Рак простаты – это неконтролируемый рост клеток простаты , железы мужской репродуктивной системы, расположенной ниже мочевого пузыря . Ранний рак простаты не вызывает никаких симптомов. Большинство случаев выявляются после скрининговых тестов – обычно анализов крови на уровень простатического специфического антигена (ПСА) – указывают на необычный рост ткани простаты. Диагностика требует биопсии простаты. Если присутствует рак, патологоанатом присваивает балл Глисона , причем более высокий балл соответствует более опасной опухоли. Медицинская визуализация проводится для выявления рака, распространившегося за пределы простаты. На основании шкалы Глисона, уровня ПСА и результатов визуализации раку присваивается стадия от 1 до 4. Более высокая стадия означает более запущенное и более опасное заболевание.
Большинство опухолей простаты остаются небольшими и не вызывают проблем со здоровьем. За ними ведется активное наблюдение , контролирующее опухоль с помощью регулярных тестов, чтобы убедиться, что она не разрослась. Наиболее опасные опухоли можно уничтожить с помощью лучевой терапии или удалить хирургическим путем путем радикальной простатэктомии . Те, у кого рак распространяется за пределы простаты, получают гормональную терапию, которая снижает уровень андрогенов ( мужских половых гормонов), необходимых клеткам простаты для выживания. Со временем раковые клетки становятся устойчивыми к этому лечению. Эту наиболее позднюю стадию заболевания, называемую кастрационно-резистентным раком простаты, лечат продолжающейся гормональной терапией наряду с химиотерапевтическим препаратом доцетакселом . Некоторые опухоли распространяются на другие части тела, особенно на кости и лимфатические узлы . Там опухоли вызывают сильную боль в костях , слабость или паралич ног и, в конечном итоге, смерть.
Прогноз рака простаты зависит от того, насколько далеко распространился рак на момент постановки диагноза. У большинства мужчин диагностируются опухоли, ограниченные простатой; 99% из них выживают более 10 лет с момента постановки диагноза. Наиболее опасны опухоли, метастазировавшие в отдаленные участки тела: пятилетняя выживаемость составляет 30–40%.
Риск развития рака простаты увеличивается с возрастом; средний возраст постановки диагноза составляет 67 лет. Те, у кого в семейном анамнезе был рак простаты, чаще страдают раком простаты. Ежегодно диагностируется 1,2 миллиона случаев рака простаты, и 350 000 человек умирают от этого заболевания, [2] что делает его второй по значимости причиной рака и смертности от рака у мужчин. У каждого восьмого мужчины в течение жизни диагностируется рак простаты, и каждый сорок умирает от этой болезни. [3] Первоначально считалось, что опухоли простаты встречаются редко, и в отчете 1893 года в медицинской литературе описано всего 50 случаев. Поскольку хирургическое вмешательство стало более распространенным, опухоли простаты были обнаружены в хирургических образцах увеличенной простаты. Хирургия и лучевая терапия были разработаны в течение 20 века. Крупная работа, описывающая потребность опухолей простаты в мужских половых гормонах и последующую разработку гормональной терапии рака простаты, принесла Чарльзу Б. Хаггинсу Нобелевскую премию по физиологии и медицине 1966 года , а Анджею В. Шалли — Нобелевскую премию по физиологии и медицине 1977 года. .
Ранний рак простаты обычно не вызывает никаких симптомов. Когда опухоль выходит за пределы простаты, она может повредить близлежащие органы, вызывая эректильную дисфункцию , кровь в моче или сперме или проблемы с мочеиспусканием – частое мочеиспускание и медленную или слабую струю мочи. [4] Более половины мужчин старше 50 лет испытывают ту или иную форму проблем с мочеиспусканием, [5] обычно из-за проблем, отличных от рака простаты, таких как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (нераковое увеличение простаты). [4]
Распространенные опухоли простаты часто метастазируют в близлежащие кости таза и спины; там они могут вызывать усталость , необъяснимую потерю веса, а также боли в спине или костях, которые не проходят после отдыха. [6] Метастазы могут повредить кости вокруг них, и примерно у четверти пациентов с метастатическим раком простаты развивается перелом кости . [7] Растущие метастазы могут также сдавливать спинной мозг , вызывая слабость в ногах и ступнях или паралич конечностей. [8] [9]
Большинство случаев рака простаты диагностируется с помощью скрининговых тестов, когда опухоли слишком малы, чтобы вызывать какие-либо симптомы. [4] Это делается с помощью анализов крови для измерения уровня белка простат-специфического антигена (ПСА), который повышен у людей с увеличенной простатой, будь то из-за рака простаты или доброкачественной гиперплазии предстательной железы . [10] [11] В крови среднестатистического мужчины содержится около 1 нанограмма (нг) ПСА на миллилитр (мл) протестированной крови. [12] У людей с уровнем ПСА ниже среднего очень маловероятно, что у них разовьется опасный рак простаты в течение следующих 8–10 лет. [12] Мужчины с уровнем ПСА выше 4 нг/мл подвергаются повышенному риску – примерно у 1 из 4 развивается рак простаты – и их часто направляют на биопсию простаты. [13] [14] Уровни ПСА более 10 нг/мл указывают на более высокий риск; более половины мужчин в этой группе заболевают раком простаты. [13] Мужчинам с высоким уровнем ПСА часто рекомендуется повторить анализ крови через четыре-шесть недель, поскольку уровень ПСА может колебаться, не связанный с раком простаты. [15]
