stringtranslate.com

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии ( ТЭЛА ) — это закупорка артерии в легких веществом, которое переместилось из другого места в организме через кровоток ( эмболия ). [6] Симптомы ТЭЛА могут включать одышку , боль в груди, особенно при вдохе, и кашель с кровью . [1] Также могут присутствовать симптомы тромба в ноге , такие как красная , теплая, опухшая и болезненная нога. [1] Признаки ТЭЛА включают низкий уровень кислорода в крови , учащенное дыхание , учащенное сердцебиение и иногда небольшую лихорадку . [11] Тяжелые случаи могут привести к потере сознания , аномально низкому кровяному давлению , обструктивному шоку и внезапной смерти . [2]

ТЭЛА обычно возникает из-за тромба в ноге, который перемещается в легкое. [6] Риск образования тромбов увеличивается из-за пожилого возраста , рака , длительного постельного режима и иммобилизации, курения , инсульта , дальних поездок более 4 часов, определенных генетических заболеваний, приема лекарств на основе эстрогена , беременности , ожирения , травмы или перелома костей и после некоторых видов хирургических вмешательств. [3] [ 12] Небольшая часть случаев обусловлена ​​эмболизацией воздухом , жиром или амниотической жидкостью . [13] [14] Диагноз ставится на основании признаков и симптомов в сочетании с результатами тестов. [4] Если риск низкий, анализ крови, известный как D-димер, может исключить это состояние. [4] В противном случае диагноз может подтвердить КТ-ангиография легких , сканирование вентиляции/перфузии легких или УЗИ ног. [4] Вместе тромбоз глубоких вен и ТЭЛА известны как венозная тромбоэмболия (ВТЭ). [15]

Усилия по профилактике ТЭЛА включают в себя начало движения как можно скорее после операции, упражнения для голени во время периодов сидения и использование разжижающих кровь препаратов после некоторых типов операций. [16] Лечение проводится антикоагулянтами, такими как гепарин , варфарин или один из пероральных антикоагулянтов прямого действия (DOAC). [5] Они рекомендуются в течение как минимум трех месяцев. [5] Однако лечение с использованием антикоагулянтов не рекомендуется для лиц с высоким риском кровотечения, а также для лиц с почечной недостаточностью. [17] Тяжелые случаи могут потребовать тромболизиса с использованием лекарств, таких как тканевой активатор плазминогена (tPA), вводимых внутривенно или через катетер, а в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство ( легочная тромбэктомия ). [18] Если разжижающие кровь препараты не подходят, можно использовать временный фильтр кава-вены . [18]

Ежегодно в Европе тромбоэмболия легочной артерии поражает около 430 000 человек. [8] В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется от 300 000 до 600 000 случаев, [6] [7] что приводит по меньшей мере к 40 000 смертей. [9] Показатели одинаковы у мужчин и женщин. [3] Они становятся более распространенными по мере того, как люди становятся старше. [3]

Признаки и симптомы

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии обычно возникают внезапно и могут включать один или несколько из следующих признаков: диспноэ (затрудненное дыхание), тахипноэ (учащенное дыхание), боль в груди «плевритного» характера (усугубляющаяся при дыхании), кашель и кровохарканье (кашель с кровью). [19] Более тяжелые случаи могут включать такие признаки, как цианоз (синюшность, обычно губ и пальцев), коллапс и нестабильность кровообращения из-за снижения притока крови через легкие и в левую часть сердца. Около 15% всех случаев внезапной смерти связаны с ТЭЛА. [2] Хотя ТЭЛА может сопровождаться синкопе (обмороком), менее 1% случаев синкопе вызваны ТЭЛА. [20]

При физическом осмотре легкие обычно нормальные. Иногда может быть слышен шум трения плевры над пораженной областью легкого (в основном при ТЭЛА с инфарктом ). Иногда присутствует плевральный выпот , который является экссудативным, определяемым по уменьшению перкуторного звука, слышимым звукам дыхания и голосовому резонансу. Напряжение в правом желудочке может быть обнаружено как левый парастернальный толчок, громкий легочный компонент второго сердечного тона и/или повышенное давление в яремных венах . [2] Может присутствовать субфебрильная температура , особенно если есть сопутствующее легочное кровотечение или инфаркт. [21]

Поскольку более мелкие легочные эмболы имеют тенденцию застревать в более периферических областях без коллатерального кровообращения, они с большей вероятностью могут вызвать инфаркт легкого и небольшие выпоты (оба из которых болезненны), но не гипоксию, одышку или гемодинамическую нестабильность, такую ​​как тахикардия. Более крупные легочные эмболы, которые имеют тенденцию застревать в центре, обычно вызывают одышку, гипоксию, низкое кровяное давление , учащенное сердцебиение и обмороки , но часто безболезненны, поскольку нет инфаркта легкого из-за коллатерального кровообращения. Классическое проявление легочной эмболии с плевритической болью, одышкой и тахикардией, вероятно, вызвано большой фрагментированной эмболией, вызывающей как большие, так и маленькие легочные эмболы. Таким образом, небольшие легочные эмболы часто пропускают, потому что они вызывают только плевритическую боль без каких-либо других признаков, а большие легочные эмболы часто пропускают, потому что они безболезненны и имитируют другие состояния, часто вызывая изменения ЭКГ и небольшие повышения уровней тропонина и мозгового натрийуретического пептида. [22]

ТЭЛА иногда описываются как массивные, субмассивные и немассивные в зависимости от клинических признаков и симптомов. Хотя точные определения этих терминов неясны, общепринятым определением массивной ТЭЛА является та, при которой наблюдается гемодинамическая нестабильность. Это является причиной обструктивного шока, который проявляется в виде устойчивого низкого артериального давления, замедленного сердечного ритма или отсутствия пульса. [23]

Факторы риска

Тромбоз глубоких вен, наблюдаемый на правой ноге, является фактором риска ТЭЛА.

Около 90% эмболий возникают из-за тромбоза глубоких вен , расположенных выше колена, называемого проксимальным ТГВ , который включает в себя подвздошно-бедренный ТГВ . [24] Редкий синдром венозного грудного выхода также может быть причиной ТГВ, особенно у молодых мужчин без существенных факторов риска. [25] ТГВ подвержены риску смещения и миграции в легочное кровообращение. Эти состояния обычно рассматриваются как континуум, известный как венозная тромбоэмболия (ВТЭ). [ необходима цитата ]

ВТЭ гораздо чаще встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями, включая:

Развитие тромбоза классически обусловлено группой причин, называемых триадой Вирхова (изменения в кровотоке, факторы в стенке сосуда и факторы, влияющие на свойства крови). Часто присутствует более одного фактора риска. [ необходима цитата ]

Хотя большинство случаев тромбоэмболии легочной артерии являются результатом проксимального тромбоза глубоких вен , существует множество других факторов риска, которые также могут привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Основные причины

После первой ТЭЛА поиск вторичных причин обычно кратковременный. Только когда случается вторая ТЭЛА, и особенно когда это происходит во время антикоагулянтной терапии, предпринимается дальнейший поиск основных состояний. Это будет включать тестирование («скрининг тромбофилии») на мутацию фактора V Лейдена , антифосфолипидные антитела, протеины C и S и уровни антитромбина , а позже мутацию протромбина, мутацию MTHFR , концентрацию фактора VIII и более редкие наследственные нарушения коагуляции . [31]

Диагноз

Горб Хэмптона у человека с тромбоэмболией легочной артерии нижней доли правого легкого

Для диагностики тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется провести обзор клинических критериев для определения необходимости проведения тестирования. [32] У тех, у кого низкий риск, возраст менее 50 лет, частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, уровень кислорода более 94% при дыхании комнатным воздухом, отсутствие отеков ног, кашля с кровью, хирургического вмешательства или травмы в течение последних четырех недель, предыдущих тромбов или приема эстрогена, дальнейшее тестирование обычно не требуется. [33]

В ситуациях с более высоким риском необходимо дополнительное тестирование. КТ-ангиограмма легких (КТЛА) является предпочтительным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии из-за ее простоты применения и точности. [34] Хотя КТЛА является предпочтительным, есть и другие тесты, которые можно провести. Например, можно использовать проксимальное компрессионное ультразвуковое исследование нижних конечностей (КУН). [34] Это тест, который в первую очередь используется как подтверждающий тест, то есть он подтверждает предыдущий анализ, показывающий наличие или предполагаемое наличие тромбоэмболии легочной артерии. [34] Согласно поперечному исследованию, тесты КУН имеют чувствительность 41% и специфичность 96%. [34]

