Медицинская этика — это прикладная отрасль этики , которая анализирует практику клинической медицины и связанных с ней научных исследований. [1] Медицинская этика основана на наборе ценностей, на которые специалисты могут ссылаться в случае любой путаницы или конфликта. Эти ценности включают уважение к автономии , непричинение вреда , благодеяние и справедливость . [2] Такие принципы могут позволить врачам, поставщикам медицинских услуг и семьям создавать план лечения и работать над достижением одной и той же общей цели. [3] Эти четыре ценности не ранжируются по важности или релевантности, и все они охватывают ценности, относящиеся к медицинской этике. [4] Однако может возникнуть конфликт, приводящий к необходимости иерархии в этической системе, такой, что некоторые моральные элементы преобладают над другими с целью применения наилучшего морального суждения к сложной медицинской ситуации. [5] Медицинская этика особенно актуальна при принятии решений, касающихся принудительного лечения и принудительной госпитализации .
Существует несколько кодексов поведения. В Клятве Гиппократа обсуждаются основные принципы для медицинских работников. [5] Этот документ датируется пятым веком до нашей эры. [6] Как Хельсинкская декларация (1964), так и Нюрнбергский кодекс (1947) являются двумя известными и уважаемыми документами, способствующими медицинской этике. Другие важные вехи в истории медицинской этики включают дело Роу против Уэйда [ почему? ] в 1973 году и развитие гемодиализа в 1960-х годах. С появлением гемодиализа , но с ограниченным количеством диализных аппаратов для лечения пациентов, возник этический вопрос о том, каких пациентов лечить, а каких нет, и какие факторы следует учитывать при принятии такого решения. [7] Совсем недавно новые методы редактирования генов, направленные на лечение, профилактику и излечение заболеваний с использованием редактирования генов, поднимают важные моральные вопросы об их применении в медицине и методах лечения, а также об общественном влиянии на будущие поколения. [8] [9]
Поскольку эта область продолжает развиваться и меняться на протяжении всей истории, основное внимание по-прежнему уделяется справедливому, сбалансированному и нравственному мышлению во всех культурных и религиозных традициях по всему миру. [10] [11] Область медицинской этики охватывает как практическое применение в клинических условиях, так и научную работу в области философии , истории и социологии .
Медицинская этика охватывает благодеяние, автономию и справедливость, поскольку они связаны с такими конфликтами, как эвтаназия, конфиденциальность пациента, информированное согласие и конфликты интересов в здравоохранении. [12] [13] [14] Кроме того, медицинская этика и культура взаимосвязаны, поскольку разные культуры по-разному реализуют этические ценности, иногда уделяя больше внимания семейным ценностям и преуменьшая важность автономии. Это приводит к растущей потребности в культурно-чувствительных врачах и этических комитетах в больницах и других медицинских учреждениях. [10] [11] [15]
Медицинская этика определяет отношения в следующих направлениях:
медицинский работник — пациент;
медицинский работник — здоровый человек (родственники);
медицинский работник — медицинский работник.
Медицинская этика включает положения о врачебной тайне , врачебных ошибках , ятрогении , обязанностях врача и пациента.
Медицинская этика тесно связана с биоэтикой , но это не тождественные понятия. Поскольку наука биоэтика возникла эволюционным путем в продолжение развития медицинской этики, она охватывает более широкий круг вопросов. [16]
Медицинская этика также связана с законом . Но этика и закон — не идентичные понятия . Чаще всего этика подразумевает более высокий стандарт поведения , чем предписывает закон. [17]
Термин «медицинская этика» впервые появился в 1803 году, когда английский писатель и врач Томас Персиваль опубликовал документ, описывающий требования и ожидания медицинских работников в медицинских учреждениях. Кодекс этики был затем адаптирован в 1847 году, в значительной степени опираясь на слова Персиваля. [18] На протяжении многих лет в 1903, 1912 и 1947 годах в первоначальный документ вносились изменения. [18] Практика медицинской этики широко принята и практикуется во всем мире. [4]
Исторически западная медицинская этика может быть прослежена до руководящих принципов об обязанностях врачей в древности, таких как Клятва Гиппократа , и ранних христианских учений. Первый кодекс медицинской этики, Formula Comitis Archiatrorum , был опубликован в V веке, во время правления остготского христианского короля Теодориха Великого . В средневековый и ранний современный период эта область обязана исламской науке, такой как Исхак ибн Али аль-Рухави (который написал « Поведение врача» , первую книгу, посвященную медицинской этике), «Канон врачебной науки » Авиценны и Мухаммад ибн Закария ар-Рази (известный на Западе как Разес), еврейским мыслителям, таким как Маймонид , римско-католическим схоластам , таким как Фома Аквинский , и ориентированному на случай анализу ( казуистике ) католической моральной теологии . Эти интеллектуальные традиции продолжаются в католической , исламской и еврейской медицинской этике .
К XVIII и XIX векам медицинская этика превратилась в более осознанный дискурс. В Англии Томас Персиваль , врач и писатель, создал первый современный кодекс медицинской этики. Он составил брошюру с кодексом в 1794 году и написал расширенную версию в 1803 году, в которой он ввел выражения «медицинская этика» и «медицинская юриспруденция». [19] Однако есть некоторые, кто считает, что руководящие принципы Персиваля, касающиеся консультаций врачей, чрезмерно защищают репутацию домашнего врача. Джеффри Берлант — один из таких критиков, который считает кодексы Персиваля о консультациях врачей ранним примером антиконкурентной, «гильдейской» природы врачебного сообщества. [20] [21] Кроме того, с середины 19-го века и вплоть до 20-го века отношения между врачом и пациентом, которые когда-то были более близкими, стали менее заметными и менее близкими, что иногда приводило к врачебной халатности, что привело к снижению общественного доверия и смещению полномочий в принятии решений от патерналистской модели врача к сегодняшнему акценту на автономии и самоопределении пациента . [22]
В 1815 году парламент Соединенного Королевства принял Закон об аптекарях . Он ввел обязательное ученичество и формальные квалификации для аптекарей того времени по лицензии Общества аптекарей. Это было началом регулирования медицинской профессии в Соединенном Королевстве.