Люди с повышенным уровнем ПСА могут пройти вторичные скрининговые анализы крови, которые измеряют подтипы ПСА и другие молекулы, чтобы лучше предсказать вероятность развития агрессивного рака простаты. В частности, многие измеряют «свободный ПСА» — около 10–30% ПСА, несвязанного с другими белками крови. Мужчины, у которых более низкий процент свободного ПСА, чаще страдают раком простаты. [16] Некоторые распространенные тесты более точно выявляют случаи рака простаты, также измеряя подтипы свободного ПСА, включая Индекс здоровья простаты (измеряет фрагмент, называемый -2проПСА) и показатель 4K (измеряет неповрежденный свободный ПСА). [17] [18] Другие тесты измеряют уровни в крови дополнительных белков, связанных с простатой, таких как калликреин-2 (также измеряемый по шкале 4K), или уровни в моче молекул мРНК , общих для опухолей простаты, таких как PCA3 и TMPRSS2 , слитых с ERG . [19]
Несколько крупных исследований показали, что мужчины, прошедшие скрининг на рак простаты, имеют меньший риск смерти от этого заболевания; [20] однако выявление случаев рака, которые в противном случае не повлияли бы на здоровье, может вызвать беспокойство и привести к ненужным биопсиям и лечению. [10] Крупнейшие национальные организации здравоохранения предлагают разные рекомендации, пытаясь сбалансировать преимущества ранней диагностики с потенциальным вредом лечения людей, опухоли которых вряд ли повлияют на здоровье. [10] Большинство медицинских руководств рекомендуют мужчинам с хорошим здоровьем и высоким риском рака простаты (из-за возраста, семейного анамнеза, этнической принадлежности или предшествующих доказательств высокого уровня ПСА в крови) консультироваться о рисках и преимуществах тестирования ПСА, а также будет предложен доступ к скрининговым тестам. [10] Уровень охвата скринингом варьируется в зависимости от географического региона: более 80% мужчин проходят скрининг в США и Западной Европе, 20% мужчин в Японии, а скрининг редко проводится в регионах с низким индексом человеческого развития . [20]
Мужчины с подозрением на рак простаты могут пройти несколько тестов, чтобы оценить состояние простаты. Одной из распространенных процедур является пальцевое ректальное исследование , при котором врач вводит смазанный маслом палец в прямую кишку , чтобы ощутить близлежащую простату. [21] [22] Опухоли кажутся жесткими комками неправильной формы на фоне остальной части простаты. Уплотнение простаты также может быть связано с доброкачественной гиперплазией предстательной железы ; около 20–25% людей с отклонениями от нормы при ректальном исследовании страдают раком простаты. [23]
Диагноз рака простаты требует биопсии простаты. Биопсию простаты обычно берут с помощью иглы, проходящей через прямую кишку или промежность , под контролем трансректального ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или их комбинации. [24] [22] От десяти до двенадцати образцов берутся из нескольких областей простаты, чтобы повысить шансы на обнаружение опухолей. [22] Биопсии исследуются под микроскопом патологом , который определяет тип и степень присутствия раковых клеток. Раковые заболевания сначала классифицируются на основе их внешнего вида под микроскопом. Более 95% случаев рака предстательной железы классифицируются как аденокарциномы (напоминающие ткань железы ), а остальные в основном являются плоскоклеточными карциномами (напоминающими плоскоклеточные клетки , тип эпителиальных клеток ) и переходно-клеточными карциномами (напоминающими переходные клетки ). [25]
Следующие образцы опухоли классифицируются в зависимости от того, насколько опухолевая ткань отличается от нормальной ткани простаты; чем более разнообразной выглядит опухоль, тем быстрее она будет расти. Обычно используется система оценки Глисона , в которой патологоанатом присваивает номер от 1 (наиболее похожее на здоровую ткань простаты) до 5 (наименее похожее) для наиболее распространенной картины, наблюдаемой под микроскопом, а затем делает то же самое для второй по распространенности ткани простаты. шаблон. Сумма этих двух чисел и есть показатель Глисона. [25] Суммарные баллы от 2 до 5 больше не используются на практике, поэтому самый низкий балл составляет 6, а самый высокий — 10. Результаты обычно группируются в группы оценок по Глисону: балл 6 или ниже соответствует 1-й группе оценок по Глисону. ; балл 7 с первой цифрой (из наиболее распространенного образца) 3 и второй цифрой 4 – 2-я классная группа; реверс – первая цифра 4, вторая цифра 3 – 3-я грейд-группа; 8 баллов – 4 классная группа; балл 9 или 10 соответствует группе 5 степени. [25] Более высокие баллы Глисона и группы более высокой оценки представляют случаи рака, которые, вероятно, будут более агрессивными с худшим прогнозом. [25]
Степень распространения рака оценивается с помощью МРТ или сканирования PSMA – метода визуализации позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), при котором радиоактивная метка , связывающая белок простаты , специфический мембранный антиген простаты , используется для обнаружения метастазов, удаленных от простаты. [26] [22] КТ также может использоваться, но она менее способна обнаружить распространение за пределы простаты, чем МРТ. Сцинтиграфия костей используется для проверки распространения рака на кости. [26]
