Тромбоциты или тромбоциты (от древнегреческого θρόμβος ( thrómbos ) «сгусток» и κύτος ( kútos ) «клетка») являются компонентом крови , функция которого (наряду с факторами свертывания ) состоит в том, чтобы реагировать на кровотечение из повреждения кровеносного сосуда путем слипания, тем самым инициируя образование тромба . [1] Тромбоциты не имеют клеточного ядра ; они представляют собой фрагменты цитоплазмы , происходящие из мегакариоцитов [2] костного мозга или легких [3] , которые затем попадают в кровообращение. Тромбоциты встречаются только у млекопитающих, тогда как у других позвоночных (например , птиц , амфибий ) тромбоциты циркулируют в виде интактных мононуклеарных клеток . [4] : 3
Одной из основных функций тромбоцитов является участие в гемостазе : процессе остановки кровотечения в месте прерванного эндотелия . Они собираются на объекте и, если нарушение физически не слишком велико, затыкают дыру. Во-первых, тромбоциты прикрепляются к веществам за пределами прерванного эндотелия: адгезия . Во-вторых, они меняют форму, включают рецепторы и выделяют химические посланники : активацию . В-третьих, они соединяются друг с другом посредством рецепторных мостиков: агрегация . [5] Формирование тромбоцитарной пробки (первичный гемостаз) связано с активацией каскада свертывания крови с последующим отложением и связыванием фибрина (вторичный гемостаз). Эти процессы могут перекрываться: спектр варьируется от преимущественно тромбоцитарной пробки или «белого сгустка» до преимущественно фибрина или «красного сгустка» или более типичной смеси. Некоторые добавляют последующую ретракцию и ингибирование тромбоцитов в качестве четвертого и пятого шагов к завершению процесса [6], а третьи добавляют шестой этап — заживление раны . Тромбоциты также участвуют как во врожденном [7] , так и в адаптивном [8] внутрисосудистом иммунном ответе.
Структурно тромбоцит можно разделить на четыре зоны, от периферической до самой внутренней :
Циркулирующие инактивированные тромбоциты представляют собой двояковыпуклые дискоидные (линзообразные) структуры [9] [4] : 117–118, наибольший диаметр 2–3 мкм. [10] Активированные тромбоциты имеют выступы клеточной мембраны, покрывающие их поверхность.
В первом приближении форму тромбоцитов можно считать похожей на сплюснутые сфероиды с соотношением полуосей от 2 до 8. [11] Это приближение часто используется для моделирования гидродинамических и оптических свойств популяции тромбоцитов, а также для восстановления геометрические параметры отдельных тромбоцитов, измеренные методом проточной цитометрии. [12] Более точные биофизические модели морфологии поверхности тромбоцитов, моделирующие их форму на основе первых принципов, позволяют получить более реалистичную геометрию тромбоцитов в спокойном и активированном состоянии. [13]
Основная функция тромбоцитов — слипаться, чтобы остановить острое кровотечение. Этот процесс сложен, поскольку известно, что в динамике тромбоцитов участвуют более 193 белков и 301 взаимодействие. [5] Хотя существует много совпадений, функцию тромбоцитов можно смоделировать в три этапа:
Образование тромба на интактном эндотелии предотвращается оксидом азота , [16] простациклином , [17] и CD39 . [18]
Эндотелиальные клетки прикрепляются к субэндотелиальному коллагену с помощью фактора фон Виллебранда (ФВ), который производят эти клетки. Фактор Виллебранда также хранится в тельцах Вейбеля-Палада эндотелиальных клеток и конститутивно секретируется в кровь. Тромбоциты хранят фактор Виллебранда в своих альфа-гранулах.
