Зависимость — это нейропсихологическое расстройство, характеризующееся постоянным и сильным желанием употребить наркотик или заняться поведением, которое приносит естественное вознаграждение, несмотря на существенный вред и другие негативные последствия. Повторное употребление наркотиков часто изменяет функцию мозга таким образом, что увековечивает тягу , и ослабляет (но не полностью отменяет) самоконтроль . [1] Это явление — наркотики изменяют функцию мозга — привело к пониманию зависимости как расстройства мозга со сложным набором психосоциальных , а также нейробиологических (и, следовательно, непроизвольных) [a] факторов, которые участвуют в развитии зависимости. [2] [3] [4]
Классические признаки зависимости включают в себя компульсивное вовлечение в вознаграждающие стимулы, озабоченность веществами или поведением и продолжающееся использование, несмотря на негативные последствия. Привычки и модели, связанные с зависимостью, как правило, характеризуются немедленным удовлетворением (краткосрочное вознаграждение), [5] [6] в сочетании с отсроченными пагубными эффектами (долгосрочные издержки). [3] [7]
Примерами наркотической зависимости являются алкоголизм , наркомания , амфетаминовая наркомания , кокаиновая наркомания , никотиновая наркомания , опиоидная наркомания и пищевая или пищевая зависимость . Поведенческие зависимости могут включать в себя зависимость от азартных игр , зависимость от покупок , преследование , интернет-зависимость , зависимость от социальных сетей , обсессивно-компульсивное расстройство , зависимость от видеоигр и сексуальную зависимость . DSM-5 и ICD-10 признают только зависимость от азартных игр как поведенческую зависимость, но ICD-11 также признает игровую зависимость. [8]
« Зависимость » и « аддиктивное поведение » — это полисемы, обозначающие категорию психических расстройств , нейропсихологических симптомов или просто неадаптивных /вредных привычек и образа жизни . [9] В медицине термин «зависимость» обычно используется для нейропсихологических симптомов, обозначающих всепроникающие/чрезмерные и интенсивные побуждения к участию в категории поведенческих компульсий или импульсов к сенсорным вознаграждениям (например, алкоголь , бетель-квид , наркотики, секс, азартные игры, видеоигры). [10] [11] [12] [13] [14] Аддиктивные расстройства или аддиктивные расстройства — это психические расстройства, включающие высокую интенсивность аддикций (в виде нейропсихологических симптомов), которые вызывают функциональные нарушения (т. е. ограничивают социальную/семейную и профессиональную деятельность субъектов); две категории таких расстройств — это аддикции, связанные с употреблением психоактивных веществ , и поведенческие аддикции . [15] [9] [13] [14]
DSM -5 классифицирует зависимость как самую тяжелую стадию расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, из-за значительной потери контроля и наличия компульсивного поведения, несмотря на желание прекратить. [16] Это определение используется во многих научных работах и отчетах. [17] [18] [19]
« Зависимость » также является полисемой, обозначающей либо нейропсихологические симптомы, либо психические расстройства. В DSM-5 зависимости отличаются от пристрастий и могут даже обычно возникать без пристрастий; [20] кроме того, зависимости от употребления веществ являются тяжелыми стадиями наркомании (т. е. психических расстройств), включающими проблемы отмены . [21] В МКБ-11 «зависимость от употребления веществ» является синонимом «наркомании от употребления веществ» (т. е. нейропсихологических симптомов), которые могут, но не обязательно включают проблемы отмены. [22]
Наркомания , которая относится к классу расстройств, связанных с употреблением веществ , является хроническим и рецидивирующим расстройством мозга, которое характеризуется поиском наркотиков и злоупотреблением наркотиками, несмотря на их вредные последствия. [25] Эта форма зависимости изменяет мозговые схемы таким образом, что система вознаграждения мозга оказывается под угрозой, [26] вызывая функциональные последствия для управления стрессом и самоконтроля. [25] Повреждение функций вовлеченных органов может сохраняться на протяжении всей жизни и при отсутствии лечения приводить к смерти. [25] Вещества, связанные с наркотической зависимостью, включают алкоголь, никотин, марихуану, опиоиды, кокаин, амфетамины и даже продукты с высоким содержанием жира и сахара. [27] Зависимости могут начинаться экспериментально в социальных контекстах [28] и могут возникать в результате использования прописанных лекарств или ряда других мер. [29]
Наркомания, как было показано, работает в феноменологической , обусловленной ( оперантной и классической ), когнитивной моделях и модели реактивности сигнала . Однако ни одна модель полностью не иллюстрирует злоупотребление психоактивными веществами. [30]
Факторы риска развития наркомании включают в себя:
Диагностические критерии пищевой или пищевой зависимости не были категоризированы или определены в таких источниках, как Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM или DSM-5), и основаны на субъективных переживаниях, аналогичных расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ. [32] [31] Пищевая зависимость может быть обнаружена у людей с расстройствами пищевого поведения, хотя не все люди с расстройствами пищевого поведения имеют пищевую зависимость, и не все люди с пищевой зависимостью имеют диагностированное расстройство пищевого поведения. [32] Длительное частое и чрезмерное употребление продуктов с высоким содержанием жира, соли или сахара, таких как шоколад, может вызвать зависимость [33] [34], похожую на наркотическую, поскольку они запускают систему вознаграждения мозга, так что человек может хотеть одни и те же продукты в большей степени с течением времени. [35] [32] [31] Сигналы, посылаемые при потреблении очень вкусной пищи, обладают способностью противодействовать сигналам организма о сытости, что приводит к постоянной тяге. [35] У тех, у кого проявляются признаки пищевой зависимости, может развиться пищевая толерантность, при которой они едят больше, несмотря на то, что еда становится менее удовлетворительной. [35]
Известно, что сладкий вкус шоколада и фармакологические ингредиенты вызывают у потребителя сильную тягу или чувство «привыкания». [36] Человек, который испытывает сильную симпатию к шоколаду, может называть себя шокоголиком .
Факторами риска развития пищевой зависимости являются чрезмерное переедание и импульсивность. [31]
Йельская шкала пищевой зависимости (YFAS), версия 2.0, является текущим стандартным средством оценки того, проявляет ли человек признаки и симптомы пищевой зависимости. [37] [32] [31] Она была разработана в 2009 году в Йельском университете на основе гипотезы о том, что продукты с высоким содержанием жира, сахара и соли вызывают привыкание, что способствует возникновению проблемных привычек в еде. [38] [ 35] YFAS предназначена для выявления 11 расстройств, связанных с употреблением веществ и вызывающих привыкание (SRAD), с использованием анкеты из 25 пунктов для самостоятельного заполнения, основанной на диагностических критериях SRAD согласно DSM-5. [39] [32] Потенциальный диагноз пищевой зависимости прогнозируется при наличии по крайней мере двух из 11 SRAD и значительном ухудшении повседневной деятельности. [40]
Было показано, что шкала импульсивности Барратта , в частности шкала BIS-11, и подшкалы импульсивного поведения UPPS-P, такие как негативная срочность и отсутствие настойчивости, связаны с пищевой зависимостью. [31]
Термин «поведенческая зависимость» относится к навязчивому желанию участвовать в естественном вознаграждении , которое является поведением, которое по своей сути является вознаграждающим (т. е. желательным или привлекательным), несмотря на неблагоприятные последствия. [6] [33] [34] Доклинические данные показали, что заметное увеличение экспрессии ΔFosB посредством повторяющегося и чрезмерного воздействия естественного вознаграждения вызывает те же поведенческие эффекты и нейропластичность , что и при наркотической зависимости. [33] [41] [42] [43]
Зависимость может существовать и без психотропных препаратов, что было популяризировано Пилом. [44] Это называется поведенческой зависимостью. Такие зависимости могут быть пассивными или активными, но они обычно содержат подкрепляющие черты, которые встречаются в большинстве зависимостей. [44] Сексуальное поведение, еда, азартные игры, видеоигры и покупки связаны с компульсивным поведением у людей и, как было показано, активируют мезолимбический путь и другие части системы вознаграждения. [33] На основании этих доказательств сексуальная зависимость , зависимость от азартных игр , зависимость от видеоигр и зависимость от покупок классифицируются соответствующим образом. [33]
Сексуальная зависимость подразумевает вовлечение в чрезмерное, компульсивное или иным образом проблемное сексуальное поведение, которое сохраняется, несмотря на негативные физиологические, психологические, социальные и профессиональные последствия. [45] Сексуальная зависимость может называться гиперсексуальностью или компульсивным расстройством сексуального поведения . [45] DSM -5 не признает сексуальную зависимость в качестве клинического диагноза. Гиперсексуальное расстройство и интернет-зависимость были среди предложенных зависимостей в DSM-5, но позже были отклонены из-за недостаточности имеющихся доказательств в поддержку существования этих расстройств как отдельных состояний психического здоровья. [46] Обзоры как клинических исследований на людях, так и доклинических исследований с участием ΔFosB определили компульсивную сексуальную активность — в частности, любую форму полового акта — как зависимость (т. е. сексуальную зависимость). [33] [41] Было показано, что перекрестная сенсибилизация вознаграждения между амфетамином и сексуальной активностью, означающая, что воздействие одного из них увеличивает желание обоих, происходит как синдром дисрегуляции дофамина . [33] [41] [42] [43] Для этого эффекта перекрестной сенсибилизации требуется экспрессия ΔFosB , которая усиливается с уровнем экспрессии ΔFosB. [33] [42] [43]
Азартные игры обеспечивают естественное вознаграждение, которое связано с компульсивным поведением. [33] Данные функциональной нейровизуализации показывают, что азартные игры активируют систему вознаграждения и мезолимбический путь в частности. [33] Известно, что дофамин участвует в обучении, мотивации, а также в системе вознаграждения. [47] [26] Точная роль дофамина в игровой зависимости является предметом споров. [47] Предполагаемые роли рецепторов дофамина D2 , D3 и D4 , а также рецепторов D3 в черной субстанции были обнаружены в моделях крыс и людей, показывая корреляцию с тяжестью игрового поведения. [47] Это, в свою очередь, было связано с большим высвобождением дофамина в дорсальном полосатом теле . [47]
Игровая зависимость связана с сопутствующими заболеваниями, такими как расстройства психического здоровья , злоупотребление психоактивными веществами , алкогольная зависимость и расстройства личности . [48]
Факторами риска возникновения игровой зависимости являются антисоциальное поведение, импульсивный характер, [31] мужской пол, поиск острых ощущений, [49] употребление психоактивных веществ и молодой возраст.
Игровая зависимость связана с некоторыми чертами личности, включая: избегание вреда, низкую саморегуляцию, неспособность принимать решения и планировать, импульсивность, а также с людьми, ищущими острых ощущений. [49] Хотя некоторые черты личности могут быть связаны с игровой зависимостью, не существует общего описания людей, страдающих игровой зависимостью. [49]
Интернет-зависимость не имеет стандартизированного определения, однако существует широко распространенное мнение о том, что эта проблема существует. [50] В ходе дебатов по поводу классификации проблемного использования Интернета обсуждается, следует ли его рассматривать как поведенческую зависимость, расстройство контроля над импульсами или обсессивно-компульсивное расстройство. [51] [52] Другие утверждают, что интернет-зависимость следует считать симптомом основного состояния психического здоровья, а не расстройством само по себе. [53] Интернет-зависимость описывается как «психологическая зависимость от Интернета, независимо от типа деятельности после входа в систему». [50] Проблемное использование Интернета может включать в себя озабоченность Интернетом и/или цифровыми медиа, чрезмерное время, проведенное в Интернете, несмотря на возникающий в результате этого стресс у человека, увеличение количества использования Интернета, необходимого для достижения желаемой эмоциональной реакции, потерю контроля над своими привычками использования Интернета, симптомы отмены и продолжающееся проблемное использование Интернета, несмотря на негативные последствия для работы, социальной, академической или личной жизни. [54]
Исследования, проведенные в Индии, Соединенных Штатах, Азии и Европе, выявили показатели распространенности интернет-зависимости, варьирующиеся от 1% до 19%, при этом среди подростков этот показатель выше по сравнению с другими возрастными группами. [55] [56] Показатели распространенности было трудно установить из-за отсутствия общепринятых диагностических критериев, отсутствия диагностических инструментов, демонстрирующих кросс-культурную валидность и надежность, а также существующих споров вокруг обоснованности маркировки проблемного использования Интернета как аддиктивного расстройства. [57] [56] Наиболее распространенной шкалой, используемой для измерения зависимости, является тест на интернет-зависимость, разработанный Кимберли Янг . [56]
Люди с интернет-зависимостью, скорее всего, имеют сопутствующее психическое расстройство. Сопутствующие диагнозы, выявленные вместе с интернет-зависимостью, включают аффективные расстройства настроения, тревожные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и синдром дефицита внимания и гиперактивности. [57]
Зависимость от видеоигр характеризуется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как чрезмерное игровое поведение, потенциально приоритетное по сравнению с другими интересами, несмотря на негативные последствия, которые могут возникнуть, в течение как минимум 12 месяцев. [58] В мае 2019 года ВОЗ внесла игровое расстройство в 11-е издание Международной классификации болезней. [59] Было показано, что зависимость от видеоигр более распространена среди мужчин, чем среди женщин, в 2,9 раза выше. [60] Было высказано предположение, что люди молодого возраста более склонны к зависимости от видеоигр. [60] Люди с определенными личностными особенностями могут быть более восприимчивы к игровой зависимости. [60] [61]
Факторы риска возникновения зависимости от видеоигр включают в себя:
Зависимость от покупок, или компульсивное расстройство покупок (КБД), представляет собой чрезмерное желание совершать покупки или тратить деньги, что может привести к нежелательным последствиям. [63] Эти последствия могут иметь серьезные последствия, такие как увеличение потребительской задолженности , негативное влияние на отношения, повышенный риск противоправного поведения и попытки самоубийства. [63] Зависимость от покупок встречается во всем мире и показала 5,8% распространенность в Соединенных Штатах. [64] Подобно другим поведенческим зависимостям, КБД может быть связан с расстройствами настроения, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, расстройствами пищевого поведения и другими расстройствами, связанными с отсутствием контроля. [64]
Признаки и симптомы зависимости могут различаться в зависимости от типа зависимости. Симптомы наркомании могут включать:
Признаки и симптомы наркомании могут включать в себя:
Нейроклиническая оценка зависимостей используется для диагностики расстройств зависимости. Этот инструмент измеряет три различных домена: исполнительную функцию , значимость стимула и отрицательную эмоциональность . [67] [68] Исполнительное функционирование состоит из процессов, которые будут нарушены при зависимости. [68] В контексте зависимости значимость стимула определяет, как человек воспринимает вещество, вызывающее зависимость. [68] У людей с зависимостью были обнаружены повышенные отрицательные эмоциональные реакции. [68]
Это инструмент скрининга и оценки в одном, оценивающий часто используемые вещества. Этот инструмент позволяет проводить простую диагностику, устраняя необходимость в нескольких инструментах скрининга и оценки, поскольку он включает в себя как TAPS-1, так и TAPS-2, инструменты скрининга и оценки соответственно. Компонент скрининга спрашивает о частоте использования конкретного вещества (табак, алкоголь, рецептурные препараты и т. д.). [69] Если человек показывает положительный результат скрининга, начнется второй компонент. Это определяет уровень риска вещества. [69]
CRAFFT (Car-Relax-Alone-Forget-Family and Friends-Trouble) — это инструмент скрининга, который используется в медицинских центрах. CRAFFT находится в версии 2.1 и имеет версию для употребления никотина и табака под названием CRAFFT 2.1+N. [70] Этот инструмент используется для выявления употребления психоактивных веществ, риска вождения, связанного с употреблением психоактивных веществ, и зависимостей среди подростков. Этот инструмент использует набор вопросов для различных сценариев. [71] В случае определенной комбинации ответов можно использовать различные наборы вопросов для получения более точного ответа. После вопросов используются критерии DSM-5 для определения вероятности наличия у человека расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. [71] После проведения этих тестов врач должен дать «5 RS» краткого консультирования.