После постановки диагноза опухоль определяют стадию , чтобы определить степень ее роста и распространения. Стадия рака простаты обычно определяется с использованием трехкомпонентной системы TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC) , при этом баллы присваиваются по размеру опухоли (T), распространению на любые лимфатические узлы (N) и наличию метастазов . (М). [27] Оценки Т1 и Т2 представляют опухоли, которые остаются в предстательной железе: Т1 — опухоли, не обнаруживаемые при визуализации или пальцевом ректальном исследовании; Т2 относится к опухолям, обнаруживаемым при визуализации или ректальном исследовании, но все еще локализованным в предстательной железе. [28] Т3 — для опухолей, выходящих за пределы простаты; Т3а — для опухолей, распространяющихся за пределы простаты; Т3b – опухоли, прорастающие в соседние семенные пузырьки . Т4 предназначен для опухолей, которые проросли в органы за пределы семенных пузырьков. [28] Оценки N и M являются двоичными (да или нет). N1 представляет любое распространение на близлежащие лимфатические узлы. М1 представляет собой любые метастазы в другие участки тела. [28]
Затем AJCC объединяет баллы TNM, группу оценок по шкале Глисона и результаты анализа крови на ПСА, чтобы классифицировать случаи рака по одной из четырех стадий и их подразделений. Случаи рака с локализованными опухолями (Т1 или Т2), отсутствием распространения (N0 и M0), группой 1 по шкале Глисона и уровнем ПСА менее 10 нг/мл обозначаются стадией I. Пациенты с локализованными опухолями и уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл обозначаются стадией II - подразделяются на IIA для группы степени 1 по шкале Глисона, IIB для группы оценки 2 и IIC для группы оценки 3 или 4. Стадия III - это обозначение любого из трех более высоких факторов риска: IIIA - для уровня ПСА около 20. нг/мл; IIIB – для опухолей Т3 или Т4; IIIC соответствует группе из 5 баллов по шкале Глисона. Стадия IV предназначена для рака, который распространился на лимфатические узлы (N1, стадия IVA) или другие органы (M1, стадия IVB). [27]
Национальный институт здравоохранения и передового опыта Соединенного Королевства рекомендует пятиступенчатую систему, основанную на прогнозе заболевания, называемую Кембриджской прогностической группой, с прогностическими группами от CPG 1 до CPG 5. [29] CPG 1 аналогичен стадии I AJCC. Случаи с локализованные опухоли (Т1 или Т2) и группа 2 по шкале Глисона или более высокие уровни ПСА (от 10 до 20 нг/мл) обозначаются CPG 2. CPG 3 представляет собой либо группу 3 по шкале Глисона, либо комбинацию критериев CPG 2. CPG 4 аналогичен стадии 3 по AJCC – любая группа 4 степени по шкале Глисона, уровень ПСА выше 20 нг/мл или опухоль, вырастающая за пределы простаты (Т3). CPG 5 предназначен для случаев с самым высоким риском: опухоль Т4, группа 5 по шкале Глисона или любые два критерия CPG 4. [30]
Ни один препарат или вакцина не одобрены регулирующими органами для профилактики рака простаты. Несколько исследований показали, что ингибиторы 5α-редуктазы снижают общую заболеваемость раком простаты; однако остается неясным, уменьшают ли они случаи опасных заболеваний. [31]
Лечение рака простаты варьируется в зависимости от того, насколько запущен рак, риска его распространения, а также здоровья и личных предпочтений пострадавшего. [32] Лица с локализованным заболеванием и низким риском распространения зачастую с большей вероятностью пострадают от побочных эффектов лечения, чем от самой болезни, и поэтому их регулярно контролируют путем повторного тестирования на предмет ухудшения их заболевания. [33] Лица с более высоким риском могут получить лечение для устранения опухоли – обычно простатэктомию (операцию по удалению простаты) или лучевую терапию , иногда наряду с гормональной терапией . [34] Людей с метастатическими заболеваниями дополнительно лечат химиотерапией , а также дополнительной лучевой терапией или другими агентами для облегчения симптомов метастатических опухолей. [34] На протяжении всего курса лечения уровень ПСА в крови контролируется для оценки эффективности лечения и прогрессирования заболевания. [35]
Мужчины с диагнозом рака простаты низкого риска часто откладывают лечение и регулярно контролируются на предмет прогрессирования рака посредством активного наблюдения , которое включает в себя мониторинг роста опухоли через фиксированные промежутки времени с помощью тестов ПСА (примерно каждые шесть месяцев), пальцевого ректального исследования (ежегодно). и МРТ или повторные биопсии (каждые один-три года). [33] Эта программа продолжается до тех пор, пока повышение уровня ПСА, степени Глисона или размера опухоли не укажет на опухоль более высокого риска, которая может потребовать вмешательства. [36] По крайней мере, половина мужчин остается под активным наблюдением, и им никогда не требуется более прямое лечение опухолей простаты. [37]
Те, кто решает пройти терапию, обычно получают лучевую терапию или простатэктомию . [38] Излучение можно доставлять с помощью лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT), которая позволяет доставлять высокие дозы (более 80 Гр ) к простате с относительно небольшим облучением других органов, или с помощью брахитерапии , когда радиоактивный источник хирургически помещается рядом с простатой. [39] [40] IMRT проводится в течение нескольких сеансов, при этом лечение повторяется пять дней в неделю в течение нескольких недель. Брахитерапия обычно проводится за один сеанс, при этом радиоактивный источник постоянно имплантируется в простату, где он расходует свою радиоактивность в течение следующих нескольких месяцев. [41] При любом методе радиационное повреждение близлежащих органов может увеличить риск последующего рака мочевого пузыря и вызвать эректильную дисфункцию , бесплодие и желудочно-кишечные проблемы: диарею , кровавый стул , недержание кала и боль. [42]