Когда эндотелиальный слой разрушается, коллаген и ФВ прикрепляют тромбоциты к субэндотелию. Рецептор тромбоцитов GP1b-IX-V связывается с ФВ; а рецептор GPVI и интегрин α2β1 связываются с коллагеном. [19]
Неповрежденная эндотелиальная выстилка ингибирует активацию тромбоцитов путем выработки оксида азота , эндотелиальной АДФазы и PGI 2 (простациклина). Эндотелиальная АДФаза разрушает активатор тромбоцитов АДФ . [ нужна цитата ]
Покоящиеся тромбоциты поддерживают активный отток кальция посредством циклического АМФ -активируемого кальциевого насоса. Внутриклеточная концентрация кальция определяет статус активации тромбоцитов, поскольку он является вторичным мессенджером , который вызывает конформационные изменения и дегрануляцию тромбоцитов (см. ниже). Эндотелиальный простациклин связывается с простаноидными рецепторами на поверхности покоящихся тромбоцитов. Это событие стимулирует связанный Gs -белок увеличивать активность аденилатциклазы и увеличивает выработку цАМФ, что еще больше способствует оттоку кальция и снижает доступность внутриклеточного кальция для активации тромбоцитов. [ нужна цитата ]
С другой стороны, АДФ связывается с пуринергическими рецепторами на поверхности тромбоцитов. Поскольку тромбоцитарный пуринергический рецептор P2Y12 связан с Gi- белками, АДФ снижает активность аденилатциклазы тромбоцитов и выработку цАМФ, что приводит к накоплению кальция внутри тромбоцитов за счет инактивации кальциевого насоса цАМФ. Другой АДФ-рецептор P2Y1 соединяется с Gq, который активирует фосфолипазу C-бета 2 ( PLCB2 ), что приводит к образованию инозитол-1,4,5-трифосфата (IP3) и внутриклеточному высвобождению большего количества кальция. Все это вместе вызывает активацию тромбоцитов. Эндотелиальная АДФаза разрушает АДФ и предотвращает это. Клопидогрель и родственные ему антиагреганты также действуют как антагонисты пуринергических рецепторов P2Y12 . [ нужна цитация ] Данные показывают, что ADP активирует путь PI3K/Akt во время первой волны агрегации, что приводит к образованию тромбина и активации PAR-1 , что вызывает вторую волну агрегации. [20]
Активация тромбоцитов начинается через несколько секунд после возникновения адгезии. Он запускается, когда коллаген из субэндотелия связывается с его рецепторами ( рецептор GPVI и интегрин α2β1) на тромбоцитах. GPVI связан с гамма-цепью рецептора Fc и приводит через активацию тирозинкиназного каскада, в конечном итоге, к активации PLC-гамма2 ( PLCG2 ) и большему высвобождению кальция. [ нужна цитата ]
Тканевой фактор также связывается с фактором VII в крови, который инициирует внешний каскад свертывания крови , увеличивая выработку тромбина . Тромбин является мощным активатором тромбоцитов, действующим через Gq и G12. Это рецепторы, связанные с G-белком , и они включают опосредованные кальцием сигнальные пути внутри тромбоцитов, преодолевая исходный отток кальция. Семейства трех G-белков (Gq, Gi, G12) действуют вместе для полной активации. Тромбин также способствует вторичному укреплению тромбоцитарной пробки фибрином. Активация тромбоцитов, в свою очередь, приводит к дегрануляции и высвобождению фактора V и фибриногена , усиливая каскад свертывания крови. Таким образом, в действительности процессы закупорки и коагуляции тромбоцитов происходят одновременно, а не последовательно, причем каждый из них побуждает другой формировать окончательный тромб, сшитый фибрином. [ нужна цитата ]
Коллаген-опосредованная передача сигналов GPVI увеличивает выработку тромбоцитами тромбоксана А2 (TXA2) и снижает выработку простациклина . Это происходит путем изменения метаболического потока пути синтеза эйкозаноидов тромбоцитов , который включает ферменты фосфолипазу А2 , циклооксигеназу 1 и тромбоксан-А-синтазу . Тромбоциты секретируют тромбоксан А2, который действует на собственные рецепторы тромбоксана на поверхности тромбоцитов (отсюда так называемый механизм «наружу внутрь») и на рецепторы других тромбоцитов. Эти рецепторы запускают внутритромбоцитарную передачу сигналов, которая преобразует рецепторы GPIIb/IIIa в их активную форму, чтобы инициировать агрегацию . [5]
Тромбоциты содержат плотные гранулы , лямбда-гранулы и альфа-гранулы . Активированные тромбоциты секретируют содержимое этих гранул через свои канальцевые системы наружу. Проще говоря, связанные и активированные тромбоциты дегранулируются, высвобождая хемотаксические агенты тромбоцитов и привлекая больше тромбоцитов к месту повреждения эндотелия. Характеристики гранул:
Как показали методы проточной цитометрии и электронной микроскопии, наиболее чувствительным признаком активации при воздействии на тромбоциты с помощью АДФ являются морфологические изменения. [21] Гиперполяризация митохондрий является ключевым событием в инициировании изменений в морфологии. [22] Концентрация кальция внутри тромбоцитов увеличивается, стимулируя взаимодействие между комплексом микротрубочки/актиновые филаменты. Непрерывные изменения формы тромбоцитов от неактивированных к полностью активированным лучше всего видны при сканирующей электронной микроскопии. Три ступени на этом пути называются ранним дендритным , ранним распространением и распространением . Поверхность неактивированных тромбоцитов очень похожа на поверхность мозга, с морщинистой поверхностью из-за многочисленных неглубоких складок, увеличивающих площадь поверхности; ранний дендритный осьминог с множеством рук и ног; ранний разворот : сырое яйцо, жаренное на сковороде, в центре которого находится «желток»; и спред - приготовленная яичница с более плотной центральной частью.