В 1847 году Американская медицинская ассоциация приняла свой первый кодекс этики , который в значительной степени основывался на работе Персиваля. [23] В то время как секуляризованная область в значительной степени заимствовала из католической медицинской этики, в 20 веке отчетливо либеральный протестантский подход был сформулирован такими мыслителями, как Джозеф Флетчер . В 1960-х и 1970-х годах, опираясь на либеральную теорию и процессуальную справедливость , большая часть дискурса медицинской этики претерпела резкие изменения и в значительной степени переформировалась в биоэтику . [24]
Известные случаи нарушения медицинской этики включают в себя:
Начиная с 1970-х годов растущее влияние этики в современной медицине можно увидеть в более широком использовании институциональных наблюдательных советов для оценки экспериментов на людях, создании больничных этических комитетов, расширении роли врачей-специалистов по этике и интеграции этики во многие учебные программы медицинских школ. [25]
В декабре 2019 года вирус COVID-19 стал угрозой для общественного здравоохранения во всем мире и в последующие годы положил начало новым исследованиям в области современной медицинской этики. Например, с момента первого обнаружения COVID-19 в Ухане, Китай [26] и последующего глобального распространения к середине 2020 года призывы к принятию принципов открытой науки доминировали в исследовательских сообществах. [27] Некоторые ученые считали, что принципы открытой науки — такие как постоянная коммуникация между исследовательскими группами, быстрый перевод результатов исследований в государственную политику и прозрачность научных процессов для общественности — представляют собой единственные решения, позволяющие остановить воздействие вируса. Другие, однако, предостерегали, что эти вмешательства могут привести к отказу от безопасности в пользу скорости, расточительному использованию исследовательского капитала и созданию общественной путаницы. [27] Недостатки этих практик включают в себя трату ресурсов и общественную путаницу вокруг использования гидроксихлорохина и азитромицина в качестве лечения COVID-19 — комбинации, которая, как позже было показано, не оказала влияния на выживаемость при COVID-19 и имела заметные кардиотоксические побочные эффекты [28], — а также своего рода нерешительность в отношении вакцин , особенно из-за скорости, с которой вакцины от COVID-19 были созданы и стали общедоступными. [29] Однако открытая наука также позволила быстро внедрить спасающие жизни общественные вмешательства, такие как ношение масок и социальное дистанцирование , быструю разработку множественных вакцин и моноклональных антител , которые значительно снизили показатели передачи и смертности, и повысили осведомленность общественности о серьезности пандемии , а также объяснили ежедневные меры защиты от инфекции COVID-19, такие как мытье рук . [27]
Другие заметные области медицины, на которые повлияла этика COVID-19, включают:
Этика COVID-19 охватывает гораздо больше областей медицины и общества, чем представлено в этом параграфе — некоторые из этих принципов, вероятно, не будут раскрыты до конца пандемии, которая по состоянию на 12 сентября 2022 года все еще продолжается.
Распространенной структурой, используемой при анализе медицинской этики, является подход «четырех принципов», постулированный Томом Бошамом и Джеймсом Чайлдрессом в их учебнике « Принципы биомедицинской этики» . Он признает четыре основных моральных принципа, которые следует оценивать и сопоставлять друг с другом, уделяя внимание сфере их применения. Эти четыре принципа таковы: [39]
Принцип автономии , разбитый на «autos» (сам) и «nomos (правило), рассматривает права личности на самоопределение. [22] Это коренится в уважении общества к способности личности принимать информированные решения по личным вопросам со свободой . Автономия стала более важной, поскольку социальные ценности сместились в сторону определения качества медицины с точки зрения результатов, которые важны для пациента и его семьи, а не для медицинских работников. [22] Растущее значение автономии можно рассматривать как социальную реакцию против « патерналистской » традиции в здравоохранении. [22] [41] Некоторые задаются вопросом, не помешала ли негативная реакция на исторически чрезмерный патернализм в пользу автономии пациента надлежащему использованию мягкого патернализма в ущерб результатам для некоторых пациентов. [42]
Определение автономии — это способность человека принимать рациональные, независимые решения. Поэтому можно сказать, что автономия — это общий показатель здорового ума и тела. Прогрессирование многих неизлечимых заболеваний характеризуется потерей автономии в различных формах и степенях. Например, деменция , хроническое и прогрессирующее заболевание, которое поражает мозг, может вызывать потерю памяти и вызывать снижение рационального мышления, почти всегда приводит к потере автономии. [43]
Психиатров и клинических психологов часто просят оценить способность пациента принимать решения о жизни и смерти в конце жизни. Лица с психиатрическим состоянием, таким как делирий или клиническая депрессия, могут быть неспособны принимать решения об окончании жизни. Для этих лиц просьба об отказе от лечения может быть принята в контексте их состояния. Если нет четкого предварительного распоряжения об обратном, лица, неспособные к умственному развитию, лечатся в соответствии с их наилучшими интересами. Это будет включать оценку с участием людей, которые лучше всего знают человека, какие решения он бы принял, если бы не утратил дееспособность. [44] Лица, способные к умственному развитию принимать решения об окончании жизни, могут отказаться от лечения, понимая, что это может сократить их жизнь. Психиатры и психологи могут быть привлечены для поддержки принятия решений. [45]
Термин «благодеяние» относится к действиям, которые способствуют благополучию других. В медицинском контексте это означает совершение действий, которые служат наилучшим интересам пациентов и их семей. [2] Однако неопределенность окружает точное определение того, какие практики на самом деле помогают пациентам.
