Мочеточники — это трубки, состоящие из гладких мышц, которые транспортируют мочу из почек в мочевой пузырь. У взрослого человека мочеточники обычно имеют длину от 20 до 30 сантиметров и диаметр около 3-4 миллиметров. Они выстланы уротелиальными клетками, формой переходного эпителия, и имеют дополнительный слой гладких мышц в нижней трети, который помогает перистальтике. Мочеточники могут быть поражены рядом заболеваний, включая инфекции мочевыводящих путей и камни в почках . Стеноз — это сужение мочеточника, например, из-за хронического воспаления. Врожденные аномалии , которые влияют на мочеточники, могут включать развитие двух мочеточников на одной стороне или аномальное расположение мочеточников. Кроме того, рефлюкс мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточники — это состояние, которое часто наблюдается у детей.
Мочеточники были идентифицированы по крайней мере две тысячи лет назад, причем слово «ureter» происходит от корня uro-, относящегося к мочеиспусканию , и встречается в письменных источниках по крайней мере со времен Гиппократа . Однако только с 1500-х годов термин «ureter» стал последовательно использоваться для обозначения современной структуры, и только с развитием медицинской визуализации в 1900-х годах такие методы, как рентген , КТ и ультразвук, позволили увидеть мочеточники. Мочеточники также можно увидеть изнутри с помощью гибкой камеры, называемой уретероскопией , которая была впервые описана в 1964 году.
Мочеточники представляют собой трубчатые структуры, приблизительно 20–30 см (8–12 дюймов) у взрослых, [1] , которые проходят из лоханки каждой почки в мочевой пузырь. Из почечной лоханки они спускаются по верхней части большой поясничной мышцы, чтобы достичь края таза . Здесь они пересекаются перед общими подвздошными артериями . Затем они проходят вниз по бокам таза и, наконец, изгибаются вперед и входят в мочевой пузырь с его левой и правой сторон в задней части мочевого пузыря. [2] Мочеточники имеют диаметр 1,5–6 мм (0,06–0,24 дюйма) [1] и окружены слоем гладких мышц на протяжении 1–2 см (0,4–0,8 дюйма) около их концов, непосредственно перед тем, как они входят в мочевой пузырь. [2]
Мочеточники входят в мочевой пузырь с его задней поверхности, проходя 1,5–2 см (0,6–0,8 дюйма) перед тем, как открыться в мочевой пузырь под углом на его внешней задней поверхности в щелевидных мочеточниковых отверстиях . [2] [3] Это место также называется пузырно-мочеточниковым соединением. [4] В сокращенном мочевом пузыре они находятся на расстоянии около 25 мм (1 дюйм) друг от друга и примерно на таком же расстоянии от внутреннего отверстия уретры ; в растянутом мочевом пузыре эти измерения могут быть увеличены примерно до 50 мм (2 дюйма). [2]
Множество структур проходят мимо, выше и вокруг мочеточников на их пути вниз от почек к мочевому пузырю. [2] В своей верхней части мочеточник проходит по большой поясничной мышце и располагается сразу за брюшиной . Проходя вниз по мышце, он проходит по бедренно-половому нерву . Нижняя полая вена и брюшная аорта располагаются по средней линии правого и левого мочеточников соответственно. [2] В нижней части живота правый мочеточник располагается позади нижней брыжейки и терминальной части подвздошной кишки , а левый мочеточник располагается позади тощей кишки и сигмовидной кишки . [2] Когда мочеточники входят в таз, они окружены соединительной тканью и проходят назад и наружу, проходя перед внутренними подвздошными артериями и внутренними подвздошными венами . Затем они идут внутрь и вперед, пересекая пупочную , нижнюю пузырную и среднюю ректальную артерии . [2] Отсюда у мужчин они идут под семявыносящим протоком и перед семенными пузырьками , чтобы войти в мочевой пузырь около треугольника. [2] У женщин мочеточники проходят позади яичников , а затем идут в нижней срединной части широкой связки матки . На коротком участке маточные артерии идут сверху в течение короткого периода (2,5 см (1 дюйм)). Затем они проходят мимо шейки матки , направляясь внутрь к мочевому пузырю. [2]
