Термины «медицинская карта» , «запись о состоянии здоровья» и «медицинская карта» используются в некоторой степени взаимозаменяемо для описания систематической документации истории болезни одного пациента и ухода за ним в течение определенного времени в пределах юрисдикции одного конкретного поставщика медицинских услуг. [1] Медицинская карта включает в себя различные типы «заметок», которые вносятся с течением времени медицинскими работниками , фиксируя наблюдения и назначение лекарств и методов лечения, распоряжения о назначении лекарств и методов лечения, результаты анализов, рентгеновские снимки , отчеты и т. д. Ведение полных и точных медицинских записей является требованием поставщиков медицинских услуг и, как правило, является обязательным условием для получения лицензии или сертификации.
Эти термины используются для обозначения письменных (бумажные заметки), физических (видеопленки) и цифровых записей, которые существуют для каждого отдельного пациента, а также для совокупности содержащейся в них информации.
Медицинские записи традиционно собирались и поддерживались поставщиками медицинских услуг, но достижения в области хранения данных в Интернете привели к развитию персональных медицинских записей (PHR), которые ведутся самими пациентами, часто на сторонних веб-сайтах. [2] Эта концепция поддерживается национальными органами здравоохранения США [3] и AHIMA , Американской ассоциацией по управлению медицинской информацией. [4]
Поскольку многие считают информацию в медицинских записях конфиденциальной личной информацией, на которую распространяются ожидания конфиденциальности , с ее поддержанием связано множество этических и юридических вопросов, таких как доступ третьих лиц и надлежащее хранение и утилизация. [5] Хотя оборудование для хранения медицинских записей, как правило, является собственностью поставщика медицинских услуг, сама запись в большинстве юрисдикций считается собственностью пациента, который может получить копии по запросу. [6]
Информация, содержащаяся в медицинской карте, позволяет поставщикам медицинских услуг определять историю болезни пациента и предоставлять информированную помощь. Медицинская карта служит центральным хранилищем для планирования ухода за пациентом и документирования общения между пациентом, поставщиком медицинских услуг и специалистами, участвующими в уходе за пациентом. Все более важной целью медицинской карты является обеспечение документирования соответствия институциональному, профессиональному или государственному регулированию.
Традиционная медицинская карта для стационарного лечения может включать записи о поступлении , записи о ходе лечения, записи о ходе лечения ( записи SOAP ), предоперационные записи, записи об операции , послеоперационные записи, записи о процедурах, записи о родах, послеродовые записи и записи о выписке .
Персональные медицинские карты сочетают в себе многие из вышеперечисленных функций с портативностью, что позволяет пациенту обмениваться медицинскими картами с поставщиками услуг и системами здравоохранения. [7]
Электронные медицинские записи также могут быть изучены для количественной оценки бремени болезней, например, количества смертей от устойчивости к противомикробным препаратам [8] , или для помощи в выявлении причин, факторов и факторов, способствующих возникновению болезней, [9] [10], особенно в сочетании с исследованиями ассоциаций по всему геному . [11] [12] Для таких целей электронные медицинские записи потенциально могут быть доступны в надежно анонимизированных или псевдонимизированных [13] формах, чтобы гарантировать сохранение конфиденциальности пациентов. [14] [12] [15] [16]
Индивидуальная медицинская карта пациента идентифицирует пациента и содержит информацию относительно истории болезни пациента у конкретного поставщика. Медицинская карта, а также любой электронный вариант традиционных бумажных файлов содержат надлежащую идентификацию пациента. [17] Дальнейшая информация варьируется в зависимости от индивидуальной истории болезни пациента.
Содержание обычно пишется с учетом интересов других медицинских работников. Это может привести к путанице и обиде, когда пациенты читают эти заметки. [18] Например, некоторые сокращения, такие как «одышка» , похожи на сокращения для ругательств, а взятие «тайм-аута» для соблюдения протокола безопасности хирургического вмешательства может быть неправильно понято как дисциплинарный метод для детей . [18]
Традиционно медицинские записи писались на бумаге и хранились в папках, часто разделенных на разделы для каждого типа заметок (текущая записка, приказ, результаты тестов), с новой информацией, добавляемой в каждый раздел в хронологическом порядке. Активные записи обычно хранятся в клиническом центре, но старые записи часто архивируются за его пределами.
