Плазмаферез (от греч. πλάσμα, плазма , что-то отформованное, и ἀφαίρεσις aphairesis , забирание) — это удаление, обработка и возврат или обмен плазмы крови или ее компонентов из системы кровообращения и обратно . Таким образом, это экстракорпоральная терапия , медицинская процедура, выполняемая вне тела. [ необходима цитата ]
Можно выделить три основных типа плазмафереза:
Плазмаферез аутологичного и обменного типов применяется для лечения различных заболеваний, в том числе заболеваний иммунной системы , таких как синдром Гудпасчера [2] , синдром Гийена–Барре , волчанка , миастения [3] [ 4] и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура .
Во время плазмафереза кровь , состоящая из клеток крови и прозрачной жидкости, называемой плазмой крови , изначально извлекается из организма через иглу или предварительно имплантированный катетер . Затем плазма удаляется из крови с помощью сепаратора клеток. Для отделения плазмы от клеток крови обычно используются три процедуры, причем каждый метод имеет свои преимущества и недостатки: [ необходима цитата ]
После разделения плазмы клетки крови возвращаются человеку, проходящему лечение, в то время как плазма, содержащая антитела , сначала обрабатывается, а затем возвращается пациенту в традиционном плазмаферезе. В редких случаях другие замещающие жидкости, такие как гидроксиэтилкрахмал , могут использоваться у лиц, которые возражают против переливания крови, но они редко используются из-за серьезных побочных эффектов. Лекарство, препятствующее свертыванию крови ( антикоагулянт ), дается пациенту во время процедуры. [ необходима цитата ]
Плазмаферез используется в качестве терапии при определенных заболеваниях . Это необычное лечение в Соединенных Штатах, но оно более распространено в Европе и особенно в Японии. [5]
Важное применение плазмафереза — терапия аутоиммунных заболеваний , когда требуется быстрое удаление из кровообращения болезнетворных аутоантител в дополнение к другой медицинской терапии. Важно отметить, что плазмаферезная терапия сама по себе полезна для смягчения процесса заболевания, в то время как одновременная медикаментозная и иммуносупрессивная терапия требуется для долгосрочного лечения. Плазмаферез предлагает самый быстрый краткосрочный ответ на удаление вредных аутоантител; однако выработка аутоантител иммунной системой также должна быть подавлена, обычно с помощью таких лекарств, как циклофосфамид , циклоспорин , микофенолата мофетил , преднизон , ритуксимаб или их смесь. [ медицинская цитата необходима ]
Другие применения – удаление белков крови , если их слишком много и они вызывают синдром повышенной вязкости . [ необходима медицинская цитата ]
Имеются слабые доказательства того, что терапевтический плазмаферез (ТПЭ) может быть полезен при тяжелых случаях COVID-19 . [6]
Хотя плазмаферез полезен при определенных медицинских состояниях, как и любая другая терапия, существуют потенциальные риски и осложнения. Введение довольно большого внутривенного катетера может привести к кровотечению, проколу легкого (в зависимости от места введения катетера), и, если катетер остается слишком долго, он может инфицироваться. [ необходима цитата ]
Помимо установки катетера, сама процедура имеет осложнения. Когда кровь пациента находится вне тела, проходя через аппарат для плазмафереза, кровь имеет тенденцию к свертыванию. Чтобы уменьшить эту тенденцию, в одном общем протоколе [ какой? ] цитрат натрия вводится во время прохождения крови по контуру. Цитрат связывается с кальцием в крови, а кальций необходим для свертывания крови. Цитрат очень эффективен для предотвращения свертывания крови; однако его использование может привести к опасно низкому уровню кальция. Это можно обнаружить с помощью признака Хвостека или признака Труссо . Чтобы предотвратить это осложнение, кальций вводится внутривенно, пока пациент проходит плазмаферез; кроме того, может также назначаться добавка кальция через рот. [ требуется цитата ]
Другие осложнения включают в себя:
Сдача плазмы во многом похожа на сдачу цельной крови , хотя конечный продукт используется для разных целей. Большая часть плазмафереза предназначена для фракционирования в другие продукты; другие виды сдачи крови переливаются с относительно небольшими изменениями. Плазма, которая собирается исключительно для дальнейшего производства, называется исходной плазмой. [ необходима цитата ]
Доноры плазмы проходят процесс скрининга, чтобы гарантировать как безопасность донора, так и безопасность собранного продукта. Контролируемые факторы включают артериальное давление , пульс , температуру, общий белок, электрофорез белка , скрининг истории болезни, аналогичный скринингу для цельной крови, а также ежегодный медицинский осмотр у лицензированного врача или утвержденного заместителя врача под наблюдением врача. Доноры проходят скрининг при каждой сдаче крови на вирусные заболевания, которые могут передаваться через кровь, иногда несколькими методами. Например, донации проверяются на ВИЧ с помощью ИФА , который показывает, были ли они подвержены заболеванию, а также методами нуклеиновых кислот ( ПЦР или аналогичными) для исключения недавних инфекций, которые тест ИФА может пропустить, а также проверяются на гепатит В и гепатит С. Отраслевые стандарты требуют как минимум двух наборов отрицательных результатов тестов, прежде чем собранная плазма будет использована для инъекционных продуктов. Плазма также обрабатывается в процессе обработки несколько раз, чтобы инактивировать любой вирус, который не был обнаружен в процессе скрининга. [ необходима цитата ]
В некоторых странах плазму (как и кровь) сдают бесплатные волонтеры. В других, включая США, Австрию, Германию и некоторые канадские учреждения, донорам плазмы платят за их сдачу. [12] Стандарты сдачи плазмы устанавливаются национальными регулирующими органами, такими как Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), [13] Европейским союзом и профессиональной организацией, Ассоциацией плазменной белковой терапии (или PPTA), [14] которая проводит аудит и аккредитацию учреждений по сбору. PPTA также ведет Национальный реестр отстранения доноров (NDDR) для использования в целях удержания доноров с предыдущими положительными результатами тестов на вирусные антитела от сдачи крови в любом учреждении.