Если есть опасения, то проводится тестирование для определения вероятности подтверждения диагноза с помощью визуализации, а затем визуализация, если другие тесты показали, что существует вероятность диагноза ТЭЛА. [32] [35] [36]

Диагностика ТЭЛА основывается в первую очередь на проверенных клинических критериях в сочетании с выборочным тестированием, поскольку типичное клиническое проявление ( одышка , боль в груди ) не может быть окончательно дифференцировано от других причин боли в груди и одышки. Решение о проведении медицинской визуализации основывается на клинических рассуждениях, то есть на истории болезни , симптомах и результатах физического обследования , за которыми следует оценка клинической вероятности. [2]

Тестирование вероятности

Наиболее часто используемый метод прогнозирования клинической вероятности, оценка Уэллса , является клиническим правилом прогнозирования , использование которого осложняется наличием нескольких версий. В 1995 году Филип Стивен Уэллс первоначально разработал правило прогнозирования (на основе поиска в литературе) для прогнозирования вероятности тромбоза глубоких вен на основе клинических критериев. [37] Новая оценка прогнозирования для ТЭЛА была создана в 1998 году [38] Это правило прогнозирования было пересмотрено Уэллсом и соавторами в 2000 году . [39] В публикации 2000 года Уэллс предложил две разные системы оценки, использующие пороговые значения 2 или 4 с тем же правилом прогнозирования, а также включил тестирование на D-димер для исключения ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью. [39] В 2001 году Уэллс опубликовал результаты, используя более консервативное пороговое значение 2, чтобы создать три категории. [40] Была предложена дополнительная версия, «модифицированная расширенная версия», использующая более поздний порог в 2, но включающая результаты первоначальных исследований Уэллса [37] [38] . [41] Совсем недавно в другом исследовании Уэллс вернулся к более раннему использованию порогового значения в 4 балла [39] , чтобы создать только две категории. [42]

Существуют дополнительные правила прогнозирования ТЭЛА, такие как правило Женевы . Что еще более важно, использование любого правила связано с уменьшением рецидивирующей тромбоэмболии . [43]

Счет Уэллса : [44]

Традиционная интерпретация [39] [40] [45]

Альтернативная интерпретация [39] [42]

Рекомендации по диагностическому алгоритму были опубликованы исследователями PIOPED; однако эти рекомендации не отражают исследования с использованием 64-срезовой MDCT. [35] Эти исследователи рекомендовали:

Критерии исключения тромбоэмболии легочной артерии

Критерии исключения тромбоэмболии легочной артерии (PERC) помогают оценить людей, у которых есть подозрение на тромбоэмболию легочной артерии, но маловероятно. В отличие от шкалы Уэллса и шкалы Женевы , которые являются клиническими правилами прогнозирования, предназначенными для стратификации риска людей с подозрением на ТЭЛА, правило PERC предназначено для исключения риска ТЭЛА у людей, которых врач уже стратифицирует в категорию низкого риска. [47] [45]

Люди в этой категории низкого риска без любого из этих критериев могут не проходить дальнейшее тестирование на ТЭЛА: низкая сатурация кислорода - SaO2 < 95%, односторонний отек ноги, кашель с кровью, предшествующий тромбоз глубоких вен или ТЭЛА, недавняя операция или травма, возраст >50, прием гормонов, учащенное сердцебиение. Обоснованием этого решения является то, что дальнейшее тестирование (в частности, КТ-ангиограмма грудной клетки) может нанести больше вреда (от воздействия радиации и контрастного вещества), чем риск ТЭЛА. [ 48] Правило PERC имеет чувствительность 97,4% и специфичность 21,9% с ложноотрицательным показателем 1,0% (16/1666). [47]

Анализы крови

У людей с низким или умеренным подозрением на ТЭЛА нормального уровня D-димера (показанного в анализе крови ) достаточно, чтобы исключить возможность тромботической ТЭЛА, при этом трехмесячный риск тромбоэмболических событий составляет 0,14%. [49] D-димер является высокочувствительным, но неспецифичным (специфичность около 50%). Другими словами, положительный D-димер не является синонимом ТЭЛА, но отрицательный D-димер с большой степенью уверенности является указанием на отсутствие ТЭЛА. [50] Низкая претестовая вероятность также ценна для исключения ТЭЛА. [51] Типичное пороговое значение составляет 500 мкг/л, хотя оно варьируется в зависимости от анализа. [52] Однако для лиц старше 50 лет рекомендуется изменить пороговое значение на возраст человека, умноженный на 10 мкг/л (с учетом использованного анализа), поскольку это снижает количество ложноположительных тестов, не пропуская при этом никаких дополнительных случаев ТЭЛА. [33] [52] [53]

При подозрении на ТЭЛА проводится несколько анализов крови , чтобы исключить важные вторичные причины ТЭЛА. Это включает в себя общий анализ крови , состояние свертываемости ( ПВ , АЧТВ , ТТ ) и некоторые скрининговые тесты ( скорость оседания эритроцитов , функция почек , ферменты печени , электролиты ). Если один из них ненормальный, могут потребоваться дальнейшие исследования по этому вопросу. [54]

Уровень тропонина повышается на 16–47% при тромбоэмболии легочной артерии. [55]

Визуализация

У типичных людей, которые, как известно, не подвержены высокому риску ТЭЛА, визуализация полезна для подтверждения или исключения диагноза ТЭЛА после использования более простых тестов первой линии. [32] [35] [56] Медицинские общества рекомендуют такие тесты, как D-димер, для предварительного получения подтверждающих доказательств необходимости визуализации, и визуализация будет проводиться, если другие тесты подтвердят умеренную или высокую вероятность обнаружения доказательств в поддержку диагноза ТЭЛА. [35] [56]

КТ-ангиография легких является рекомендуемым методом диагностической визуализации первой линии у большинства людей. [57]

Ультразвуковое исследование ног может подтвердить наличие ТЭЛА, но не может исключить его. [58]

КТ-ангиография легких

КТ-ангиография легких (КТПА) — это ангиограмма легких , полученная с помощью компьютерной томографии (КТ) с рентгеноконтрастом , а не катетеризации правых отделов сердца. Ее преимущества в том, что она точна, неинвазивна, чаще доступна и может выявлять другие заболевания легких в случае отсутствия тромбоэмболии легочной артерии. Точность и неинвазивность КТПА также делают ее полезной для беременных женщин. [59]

Оценка точности КТ-ангиографии легких затруднена быстрыми изменениями количества рядов детекторов, доступных в многодетекторных КТ-аппаратах (МДКТ). [60] Согласно когортному исследованию , однослойная спиральная КТ может помочь в диагностике обнаружения среди людей с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. [61] В этом исследовании чувствительность составила 69%, а специфичность — 84%. В этом исследовании, в котором распространенность обнаружения составила 32%, положительная прогностическая ценность составила 67,0% и отрицательная прогностическая ценность — 85,2%. Однако результаты этого исследования могут быть смещены из-за возможного смещения включения, поскольку КТ была окончательным диагностическим инструментом у людей с тромбоэмболией легочной артерии. Авторы отметили, что отрицательная однослойная КТ недостаточна для исключения тромбоэмболии легочной артерии сама по себе. Отдельное исследование с использованием смеси 4-срезовых и 16-срезовых сканеров показало чувствительность 83% и специфичность 96%, что означает, что это хороший тест для исключения тромбоэмболии легочной артерии, если она не видна на снимках, и что он очень хорош для подтверждения наличия тромбоэмболии легочной артерии, если она видна. В этом исследовании отмечено, что необходимо дополнительное тестирование, когда клиническая вероятность не соответствует результатам визуализации. [62] CTPA не уступает сканированию VQ и выявляет больше эмболов (не обязательно улучшая результат) по сравнению со сканированием VQ. [63]

Вентиляционно-перфузионное сканирование

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
(A) После ингаляции 20 мКи газа ксенона -133 были получены сцинтиграфические изображения в задней проекции, показывающие равномерную вентиляцию легких.
(B) После внутривенной инъекции 4 мКи альбумина , меченного технецием -99m , сцинтиграфические изображения показаны здесь в задней проекции. Этот и другие виды показали снижение активности во многих областях.