Все эти изменения вызваны взаимодействием комплекса микротрубочек/актина с клеточной мембраной тромбоцитов и открытой канальцевой системой (OCS), которая является расширением и инвагинацией этой мембраны. Этот комплекс расположен прямо под этими мембранами и является химическим мотором, который буквально вытягивает инвагинированный OCS из внутренней части тромбоцита, как выворачивает карманы брюк наизнанку, создавая дендриты. Этот процесс аналогичен механизму сокращения мышечной клетки . [23] Таким образом, весь OCS становится неотличимым от исходной мембраны тромбоцитов, поскольку он образует «жареное яйцо». Такое резкое увеличение площади поверхности происходит без растяжения и добавления фосфолипидов к мембране тромбоцитов. [24]
Активация тромбоцитов приводит к тому, что поверхность их мембраны становится отрицательно заряженной. Один из сигнальных путей включает скрамблазу , которая перемещает отрицательно заряженные фосфолипиды с внутренней на внешнюю поверхность мембраны тромбоцитов. Эти фосфолипиды затем связывают комплексы теназы и протромбиназы , два места взаимодействия между тромбоцитами и каскадом свертывания крови. Ионы кальция необходимы для связывания этих факторов свертывания крови.
Помимо взаимодействия с фактором Виллебранда и фибрином, тромбоциты взаимодействуют с тромбином, факторами X, Va, VIIa, XI, IX и протромбином, завершая формирование через каскад свертывания крови. [25] [26] Шесть исследований показали, что тромбоциты экспрессируют тканевой фактор ; окончательное исследование показывает, что это не так. [25] Было убедительно показано, что тромбоциты крыс экспрессируют белок тканевого фактора, а также было доказано, что тромбоциты крысы несут как пре-мРНК тканевого фактора, так и зрелую мРНК. [27]
Агрегация тромбоцитов начинается через несколько минут после их активации и происходит в результате включения рецептора GPIIb/IIIa , что позволяет этим рецепторам связываться с vWF или фибриногеном . [5] На тромбоцит приходится около 60 000 таких рецепторов. [28] Когда во время активации включается любой один или несколько из по меньшей мере девяти различных поверхностных рецепторов тромбоцитов, внутритромбоцитарные сигнальные пути заставляют существующие рецепторы GpIIb/IIIa менять форму – скручиваться на прямую – и, таким образом, становиться способными к связыванию. [5]
Поскольку фибриноген представляет собой палочковидный белок с узелками на обоих концах, способный связывать GPIIb/IIIa, активированные тромбоциты с обнаженным GPIIb/IIIa могут связывать фибриноген с образованием агрегатов. GPIIb/IIIa может также дополнительно закреплять тромбоциты на субэндотелиальном факторе Виллебранда для дополнительной структурной стабилизации.
Раньше считалось, что это единственный механизм, участвующий в агрегации, но были идентифицированы три новых механизма, которые могут инициировать агрегацию в зависимости от скорости кровотока (т.е. диапазона сдвига). [29]
Тромбоциты играют центральную роль во врожденном иммунитете, инициируя и участвуя в многочисленных воспалительных процессах, непосредственно связывая патогены и даже уничтожая их. Это подтверждает клинические данные, которые показывают, что у многих пациентов с серьезными бактериальными или вирусными инфекциями наблюдается тромбоцитопения, что снижает их вклад в воспаление. Агрегаты тромбоцитов и лейкоцитов (PLA), обнаруживаемые в кровообращении, типичны при сепсисе или воспалительном заболевании кишечника , что указывает на связь между тромбоцитами и иммунными клетками. [30]
Мембрана тромбоцитов имеет рецепторы для коллагена. После разрыва стенки кровеносного сосуда тромбоциты обнажаются и прикрепляются к коллагену окружающей соединительной ткани.