Артерии, снабжающие мочеточник, различаются по ходу его хода. Верхняя треть мочеточника, ближайшая к почке, снабжается почечными артериями . [2] Средняя часть мочеточника снабжается общими подвздошными артериями , прямыми ветвями от брюшной аорты и гонадными артериями ; [1] гонадными артериями являются яичковая артерия у мужчин и яичниковая артерия у женщин. [2] Нижняя треть мочеточника, ближайшая к мочевому пузырю, снабжается ветвями от внутренних подвздошных артерий , в основном верхней и нижней пузырными артериями . [1] Артериальное снабжение может быть различным, при этом артерии, которые вносят вклад, включают среднюю ректальную артерию , ветви непосредственно от аорты, [1] и, у женщин, маточные и влагалищные артерии. [2]
Артерии , снабжающие мочеточники, заканчиваются сетью сосудов в адвентициальной оболочке мочеточников. [1] Между артериями мочеточника существует множество соединений ( анастамозов ), [2] особенно в адвентициальной оболочке, [5] что означает, что повреждение одного сосуда не ставит под угрозу кровоснабжение мочеточника. [2] [5] Венозный отток в основном параллелен артериальному; [5] [2] то есть он начинается как сеть более мелких вен в адвентициальной оболочке; почечные вены дренируют верхние мочеточники, а пузырные и гонадные вены дренируют нижние мочеточники. [1]
Лимфатический дренаж зависит от положения лимфатических сосудов в мочеточнике. [1] Лимфа собирается в подслизистых, внутримышечных и адвентициальных лимфатических сосудах . [2] Те сосуды, которые ближе к почке, дренируются в почечные собирательные сосуды, а оттуда в латеральные аортальные узлы около гонадных сосудов. [2] Средняя часть мочеточника дренируется в правые паракавальные и интераортокавальные узлы справа и левые парааортальные узлы слева. [1] В нижнем отделе мочеточника лимфа может дренироваться в общие подвздошные лимфатические узлы или опускаться ниже в таз в общие , наружные или внутренние подвздошные лимфатические узлы . [2]
Мочеточники богато снабжены нервами, которые образуют сеть ( сплетение ) нервов, мочеточниковое сплетение , которое лежит в адвентиции мочеточников. [2] Это сплетение образовано из ряда нервных корешков непосредственно (T9–12, L1 и S2-4), а также ветвей от других нервных сплетений и нервов; в частности, верхняя треть мочеточника получает нервные ветви от почечного сплетения и аортального сплетения , средняя часть получает ветви от верхнего подчревного сплетения и нерва , а нижняя часть мочеточника получает ветви от нижнего подчревного сплетения и нерва. [2] Сплетение находится в адвентиции. Эти нервы проходят отдельными пучками и вдоль мелких кровеносных сосудов, образуя мочеточниковое сплетение. [2] Предоставляемая чувствительность разрежена вблизи почек и усиливается ближе к мочевому пузырю. [2]
Чувствительность мочеточников обеспечивается нервами, которые исходят из сегментов T11–L2 спинного мозга . [2] Когда боль вызвана, например, спазмом мочеточников или камнем, боль может отражаться в дерматомах T11–L2, а именно в задней и боковых частях живота, мошонке (у мужчин) или больших половых губах (у женщин) и верхней части передней поверхности бедра. [2]
Мочеточник выстлан уротелием , типом переходного эпителия , который способен реагировать на растяжения в мочеточниках. Переходный эпителий может выглядеть как слой столбчатых клеток в расслабленном состоянии и как слой более плоских клеток в растянутом состоянии. Под эпителием располагается собственная пластинка . Собственная пластинка состоит из рыхлой соединительной ткани с множеством эластичных волокон, перемежающихся с кровеносными сосудами, венами и лимфатическими сосудами. Мочеточник окружен двумя мышечными слоями, внутренним продольным слоем мышц и внешним кольцевым или спиральным слоем мышц. [6] [7] Нижняя треть мочеточника имеет третий мышечный слой. [7] За этими слоями располагается адвентиция, содержащая кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и вены. [7]
Мочеточники развиваются из мочеточниковых почек , которые являются выпячиваниями мезонефрального протока . Это проток, полученный из мезодермы , обнаруженный у раннего эмбриона . [8] Со временем почки удлиняются, перемещаясь в окружающую мезодермальную ткань, расширяются и делятся на левый и правый мочеточники. В конечном итоге последовательные деления этих почек образуют не только мочеточники, но и лоханку, большие и малые чашечки и собирательные трубочки почек. [8]
Мезонефральный проток соединен с клоакой , которая в ходе развития разделяется на урогенитальный синус и аноректальный канал . [8] Мочевой пузырь формируется из урогенитального синуса. Со временем, по мере увеличения мочевого пузыря, он поглощает окружающие части примитивных мочеточников. [8] Наконец, точки входа мочеточников в мочевой пузырь перемещаются вверх из-за восходящей миграции почек у развивающегося эмбриона. [8]
