Синусит , также известный как риносинусит , представляет собой воспаление слизистых оболочек , выстилающих пазухи , которое приводит к симптомам, которые могут включать густую носовую слизь , заложенность носа и лицевую боль . [1] [8]
Синусит обычно возникает у людей с сопутствующими заболеваниями [9] [ ненадежный медицинский источник? ] такими как аллергии или структурные проблемы в носу [2] и у людей с врожденным пониженным иммунитетом против бактерий. [9] [ ненадежный медицинский источник? ] Большинство случаев вызвано вирусной инфекцией . [2] Повторные эпизоды более вероятны у людей с астмой , муковисцидозом и слабой иммунной функцией . [1] На ранних стадиях врач- отоларинголог (ЛОР) подтверждает синусит с помощью назальной эндоскопии. [10] [ ненадежный медицинский источник? ] Диагностическая визуализация обычно не требуется на острой стадии [10], если только не подозреваются осложнения. [1] В хронических случаях рекомендуется подтверждающее тестирование с помощью прямой визуализации или компьютерной томографии . [1]
Некоторые случаи можно предотвратить, мыть руки, делать прививки и избегать курения . [2] Обезболивающие, такие как напроксен , назальные стероиды и промывание носа , могут быть использованы для облегчения симптомов. [1] [6] Рекомендуемое начальное лечение острого синусита — бдительное ожидание . [1] Если симптомы не улучшаются в течение 7–10 дней или ухудшаются, то можно использовать антибиотик или заменить его. [1] Тем, кто принимает антибиотики, в качестве первой линии рекомендуется либо амоксициллин , либо амоксициллин/клавуланат , причем амоксициллин/клавуланат превосходит амоксициллин по отдельности, но имеет больше побочных эффектов. [11] [1] Иногда хирургическое вмешательство может применяться у людей с хроническими заболеваниями [12] или у тех, кто не реагирует на лекарства в соответствии с ожиданиями врача. [13] [ ненадежный медицинский источник? ]
Синусит является распространенным заболеванием. [1] Ежегодно им заболевают от 10 до 30 процентов людей в Соединенных Штатах и Европе. [1] [7] Хроническим синуситом страдают около 12,5% людей. [14] Лечение синусита в Соединенных Штатах обходится более чем в 11 миллиардов долларов США . [1] Распространено ненужное и неэффективное лечение вирусного синусита антибиотиками. [1]
Головная боль, боль в лице или давление тупого, постоянного или ноющего характера над пораженными пазухами часто встречается как при острой, так и при хронической стадии синусита. Эта боль обычно локализуется в пораженной пазухе и может усиливаться, когда пораженный человек наклоняется или ложится . Боль часто начинается с одной стороны головы и прогрессирует на обе стороны. [15] Острый синусит может сопровождаться густыми выделениями из носа , которые обычно имеют зеленый цвет и могут содержать гной или кровь. [16] Часто присутствует локализованная головная или зубная боль , и эти симптомы отличают головную боль, связанную с пазухами, от других типов головных болей, таких как головные боли напряжения и мигрени . Другой способ отличить зубную боль от синусита заключается в том, что боль при синусите обычно усиливается при наклоне головы вперед и при маневре Вальсальвы . [17]
Другие симптомы, связанные с острым риносинуситом, включают кашель, усталость, гипосмию , аносмию и заложенность или давление в ушах. [18]
Синуситы также могут вызывать проблемы со средним ухом из-за заложенности носовых ходов. Это может проявляться головокружением, «давящей или тяжелой головой» или вибрирующими ощущениями в голове. Постназальный затек также является симптомом хронического риносинусита. [19]
Галитоз (неприятный запах изо рта) часто считается симптомом хронического риносинусита; однако, методы анализа дыхания золотого стандарта [ необходимо разъяснение ] не применялись. Теоретически, могут быть задействованы несколько возможных механизмов как объективного, так и субъективного галитоза. [17]