Сканирование вентиляции/перфузии (или сканирование V/Q или сцинтиграфия легких ) показывает, что некоторые области легких вентилируются , но не перфузируются кровью (из-за обструкции сгустком). [19] Этот тип обследования столь же точен, как и многослойная КТ, но используется реже из-за большей доступности технологии КТ. Он особенно полезен для людей с аллергией на йодированный контраст , нарушением функции почек или беременных женщин (из-за более низкого воздействия радиации по сравнению с КТ). [64] [65] [66] Тест может быть выполнен с помощью плоской двухмерной визуализации или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), которая позволяет получать трехмерные изображения. [57] Гибридные устройства, объединяющие SPECT и КТ (SPECT/CT), дополнительно позволяют анатомически характеризовать любую аномалию. [67]

Диагностические тесты с низкой вероятностью/недиагностические тесты

Часто проводимые тесты нечувствительны к ТЭЛА, но могут иметь диагностическое значение.

Флюороскопическая ангиография легких

Селективная легочная ангиограмма, выявляющая тромб (обозначенный буквой А), вызывающий центральную обструкцию в левой основной легочной артерии. Кривая ЭКГ показана внизу.

Исторически золотым стандартом диагностики была легочная ангиография с помощью флюороскопии , но она вышла из употребления в связи с ростом доступности неинвазивных методов, которые обеспечивают аналогичную диагностическую точность. [69]

ЭКГ

Электрокардиограмма человека с тромбоэмболией легочной артерии, показывающая синусовую тахикардию примерно 100 ударов в минуту, большой зубец S в отведении I, умеренный зубец Q в отведении III, инвертированный зубец T в отведении III и инвертированные зубцы T в отведениях V1 и V3.

Основное применение ЭКГ — исключить другие причины боли в груди. [70] Электрокардиограмма (ЭКГ) обычно делается людям с болью в груди для быстрой диагностики инфарктов миокарда (сердечных приступов), важного дифференциального диагноза у человека с болью в груди. Хотя определенные изменения ЭКГ могут возникать при ТЭЛА, ни одно из них не является достаточно специфичным, чтобы подтвердить или достаточно чувствительным, чтобы исключить диагноз. [70] ЭКГ может показать признаки перегрузки правых отделов сердца или острого легочного сердца в случаях обширной ТЭЛА — классическими признаками являются большой зубец S в отведении I, большой зубец Q в отведении III и инвертированный зубец T в отведении III (S1Q3T3), который встречается у 12–50% людей с диагнозом, но также встречается у 12% без диагноза. [71] [72]

Это иногда присутствует (встречается у 20% людей), но может также возникать при других острых заболеваниях легких, и, следовательно, имеет ограниченную диагностическую ценность. Наиболее часто наблюдаемыми признаками на ЭКГ являются синусовая тахикардия , отклонение оси вправо и блокада правой ножки пучка Гиса . [73] Однако синусовая тахикардия по-прежнему обнаруживается только у 8–69% людей с ТЭЛА. [74]

Результаты ЭКГ, связанные с тромбоэмболией легочной артерии, могут указывать на худший прогноз, поскольку шесть результатов, выявленных при перегрузке ПЖ на ЭКГ (частота сердечных сокращений > 100 ударов в минуту, S1Q3T3, инвертированные зубцы T в отведениях V1-V4, подъем ST в aVR, полная блокада правой ножки пучка Гиса и мерцательная аритмия), связаны с повышенным риском циркуляторного шока и смерти. [75]

Случаи с инвертированным зубцом T в отведениях V 1-3 предполагают наличие ТЭЛА или нижнего инфаркта миокарда. Случаи ТЭЛА показывают инвертированные зубцы T в отведениях II и aV F , но случаи нижнего инфаркта миокарда не показывают инвертированные зубцы T в отведениях II и aV F . [76]

Эхокардиография

При массивной и субмассивной ТЭЛА дисфункция правой стороны сердца может быть обнаружена на эхокардиографии , что является признаком того, что легочная артерия сильно закупорена, а правый желудочек , насос низкого давления, не может соответствовать давлению. Некоторые исследования (см. ниже) предполагают, что это открытие может быть показанием для тромболизиса . Не каждому человеку с (подозреваемой) тромбоэмболией легочной артерии требуется эхокардиограмма, но повышение уровня сердечных тропонинов или мозгового натрийуретического пептида может указывать на перенапряжение сердца и требовать проведения эхокардиограммы, [77] и иметь важное значение для прогноза. [78]

Специфический вид правого желудочка на эхокардиографии называется признаком Макконнелла . Это обнаружение акинезии средней свободной стенки, но нормального движения верхушки. Это явление имеет 77% чувствительности и 94% специфичности для диагностики острой легочной эмболии в условиях дисфункции правого желудочка. [79]

Гистопатология легочной артерии, полученная при аутопсии . Она показывает жировую эмболию (на этом окрашивании гематоксилином и эозином видны множественные пустые шаровидные пространства, поскольку его обработка растворяет жир). В середине находится фрагмент костного мозга, а в крови — множественные отдельные кроветворные клетки, что свидетельствует о переломе как источнике эмболии.

Профилактика

Легочная эмболия может быть предотвращена у лиц с факторами риска. Люди, госпитализированные, могут получать профилактические препараты, включая нефракционированный гепарин , низкомолекулярный гепарин (НМГ) или фондапаринукс , а также антитромбозные чулки для снижения риска тромбоза глубоких вен в ноге, который может сместиться и мигрировать в легкие. [81]

После завершения антикоагулянтной терапии у пациентов с предшествующей ТЭЛА длительный прием аспирина полезен для предотвращения рецидива. [5]

Уход

Антикоагулянтная терапия является основой лечения. В острых случаях может потребоваться поддерживающее лечение, такое как кислород или анальгезия . Люди часто госпитализируются на ранних стадиях лечения и, как правило, остаются под стационарным наблюдением до тех пор, пока МНО не достигнет терапевтического уровня (если используется варфарин). Однако все чаще случаи с низким риском лечатся дома способом, который уже распространен при лечении тромбоза глубоких вен. [5] [82] Доказательства в поддержку одного подхода по сравнению с другим слабы. [83] [ требуется обновление ]

Антикоагуляция

Антикоагулянтная терапия является основой лечения. В течение многих лет антагонисты витамина К (варфарин или реже аценокумарол или фенпрокумон ) были краеугольным камнем. Поскольку антагонисты витамина К не действуют немедленно, первоначальное лечение проводится с помощью быстродействующих инъекционных антикоагулянтов: нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса , в то время как пероральные антагонисты витамина К инициируются и титруются (обычно в рамках стационарного лечения) до международного нормализованного отношения , теста, который определяет дозу. [5] Что касается инъекционного лечения, НМГ может уменьшить кровотечение у людей с тромбоэмболией легочной артерии по сравнению с НФГ. [84] Согласно тому же обзору, НМГ снижает частоту рецидивирующих тромботических осложнений и уменьшает размер тромба по сравнению с гепарином. Не было никакой разницы в общей смертности между участниками, получавшими лечение НМГ, и теми, кто лечился нефракционированным гепарином. [84] Антагонисты витамина К требуют частой корректировки дозы и мониторинга международного нормализованного отношения (МНО). При ТЭЛА МНО между 2,0 и 3,0 обычно считаются идеальными. [5] Если во время лечения варфарином происходит еще один эпизод ТЭЛА, окно МНО может быть увеличено, например, до 2,5–3,5 (если нет противопоказаний) [ необходима цитата ] или антикоагулянт может быть изменен на другой антикоагулянт, например, НМГ. [5]

В последние годы было введено много антикоагулянтов, которые предлагают действие, подобное варфарину, но без необходимости титрования до МНО. Известные как пероральные антикоагулянты прямого действия , эти методы лечения теперь предпочтительнее антагонистов витамина К согласно американским профессиональным рекомендациям. [5] Два из них ( ривароксабан и апиксабан ) не требуют первоначального лечения гепарином или фондапаринуксом, тогда как дабигатран и эдоксабан требуют. [5] Обзор Cochrane показал, что нет никаких доказательств разницы между пероральными ПИТ (дабигатран, ривароксабан, эдоксабан, апиксабан) и стандартной антикоагуляцией в профилактике рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии. [85]

У людей с раком, у которых развивается тромбоэмболия легочной артерии, терапия курсом НМГ предпочтительнее, чем варфарин или другие пероральные антикоагулянты. [5] [86] Аналогичным образом беременные женщины лечатся низкомолекулярным гепарином до родов, чтобы избежать известных тератогенных эффектов варфарина, особенно на ранних стадиях беременности, но его можно использовать во время кормления грудью. [66]