Мочеточники являются частью мочевой системы . Моча , вырабатываемая почками, перемещается по мочеточникам в мочевой пузырь. Это происходит посредством регулярных сокращений, называемых перистальтикой . [2]
Камень в почке может выйти из почки и застрять внутри мочеточника, что может заблокировать отток мочи, а также вызвать острую спазму в спине, боку или нижней части живота . [9] Боль часто возникает волнами, длящимися до двух часов, затем стихает, что называется почечной коликой . [10] Затем в пораженной почке может развиться гидронефроз , если часть почки опухнет из -за заблокированного оттока мочи. [9] Классически описывается, что в мочеточнике есть три места, где почечный камень обычно застревает: где мочеточник встречается с почечной лоханкой; где подвздошные кровеносные сосуды пересекают мочеточники; и где мочеточники входят в мочевой пузырь, [9] однако ретроспективное исследование случая , которое является основным источником , где камни застряли на основе медицинской визуализации, не показало большого количества камней в месте пересечения подвздошных кровеносных сосудов. [11]
Большинство камней представляют собой соединения, содержащие кальций, такие как оксалат кальция и фосфат кальция . Первым рекомендуемым исследованием является КТ брюшной полости, поскольку оно позволяет обнаружить почти все камни. Лечение включает анальгезию , часто нестероидными противовоспалительными средствами . [10] Мелкие камни (<4 мм) могут выйти сами; более крупные камни могут потребовать литотрипсии , а те, у которых есть осложнения, такие как гидронефроз или инфекция, могут потребовать хирургического вмешательства для удаления. [10]
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс относится к рефлюксу жидкости из мочевого пузыря в мочеточники. [12] Это состояние может быть связано с инфекциями мочевыводящих путей , особенно у детей, и в той или иной степени присутствует у 28–36% детей. [12] Для диагностики этого состояния доступен ряд форм медицинской визуализации, включая допплеровское ультразвуковое исследование мочевыводящих путей . Факторы, влияющие на выбор метода, зависят от того, может ли ребенок получить мочевой катетер и приучен ли он к туалету . [12] Проводятся ли эти исследования в первый раз, когда у ребенка возникает заболевание, или позже и в зависимости от других факторов (например, является ли возбудителем кишечная палочка ) , различаются в рекомендациях США, ЕС и Великобритании. [12]
Лечение также варьируется, с различиями в международных рекомендациях по таким вопросам, как следует ли использовать профилактические антибиотики и рекомендуется ли хирургическое вмешательство. [12] Одна из причин заключается в том, что большинство случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса проходят сами собой. [12] Если рассматривается хирургическое вмешательство, оно обычно включает повторное присоединение мочеточников к другому месту на мочевом пузыре и расширение части мочеточника, которая находится в стенке мочевого пузыря, при этом наиболее распространенным хирургическим вариантом является перекрестная треугольная реимплантация Коэна. [12]
Блокировка или обструкция мочеточника может возникнуть [13] в результате сужения внутри мочеточника или сдавливания или фиброза структур вокруг мочеточника. [14] Сужение может быть результатом камней в мочеточнике, масс, связанных с раком, и других поражений, таких как эндометриоз, туберкулез и шистосомоз . [14] Вещи за пределами мочеточников, такие как запор и ретроперитонеальный фиброз, также могут сдавливать их. [14] Некоторые врожденные аномалии также могут приводить к сужению мочеточников. Врожденные нарушения мочеточника и мочевыводящих путей поражают 10% младенцев. [13] К ним относятся частичное или полное удвоение мочеточника ( удвоенный мочеточник ) или образование второго неправильно расположенного ( эктопического ) мочеточника; [13] или когда соединение с мочевым пузырем неправильно сформировано или развивается уретероцеле (обычно в этом месте). [14] Если мочеточники были перемещены в результате хирургического вмешательства, например, из-за трансплантации почки или из-за перенесенной операции по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, это место также может сузиться. [15] [1]