Поскольку гемостаз является основной функцией тромбоцитов у млекопитающих, он также находит применение при возможном сдерживании инфекции. [7] В случае травмы тромбоциты вместе с каскадом свертывания крови образуют первую линию защиты, образуя тромб. Таким образом, гемостаз и защита хозяина в эволюции были переплетены. Например, у атлантического мечехвоста ( живое ископаемое , возраст которого оценивается более 400 миллионов лет), единственный тип клеток крови, амебоциты , способствует как гемостатической функции, так и инкапсуляции и фагоцитозу патогенов посредством экзоцитоза внутриклеточных гранул, содержащих молекулы бактерицидной защиты. Свертывание крови поддерживает иммунную функцию, удерживая внутри себя патогенные бактерии. [31]
Хотя тромбоз, свертывание крови в интактных сосудах, обычно рассматривают как патологический иммунный ответ, приводящий к обтурации просвета сосуда и последующему гипоксическому повреждению тканей, в ряде случаев направленный тромбоз, называемый иммунотромбозом, может локально контролировать распространение тромбоза. инфекционное заболевание. Тромбоз направлен в соответствии тромбоцитов, нейтрофилов и моноцитов . Процесс инициируется либо иммунными клетками путем активации их рецепторов распознавания образов (PRR), либо путем связывания тромбоцитов с бактериями. Тромбоциты могут связываться с бактериями либо напрямую через тромбоцитарные PRR [30] и бактериальные поверхностные белки, либо через белки плазмы, которые связываются как с тромбоцитами, так и с бактериями. [32] Моноциты реагируют на молекулярные паттерны, связанные с бактериальными патогенами (PAMP) или молекулярные паттерны, связанные с повреждением (DAMP), активируя внешний путь коагуляции. Нейтрофилы способствуют свертыванию крови посредством НЕТоза . В свою очередь, тромбоциты способствуют НЕТозу нейтрофилов. NETs связывают тканевой фактор, связывая центры свертывания крови с местом инфекции. Они также активируют внутренний путь свертывания крови, обеспечивая отрицательно заряженную поверхность фактора XII. Другие выделения нейтрофилов, такие как протеолитические ферменты, расщепляющие ингибиторы свертывания крови, также способствуют этому процессу. [7]
В случае дисбаланса регуляции иммунотромбоза этот процесс может быстро стать аберрантным. Предполагается, что регуляторные дефекты иммунотромбоза являются основным фактором, вызывающим патологические тромбозы во многих формах, таких как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) или тромбоз глубоких вен . ДВС-синдром при сепсисе является ярким примером как нарушения регуляции процесса свертывания крови, так и чрезмерной системной воспалительной реакции, приводящей к образованию множества микротромбов, сходных по составу с таковым при физиологическом иммунотромбозе – фибрина, тромбоцитов, нейтрофилов и НЭО. [7]
Тромбоциты быстро перемещаются в места повреждения или инфекции и потенциально модулируют воспалительные процессы, взаимодействуя с лейкоцитами и секретируя цитокины , хемокины и другие медиаторы воспаления. [33] [34] [35] [36] [37] Тромбоциты также секретируют фактор роста тромбоцитов (PDGF).
Тромбоциты модулируют нейтрофилы, образуя тромбоцитарно-лейкоцитарные агрегаты (PLA). Эти образования индуцируют повышенную продукцию интегрина αmβ2 ( Mac-1 ) в нейтрофилах. Взаимодействие с PLA также вызывает дегрануляцию и усиление фагоцитоза нейтрофилов. Тромбоциты также являются крупнейшим источником растворимого CD40L , который индуцирует выработку активных форм кислорода (АФК) и усиливает экспрессию молекул адгезии, таких как E-селектин, ICAM-1 и VCAM-1, в нейтрофилах, активирует макрофаги и активирует цитотоксический ответ в Т- и В-лимфоциты. [30]
Недавно было опровергнуто мнение о том, что тромбоциты млекопитающих, лишенные ядра, не способны к автономному передвижению. [38] Фактически, тромбоциты являются активными поглотителями, очищающими стенки кровеносных сосудов и реорганизующими тромб. Они способны распознавать многие поверхности, включая бактерии, и прикрепляться к ним, имея возможность полностью окутывать их своей открытой канальцевой системой (OCP), что приводит к предложенному названию процесса «коверцитоз», а не фагоцитоз, поскольку OCS - это просто инвагинация наружной плазматической мембраны. Эти пучки тромбоцитов и бактерий затем используются в качестве платформы взаимодействия для нейтрофилов, которые уничтожают бактерии с помощью НЕТоза и фагоцитоза.