Пять принципов краткого консультирования включают в себя:
Тест на злоупотребление наркотиками (DAST) — это инструмент самоотчета, который измеряет проблемное употребление веществ. [72] Ответы на этот тест регистрируются как ответы «да» или «нет» и оцениваются как число от нуля до 28. Злоупотребление наркотиками или наркотическая зависимость обозначаются пороговым баллом 6. [72] Используются три версии этого инструмента скрининга: DAST-28, DAST-20 и DAST-10. Каждый из этих инструментов защищен авторским правом доктора Харви А. Скиннера. [72]
Тест на употребление алкоголя, курение и наркотических веществ (ASSIST) — это опросник, основанный на интервью и состоящий из восьми вопросов, разработанных ВОЗ. [73] Вопросы касаются употребления в течение жизни; частоты употребления; желания употреблять; частоты возникновения проблем со здоровьем, финансовых, социальных или юридических проблем, связанных с употреблением; невыполнения обязанностей; высказывал ли кто-либо опасения по поводу употребления; попыток ограничить или смягчить употребление; и употребления путем инъекций. [74]
Теории личности зависимости — это психологические модели , которые связывают черты личности или способы мышления (т. е. аффективные состояния ) со склонностью человека к развитию зависимости. Анализ данных показывает, что психологические профили потребителей наркотиков и не потребителей имеют существенные различия, а психологическая предрасположенность к употреблению различных наркотиков может быть разной. [75] Модели риска зависимости, предложенные в психологической литературе, включают: модель нарушения регуляции аффекта положительных и отрицательных психологических аффектов , теорию чувствительности к подкреплению импульсивности и поведенческого торможения и модель импульсивности сенсибилизации к вознаграждению и импульсивности. [76] [77] [78] [79] [80]
Транстеоретическая модель изменения (ТТМ) может указывать на то, как человек может концептуализировать свою зависимость и мысли вокруг нее, включая неосознание своей зависимости. [81]
Когнитивный контроль и контроль стимулов , которые связаны с оперантным и классическим обусловливанием , представляют собой противоположные процессы (то есть внутренние против внешних или средовых соответственно), которые конкурируют за контроль вызванного поведения человека. [82] Когнитивный контроль, и в частности ингибиторный контроль над поведением , нарушается как при зависимости, так и при синдроме дефицита внимания и гиперактивности . [83] [84] Поведенческие реакции, обусловленные стимулами (то есть контроль стимулов), которые связаны с определенным вознаграждающим стимулом, как правило, доминируют в поведении человека при зависимости. [84]
При оперантном обусловливании поведение находится под влиянием внешнего стимула, например, наркотика. Теория оперантного обусловливания обучения полезна для понимания того, почему изменяющие настроение или стимулирующие последствия употребления наркотиков могут подкреплять постоянное употребление (пример положительного подкрепления ) и почему зависимый человек стремится избежать отмены посредством постоянного употребления (пример отрицательного подкрепления ). Контроль стимула использует отсутствие стимула или наличие вознаграждения для влияния на итоговое поведение. [81]
Когнитивный контроль — это преднамеренный выбор мыслей, поведения и эмоций на основе нашей окружающей среды. Было показано, что наркотики изменяют способ функционирования нашего мозга и его структуру. [85] [26] Наркотики влияют на когнитивные функции, такие как обучение, память и контроль импульсов. [85] Эти эффекты способствуют употреблению наркотиков, а также препятствуют способности воздерживаться от него. [85] Увеличение выброса дофамина заметно при употреблении наркотиков, особенно в вентральном полосатом теле и прилежащем ядре . [85] Дофамин отвечает за создание приятных ощущений, а также за то, что побуждает нас выполнять важные жизненные действия. Наркотики, вызывающие зависимость, вызывают значительное увеличение этой системы вознаграждения, вызывая значительное увеличение сигналов дофамина, а также увеличение поведения, ищущего вознаграждения, что в свою очередь мотивирует употребление наркотиков. [85] [26] Это способствует развитию неадаптивной связи между наркотиками и стимулом. [86] Раннее употребление наркотиков приводит к этим неадаптивным ассоциациям, которые впоследствии влияют на когнитивные процессы, используемые для преодоления трудностей, которые необходимы для успешного воздержания от них. [85] [81]
Существует ряд генетических и экологических факторов риска развития зависимости. [2] [87] Генетические и экологические факторы риска каждый составляет примерно половину индивидуального риска развития зависимости; [2] вклад эпигенетических факторов риска в общий риск неизвестен. [87] Даже у людей с относительно низким генетическим риском воздействие достаточно высоких доз наркотического средства в течение длительного периода времени (например, недель-месяцев) может привести к зависимости. [2] Неблагоприятные события в детстве связаны с негативными последствиями для здоровья, такими как расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Жестокое обращение в детстве или подверженность насильственным преступлениям связаны с развитием расстройства настроения или тревожного расстройства, а также с риском зависимости от психоактивных веществ. [88]
Генетические факторы, наряду с социально -экологическими (например, психосоциальными ), были установлены как значительные факторы, способствующие уязвимости к наркомании. [2] [87] [89] [32] Исследования, проведенные на 350 госпитализированных пациентах с наркотической зависимостью, показали, что более половины соответствовали критериям злоупотребления алкоголем, при этом преобладающей была роль семейных факторов. [90] Генетические факторы составляют 40–60% факторов риска алкоголизма. [91] Были указаны аналогичные показатели наследуемости для других типов наркомании, в частности, в генах, которые кодируют никотиновый ацетилхолиновый рецептор альфа5 . [92] В 1964 году Кнестлер выдвинул гипотезу, что ген или группа генов могут способствовать предрасположенности к наркомании несколькими способами. Например, измененные уровни нормального белка из-за факторов окружающей среды могут изменить структуру или функционирование определенных нейронов мозга во время развития. Эти измененные нейроны мозга могут повлиять на восприимчивость человека к первоначальному опыту употребления наркотиков. В поддержку этой гипотезы исследования на животных показали, что факторы окружающей среды, такие как стресс, могут влиять на экспрессию генов у животных. [92]
Исследования близнецов на людях в отношении зависимости предоставили некоторые из самых надежных доказательств этой связи, при этом результаты показали, что если один из близнецов страдает зависимостью, то и другой близнец, скорее всего, будет страдать от нее, причем к тому же веществу. [93] Дополнительным доказательством генетического компонента являются результаты исследований семей, которые предполагают, что если у одного из членов семьи есть история зависимости, то вероятность того, что у родственника или близкой семьи разовьются те же привычки, намного выше, чем у того, кто не был приобщен к зависимости в молодом возрасте. [94]
Данные, указывающие на причастность определенных генов к развитию наркотической зависимости, неоднозначны для большинства генов. Многие исследования наркомании, направленные на выявление определенных генов, фокусируются на распространенных вариантах с частотой аллеля более 5% в общей популяции. Когда они связаны с заболеванием, они приносят лишь небольшое количество дополнительного риска с отношением шансов 1,1–1,3 процента; это привело к разработке гипотезы редких вариантов, которая гласит, что гены с низкой частотой в популяции (<1%) приносят гораздо больший дополнительный риск в развитии заболевания. [95]
Исследования ассоциаций по всему геному (GWAS) используются для изучения генетических связей с зависимостью, пристрастием и употреблением наркотиков. [89] Эти исследования редко идентифицируют гены из белков, ранее описанных с помощью моделей нокаута животных и анализа генов-кандидатов. Вместо этого обычно идентифицируются большие проценты генов, участвующих в таких процессах, как клеточная адгезия. Важные эффекты эндофенотипов, как правило, не могут быть зафиксированы этими методами. Гены, идентифицированные в GWAS для наркотической зависимости, могут быть вовлечены либо в регулировку поведения мозга до опыта употребления наркотиков, либо после него, либо в оба. [96]
Факторы риска окружающей среды для развития зависимости — это опыт человека в течение его жизни, который взаимодействует с генетическим составом человека, увеличивая или уменьшая его или ее уязвимость к зависимости. [2] Например, после общенациональной вспышки COVID-19 больше людей бросили курить (по сравнению с теми, кто начал); и курильщики, в среднем, сократили количество потребляемых сигарет. [97] В более общем плане, ряд различных факторов окружающей среды были отнесены к факторам риска развития зависимости, включая различные психосоциальные стрессоры . Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками (NIDA) и исследования называют отсутствие родительского надзора, распространенность употребления наркотиков среди сверстников, доступность наркотиков и бедность факторами риска употребления наркотиков среди детей и подростков. [98] [28] Модель зависимости как заболевания мозга утверждает, что воздействие на человека наркотического вещества, вызывающего привыкание, является наиболее значимым фактором риска развития зависимости. [99] Многие исследователи, включая нейробиологов, указывают, что модель зависимости от заболевания мозга представляет собой вводящее в заблуждение, неполное и потенциально пагубное объяснение зависимости. [100]
Психоаналитическая теоретическая модель определяет зависимость как форму защиты от чувства безнадежности и беспомощности, а также как симптом неспособности регулировать сильные эмоции, связанные с неблагоприятным детским опытом (ACE), различными формами жестокого обращения и дисфункции, пережитыми в детстве. В этом случае наркотическое вещество обеспечивает кратковременное, но полное облегчение и позитивное чувство контроля. [81] Исследование неблагоприятных детских впечатлений, проведенное Центрами по контролю и профилактике заболеваний, показало сильную зависимость «доза-реакция» между ACE и многочисленными медицинскими, социальными и поведенческими проблемами на протяжении всей жизни человека, включая расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. [101] Неврологическое развитие детей может быть постоянно нарушено, когда они хронически подвергаются стрессовым событиям, таким как физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, физическое или эмоциональное пренебрежение, наблюдение за насилием в семье или заключение родителя в тюрьму или наличие психического заболевания. В результате когнитивные функции ребенка или его способность справляться с негативными или разрушительными эмоциями могут быть нарушены. Со временем ребенок может принять употребление психоактивных веществ в качестве механизма преодоления или в результате снижения контроля над импульсами, особенно в подростковом возрасте. [101] [28] [81] Огромное количество детей, которые подверглись насилию, в подростковом возрасте или во взрослой жизни приобрели ту или иную форму зависимости. [102] Этот путь к зависимости, который открывается через стрессовые переживания в детстве, можно избежать, изменив факторы окружающей среды на протяжении всей жизни человека и предоставив возможности профессиональной помощи. [102] Если у человека есть друзья или сверстники, которые благосклонно относятся к употреблению наркотиков, вероятность развития у него зависимости увеличивается. Семейные конфликты и управление домашним хозяйством являются причиной того, что человек начинает употреблять наркотики. [103]
Согласно теории социального контроля Трэвиса Хирши, подростки с более сильной привязанностью к семье, религии, академическим и другим социальным институтам менее склонны к правонарушениям и неадаптивному поведению, такому как употребление наркотиков, приводящее к зависимости. [104]
Подростковый возраст представляет собой период повышенной уязвимости для развития зависимости. [105] В подростковом возрасте системы стимулов-вознаграждений в мозге созревают задолго до центра когнитивного контроля. Это, как следствие, дает системам стимулов-вознаграждений непропорционально большую власть в процессе принятия поведенческих решений. Поэтому подростки все чаще склонны действовать под влиянием своих импульсов и заниматься рискованным, потенциально вызывающим зависимость поведением, не задумываясь о последствиях. [106] Подростки не только более склонны инициировать и продолжать употреблять наркотики, но и, однажды став зависимыми, они более устойчивы к лечению и более склонны к рецидиву. [107] [108]
Большинство людей впервые сталкиваются с наркотиками, вызывающими привыкание, и начинают их употреблять в подростковом возрасте. [109] В Соединенных Штатах в 2013 году было чуть более 2,8 миллионов новых потребителей запрещенных наркотиков (7800 новых потребителей в день); [109] среди них 54,1% были моложе 18 лет. [109] В 2011 году в Соединенных Штатах насчитывалось около 20,6 миллионов человек старше 12 лет с зависимостью. [110] Более 90% из тех, у кого была зависимость, начали пить, курить или употреблять запрещенные наркотики до достижения 18 лет. [110]
Лица с коморбидными (т. е. сопутствующими) расстройствами психического здоровья, такими как депрессия, тревожность, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или посттравматическое стрессовое расстройство, более склонны к развитию расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. [111] [112] [113] [28] NIDA называет раннее агрессивное поведение фактором риска употребления психоактивных веществ. [98] Национальное бюро экономических исследований обнаружило, что существует «определенная связь между психическим заболеванием и употреблением наркотических веществ», и большинство пациентов с психическими расстройствами употребляют эти вещества: 38% — алкоголь, 44% — кокаин и 40% — сигареты. [114]
Эпигенетика — это изучение стабильных фенотипических изменений, которые не подразумевают изменений в последовательности ДНК. [115] Было обнаружено, что употребление запрещенных наркотиков вызывает эпигенетические изменения в метилировании ДНК , а также ремоделирование хроматина . [116] Эпигенетическое состояние хроматина может представлять риск для развития наркотической зависимости. [116] Было обнаружено, что эмоциональные стрессоры, а также социальные невзгоды могут приводить к первоначальной эпигенетической реакции, которая вызывает изменение сигнальных путей вознаграждения. [116] Это изменение может предрасполагать человека к положительной реакции на употребление наркотиков. [116]