Джеймс Чайлдресс и Том Бошамп в «Принципах биомедицинской этики» (1978) определяют благотворительность как одну из основных ценностей этики здравоохранения. Некоторые ученые, такие как Эдмунд Пеллегрино , утверждают, что благотворительность — единственный фундаментальный принцип медицинской этики. Они утверждают, что исцеление должно быть единственной целью медицины, и что такие начинания, как косметическая хирургия и эвтаназия, крайне неэтичны и противоречат клятве Гиппократа . [ требуется ссылка ]
Концепция непричинения вреда воплощена в фразе «прежде всего, не навреди» или латинском primum non nocere . Многие считают, что это должно быть главным или первостепенным соображением (отсюда primum ): важнее не навредить пациенту, чем принести ему пользу, что является частью клятвы Гиппократа, которую дают врачи. [46] Это отчасти потому, что энтузиасты-практики склонны использовать методы лечения, которые, по их мнению, принесут пользу, без предварительной адекватной оценки их, чтобы убедиться, что они не навредят пациенту. В результате пациентам было нанесено много вреда, как в поговорке: «Лечение прошло успешно, но пациент умер». Не только важнее не навредить, чем принести пользу; также важно знать, насколько вероятно, что ваше лечение навредит пациенту. Поэтому врач должен пойти дальше, чем просто не назначать лекарства, о вреде которых он знает, — он или она не должен назначать лекарства (или иным образом лечить пациента), если он или она не знает, что лечение вряд ли принесет вред; или, по крайней мере, пациент не понимает риски и пользу, и что вероятная польза перевешивает вероятные риски.
Однако на практике многие методы лечения несут в себе определенный риск причинения вреда. В некоторых обстоятельствах, например, в безвыходных ситуациях, когда исход без лечения будет тяжелым, оправданы рискованные методы лечения, которые с высокой вероятностью могут навредить пациенту, поскольку риск нелечения также с большой вероятностью может навредить. Таким образом, принцип непричинения вреда не является абсолютным и уравновешивает принцип благодеяния (творения добра), поскольку эффекты двух принципов вместе часто приводят к двойному эффекту (подробнее описанному в следующем разделе). Даже такие элементарные действия, как взятие крови или инъекция препарата, наносят вред организму пациента. Эвтаназия также противоречит принципу благодеяния, поскольку пациент умирает в результате медицинского лечения, проводимого врачом.
Двойной эффект относится к двум типам последствий, которые могут быть вызваны одним действием, [47] и в медицинской этике он обычно рассматривается как комбинированный эффект благодеяния и безвредности. [48]
Часто цитируемый пример этого явления — использование морфина или другого анальгетика у умирающего пациента. Такое использование морфина может иметь благотворный эффект облегчения боли и страданий пациента, одновременно оказывая пагубный эффект сокращения жизни пациента за счет дезактивации дыхательной системы. [49]
Эпоха прав человека началась с образованием Организации Объединенных Наций в 1945 году, которая была ответственна за поощрение прав человека. Всеобщая декларация прав человека (1948) была первым крупным документом, определяющим права человека. Врачи имеют этическую обязанность защищать права человека и человеческое достоинство пациента, поэтому появление документа, определяющего права человека, оказало свое влияние на медицинскую этику. [50] Большинство кодексов медицинской этики теперь требуют уважения прав человека пациента.
Совет Европы содействует верховенству права и соблюдению прав человека в Европе . Совет Европы принял Европейскую конвенцию о правах человека и биомедицине (1997 г.) для создания единого кодекса медицинской этики для 47 государств-членов. Конвенция применяет международное право в области прав человека к медицинской этике. Она обеспечивает особую защиту физической неприкосновенности для тех, кто не может дать согласие, включая детей.
Никакое изъятие органов или тканей не может быть осуществлено у лица, которое не имеет возможности дать согласие в соответствии со статьей 5. [51]
По состоянию на декабрь 2013 года конвенцию ратифицировали или к ней присоединились двадцать девять государств-членов Совета Европы. [52]
Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) также содействует защите прав человека и человеческого достоинства . По данным ЮНЕСКО, «Декларации являются еще одним средством определения норм, которые не подлежат ратификации. Подобно рекомендациям, они излагают универсальные принципы, которым сообщество государств желает придать максимально возможный авторитет и оказать максимально широкую поддержку». ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о правах человека и биомедицине (2005 г.) для содействия применению международного права прав человека в медицинской этике. Декларация предусматривает особую защиту прав человека для некомпетентных лиц.
При применении и развитии научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует учитывать уязвимость человека. Индивиды и группы особой уязвимости должны быть защищены, а личная неприкосновенность таких лиц должна уважаться. [53]
Индивидуалистические стандарты автономии и личных прав человека, поскольку они связаны с социальной справедливостью, наблюдаемой в англосаксонском сообществе, противоречат и могут также дополнять концепцию солидарности , которая ближе к европейской перспективе здравоохранения, ориентированной на сообщество, всеобщее благосостояние и бескорыстное желание предоставлять здравоохранение в равной степени всем. [54] В Соединенных Штатах поддерживаются индивидуалистические и эгоистичные нормы здравоохранения, тогда как в других странах, включая европейские страны, чувство уважения к сообществу и личной поддержки в большей степени поддерживается в отношении бесплатного здравоохранения. [54]
Концепция нормы, согласно которой существует человеческий физиологический стандарт, контрастирующий с состояниями болезни, ненормальностью и болью, приводит к предположениям и предвзятости, которые негативно влияют на практику здравоохранения. [55] Важно осознать, что норма неоднозначна, и что неоднозначность в здравоохранении и принятие такой неоднозначности необходимы для того, чтобы практиковать более скромную медицину и понимать сложные, иногда необычные обычные медицинские случаи. [55] Таким образом, взгляды общества на центральные концепции в философии и клинической благотворительности должны быть подвергнуты сомнению и пересмотрены, приняв неоднозначность как центрального игрока в медицинской практике. [55]
Благотворительность может вступать в конфликт с непричинением вреда, когда специалисты здравоохранения выбирают между подходом «сначала не навреди» и подходом «сначала не навреди», например, при принятии решения о том, следует ли оперировать, когда баланс между риском и пользой от операции неизвестен и должен быть оценен. Специалисты здравоохранения, которые ставят благотворительность ниже других принципов, таких как непричинение вреда, могут решить не помогать пациенту больше, чем ограниченную сумму, если они чувствуют, что соответствуют стандарту ухода и не обязаны морально предоставлять дополнительные услуги. Янг и Вагнер утверждали, что в целом благотворительность имеет приоритет над непричинением вреда («сначала не навреди», а не «сначала не навреди»), как с исторической, так и с философской точки зрения. [1]
Автономия может вступать в конфликт с благотворительностью, когда пациенты не соглашаются с рекомендациями, которые, по мнению медицинских работников, отвечают наилучшим интересам пациента. Когда интересы пациента противоречат его благополучию, различные общества разрешают конфликт самыми разными способами. В целом, западная медицина полагается на желание психически дееспособного пациента принимать собственные решения, даже в тех случаях, когда медицинская бригада считает, что он действует не в своих интересах. Однако многие другие общества отдают приоритет благотворительности, а не автономии. Люди, которые считаются психически недееспособными или страдают психическим расстройством, могут лечиться недобровольно .