Тромбоциты также участвуют в хронических воспалительных заболеваниях, таких как синовит или ревматоидный артрит. [39] Тромбоциты активируются гликопротеином рецептора коллагена IV (GPVI). Провоспалительные микровезикулы тромбоцитов вызывают постоянную секрецию цитокинов из соседних фибробластоподобных синовиоцитов , наиболее заметно IL-6 и IL-8 . Воспалительное повреждение окружающего внеклеточного матрикса постоянно приводит к увеличению количества коллагена, поддерживая выработку микровезикул.
Активированные тромбоциты способны участвовать в адаптивном иммунитете, взаимодействуя с антителами . Они способны специфически связывать IgG через FcγRIIA , рецептор константного фрагмента (Fc) IgG. При активации и связывании с опсонизированными IgG бактериями тромбоциты впоследствии высвобождают активные формы кислорода (АФК), антимикробные пептиды, дефенсины, киноцидины и протеазы, непосредственно убивая бактерии. [40] Тромбоциты также секретируют провоспалительные и прокоагулянтные медиаторы, такие как неорганические полифосфаты или фактор тромбоцитов 4 (PF4), связывая врожденные и адаптивные иммунные реакции. [40] [41]
Спонтанные и обильные кровотечения могут возникать из-за нарушений тромбоцитов. Это кровотечение может быть вызвано недостаточным количеством тромбоцитов, дисфункциональными тромбоцитами или очень чрезмерным количеством тромбоцитов: более 1,0 миллиона / микролитр. (Чрезмерное количество создает относительную недостаточность фактора фон Виллебранда из-за секвестрации.) [42] [43]
По характеристикам и локализации кровотечения можно получить представление о том, вызвано ли кровотечение нарушением тромбоцитов или нарушением фактора свертывания крови. [4] : 815, таблица 39-4. Все перечисленное указывает на тромбоцитарное кровотечение, а не на коагуляционное кровотечение: кровотечение из пореза кожи, такого как порез бритвой, является быстрым и чрезмерным, но его можно остановить давлением; спонтанное кровотечение на коже, вызывающее пурпурное пятно, названное по размеру: петехии , пурпура , экхимозы ; кровотечение на слизистые оболочки, вызывающее кровоточивость десен, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение; меноррагия; и интраретинальное и внутричерепное кровотечение.
Чрезмерное количество тромбоцитов и/или нормальные тромбоциты, реагирующие на аномальные стенки сосудов, могут привести к венозному тромбозу и артериальному тромбозу . Симптомы зависят от места тромбоза.
Концентрацию тромбоцитов в крови (т.е. количество тромбоцитов) измеряют либо вручную с помощью гемоцитометра , либо путем помещения крови в автоматический анализатор тромбоцитов с использованием подсчета частиц, например счетчика Коултера , или оптических методов. [44] Наиболее распространенные методы анализа крови включают в себя подсчет тромбоцитов, обычно обозначаемый как (PLT) . [45]
Концентрация тромбоцитов варьируется у разных людей и с течением времени, при этом в среднем по популяции она составляет от 250 000 до 260 000 клеток на мм 3 (что эквивалентно микролитру), но типичный лабораторно принятый нормальный диапазон составляет от 150 000 до 400 000 клеток на мм 3 или 150–400 × 10 9 за литр. [45] [44]
На окрашенном мазке крови тромбоциты выглядят как темно-фиолетовые пятна размером около 20% от диаметра эритроцитов. Мазок используется для исследования тромбоцитов на предмет размера, формы, качественного количества и комкования . Здоровый взрослый человек обычно имеет в 10–20 раз больше эритроцитов, чем тромбоцитов.
Время кровотечения было впервые разработано Дьюком как тест функции тромбоцитов в 1910 году. [46] Тест Дьюка измерял время, необходимое для остановки кровотечения из стандартизированной раны на мочке уха, которую промокали каждые 30 секунд. Обычное время остановки кровотечения составляет менее 3 минут. [47] Сейчас используются более современные методы. Нормальное время кровотечения отражает достаточное количество и функцию тромбоцитов, а также нормальную микроциркуляторную сеть .