Эпигенетические гены и их продукты (например, белки) являются ключевыми компонентами, посредством которых влияние окружающей среды может влиять на гены индивидуума: [87] они служат механизмом, ответственным за трансгенерационное эпигенетическое наследование , явление, при котором влияние окружающей среды на гены родителя может влиять на связанные с ними черты и поведенческие фенотипы их потомства (например, поведенческие реакции на стимулы окружающей среды). [87] При наркомании эпигенетические механизмы играют центральную роль в патофизиологии заболевания; [2] было отмечено, что некоторые изменения в эпигеноме , которые возникают в результате хронического воздействия аддиктивных стимулов во время наркомании, могут передаваться из поколения в поколение, в свою очередь влияя на поведение детей (например, поведенческие реакции ребенка на наркотические вещества и естественные вознаграждения). [87] [117]
Общие классы эпигенетических изменений, которые были вовлечены в трансгенерационное эпигенетическое наследование, включают метилирование ДНК, модификации гистонов и подавление или повышение регуляции микроРНК . [87] Что касается зависимости, необходимы дополнительные исследования для определения конкретных наследуемых эпигенетических изменений, которые возникают из-за различных форм зависимости у людей, и соответствующих поведенческих фенотипов из этих эпигенетических изменений, которые происходят у человеческого потомства. [87] [117] На основании доклинических данных, полученных в результате исследований на животных , определенные эпигенетические изменения, вызванные зависимостью, у крыс могут передаваться от родителя к потомству и вызывать поведенческие фенотипы, которые снижают риск развития зависимости у потомства. [примечание 1] [87] В более общем плане наследуемые поведенческие фенотипы, которые происходят из эпигенетических изменений, вызванных зависимостью, и передаются от родителя к потомству, могут служить либо для увеличения, либо для уменьшения риска развития зависимости у потомства. [87] [117]
Зависимость — это расстройство системы вознаграждения мозга, развивающееся посредством транскрипционных и эпигенетических механизмов в результате хронически высокого уровня воздействия аддиктивного стимула (например, употребление пищи, употребление кокаина, участие в сексуальной активности, участие в захватывающих культурных мероприятиях, таких как азартные игры и т. д.) в течение длительного времени. [2] [118] [33] DeltaFosB (ΔFosB), фактор транскрипции гена , является критическим компонентом и общим фактором в развитии практически всех форм поведенческих и наркотических зависимостей. [118] [33] [119] [34] Два десятилетия исследований роли ΔFosB в аддикции продемонстрировали, что аддикция возникает, а связанное с ней компульсивное поведение усиливается или ослабевает вместе с повышенной экспрессией ΔFosB в средних шипиковых нейронах типа D1 прилежащего ядра. [2] [118] [33] [119] Из-за причинно-следственной связи между экспрессией ΔFosB и зависимостями, он используется в доклинических исследованиях в качестве биомаркера зависимости . [2] [118] [119] Экспрессия ΔFosB в этих нейронах напрямую и положительно регулирует самостоятельный прием наркотиков и сенсибилизацию вознаграждения посредством положительного подкрепления, одновременно снижая чувствительность к отвращению. [примечание 2] [2] [118]
Хроническое привыкание к наркотикам вызывает изменения в экспрессии генов в мезокортиколимбической проекции . [34] [127] [128] Наиболее важными факторами транскрипции, которые вызывают эти изменения, являются ΔFosB, белок, связывающий элемент ответа цАМФ ( CREB ), и ядерный фактор каппа B ( NF-κB ). [34] ΔFosB является наиболее значимым биомолекулярным механизмом при зависимости, поскольку повышенная экспрессия ΔFosB в средних шипиковых нейронах типа D1 в прилежащем ядре необходима и достаточна для многих нейронных адаптаций и поведенческих эффектов (например, зависящее от экспрессии увеличение самостоятельного приема наркотиков и сенсибилизация к вознаграждению), наблюдаемых при наркотической зависимости. [34] Экспрессия ΔFosB в средних шипиковых нейронах типа D1 прилежащего ядра напрямую и положительно регулирует самостоятельный прием наркотиков и сенсибилизацию к вознаграждению посредством положительного подкрепления, одновременно снижая чувствительность к отвращению. [примечание 2] [2] [118] ΔFosB участвует в формировании зависимости от многих различных наркотиков и классов наркотиков, включая алкоголь, амфетамин и другие замещенные амфетамины , каннабиноиды , кокаин , метилфенидат , никотин , опиаты , фенилциклидин и пропофол и другие. [118] [34] [127] [129] [130] ΔJunD , фактор транскрипции, и G9a , гистонметилтрансфераза , оба противодействуют функции ΔFosB и ингибируют увеличение его экспрессии. [2] [34] [131] Увеличение экспрессии ΔJunD в прилежащем ядре (через перенос генов, опосредованный вирусным вектором ) или экспрессии G9a (через фармакологические средства) уменьшает или, при значительном увеличении, может даже блокировать многие нейронные и поведенческие изменения, возникающие в результате хронического употребления высоких доз наркотических веществ (т. е. изменения, опосредованные ΔFosB). [119] [34]
ΔFosB играет важную роль в регуляции поведенческих реакций на естественные вознаграждения, такие как вкусная еда, секс и физические упражнения. [34] [132] Естественные вознаграждения, такие как наркотики, вызывают экспрессию гена ΔFosB в прилежащем ядре, и хроническое получение этих вознаграждений может привести к аналогичному патологическому аддиктивному состоянию через сверхэкспрессию ΔFosB. [33] [34] [132] Следовательно, ΔFosB является ключевым фактором транскрипции, участвующим в зависимости от естественных вознаграждений (т. е. поведенческих зависимостей); [34] [33] [132] в частности, ΔFosB в прилежащем ядре имеет решающее значение для подкрепляющих эффектов сексуального вознаграждения. [132] Исследования взаимодействия между естественными и лекарственными вознаграждениями показывают, что дофаминергические психостимуляторы (например, амфетамин) и сексуальное поведение действуют на схожие биомолекулярные механизмы, вызывая ΔFosB в прилежащем ядре и оказывая двунаправленные эффекты перекрестной сенсибилизации , которые опосредуются ΔFosB. [33] [42] [43] Это явление примечательно, поскольку у людей синдром дисрегуляции дофамина, характеризующийся вызванным лекарственными средствами компульсивным вовлечением в естественные вознаграждения (в частности, сексуальная активность, покупки и азартные игры), наблюдался у некоторых людей, принимающих дофаминергические препараты. [33]
Ингибиторы ΔFosB (препараты или методы лечения, которые противодействуют его действию) могут быть эффективным средством лечения наркомании и аддиктивных расстройств. [133]
Выделение дофамина в прилежащем ядре играет роль в подкрепляющих качествах многих форм стимулов, включая естественные подкрепляющие стимулы, такие как вкусная еда и секс. [134] [135] [32] Измененная дофаминовая нейротрансмиссия часто наблюдается после развития аддиктивного состояния. [33] [26] У людей и лабораторных животных, у которых развилась зависимость, очевидны изменения в дофаминовой или опиоидной нейротрансмиссии в прилежащем ядре и других частях полосатого тела. [33] Использование некоторых наркотиков (например, кокаина) влияет на холинергические нейроны , которые иннервируют систему вознаграждения, в свою очередь влияя на сигнализацию дофамина в этой области. [136]
Недавнее исследование в Addiction сообщает, что препараты -агонисты GLP-1 , такие как семаглутид , которые обычно используются для лечения диабета и контроля веса, также могут снижать риск передозировки и алкогольной интоксикации у людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. [137] Исследование проанализировало почти девять лет медицинских карт 1,3 миллиона человек из 136 больниц США, включая 500 000 с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, и более 800 000 с расстройством, связанным с употреблением алкоголя. [138] Исследователи обнаружили, что у тех, кто использовал Ozempic или аналогичные препараты, риск передозировки опиоидов был на 40 % ниже, а риск алкогольной интоксикации — на 50 % ниже, чем у тех, кто не использовал эти препараты.
Понимание путей, по которым действуют наркотики, и того, как наркотики могут изменять эти пути, является ключевым при изучении биологической основы наркотической зависимости. Путь вознаграждения, известный как мезолимбический путь [26] или его расширение, мезокортиколимбический путь , характеризуется взаимодействием нескольких областей мозга.
Другие структуры мозга, которые участвуют в формировании зависимости, включают:
Дофамин является основным нейромедиатором системы вознаграждения в мозге. Он играет роль в регуляции движения, эмоций, познания, мотивации и чувства удовольствия. [147] Естественные вознаграждения, такие как еда, а также употребление наркотиков вызывают выброс дофамина и связаны с подкрепляющей природой этих стимулов. [147] [148] [32] Почти все вызывающие привыкание наркотики, прямо или косвенно, действуют на систему вознаграждения мозга, усиливая дофаминергическую активность. [149] [26]
Чрезмерное потребление многих видов наркотических веществ приводит к повторному высвобождению большого количества дофамина, что в свою очередь напрямую влияет на путь вознаграждения через повышенную активацию дофаминовых рецепторов. Длительные и аномально высокие уровни дофамина в синаптической щели могут вызывать подавление рецепторов в нейронном пути. Понижение мезолимбических дофаминовых рецепторов может привести к снижению чувствительности к естественным подкрепителям. [147]
Поведение поиска наркотиков индуцируется глутаматергическими проекциями от префронтальной коры к прилежащему ядру. Эта идея подтверждается данными экспериментов, показывающих, что поведение поиска наркотиков можно предотвратить путем ингибирования рецепторов глутамата AMPA и высвобождения глутамата в прилежащем ядре. [144]
Сенсибилизация вознаграждения — это процесс, который вызывает увеличение количества вознаграждения (в частности, заметности стимула [примечание 5] ), которое мозг назначает стимулу вознаграждения (например, лекарству). Проще говоря, когда происходит сенсибилизация вознаграждения к определенному стимулу (например, лекарству), у человека увеличивается «желание» или желание самого стимула и связанных с ним сигналов . [152] [151] [153] Сенсибилизация вознаграждения обычно происходит после хронически высоких уровней воздействия стимула. [26] Было показано, что экспрессия ΔFosB в средних шипиковых нейронах типа D1 в прилежащем ядре напрямую и положительно регулирует сенсибилизацию вознаграждения, связанную с лекарствами и естественными вознаграждениями. [2] [118] [119]
«Желание, вызванное сигналом» или «желание, вызванное сигналом», форма тяги, которая возникает при зависимости, ответственна за большую часть компульсивного поведения, которое демонстрируют люди с зависимостью. [151] [153] Во время развития зависимости повторяющаяся ассоциация в остальном нейтральных и даже не вознаграждающих стимулов с потреблением наркотиков запускает процесс ассоциативного обучения , который заставляет эти ранее нейтральные стимулы действовать как условные положительные подкрепления употребления наркотиков (т. е. эти стимулы начинают функционировать как сигналы к наркотикам ). [151] [154] [153] Как условные положительные подкрепления употребления наркотиков, эти ранее нейтральные стимулы получают стимульную заметность (которая проявляется как тяга) — иногда на патологически высоких уровнях из-за сенсибилизации к вознаграждению — которая может передаваться первичному подкреплению (например, употреблению вызывающего зависимость наркотика), с которым он изначально был связан. [151] [154] [153]
Исследования взаимодействия между естественными и наркотическими вознаграждениями показывают, что дофаминергические психостимуляторы (например, амфетамин) и сексуальное поведение действуют на схожие биомолекулярные механизмы, вызывая ΔFosB в прилежащем ядре и оказывая двунаправленный эффект перекрестной сенсибилизации вознаграждения [примечание 6] , который опосредован через ΔFosB. [33] [42] [43] В отличие от эффекта сенсибилизации вознаграждения ΔFosB, транскрипционная активность CREB снижает чувствительность пользователя к вознаграждающим эффектам вещества. Транскрипция CREB в прилежащем ядре связана с психологической зависимостью и симптомами, связанными с отсутствием удовольствия или мотивации во время отмены препарата . [2] [139] [150]
Измененная эпигенетическая регуляция экспрессии генов в системе вознаграждения мозга играет значительную и сложную роль в развитии наркотической зависимости. [131] [155] Наркотики, вызывающие привыкание, связаны с тремя типами эпигенетических модификаций в нейронах. [131] Это (1) модификации гистонов, (2) эпигенетическое метилирование ДНК в участках CpG на (или рядом с) определенных генах и (3) эпигенетическая регуляция вниз или вверх микроРНК, которые имеют определенные целевые гены. [131] [34] [155] Например, в то время как сотни генов в клетках прилежащего ядра (NAc) демонстрируют модификации гистонов после воздействия наркотиков — в частности, измененные состояния ацетилирования и метилирования остатков гистонов [155] — большинство других генов в клетках NAc не показывают таких изменений. [131]
Пятое издание DSM использует термин « расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ» для обозначения спектра расстройств, связанных с употреблением наркотиков. DSM-5 исключает термины «злоупотребление» и «зависимость» из диагностических категорий, вместо этого используя спецификаторы « легкая » , «умеренная » и «тяжелая» для указания степени неупорядоченного употребления. Эти спецификаторы определяются количеством диагностических критериев, присутствующих в данном случае. В DSM-5 термин « наркомания» является синонимом « тяжелого расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ» . [18] [24]
DSM-5 ввел новую диагностическую категорию для поведенческих зависимостей. Проблема азартных игр — единственное состояние, включенное в эту категорию в пятом издании. [20] Интернет-игровое расстройство указано как «состояние, требующее дальнейшего изучения» в DSM-5. [156]
В предыдущих изданиях для определения состояния зависимости использовалась физическая зависимость и связанный с ней синдром отмены. Физическая зависимость возникает, когда организм приспосабливается, включая вещество в свое «нормальное» функционирование — т. е. достигает гомеостаза — и поэтому физические симптомы отмены возникают при прекращении использования. [157] Толерантность — это процесс, посредством которого организм постоянно адаптируется к веществу и требует все больших его количеств для достижения первоначальных эффектов. Абстиненция относится к физическим и психологическим симптомам, испытываемым при уменьшении или прекращении приема вещества, от которого организм стал зависимым. Симптомы отмены обычно включают, но не ограничиваются ими, боли в теле, беспокойство , раздражительность , сильную тягу к веществу, дисфорию , тошноту , галлюцинации , головные боли , холодный пот, тремор и судороги. Во время острой физической отмены опиоидов симптомы синдрома беспокойных ног являются обычным явлением и могут быть серьезными. Это явление породило идиому «отказаться от привычки».