Антикоагуляционная терапия обычно продолжается в течение 3–6 месяцев или «пожизненно», если ранее были тромбозы глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии, или отсутствуют обычные транзиторные факторы риска. [5] [86] У тех, у кого нет известной причины, которую можно устранить, 2 года лечения могут быть лучше, чем 6 месяцев. [87] У тех, у кого небольшие тромбоэмболии легочной артерии (известные как субсегментарные тромбоэмболии легочной артерии) эффекты антикоагуляции неизвестны, поскольку по состоянию на 2020 год они не были должным образом изучены. [88]

Тромболизис

Массивная ТЭЛА, вызывающая гемодинамическую нестабильность (шок и/или низкое артериальное давление, определяемое как систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или падение давления на 40 мм рт. ст. в течение >15 мин, если оно не вызвано впервые возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом), является показанием к тромболизису , ферментативному разрушению сгустка с помощью лекарств. В этой ситуации это лучшее доступное лечение у тех, у кого нет противопоказаний, и оно поддерживается клиническими рекомендациями. [36] [86] [89] Оно также рекомендуется у тех, у кого остановка сердца с известной ТЭЛА. [90] Катетер-направленный тромболизис (КДТ) — это новая методика, которая оказалась относительно безопасной и эффективной при массивной ТЭЛА. Она включает доступ к венозной системе путем помещения катетера в вену в паху и направления его через вены с помощью рентгеноскопической визуализации до тех пор, пока он не окажется рядом с ТЭЛА в легочном кровообращении. Лекарство, разрушающее тромбы, выпускается через катетер, так что его максимальная концентрация находится непосредственно рядом с легочной эмболией. CDT выполняется интервенционными радиологами или сосудистыми хирургами , и в медицинских центрах, предлагающих CDT, он может быть предложен в качестве лечения первой линии. [91] Исследуется катетерный тромболизис с помощью ультразвука. [92]

Использование тромболизиса при немассивных ТЭЛА все еще обсуждается. [93] [94] Некоторые обнаружили, что лечение снижает риск смерти и увеличивает риск кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние . [95] Другие не обнаружили никакого снижения риска смерти. [94]

Фильтр нижней полой вены

Использованный фильтр нижней полой вены

Есть две ситуации, когда фильтр нижней полой вены считается полезным, а именно, если антикоагулянтная терапия противопоказана (например, вскоре после крупной операции) или у человека есть тромбоэмболия легочной артерии, несмотря на антикоагуляцию. [86] В этих случаях его можно имплантировать для предотвращения попадания новых или существующих тромбозов глубоких вен в легочную артерию и объединения с существующей закупоркой. [86] Несмотря на теоретическое преимущество устройства в предотвращении тромбоэмболии легочной артерии, отсутствуют доказательства, подтверждающие его эффективность. [96]

Фильтры нижней полой вены следует удалить, как только станет безопасно начинать использовать антикоагуляцию. [86] Хотя современные фильтры должны быть извлекаемыми, осложнения могут помешать удалению некоторых из них. Долгосрочный профиль безопасности постоянного оставления фильтра внутри тела неизвестен. [96]

Операция

Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии ( легочная тромбэктомия ) встречается редко и в значительной степени было прекращено из-за плохих долгосрочных результатов. Однако в последнее время оно пережило возрождение с пересмотром хирургической техники и, как полагают, приносит пользу некоторым людям. [97] Хроническая тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к легочной гипертензии (известная как хроническая тромбоэмболическая гипертензия ), лечится хирургической процедурой, известной как легочная тромбэндартерэктомия . [98]

Прогноз

В легочной артерии обнаружен крупный седловидный эмбол (белые стрелки).

Менее 5–10 % симптоматических ТЭЛА заканчиваются летальным исходом в течение первого часа после появления симптомов. [36] [90]

Существует несколько маркеров, используемых для стратификации риска, и они также являются независимыми предикторами неблагоприятных исходов. К ним относятся гипотензия, кардиогенный шок, обморок, признаки дисфункции правого сердца и повышенные сердечные ферменты. [36] Некоторые изменения ЭКГ, включая S1Q3T3, также коррелируют с худшим краткосрочным прогнозом. [23] Существуют и другие факторы, связанные с пациентом, такие как ХОБЛ и хроническая сердечная недостаточность, которые, как полагают, также играют роль в прогнозе. [36]

Прогноз зависит от количества пораженных легких и сопутствующих заболеваний; хроническая эмболия легких может привести к легочной гипертензии . После массивной ТЭЛА эмбол должен быть каким-то образом устранен, чтобы пациент выжил. При тромботической ТЭЛА тромб может быть разрушен фибринолизом или может быть организован и реканализован таким образом, чтобы через тромб образовался новый канал. Кровоток восстанавливается наиболее быстро в течение первых суток или двух после ТЭЛА. [99] После этого улучшение замедляется, и некоторые дефициты могут быть постоянными. Существуют разногласия относительно того, нужно ли вообще лечить небольшие субсегментарные ТЭЛА [100], и существуют некоторые доказательства того, что пациенты с субсегментарными ТЭЛА могут хорошо себя чувствовать без лечения. [62] [101]

После прекращения приема антикоагулянтов риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии составляет 0,5% в год. [102]

Смертность от нелеченной ТЭЛА, как говорят, составляет 26%. Эта цифра взята из исследования, опубликованного в 1960 году Барритом и Джорданом, в котором сравнивали антикоагуляцию с плацебо для лечения ТЭЛА. Барритт и Джордан провели свое исследование в Бристольской королевской больнице в 1957 году. [103] Это исследование является единственным плацебо-контролируемым исследованием, когда-либо изучавшим место антикоагулянтов в лечении ТЭЛА, результаты которого были настолько убедительны, что исследование никогда не повторялось, поскольку это считалось бы неэтичным. [ необходима цитата ] Тем не менее, сообщенный уровень смертности в 26% в группе плацебо, вероятно, является преувеличением, учитывая, что технологии того времени могли обнаружить только тяжелые ТЭЛА. [104]

Прогнозирование смертности

Инструменты оценки PESI и sPESI (= упрощенный индекс тяжести легочной эмболии) могут оценить смертность пациентов. Женевские правила прогнозирования и критерии Уэллса используются для расчета вероятности пациентов до теста, чтобы предсказать, у кого будет легочная эмболия. Эти баллы являются инструментами, которые следует использовать с клиническим суждением при принятии решения о диагностическом тестировании и типах терапии. [105] Алгоритм PESI включает 11 обычно доступных клинических переменных. [106] Он помещает субъектов в один из пяти классов (I–V) с 30-дневной смертностью в диапазоне от 1,1% до 24,5%. Те, кто находится в классах I и II, имеют низкий риск, а те, кто находится в классах III–V, имеют высокий риск. [106]

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется около 10 миллионов случаев тромбоэмболии легочной артерии. [26] В Соединенных Штатах тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной не менее 10 000–12 000 смертей в год и сопутствующей причиной не менее 30 000–40 000 смертей в год. [9] Истинная заболеваемость тромбоэмболией легочной артерии неизвестна, поскольку она часто остается недиагностированной или незамеченной до вскрытия. [26] С 1993 по 2012 год наблюдалось увеличение числа госпитализаций в связи с тромбоэмболией легочной артерии, которое подскочило с 23 случаев на 100 000 человек до 65 случаев на 100 000 человек. [26] Несмотря на это увеличение, за тот же период наблюдалось снижение смертности из-за произошедших медицинских достижений. [26]

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), распространенный фактор риска, встречается гораздо чаще у людей старше 70 лет (в три раза чаще, чем у людей в возрасте от 45 до 69 лет). [26] Вероятно, это связано с тем, что у пожилых людей в целом более низкий уровень активности, что приводит к более высоким показателям неподвижности и ожирения. [26] ВТЭ имеет высокий и постоянно растущий уровень летальности. [26] Этот показатель составляет примерно 10% через 30 дней, 15% через три месяца и до 20% через год. [26] Только легочная эмболия (когда приводит к госпитализации) имеет уровень летальности около 5%-10%, поэтому ВТЭ может играть большую роль в тяжести эмболий. [26]

При рассмотрении всех случаев, частота фатальной тромбоэмболии легочной артерии снизилась с 6% до 2% за последние 25 лет в Соединенных Штатах. [107] В Европе в среднем около 40 000 смертей в год с тромбоэмболией легочной артерии как основной причиной были зарегистрированы в период между 2013 и 2015 годами, что является консервативной оценкой из-за возможной гиподиагностики. [10]