При многоэлектродной агрегометрии цельную кровь с антикоагулянтом смешивают с физиологическим раствором и агонистом тромбоцитов в одноразовой кювете с двумя парами электродов. Увеличение импеданса между электродами по мере агрегации на них тромбоцитов измеряется и визуализируется в виде кривой. [48] [49]
При светотрансмиссионной агрегометрии (LTA) богатая тромбоцитами плазма помещается между источником света и фотоэлементом. Неагрегированная плазма пропускает относительно мало света. После добавления агониста тромбоциты агрегируют, что приводит к увеличению светопропускания, которое фиксируется фотоэлементом. [52]
PFA -100 (Анализ функции тромбоцитов – 100) представляет собой систему для анализа функции тромбоцитов, в которой цитратная цельная кровь аспирируется через одноразовый картридж, содержащий отверстие внутри мембраны, покрытой либо коллагеном и адреналином, либо коллагеном и АДФ. Эти агонисты вызывают адгезию, активацию и агрегацию тромбоцитов, что приводит к быстрой окклюзии отверстия и прекращению кровотока, называемому временем закрытия (CT). Повышенный КТ с ЭПИ и коллагеном может указывать на внутренние дефекты, такие как болезнь фон Виллебранда , уремия или ингибиторы циркулирующих тромбоцитов. Последующий тест с участием коллагена и АДФ используется, чтобы определить, было ли аномальное КТ с коллагеном и ЭПИ вызвано воздействием ацетилсульфосалициловой кислоты (аспирина) или лекарств, содержащих ингибиторы. [53]
Адаптировано из: [4] : vii
Низкая концентрация тромбоцитов называется тромбоцитопенией и возникает либо из -за снижения их выработки , либо из-за повышенного разрушения . Повышенная концентрация тромбоцитов называется тромбоцитозом и бывает либо врожденной , реактивной (на цитокины ), либо обусловлена нерегулируемым производством : одним из миелопролиферативных новообразований или некоторыми другими миелоидными новообразованиями . Нарушение функции тромбоцитов называется тромбоцитопатией или нарушением функции тромбоцитов.
Нормальные тромбоциты могут реагировать на аномалии на стенке сосуда, а не на кровоизлияние, что приводит к неадекватной адгезии/активации тромбоцитов и тромбозу : образованию сгустка внутри неповрежденного сосуда. Этот тип тромбоза возникает по механизмам, отличным от механизмов нормального тромба: а именно, растяжению фибрина венозного тромбоза ; расширение нестабильной или разорвавшейся артериальной бляшки, вызывающее артериальный тромбоз ; и микроциркуляторный тромбоз. Артериальный тромб может частично блокировать кровоток, вызывая ишемию ниже по течению , или может полностью блокировать его, вызывая гибель тканей ниже по течению .
Три широкие категории нарушений тромбоцитов: «недостаточно», «дисфункциональны» и «слишком много». [4] : VII
Некоторые препараты, используемые для лечения воспаления, имеют нежелательный побочный эффект, заключающийся в подавлении нормальной функции тромбоцитов. Это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Аспирин необратимо нарушает функцию тромбоцитов, ингибируя циклооксигеназу -1 (ЦОГ1) и, следовательно, нормальный гемостаз. Образующиеся тромбоциты не способны производить новую циклооксигеназу, поскольку у них нет ДНК. Нормальная функция тромбоцитов не вернется до тех пор, пока прием аспирина не прекратится и достаточное количество пораженных тромбоцитов не будет заменено новыми, что может занять более недели. Ибупрофен , еще один НПВП , не имеет такого длительного эффекта: функция тромбоцитов обычно восстанавливается в течение 24 часов [60] , а прием ибупрофена до приема аспирина предотвращает необратимые эффекты аспирина. [61]
Эти препараты используются для предотвращения образования тромбов.