Исследователи-медики, активно изучающие зависимость, критиковали классификацию зависимости DSM за ее несовершенство и использование произвольных диагностических критериев. [158]
Одиннадцатый пересмотр Международной классификации болезней , обычно называемой МКБ-11 , концептуализирует диагностику несколько иначе. МКБ-11 сначала различает проблемы с употреблением психоактивных веществ («Расстройства, вызванные употреблением веществ») и поведенческие зависимости («Расстройства, вызванные аддиктивным поведением»). [14] Что касается психоактивных веществ, МКБ-11 поясняет, что включенные вещества изначально производят «приятные или привлекательные психоактивные эффекты, которые вознаграждают и усиливают при повторном использовании, [но] при постоянном использовании многие из включенных веществ обладают способностью вызывать зависимость. Они обладают потенциалом причинять многочисленные формы вреда как психическому, так и физическому здоровью». [159] Вместо подхода DSM-5, предполагающего один диагноз («Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ»), охватывающий все типы проблемного употребления психоактивных веществ, МКБ-11 предлагает три диагностических возможности: 1) Эпизод вредного употребления психоактивных веществ, 2) Вредная модель употребления психоактивных веществ и 3) Зависимость от веществ. [159]
Злоупотребление или склонность к зависимости — это тенденция употреблять наркотики в немедицинской ситуации. Обычно это происходит для эйфории, изменения настроения или седации. [160] Злоупотребление используется, когда человек, употребляющий наркотики, хочет чего-то, чего он иначе не может получить. Единственный способ получить это — употреблять наркотики. При рассмотрении злоупотребления существует ряд определяющих факторов того, злоупотребляют ли наркотиками. Этими факторами являются: химический состав наркотика, воздействие на мозг, а также возраст, уязвимость и здоровье (психическое и физическое) изучаемой популяции. [160] Есть несколько наркотиков с определенным химическим составом, который приводит к высокой склонности к злоупотреблению. Это: кокаин, героин, ингалянты, марихуана, МДМА (экстази), метамфетамин, PCP, синтетические каннабиноиды, синтетические катиноны (соли для ванн), никотин (например, табак) и алкоголь. [161]
Вакцины от наркомании исследовались как возможность с начала 2000-х годов. [162] Общая теория вакцины, предназначенной для «иммунизации» от наркомании или злоупотребления другими веществами , заключается в том, что она обуславливает иммунную систему атаковать и потреблять или иным образом отключать молекулы таких веществ, которые вызывают реакцию в мозге, тем самым не давая наркоману возможности осознать эффект наркотика. Зависимости, которые были предложены в качестве целей для такого лечения, включают никотин , опиоиды и фентанил . [163] [164] [165] [166] Вакцины были идентифицированы как потенциально более эффективные, чем другие методы лечения наркомании, из-за «длительной продолжительности действия, определенности введения и потенциального снижения токсичности для важных органов». [167]
В настоящее время разрабатываются следующие вакцины против наркозависимости:
По состоянию на сентябрь 2023 года сообщалось, что вакцина «была испытана против героина и фентанила и находится на пути к испытаниям против оксиконтина ». [174]
Чтобы быть эффективным, лечение зависимости, которая имеет фармакологическую или биологическую основу, должно сопровождаться другими вмешательствами, такими как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), индивидуальная и групповая психотерапия, стратегии модификации поведения , программы из двенадцати шагов и стационарные лечебные учреждения. [175] [28] ТТМ можно использовать для определения того, когда можно начинать лечение и какой метод будет наиболее эффективным. Если лечение начинается слишком рано, это может привести к тому , что человек станет оборонительным и будет сопротивляться изменениям. [81] [176]
Из-за культурных различий доля людей, у которых развивается наркотическая или поведенческая зависимость в течение определенного периода времени (т. е. распространенность ), меняется со временем, в зависимости от страны и демографических характеристик населения страны (например, по возрастной группе, социально-экономическому статусу и т. д.). [87] Там, где зависимость считается неприемлемой, людей, страдающих зависимостью, будет меньше.
Распространенность алкогольной зависимости не так высока, как в других регионах. В Азии не только социально-экономические факторы, но и биологические факторы влияют на поведение, связанное с употреблением алкоголя. [177]
Интернет-зависимость является самой высокой на Филиппинах, согласно IAT (тест на интернет-зависимость) – 5% и CIAS-R (пересмотренная шкала интернет-зависимости Чена) – 21%. [178]
Распространенность расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди австралийцев составляла 5,1% в 2009 году. [179] В 2019 году Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения провел общенациональное исследование по наркотикам, в котором количественно оценили употребление наркотиков для различных типов наркотиков и демографических показателей. [180] Исследование показало, что в 2019 году 11% людей старше 14 лет курили ежедневно; что 9,9% тех, кто употребляет алкоголь, что составляет 7,5% от общей численности населения в возрасте 14 лет и старше, могут считаться зависимыми от алкоголя; что 17,5% из 2,4 миллиона человек, употреблявших каннабис в прошлом году, могут иметь опасное употребление или проблемы с зависимостью; и что 63,5% из примерно 300000 недавних потребителей метамфетамина и амфетаминов были подвержены риску развития проблемного употребления. [180]
В 2015 году предполагаемая распространенность среди взрослого населения составила 18,4% для эпизодического употребления алкоголя (за последние 30 дней); 15,2% для ежедневного курения табака; и 3,8% для употребления каннабиса, 0,77% для употребления амфетамина, 0,37% для употребления опиоидов и 0,35% для употребления кокаина в 2017 году. Показатели смертности от алкоголя и запрещенных наркотиков были самыми высокими в Восточной Европе. [181] Данные показывают тенденцию к снижению употребления алкоголя среди детей в возрасте 15 лет в большинстве европейских стран в период с 2002 по 2014 год. Первое употребление алкоголя в возрасте до 13 лет было зафиксировано у 28% европейских детей в 2014 году. [28]
На основе репрезентативных выборок молодого населения США в 2011 году [update], распространенность в течение жизни [примечание 7] зависимости от алкоголя и запрещенных наркотиков оценивается примерно в 8% и 2–3% соответственно. [182] На основе репрезентативных выборок взрослого населения США в 2011 году [update], 12-месячная распространенность зависимости от алкоголя и запрещенных наркотиков оценивается в 12% и 2–3% соответственно. [182] Распространенность зависимости от рецептурных препаратов в течение жизни составляет около 4,7%. [183]
По состоянию на 2021 год [update]43,7 миллиона человек в возрасте 12 лет и старше, опрошенных Национальным исследованием по употреблению наркотиков и здоровью в Соединенных Штатах, нуждались в лечении зависимости от алкоголя, никотина или других наркотиков. Группы с наибольшим количеством людей были в возрасте 18–25 лет (25,1%) и «американские индейцы или коренные жители Аляски» (28,7%). [184] Только около 10%, или чуть более 2 миллионов, получают какую-либо форму лечения, а те, кто это делает, как правило, не получают основанную на доказательствах помощь . [185] [186] Одна треть расходов на стационарное лечение и 20% всех смертей в США каждый год являются результатом нелеченых зависимостей и употребления опасных веществ. [185] [186] Несмотря на огромные общие экономические издержки для общества, которые превышают стоимость диабета и всех форм рака вместе взятых, большинство врачей в США не имеют подготовки для эффективного решения проблемы наркозависимости. [185] [186]
Оценки показателей распространенности в течение жизни в США составляют 1–2% для компульсивной азартной игры, 5% для сексуальной зависимости, 2,8% для пищевой зависимости и 5–6% для компульсивного шопинга. [33] Неизменный во времени показатель распространенности сексуальной зависимости и связанного с ней компульсивного сексуального поведения (например, компульсивная мастурбация с порнографией или без нее, компульсивный киберсекс и т. д.) в США колеблется от 3 до 6% населения. [41]
Согласно опросу, проведенному в 2017 году исследовательским центром Pew , почти половина взрослых американцев знают члена семьи или близкого друга, который в какой-то момент своей жизни боролся с наркотической зависимостью. [187]
В 2019 году опиоидная наркомания была признана национальным кризисом в Соединенных Штатах. [188] В статье в The Washington Post говорилось, что «крупнейшие фармацевтические компании Америки наводнили страну обезболивающими таблетками с 2006 по 2012 год, даже когда стало очевидно, что они подпитывают зависимость и передозировки».
Национальное эпидемиологическое исследование по алкоголю и связанным с ним состояниям показало, что с 2012 по 2013 год распространенность расстройств, связанных с употреблением каннабиса, среди взрослых в США составляла 2,9%. [189]
Исследование Статистического управления Канады , проведенное в 2012 году, показало, что распространенность расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в течение жизни и в течение 12 месяцев составила 21,6%, а среди лиц в возрасте 15 лет и старше — 4,4%. [190] Распространенность злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости в течение жизни составила 18,1%, а в течение 12 месяцев — 3,2%. [190] Распространенность злоупотребления или зависимости от каннабиса в течение жизни составила 6,8%, а в течение 12 месяцев — 3,2%. [190] Распространенность злоупотребления другими наркотиками или наркотической зависимости в течение жизни составила 4,0%, а в течение 12 месяцев — 0,7%. [190] Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, — это термин, используемый взаимозаменяемо с наркотической зависимостью . [191]
В Онтарио, Канада, в период с 2009 по 2017 год количество амбулаторных визитов по поводу психического здоровья и наркозависимости увеличилось с 52,6 до 57,2 на 100 человек, количество визитов в отделения неотложной помощи увеличилось с 13,5 до 19,7 на 1000 человек, а количество госпитализаций увеличилось с 4,5 до 5,5 на 1000 человек. [192] Распространенность необходимой помощи увеличилась больше всего среди возрастной группы 14–17 лет в целом. [192]
Реальность употребления опиоидов и расстройств, связанных с употреблением опиоидов, в Латинской Америке может быть обманчивой, если наблюдения ограничиваются эпидемиологическими данными. В отчете Управления ООН по наркотикам и преступности [193] хотя Южная Америка производит 3% мирового морфина и героина и 0,01% опиума, распространенность употребления неравномерна. По данным Межамериканской комиссии по контролю за злоупотреблением наркотиками, потребление героина в большинстве стран Латинской Америки низкое, хотя Колумбия является крупнейшим производителем опиума в этом регионе. Мексика, из-за своей границы с Соединенными Штатами, имеет самую высокую заболеваемость употреблением. [194]
Этимология термина « зависимость » на протяжении всей истории была неправильно понята и принимала различные значения, связанные со словом. [195] Примером является использование слова в религиозном ландшафте ранней современной Европы . [196] «Зависимость» в то время означало «привязываться» к чему-либо, придавая этому как положительные, так и отрицательные коннотации. Объект этой привязанности можно было охарактеризовать как «хороший или плохой». [197] Значение зависимости в ранний современный период в основном ассоциировалось с позитивом и добротой; [196] в эту раннюю современную и высокорелигиозную эпоху христианского возрождения и пиетистских тенденций , [196] она рассматривалась как способ «посвятить себя другому». [197]
Современные исследования зависимости привели к лучшему пониманию этого заболевания, благодаря исследованиям по этой теме, которые датируются 1875 годом, в частности, зависимости от морфина . [198] Это способствовало пониманию зависимости как медицинского состояния. Только в 19 веке зависимость была рассмотрена и признана в западном мире как болезнь, будучи как физическим состоянием, так и психическим заболеванием . [199] Сегодня зависимость понимается как биопсихосоциальное и неврологическое расстройство , которое негативно влияет на тех, кто от нее страдает, чаще всего связанное с употреблением наркотиков и чрезмерным употреблением алкоголя . [3] Понимание зависимости менялось на протяжении всей истории, что повлияло и продолжает влиять на способы ее медицинского лечения и диагностики.
В современном английском языке «-holic» — это суффикс , который можно добавлять к предмету, чтобы обозначить зависимость от него. Он был извлечен из слова alcoholism (одна из первых зависимостей, широко идентифицированная как в медицинском, так и в социальном плане) (правильно корень «alcohol» плюс суффикс «-ism») путем неправильного деления или переставления скобок на «alco» и «-holism». Существуют правильные медико-юридические термины для таких зависимостей: dipsomania — медико-юридический термин для алкоголизма ; [200] другие примеры приведены в этой таблице:
Искусство может использоваться различными способами для решения проблем, связанных с зависимостью. Искусство может использоваться как форма терапии при лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Творческие занятия, такие как живопись, скульптура, музыка и письмо, могут помочь людям выражать свои чувства и переживания безопасными и здоровыми способами. Искусство может использоваться как инструмент оценки для выявления основных проблем, которые могут способствовать расстройству, связанному с употреблением психоактивных веществ. С помощью искусства люди могут получить представление о своих собственных мотивах и поведении, что может быть полезно для определения курса лечения. Наконец, искусство может использоваться для защиты людей, страдающих расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, путем повышения осведомленности о проблеме и содействия пониманию и состраданию. С помощью искусства люди могут делиться своими историями, повышать осведомленность и предлагать поддержку и надежду тем, кто борется с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.