Обзор 2005 года показал, что большинство «синусных головных болей» являются мигренями. [20] Путаница возникает отчасти потому, что мигрень включает активацию тройничного нерва , который иннервирует как область синуса, так и мозговые оболочки, окружающие мозг. В результате точно определить место, откуда исходит боль, сложно. У людей с мигренью обычно нет густых выделений из носа, которые являются распространенным симптомом синусной инфекции. [21]
Симптомы хронического синусита могут включать заложенность носа , боль в лице, головную боль , ночной кашель, усиление ранее незначительных или контролируемых симптомов астмы, общее недомогание , густые зеленые или желтые выделения , чувство полноты или стянутости лица, которое может ухудшаться при наклоне, головокружение, боль в зубах и неприятный запах изо рта . [22] Часто хронический синусит может привести к аносмии , потере обоняния . [ 22]
Четыре парные околоносовые пазухи — это лобная, решетчатая, верхнечелюстная и клиновидная пазухи. Решетчатые пазухи далее подразделяются на переднюю и заднюю решетчатые пазухи, разделение которых определяется как базальная пластинка средней носовой раковины . В дополнение к тяжести заболевания , обсуждаемой ниже, синусит можно классифицировать по полости пазухи, которую он поражает:
Осложнения считаются редкими (1 случай на 10 000). [24]
Близость мозга к пазухам делает наиболее опасным осложнением синусита, особенно вовлекающим лобные и клиновидные пазухи, инфицирование мозга путем проникновения анаэробных бактерий через кости или кровеносные сосуды . Могут возникнуть абсцессы , менингит и другие опасные для жизни состояния. В крайних случаях у пациента могут возникнуть легкие изменения личности, головная боль, изменение сознания, проблемы со зрением, судороги, кома и, возможно, смерть. [15]
Инфекция придаточных пазух носа может распространяться через анастомозирующие вены или путем прямого распространения на близкие структуры. Орбитальные осложнения были классифицированы Чандлером и соавторами на пять стадий в зависимости от их тяжести (см. таблицу). [25] Смежное распространение на орбиту может привести к периорбитальному целлюлиту , субпериостальному абсцессу , орбитальному целлюлиту и абсцессу. Орбитальный целлюлит может осложнить острый этмоидит, если тромбофлебит передних и задних решетчатых вен способствует распространению инфекции на латеральную или орбитальную сторону решетчатого лабиринта . Синусит может распространяться на центральную нервную систему , где он может вызвать тромбоз кавернозного синуса , ретроградный менингит , а также эпидуральные, субдуральные и мозговые абсцессы. [26] Орбитальные симптомы часто предшествуют внутричерепному распространению инфекции. Другие осложнения включают синобронхит, остеомиелит верхней челюсти и остеомиелит лобной кости. [27] [28] [29] [30] Остеомиелит лобной кости часто возникает из-за распространяющегося тромбофлебита . Периостит лобной пазухи вызывает остит и периостит наружной оболочки, что приводит к болезненной, опухшей припухлости лба. [ необходима цитата ]
Диагностика этих осложнений может быть проведена путем выявления местной болезненности и тупой боли, и может быть подтверждена с помощью КТ и ядерного изотопного сканирования. Наиболее распространенными микробными причинами являются анаэробные бактерии и S. aureus . Лечение включает проведение хирургического дренирования и назначение антимикробной терапии. Хирургическая обработка раны редко требуется после длительного курса парентеральной антимикробной терапии. [31] Хронические инфекции придаточных пазух носа могут привести к дыханию через рот, что может привести к сухости во рту и повышенному риску гингивита. Противоотечные средства также могут вызывать сухость во рту. [32]
