, чтобы создать трещины в кальциевых стенках сосуда, чтобы повысить вероятность успешного расширения стеноза и доставки окончательного стента. [32] [33] Традиционно это достигается с помощью баллонной ангиопластики или стратегий уменьшения объема, включая ротационную, орбитальную и лазерную атерэктомию. Однако коронарная внутрисосудистая литотрипсия с использованием акустических ударных волн является новым подходом для лечения поверхностного и глубокого кальция в стенке сосуда. [34]
Для многих пациентов процедура стентирования не требует пребывания в больнице. Большая часть времени, затрачиваемого на немедленное восстановление после стентирования, направлена на то, чтобы убедиться, что место доступа не кровоточит. Пациента обычно контролируют с помощью ЭКГ и т. д. Лекарства для предотвращения образования тромбов в целом и в стенте назначаются непосредственно после процедуры стентирования, обычно в виде немедленной нагрузочной дозы сильнодействующего антикоагулянта (разжижителя крови) Плавикс , вводимого в виде планшет. Также используются другие антикоагулянты, а комбинация аспирина и плавикса обычно является типичной антикоагулянтной практикой. Для пациентов, перенесших сердечный приступ, продолжительность госпитализации во многом зависит от повреждения мышц, вызванного этим событием. [35]
Если стент был установлен в рамках процедуры ЧКВ, пациенту будет выдана «карта медицинского устройства» (США) с информацией об имплантированном стенте, например, серийным номером медицинского устройства. Это важно, поскольку оно информирует врачей, выполняющих будущие операции. потенциальных медицинских процедур, то же самое относится и к системам закрытия артерий, которые также являются медицинскими устройствами. [36]
Обычно наблюдается значительная болезненность в месте входа в артериальную систему, очень распространены довольно большие гематомы (значительные синяки), эта болезненность обычно проходит примерно через неделю. Пациентам обычно рекомендуется «расслабиться» в течение недели или двух, а также соблюдать осторожность и не поднимать какой-либо значительный вес, в первую очередь для того, чтобы обеспечить заживление места доступа. Последующие визиты к кардиологу или поставщику первичной медико-санитарной помощи/терапевту в течение недели или двух после процедуры являются стандартной мировой практикой. [3]
Проведение последующих обследований каждые три-шесть месяцев в течение первого года является стандартной практикой, хотя эта практика варьируется в зависимости от региона и практикующих врачей. Дальнейшая диагностическая коронарография обычно не показана после имплантации коронарного стента. При подозрении на прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний проводится стресс-тест; Пациенты, у которых развиваются симптомы или обнаруживаются признаки ишемии при стресс-тесте, могут пройти диагностическую повторную катетеризацию сердца. [35]
Физические осмотры играют важную роль после процедур ЧКВ. Пациентам с высоким риском развития осложнений и пациентам с более сложными коронарными заболеваниями ангиография может быть показана независимо от результатов неинвазивных стресс-тестов. [36]
Мероприятия по кардиореабилитации зависят от многих факторов, но в значительной степени связаны со степенью повреждения сердечной мышцы до процедуры PCI/DES. У многих пациентов, прошедших эту процедуру, не было сердечного приступа и, возможно, не было заметного повреждения сердца. У других мог случиться серьезный сердечный приступ, и способность сердца снабжать организм насыщенной кислородом кровью могла быть нарушена. Реабилитационные мероприятия назначаются с учетом потребностей каждого человека. [37]
Чрескожная коронарная ангиопластика — одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых во время пребывания в больницах США; на его долю пришлось 3,6% всех операционных процедур, выполненных в 2011 году. [38] Однако с 2001 по 2011 год его объем снизился на 28%, с 773 900 операционных процедур, выполненных в 2001 году, до 560 500 процедур в 2011 году. [39]
Существуют противоречивые данные относительно клинических результатов, сравнивающих ЧКВ/стентирование и операцию АКШ. Большинство исследований показывают, что АКШ дает преимущества в снижении смертности и инфаркта миокарда у людей с закупоркой нескольких сосудов по сравнению с ЧКВ. [40] Оценки осложняются такими соображениями, как тот факт, что ЧКВ является минимально инвазивной процедурой, а АКШ — серьезной хирургической операцией. [41] Различные исследования по моделированию пришли к противоположным выводам об относительной экономической эффективности ЧКВ и АКШ у людей с ишемией миокарда, которая не улучшается при медикаментозном лечении. [42] [43] [44]
Коронарная ангиопластика, также известная как чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), поскольку она проводится через кожу и через просвет артерии, была впервые разработана в 1977 году Андреасом Грюнцигом . Первая процедура состоялась в пятницу 16 сентября 1977 года в Цюрихе , Швейцария . [45] Принятие процедуры ускорилось после переезда Грюнцига в Университет Эмори в США. Первым коллегой Грюнцига в Эмори был Меррил Кнудтсон , который к 1981 году уже представил его Калгари , Альберта , Канада . [46] К середине 1980-х годов многие ведущие медицинские центры по всему миру начали применять эту процедуру для лечения ишемической болезни сердца . [47]
Современные концепции признают, что через три месяца артерия адаптируется и заживает и больше не нуждается в стенте. [48] Полная реваскуляризация всех стенозированных коронарных артерий после ИМпST более эффективна с точки зрения серьезных неблагоприятных сердечных событий и смертности от всех причин, но при этом безопаснее, чем подход, предусматривающий лечение только виновных сосудов. [49]
В 2007 году Медицинский журнал Новой Англии опубликовал результаты исследования под названием COURAGE. [50] В исследовании сравнивали стентирование, используемое при ЧКВ, с медикаментозной терапией при симптоматической стабильной ишемической болезни сердца (ИБС). [50] Это показало, что стентирование не дает преимущества в смертности при стабильной ИБС, хотя наблюдалось более раннее облегчение симптомов, которое выравнивалось на пять лет. После этого исследования получили широкую огласку сообщения о том, что отдельные врачи выполняли ЧКВ пациентам, не соответствующим каким-либо традиционным критериям. [51] Метаанализ 2014 года показал, что смертность может быть снижена при использовании стентов с лекарственным покрытием второго поколения , которые не были доступны во время исследования COURAGE. [52] С тех пор медицинские общества выпустили рекомендации относительно того, когда целесообразно выполнять чрескожное коронарное вмешательство. [53] [54] В ответ на это было отмечено, что в период с 2009 по 2014 год уровень нецелесообразного стентирования снизился. [55] Опубликованная статистика, связанная с тенденциями в больничных процедурах в США, показала снижение на 28% общего количества ЧКВ, выполненных в США. период с 2001 по 2011 год, при этом наибольшее снижение наблюдалось с 2007 года. [39]
Исследование ORBITA 2017 года [56] также вызвало много споров, поскольку обнаружило, что после чрескожного коронарного вмешательства не было статистически значимой разницы во времени упражнений по сравнению с медикаментозной терапией. Авторы исследования полагают, что облегчение стенокардии с помощью ЧКВ во многом является эффектом плацебо. [57] Другие отметили небольшой размер выборки с недостаточной мощностью для выявления различий в результатах и короткую 6-недельную продолжительность исследования. [58] 85% пациентов в группе медикаментозной терапии решили провести ЧКВ в конце исследования. [59]
Исследование ISCHEMIA 2019 года [60] подтвердило, что инвазивные процедуры (ЧКВ или АКШ) не снижают смертность или сердечные приступы по сравнению с медикаментозной терапией стабильной стенокардии. У пациентов со стенокардией наблюдалось улучшение качества жизни при ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией. [61]