Радикальная простатэктомия направлена на хирургическое удаление раковой части простаты вместе с семенными пузырьками и частями семявыносящих протоков . [43] Обычно это делается с помощью роботизированной хирургии , когда роботизированные инструменты, вставленные через небольшие отверстия в брюшной полости, позволяют хирургу совершать небольшие и точные движения во время операции. [44] Этот метод приводит к более короткому пребыванию в больнице, меньшей кровопотере и меньшему количеству осложнений, чем традиционная открытая хирургия. [44] В местах, где роботизированная хирургия недоступна, простатэктомию можно выполнить лапароскопически (с использованием камеры и ручных инструментов через небольшие отверстия в брюшной полости) или посредством традиционной открытой операции с разрезом выше полового члена (залобковый доступ) или ниже. мошонку (промежностный доступ). [45] [44] Четыре подхода приводят к одинаковым показателям контроля рака. [45] Повреждение близлежащих тканей во время операции может привести к эректильной дисфункции и недержанию мочи . Эректильная дисфункция более вероятна у тех, кто старше или ранее имел проблемы с эрекцией. [45] Недержание чаще встречается у пожилых людей с более короткими уретрами . [45] Как в отношении исходов прогрессирования рака, так и побочных эффектов хирургического вмешательства, навыки и опыт отдельного хирурга, выполняющего процедуру, являются одними из важнейших факторов, определяющих успех. [45]
Лучевая терапия и хирургическое вмешательство приводят к схожим результатам в отношении кишечника, эректильной и мочевой функции через пять лет. [46] После простатэктомии уровень ПСА быстро падает, достигая очень низкого или неопределяемого уровня в течение двух месяцев. Лучевая терапия также существенно снижает уровень ПСА, но более медленно и менее полно: уровни ПСА достигают своего минимума через два года после лучевой терапии. [47] После любого лечения уровень ПСА регулярно контролируется. До половины из тех, кто лечился, в конечном итоге имеют повышение уровня ПСА, что позволяет предположить, что опухоль или небольшие метастазы снова растут. [48] Людям с высоким или растущим уровнем ПСА часто предлагают еще один курс лучевой терапии, направленный на место бывшей опухоли. Это снижает риск дальнейшего прогрессирования на 75%. [49] Те, у кого есть подозрение на метастазы, могут пройти ПЭТ-сканирование с чувствительными радиотрейсерами C-11 холин, F-18 флюцикловин и F-18 или Ga-68, прикрепленными к препарату, нацеленному на PSMA, каждый из которых способен обнаруживать небольшие метастазы. чувствительнее, чем альтернативные методы визуализации. [50] [49]
Для людей с метастатическим заболеванием стандартом лечения является андрогенная депривационная терапия , препараты, которые снижают уровень андрогенов (мужских половых гормонов), необходимых клеткам простаты для роста. [51] Для снижения уровня андрогенов используются различные препараты, блокирующие синтез или действие тестостерона , основного андрогена. Первой линией лечения обычно являются агонисты ГнРГ, такие как лейпролид , гозерелин или трипторелин, которые вводятся ежемесячно или реже, если необходимо. [52] [51] Агонисты ГнРГ вызывают кратковременное повышение уровня тестостерона в начале лечения, что может ухудшить заболевание у людей со значительными симптомами метастазов. [53] Вместо этого этим людям назначают антагонисты ГнРГ , такие как дегареликс или релуголикс , которые также могут быстро снизить уровень тестостерона. [53] Гормональная терапия останавливает рост опухоли более чем у 95% пролеченных, [54] а уровень ПСА возвращается к норме почти у 70%. [55]
Несмотря на снижение уровня тестостерона, метастатические опухоли простаты в конечном итоге продолжают расти, что проявляется в повышении уровня ПСА в крови и метастазах в близлежащие кости. [56] [57] Это самая поздняя стадия заболевания, называемая кастрационно-резистентным раком простаты (КРРПЖ). Опухоли CRPC постоянно развивают устойчивость к лечению, что требует применения нескольких линий терапии, каждая из которых используется последовательно для продления выживаемости. Стандартом лечения является химиотерапия доцетакселом вместе с антиандрогенными препаратами, а именно антагонистами андрогенных рецепторов энзалутамидом , апалутамидом и даролутамидом , а также ингибитором выработки тестостерона абиратерона ацетатом . [58] [56] [59] Альтернативой является процедура клеточной терапии Sipuleucel-T , при которой иммунные клетки пострадавшего человека удаляются, обрабатываются для более эффективного воздействия на клетки рака простаты и повторно вводятся тому же человеку. [56] Опухоли, у которых развивается устойчивость к доцетакселу, могут получать таксановый препарат второго поколения кабазитаксел . [56]
Некоторые методы лечения CRPC используются только у мужчин, опухоли которых имеют определенные характеристики, которые делают терапию более эффективной. Мужчины, чьи опухоли экспрессируют белок PSMA, могут получать радиофармацевтический препарат Lu-177 PSMA , который связывается и разрушает PSMA-положительные клетки. [60] [56] Те, чьи опухоли имеют дефектную репарацию повреждений ДНК, получают пользу от лечения препаратом -ингибитором иммунных контрольных точек пембролизумабом и/или ингибиторами PARP , а именно олапарибом , рукапарибом или нирапарибом . [56]