Ссылки

  1. ^ abc «Каковы признаки и симптомы тромбоэмболии легочной артерии?». NHLBI . 1 июля 2011 г. Архивировано из оригинала 9 марта 2016 г. Получено 12 марта 2016 г.
  2. ^ abcde Goldhaber SZ (2005). "Тромбоэмболия легочной артерии". В Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. (ред.). Принципы внутренней медицины Харрисона (16-е изд.). Нью-Йорк: McGraw-Hill. стр. 1561–65. ISBN 978-0-07-139140-5.
  3. ^ abcde «Кто подвержен риску тромбоэмболии легочной артерии?». NHLBI . 1 июля 2011 г. Архивировано из оригинала 15 февраля 2016 г. Получено 12 марта 2016 г.
  4. ^ abcd "Как диагностируется тромбоэмболия легочной артерии?". NHLBI . 1 июля 2011 г. Архивировано из оригинала 7 апреля 2016 г. Получено 12 марта 2016 г.
  5. ^ abcdefghijkl Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. (Февраль 2016 г.). «Антитромботическая терапия при заболеваниях венозной тромбоэмболии: руководство CHEST и отчет экспертной группы». Chest . 149 (2): 315–52. doi :10.1016/j.chest.2015.11.026. PMID  26867832.
  6. ^ abcd "Что такое тромбоэмболия легочной артерии?". NHLBI . 1 июля 2011 г. Архивировано из оригинала 12 марта 2016 г. Получено 12 марта 2016 г.
  7. ^ ab Rahimtoola A, Bergin JD (февраль 2005 г.). «Острая тромбоэмболия легочной артерии: обновленная информация о диагностике и лечении». Current Problems in Cardiology . 30 (2): 61–114. doi :10.1016/j.cpcardiol.2004.06.001. PMID  15650680.
  8. ^ ab Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, Buller H, Gallus A, Hunt BJ и др. (ноябрь 2014 г.). «Тромбоз: основной фактор глобального бремени болезней». Артериосклероз, тромбоз и сосудистая биология . 34 (11): 2363–71. doi : 10.1161/atvbaha.114.304488 . PMID  25304324.
  9. ^ abc Barco S, Valerio L, Ageno W, Cohen AT, Goldhaber SZ, Hunt BJ и др. (октябрь 2020 г.). «Смертность от тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от возраста и пола в США и Канаде в 2000–18 гг.: анализ базы данных ВОЗ о смертности и базы данных CDC по множественным причинам смерти». The Lancet. Респираторная медицина . 9 (1): 33–42. doi : 10.1016 /S2213-2600(20)30417-3. PMC 7550106. PMID  33058771. 
  10. ^ ab Barco S, Mahmoudpour SH, Valerio L, Klok FA, Münzel T, Middeldorp S, et al. (март 2020 г.). «Тенденции смертности, связанной с тромбоэмболией легочной артерии в Европейском регионе, 2000–15 гг.: анализ данных регистрации актов гражданского состояния из базы данных смертности ВОЗ». The Lancet. Респираторная медицина . 8 (3): 277–87. doi :10.1016/S2213-2600(19)30354-6. hdl : 1887/3637096 . PMID  31615719. S2CID  204740186.
  11. ^ Tintinalli JE (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)) (7-е изд.). Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies. стр. 432. ISBN 978-0-07-148480-0.
  12. ^ Ди Нисио, Марчелло; Ван Эс, Ник; Бюллер, Гарри Р. (30 июня 2016 г.). «Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии». The Lancet . 388 (10063): 3060–3073. doi :10.1016/S0140-6736(16)30514-1. PMID  27375038. S2CID  25712161 . Получено 18 ноября 2022 г. .
  13. ^ «Что вызывает тромбоэмболию легочной артерии?». NHLBI . 1 июля 2011 г. Архивировано из оригинала 7 апреля 2016 г. Получено 12 марта 2016 г.
  14. ^ Pantaleo G, Luigi N, Federica T, Paola S, Margherita N, Tahir M (2014). «Эмболия амниотической жидкостью: обзор». Current Pharmaceutical Biotechnology . 14 (14): 1163–67. doi :10.2174/1389201015666140430161404. PMID  24804726.
  15. ^ "Другие названия тромбоэмболии легочной артерии". 1 июля 2011 г. Архивировано из оригинала 16 марта 2016 г. Получено 12 марта 2016 г.
  16. ^ «Как предотвратить тромбоэмболию легочной артерии?». NHLBI . 1 июля 2011 г. Архивировано из оригинала 7 апреля 2016 г. Получено 12 марта 2016 г.
  17. ^ Tarbox, Abigail K; Swaroop, Mamta (2013). «Тройно-легочная эмболия». International Journal of Critical Illness and Injury Science . 3 (1): 69–72. doi : 10.4103/2229-5151.109427 . PMC 3665123. PMID  23724389 . 
  18. ^ ab "Как лечится тромбоэмболия легочной артерии?". NHLBI . 1 июля 2011 г. Архивировано из оригинала 9 марта 2016 г. Получено 12 марта 2016 г.
  19. ^ ab Льюис С., Дирксен С., Хайткемпер М., Бухер Л. (2014). Медико-хирургический уход: Оценка и управление клиническими проблемами (9-е изд.). Сент-Луис, Миссури: Elsevier Mosby. стр. 552. ISBN 978-0-323-08678-3.
  20. ^ Oqab Z, Ganshorn H, Sheldon R (апрель 2018 г.). «Распространенность тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синкопе. Систематический обзор и метаанализ». Американский журнал неотложной медицины . 36 (4): 551–55. doi :10.1016/j.ajem.2017.09.015. PMID  28947223. S2CID  5012417.
  21. ^ Stein PD, Sostman HD, Hull RD, Goodman LR, Leeper KV, Gottschalk A, et al. (март 2009 г.). «Диагностика тромбоэмболии легочной артерии в отделении коронарной терапии». Американский журнал кардиологии . 103 (6): 881–86. doi :10.1016/j.amjcard.2008.11.040. PMC 2717714. PMID 19268750  . 
  22. ^ Pregerson DB, Quick Essentials: Emergency Medicine , 4-е издание. EMresource.org [ ISBN отсутствует ] [ нужна страница ]
  23. ^ ab Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ и др. (апрель 2011 г.). «Лечение массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сустава и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации». Circulation . 123 (16). Совет Американской кардиологической ассоциации по кардиопульмонологии, интенсивной терапии, периоперационной помощи и реанимации, Совет Американской кардиологической ассоциации по заболеваниям периферических сосудов, Совет Американской кардиологической ассоциации по артериосклерозу, тромбозу и сосудистой биологии: 1788–830. doi : 10.1161/CIR.0b013e318214914f . PMID  21422387.
  24. ^ Ферри Ф. (2012). Клинический консультант Ферри . Сент-Луис: Mosby's.
  25. ^ Салим Т, Барил ДТ (2021). «Синдром Пейджета-Шрётера». StatPearls [Интернет] . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  29494023.
  26. ^ abcdefghijklmnopqrs Turetz M, Sideris AT, Friedman OA, Triphathi N, Horowitz JM (июнь 2018 г.). «Эпидемиология, патофизиология и естественное течение тромбоэмболии легочной артерии». Семинары по интервенционной радиологии . 35 (2): 92–98. doi : 10.1055/s-0038-1642036. PMC 5986574. PMID  29872243. 
  27. ^ ab Archer DF, Oger E (июнь 2012 г.). «Эффект эстрогена и прогестагена на венозную тромбоэмболию у женщин в менопаузе». Climacteric . 15 (3): 235–240. doi :10.3109/13697137.2012.664401. PMID  22612609. S2CID  43061502.
  28. ^ ab Tchaikovski SN, Rosing J (июль 2010 г.). «Механизмы венозной тромбоэмболии, вызванной эстрогеном». Thrombosis Research . 126 (1): 5–11. doi :10.1016/j.thromres.2010.01.045. PMID  20163835.
  29. ^ ab Nolan BJ, Cheung AS (сентябрь 2020 г.). «Терапия эстрадиолом в периоперационный период: последствия для трансгендерных людей, проходящих феминизирующую гормональную терапию». Йельский журнал биологии и медицины . 93 (4): 539–548. PMC 7513447. PMID  33005118 . 
  30. ^ abcd Toplis E, Mortimore G (январь 2020 г.). «Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии». British Journal of Nursing . 29 (1): 22–26. doi : 10.12968/bjon.2020.29.1.22. hdl : 10545/624428. PMID  31917939. S2CID  210131969.
  31. ^ "Темболия легочной артерии". Медицинская энциклопедия MedlinePlus . Архивировано из оригинала 25 апреля 2017 г. Получено 24 апреля 2017 г.
  32. ^ abc American College of Radiology . "Пять вопросов, которые должны задавать себе врачи и пациенты" (PDF) . Chooseing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation . American College of Radiology . Архивировано (PDF) из оригинала 16 апреля 2012 г. . Получено 17 августа 2012 г.