Суженный мочеточник может привести к его расширению ( дилатации ) и вызвать отек почек ( гидронефроз ). [13] Сопутствующие симптомы могут включать рецидивирующие инфекции, боль или кровь в моче ; а при тестировании может быть обнаружено снижение функции почек . [13] Это считается ситуациями, когда необходимо хирургическое вмешательство. [13] Медицинская визуализация, включая УЗИ мочевыводящих путей, КТ или ядерную медицинскую визуализацию, проводится для изучения многих причин. [13] [14] Это может включать в себя повторную установку мочеточников в новое место на мочевом пузыре (реимплантацию) или расширение мочеточника. [13] Мочеточниковый стент может быть вставлен для устранения обструкции. [16] Если причина не может быть устранена, может потребоваться нефростомия , которая представляет собой введение трубки, соединенной с почечной лоханкой, которая напрямую отводит мочу в мешок для стомы . [17]
Рак мочеточников известен как рак мочеточника . Обычно он возникает из-за рака уротелия, клеток, которые выстилают поверхность мочеточников. Рак уротелия чаще встречается после 40 лет и чаще встречается у мужчин, чем у женщин; [18] другие факторы риска включают курение и воздействие красителей, таких как ароматические амины и альдегиды . [18] Когда присутствует рак, наиболее распространенным симптомом является кровь в моче; он может не вызывать симптомов, и физическое медицинское обследование может быть в остальном нормальным, за исключением поздней стадии заболевания. [18] Рак мочеточника чаще всего возникает из-за рака клеток, выстилающих мочеточник, называемого переходно-клеточной карциномой , хотя он может реже возникать как плоскоклеточная карцинома, если тип клеток, выстилающих уретру, изменился из-за хронического воспаления, например, из-за камней или шистосомоза. [18]
Проводимые исследования обычно включают сбор образца мочи для проверки на наличие злокачественных клеток под микроскопом, называемой цитологией , а также медицинскую визуализацию с помощью КТ-урограммы или ультразвука . [18] Если обнаружено тревожное поражение, в мочеточники может быть введена гибкая камера, называемая уретероскопией , чтобы осмотреть поражение и взять биопсию , а также будет выполнена КТ других частей тела ( КТ грудной клетки, живота и таза ) для поиска дополнительных метастатических поражений. [18] После того, как рак будет стадирован , лечение может включать открытую операцию по удалению пораженного мочеточника и почки, если она вовлечена; или, если поражение небольшое, его можно удалить с помощью уретероскопии. [18] Прогноз может значительно различаться в зависимости от степени злокачественности опухоли , при этом худший прогноз связан с язвенным поражением. [18]
Повреждения мочеточника могут возникнуть после проникающих ранений живота, а также травм на высокой скорости с последующей резкой остановкой (например, в автомобильной аварии на высокой скорости). [19] Мочеточник может быть поврежден во время операции на близлежащих структурах. [20] Он травмируется в 2 из 10 000 случаев вагинальной гистерэктомии и в 13 из 10 000 случаев абдоминальной гистерэктомии , [20] обычно около поддерживающей связки яичника или около кардинальной связки , где мочеточник проходит близко к кровеносным сосудам матки . [21]
Для осмотра мочеточников и мочевыводящих путей используются несколько форм медицинской визуализации. [22] Ультразвуковое исследование может показать доказательства закупорки из-за гидронефроза почек и почечной лоханки. [22] КТ-сканирование, включая те, при которых контрастное вещество вводится внутривенно, чтобы лучше увидеть мочеточники, и с контрастом, чтобы лучше показать поражения и отличить доброкачественные поражения от злокачественных. [22] Краситель также может быть введен непосредственно в мочеточники или почечные пути; антеградная пиелограмма — это когда контраст вводится непосредственно в почечную лоханку, а ретроградная пиелограмма — это когда краситель вводится в мочевыводящие пути через катетер и течет обратно в мочеточники. [22] Более инвазивные формы визуализации включают уретероскопию, которая представляет собой введение гибкого эндоскопа в мочевыводящие пути для осмотра мочеточников. [23] Уретероскопия чаще всего используется для камней среднего и большого размера, когда менее инвазивные методы удаления не могут быть использованы. [23]