Появление электронных медицинских карт не только изменило формат медицинских карт, но и повысило доступность файлов. Использование индивидуальной медицинской карты в стиле досье, где записи хранятся по каждому пациенту по имени и типу заболевания, возникло в клинике Майо из-за желания упростить отслеживание пациентов и обеспечить возможность медицинских исследований. [ необходима цитата ]
Ведение медицинских записей требует мер безопасности для предотвращения несанкционированного доступа или подделки записей. [ необходима цитата ]
История болезни — это продольная запись того, что произошло с пациентом с рождения. Она фиксирует болезни , серьезные и незначительные заболевания , а также вехи роста . Она дает врачу представление о том, что происходило с пациентом раньше. В результате она часто может давать подсказки о текущем состоянии болезни. Она включает несколько подмножеств, подробно описанных ниже.
В медицинской карте отдельные медицинские встречи отмечены дискретными обобщениями истории болезни пациента врачом, практикующей медсестрой или помощником врача и могут иметь несколько форм. Документация о госпитализации (т. е. когда пациенту требуется госпитализация) или консультация специалиста часто имеют исчерпывающую форму, подробно описывающую все предшествующее состояние здоровья и медицинскую помощь. Однако плановые визиты поставщика, знакомого пациенту, могут иметь более короткую форму, такую как проблемно-ориентированная медицинская карта (POMR), которая включает в себя список проблемных диагнозов или метод документации « SOAP » для каждого визита. Каждая встреча обычно содержит следующие аспекты:
Письменные распоряжения медицинских работников включаются в медицинскую карту. В них подробно излагаются инструкции, данные другим членам команды по оказанию медицинской помощи основными поставщиками.
При госпитализации пациента в медицинскую карту ежедневно вносятся обновления, фиксирующие клинические изменения, новую информацию и т. д. Часто они имеют форму SOAP-заметки и вносятся всеми членами команды по оказанию медицинской помощи (врачами, медсестрами, физиотерапевтами, диетологами, клиническими фармацевтами, респираторными терапевтами и т. д.). Они хранятся в хронологическом порядке и документируют последовательность событий, приведших к текущему состоянию здоровья.
Включаются результаты тестирования, такие как анализы крови (например, общий анализ крови ) , радиологические исследования (например, рентген ), патология (например, результаты биопсии ) или специализированные исследования (например, исследование функции легких ). Часто, как в случае с рентгеном, вместо самого снимка включается письменный отчет о результатах .
Многие другие элементы по-разному хранятся в медицинской карте. Цифровые изображения пациента, технологические карты операций/ отделений интенсивной терапии , формы информированного согласия , ЭКГ- кривые, выходные данные медицинских устройств (таких как кардиостимуляторы ), протоколы химиотерапии и многочисленные другие важные фрагменты информации формируют часть карты в зависимости от пациента и его или ее набора заболеваний/лечения.
.jpg/1280px-Ward_clerk_Menn_Hospital_La_Junta_CO_(24648175876).jpg)
Медицинские записи являются юридическими документами , которые могут быть использованы в качестве доказательств посредством повестки duces tecum [ 20] и, таким образом, подчиняются законам страны/штата, в котором они были составлены. Таким образом, существует большое разнообразие правил, регулирующих производство, владение, доступность и уничтожение. Существуют некоторые разногласия относительно доказательств, подтверждающих факты или отсутствие фактов в записи, помимо самой медицинской записи. [ необходима цитата ]
В 2009 году Конгресс одобрил и профинансировал законопроект, известный как Закон о медицинских информационных технологиях для экономического и клинического здравоохранения [21], чтобы стимулировать преобразование бумажных медицинских записей в электронные карты. Хотя многие больницы и врачебные кабинеты с тех пор успешно это сделали, собственные системы поставщиков электронных медицинских услуг иногда несовместимы. [22]
Демографические данные включают информацию о пациенте, которая не является медицинской по своей природе. Часто это информация для определения местонахождения пациента, включая идентификационные номера, адреса и контактные номера. Она может содержать информацию о расе и религии , а также о рабочем месте и типе занятий . Она также содержит информацию о медицинской страховке пациента . Обычно в этом разделе медицинской карты также можно найти контактную информацию для экстренных случаев.