  33. ^ ab Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD (ноябрь 2015 г.). «Оценка пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии: рекомендации по передовой практике от Комитета по клиническим рекомендациям Американской коллегии врачей». Annals of Internal Medicine . 163 (9): 701–11. doi : 10.7326/M14-1772 . PMID  26414967.
  34. ^ abcd Ullah S, Jan SU, Rehman HU, Butt NI, Rauf MA, Shah S, Jan MY (март 2019 г.). "Производительность исследований в пакистанском журнале по кардиологии с 2005 по 2018 г.: наукометрическое исследование". Pakistan Heart Journal . 52 (2). doi :10.47144/phj.v52i2.1763 (неактивен 1 ноября 2024 г.).{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of November 2024 (link)
  35. ^ abcdefg Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD и др. (январь 2007 г.). «Диагностические пути при острой тромбоэмболии легочной артерии: рекомендации исследователей PIOPED II». Радиология . 242 (1): 15–21. doi :10.1148/radiol.2421060971. PMID  17185658.
  36. ^ abcde Константинидес С.В., Торбицки А., Аньелли Г., Данчин Н., Фицморис Д., Галье Н. и др. (ноябрь 2014 г.). «Руководство ESC 2014 г. по диагностике и лечению острой легочной эмболии». European Heart Journal . 35 (43): 3033–69, 3069a–69k. doi : 10.1093/eurheartj/ehu283 . PMID  25173341.
  37. ^ ab Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C и др. (май 1995 г.). «Точность клинической оценки тромбоза глубоких вен». Lancet . 345 (8961): 1326–30. doi :10.1016/S0140-6736(95)92535-X. PMID  7752753. S2CID  23107192.
  38. ^ ab Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG и др. (декабрь 1998 г.). «Использование клинической модели для безопасного лечения пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии». Annals of Internal Medicine . 129 (12): 997–1005. doi :10.7326/0003-4819-129-12-199812150-00002. PMID  9867786. S2CID  41389736.
  39. ^ abcde Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M и др. (март 2000 г.). «Вывод простой клинической модели для классификации пациентов с вероятностью тромбоэмболии легочной артерии: повышение полезности моделей с помощью SimpliRED D-димера». Тромбоз и гемостаз . 83 (3): 416–20. doi :10.1055/s-0037-1613830. PMID  10744147. S2CID  10013631.
  40. ^ ab Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, et al. (Июль 2001 г.). «Исключение тромбоэмболии легочной артерии у постели больного без диагностической визуализации: ведение пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, поступающих в отделение неотложной помощи, с использованием простой клинической модели и d-димера». Annals of Internal Medicine . 135 (2): 98–107. doi :10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010. PMID  11453709. S2CID  2708155.
  41. ^ Sanson BJ, Lijmer JG, Mac Gillavry MR, Turkstra F, Prins MH, Büller HR (февраль 2000 г.). «Сравнение клинической оценки вероятности и двух клинических моделей у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. ANTELOPE-Study Group». Тромбоз и гемостаз . 83 (2): 199–203. doi :10.1055/s-0037-1613785. PMID  10739372. S2CID  26531577.
  42. ^ ab van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW и др. (январь 2006 г.). «Эффективность лечения предполагаемой тромбоэмболии легочной артерии с использованием алгоритма, объединяющего клиническую вероятность, тестирование на D-димер и компьютерную томографию». JAMA . 295 (2): 172–79. doi : 10.1001/jama.295.2.172 . PMID  16403929.
  43. ^ Рой П. М., Мейер Г., Виелле Б., Ле Галл К., Вершурен Ф., Карпентье Ф. и др. (февраль 2006 г.). «Уместность диагностического лечения и результаты подозрения на тромбоэмболию легочной артерии». Annals of Internal Medicine . 144 (3): 157–64. CiteSeerX 10.1.1.1032.7193 . doi :10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00003. PMID  16461959. S2CID  38894349. 
  44. ^ Neff MJ (август 2003 г.). «ACEP выпускает клиническую политику по оценке и лечению тромбоэмболии легочной артерии». American Family Physician . 68 (4): 759–60. PMID  12952389. Архивировано из оригинала 26.09.2007.
  45. ^ ab Yap KS, Kalff V, Turlakow A, Kelly MJ (сентябрь 2007 г.). «Проспективная переоценка полезности шкалы Уэллса при выявлении тромбоэмболии легочной артерии». The Medical Journal of Australia . 187 (6): 333–6. doi :10.5694/j.1326-5377.2007.tb01274.x. PMID  17874979. S2CID  17476982.
  46. ^ van Es N, van der Hulle T, Büller HR, Klok FA, Huisman MV, Galipienzo J, Di Nisio M (февраль 2017 г.). «Безопасно ли изолированное тестирование D-димера для исключения острой легочной эмболии?». Журнал тромбоза и гемостаза . 15 (2): 323–28. doi : 10.1111/jth.13574 . PMID  27873439.
  47. ^ ab Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC и др. (май 2008 г.). «Проспективная многоцентровая оценка критериев исключения тромбоэмболии легочной артерии». Журнал тромбоза и гемостаза . 6 (5): 772–80. doi : 10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x . PMID  18318689. S2CID  25488146.
  48. ^ Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM (август 2004 г.). «Клинические критерии для предотвращения ненужного диагностического тестирования у пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии». Журнал тромбоза и гемостаза . 2 (8): 1247–55. doi :10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x. PMID  15304025. S2CID  19311896.
  49. ^ Carrier M, Righini M, Djurabi RK, Huisman MV, Perrier A, Wells PS и др. (май 2009 г.). «VIDAS D-димер в сочетании с клинической вероятностью до теста для исключения тромбоэмболии легочной артерии. Систематический обзор исследований результатов лечения». Тромбоз и гемостаз . 101 (5): 886–92. doi :10.1160/TH-08-10-0689. PMID  19404542. S2CID  23851417.
  50. ^ Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC, Moons KG, Gonias SL, Rose CE, Bruns DE (сентябрь 2003 г.). «Сравнение диагностической точности тестирования D-димера у амбулаторных и госпитализированных пациентов для оценки подозрения на тромбоэмболию легочной артерии». Клиническая химия . 49 (9): 1483–90. doi : 10.1373/49.9.1483 . PMID  12928229.
  51. ^ Crawford F, Andras A, Welch K, Sheares K, Keeling D, Chappell FM и др. (Cochrane Vascular Group) (август 2016 г.). "Тест на D-димер для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии". База данных систематических обзоров Cochrane . 2016 (8): CD010864. doi :10.1002/14651858.CD010864.pub2. PMC 6457638. PMID  27494075 . 
  52. ^ ab Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, Zuithoff NP, Janssen KJ, Douma RA и др. (май 2013 г.). «Диагностическая точность обычных или скорректированных по возрасту пороговых значений D-димера у пожилых пациентов с подозрением на венозную тромбоэмболию: систематический обзор и метаанализ». BMJ . 346 : f2492. doi :10.1136/bmj.f2492. PMC 3643284 . PMID  23645857. 
  53. ^ van Es N, van der Hulle T, van Es J, den Exter PL, Douma RA, Goekoop RJ и др. (август 2016 г.). «Правило Уэллса и тестирование на d-димер для исключения тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и метаанализ индивидуальных данных пациентов». Annals of Internal Medicine . 165 (4): 253–61. doi : 10.7326/m16-0031. PMID  27182696. S2CID  207538572.
  54. ^ Werman HA, Karren K, Mistovich J (2014). «Другие состояния, вызывающие респираторный дистресс: тромбоэмболия легочной артерии». В Howard WA, Mistovich J, Karren K (ред.). Догоспитальная неотложная помощь, 10e . Pearson Education , Inc. стр. 456.
  55. ^ Söhne M, Ten Wolde M, Büller HR (ноябрь 2004 г.). «Биомаркеры при тромбоэмболии легочной артерии». Current Opinion in Cardiology . 19 (6): 558–62. doi :10.1097/01.hco.0000138991.82347.0e. PMID  15502498. S2CID  39899682.