Метастазы в костях, присутствующие примерно у 85% пациентов с метастатическим раком простаты, являются основной причиной симптомов и смерти от метастатического рака простаты. [61] [62] Людям с постоянной болью назначают нестероидные противовоспалительные препараты . [63] Однако люди с метастазами в костях часто испытывают «прорывную боль», внезапные приступы сильной боли, которые проходят примерно в течение 15 минут, прежде чем обезболивающие начнут действовать. [63] Отдельные участки боли можно лечить с помощью дистанционной лучевой терапии , чтобы уменьшить близлежащие опухоли. [64] Более рассеянную боль в костях можно лечить с помощью радиоактивных соединений, которые непропорционально накапливаются в костях, таких как радий-223 и самарий-153-ЭДТМФ , которые помогают уменьшить размер опухолей костей. Аналогичным образом, системная химиотерапия, используемая при метастатическом раке простаты, может уменьшить боль, поскольку уменьшает опухоль. [64] Другие агенты, модифицирующие кость, такие как золедроновая кислота и деносумаб , могут уменьшить боль в костях при раке простаты, хотя они мало влияют на размер опухоли. [64] Метастазы сдавливают спинной мозг почти у 12% пациентов с метастатическим раком простаты, вызывая боль, слабость, онемение и паралич. [65] [66] Воспаление позвоночника можно лечить с помощью высоких доз стероидов, а также хирургического вмешательства и лучевой терапии для уменьшения опухолей позвоночника и снижения давления на спинной мозг. [65] [66]
Пациенты с запущенным раком простаты часто страдают от утомляемости, вялости и общей слабости. Частично это вызвано желудочно-кишечными проблемами, такими как потеря аппетита , потеря веса, тошнота и запор . Их обычно лечат препаратами, повышающими аппетит – мегестрола ацетатом или кортикостероидами – противорвотными средствами , или методами лечения, направленными на устранение основных желудочно-кишечных проблем. [67] Общая слабость также может быть вызвана анемией , которая сама по себе вызвана сочетанием самого заболевания, плохого питания и повреждения костного мозга в результате лечения рака или метастазов в костях. [68] Анемию можно лечить различными способами в зависимости от причины или непосредственно с помощью переливания крови . [68] Повреждение органов и метастазы в лимфатических узлах могут привести к неприятному скоплению жидкости (так называемому лимфедеме ) в половых органах или нижних конечностях. Эти опухоли могут быть чрезвычайно болезненными, ограничивая способность больного мочиться, заниматься сексом или нормально ходить. Лимфедему можно лечить, применяя давление для облегчения дренажа, хирургически удаляя скопившуюся жидкость, а также очищая и обрабатывая близлежащую поврежденную кожу. [69]
Люди с раком простаты примерно в два раза чаще испытывают тревогу или депрессию по сравнению с теми, у кого нет рака. [70] В сочетании с обычным лечением рака простаты психологические вмешательства, такие как психообразование и когнитивно-поведенческая терапия, могут помочь уменьшить тревогу, депрессию и общий стресс. [71]
Поскольку люди, тяжело больные метастатическим раком простаты, приближаются к концу своей жизни, большинство из них испытывают спутанность сознания, галлюцинации или проблемы с узнаванием близких. [72] [73] Путаница вызывается различными состояниями, включая почечную недостаточность , сепсис , обезвоживание , а также побочным эффектом различных лекарств, особенно опиоидов . [72] Большинство людей спят в течение длительного времени, а некоторые чувствуют сонливость, когда бодрствуют. [73] Также часто встречается беспокойство, иногда вызванное физическим дискомфортом из-за запора или задержки мочи , иногда вызванным тревогой. [73] В последние несколько дней дыхание больных мужчин может стать поверхностным и медленным, с длительными паузами между вдохами. Дыхание может сопровождаться хрипящим шумом , поскольку жидкость задерживается в горле, но это не доставляет дискомфорта пострадавшему. [73] [74] Их руки и ноги могут охлаждаться на ощупь, а кожа становится пятнистой или синей из-за ослабления кровообращения. Многие перестают есть и пить, что приводит к ощущению сухости во рту, чему можно помочь, увлажнив рот и губы. [73] Человек становится все менее и менее отзывчивым, и в конечном итоге сердце и дыхание останавливаются. [74]
Прогноз диагностированного рака простаты широко варьируется в зависимости от степени и стадии рака на момент постановки диагноза; у людей с более низкой стадией заболевания прогнозы значительно улучшаются. Около 80% диагнозов рака простаты приходится на мужчин, у которых рак все еще ограничен простатой. Эти мужчины часто выживают в течение длительного времени после постановки диагноза, при этом до 99% из них остаются живы через 10 лет после постановки диагноза. [75] Мужчины, у которых рак метастазировал в близлежащую часть тела (около 15% диагнозов), имеют худшие прогнозы: пятилетняя выживаемость составляет 60–80%. [76] Пациенты с метастазами в отдаленных участках тела (около 5% диагнозов) имеют относительно плохой прогноз: пятилетняя выживаемость составляет 30–40%. [76]
Те, у кого на момент постановки диагноза низкий уровень ПСА в крови, а опухоли имеют низкую оценку по шкале Глисона и менее позднюю клиническую стадию, как правило, имеют лучший прогноз. [77] После простатэктомии или лучевой терапии те, у кого между лечением и последующим повышением уровня ПСА короткий промежуток времени или наблюдается быстрая скорость повышения уровня ПСА, с большей вероятностью умрут от рака. [48] Устойчивый к кастрации метастатический рак простаты неизлечим, [78] и убивает большинство тех, чье заболевание достигает этой стадии. [56]