Если одонтогенная инфекция или осложнение стоматологической процедуры затрагивает верхнечелюстную пазуху, может возникнуть одонтогенный синусит (ODS). [33] Одонтогенный синусит часто может распространяться на другие пазухи, такие как решетчатая, лобная и (реже) клиновидная пазухи, и даже на контралатеральную носовую полость. [34] В редких случаях эти инфекции могут затрагивать глазницу , вызывая орбитальный целлюлит , который, в свою очередь, может привести к слепоте или вызвать осложнения со стороны центральной нервной системы, такие как менингит , субдуральная эмпиема , абсцесс мозга и опасный для жизни тромбоз пещеристого синуса. [35] [36]
Инфекция глазницы является редким осложнением этмоидального синусита, которое может привести к потере зрения и сопровождается лихорадкой и тяжелым заболеванием. Другим возможным осложнением является инфекция костей ( остеомиелит ) лба и других лицевых костей – опухшая опухоль Потта . [15]
Гортань также может быть инфицирована, что приводит к ларингиту. [4] [ ненадежный медицинский источник? ] Это может привести к осиплости, изменению голоса, боли в горле, боли при разговоре, неслышному голосу, сухому кашлю и лихорадке. [4] [ ненадежный медицинский источник? ]
Острый синусит обычно провоцируется более ранней инфекцией верхних дыхательных путей , как правило, вирусного происхождения, в основном вызываемой риновирусами (при этом RVA и RVC вызывают более тяжелую инфекцию, чем RVB), коронавирусами и вирусами гриппа , другие вызваны аденовирусами , вирусами парагриппа человека , респираторно-синцитиальным вирусом человека , энтеровирусами, отличными от риновирусов, и метапневмовирусом . Если инфекция имеет бактериальное происхождение, наиболее распространенными тремя возбудителями являются Streptococcus pneumoniae (38%) , Haemophilus influenzae (36%) и Moraxella catarrhalis (16%) . [18] [37] До недавнего времени H. influenzae был наиболее распространенным бактериальным агентом, вызывающим инфекции придаточных пазух носа. Однако введение вакцины против H. influenzae типа B (Hib) значительно снизило эти инфекции, и теперь в клиниках в основном наблюдается нетипируемый H. influenzae (NTHI). Другие бактериальные патогены , вызывающие синусит, включают S. aureus и другие виды стрептококков , анаэробные бактерии и, реже, грамотрицательные бактерии. Вирусный синусит обычно длится от 7 до 10 дней. [24]
Острые эпизоды синусита также могут быть результатом грибковой инвазии. Эти инфекции обычно наблюдаются у людей с диабетом или другими иммунодефицитами (такими как СПИД или трансплантация на иммуносупрессивных антирегрессивных препаратах) и могут быть опасными для жизни. У диабетиков I типа кетоацидоз может быть связан с синуситом из-за мукормикоза . [38]
По определению, хронический синусит длится дольше 12 недель и может быть вызван многими различными заболеваниями, общим симптомом которых является хроническое воспаление придаточных пазух носа. Он подразделяется на случаи с полипами и без них . При наличии полипов состояние называется хроническим гиперпластическим синуситом; однако причины его возникновения плохо изучены. [24] Он может развиваться при анатомических нарушениях, включая искривление носовой перегородки и наличие concha bullosa (пневматизация средней раковины), которые препятствуют оттоку слизи, или при аллергическом рините, астме, муковисцидозе и стоматологических инфекциях. [39]
Хронический риносинусит представляет собой многофакторное воспалительное заболевание, а не просто персистирующую бактериальную инфекцию. [24] Медицинское лечение хронического риносинусита в настоящее время сосредоточено на контроле воспаления, которое предрасполагает людей к обструкции, что снижает частоту инфекций. [40] Хирургическое вмешательство может потребоваться, если лекарства не действуют. [40]
Были предприняты попытки предоставить более последовательную номенклатуру для подтипов хронического синусита. Наличие эозинофилов в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух было продемонстрировано у многих людей, и это было названо эозинофильным муциновым риносинуситом (ЭМРС). Случаи ЭМРС могут быть связаны с аллергической реакцией, но аллергия не часто документируется, что приводит к дальнейшей подкатегории на аллергический и неаллергический ЭМРС. [41]