Примерами служат случаи, когда пациент не хочет лечения из-за, например, религиозных или культурных взглядов. В случае эвтаназии пациент или родственники пациента могут хотеть положить конец жизни пациента. Кроме того, пациент может хотеть ненужного лечения , как это может быть в случае ипохондрии или косметической хирургии ; в этом случае практикующий врач может быть обязан сбалансировать желания пациента относительно ненужных с медицинской точки зрения потенциальных рисков с информированной автономией пациента в этом вопросе. Врач может предпочесть автономию, потому что отказ уважать самоопределение пациента нанесет ущерб отношениям между врачом и пациентом .
Донорство органов иногда может представлять интересные сценарии, в которых пациент классифицируется как донор без сердцебиения ( NHBD ), где жизнеобеспечение не может восстановить сердцебиение и теперь считается бесполезным, но смерть мозга не наступила. Классификация пациента как NHBD может квалифицировать кого-то как подлежащего нетерапевтической интенсивной терапии, в которой лечение проводится только для сохранения органов, которые будут пожертвованы, а не для сохранения жизни донора. Это может вызвать этические проблемы, поскольку некоторые могут рассматривать уважение к желанию донора пожертвовать свои здоровые органы как уважение к автономии, в то время как другие могут рассматривать поддержание бесполезного лечения во время вегетативного состояния как пагубное для пациента и его семьи. Некоторые обеспокоены тем, что превращение этого процесса в общепринятую во всем мире меру может дегуманизировать и отнять естественный процесс смерти и то, что он с собой несет.
Способность индивидуумов к осознанному принятию решений может оказаться под вопросом при разрешении конфликтов между автономией и благодеянием. Роль суррогатных лиц, принимающих медицинские решения, является продолжением принципа автономии.
С другой стороны, автономия и благодеяние/непричинение вреда также могут пересекаться. Например, нарушение автономии пациентов может привести к снижению доверия к медицинским услугам со стороны населения и, как следствие, к снижению желания обращаться за помощью, что, в свою очередь, может привести к неспособности совершать благодеяния.
Принципы автономии и благодеяния/непричинения вреда могут быть также расширены и включать в себя влияние на родственников пациентов или даже врачей, население в целом и экономические вопросы при принятии медицинских решений.
Среди американских врачей существуют разногласия относительно того, исключает ли принцип непричинения вреда практику эвтаназии. В настоящее время эвтаназия легальна в штатах Вашингтон, округ Колумбия, Калифорния, Колорадо, Орегон, Вермонт и Вашингтон. [56] Во всем мире существуют различные организации, которые проводят кампании за изменение законодательства по вопросу о врачебной помощи при смерти (PAD). Примерами таких организаций являются Общество Hemlock в Соединенных Штатах и кампания Dignity in Dying в Соединенном Королевстве. [57] Эти группы считают, что врачам должно быть предоставлено право прекратить жизнь пациента, только если пациент достаточно сознателен, чтобы принять решение самостоятельно, осведомлен о возможности альтернативного ухода и добровольно попросил прекратить свою жизнь или запросил доступ к средствам для этого.
Этот аргумент оспаривается в других частях мира. Например, в штате Луизиана предоставление совета или предоставление средств для прекращения жизни человека считается уголовным деянием и может быть обвинено как тяжкое преступление. [58] В судах штата это преступление сопоставимо с непредумышленным убийством. [59] Те же законы применяются в штатах Миссисипи и Небраска. [60]
Информированное согласие относится к праву пациента на получение информации, относящейся к рекомендуемому лечению, чтобы иметь возможность принять взвешенное, добровольное решение о своем лечении. [61] Чтобы дать информированное согласие, пациент должен быть компетентен принимать решение относительно своего лечения и должен быть представлен соответствующей информации относительно рекомендации по лечению, включая ее характер и цель, а также бремя, риски и потенциальные преимущества всех вариантов и альтернатив. [62] Получив и поняв эту информацию, пациент может затем принять полностью информированное решение либо согласиться, либо отказаться от лечения. [63] В определенных обстоятельствах может быть исключение из необходимости информированного согласия, включая, помимо прочего, случаи неотложной медицинской помощи или некомпетентности пациента. [64] Этическая концепция информированного согласия также применяется в условиях клинических исследований; все участники исследования должны добровольно принять решение об участии в исследовании после того, как будут полностью проинформированы обо всех соответствующих аспектах исследовательского испытания, необходимых для принятия решения об участии или нет. [65] Информированное согласие является как этической, так и юридической обязанностью; Если надлежащее согласие не получено до процедуры, лечения или участия в исследовании, поставщики услуг могут быть привлечены к ответственности за нанесение побоев и/или другие правонарушения. [66] В Соединенных Штатах информированное согласие регулируется как федеральным, так и государственным законодательством, а конкретные требования к получению информированного согласия различаются от штата к штату. [67]
Конфиденциальность обычно применяется к разговорам между врачами и пациентами. [68] Эта концепция широко известна как привилегия пациента и врача. Правовая защита не позволяет врачам раскрывать свои разговоры с пациентами, даже под присягой в суде.