Рак простаты вызван накоплением генетических мутаций в ДНК клеток простаты. Эти мутации затрагивают гены, участвующие в росте клеток, репликации, гибели клеток и восстановлении повреждений ДНК . [79] Изменения в этих генах могут привести к неконтролируемому росту клеток простаты, что приводит к образованию опухоли. [80] Со временем опухоль может вырасти настолько большой, что может поразить близлежащие органы, такие как семенные пузырьки или мочевой пузырь . [81] В конце концов, опухолевые клетки приобретают способность перемещаться через лимфатическую систему к близлежащим лимфатическим узлам или через кровоток к костному мозгу и (реже) к другим участкам тела. [82] В этих новых местах раковые клетки нарушают нормальную функцию организма и продолжают расти. Метастазы вызывают большую часть дискомфорта, связанного с раком простаты, и в конечном итоге могут привести к смерти больного. [82]
Большинство опухолей простаты начинаются в периферической зоне – самой внешней части простаты. [83] Когда клетки начинают выходить из-под контроля, они образуют небольшой комок нерегулируемых клеток, называемый интраэпителиальной неоплазией предстательной железы (ПИН). [84] Некоторые PIN продолжают расти, образуя слои ткани, которые перестают экспрессировать гены, общие для их исходной локализации в ткани – p63 , цитокератин 5 и цитокератин 14 – и начинают экспрессировать гены, общие для клеток, составляющих самую внутреннюю оболочку протока поджелудочной железы – цитокератин 8 и цитокератин 18 . [83] Эти многослойные PIN также часто сверхэкспрессируют ген AMACR , который связан с прогрессированием рака простаты. [83]
Особенно большие ПИН могут со временем перерасти в опухоли. Обычно это сопровождается крупномасштабными изменениями в геноме , при этом последовательности хромосом перестраиваются или неоднократно копируются. Некоторые геномные изменения особенно распространены при раннем раке простаты, а именно слияние генов TMPRSS2 и онкогена ERG (до 60% опухолей простаты), мутации, отключающие SPOP (до 15% опухолей), и мутации, гиперактивирующие FOXA1 ( до 15% опухолей). до 5% опухолей). [83]
Метастатический рак простаты имеет тенденцию иметь больше генетических мутаций, чем локализованное заболевание. [85] Многие из этих мутаций находятся в генах, защищающих от повреждения ДНК, таких как p53 (мутирует в 8% локализованных опухолей, более чем в 27% метастатических) и RB1 (1% локализованных опухолей, более 5% метастатические). [85] Аналогичным образом, мутации в генах, связанных с репарацией ДНК BRCA2 и ATM , редки при локализованном заболевании, но обнаруживаются по крайней мере в 7% и 5% случаев метастатического заболевания соответственно. [85]
Переход от кастрат-чувствительного к кастрат-резистентному раку предстательной железы также сопровождается приобретением различных генных мутаций. При резистентном к кастратам заболевании более 70% опухолей имеют мутации в сигнальном пути рецептора андрогена – амплификации и мутации с усилением функции в самом гене рецептора, амплификацию его активаторов (например, FOXA1) или инактивирующие мутации в его негативных генах. регуляторы (например, ZBTB16 и NCOR1 ). [85] Эти нарушения андрогенных рецепторов обнаруживаются только в 6% биопсий при метастатическом заболевании, чувствительном к кастратам. [85] Аналогично, делеции опухолевого супрессора PTEN присутствуют в 12–17% кастрат-чувствительных опухолей и в более чем 40% кастрат-резистентных опухолей. [85] Реже опухоли имеют аберрантную активацию сигнального пути Wnt за счет разрушения членов APC (9% опухолей) или CTNNB1 (4% опухолей); или нарушение регуляции пути PI3K посредством мутаций PI3KCA/PI3KCB (6% опухолей) или AKT1 (2% опухолей). [85]
Рак предстательной железы является вторым по частоте диагностирования раком у мужчин и второй по частоте причиной смерти от рака у мужчин (после рака легких ). [2] [3] Ежегодно диагностируется около 1,2 миллиона новых случаев рака простаты, и 350 000 мужчин умирают от этой болезни. [2] У одного из восьми мужчин в течение жизни диагностируется рак простаты, и примерно каждый сорок умирает от этой болезни. [3] Уровень заболеваемости раком простаты увеличивается с возрастом. В связи с этим заболеваемость раком простаты, как правило, выше в частях мира с более высокой продолжительностью жизни, которые также, как правило, являются регионами с более высоким валовым внутренним продуктом и более высоким индексом человеческого развития . [2] Самая высокая заболеваемость наблюдается в Австралии, Европе, Северной Америке, Новой Зеландии и некоторых частях Южной Америки. Южная Азия, Центральная Азия и страны Африки к югу от Сахары имеют самый низкий уровень заболеваемости раком простаты; хотя заболеваемость в этих регионах растет одними из самых высоких темпов в мире. [2] Рак простаты является наиболее диагностируемым видом рака у мужчин более чем в половине стран мира и основной причиной смертности от рака у мужчин примерно в четверти стран. [86]
Рак простаты редко встречается у людей младше 40 лет, [87] и большинство случаев встречается у людей старше 60 лет, [2] при этом среднестатистический человек диагностируется в 67 лет. [88] Средний человек, который умирает от рака простаты, составляет 77 лет. [ 88] Лишь небольшая часть случаев рака простаты диагностируется. Вскрытие мужчин, умерших в разном возрасте, выявило рак простаты более чем у 40% мужчин старше 50 лет. Заболеваемость увеличивается с возрастом, и почти у 70% мужчин, вскрытых в возрасте 80–89 лет, был рак простаты. [89]