Более недавнее и все еще обсуждаемое развитие хронического синусита — это роль, которую грибки играют в этом заболевании. [42] Являются ли грибки определенным фактором в развитии хронического синусита, остается неясным, и если да, то в чем разница между теми, у кого развивается болезнь, и теми, у кого симптомы отсутствуют. Испытания противогрибковых препаратов дали неоднозначные результаты. [43]
Последние теории синусита указывают на то, что он часто возникает как часть спектра заболеваний, поражающих дыхательные пути ( т. е. теория «одного дыхательного пути»), и часто связан с астмой . [44] [45]
И курение, и пассивное курение связаны с хроническим риносинуситом. [14]
Другие заболевания, такие как муковисцидоз и гранулематоз с полиангиитом, также могут вызывать хронический синусит. [46]
Верхнечелюстной синусит может также развиться из-за проблем с зубами, и эти случаи, как подсчитано, составляют около 40% в одном исследовании и 50% в другом. [36] Причиной этой ситуации обычно является периапикальная или пародонтальная инфекция заднего зуба верхней челюсти , когда воспалительный экссудат проникает через кость вверх и стекает в верхнечелюстную пазуху. [36]
По оценкам, от 0,5 до 2,0% вирусного риносинусита (ВРС) перерастут в бактериальные инфекции у взрослых и от 5 до 10% у детей. [18]
Бактериальные инфекции биопленки могут быть причиной многих случаев хронического синусита, резистентного к антибиотикам . [47] [48] [49] Биопленки представляют собой сложные агрегаты внеклеточного матрикса и взаимозависимых микроорганизмов из нескольких видов, многие из которых может быть трудно или невозможно изолировать с помощью стандартных клинических лабораторных методов. [50] Бактерии, обнаруженные в биопленках, имеют устойчивость к антибиотикам, увеличенную до 1000 раз по сравнению со свободно живущими бактериями того же вида. Недавнее исследование показало, что биопленки присутствовали на слизистой оболочке 75% людей, перенесших операцию по поводу хронического синусита. [51]
Синусит (или риносинусит) определяется как воспаление слизистой оболочки , выстилающей околоносовые пазухи , и хронологически подразделяется на несколько категорий: [22]
Примерно 90% взрослых в какой-то момент своей жизни страдали синуситом. [52]
Медицинские работники различают бактериальный и вирусный синусит, выжидая . [1] Если у человека синусит длится менее 10 дней, а симптомы не ухудшаются, то инфекция считается вирусной. [1] Если симптомы длятся более 10 дней или ухудшаются за это время, то инфекция считается бактериальным синуситом. [53] Боль в зубах и неприятный запах изо рта также более характерны для бактериального заболевания. [54]
Визуализация с помощью рентгена, КТ или МРТ обычно не рекомендуется, если только не развиваются осложнения. [53] Боль, вызванную синуситом, иногда путают с болью, вызванной пульпитом (зубной болью) верхних зубов, и наоборот. Классически усиление боли при наклоне головы вперед отличает синусит от пульпита. [ необходима цитата ]
В случаях гайморита, ограниченное поле КЛКТ- визуализации, по сравнению с периапикальными рентгенограммами , улучшает способность обнаруживать зубы как источники синусита. Коронарный КТ-снимок также может быть полезен. [36]
При синусите, длящемся более 12 недель, рекомендуется провести КТ . [53] На КТ острые выделения из придаточных пазух носа имеют радиоплотность от 10 до 25 единиц Хаунсфилда (HU), но в более хроническом состоянии они становятся более вязкими , с радиоплотностью от 30 до 60 HU. [55]
Для постановки положительного диагноза также используются эндоскопия носа и клинические симптомы. [24] Также можно собрать и протестировать образец ткани для гистологии и посева . [56] Эндоскопия носа заключается в введении в нос гибкой волоконно-оптической трубки с источником света и камерой на конце для обследования носовых ходов и пазух.