  56. ^ ab Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, et al. (сентябрь 2008 г.). «Руководство по диагностике и лечению острой легочной эмболии: целевая группа по диагностике и лечению острой легочной эмболии Европейского общества кардиологов (ESC)». European Heart Journal . 29 (18): 2276–315. doi : 10.1093/eurheartj/ehn310 . PMID  18757870.
  57. ^ ab Stein PD, Freeman LM, Sostman HD, Goodman LR, Woodard PK, Naidich DP и др. (декабрь 2009 г.). «SPECT при острой легочной эмболии». Журнал ядерной медицины (обзор). 50 (12): 1999–2007. doi : 10.2967/jnumed.109.063958 . PMID  19949025.
  58. ^ Da Costa Rodrigues J, Alzuphar S, Combescure C, Le Gal G, Perrier A (сентябрь 2016 г.). «Диагностические характеристики компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии: метаанализ». Журнал тромбоза и гемостаза . 14 (9): 1765–72. doi : 10.1111/jth.13407 . PMID  27377039.
  59. ^ van Mens TE, Scheres LJ, de Jong PG, Leeflang MM, Nijkeuter M, Middeldorp S и др. (Cochrane Vascular Group) (январь 2017 г.). «Визуализация для исключения тромбоэмболии легочной артерии при беременности». База данных систематических обзоров Cochrane . 1 (1): CD011053. doi :10.1002/14651858.CD011053.pub2. PMC 6464730. PMID  28124411 . 
  60. ^ Schaefer-Prokop C, Prokop M (ноябрь 2005 г.). «MDCT для диагностики острой легочной эмболии». European Radiology . 15 (Suppl 4): D37–41. doi :10.1007/s10406-005-0144-3. PMID  16479644. S2CID  6074.
  61. ^ Van Strijen MJ, De Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV (январь 2005 г.). «Точность спиральной КТ с одним детектором в диагностике тромбоэмболии легочной артерии: перспективное многоцентровое когортное исследование последовательных пациентов с аномальной перфузионной сцинтиграфией». Журнал тромбоза и гемостаза . 3 (1): 17–25. doi : 10.1111/j.1538-7836.2004.01064.x . PMID  15634261. S2CID  38746246.
  62. ^ ab Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD и др. (июнь 2006 г.). «Мультидетекторная компьютерная томография при острой легочной эмболии». The New England Journal of Medicine . 354 (22): 2317–27. doi : 10.1056/NEJMoa052367 . PMID  16738268.
  63. ^ Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs MJ, Morris T, Hirsch A и др. (декабрь 2007 г.). «Компьютерная томографическая легочная ангиография против вентиляционно-перфузионного сканирования легких у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии: рандомизированное контролируемое исследование». JAMA . 298 (23): 2743–53. doi : 10.1001/jama.298.23.2743 . PMID  18165667.
  64. ^ Scarsbrook AF, Gleeson FV (февраль 2007 г.). «Исследование предполагаемой тромбоэмболии легочной артерии во время беременности». BMJ . 334 (7590): 418–19. doi :10.1136/bmj.39071.617257.80. PMC 1804186 . PMID  17322258. Архивировано из оригинала 2007-09-04. 
  65. ^ Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, Lockwood CJ, Boiselle PM, Hurwitz LM и др. (ноябрь 2011 г.). «Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества/Общества торакальной радиологии: оценка предполагаемой легочной эмболии во время беременности». American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . 184 (10): 1200–08. doi :10.1164/rccm.201108-1575ST. PMID  22086989.
  66. ^ abc Thomson AJ, Greer IA (апрель 2015 г.). «Тромбоз и эмболия во время беременности и послеродового периода, неотложное лечение (руководство Green-top № 37b)». Королевский колледж акушеров и гинекологов . Получено 4 июня 2018 г.
  67. ^ Mortensen J, Gutte H (май 2014 г.). «SPECT/CT и тромбоэмболия легочной артерии». European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging . 41 (Suppl 1): S81–S90. doi :10.1007/s00259-013-2614-5. PMC 4003400. PMID  24213621 . 
  68. ^ Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE (октябрь 1993 г.). «Рентгенографические данные грудной клетки у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: наблюдения из исследования PIOPED». Радиология . 189 (1): 133–36. doi :10.1148/radiology.189.1.8372182. PMID  8372182.
  69. ^ Константинидес С.В., Торбицки А., Аньелли Г., Данчин Н., Фицморис Д., Галье Н. и др. (ноябрь 2014 г.). «Руководство ESC 2014 г. по диагностике и лечению острой легочной эмболии». European Heart Journal . 35 (43): 3033–69, 3069a–69k. doi : 10.1093/eurheartj/ehu283 . PMID  25173341. Легочная ангиография на протяжении десятилетий оставалась «золотым стандартом» для диагностики или исключения ТЭЛА, но сейчас ее проводят редко, поскольку менее инвазивная КТ-ангиография обеспечивает аналогичную диагностическую точность.
  70. ^ ab Brown G, Hogg K (октябрь 2005 г.). «Лучший отчет по теме доказательств. Диагностическая полезность электрокардиограммы для диагностики тромбоэмболии легочной артерии». Emergency Medicine Journal . 22 (10): 729–30. doi :10.1136/emj.2005.029041. PMC 1726554 . PMID  16189038. 
  71. ^ Матту А., Гойал Д., ред. (2007). Экстренная медицина: избегание ловушек и улучшение результатов. Молден, Массачусетс: Blackwell Pub./BMJ Books. стр. 9. ISBN 978-0470755174. Архивировано из оригинала 2017-09-08.
  72. ^ Макгинн С., Уайт ПД (1935). «Острое легочное сердце, вызванное тромбоэмболией легочной артерии». J Am Med Assoc . 104 (17): 1473–80. doi :10.1001/jama.1935.02760170011004.
  73. ^ Роджер М., Макропулос Д., Турек М., Кевийон Дж., Рэймонд Ф., Расули П., Уэллс П. С. (октябрь 2000 г.). «Диагностическая ценность электрокардиограммы при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии». Американский журнал кардиологии . 86 (7): 807–09, A10. doi :10.1016/S0002-9149(00)01090-0. PMID  11018210.
  74. ^ Амаль Матту; Дипи Гоял; Барретт, Джеффри В.; Джошуа Бродер; ДеАнджелис, Майкл; Питер Дебье; Гас М. Гармель; Ричард Харриган; Дэвид Каррас; Анита Л'Итальен; Дэвид Мэнти (2007). Экстренная медицина: избежать ошибок и улучшить результаты . Молден, Массачусетс: Blackwell Pub./BMJ Books. п. 10. ISBN 978-1-4051-4166-6.
  75. ^ Shopp JD, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA (октябрь 2015 г.). «Результаты 12-канальной электрокардиографии, предсказывающие циркуляторный шок от тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и метаанализ». Academic Emergency Medicine . 22 (10): 1127–37. doi :10.1111/acem.12769. PMC 5306533. PMID  26394330 . 
  76. ^ Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Tsukahara K, Iwahashi N, Gohbara M и др. (декабрь 2012 г.). «Различия в отрицательных зубцах T при остром коронарном синдроме, острой тромбоэмболии легочной артерии и кардиомиопатии Такоцубо». European Heart Journal — Acute Cardiovascular Care . 1 (4): 349–57. doi :10.1177/2048872612466790. PMC 3760560. PMID  24062927 . 
  77. ^ Kucher N, Goldhaber SZ (ноябрь 2003 г.). «Сердечные биомаркеры для стратификации риска у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии». Circulation . 108 (18): 2191–94. doi : 10.1161/01.CIR.0000100687.99687.CE . PMID  14597581.
  78. ^ Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, Dellas C, Hasenfuss G, Pruszczyk P, Konstantinides S (декабрь 2011 г.). «Прогностическое значение высокочувствительного анализа тропонина T и упрощенного индекса тяжести легочной эмболии у гемодинамически стабильных пациентов с острой легочной эмболией: перспективное валидационное исследование». Circulation . 124 (24): 2716–24. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.051177 . PMID  22082681.
  79. ^ Макконнелл МВ, Соломон СД, Райан МЭ, Ком ПЦ, Голдхабер СЗ, Ли РТ (август 1996 г.). «Региональная дисфункция правого желудочка, обнаруженная с помощью эхокардиографии при острой тромбоэмболии легочной артерии». Американский журнал кардиологии . 78 (4): 469–73. doi :10.1016/S0002-9149(96)00339-6. PMID  8752195.