Рак простаты чаще встречается в некоторых семьях. У мужчин, у которых есть родственник первой степени родства (отец или брат), риск развития рака простаты более чем в два раза выше, а у тех, у кого есть два родственника первой степени, риск в пять раз выше, чем у мужчин, не имеющих семейного анамнеза. [90] Повышенный риск также наблюдается в некоторых этнических группах, при этом мужчины африканского и афро-карибского происхождения подвергаются особенно высокому риску: рак простаты встречается чаще, а рак простаты развивается в более раннем возрасте. [91] Большие полногеномные исследования выявили более 100 вариантов генов, связанных с повышенным риском рака простаты. [92] Наибольшее увеличение риска связано с вариациями BRCA2 (риск увеличивается до восьми раз) и HOXB13 (риск увеличивается в три раза), оба из которых участвуют в восстановлении повреждений ДНК . [92] Варианты других генов, участвующих в восстановлении повреждений ДНК, также связаны с повышенным риском развития рака простаты, особенно рака простаты с ранним началом, включая BRCA1 , ATM , NBS1 , MSH2 , MSH6 , PMS2 , CHEK2 , RAD51D и ПАЛБ2 . [92] Кроме того, варианты в геноме рядом с онкогеном MYC связаны с повышенным риском. [92] А также однонуклеотидные полиморфизмы в рецепторе витамина D, распространенном у афроамериканцев, и в андрогенных рецепторах CYP3A4 и CYP17, участвующих в синтезе и передаче сигналов тестостерона . [90] По оценкам, известные варианты генов вызывают около 25% случаев рака простаты, включая 40% случаев рака простаты с ранним началом. [90]
Мужчины более высокого роста подвергаются несколько повышенному риску развития рака простаты, как и мужчины, страдающие ожирением . [93] Высокий уровень холестерина в крови также связан с повышенным риском рака простаты; следовательно, те, кто принимает препараты, снижающие уровень холестерина, статины , имеют меньший риск развития рака простаты. [94] Хроническое воспаление может вызвать различные виды рака. Потенциальные связи между инфекцией (или другими источниками воспаления) и раком простаты изучались, но окончательно не обнаружены, а одно крупное исследование не выявило связи между раком простаты и гонореей , сифилисом , хламидиозом или инфицированием различными вирусами папилломы человека в анамнезе . [95]
Регулярные энергичные физические упражнения могут снизить вероятность развития рака простаты на поздней стадии, как и некоторые диетические меры. [96] Те, кто придерживается диеты, богатой крестоцветными овощами , рыбой , генистеином или ликопином (содержащимся в помидорах), имеют меньший риск симптоматического рака простаты. [90] [97] И наоборот, те, кто потребляет большое количество пищевых жиров, полициклических ароматических углеводородов (при приготовлении красного мяса) или кальция, могут подвергаться повышенному риску развития рака простаты. [90] [98] Было изучено несколько пищевых добавок, которые не влияют на риск рака простаты, включая селен , витамин C , витамин D и витамин E. [31] [98]
Опухоль простаты была впервые описана в 1817 году английским хирургом Джорджем Лангстаффом после вскрытия мужчины, который умер в возрасте 68 лет от болей в нижней части тела и проблем с мочеиспусканием. [99] [100] В 1853 году хирург Лондонской больницы Джон Адамс описал еще одну опухоль простаты у мужчины, который умер от проблем с мочеиспусканием; Адамс поручил патологоанатому осмотреть опухоль, что стало первым гистологически подтвержденным случаем раковой опухоли простаты. [99] [101] Первоначально считалось, что это заболевание встречается редко, поскольку его редко можно отличить от других причин обструкции мочевыводящих путей. [102] В отчете 1893 года было обнаружено только 50 случаев, описанных в медицинской литературе. [103] Примерно на рубеже 19-го века хирургия простаты для облегчения обструкции мочевыводящих путей стала более распространенной, что позволило хирургам и патологам исследовать удаленную ткань простаты. Два исследования того времени обнаружили рак почти в 10% хирургических образцов, предполагая, что рак простаты является довольно распространенной причиной увеличения простаты. [103]
На протяжении большей части 20-го века основным методом лечения рака простаты была операция по удалению простаты. Промежностная простатэктомия была впервые выполнена в 1904 году Хью Х. Янгом в больнице Джонса Хопкинса . [104] [105] Метод Янга стал широко распространенным стандартом, первоначально применявшимся в первую очередь для облегчения симптомов закупорки мочи. [104] В 1931 году стал доступен новый хирургический метод — трансуретральная резекция простаты , заменивший промежностную простатэктомию для симптоматического облегчения обструкции. [103] В 1945 году Теренс Миллин описал ретропубическую простатэктомию, которая обеспечивала более легкий доступ к тазовым лимфатическим узлам, помогая определить степень заболевания, и которую было легче освоить хирургам. [104] Это было усовершенствовано Патриком К. Уолшем в 1983 году, когда он описал ретропубическую простатэктомию, позволяющую избежать повреждения нервов вблизи простаты и сохранить эректильную функцию. [104] [106]