Лечение наркомании является сложным и не всегда эффективным из-за проблем с вовлеченностью и доступностью услуг, поэтому исследователи отдают приоритет усилиям по улучшению удержания пациентов на лечении и снижению частоты рецидивов. [201] [202] Характеристики злоупотребления психоактивными веществами могут включать чувство изоляции, неуверенность в себе, трудности в общении и воспринимаемое отсутствие контроля. [203] В том же духе люди, страдающие расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, как правило, очень чувствительны, креативны и, как таковые, вероятно, способны осмысленно выражать себя в таких творческих видах искусства, как танцы, живопись, письмо, музыка и актерское мастерство. [204] Как дополнительно доказывают Уоллер и Махони (2002) [205] и Кауфман (1981), [206] терапия творческими искусствами может быть подходящим вариантом лечения для этой группы населения, особенно когда вербальное общение неэффективно.
Были выявлены следующие основные преимущества арт-терапии в лечении наркомании: [207] [208]
Арт-терапия является эффективным методом борьбы со злоупотреблением психоактивными веществами в комплексных моделях лечения. При включении в психообразовательные программы арт-терапия в групповой обстановке может помочь клиентам усвоить преподаваемые концепции более персонализированным образом. [209] В ходе лечения, изучая и сравнивая произведения искусства, созданные в разное время, арт-терапевты могут быть полезны для выявления и диагностики проблем, а также для определения степени или направления улучшения по мере детоксикации человека. [209] Там, где целью является повышение приверженности режимам лечения и поддержание воздержания; арт-терапевты могут помочь, настроив директивы лечения (поощрять клиента создавать коллажи, которые сравнивают плюсы и минусы, картинки, которые сравнивают прошлое, настоящее и будущее, и рисунки, которые изображают то, что произошло, когда клиент перестал принимать лекарства). [209]
Арт-терапия может функционировать как дополнительная терапия, используемая в сочетании с более традиционными методами лечения, и может интегрироваться с протоколами снижения вреда для минимизации негативных последствий употребления наркотиков. [210] [208] Оценка включения арт-терапии в уже существующую программу лечения наркозависимости, основанную на 12-шаговой модели Миннесоты, одобренной Анонимными Алкоголиками, показала, что 66% участников выразили полезность арт-терапии как части лечения. [211] [208] В течение еженедельного сеанса арт-терапии клиенты могли отражать и обрабатывать интенсивные эмоции и познания, вызванные программой. В свою очередь, компонент арт-терапии программы способствовал более сильному самосознанию, исследованию и экстернализации подавленных и бессознательных эмоций клиентов, способствуя развитию более интегрированного «подлинного Я». [212] [208]
Несмотря на большое количество рандомизированных контролируемых испытаний, клинических контрольных испытаний и отдельных данных, подтверждающих эффективность арт-терапии для использования в лечении наркозависимости, систематический обзор, проведенный в 2018 году, не смог найти достаточно доказательств относительно методов визуального искусства, драмы, танцевальной и двигательной терапии или «искусств в здравоохранении», чтобы подтвердить их эффективность в качестве вмешательств для снижения злоупотребления психоактивными веществами. [213] Было установлено, что музыкальная терапия имеет потенциально сильные полезные эффекты в содействии размышлению и подготовке людей с диагнозом «употребление психоактивных веществ» к лечению. [213]
Шкала арт-терапии формальных элементов (FEATS) — это инструмент оценки, используемый для оценки рисунков, созданных людьми, страдающими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, путем сравнения их с рисунками контрольной группы (состоящей из людей без расстройств SUD). [214] [208] FEATS состоит из двенадцати элементов, три из которых оказались особенно эффективными для различения рисунков людей с расстройствами SUD от тех, у кого их нет: «Личность», «Реализм» и «Развитие». Элемент «Личность» оценивает степень реалистичности изображения человеческих черт, элемент «Реализм» оценивает общую сложность художественного произведения, а элемент «Развитие» оценивает «возраст развития» художественного произведения по отношению к стандартизированным рисункам детей и подростков. [214] Используя инструмент оценки FEATS, врачи могут получить ценную информацию о рисунках людей с расстройствами SUD и сравнить их с рисунками контрольной группы. Формальные оценки, такие как FEATS, предоставляют поставщикам медицинских услуг средства для количественной оценки, стандартизации и передачи абстрактных и висцеральных характеристик расстройств, вызывающих расстройства, для обеспечения более точной диагностики и принятия обоснованных решений о лечении. [214]
Другие методы художественной оценки включают в себя рисунок «Птичье гнездо»: полезный инструмент для визуализации безопасности привязанности клиента. [215] [208] Этот метод оценки рассматривает количество цвета, используемого в рисунке, при этом недостаток цвета указывает на «ненадежную привязанность», фактор, который терапевт клиента или структура восстановления должны учитывать. [216]
Арт-терапевты, работающие с детьми родителей, страдающих алкоголизмом, могут использовать инструмент оценки «Кинетические семейные рисунки», чтобы пролить свет на семейную динамику и помочь детям выразить и понять свой семейный опыт. [217] [208] KFD можно использовать на семейных сессиях, чтобы позволить детям поделиться своим опытом и потребностями с родителями, которые могут находиться в процессе восстановления после расстройства, связанного с употреблением алкоголя. Изображение изоляции себя и изоляции других членов семьи может быть показателем родительского алкоголизма. [217]
Стигма может привести к чувству стыда, которое может помешать людям с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, обратиться за помощью и помешать предоставлению услуг по снижению вреда. [218] [219] [220] Она может повлиять на политику здравоохранения, затрудняя для этих людей доступ к лечению. [221]
Художники пытаются изменить общественное восприятие зависимости от наказуемого морального преступления к хронической болезни, требующей лечения. Эта форма пропаганды может помочь перенести борьбу с зависимостью из судебной перспективы в систему общественного здравоохранения. [222]
Художники, которые лично жили с зависимостью и/или прошли через процесс выздоровления, могут использовать искусство для изображения своего опыта таким образом, чтобы раскрыть «человеческое лицо зависимости». Вынося опыт зависимости и выздоровления на личный уровень и разрушая «мы и они», зритель может быть более склонен проявлять сострадание, отказываться от стереотипов и стигматизации зависимости и маркировать зависимость как социальную, а не индивидуальную проблему. [222]
По словам Санторы [222], основными целями использования искусства как формы пропаганды в образовании и профилактике расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, являются:
Кафедра общественного здравоохранения Темплского университета провела проект по повышению осведомленности об употреблении опиоидов и снижению связанной с этим стигмы, попросив студентов создать произведения искусства, которые были представлены на веб-сайте, который они создали и продвигали через социальные сети. [223] Количественные и качественные данные были записаны для измерения вовлеченности, и студенты-художники были опрошены, что выявило изменение в перспективе и понимании, а также большую оценку разнообразного опыта. В конечном итоге проект показал, что искусство является эффективным средством для расширения прав и возможностей как художника, создающего работу, так и человека, взаимодействующего с ней. [223]
Другой автор критически проанализировал работы современных канадских художников, которые рассматривают проблему зависимости через метафору культурного ландшафта, чтобы «снять» и «переназначить» идеологии, связанные с коренными общинами и зависимостью, чтобы продемонстрировать, как колониальное насилие в Канаде радикально повлияло на отношения между коренными народами, их землей и злоупотреблением психоактивными веществами. [224]
Проект, известный как «Голос», представлял собой коллекцию произведений искусства, поэзии и рассказов, созданных женщинами, живущими с историей наркозависимости, чтобы исследовать женское понимание снижения вреда, бросить вызов последствиям стигмы и дать голос тем, кого исторически заставляли молчать или обесценивали. [225] В рамках проекта медсестры, обладающие знаниями основных систем, эстетическими знаниями, феминизмом и употреблением психоактивных веществ, организовывали еженедельные встречи, на которых женщины с историей употребления психоактивных веществ и наркозависимости работали вместе с медсестрой, создавая художественные выражения. Творения были представлены на нескольких площадках, включая Международную конференцию по вреду, связанному с наркотиками, Конференцию медсестер и местную галерею, что вызвало позитивный отклик в обществе. [225]
Нарративная медицина наркомании фокусируется на распознавании, усвоении и интерпретации историй людей, страдающих от наркомании, что позволяет лучше понять их опыт [226] с использованием нарративного анализа для изучения дискурса людей с наркоманией. Эти знания могут быть использованы для разработки лучших планов ухода с потенциалом повышения приверженности пациентов и повышения эффективности лечения.
Нарративное исследование продемонстрировало и изучило когнитивные и эмоциональные тенденции среди наркоманов во время периодов лечения, чтобы узнать больше о мотивации и амбивалентности, присущих выздоровлению в ходе программы стационарного лечения. [227] В результате общего анализа было выявлено семь типов повествования: оптимистичный, чрезмерно оптимистичный, пессимистичный, чрезмерно пессимистичный, «тяжелая жизнь», обеспокоенный/смущенный и сбалансированный. Нарративы, как правило, выражали базовый уровень эмоциональности на ранних стадиях лечения («оптимистичный», «пессимистичный» нарратив). Со временем, по мере того, как клиенты продвигались по программе, их истории становились более сложными и подробными, включая их усилия по злоупотреблению наркотиками и восстановлению, начали появляться более скептические позиции по отношению к лечению. Клиенты начали различать положительные и отрицательные аспекты лечения, создавая более «сбалансированные» нарративы в процессе. [227]
Из-за более высокого потребления лекарств, социальной изоляции, финансовых проблем и других факторов пожилые люди особенно уязвимы к проблемам, связанным с употреблением психоактивных веществ. [228] О случаях наркомании среди этой группы населения сообщается неточно. Нарративная терапия может предоставить возможность для раскрытия историй о наркомании в вдохновляющей манере и, таким образом, служит жизнеспособным терапевтическим инструментом в прикладной геронтологии. [228] При лечении наркомании у пожилых людей важно обеспечить, чтобы клиент пользовался уважением и чувствовал себя комфортно, раскрывая информацию. Это следует делать в начале лечения, когда терапевт и пожилой человек развивают терапевтические отношения. [229] Модель социального распада является важным инструментом, который может учитывать сложные эффекты эйджизма, физических изменений, социальных изменений и злоупотребления психоактивными веществами. Нарративный подход объединяет модель социального распада с проблемами злоупотребления психоактивными веществами и может быть эффективным способом решения проблемы наркомании у этой группы населения. [229]
Исследование, проведенное в 2009 году в Республике Молдова, изучало социальную динамику начала употребления инъекционных наркотиков путем изучения 42 аудиозаписанных полуструктурированных интервью с нынешними и бывшими потребителями инъекционных наркотиков. [230] Тематический анализ показал, что самоинъекция рассматривалась как символический переход идентичности, осуществляемый посредством межличностного взаимодействия и коллективного влияния. Личные рассказы о самопереходе были связаны с более крупными рассказами о социальных переходах. Личные рассказы о самоинициации и переходе контекстуализированы и поняты в терминах политических (социальных) рассказов в рамках основной концепции «переходного общества». [230] Другое исследование изучало рассказы «инициаторов»: людей, которые помогают людям, употребляющим инъекционные наркотики (ПИН), сделать первую инъекцию. [231] В своих рассказах респонденты описывали события инициации как значимые переходы к жизни, характеризующейся предсказуемыми падениями бездомности, инфекций и социальной стигмы . Инициаторы использовали примеры из собственного личного опыта, чтобы объяснить процесс инициации и помощи, приписывая личную свободу действий и предсказывая конкретные вредные последствия инъекций для инициаторов. Они различали две формы вреда: потенциально предотвратимый проксимальный вред, вызванный рискованными инъекционными практиками (например, передозировка, ВИЧ), и воспринимаемый неизбежный дистальный вред, вызванный долгосрочными инъекциями (например, социально-экономический спад). [231] Таким образом, эти нарративы отражают баланс индивидуальной свободы действий, намерений по снижению вреда и принятых представлений о «жизни после инициации», взаимодействующих с нарративным опытом и намерениями ЛУИН. [230] [231]
С точки зрения философии, поведение многих людей с зависимостью, которое не объясняется дисфункцией исполнительных функций или биологическими причинами, можно объяснить с помощью народной психологии, в частности, модели веры-желания . [26] Согласно этой модели, человек приобретает и употребляет вещество или совершает действия, вызывающие зависимость, веря, что это поможет ему достичь цели.
.jpg/1280px-An_alcoholic_man_with_delirium_Wellcome_L0060780_(level_correction).jpg)
Хотя с биомедицинской точки зрения зависимость рассматривается как нейропсихологическое расстройство, она является многослойной и включает в себя биологические , психологические, социальные, культурные и духовные (биопсихосоциальные–культурно–духовные) элементы. [232] [233] Биопсихосоциальный–культурно–духовный подход способствует пересечению дисциплинарных границ и продвигает целостные взгляды на зависимость. [234] [235] [236] Биопсихосоциальный–культурно–духовный подход рассматривает, например, то, как физическая среда влияет на опыт, привычки и модели зависимости.