  80. ^ ab "UOTW #2 Answer - Ultrasound of the Week". Ультразвук недели . 16 июня 2014 г. Архивировано из оригинала 12 января 2017 г. Получено 27 мая 2017 г.
  81. ^ Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства . Клиническое руководство 92: Венозная тромбоэмболия: снижение риска: Снижение риска венозной тромбоэмболии (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии) у пациентов, госпитализированных . Лондон, январь 2010 г.
  82. ^ Vinson DR, Zehtabchi S, Yealy DM (ноябрь 2012 г.). «Можно ли безопасно лечить отдельных пациентов с недавно диагностированной тромбоэмболией легочной артерии без госпитализации? Систематический обзор». Annals of Emergency Medicine . 60 (5): 651–662.e4. doi :10.1016/j.annemergmed.2012.05.041. PMID  22944455.
  83. ^ Yoo HH, Queluz TH, El Dib R (январь 2016 г.). «Антикоагулянтное лечение субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии». База данных систематических обзоров Cochrane (1): CD010222. doi :10.1002/14651858.CD010222.pub3. PMC 7004894. PMID  26756331 . 
  84. ^ ab Robertson L, Jones LE (февраль 2017 г.). «Фиксированная доза подкожных низкомолекулярных гепаринов по сравнению с скорректированной дозой нефракционированного гепарина для начального лечения венозной тромбоэмболии». База данных систематических обзоров Cochrane . 2017 (2): CD001100. doi :10.1002/14651858.CD001100.pub4. PMC 6464611. PMID  28182249 . 
  85. ^ Li M, Li J, Wang X, Hui X, Wang Q, Xie S и др. (апрель 2023 г.). «Пероральные прямые ингибиторы тромбина или пероральные ингибиторы фактора Xa по сравнению с обычными антикоагулянтами для лечения тромбоэмболии легочной артерии». База данных систематических обзоров Cochrane . 2023 (4): CD010957. doi :10.1002/14651858.CD010957.pub3. PMC 10103165. PMID  37057837 . 
  86. ^ abcdef Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства . Клиническое руководство 144: Венозные тромбоэмболические заболевания: лечение венозных тромбоэмболических заболеваний и роль тестирования на тромбофилию . Лондон, 2012.
  87. ^ Mai V, Guay CA, Perreault L, Bonnet S, Bertoletti L, Lacasse Y и др. (июнь 2019 г.). «Расширенная антикоагуляция при ВТЭ: систематический обзор и метаанализ». Chest . 155 (6): 1199–1216. doi :10.1016/j.chest.2019.02.402. PMID  31174635. S2CID  182950850.
  88. ^ Yoo HH, Nunes-Nogueira VS, Fortes Villas Boas PJ (февраль 2020 г.). «Антикоагулянтная терапия субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии». База данных систематических обзоров Cochrane . 2020 (2): CD010222. doi :10.1002 / 14651858.CD010222.pub4. PMC 7004894. PMID  32030721. 
  89. ^ Ucar EY (июнь 2019 г.). «Обновление тромболитической терапии при острой тромбоэмболии легочной артерии». Евразийский медицинский журнал . 51 (2): 186–190. doi :10.5152/eurasianjmed.2019.19291. PMC 6592452. PMID  31258361 . 
  90. ^ ab Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, Heffner AC, Hoyte CO, Orkin AM и др. (ноябрь 2015 г.). «Часть 10: Особые обстоятельства реанимации: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиоваскулярной помощи 2015 г.». Circulation . 132 (18 Suppl 2): ​​S501–S518. doi : 10.1161/cir.00000000000000264 . PMID  26472998. S2CID  207614432.
  91. ^ Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV (ноябрь 2009 г.). «Катетер-направленная терапия для лечения массивной легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ современных методов». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии . 20 (11): 1431–1440. doi :10.1016/j.jvir.2009.08.002. PMID  19875060.
  92. ^ Engelberger RP, Kucher N (март 2014). «Ультразвуковой тромболизис при острой легочной эмболии: систематический обзор». European Heart Journal . 35 (12): 758–764. doi : 10.1093/eurheartj/ehu029 . PMID  24497337.
  93. ^ Zuo Z, Yue J, Dong BR, Wu T, Liu GJ, Hao Q (апрель 2021 г.). «Тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии». База данных систематических обзоров Cochrane . 2021 (4): CD004437. doi :10.1002/14651858.CD004437.pub6. PMC 8092433. PMID  33857326 . 
  94. ^ ab Nakamura S, Takano H, Kubota Y, Asai K, Shimizu W (июль 2014 г.). «Влияние эффективности тромболитической терапии на смертность пациентов с острой субмассивной тромбоэмболией легочной артерии: метаанализ». Journal of Thrombosis and Haemostasis . 12 (7): 1086–1095. doi :10.1111/jth.12608. PMID  24829097. S2CID  21881585.
  95. ^ Чаттерджи С., Чакраборти А., Вайнберг И., Кадакия М., Виленски Р.Л., Сардар П. и др. (июнь 2014 г.). «Тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии и риске смертности от всех причин, сильного кровотечения и внутричерепного кровоизлияния: метаанализ». JAMA . 311 (23): 2414–2421. doi : 10.1001/jama.2014.5990 . PMID  24938564.
  96. ^ ab Young T, Sriram KB (октябрь 2020 г.). «Фильтры нижней полой вены для профилактики тромбоэмболии легочной артерии». База данных систематических обзоров Cochrane . 10 (12): CD006212. doi :10.1002/14651858.CD006212.pub5. PMC 8971091. PMID 33027844.  S2CID 222216149  . 
  97. ^ Augustinos P, Ouriel K (август 2004 г.). «Инвазивные подходы к лечению венозной тромбоэмболии». Circulation . 110 (9 Suppl 1): I27–34. doi : 10.1161/01.CIR.0000140900.64198.f4 . PMID  15339878.
  98. ^ Madani MM (2016). "50. Легочная тромбоэндартерэктомия". В Peacock AJ, Naeije R, Rubin LJ (ред.). Легочное кровообращение: заболевания и их лечение (четвертое изд.). CRC Press. стр. 541. ISBN 978-1-4987-1991-9.
  99. ^ Walker RH, Goodwin J, Jackson JA (октябрь 1970 г.). «Разрешение тромбоэмболии легочной артерии». British Medical Journal . 4 (5728): 135–39. doi :10.1136/bmj.4.5728.135. PMC 1819885. PMID  5475816 . 
  100. ^ Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F (апрель 2006 г.). «Диагностика и лечение субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии». Журнал тромбоза и гемостаза . 4 (4): 724–31. doi :10.1111/j.1538-7836.2006.01819.x. PMID  16634736. S2CID  20515117.
  101. ^ Perrier A, Bounameaux H (июнь 2006 г.). «Точность или результат при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии». The New England Journal of Medicine . 354 (22): 2383–85. doi :10.1056/NEJMe068076. PMID  16738276.
  102. ^ White RH (октябрь 2008 г.). «Риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии составил 0,49 на 100 человеко-лет после прекращения антикоагулянтной терапии венозной тромбоэмболии». Evidence-Based Medicine . 13 (5): 154. doi :10.1136/ebm.13.5.154. PMID  18836122. S2CID  29062377.
  103. ^ Barritt DW, Jordan SC (июнь 1960). «Антикоагулянтные препараты в лечении тромбоэмболии легочной артерии. Контролируемое исследование». Lancet . 1 (7138): 1309–1312. doi :10.1016/S0140-6736(60)92299-6. PMID  13797091.
  104. ^ Cugell DW, Buckingham WB, Webster JR, Kettel LJ (январь 1967 г.). «Ограничения лабораторных методов диагностики тромбоэмболии легочной артерии». The Medical Clinics of North America . 51 (1): 175–184. doi :10.1016/s0025-7125(16)33092-9. PMID  4869238.
  105. ^ Хименес Д., Юсен Р.Д., Отеро Р., Уресанди Ф., Науффал Д., Лазерна Э. и др. (Июль 2007 г.). «Прогностические модели отбора пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии для первичной амбулаторной терапии». Chest . 132 (1): 24–30. doi :10.1378/chest.06-2921. PMID  17625081.
  106. ^ ab Zhou XY, Ben SQ, Chen HL, Ni SS (декабрь 2012 г.). "Прогностическое значение индекса тяжести легочной эмболии при острой легочной эмболии: метаанализ". Respiratory Research . 13 (1): 111. doi : 10.1186/1465-9921-13-111 . PMC 3571977. PMID  23210843 . 
  107. ^ Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Митчелл Р.Н. (2010). Базовая патология . Нью-Дели: Elsevier. стр. 98. ISBN 978-81-312-1036-9.

Внешние ссылки