В Соединенных Штатах письменные записи должны быть отмечены датой и временем и записаны несмываемыми ручками без использования корректирующей бумаги. Ошибки в записи должны быть зачеркнуты одной линией (чтобы первоначальная запись оставалась разборчивой) и подписаны автором. [20] Заказы и заметки должны быть подписаны автором. Электронные версии требуют электронной подписи .
Право собственности на медицинские записи пациентов и порядок их хранения различаются в разных странах.
В Соединенных Штатах данные, содержащиеся в медицинской карте, принадлежат пациенту, тогда как физическая форма, которую принимают данные, принадлежит субъекту, ответственному за ведение карты [23] в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования . [24] Пациенты имеют право убедиться, что информация, содержащаяся в их карте, является точной, и могут обратиться к своему поставщику медицинских услуг с просьбой исправить фактически неверную информацию в их картах. [20] [25]
В Соединенных Штатах нет единого мнения относительно права собственности на медицинские записи . Факторы, усложняющие вопросы права собственности, включают форму и источник информации, хранение информации, договорные права и различия в законодательстве штатов. [26] Не существует федерального закона о праве собственности на медицинские записи. HIPAA дает пациентам право доступа и внесения изменений в свои собственные записи, но в нем нет формулировки относительно права собственности на записи. [27] Двадцать восемь штатов и Вашингтон, округ Колумбия , не имеют законов, определяющих право собственности на медицинские записи. Двадцать один штат имеет законы, устанавливающие, что поставщики являются владельцами записей. Только в одном штате, Нью-Гемпшире , есть закон, приписывающий право собственности на медицинские записи пациенту. [28]
Согласно канадскому федеральному закону , пациент владеет информацией, содержащейся в медицинской карте, но поставщик медицинских услуг владеет самими записями. [29] То же самое относится как к записям дома престарелых, так и к стоматологическим записям. В случаях, когда поставщик является сотрудником клиники или больницы, право собственности на записи принадлежит работодателю. По закону все поставщики должны хранить медицинские записи в течение 15 лет после последней записи. [30]
Прецедентом для закона является постановление Верховного суда Канады 1992 года по делу МакИнерни против МакДональда. В этом постановлении апелляция врача, доктора Элизабет МакИнерни, оспаривающая доступ пациента к его собственной медицинской карте, была отклонена. Пациентка, Маргарет МакДональд, выиграла постановление суда, предоставляющее ей полный доступ к ее собственной медицинской карте. [31] Дело осложнялось тем фактом, что записи были в электронном виде и содержали информацию, предоставленную другими поставщиками. МакИнерни утверждала, что она не имела права публиковать записи, автором которых она сама не являлась. Суды постановили иначе. Затем последовало законодательство, закрепившее в законе принципы этого постановления. Это законодательство, которое считает поставщиков владельцами медицинских карт, но требует, чтобы доступ к записям был предоставлен самому пациенту. [32]
В Соединенном Королевстве право собственности на медицинские записи Национальной службы здравоохранения в прошлом обычно описывалось как принадлежащее министру здравоохранения [33], и некоторые считают, что это означает, что авторские права также принадлежат властям. [34]
В Германии относительно новый закон [35] , принятый в 2013 году, укрепляет права пациентов. Он, среди прочего, устанавливает обязанность медицинского персонала документировать лечение пациента либо на бумажном носителе, либо в электронной карте пациента (EPR). Это документирование должно осуществляться своевременно и охватывать все виды лечения, которые получает пациент, а также другую необходимую информацию, такую как история болезни пациента, диагнозы, выводы, результаты лечения, терапии и их последствия, хирургические вмешательства и их последствия, а также информированные согласия. Информация должна включать практически все, что имеет функциональное значение для текущего, а также для будущего лечения. Эта документация должна также включать медицинское заключение и должна архивироваться лечащим врачом не менее 10 лет. В законе четко указано, что эти записи являются не только памяткой для врачей, но и должны храниться для пациента и должны быть предоставлены по запросу.