Этнографические исследования и разработки в областях знаний способствовали биопсихосоциально-культурно-духовному пониманию зависимости, включая работу Филиппа Бургуа , чья полевая работа с уличными наркоторговцами в Восточном Гарлеме подчеркивает корреляцию между употреблением наркотиков и структурным угнетением в Соединенных Штатах. [237] Предшествующие модели, которые определили преобладающее биопсихосоциально-культурно-духовное рассмотрение зависимости, включают:
Культурная модель, антропологическое понимание возникновения употребления наркотиков и злоупотребления ими, была разработана Дуайтом Хитом . [238] Хит проводил этнографические исследования и полевую работу с народом камба в Боливии с июня 1956 года по август 1957 года. [239] Хит наблюдал, что взрослые члены общества пили «большие количества рома и становились пьяными в течение нескольких последовательных дней, по крайней мере, дважды в месяц». [238] Это частое, обильное пьянство, за которым следовало опьянение , обычно совершалось в обществе, во время фестивалей. [239] Вернувшись в 1989 году, Хит наблюдал, что, хотя многое изменилось, «выпивочные вечеринки» остались, согласно его первоначальным наблюдениям, и «похоже, что нет никаких вредных последствий для кого-либо». [240] Наблюдения и взаимодействия Хита отражали, что эта форма социального поведения , привычное обильное потребление алкоголя, поощрялась и ценилась, укрепляя социальные связи в сообществе камба. [239] Несмотря на частое опьянение, «даже до потери сознания», чамба не придерживались концепции алкоголизма (формы зависимости), и никаких видимых социальных проблем, связанных с пьянством или зависимостью, не наблюдалось. [238]
Как отметил Меррилл Сингер , выводы Хита, рассмотренные вместе с последующим кросс-культурным опытом, поставили под сомнение восприятие того, что опьянение является социально «по сути своей разрушительным». [238] После этой полевой работы Хит предложил «культурную модель», предполагающую, что «проблемы», связанные с чрезмерным употреблением алкоголя, такие как алкоголизм — признанная форма зависимости — являются культурными: то есть, что алкоголизм определяется культурными убеждениями и, следовательно, различается в разных культурах. Выводы Хита поставили под сомнение представление о том, что «продолжительное употребление [алкоголя] неумолимо вызывает привыкание и наносит вред здоровью потребителя». [239] [238]
Культурная модель подверглась критике со стороны социолога Робина Рума и других, которые считали, что антропологи могли «понижать серьезность проблемы». [238] Меррилл Сингер счел примечательным, что этнографы, работавшие в рамках культурной модели, были частью «мокрого поколения»: хотя они и не были слепы к «разрушительным, дисфункциональным и изнуряющим последствиям потребления алкоголя», они были продуктами, «социализированными для того, чтобы рассматривать потребление алкоголя как норму». [238]
Исторически зависимость рассматривалась с этической точки зрения, определяя пользователей через патологию их состояния. [241] Поскольку сообщения об употреблении наркотиков быстро росли, культурная модель нашла применение в антропологических исследованиях, изучающих западные практики субкультуры наркотиков . [238]
Подход эволюционировал от этнографического исследования к жизненному опыту и субъективности наркотических субкультур 1960-х и 1970-х годов. [238] Основополагающая публикация «Taking care of business» Эдварда Пребла и Джона Дж. Кейси подробно описала повседневную жизнь уличных потребителей внутривенного героина в Нью-Йорке, предоставив уникальное представление о динамических социальных мирах и действиях, которые окружали их употребление наркотиков. [242] Эти результаты бросают вызов популярным нарративам о безнравственности и девиантности , концептуализируя злоупотребление психоактивными веществами как социальное явление . Господствующая культура может иметь большее влияние на поведение, связанное с приемом наркотиков, чем физические и психологические эффекты самого наркотика. [243] [ необходим лучший источник ] Для маргинализированных людей наркотические субкультуры могут обеспечить социальную связь, символическое значение и социально сконструированную цель, которые они могут чувствовать недостижимыми с помощью обычных средств. [243] Субкультурная модель демонстрирует сложность зависимости, подчеркивая необходимость комплексного подхода. В нем утверждается, что для достижения целостного понимания зависимости необходим биосоциальный подход. [238]
Появившись в начале 1980-х годов, была введена критическая модель медицинской антропологии, и, как предлагает Меррилл Сингер, «была быстро применена к анализу употребления наркотиков». [238] Там, где культурная модель 1950-х годов рассматривала социальное тело, критическая модель медицинской антропологии раскрыла политическое тело , рассматривая употребление наркотиков и наркоманию в контексте макроуровневых структур, включая более крупные политические системы, экономическое неравенство и институциональную власть над социальными процессами. [238]
В модели подчеркиваются три вопроса, имеющие непосредственное отношение к наркомании:
Эти три ключевых момента подчеркивают, как наркотики могут стать средством самолечения психологической травмы социально-политического неравенства и несправедливости , переплетаясь с политикой рынка легальных и нелегальных наркотиков . [238] Социальные страдания, «несчастья тех, кто находится на слабом конце властных отношений с точки зрения физического здоровья, психического здоровья и жизненного опыта», используются антропологами для анализа того, как у людей могут возникать личные проблемы, вызванные политической и экономической властью. [238] С точки зрения критической медицинской антропологии тяжелое употребление наркотиков и наркозависимость являются следствием такого масштабного неравного распределения власти. [238]
Три модели, разработанные здесь – культурная модель, субкультурная модель и модель критической медицинской антропологии – показывают, что зависимость – это не опыт, который следует рассматривать только с точки зрения биомедицины. Рассматривая зависимость наряду с биологическими, психологическими, социальными, культурными и духовными (биопсихосоциальными–духовными) элементами, которые влияют на ее опыт, можно построить целостное и всеобъемлющее понимание.
Теория социального обучения Альберта Бандуры 1977 года утверждает, что люди приобретают аддиктивное поведение, наблюдая и подражая моделям в своей социальной среде. [244] [245] Вероятность вовлечения и поддержания подобного аддиктивного поведения зависит от подкрепления и наказания, наблюдаемых у других. Принцип взаимного детерминизма предполагает, что функциональные отношения между личными, экологическими и поведенческими факторами действуют как детерминанты аддиктивного поведения. [246] Таким образом, эффективное лечение нацелено на каждую динамическую грань биопсихосоциального расстройства.
Транстеоретическая модель изменения предполагает, что преодоление зависимости – это поэтапный процесс, который происходит в несколько этапов. [247]
Предварительное размышление: Эта начальная стадия предшествует тому, как люди рассматривают возможность изменения своего поведения. Они могут не осознавать или отрицать свою зависимость, не осознавая необходимости перемен.
Созерцание — это стадия, на которой люди осознают проблемы, вызванные их зависимостью, и рассматривают возможность перемен. Хотя они могут не полностью взять на себя обязательства, они взвешивают затраты и выгоды от перемен.
Подготовка: Люди на этой стадии готовятся к изменениям. Они могли предпринять предварительные шаги, например, собрать информацию или взять на себя небольшие обязательства, готовясь к изменению поведения.
Действие подразумевает активное изменение поведения путем внесения конкретных, наблюдаемых изменений для решения проблемы аддиктивного поведения. Этап действия требует значительных усилий и приверженности.
Поддержание: После успешного внедрения изменений люди переходят на стадию поддержания, где они работают над поддержанием нового поведения и предотвращением рецидива. Эта стадия характеризуется постоянными усилиями и консолидацией достижений.
Профилактика прекращения/рецидива: осознавая, что рецидив является обычной частью процесса изменений, этот этап фокусируется на выявлении и устранении факторов, которые могут привести к возврату к старому поведению. Рецидив рассматривается как возможность для обучения и корректировки стратегии, с конечной целью устранения или прекращения целевого поведения.
Транстеоретическая модель может быть полезна для руководства разработкой индивидуальных поведенческих вмешательств, которые могут способствовать долгосрочным изменениям. Прохождение этих стадий не всегда может следовать линейному пути, поскольку люди могут перемещаться между стадиями. Сопротивление изменениям признается ожидаемой частью процесса.
Зависимость приводит к «поразительно высоким финансовым и человеческим потерям» для отдельных лиц и общества в целом. [248] [182] [185] В Соединенных Штатах общие экономические издержки для общества превышают издержки всех типов диабета и всех видов рака вместе взятых. [185] Эти издержки возникают из-за прямых неблагоприятных последствий приема лекарств и связанных с ними расходов на здравоохранение (например, неотложная медицинская помощь, амбулаторное и стационарное лечение), долгосрочных осложнений (например, рак легких от курения табачных изделий, цирроз печени и деменция от хронического употребления алкоголя, а также метамфетаминовый оральный ... [248] [182] [185] [249] Национальный институт США по борьбе со злоупотреблением наркотиками обнаружил, что количество смертей от передозировки в США почти утроилось среди мужчин и женщин с 2002 по 2017 год, при этом в 2017 году в США было зарегистрировано 72 306 случаев смерти от передозировки. [250] 2020 год ознаменовался самым большим числом смертей от передозировки за 12-месячный период — 81 000 случаев смерти от передозировки, что превышает рекорды 2017 года. [251]
ранее существовавшие уязвимости и постоянное употребление наркотиков приводят к порочному кругу существенных нарушений в мозге, которые ухудшают и подрывают возможности выбора для адаптивного поведения, но не уничтожают их.
на важность многочисленных психосоциальных факторов, в своей основе наркотическая зависимость включает биологический процесс: способность многократного воздействия наркотика, вызывающего злоупотребление, вызывать изменения в уязвимом мозге, которые приводят к компульсивному поиску и приему наркотиков, а также к потере контроля над употреблением наркотиков, что определяет состояние зависимости. ... В большом объеме литературы показано, что такая индукция ΔFosB в нейронах типа D1 [nucleus accumbens] повышает чувствительность животного к наркотикам, а также к естественным вознаграждениям и способствует самостоятельному приему наркотиков, предположительно, через процесс положительного подкрепления ... Другой целью ΔFosB является cFos: поскольку ΔFosB накапливается при повторном воздействии наркотиков, он подавляет c-Fos и способствует молекулярному переключению, посредством которого ΔFosB избирательно индуцируется в состоянии хронического лечения наркотиками.
41
... Более того, появляется все больше доказательств того, что, несмотря на ряд генетических рисков развития зависимости среди населения, воздействие достаточно высоких доз наркотика в течение длительного периода времени может превратить человека с относительно низкой генетической нагрузкой в наркомана.
Определяющей чертой зависимости является компульсивное, неконтролируемое употребление наркотиков, несмотря на негативные последствия. ...
компульсивное переедание, шопинг, азартные игры и секс — так называемые «естественные зависимости» — Действительно, зависимость как от наркотиков, так и от поведенческих вознаграждений может возникать из-за схожего нарушения регуляции мезолимбической дофаминовой системы.
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of September 2024 (link)того, диагноз зависимости вызвал много путаницы. Большинство людей связывают зависимость с "пристрастием", когда на самом деле зависимость может быть нормальной реакцией организма на вещество.
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ: диагностический термин в пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), относящийся к рецидивирующему употреблению алкоголя или других наркотиков, которое вызывает клинически и функционально значимые нарушения, такие как проблемы со здоровьем, инвалидность и неспособность выполнять основные обязанности на работе, в школе или дома. В зависимости от степени тяжести это расстройство классифицируется как легкое, умеренное или тяжелое.
Зависимость: Термин, используемый для обозначения наиболее тяжелой, хронической стадии расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, при которой наблюдается существенная потеря самоконтроля, на что указывает компульсивное употребление наркотиков, несмотря на желание прекратить их прием. В DSM-5 термин «зависимость» является синонимом классификации тяжелого расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.
Исследования функциональной нейровизуализации на людях показали, что азартные игры (Breiter et al, 2001), шопинг (Knutson et al, 2007), оргазм (
Komisaruk
et al, 2004), видеоигры (Koepp et al, 1998; Hoeft et al, 2008) и вид аппетитной еды (Wang et al, 2004a) активируют многие из тех же областей мозга (т. е. мезокортиколимбическую систему и расширенную миндалевидную железу), что и наркотики, вызывающие злоупотребление (Volkow et al, 2004). ... Перекрестная сенсибилизация также двунаправлена, поскольку история приема амфетамина облегчает сексуальное поведение и усиливает связанное с этим увеличение NAc DA ... Как описано для пищевого вознаграждения, сексуальный опыт также может приводить к активации каскадов сигналов, связанных с пластичностью. Фактор транскрипции дельта FosB увеличивается в NAc, PFC, дорсальном полосатом теле и VTA после повторного сексуального поведения (Wallace et al., 2008; Pitchers et al., 2010b). Это естественное увеличение дельта FosB или вирусная сверхэкспрессия дельта FosB в NAc модулирует сексуальную активность, а блокада дельта FosB NAc ослабляет это поведение (Hedges et al, 2009; Pitchers et al., 2010b). Кроме того, вирусная сверхэкспрессия дельта FosB усиливает обусловленное предпочтение места для среды, сопряженной с сексуальным опытом (Hedges et al., 2009). ... У некоторых людей происходит переход от «нормального» к компульсивному вовлечению в естественные вознаграждения (такие как еда или секс), состояние, которое некоторые называют поведенческой или ненаркотической зависимостью (Holden, 2001; Grant et al., 2006a). ... У людей роль дофаминовой сигнализации в процессах сенсибилизации стимулов недавно была подчеркнута наблюдением синдрома дисрегуляции дофамина у некоторых людей, принимающих дофаминергические препараты. Этот синдром характеризуется вызванным лекарствами увеличением (или компульсивным) вовлечения в ненаркотические вознаграждения, такие как азартные игры, шопинг или секс (Evans et al, 2006; Aiken, 2007; Lader, 2008)».
ΔFosB был напрямую связан с несколькими видами поведения, связанными с зависимостью ... Важно отметить, что генетическая или вирусная сверхэкспрессия ΔJunD, доминантного негативного мутанта JunD, который противодействует ΔFosB- и другой опосредованной AP-1 транскрипционной активности, в NAc или OFC блокирует эти ключевые эффекты воздействия наркотиков
14,22–24
. Это указывает на то, что ΔFosB необходим и достаточен для многих изменений, вызываемых в мозге хроническим воздействием наркотиков. ΔFosB индуцируется в NAc MSNs D1-типа хроническим потреблением нескольких естественных вознаграждений, включая сахарозу, жирную пищу, секс, бег в колесе, где он способствует такому потреблению
14,26–30
. Это подразумевает участие ΔFosB в регуляции естественных вознаграждений в нормальных условиях и, возможно, во время патологических состояний, подобных аддиктивным.
Сексуальная зависимость, также известная как гиперсексуальное расстройство, в значительной степени игнорируется психиатрами, хотя это состояние вызывает серьезные психосоциальные проблемы у многих людей. Отсутствие эмпирических данных о сексуальной зависимости является результатом полного отсутствия этого заболевания в версиях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам. ... Существующие показатели распространенности расстройств, связанных с сексуальной зависимостью, варьируются от 3% до 6%. Сексуальная зависимость/гиперсексуальное расстройство используется в качестве зонтичной конструкции для охвата различных типов проблемного поведения, включая чрезмерную мастурбацию, киберсекс, использование порнографии, сексуальное поведение с добровольным согласием взрослых, секс по телефону, посещение стриптиз-клубов и другие виды поведения. Негативные последствия сексуальной зависимости аналогичны последствиям других аддиктивных расстройств. Аддиктивные, соматические и психиатрические расстройства сосуществуют с сексуальной зависимостью. В последние годы исследования сексуальной зависимости получили распространение, и все больше разрабатываются инструменты скрининга для диагностики или количественной оценки расстройств сексуальной зависимости. В нашем систематическом обзоре существующих мер было выявлено 22 анкеты. Как и в случае с другими поведенческими зависимостями, надлежащее лечение сексуальной зависимости должно сочетать фармакологические и психологические подходы.