Почти весь плазмаферез в США выполняется автоматизированными методами. [15] В некоторых случаях автоматизированный плазмаферез используется для сбора плазменных продуктов, таких как свежезамороженная плазма для целей прямого переливания, часто одновременно с тромбоцитаферезом . Эти процедуры проводятся в таких учреждениях, как общественные центры крови . [16]
Поскольку возвращение эритроцитов заставляет организм быстрее заменять плазму, донор может предоставить до литра плазмы за раз и может сдавать кровь с интервалом всего в несколько дней между сдачами, в отличие от 56-дневной отсрочки для сдачи крови. Количество, разрешенное для сдачи, значительно варьируется от страны к стране, но, как правило, не превышает двух сдач, каждая из которых составляет литр (одна треть от общего объема плазмы) за семидневный период. Если значительное количество эритроцитов не может быть возвращено, донор не может сдавать кровь в течение 56 дней, как если бы он сдал единицу крови. В зависимости от системы сбора и операции, удаленная плазма может быть заменена физиологическим раствором . Организм обычно заменяет собранный объем в течение 24 часов, и доноры обычно сдают кровь до двух раз в неделю, хотя это зависит от страны. [ необходима цитата ]
Собранная плазма быстро замораживается при температуре ниже -20 °C (-4 °F) и обычно отправляется на перерабатывающее предприятие для фракционирования. Этот процесс разделяет собранную плазму на определенные компоненты, такие как альбумин и иммуноглобулины , большинство из которых превращаются в лекарства для использования человеком. Иногда плазму размораживают и переливают как свежезамороженную плазму (СЗП), во многом похожую на плазму от обычного донорства крови. [ необходима цитата ]
Плазмаферез был первоначально описан докторами Вадимом А. Юрьевичем и Николаем Розенбергом из Императорской медико-хирургической академии Санкт-Петербурга в 1913 году. [19] и Джоном Абелем и Леонардом Раунтри из больницы Джона Хопкинса в 1914 году. [20] Оба исследования, проведенные на животных, считаются прецедентными для последующих исследований, проведенных на людях, и предложили первое описание техники. Первые исследования эффектов плазмафереза на людях были проведены в период Второй мировой войны, и результаты были представлены в исследовании с участием шести доноров плазмы, представленном докторами Ко Туи, Ф. К. Барттером и А. М. Райтом в 1944 году. [21]
Осознавая растущий спрос на плазму для переливания, доктор Хосеп Антони Грифолс-Лукас провел первое систематическое исследование применения плазмафереза на ряде доноров плазмы. Проведенное в 1951 году, это было самое исчерпывающее на сегодняшний день исследование среднесрочных эффектов на организм человека, и включало более 320 процедур плазмафереза. Грифолс-Лукас пришел к выводу, что доноры могут проходить плазмаферез еженедельно без потери качества их плазмы, в то время как метод также позволяет получать большее количество плазмы по сравнению с традиционным методом сдачи цельной крови. Результаты исследования были представлены на 4-м Международном конгрессе по переливанию крови в Лиссабоне (1951) и опубликованы в 1952 году в British Medical Journal [22] и Medicina Clínica в Испании. [23]
На Лиссабонском конгрессе Грифолс-Лукас встретился с Эдвином Коном . Пока Грифолс-Лукас представлял безопасную методику получения больших количеств плазмы от здоровых доноров, Кон представил плазменный фракционатор — устройство, которое разделяло белки, содержащиеся в плазме. Эти два основных вклада ознаменовали рождение новой отрасли: фракционирование плазмы для получения плазменных продуктов. [24] В 1955 году на 5-м конгрессе Европейского гематологического общества во Фрайбурге, Германия, были представлены дополнительные данные, основанные на продолжающейся эффективности плазмафереза в течение пятилетнего периода. В 1956 году Грифолс-Лукас представил результаты на 6-м конгрессе Международного гематологического общества в Бостоне, США. [24]
Майкл Рубинштейн был первым, кто использовал плазмаферез для лечения иммунного расстройства, когда он спас жизнь подростку с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) в больнице Cedars of Lebanon в Лос-Анджелесе в 1959 году. [25] Сам современный процесс плазмафереза возник в Национальном институте рака США между 1963 и 1968 годами, где исследователи использовали старую технологию разделения молочных сливок, впервые использованную в 1878 году и усовершенствованную центрифугой Эдвина Кона , выпущенной на рынок в 1953 году. [25]
В 1965 году доктор Виктор Грифолс-Лукас, брат Хосепа Антони Грифолса-Лукаса, запатентовал устройство вместе с процедурой проведения плазмафереза in situ [26] , то есть в присутствии донора. Это заменило фрагментированный ручной процесс непрерывным автоматическим методом, который позволил извлекать, разделять и возвращать донору компоненты крови за одну процедуру. Новое устройство сделало плазмаферез быстрее и проще, а также безопаснее для доноров. [ необходима цитата ]