Кроме того, в январе 2014 года была выпущена электронная карта медицинского страхования, которая действует в Германии (Elektronische Gesundheitskarte или eGK), а также в других государствах-членах Европейского Союза ( European Health Insurance Card ). Она содержит такие данные, как: название компании медицинского страхования, срок действия карты и персональные данные о пациенте (имя, дата рождения, пол, адрес, номер медицинской страховки), а также информацию о страховом статусе пациента и дополнительных расходах. Кроме того, она может содержать медицинские данные, если пациент согласен на это. Эти данные могут включать информацию об экстренной помощи, рецептах, электронной медицинской карте и электронных письмах врача. Однако из-за ограниченного пространства для хранения (32 КБ) некоторая информация хранится на серверах.
В Соединенных Штатах самые основные правила, регулирующие доступ к медицинской карте, гласят, что только пациент и поставщики медицинских услуг, непосредственно участвующие в оказании помощи, имеют право просматривать карту. Однако пациент может дать согласие на то, чтобы любое лицо или организация оценивали карту. Полные правила, касающиеся доступа и безопасности медицинской карты, изложены в соответствии с руководящими принципами Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). Правила становятся более сложными в особых ситуациях. Исследование 2018 года выявило расхождения в том, как крупные больницы обрабатывают запросы на карты, при этом формы отображают ограниченную информацию относительно телефонных разговоров. [36]
В постановлении Верховного суда Канады 1992 года по делу МакИнерни против Макдональда пациентам было предоставлено право копировать и изучать всю информацию в своих медицинских записях, в то время как сами записи оставались собственностью поставщика медицинских услуг . [31] Закон о защите личной медицинской информации 2004 года (PHIPA) содержит нормативные указания по защите конфиденциальности информации о пациентах для организаций здравоохранения, действующих в качестве распорядителей их медицинских записей. [37] Несмотря на юридический прецедент доступа по всей стране, в законах по-прежнему существуют некоторые различия в зависимости от провинции. Также существует некоторая путаница среди поставщиков относительно объема информации о пациентах, к которой они должны предоставить доступ, но формулировка в постановлении Верховного суда предоставляет пациентам право доступа ко всей их записи. [38]
В Соединенном Королевстве Законы о защите данных , а позднее Закон о свободе информации 2000 года предоставили пациентам или их представителям право на копию своей истории болезни, за исключением случаев, когда информация нарушает конфиденциальность (например, информация от другого члена семьи или когда пациент попросил не разглашать информацию третьим лицам) или может нанести вред благополучию пациента (например, некоторые психиатрические оценки). Кроме того, законодательство предоставляет пациентам право проверять наличие ошибок в своей истории болезни и настаивать на внесении поправок, если это необходимо.