У всех позвоночных есть две почки, расположенные позади живота, которые производят мочу и имеют способ ее выделения, так что отходы в моче могут быть удалены из организма. [24] Структура, специально называемая мочеточником, присутствует у амниот , то есть млекопитающих , птиц и рептилий . [24] Эти животные обладают взрослой почкой, полученной из метанефроса . [24] Проток, который соединяет почку для выделения мочи у этих животных, называется мочеточник. [24] У плацентарных млекопитающих он соединяется с мочевым пузырем , откуда моча выходит через уретру . [25] У однопроходных моча течет из мочеточников в клоаку . [26] Мочеточники находятся вентрально по отношению к семявыносящим протокам у самцов плацентарных млекопитающих, но дорсально по отношению к семявыносящим протокам у сумчатых . [27]
Слово «мочеточник» происходит от древнегреческого существительного οὖρον , ouron , что означает «моча», и первое использование этого слова наблюдается в эпоху Гиппократа для обозначения уретры . [28] Анатомическое строение мочеточника было отмечено в 40 году нашей эры. Однако термины «мочеточник» и «уретра» по-разному использовались для обозначения друг друга в течение более чем тысячелетия. [28] Только в 1550-х годах такие анатомы, как Бартоломео Эустахи и Жак Дюбуа, начали использовать эти термины для конкретного и последовательного обозначения того, что в современном английском языке называется мочеточником и уретрой. [28] После этого, в 19-м и 20-м веках, были придуманы многочисленные термины, относящиеся к структурам, таким как уретерит и уретерография. [28]
Камни в почках были идентифицированы и зарегистрированы примерно с тех пор, как появились письменные исторические записи. [29] Мочевыводящие пути, включая мочеточники, а также их функция отвода мочи из почек, были описаны Галеном во втором веке нашей эры. [30]
Первым, кто исследовал мочеточник с помощью внутреннего доступа, называемого уретероскопией, а не хирургическим путем, был Хэмптон Янг в 1929 году. [29] Это было усовершенствовано В. Ф. Маршаллом, который первым опубликовал использование гибкого эндоскопа на основе волоконной оптики , что произошло в 1964 году. [29] Введение дренажной трубки в почечную лоханку, минуя мочеточники и мочевыводящие пути, называемое нефростомией, было впервые описано в 1941 году. Такой подход значительно отличался от открытых хирургических подходов в мочевыделительной системе, применявшихся в течение предыдущих двух тысячелетий. [29]
Первая рентгенологическая визуализация мочеточников была выполнена с помощью рентгеновских лучей , хотя это было затруднено из-за толстого живота, в который низкая мощность исходных рентгеновских лучей не могла проникнуть достаточно для получения четких изображений. [31] Более полезные изображения удалось получить, когда Эдвин Харри Фенвик в 1908 году впервые применил трубки, покрытые рентгеноконтрастным материалом, видимым для рентгеновских лучей, которые вставлялись в мочеточники, а в начале 20-го века контрастные вещества вводились снаружи в мочевыводящие пути (ретроградные пиелограммы). [31] К сожалению, многие из ранних ретроградных пиелограмм были осложнены значительным повреждением почек в результате контраста на основе серебра или йодида натрия . [31] Гринтшалк в 1929 году был пионером в разработке внутривенной урограммы , при которой контраст вводится в вену и выделяет почку и, при выведении, мочевыводящие пути. [31] Ситуация улучшилась с разработкой Мозесом Свиком и Леопольдом Лихтвицем в конце 1920-х годов относительно нетоксичных контрастных веществ, при этом возникли споры вокруг публикации о том, кто был основным первооткрывателем. [31] Побочные эффекты, связанные с визуализацией, улучшились еще больше, когда Тостен Алмен опубликовал новаторскую диссертацию в 1969 году, основанную на менее токсичных низкоосмолярных контрастных веществах, разработанных на основе опыта плавания в озерах с различной соленостью. [31]
{{cite book}}: |last1=имеет общее название ( помощь )CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: |first4=имеет общее название ( помощь ){{cite book}}: |first4=имеет общее название ( помощь ){{cite book}}: |first4=имеет общее название ( помощь ){{cite book}}: |first4=имеет общее название ( помощь )