Конфиденциальность предписана в Соединенных Штатах Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года, известным как HIPAA , [69] в частности Правилом конфиденциальности, и различными законами штатов, некоторые из которых более строгие, чем HIPAA. Однако за эти годы было выработано множество исключений из правил. Например, многие штаты требуют, чтобы врачи сообщали об огнестрельных ранениях в полицию, а водители в состоянии алкогольного опьянения — в Департамент транспортных средств . Конфиденциальность также оспаривается в случаях, связанных с диагностикой заболеваний, передающихся половым путем, у пациента, который отказывается раскрыть диагноз супругу, и при прерывании беременности у несовершеннолетней пациентки без ведома родителей пациентки. Во многих штатах США действуют законы, регулирующие уведомление родителей об абортах у несовершеннолетних. [70] [71] Те, кто работает в сфере психического здоровья, обязаны предупреждать тех, кого они считают подверженными риску, от своих пациентов в некоторых странах. [72]
Традиционно медицинская этика рассматривала обязанность конфиденциальности как относительно не подлежащий обсуждению принцип медицинской практики. Совсем недавно критики, такие как Якоб Аппель, выступили за более тонкий подход к обязанности, который признает необходимость гибкости во многих случаях. [12]
Конфиденциальность является важным вопросом этики первичной медико-санитарной помощи , где врачи оказывают помощь многим пациентам из одной семьи и сообщества, и где третьи лица часто запрашивают информацию из обширной медицинской базы данных, которая обычно собирается в первичной медико-санитарной помощи.
Медицинские исследователи все чаще проводят исследования в онлайн-средах, таких как форумы и доски объявлений, и существует обеспокоенность тем, что требования информированного согласия и конфиденциальности не применяются, хотя некоторые руководящие принципы существуют. [73]
Однако одна из проблем, которая возникла, — это раскрытие информации. Хотя исследователи хотят цитировать первоисточник, чтобы аргументировать свою точку зрения, это может иметь последствия, если личность пациента не сохраняется в тайне. Цитаты и другая информация о сайте могут быть использованы для идентификации пациента, и исследователи сообщали о случаях, когда участники сайта, блогеры и другие использовали эту информацию в качестве «подсказок» в игре, пытаясь идентифицировать сайт. [74] Некоторые исследователи использовали различные методы «тяжелой маскировки». [74] включая обсуждение состояния, отличного от того, которое изучается. [75] [76]
Веб-сайты медицинских учреждений несут ответственность за обеспечение того, чтобы личные медицинские записи их онлайн-посетителей были защищены от продажи и монетизации в руках фармацевтических компаний, записей о занятости и страховых компаний. Доставка диагностики онлайн заставляет пациентов верить, что врачи в некоторых частях страны находятся на прямом обслуживании фармацевтических компаний, считая диагностику такой же удобной, как и то, какие лекарства все еще имеют патентные права на них. [77] Врачи и фармацевтические компании, как выяснилось, конкурируют за первые десять позиций в поисковых системах, чтобы снизить затраты на продажу этих лекарств с минимальным или нулевым участием пациента. [78]
С расширением интернет-платформ здравоохранения легитимность и конфиденциальность онлайн-практиков сталкиваются с уникальными проблемами, такими как электронные папарацци, онлайн-посредники по информации, промышленные шпионы, нелицензированные поставщики информации, которые работают вне традиционных медицинских кодексов для получения прибыли. Американская медицинская ассоциация (AMA) заявляет, что медицинские веб-сайты несут ответственность за обеспечение конфиденциальности медицинских услуг онлайн-посетителей и защиту записей пациентов от продажи и монетизации в руки страховых компаний, работодателей и маркетологов. [40] С быстрой унификацией здравоохранения, деловой практики, компьютерных наук и электронной коммерции для создания этих онлайн-диагностических веб-сайтов усилия по поддержанию этического стандарта конфиденциальности системы здравоохранения также должны поддерживаться. В течение следующих нескольких лет Департамент здравоохранения и социальных служб заявил, что они будут работать над законной защитой онлайн-конфиденциальности и цифровой передачи электронных медицинских записей пациентов (EMR) в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). [41]. В перспективе необходимо будет рассмотреть вопрос о создании надежных механизмов управления и подотчетности в отношении экосистем цифрового здравоохранения, включая потенциальные платформы метавселенной здравоохранения, чтобы гарантировать соблюдение самых высоких этических стандартов в отношении врачебной конфиденциальности и данных пациентов. [79]
В Великобритании медицинская этика является частью обучения врачей и хирургов [80] , и несоблюдение этических принципов может привести к тому, что врачам будет отказано в медицинской практике по решению Трибунала медицинских работников . [81] : 32
Для обеспечения применения соответствующих этических ценностей в больницах эффективная аккредитация больниц требует принятия во внимание этических соображений, например, в отношении добросовестности врачей, конфликта интересов , исследовательской этики и этики трансплантации органов .
Существует много документации об истории и необходимости Хельсинкской декларации. Первым кодексом поведения для исследований, включая медицинскую этику, был Нюрнбергский кодекс. Этот документ имел тесные связи с нацистскими военными преступлениями, поскольку был представлен в 1997 году, поэтому он не имел большого значения с точки зрения регулирования практики. Этот вопрос потребовал создания Декларации. Между Нюрнбергским кодексом и Хельсинкской декларацией есть некоторые резкие различия, включая способ ее написания. Нюрнбергская декларация была написана очень лаконично, с простым объяснением. Хельсинкская декларация написана с учетом подробного объяснения и включает множество конкретных комментариев. [82]
В Соединенном Королевстве Генеральный медицинский совет предоставляет четкие общие современные рекомендации в форме своего заявления о «Надлежащей медицинской практике». [83] Другие организации, такие как Общество медицинской защиты и ряд университетских факультетов, часто консультируются с британскими врачами по вопросам, связанным с этикой.
Зачастую простого общения недостаточно для разрешения конфликта, и для решения сложного вопроса должен быть созван больничный этический комитет .
В состав этих органов в основном входят специалисты в области здравоохранения, но в их число могут также входить философы , миряне и священнослужители — действительно, во многих частях мира их присутствие считается обязательным для обеспечения баланса.