Переливание тромбоцитов чаще всего используется для коррекции необычно низкого количества тромбоцитов либо для предотвращения спонтанного кровотечения (обычно при количестве ниже 10×10 9 /л), либо в ожидании медицинских процедур, которые обязательно предполагают некоторое кровотечение. Например, у пациентов, перенесших операцию , уровень ниже 50×10 9 /л связан с аномальным хирургическим кровотечением, а при уровнях ниже 80×10 9 /л следует избегать процедур регионарной анестезии , таких как эпидуральная анестезия . [62] Тромбоциты также можно переливать, если количество тромбоцитов нормальное, но тромбоциты дисфункциональны, например, когда человек принимает аспирин или клопидогрел . [63] Наконец, тромбоциты могут быть перелиты в рамках протокола массивной переливания , при котором три основных компонента крови (эритроциты, плазма и тромбоциты) переливаются для устранения тяжелого кровотечения. Переливание тромбоцитов противопоказано при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП), поскольку оно усиливает коагулопатию .
Тромбоциты либо выделяют из собранных единиц цельной крови и объединяют для получения терапевтической дозы, либо собирают путем афереза тромбоцитов : кровь берется у донора, пропускается через устройство, которое удаляет тромбоциты, а остаток возвращается донору в замкнутый контур. Промышленный стандарт предусматривает проверку тромбоцитов на наличие бактерий перед переливанием крови, чтобы избежать септических реакций, которые могут быть фатальными. Недавно отраслевые стандарты AABB для банков крови и служб переливания крови (5.1.5.1) разрешили использование технологии снижения количества патогенов в качестве альтернативы бактериальному скринингу тромбоцитов. [64]
Объединенные тромбоциты цельной крови, иногда называемые «случайными» тромбоцитами, разделяются одним из двух методов. [65] В США порцию цельной крови помещают в большую центрифугу , что называется «мягким вращением». При таких настройках тромбоциты остаются во взвешенном состоянии в плазме. Богатая тромбоцитами плазма ( PRP) отделяется от эритроцитов, затем центрифугируется на более высокой скорости для сбора тромбоцитов из плазмы. В других регионах мира порцию цельной крови центрифугируют с использованием настроек, которые заставляют тромбоциты суспендироваться в слое « лейкоцитной пленки », который включает тромбоциты и лейкоциты. «Лейкоцитовую пленку» изолируют в стерильном пакете, суспендируют в небольшом количестве эритроцитов и плазмы, затем снова центрифугируют, чтобы отделить тромбоциты и плазму от эритроцитов и лейкоцитов. Независимо от исходного способа приготовления, несколько донаций могут быть объединены в один контейнер с помощью стерильного соединительного устройства для изготовления единого препарата с необходимой терапевтической дозой.
Тромбоциты для афереза собираются с помощью механического устройства, которое забирает кровь у донора и центрифугирует собранную кровь для отделения тромбоцитов и других компонентов, подлежащих сбору. Оставшаяся кровь возвращается донору. Преимущество этого метода заключается в том, что одна донация обеспечивает по крайней мере одну терапевтическую дозу, в отличие от многократной донации тромбоцитов цельной крови. Это означает, что реципиент не подвергается воздействию большого количества разных доноров и имеет меньший риск заболеваний, передающихся при переливании крови, и других осложнений. Иногда человек, например больной раком , которому требуется регулярное переливание тромбоцитов, получает повторные донации от конкретного донора, чтобы еще больше минимизировать риск. Уменьшение количества патогенов в тромбоцитах с использованием, например, лечения рибофлавином и ультрафиолетовым излучением также может быть проведено для снижения инфекционной нагрузки патогенов, содержащихся в продуктах донорской крови, тем самым снижая риск передачи заболеваний, передающихся при переливании крови. [66] [67] Другой процесс фотохимической обработки с использованием амотосалена и УФА-излучения был разработан для инактивации вирусов, бактерий, паразитов и лейкоцитов, которые могут загрязнять компоненты крови, предназначенные для переливания. [68] Кроме того, аферезные тромбоциты, как правило, содержат меньше загрязняющих эритроцитов, поскольку метод сбора более эффективен, чем центрифугирование с «мягким вращением» при выделении желаемого компонента крови.
Тромбоциты, собранные любым методом, имеют очень короткий срок хранения, обычно пять дней. Это приводит к частым проблемам с нехваткой средств, поскольку проверка пожертвований часто занимает целый день. Поскольку эффективных консервантов для тромбоцитов не существует, они быстро теряют эффективность и лучше всего подходят в свежем виде.