Инфекции придаточных пазух носа, если они приводят к зубной боли, обычно сопровождаются болью, затрагивающей более одного верхнего зуба, тогда как зубная боль обычно затрагивает один зуб. Стоматологическое обследование и соответствующая рентгенография помогают исключить боль, вызванную зубом. [32]
Рекомендуемое лечение большинства случаев синусита включает отдых и употребление достаточного количества воды для разжижения слизи. [59] Антибиотики не рекомендуются в большинстве случаев. [59] [60]
Вдыхание низкотемпературного пара, например, из горячего душа или полоскание горла, может облегчить симптомы. [59] [61] Имеются предварительные данные о ирригации носа при остром синусите, например, при инфекциях верхних дыхательных путей . [6] Противоотечные назальные спреи, содержащие оксиметазолин, могут принести облегчение, но эти лекарства не следует использовать дольше рекомендуемого периода. Более длительное использование может вызвать рецидив синусита . [62] Неясно, действуют ли ирригация носа, антигистаминные препараты или противоотечные средства на детей с острым синуситом. [63] Нет четких доказательств того, что растительные экстракты, такие как Cyclamen europaeum , эффективны в качестве интраназального промывания для лечения острого синусита. [64] Доказательства неубедительны относительно того, улучшают ли противогрибковые препараты симптомы или качество жизни. [65]
Большинство случаев синусита вызваны вирусами и проходят без антибиотиков. [24] Однако, если симптомы не проходят в течение 10 дней, амоксициллин или амоксициллин/клавуланат являются разумными антибиотиками для первого лечения, причем амоксициллин/клавуланат немного превосходит амоксициллин в отдельности, но с большим количеством побочных эффектов. [11] [24] Однако обзор Cochrane 2018 года не обнаружил доказательств того, что люди с симптомами, длящимися семь дней или более до консультации с врачом, с большей вероятностью имеют бактериальный синусит, поскольку одно исследование показало, что около 80% пациентов имеют симптомы, длящиеся более 7 дней, а другое — около 70%. [66] Антибиотики специально не рекомендуются пациентам с легкой / средней степенью заболевания в течение первой недели инфекции из-за риска побочных эффектов, устойчивости к антибиотикам и стоимости. [67]
Фторхинолоны и более новый макролидный антибиотик, такой как кларитромицин , или тетрациклин, такой как доксициклин , используются у тех, у кого тяжелая аллергия на пенициллины . [68] Из-за растущей резистентности к амоксициллину руководство Американского общества инфекционных заболеваний 2012 года рекомендует амоксициллин-клавуланат в качестве первоначального лечения выбора при бактериальном синусите. [69] Руководство также рекомендует не использовать другие часто используемые антибиотики, включая азитромицин , кларитромицин и триметоприм/сульфаметоксазол , из-за растущей резистентности к антибиотикам. FDA рекомендует не использовать фторхинолоны , когда доступны другие варианты из-за более высокого риска серьезных побочных эффектов . [70]
Короткий курс (3–7 дней) антибиотиков, по-видимому, так же эффективен, как и типичный более длительный курс (10–14 дней) антибиотиков для тех, у кого клинически диагностирован острый бактериальный синусит без каких-либо других тяжелых заболеваний или осложняющих факторов. [71] Руководство IDSA предполагает, что пяти-семи дней антибиотиков достаточно для лечения бактериальной инфекции, не вызывая резистентности. Руководство по-прежнему рекомендует детям получать лечение антибиотиками в течение десяти дней — двух недель. [69]
При неподтвержденном остром синусите назальные спреи с кортикостероидами не оказались лучше плацебо ни в отдельности, ни в сочетании с антибиотиками. [72] В случаях, подтвержденных рентгенологией или назальной эндоскопией, поддерживается лечение интраназальными кортикостероидами в отдельности или в сочетании с антибиотиками. [73] Однако польза невелика. [74]
Для подтвержденного хронического риносинусита имеются ограниченные доказательства того, что интраназальные стероиды улучшают симптомы, и недостаточные доказательства того, что один тип стероидов более эффективен. [75] [76]