Что касается ожидаемого состава таких органов в США, Европе и Австралии, то применимо следующее. [84]
Рекомендации США предполагают, что в состав советов по исследованиям и этике (REB) должно входить пять или более членов, включая как минимум одного ученого, одного неученого и одного человека, не связанного с учреждением. [85] В состав REB должны входить люди, разбирающиеся в законодательстве, стандартах практики и профессионального поведения. [85] Специальное членство рекомендуется для лиц с ограниченными возможностями или инвалидов, если это требуется рассматриваемым протоколом.
Европейский форум по надлежащей клинической практике (EFGCP) предлагает, чтобы в состав REB входили два практикующих врача, которые делятся опытом в области биомедицинских исследований и независимы от учреждения, где проводятся исследования; один неспециалист; один юрист; и один парамедицинский специалист, например, медсестра или фармацевт. Они рекомендуют, чтобы кворум включал представителей обоих полов из широкого возрастного диапазона и отражал культурный состав местного сообщества.
Рекомендации Австралийского комитета по этике здравоохранения 1996 года назывались «Общее членство в институциональных этических комитетах». Они предлагают, чтобы председателем был человек, который не работает или иным образом не связан с учреждением. В число членов должны входить человек, обладающий знаниями и опытом в области профессионального ухода, консультирования или лечения людей; священнослужитель или эквивалентное лицо, например, старейшина аборигенов; мирянин; мирянка; юрист и, в случае этического комитета на базе больницы, медсестра.
Назначение философов или религиозных священнослужителей будет отражать важность, придаваемую обществом основным ценностям. Пример Швеции с Торбьёрном Тэнншё в нескольких таких комитетах указывает на то, что светские тенденции приобретают влияние.
Культурные различия могут создавать сложные проблемы медицинской этики. Например, в некоторых культурах существуют духовные или магические теории о происхождении и причине болезней, и примирение этих верований с принципами западной медицины может быть очень сложным. Поскольку различные культуры продолжают смешиваться и все больше культур живут рядом друг с другом, система здравоохранения, которая имеет тенденцию иметь дело с важными жизненными событиями, такими как рождение, смерть и страдания, все чаще сталкивается со сложными дилеммами, которые иногда могут приводить к культурным столкновениям и конфликтам. Попытки реагировать с учетом культурных особенностей идут рука об руку с необходимостью различать пределы культурной толерантности. [10]
По мере того, как все больше людей с разным культурным и религиозным происхождением переезжают в другие страны, в том числе в Соединенные Штаты, становится все более важным проявлять культурную чувствительность ко всем сообществам, чтобы обеспечить наилучшее медицинское обслуживание для всех людей. [11] Недостаток культурных знаний может привести к недопониманию и даже неадекватному уходу, что может привести к этическим проблемам. Распространенная жалоба пациентов — это ощущение, что их не слышат или, возможно, не понимают. [11] Предотвратить эскалацию конфликта можно, обратившись к переводчикам, обращая внимание на язык тела и тон как свой, так и пациента, а также пытаясь понять точку зрения пациента, чтобы достичь приемлемого варианта. [11]
Некоторые полагают, что в будущем большинству врачей придется быть двуязычными или извлекать из этого большую пользу. Помимо знания языка, для оптимального ухода лучше всего подходит истинное понимание культуры. [86] В последнее время интерес вызывает практика, называемая «нарративная медицина», поскольку она может улучшить коммуникацию между пациентом и врачом и понять точку зрения пациента. Интерпретация историй пациента или его повседневной деятельности в отличие от стандартизации и сбора данных о пациенте может помочь лучше понять, что нужно каждому пациенту индивидуально в отношении его болезни. Без этой справочной информации многие врачи не способны должным образом понять культурные различия, которые могут отличать двух разных пациентов, и, таким образом, могут диагностировать или рекомендовать лечение, которое является культурно нечувствительным или неподходящим. Короче говоря, рассказ пациента может раскрыть информацию о пациенте и его предпочтения, которые в противном случае могли бы быть упущены из виду.
Чтобы решить проблемы необеспеченных, необразованных сообществ, нуждающихся в питании, жилье и неравенстве в здравоохранении, которые наблюдаются во многих частях мира сегодня, некоторые утверждают, что мы должны вернуться к этическим ценностям, чтобы создать основу для движения к разумному пониманию, которое поощряет приверженность и мотивацию к улучшению факторов, вызывающих преждевременную смерть, как цели в мировом сообществе. [13] Такие факторы, как бедность, окружающая среда и образование, как говорят, находятся вне национального или индивидуального контроля, и поэтому эта приверженность по умолчанию является социальной и общественной ответственностью, возлагаемой на мировые сообщества, которые способны помогать другим нуждающимся. [13] Это основано на рамках «провинциального глобализма», который стремится к миру, в котором все люди имеют возможность быть здоровыми. [13]
Одной из проблем, связанных с пересечением медицинской этики и гуманитарной медицинской помощи, является то, как медицинская помощь может быть столь же вредной, сколь и полезной для обслуживаемого сообщества. Одним из таких примеров является то, как политические силы могут контролировать, как иностранная гуманитарная помощь может использоваться в регионе, где она должна предоставляться. Это было бы уместно в ситуациях, когда политическая борьба может привести к использованию такой помощи в пользу одной группы по сравнению с другой. Другим примером того, как иностранная гуманитарная помощь может быть использована не по назначению в предполагаемом сообществе, является возможность возникновения диссонанса между иностранной группой гуманитарной помощи и обслуживаемым сообществом. [87] Примерами этого могут служить отношения, рассматриваемые между работниками гуманитарной помощи, стиль одежды или отсутствие образования в отношении местной культуры и обычаев. [88]