Тромбоциты хранятся при постоянном перемешивании при температуре 20–24 °C (68–75,2 °F). Препараты нельзя хранить в холодильнике, поскольку это приводит к изменению формы тромбоцитов и потере их функции. Хранение при комнатной температуре обеспечивает среду, в которой любые бактерии, попавшие в компонент крови в процессе сбора, могут размножаться и впоследствии вызывать бактериемию у пациента. В Соединенных Штатах действуют правила, которые требуют, чтобы продукты перед переливанием проверялись на наличие бактериального загрязнения. [69]
Тромбоциты не обязательно должны принадлежать к той же группе крови АВО, что и реципиент, или быть перекрестно совместимыми для обеспечения иммунной совместимости между донором и реципиентом, если только они не содержат значительное количество эритроцитов (эритроцитов). Присутствие эритроцитов придает продукту красновато-оранжевый цвет и обычно связано с тромбоцитами цельной крови. Иногда предпринимаются попытки выдать тромбоциты определенного типа, но это не критично, как в случае с эритроцитами.
Перед выдачей тромбоцитов реципиенту их можно облучить, чтобы предотвратить развитие реакции «трансплантат против хозяина», связанной с переливанием крови , или, если показано, их можно промыть для удаления плазмы.
Изменение количества тромбоцитов у реципиента после переливания называется «приращением» и рассчитывается путем вычитания количества тромбоцитов до переливания из количества тромбоцитов после переливания. На прирост влияют многие факторы, включая размер тела реципиента, количество перелитых тромбоцитов и клинические особенности, которые могут вызвать преждевременное разрушение перелитых тромбоцитов. Когда реципиенты не демонстрируют адекватного прироста после трансфузии, это называется рефрактерностью к переливанию тромбоцитов .
Тромбоциты, полученные как путем афереза, так и от случайных доноров, могут быть обработаны посредством процесса уменьшения объема . В этом процессе тромбоциты вращаются в центрифуге и избыток плазмы удаляется, оставляя от 10 до 100 мл концентрата тромбоцитов. Такие тромбоциты с уменьшенным объемом обычно переливают только новорожденным и детям, когда большой объем плазмы может перегрузить малую систему кровообращения ребенка. Меньший объем плазмы также снижает вероятность возникновения неблагоприятной трансфузионной реакции на белки плазмы. [70] Срок хранения тромбоцитов с уменьшенным объемом составляет всего четыре часа. [71]
Сгусток крови — лишь временное решение для остановки кровотечения; требуется восстановление тканей. Небольшие нарушения в эндотелии регулируются физиологическими механизмами; большие перерывы со стороны хирурга-травматолога. [72] Фибрин медленно растворяется фибринолитическим ферментом плазмином, а тромбоциты очищаются путем фагоцитоза . [73]
Тромбоциты высвобождают фактор роста тромбоцитов (PDGF), мощный хемотаксический агент; и TGF бета , который стимулирует отложение внеклеточного матрикса ; фактор роста фибробластов , инсулиноподобный фактор роста 1 , эпидермальный фактор роста тромбоцитов и фактор роста эндотелия сосудов . Местное применение этих факторов в повышенных концентрациях через плазму, богатую тромбоцитами (PRP), используется в качестве вспомогательного средства при заживлении ран. [74]
Вместо тромбоцитов у немлекопитающих позвоночных имеются ядросодержащие тромбоциты, которые по морфологии напоминают В-лимфоциты . Они агрегируют в ответ на тромбин, но не на АДФ, серотонин или адреналин, как это делают тромбоциты. [75] [76]
Термин тромбоцит (тромбоцит) вошел в употребление в начале 1900-х годов и иногда используется как синоним тромбоцита; но обычно не встречается в научной литературе, за исключением корневого слова для других терминов, связанных с тромбоцитами (например, тромбоцитопения , означающая низкий уровень тромбоцитов). [4] : v3 Термин «тромбоциты» подходит для мононуклеарных клеток, обнаруженных в крови немлекопитающих позвоночных: они являются функциональным эквивалентом тромбоцитов, но циркулируют как интактные клетки, а не цитоплазматические фрагменты мегакариоцитов костного мозга. [4] : 3
В некоторых контекстах слово тромб используется взаимозаменяемо со словом сгусток , независимо от его состава (белый, красный или смешанный). В других контекстах его используют для противопоставления нормального сгустка от аномального: тромб возникает в результате физиологического гемостаза, тромбоз возникает из-за патологического и чрезмерного количества сгустка. [88] В третьем контексте оно используется для противопоставления результата и процесса: тромб — это результат, тромбоз — это процесс.
{{cite book}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на февраль 2024 г. ( ссылка ) 