, вызывающие злоупотребление, вызывают нейропластичность в естественном пути вознаграждения, в частности в прилежащем ядре (NAc), тем самым вызывая развитие и проявление аддиктивного поведения. ... В совокупности эти результаты показывают, что злоупотребление наркотиками и естественное поощрительное поведение действуют на общие молекулярные и клеточные механизмы пластичности, которые контролируют уязвимость к наркотической зависимости, и что эта повышенная уязвимость опосредована ΔFosB и его нижестоящими транскрипционными мишенями. ... Сексуальное поведение является высокопоощряющим (Tenk et al., 2009), а сексуальный опыт вызывает сенсибилизированное поведение, связанное с наркотиками, включая перекрестную сенсибилизацию к локомоторной активности, вызванной амфетамином (Amph) (Bradley and Meisel, 2001; Pitchers et al., 2010a) и усиленное поощрение Amph (Pitchers et al., 2010a). Более того, сексуальный опыт вызывает нейронную пластичность в NAc, аналогичную той, которая вызвана воздействием психостимуляторов, включая повышенную плотность дендритных шипиков (Meisel and Mullins, 2006; Pitchers et al., 2010a), измененный трафик рецепторов глутамата и сниженную силу синапсов в реагирующих на префронтальную кору нейронах оболочки NAc (Pitchers et al., 2012). Наконец, было обнаружено, что периоды воздержания от сексуального опыта имеют решающее значение для усиления вознаграждения Amph, спиногенеза NAc (Pitchers et al., 2010a) и трафика рецепторов глутамата (Pitchers et al., 2012). Эти результаты свидетельствуют о том, что естественный и наркотический опыт вознаграждения имеют общие механизмы нейронной пластичности
{{cite book}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link)Сегодня, возможно, больше, чем когда-либо в истории, конструкции внимания, исполнительного функционирования и когнитивного контроля кажутся всеобъемлющими и выдающимися в исследованиях и теории. Однако даже в рамках когнитивной структуры давно существует понимание того, что поведение множественно детерминировано и что многие реакции являются относительно автоматическими, неконтролируемыми, запланированными на основе соперничества и привычными. Действительно, когнитивная гибкость, торможение реакции и саморегуляция, которые кажутся отличительными чертами когнитивного контроля, заслуживают внимания только в отличие от реакций, которые являются относительно жесткими, ассоциативными и непроизвольными.
торможение [торможение реакции (самоконтроль — сопротивление искушениям и сопротивление импульсивным действиям) и контроль помех (избирательное внимание и когнитивное торможение)], рабочая память и когнитивная гибкость (включая творческое мышление «нестандартно», видение чего-либо с разных точек зрения и быструю и гибкую адаптацию к изменившимся обстоятельствам). ... ЭФ и префронтальная кора страдают первыми, и страдают непропорционально, если в вашей жизни что-то не так. Они страдают в первую очередь и больше всего, если вы испытываете стресс (Arnsten 1998, Liston et al. 2009, Oaten & Cheng 2005), грусть (Hirt et al. 2008, von Hecker & Meiser 2005), одиночество (Baumeister et al. 2002, Cacioppo & Patrick 2008, Campbell et al. 2006, Tun et al. 2012), лишены сна (Barnes et al. 2012, Huang et al. 2007) или не в форме (Best 2010, Chaddock et al. 2011, Hillman et al. 2008). Любое из этих состояний может привести к тому, что у вас будет казаться, что у вас расстройство ЭФ, например СДВГ, хотя на самом деле это не так. Вы можете увидеть пагубные эффекты стресса, грусти, одиночества и отсутствия физического здоровья или физической формы на физиологическом и нейроанатомическом уровне в префронтальной коре и на поведенческом уровне в худших ЭФ (худшее рассуждение и решение проблем, забывание вещей и нарушение способности проявлять дисциплину и самоконтроль). ...
ЭФ можно улучшить (Diamond & Lee 2011, Klingberg 2010). ... В любом возрасте на протяжении жизненного цикла ЭФ можно улучшить, в том числе у пожилых людей и у младенцев. Было проведено много работ с отличными результатами по улучшению ЭФ у пожилых людей путем улучшения физической формы (Erickson & Kramer 2009, Voss et al. 2011) ... Ингибиторный контроль (один из основных ЭФ) подразумевает способность контролировать свое внимание, поведение, мысли и/или эмоции, чтобы преодолеть сильную внутреннюю предрасположенность или внешнее побуждение и вместо этого делать то, что более уместно или необходимо. Без ингибиторного контроля мы были бы во власти импульсов, старых привычек мышления или действия (условных реакций) и/или стимулов в окружающей среде, которые тянут нас в ту или иную сторону. Таким образом, ингибиторный контроль позволяет нам меняться и выбирать, как мы реагируем и как мы себя ведем, а не быть бездумными созданиями привычки. Это не делает задачу легкой. Действительно, мы обычно являемся созданиями привычки, и наше поведение находится под контролем стимулов окружающей среды гораздо больше, чем мы обычно осознаем, но наличие способности осуществлять ингибиторный контроль создает возможность изменения и выбора. ... Субталамическое ядро, по-видимому, играет решающую роль в предотвращении таких импульсивных или преждевременных реакций (Frank 2006).
• Исполнительная функция, когнитивный контроль поведения, зависит от префронтальной коры, которая высоко развита у высших приматов и особенно у людей.
• Рабочая память — это краткосрочный, ограниченный по емкости когнитивный буфер, который хранит информацию и позволяет манипулировать ею для руководства принятием решений и поведением. ...
Эти разнообразные входные данные и обратные проекции как на корковые, так и на подкорковые структуры ставят префронтальную кору в положение, позволяющее осуществлять то, что называется «сверху вниз» контролем или когнитивным контролем поведения. ... Префронтальная кора получает входные данные не только из других корковых областей, включая ассоциативную кору, но также, через таламус, входные данные из подкорковых структур, обслуживающих эмоции и мотивацию, таких как миндалевидное тело (глава 14) и вентральный полосатый участок (или прилежащее ядро; глава 15). ...
В условиях, когда доминантные реакции, как правило, доминируют над поведением, например, при наркотической зависимости, когда сигналы о наркотиках могут вызывать поиск наркотиков (глава 15), или при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ; описано ниже), могут возникнуть существенные негативные последствия. ... СДВГ можно концептуализировать как расстройство исполнительной функции; в частности, СДВГ характеризуется сниженной способностью проявлять и поддерживать когнитивный контроль поведения. По сравнению со здоровыми людьми, люди с СДВГ имеют сниженную способность подавлять неадекватные доминантные реакции на стимулы (нарушение торможения реакции) и сниженную способность подавлять реакции на нерелевантные стимулы (нарушение подавления помех). ... Функциональная нейровизуализация у людей демонстрирует активацию префронтальной коры и хвостатого ядра (часть полосатого тела) при выполнении задач, требующих ингибиторного контроля поведения. Субъекты с СДВГ демонстрируют меньшую активацию медиальной префронтальной коры, чем здоровые контрольные лица, даже когда они успешно справляются с такими задачами и используют другие контуры. ... Первые результаты структурной МРТ показывают истончение коры головного мозга у лиц с СДВГ по сравнению с контрольной группой соответствующего возраста в префронтальной коре и задней теменной коре — областях, отвечающих за рабочую память и внимание.
Однако компоненты, которые отвечают за наследуемость характеристик, которые делают человека более восприимчивым к наркотической зависимости у людей, остаются в значительной степени неизвестными, учитывая, что закономерности наследования не могут быть объяснены простыми генетическими механизмами (Cloninger et al., 1981; Schuckit et al., 1972). Окружающая среда играет большую роль в развитии зависимости, о чем свидетельствует большая социальная изменчивость в моделях употребления наркотиков между странами и во времени (UNODC, 2012). Таким образом, как генетика, так и окружающая среда способствуют уязвимости человека к зависимости после первоначального воздействия наркотиков. ...
Представленные здесь доказательства показывают, что быстрая адаптация к окружающей среде происходит после воздействия ряда стимулов. Эпигенетические механизмы представляют собой ключевые компоненты, посредством которых окружающая среда может влиять на генетику, и они обеспечивают недостающее звено между генетической наследственностью и влиянием окружающей среды на поведенческие и физиологические фенотипы потомства.
Аддиктивные действия определяются не только изменениями мозга и не только социальными условиями... сужение, наблюдаемое при наркомании, происходит в поведенческом репертуаре, социальном окружении и мозге — и все это одновременно.
ΔFosB — это важный фактор транскрипции, участвующий в молекулярных и поведенческих путях зависимости после многократного воздействия наркотиков. Образование ΔFosB в нескольких областях мозга и молекулярный путь, приводящий к образованию комплексов AP-1, хорошо изучены. Установление функционального назначения ΔFosB позволило дополнительно определить некоторые ключевые аспекты его молекулярных каскадов [...] Благодаря нашему улучшенному пониманию ΔFosB в наркомании стало возможным оценить аддиктивный потенциал современных лекарств (119), а также использовать его в качестве биомаркера для оценки эффективности терапевтических вмешательств (121,122,124). Некоторые из этих предлагаемых вмешательств имеют ограничения (125) или находятся в зачаточном состоянии (75). Однако есть надежда, что некоторые из этих предварительных результатов могут привести к инновационным методам лечения, которые крайне необходимы при наркомании.
[...]ΔFosB считается первичным и причинным фактором транскрипции при создании новых нейронных связей в центре вознаграждения, префронтальной коре и других регионах лимбической системы. Это отражается в повышенном, стабильном и длительном уровне чувствительности к кокаину и другим наркотикам, а также в тенденции к рецидиву даже после длительных периодов воздержания.
[Психостимуляторы] повышают уровень цАМФ в полосатом теле, что активирует протеинкиназу А (PKA) и приводит к фосфорилированию ее мишеней. Это включает белок, связывающий элемент ответа цАМФ (CREB), фосфорилирование которого вызывает его связь с гистонацетилтрансферазой, белком, связывающим CREB (CBP), для ацетилирования гистонов и облегчения активации генов. Известно, что это происходит во многих генах, включая fosB и
c-fos,
в ответ на воздействие психостимуляторов. ΔFosB также повышается при хроническом лечении психостимуляторами и, как известно, активирует определенные гены (например, cdk5) и подавляет другие (например,
c-fos
), где он рекрутирует HDAC1 в качестве корепрессора. ... Хроническое воздействие психостимуляторов усиливает глутаматергическую [сигнализацию] от префронтальной коры к NAc. Глутаматергическая сигнализация повышает уровни Ca2+ в постсинаптических элементах NAc, где она активирует сигнализацию CaMK (кальций/кальмодулин протеинкиназы), которая, в дополнение к фосфорилированию CREB, также фосфорилирует HDAC5.
Совпадающий и конвергентный вход часто вызывает пластичность на постсинаптическом нейроне. NAc интегрирует обработанную информацию об окружающей среде из базолатеральной миндалины, гиппокампа и префронтальной коры (PFC), а также проекции от дофаминовых нейронов среднего мозга. Предыдущие исследования продемонстрировали, как дофамин модулирует этот интегративный процесс. Например, высокочастотная стимуляция потенцирует входы гиппокампа в NAc, одновременно угнетая синапсы PFC (Goto and Grace, 2005). Обратное также оказалось верным: стимуляция в PFC усиливает синапсы PFC–NAc, но подавляет синапсы гиппокамп–NAc. В свете новых функциональных доказательств совместной передачи дофамина/глутамата в среднем мозге (ссылки выше) новые эксперименты по исследованию функции NAc должны будут проверить, смещают ли глутаматергические входы среднего мозга или фильтруют лимбические или кортикальные входы для управления целенаправленным поведением.
вызывающих привыкание препаратов увеличивают внеклеточную концентрацию дофамина (ДА) в прилежащем ядре (NAc) и медиальной префронтальной коре (mPFC), проекционных областях мезокортиколимбических нейронов ДА и ключевых компонентах "цепи вознаграждения мозга". Амфетамин достигает этого повышения внеклеточных уровней ДА, способствуя оттоку из синаптических окончаний. ... Хроническое воздействие амфетамина вызывает уникальный фактор транскрипции дельта FosB, который играет важную роль в долгосрочных адаптивных изменениях в мозге.
ΔFosB служит одним из главных контрольных белков, управляющих этой структурной пластичностью. ... ΔFosB также подавляет экспрессию G9a, что приводит к снижению репрессивного метилирования гистонов в гене cdk5. Конечным результатом является активация гена и повышенная экспрессия CDK5. ... Напротив, ΔFosB связывается с геном
c-fos
и привлекает несколько корепрессоров, включая HDAC1 (гистондеацетилаза 1) и SIRT 1 (сиртуин 1). ... Конечным результатом является подавление гена
c-fos
.
Изоформы ΔFosB массой 35–37 кДа накапливаются при хроническом воздействии наркотиков из-за их необычайно длительного периода полураспада. ... В результате своей стабильности белок ΔFosB сохраняется в нейронах в течение как минимум нескольких недель после прекращения воздействия наркотиков. ... Повышенная экспрессия ΔFosB в прилежащем ядре индуцирует NFκB ... Напротив, способность ΔFosB подавлять ген
c-Fos
происходит совместно с привлечением гистондеацетилазы и, предположительно, нескольких других репрессивных белков, таких как репрессивная гистонметилтрансфераза
Недавние данные показали, что ΔFosB также подавляет ген
c-fos
, который помогает создать молекулярный переключатель — от индукции нескольких короткоживущих белков семейства Fos после острого воздействия наркотиков до преимущественного накопления ΔFosB после хронического воздействия наркотиков
Кратковременное увеличение ацетилирования гистонов обычно способствует поведенческим реакциям на наркотики, в то время как устойчивое увеличение противодействует эффектам кокаина, основываясь на действиях системного или внутри-NAc введения ингибиторов HDAC. ... Генетическая или фармакологическая блокада G9a в NAc потенцирует поведенческие реакции на кокаин и опиаты, тогда как увеличение функции G9a оказывает противоположный эффект (Maze et al., 2010; Sun et al., 2012a). Такое вызванное лекарствами снижение регуляции G9a и H3K9me2 также сенсибилизирует животных к пагубным эффектам последующего хронического стресса (Covington et al., 2011). Снижение регуляции G9a увеличивает дендритное разветвление нейронов NAc и связано с повышенной экспрессией многочисленных белков, вовлеченных в синаптическую функцию, которая напрямую связывает измененный G9a/H3K9me2 в синаптической пластичности, связанной с зависимостью (Maze et al., 2010).