Гуманитарная практика в районах, где не хватает оптимального ухода, также может приостановить другие интересные и сложные этические дилеммы с точки зрения благодеяния и невредоносности. Гуманитарная практика основана на предоставлении лучшего медицинского оборудования и ухода сообществам, чья страна не обеспечивает адекватное здравоохранение. [89] Проблемы с предоставлением медицинской помощи нуждающимся сообществам иногда могут быть связаны с религиозными или культурными традициями, которые не позволяют людям выполнять определенные процедуры или принимать определенные препараты. С другой стороны, может также возникнуть желание, чтобы определенные процедуры выполнялись определенным образом из-за религиозных или культурных систем убеждений. Этическая дилемма проистекает из различий в культуре между сообществами, помогающими тем, у кого есть медицинские различия, и обществами, получающими помощь. Права женщин, осознанное согласие и образование в области здравоохранения становятся спорными, поскольку некоторые необходимые методы лечения противоречат общественному закону, в то время как некоторые культурные традиции предполагают процедуры, противоречащие гуманитарным усилиям. [89] Примерами этого являются женское обрезание (FGM), помощь в реинфибуляции , предоставление стерильного оборудования для выполнения таких процедур, как FGM, а также информирование пациентов об их положительном результате тестирования на ВИЧ. Последнее является спорным, поскольку в прошлом некоторые сообщества изгоняли или убивали ВИЧ-инфицированных людей. [89]
Основные причины смерти в Соединенных Штатах и во всем мире тесно связаны с поведенческими последствиями, а не с генетическими или экологическими факторами. [90] Это заставляет некоторых полагать, что настоящая реформа здравоохранения начинается с культурной реформы, привычек и общего образа жизни. [90] Образ жизни, таким образом, становится причиной многих болезней, а сами болезни являются результатом или побочным эффектом более крупной проблемы. [90] Некоторые люди считают, что это правда, и думают, что культурные изменения необходимы для того, чтобы развивающиеся общества могли справиться и избежать негативных последствий наркотиков, продуктов питания и обычных видов транспорта, доступных им. [90] В 1990 году употребление табака, диета и физические упражнения сами по себе составляли около 80 процентов всех преждевременных смертей и продолжают лидировать в этом отношении в 21 веке. [90] Сердечные заболевания , инсульт , деменция и диабет — вот некоторые из заболеваний, на которые могут влиять привычки, формирующиеся на протяжении всей нашей жизни. [90] Некоторые считают, что консультирование по медицинскому образу жизни и формирование здоровых привычек в нашей повседневной жизни — это один из способов решения проблемы реформы здравоохранения. [90]
Буддийская этика и медицина основаны на религиозных учениях о сострадании и понимании [91] страдания, причины и следствия, а также на идее, что у жизни нет начала или конца, а есть только перерождения в бесконечном цикле. [10] Таким образом, смерть — это всего лишь фаза в бесконечно долгом процессе жизни, а не конец. Однако буддийские учения поддерживают проживание жизни в полной мере, чтобы во всех страданиях, которые охватывают большую часть того, что есть жизнь, не было никаких сожалений. Буддизм принимает страдание как неизбежный опыт, но ценит счастье и, таким образом, ценит жизнь. [10] Из-за этого самоубийство и эвтаназия запрещены. Однако попытки избавиться от любой физической или психической боли и страдания рассматриваются как добрые дела. С другой стороны, считается, что седативные средства и наркотики ухудшают сознание и осознанность в процессе умирания, что, как полагают, имеет большое значение, поскольку считается, что умирающее сознание человека остается и влияет на новую жизнь. Из-за этого анальгетики не должны быть частью процесса умирания, чтобы умирающий человек присутствовал полностью и передал свое сознание целостно. Это может вызвать значительные конфликты во время ухода за больными в конце жизни в западной медицинской практике. [10]
В традиционной китайской философии считается, что человеческая жизнь связана с природой, которая рассматривается как основа и всеобъемлющая сила, поддерживающая все фазы жизни. [10] Смена времен года, жизнь, рождение и смерть воспринимаются как циклические и постоянные явления, которые, как считается, регулируются принципами инь и ян . [10] Когда человек умирает, животворящая материальная сила, называемая ци , охватывающая как тело, так и дух, воссоединяется с материальной силой вселенной и продолжает цикл в соответствии с ритмами, установленными инь и ян. [10]
Поскольку многие китайцы верят, что циркуляция как физической, так и «психической энергии» важна для поддержания здоровья, процедуры, требующие хирургического вмешательства, а также донорство и трансплантация органов рассматриваются как потеря ци , что приводит к потере жизненной энергии человека, поддерживающей его сознание и цель в жизни. Кроме того, человек никогда не рассматривается как единое целое, а скорее как источник отношений, взаимосвязанных в социальной сети. [10] Таким образом, считается, что то, что делает человека одним из нас, — это родство и общение, а семья рассматривается как основная ячейка сообщества. [10] [15] Это может сильно повлиять на то, как принимаются медицинские решения среди членов семьи, поскольку не всегда ожидается, что диагнозы будут объявлены умирающим или больным, ожидается, что о пожилых людях будут заботиться и представлять их дети, а от врачей ожидается, что они будут действовать патерналистски. [10] [15] Короче говоря, информированное согласие, а также конфиденциальность пациента могут быть труднодостижимы при работе с конфуцианскими семьями. [10]
Более того, некоторые китайцы могут быть склонны продолжать бесполезное лечение, чтобы продлить жизнь и позволить осуществить практику благожелательности и гуманности. [10] Напротив, пациенты с сильными даосскими убеждениями могут рассматривать смерть как препятствие, а умирание как воссоединение с природой, которое следует принять, и поэтому менее склонны просить о лечении необратимого состояния. [10]
Некоторые полагают, что исламская медицинская этика и рамки остаются плохо понятыми многими, работающими в здравоохранении. Важно признать, что для людей исламской веры ислам охватывает и влияет на все аспекты жизни, а не только на медицину. [92] Поскольку многие верят, что именно вера и верховное божество являются лекарством от болезней, часто врач рассматривается просто как помощник или посредник в процессе лечения или оказания медицинской помощи. [92]