В целом, субъекты, владеющие медицинскими записями, обязаны хранить эти записи в течение определенного периода. В Соединенном Королевстве медицинские записи требуются на протяжении всей жизни пациента и по закону до тех пор, пока может быть подан иск. Как правило, в Соединенном Королевстве любая записанная информация должна храниться по закону в течение 7 лет, но для медицинских записей должно быть предоставлено дополнительное время для достижения ребенком возраста ответственности (20 лет). Медицинские записи требуются много лет после смерти пациента для расследования заболеваний в обществе (например, производственных или экологических заболеваний или даже смертей от рук врачей, совершивших убийства, как в деле Гарольда Шипмана ). [39]
Аутсорсинг транскрипции и хранения медицинских записей может нарушить конфиденциальность отношений между пациентом и врачом, поскольку может позволить неподотчетным лицам получить доступ к данным пациента. С увеличением объема клинических записей, которыми обмениваются в результате Закона о лечении в 21 веке , увеличение количества деликатных терминов, используемых в записях всех пациентов, включая несовершеннолетних, все чаще передается между группами по уходу, что усложняет конфиденциальность. [40] Исторически сложилось так, что медицинские записи интерсекс- людей намеренно фальсифицировались/скрывались , чтобы скрыть пол при рождении и интерсекс-медицинские процедуры . Кристиана Фёллинг стала первым интерсекс-человеком в Европе, который успешно подал в суд за врачебную халатность . [41]
Фальсификация медицинской карты медицинским работником является уголовным преступлением в большинстве юрисдикций США. Правительства часто отказывались раскрывать медицинские карты военнослужащих, которые использовались в качестве подопытных.
Учитывая ряд утечек медицинских данных и отсутствие общественного доверия, некоторые страны приняли законы, требующие принятия мер безопасности для защиты безопасности и конфиденциальности медицинской информации, поскольку она передается в электронном виде, и предоставления пациентам некоторых важных прав на мониторинг своих медицинских записей и получение уведомлений об утере и несанкционированном получении медицинской информации. Соединенные Штаты и ЕС ввели обязательные уведомления об утечке медицинских данных. [42]
Медицинская информация пациентов может быть предоставлена целому ряду лиц как в рамках отрасли здравоохранения, так и за ее пределами. Закон о переносимости и доступности медицинского страхования (HIPAA) — федеральный закон США, касающийся медицинской конфиденциальности , вступивший в силу в 2003 году. Этот закон установил стандарты конфиденциальности пациентов во всех 50 штатах, включая право пациентов на доступ к своим собственным записям. HIPAA обеспечивает некоторую защиту, но не решает проблемы, связанные с конфиденциальностью медицинских записей. [43]
Медицинские и лечебные учреждения столкнулись с 767 нарушениями безопасности, в результате чего конфиденциальная информация о состоянии здоровья 23 625 933 пациентов оказалась скомпрометированной в период с 2006 по 2012 год. [44]
Федеральный закон о переносимости и доступности медицинского страхования (HIPAA) решает проблему конфиденциальности, предоставляя руководящие принципы обработки медицинской информации. [45] Он связан не только Кодексом этики своей профессии (в случае врачей и медсестер), но и законодательством о защите данных и уголовным правом. Профессиональная тайна распространяется на врачей, психологов, медсестер, физиотерапевтов, эрготерапевтов, помощников медсестер, мастеров по педикюру и административный персонал, а также вспомогательный персонал больницы. Сохранение конфиденциальности и конфиденциальности пациентов подразумевает прежде всего историю болезни, которая должна надлежащим образом охраняться, оставаясь доступной только уполномоченному персоналу. Однако предписания конфиденциальности должны соблюдаться во всех областях больничной жизни: конфиденциальность во время проведения анамнеза и физического обследования, конфиденциальность во время предоставления информации родственникам, разговоры между поставщиками медицинских услуг в коридорах, поддержание надлежащего сбора данных о пациентах в контрольных пунктах больничного сестринского ухода (доски, доски), телефонные разговоры, открытые домофоны и т. д.
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Личные медицинские записи, включая рентгеновские снимки, в отношении пациентов, проходящих лечение в рамках NHS, считаются собственностью Государственного секретаря. Медицинские записи больниц NHS хранятся в помещениях, указанных соответствующим органом здравоохранения. Доступ к медицинским записям пациента регулируется в интересах пациента этикой медицинских и смежных профессий.
собственности и авторские права на эти записи, как правило, принадлежат NHS Trust или органу здравоохранения, а не какому-либо отдельному сотруднику или подрядчику.