G9a, по-видимому, является критической контрольной точкой для эпигенетической регуляции в NAc, поскольку мы знаем, что он функционирует в двух петлях отрицательной обратной связи. Он препятствует индукции ΔFosB, долгосрочного фактора транскрипции, важного для наркотической зависимости (Robison and Nestler, 2011), в то время как ΔFosB, в свою очередь, подавляет экспрессию G9a (Maze et al., 2010; Sun et al., 2012a). ... Кроме того, G9a индуцируется в NAc при длительном ингибировании HDAC, что объясняет парадоксальное ослабление поведенческих эффектов кокаина, наблюдаемых в этих условиях, как отмечено выше (Kennedy et al., 2013). Гены субъединиц рецептора GABAA входят в число тех, которые контролируются этой петлей обратной связи. Таким образом, хронический кокаин или длительное ингибирование HDAC индуцируют несколько субъединиц рецептора GABAA в NAc, что связано с повышенной частотой ингибирующих постсинаптических токов (IPSC). В разительном контрасте комбинированное воздействие кокаина и ингибирования HDAC, которое вызывает индукцию G9a и повышение глобальных уровней H3K9me2, приводит к блокаде рецептора GABAA и регуляции IPSC.
обнаружено, что ген deltaFosB в NAc имеет решающее значение для усиления эффектов сексуального вознаграждения. Питчерс и коллеги (2010) сообщили, что сексуальный опыт, как было показано, вызывает накопление DeltaFosB в нескольких лимбических областях мозга, включая NAc, медиальную префронтальную кору, VTA, хвостатое ядро и скорлупу, но не медиальное преоптическое ядро. Затем, индукция c-Fos, нисходящей (репрессированной) мишени DeltaFosB, была измерена у сексуально опытных и наивных животных. Количество индуцированных спариванием клеток c-Fos-IR было значительно снижено у сексуально опытных животных по сравнению с сексуально наивными контрольными животными. Наконец, уровни DeltaFosB и его активность в NAc были изменены с помощью вирусно-опосредованного переноса генов для изучения его потенциальной роли в посредничестве сексуального опыта и индуцированного опытом облегчения сексуальной активности. Животные с повышенной экспрессией DeltaFosB продемонстрировали повышенное облегчение сексуальной активности при сексуальном опыте по сравнению с контрольными животными. Напротив, экспрессия DeltaJunD, доминантно-негативного связывающего партнера DeltaFosB, ослабила вызванное сексуальным опытом облегчение сексуальной активности и задержала долгосрочное поддержание облегчения по сравнению с группой с повышенной экспрессией DeltaFosB. В совокупности эти результаты подтверждают критическую роль экспрессии DeltaFosB в NAc в подкрепляющих эффектах сексуального поведения и вызванного сексуальным опытом облегчения сексуальной активности. ... как наркотическая, так и сексуальная зависимость представляют собой патологические формы нейропластичности наряду с возникновением аберрантного поведения, включающего каскад нейрохимических изменений, в основном в вознаграждающей схеме мозга.
Хотя сигнал ΔFosB относительно долгоживущий, он не является постоянным. ΔFosB постепенно деградирует и больше не обнаруживается в мозге через 1–2 месяца отмены наркотиков... Действительно, ΔFosB является самой долгоживущей адаптацией, которая, как известно, происходит в мозге взрослого человека, не только в ответ на употребление наркотиков, но и на любые другие нарушения (не связанные с повреждениями).
Недавние данные показали, что ΔFosB также подавляет ген c-fos, который помогает создать молекулярный переключатель — от индукции нескольких короткоживущих белков семейства Fos после острого воздействия наркотиков до преимущественного накопления ΔFosB после хронического воздействия наркотиков — цитировалось ранее (Renthal et al. в печати). Механизм, ответственный за подавление ΔFosB экспрессии c-fos, сложен и рассматривается ниже. ...
Примеры проверенных целей для ΔFosB в прилежащем ядре ... GluR2 ... динорфин ... Cdk5 ... NFκB ... c-Fos
Здесь я обсуждаю, как мезокортиколимбические механизмы генерируют мотивационный компонент заметности стимула. Значительность стимула принимает павловское обучение и память в качестве одного из входных данных, а в качестве не менее важного входного данных берет нейробиологические факторы состояния (например, состояния наркотического опьянения, состояния аппетита, состояния сытости), которые могут меняться независимо от обучения. Изменения нейробиологического состояния могут вызывать невыученные колебания или даже инверсии в способности ранее выученного сигнала вознаграждения вызывать мотивацию. Такие колебания в мотивации, вызванной сигналом, могут значительно отличаться от всех ранее усвоенных значений о соответствующем результате вознаграждения. ... Ассоциативное обучение и прогнозирование являются важными факторами мотивации вознаграждения. Обучение придает стимулирующую ценность произвольным сигналам, таким как павловский условный стимул (CS), который связан с вознаграждением (безусловным стимулом или UCS). Усвоенные сигналы вознаграждения часто являются мощными триггерами желаний. Например, усвоенные сигналы могут вызывать нормальный аппетит у каждого человека, а иногда могут вызывать компульсивные побуждения и рецидив у людей с зависимостями.
«Хотение» UCS, вызванное сигналом
Кратковременная встреча с CS (или кратковременная встреча с UCS) часто запускает импульс повышенной мотивации для получения и потребления большего вознаграждения UCS. Это характерная черта заметности стимула.
Сигнал как привлекательный мотивационный магнит
Когда павловскому CS+ приписывается стимульная заметность, он не только вызывает «желание» для его UCS, но часто сам сигнал становится очень привлекательным – даже в иррациональной степени. Это притяжение сигнала является еще одной характерной чертой стимульной заметности ... Часто видны две узнаваемые черты стимульной заметности, которые можно использовать в экспериментах по нейронауке: (i) направленное на UCS «желание» – вызванные CS импульсы усиленного «желания» для награды UCS; и (ii) направленное на CS «желание» – мотивированное влечение к павловскому сигналу, которое превращает произвольный стимул CS в мотивационный магнит.
Нейроны VTA DA играют важную роль в мотивации, поведении, связанном с вознаграждением (глава 15), внимании и множественных формах памяти. Такая организация системы DA, широкая проекция из ограниченного числа клеточных тел, позволяет координировать ответы на новые мощные вознаграждения. Таким образом, действуя в различных терминальных полях, дофамин придает мотивационную значимость («желание») самому вознаграждению или связанным с ним сигналам (область оболочки прилежащего ядра), обновляет значение, придаваемое различным целям в свете этого нового опыта (орбитальная префронтальная кора), помогает консолидировать множественные формы памяти (миндалевидное тело и гиппокамп) и кодирует новые двигательные программы, которые будут способствовать получению этого вознаграждения в будущем (область ядра прилежащего ядра и дорсальный полосатый участок). В этом примере дофамин модулирует обработку сенсомоторной информации в различных нейронных цепях, чтобы максимизировать способность организма получать будущие вознаграждения. ...
Схема вознаграждения мозга, на которую нацелены вызывающие привыкание препараты, обычно опосредует удовольствие и укрепление поведения, связанного с естественными подкреплениями, такими как еда, вода и сексуальный контакт. Дофаминовые нейроны в VTA активируются пищей и водой, а высвобождение дофамина в NAc стимулируется наличием естественных подкреплений, таких как еда, вода или сексуальный партнер. ...
NAc и VTA являются центральными компонентами схемы, лежащей в основе вознаграждения и памяти о вознаграждении. Как упоминалось ранее, активность дофаминергических нейронов в VTA, по-видимому, связана с прогнозированием вознаграждения. NAc участвует в обучении, связанном с подкреплением и модуляцией двигательных реакций на стимулы, которые удовлетворяют внутренние гомеостатические потребности. Оболочка NAc, по-видимому, особенно важна для начальных действий препарата в схеме вознаграждения; вызывающие привыкание препараты, по-видимому, оказывают большее влияние на высвобождение дофамина в оболочке, чем в ядре NAc. ... Если мотивационное побуждение описывается в терминах желания, а гедонистическая оценка в терминах симпатии, то, по-видимому, желание может быть отделено от симпатии и что дофамин может влиять на эти явления по-разному. Различия между желанием и симпатией подтверждаются в отчетах людей с зависимостями, которые утверждают, что их желание наркотиков (желание) увеличивается при постоянном использовании, даже когда удовольствие (симпатия) уменьшается из-за толерантности.
Важным измерением подкрепления, имеющим большое значение для процесса зависимости (и особенно рецидива), является вторичное подкрепление (Stewart, 1992). Вторичные подкрепления (во многих случаях также считающиеся условными подкреплениями), вероятно, управляют большинством процессов подкрепления у людей. В конкретном случае наркотической зависимости сигналы и контексты, которые тесно и неоднократно связаны с употреблением наркотиков, сами по себе станут подкрепляющими... Фундаментальная часть теории стимулирующей сенсибилизации Робинсона и Берриджа о зависимости утверждает, что стимулирующая ценность или привлекательная природа таких вторичных процессов подкрепления, в дополнение к самим первичным подкреплениям, могут сохраняться и даже становиться сенсибилизированными с течением времени в союзе с развитием наркотической зависимости (Robinson and Berridge, 1993).
Исследования, изучающие общее ингибирование HDAC в отношении поведенческих результатов, дали различные результаты, но, по-видимому, эффекты зависят от времени воздействия (до, во время или после воздействия наркотических средств), а также от продолжительности воздействия.
Официальный диагноз наркомании Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (2013), в котором используется термин «расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ», является некорректным. Критерии, используемые для постановки диагноза расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, включают толерантность и соматическую зависимость/абстиненцию, хотя эти процессы не являются неотъемлемой частью зависимости, как отмечалось. Иронично и прискорбно, что руководство по-прежнему избегает использования термина «зависимость» в качестве официального диагноза, хотя зависимость дает лучшее описание клинического синдрома.
{{cite news}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link)Первоначальное употребление наркотиков можно объяснить способностью препарата действовать как вознаграждение (т. е. приятное эмоциональное состояние или положительное подкрепление), что может привести к повторному употреблению наркотиков и зависимости.
8,9
Значительная часть исследований была сосредоточена на молекулярных и нейроанатомических механизмах первоначального вознаграждающего или подкрепляющего эффекта наркотиков, вызывающих злоупотребление. ... В настоящее время FDA не одобрило ни одну фармакологическую терапию для лечения зависимости от психостимуляторов. Было протестировано множество препаратов, но ни один из них не показал убедительной эффективности с приемлемыми побочными эффектами у людей.
172
... Недавно был выдвинут новый акцент на более масштабных биомаркерных, генетических и эпигенетических исследованиях, сосредоточенных на молекулярных мишенях психических расстройств.
212
Кроме того, интеграция когнитивной и поведенческой модификации нейропластичности всей цепи (т. е. компьютерное обучение для улучшения исполнительной функции) может оказаться эффективным вспомогательным подходом к лечению наркомании, особенно в сочетании с когнитивными усилителями.
198,213–216
Кроме того, для того чтобы быть эффективными, все фармакологические или биологические методы лечения наркомании должны быть интегрированы в другие устоявшиеся формы реабилитации от наркомании, такие как когнитивно-поведенческая терапия, индивидуальная и групповая психотерапия, стратегии модификации поведения, двенадцатишаговые программы и стационарные лечебные учреждения.
Шестнадцать процентов неинституционализированного населения США в возрасте 12 лет и старше — более 40 миллионов американцев — соответствуют медицинским критериям зависимости от никотина, алкоголя или других наркотиков. Это больше, чем число американцев, больных раком, диабетом или сердечными заболеваниями. В 2014 году 22,5 миллиона человек в Соединенных Штатах нуждались в лечении зависимости от алкоголя или наркотиков, отличных от никотина, но только 11,6 процента получили какую-либо форму стационарного, стационарного или амбулаторного лечения. Из тех, кто получает лечение, немногие получают основанную на доказательствах помощь. (Нет информации о том, сколько людей получают лечение от никотиновой зависимости.)
Употребление опасных веществ и нелеченная зависимость составляют треть расходов на стационарное лечение и 20 процентов всех смертей в Соединенных Штатах каждый год и вызывают или способствуют более чем 100 другим состояниям, требующим медицинской помощи, а также дорожно-транспортным происшествиям, другим смертельным и несмертельным травмам, смертям от передозировки, самоубийствам, убийствам, домашним раздорам, самому высокому уровню тюремного заключения в мире и многим другим дорогостоящим социальным последствиям. Экономические издержки для общества превышают издержки диабета и всех видов рака вместе взятых. Несмотря на эти поразительные статистические данные о распространенности и издержках наркомании, лишь немногие врачи прошли подготовку по ее профилактике или лечению.
Только около 10 процентов из 21 миллиона американцев, которые удовлетворяют потребность в уходе за расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, получают какую-либо форму лечения, и большая часть доступного лечения не соответствует стандартам доказательной помощи. Существует множество установочных и системных причин этого разрыва в лечении, включая стигму против лечения людей с зависимостями и институциональные барьеры для предоставления или финансирования лечения наркозависимости. ... Важная веха была достигнута 14 марта 2016 г., когда Американский совет по медицинским специальностям (ABMS) официально объявил о признании области медицины наркозависимости в качестве медицинской субспециализации. ... В заявлении, выпущенном в ознаменование этого события, президент ABAM Роберт Дж. Сокол подытожил его значимость: «Это знаменательное событие, больше, чем любое другое, признает наркоманию как предотвратимую и излечимую болезнь, помогая избавиться от стигмы, которая долгое время ее преследует. Оно посылает обществу мощный сигнал о том, что американская медицина стремится предоставлять экспертную помощь при этом заболевании и услуги, направленные на предотвращение опасного употребления психоактивных веществ, которое ему предшествует».
{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link)Наркомания и наркомания наносят поразительно большой финансовый и человеческий ущерб обществу из-за прямых неблагоприятных последствий, таких как рак легких и цирроз печени, а также косвенных неблагоприятных последствий, таких как несчастные случаи и СПИД, для здоровья и производительности.
Пути передачи сигналов Киотской энциклопедии генов и геномов (KEGG):