В дополнение к акценту китайской культуры на семье как основной ячейке сообщества, переплетенной и формирующей большую социальную конструкцию, исламская традиционная медицина также придает значение ценностям семьи и благополучию сообщества. [15] [92] Многие исламские общины поддерживают патернализм как приемлемую часть медицинской помощи. [92] Однако автономия и самоуправление также ценятся и защищаются, и в исламской медицине они особенно поддерживаются с точки зрения предоставления и ожидания конфиденциальности в условиях здравоохранения. Примером этого является просьба к поставщикам услуг того же пола, чтобы сохранить скромность. [92] В целом, принципы Бошампа о благодеянии, непричинении вреда и справедливости [2] продвигаются и поддерживаются в медицинской сфере с такой же важностью, как и в западной культуре. [92] Напротив, автономия важна, но более тонка. Кроме того, ислам также выдвигает принципы юриспруденции, исламского права и правовых максим, которые также позволяют исламу адаптироваться к постоянно меняющимся рамкам медицинской этики. [92]
Врачи не должны позволять конфликту интересов влиять на медицинское суждение. В некоторых случаях конфликтов трудно избежать, и врачи обязаны избегать попадания в такие ситуации. Исследования показали, что конфликты интересов очень распространены как среди академических врачей [93] , так и среди врачей-практиков. [94] [95]
Врачи, получающие доход от направления пациентов на медицинские тесты, как было показано, направляют больше пациентов на медицинские тесты. [96] Эта практика запрещена этическим руководством Американской коллегии врачей . [97] Разделение гонораров и выплата комиссий для привлечения направлений пациентов считаются неэтичными и неприемлемыми в большинстве стран мира. [ необходима цитата ]
Исследования показывают, что врачи могут подвергаться влиянию поощрений фармацевтических компаний, включая подарки и еду. [14] Программы непрерывного медицинского образования (CME) , спонсируемые промышленностью, влияют на схемы назначения лекарств. [98] Многие пациенты, опрошенные в одном исследовании, согласились, что подарки врачам от фармацевтических компаний влияют на практику назначения лекарств. [99] Растущее движение среди врачей пытается уменьшить влияние маркетинга фармацевтической промышленности на медицинскую практику, о чем свидетельствует запрет Стэнфордского университета на спонсируемые фармацевтическими компаниями обеды и подарки. Другие академические учреждения, которые запретили спонсируемые фармацевтической промышленностью подарки и еду, включают Медицинские институты Джонса Хопкинса, Мичиганский университет, Пенсильванский университет и Йельский университет. [100] [101]
Американская медицинская ассоциация (AMA) утверждает, что «врачи, как правило, не должны лечить себя или членов своей семьи». [102] Этот кодекс направлен на защиту пациентов и врачей, поскольку профессиональная объективность может быть скомпрометирована, когда врач лечит близкого человека. Исследования, проведенные несколькими организациями здравоохранения, показали, что отношения между врачом и членом семьи могут привести к увеличению диагностических исследований и расходов. [103] Многие врачи по-прежнему лечат членов своих семей. Врачи, которые так поступают, должны быть бдительны, чтобы не создавать конфликты интересов или не лечить ненадлежащим образом. [104] [105] Врачи, которые лечат членов семьи, должны осознавать противоречивые ожидания и дилеммы при лечении родственников, поскольку установленные медицинские этические принципы могут не быть морально обязательными, когда члены семьи сталкиваются с серьезным заболеванием. [103] [106]
Сексуальные отношения между врачами и пациентами могут создавать этические конфликты, поскольку сексуальное согласие может противоречить доверительной ответственности врача. [107] Из многих дисциплин в современной медицине существуют исследования, которые проводились с целью установления случаев сексуального насилия между врачом и пациентом. Результаты этих исследований, по-видимому, указывают на то, что некоторые дисциплины с большей вероятностью являются правонарушителями, чем другие. Например, психиатры и акушеры-гинекологи — это две дисциплины, известные своим более высоким уровнем сексуального насилия. [108] Нарушение этического поведения между врачами и пациентами также связано с возрастом и полом врача и пациента. Было обнаружено, что врачи-мужчины в возрасте 40–59 лет с большей вероятностью были замечены в сексуальном насилии; было обнаружено, что женщины в возрасте 20–39 лет составляют значительную часть зарегистрированных жертв сексуального насилия. [109] Врачи, вступающие в сексуальные отношения с пациентами, сталкиваются с угрозами потери медицинской лицензии и судебного преследования. В начале 1990-х годов было подсчитано, что 2–9% врачей нарушали это правило. [110] Сексуальные отношения между врачами и родственниками пациентов также могут быть запрещены в некоторых юрисдикциях, хотя этот запрет весьма спорен. [111]
В некоторых больницах бесполезность лечения определяется как лечение, которое не может принести пользу пациенту. [112] Важной частью практики хорошей медицинской этики является попытка избежать бесполезности путем практики непричинения вреда. [112] Что делать, если нет никаких шансов, что пациент выживет или получит пользу от потенциального лечения, но члены семьи настаивают на расширенном уходе? [112] Ранее в некоторых статьях бесполезность определялась как то, что у пациента менее одного процента шансов выжить. Некоторые из этих случаев рассматриваются в суде.
Предварительные распоряжения включают в себя завещания о жизни и долгосрочные доверенности на медицинское обслуживание. ( См. также Не реанимировать и сердечно-легочная реанимация ) Во многих случаях «выраженные пожелания» пациента документируются в этих распоряжениях, и это обеспечивает основу для руководства членами семьи и специалистами здравоохранения в процессе принятия решений, когда пациент недееспособен. Незадокументированные выраженные пожелания также могут помочь в принятии решений при отсутствии предварительных распоряжений, как в случае Куинлана в Миссури.
«Замещенное суждение» — это концепция, согласно которой член семьи может дать согласие на лечение, если пациент не может (или не желает) дать согласие сам. Ключевой вопрос для суррогата, принимающего решения, не «Что бы вы хотели сделать?», а «Чего, по вашему мнению, пациент хотел бы в этой ситуации?».
Суды поддержали произвольное определение тщетности, данное семьей, включив в него простое биологическое выживание, как в деле Baby K (в котором суды постановили, что ребенка, родившегося только со стволом мозга вместо полноценного мозга, следует держать на аппарате искусственной вентиляции легких, основываясь на религиозном убеждении, что всякая жизнь должна быть сохранена).
Закон о детях-инвалидах устанавливает государственную защиту права ребенка-инвалида на жизнь, гарантируя, что это право будет защищено даже вопреки желанию родителей или опекунов в случаях, когда они хотят воздержаться от лечения.
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: |journal=проигнорировано ( помощь )медицинская этика.