В начале 20 века иногда применялась лучевая терапия рака простаты: радий имплантировали в уретру или прямую кишку, чтобы уменьшить размер опухоли и связанные с ней симптомы. [107] В 1950-х годах появление более мощных лучевых аппаратов позволило проводить дистанционную лучевую терапию, достигая простаты. К 1960-м годам это часто сочеталось с гормональной терапией для повышения эффективности терапии. [107] В 1970-х годах Уиллет Уитмор впервые применил технику открытой хирургии, при которой иглы с йодом-125 вводились непосредственно в простату. Это было усовершенствовано Хенриком Х. Холмом в 1983 году с использованием транскректального ультразвука для управления имплантацией радиоактивного материала. [107]
Наблюдение о том, что яички (и гормоны, которые они выделяют) влияют на размер простаты, было сделано еще в конце 18 века в ходе экспериментов по кастрации животных. Однако периодические эксперименты в течение следующего столетия давали неоднозначные результаты, вероятно, из-за невозможности отделить опухоли простаты от простаты, увеличенной из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В 1941 году Чарльз Б. Хаггинс и Кларенс В. Ходжес опубликовали два исследования, в которых хирургическая кастрация или пероральный эстроген использовались для снижения уровня андрогенов и улучшения симптомов рака простаты. Хаггинс был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине 1966 года за это открытие — первую системную терапию рака простаты. [108] [109] В 1960-х годах крупные исследования показали, что эстрогеновая терапия столь же эффективна, как и хирургическая кастрация при лечении рака простаты, но те, кто принимал эстрогеновую терапию, подвергались повышенному риску образования тромбов . [108] В 1980-х годах исследования ГнРГ, проведенные Анджеем В. Шалли , привели к разработке агонистов ГнРГ, которые оказались столь же эффективными, как эстроген, но без повышенного риска образования тромбов. [108] [110] Шалли был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине 1977 года за исследования ГнРГ и рака простаты. [108]
Системная химиотерапия рака простаты изучается с 1950-х годов, но клинические испытания не показали преимуществ у большинства людей, получающих эти препараты. [111] В 1996 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило системную химиотерапию митоксантроном для пациентов с резистентным к кастрации раком простаты на основании исследований, показавших, что он улучшает симптомы, хотя и не повышает выживаемость. [112] В 2004 году доцетаксел был одобрен в качестве первого химиотерапевтического средства, повышающего выживаемость у больных с кастрационно-резистентным раком простаты. [112] После дополнительных испытаний в 2015 году использование доцетаксела было распространено на пациентов с раком простаты, чувствительным к кастрации. [113]
Скрининг рака простаты и повышение осведомленности широко пропагандируются с начала 2000-х годов в рамках Месяца осведомленности о раке простаты в сентябре и Movember в ноябре. [114] Анализ поисковых запросов в Интернете и публикаций в социальных сетях показывает, что ни одно из этих событий не меняет уровень интереса или обсуждения рака простаты, в отличие от более устоявшегося Месяца осведомленности о раке молочной железы . [114] [115] Голубая лента используется для повышения осведомленности о раке простаты.
Рак простаты является основной темой текущих исследований: Национальный институт рака США (NCI, крупнейший в мире спонсор исследований рака) потратил 209 миллионов долларов на исследования рака простаты в 2020 году, что является шестым по величине среди типов рака. [116] Несмотря на высокие валовые расходы, финансирование исследований рака простаты относительно невелико с учетом количества смертей, которые они вызывают. NCI тратит около 5700 долларов на смерть от рака простаты, что значительно ниже, чем на рак головного мозга (21 000 долларов на смерть), рак молочной железы (13 000 долларов на смерть) или рак в целом (11 000 долларов на смерть). [117] Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении частных некоммерческих организаций . Годовые доходы некоммерческих организаций, специализирующихся на раке простаты, занимают шестое место среди типов рака, но у некоммерческих организаций, занимающихся раком простаты, доходы ниже, чем можно было бы ожидать, учитывая количество случаев, смертей и потенциальных потерянных лет жизни. [118]
Исследования рака простаты опираются на ряд лабораторных моделей для проверки аспектов заболевания. Широко используются несколько линий иммортализованных клеток простаты, а именно классические линии DU145 , PC-3 и LNCaP , а также более поздние клеточные линии 22Rv1, LAPC-4 , VCaP и MDA-PCa-2a и -2b. [119] В исследованиях, требующих более сложных моделей простаты, используются органоиды – скопления клеток простаты, которые можно вырастить из опухолей предстательной железы человека или стволовых клеток. [120] Для моделирования роста опухоли и метастазирования требуется модельный организм , обычно мышь. Исследователи могут либо хирургически имплантировать опухоли простаты человека мышам с ослабленным иммунитетом (метод, называемый ксенотрансплантатом, полученным от пациента ) [121] , либо индуцировать опухоли простаты у мышей либо с помощью химического воздействия, либо с помощью генной инженерии . [122] Эти генетически сконструированные мышиные модели обычно используют систему рекомбиназы Cre для разрушения опухолевых супрессоров или активации онкогенов , особенно в клетках простаты. [123]
Определения из Викисловаря
СМИ из палаты общин
Новости из Викиновостей
Цитаты из Wikiquote
Тексты из Wikisource
Учебники из Wikibooks
Ресурсы из Викиверситета