Имеются лишь ограниченные доказательства в поддержку краткосрочного лечения кортикостероидами внутрь при хроническом риносинусите с носовыми полипами. [77] [78] [79] Имеются лишь ограниченные доказательства в поддержку применения кортикостероидов внутрь в сочетании с антибиотиками при остром синусите; это оказывает лишь краткосрочный эффект, улучшая симптомы. [80] [81]
При синусите стоматологического происхождения лечение направлено на устранение инфекции и предотвращение повторного заражения путем удаления микроорганизмов , их побочных продуктов и остатков пульпы из инфицированного корневого канала . [36] Системные антибиотики неэффективны в качестве окончательного решения, но могут обеспечить временное облегчение симптомов за счет улучшения очистки пазух и могут быть подходящими для быстро распространяющихся инфекций, но одновременно необходима санация и дезинфекция системы корневых каналов. Варианты лечения включают нехирургическое лечение корневых каналов , перирадикулярную хирургию , реплантацию зуба или удаление инфицированного зуба. [36]
При хроническом или рецидивирующем синусите может быть показано направление к отоларингологу , а варианты лечения могут включать носовую хирургию. Хирургию следует рассматривать только для тех людей, которым не помогает медикаментозное лечение или у которых неинвазивный грибковый синусит [82] [ ненадежный медицинский источник? ] . [78] [83] Неясно, как преимущества хирургического вмешательства сравниваются с медикаментозным лечением у людей с носовыми полипами, поскольку это было плохо изучено. [84] [85]
Для доступа к пазухам можно использовать ряд хирургических подходов, и они, как правило, сместились с внешних/экстраназальных подходов на интраназальные эндоскопические . Преимущество функциональной эндоскопической хирургии пазух (FESS) заключается в ее способности обеспечивать более целенаправленный подход к пораженным пазухам, уменьшая разрушение тканей и минимизируя послеоперационные осложнения. [86] Однако, если следовать традиционной FESS с техникой Мессерклингера, уровень успеха составит всего 30%, у 70% пациентов, как правило, возникают рецидивы в течение 3 лет. [87] [ ненадежный медицинский источник? ] С другой стороны, при использовании техники TFSE вместе с навигационной системой, дебридерами и баллонной синусопластикой или EBS уровень успеха может превышать 99,9%. [87] [ ненадежный медицинский источник? ] Использование стентов с лекарственным покрытием, таких как имплантат мометазона фуроата Propel, может помочь в восстановлении после операции. [88]
Другим недавно разработанным методом лечения является баллонная синусопластика . Этот метод, аналогичный баллонной ангиопластике , используемой для «прочистки» артерий сердца, использует баллоны в попытке расширить отверстия синусов менее инвазивным способом. [40] Эффективность подхода функциональной эндоскопической баллонной дилатации по сравнению с обычной FESS неизвестна. [40]
Гистопатология содержимого придаточных пазух носа, удаленного в ходе операции, может иметь диагностическую ценность:
Исследование показало, что у пациентов, которым вводили спрей с дозировкой 0,73 мг Тремакамры (рецептор растворимой межклеточной молекулы адгезии 1 [ICAM-1]), снизилась тяжесть заболевания. [37]
Обзор 2018 года показал, что без использования антибиотиков около 46% излечились через одну неделю и 64% — через две недели. [66]
Синусит является распространенным заболеванием, ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется от 24 до 31 миллиона случаев заболевания. [91] [92] Хронический синусит поражает приблизительно 12,5% людей. [14]
На основе последних теорий о роли грибков в развитии хронического синусита были использованы противогрибковые препараты на экспериментальной основе. Эти испытания дали неоднозначные результаты. [24]
Заболеваемость острым синуситом почти всегда начинается после появления у человека простуды в течение нескольких дней подряд, до такой степени, что все обильные выделения из носа становятся отчетливо желтыми или темно-зелеными, или, возможно, очень густыми, а в некоторых случаях и зловонными.[ ненадежный медицинский источник? ]
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )