Рак вульвы — это рак вульвы , внешней части женских половых органов. [1] Чаще всего поражается большие половые губы . [1] Реже поражаются малые половые губы , клитор или бартолиновые железы . [1] Симптомы включают шишку, зуд, изменения на коже или кровотечение из вульвы. [1]
Факторы риска включают вульварную интраэпителиальную неоплазию (ВИН), ВПЧ-инфекцию , остроконечные кондиломы , курение и множество сексуальных партнеров. [1] [3] Большинство случаев рака вульвы являются плоскоклеточным раком . [4] Другие типы включают аденокарциному , меланому , саркому и базальноклеточную карциному . [3] Диагноз подозревается на основании физического осмотра и подтверждается биопсией тканей . [1] Рутинный скрининг не рекомендуется. [3]
Профилактика может включать вакцинацию против ВПЧ . [5] Стандартные методы лечения могут включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию , химиотерапию и биологическую терапию . [1] В 2018 году рак вульвы затронул около 44 200 человек и стал причиной 15 200 смертей во всем мире. [6] В Соединенных Штатах он впервые возник примерно у 6 070 человек, при этом ежегодно отмечалось 1 280 смертей. [2] Начало обычно происходит после 45 лет. [2] Пятилетняя выживаемость при раке вульвы составляет около 71% по состоянию на 2015 год. [2] Однако на результаты влияет то, произошло ли распространение рака на лимфатические узлы . [4]
Признаки и симптомы могут включать в себя:
Обычно поражение проявляется в виде шишки или язвы на больших половых губах и может сопровождаться зудом, раздражением, местным кровотечением или выделениями, а также болью при мочеиспускании или болью во время полового акта . [8] Малые половые губы , клитор , промежность и лобковая кость поражаются реже. [9] Из-за скромности или смущения люди могут откладывать визит к врачу. [10]
Меланомы имеют типичную асимметрию, неровные границы и темный цвет, как и меланомы в других частях тела.
Аденокарцинома может возникать из бартолиновой железы и проявляться болезненной опухолью. [11]
В настоящее время считается, что два основных патофизиологических пути способствуют развитию рака вульвы: инфекция вируса папилломы человека (ВПЧ) и хроническое воспаление или аутоиммунитет, поражающий область вульвы. [12] [13] [14]
ДНК ВПЧ обнаруживается в 87% случаев интраэпителиальной неоплазии вульвы (ВИН) и в 29% случаев инвазивного рака вульвы; ВПЧ 16 является наиболее часто выявляемым подтипом при ВИН и раке вульвы, за ним следуют ВПЧ 33 и ВПЧ 18. [15] ВИН представляет собой поверхностное поражение кожи , не прорастающее базальную мембрану , или предраковое состояние. [16] ВИН может прогрессировать до карциномы in situ и, в конечном итоге, до плоскоклеточного рака.
Хронические воспалительные состояния вульвы, которые могут быть предшественниками рака вульвы, включают склеротический лишай , который может предрасполагать к дифференцированному ВИН. [17] [18]
Факторы риска рака вульвы во многом связаны с вышеуказанными причинными путями, включая воздействие или инфицирование вирусом ВПЧ и/или приобретенный или врожденный аутоиммунитет. [19] [20]
Осмотр вульвы является частью гинекологического обследования и должен включать тщательный осмотр промежности , включая области вокруг клитора и уретры, а также пальпацию бартолиновых желез. [21] Осмотр может выявить изъязвление, уплотнение или образование в области вульвы. При любых подозрительных поражениях необходимо взять образец или провести биопсию . Обычно это можно сделать в офисе под местной анестезией . Небольшие образования также можно удалить под местной анестезией. Дополнительная оценка может включать рентгенографию грудной клетки , внутривенную пиелограмму , цистоскопию или проктоскопию , а также анализ крови и оценку метаболизма.
В зависимости от клеточного происхождения в структурах вульвы могут возникать различные гистологические подтипы рака. [22] [23]
Недавний анализ реестра наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) Национального института рака США показал, что плоскоклеточный рак составляет примерно 75% всех случаев рака вульвы. [22] Эти поражения возникают из плоских клеток эпидермиса , наиболее распространенного типа клеток кожи. Карцинома in-situ является предшественником плоскоклеточного рака, который не проникает через базальную мембрану. Выделяют два типа предшествующих поражений:
Плоскоклеточные поражения, как правило, возникают в одном месте и чаще всего встречаются в преддверии . [24] Они растут локально и распространяются через местную лимфатическую систему . Лимфатические сосуды половых губ оттекают к верхней части вульвы и лобковой кости , затем к поверхностным и глубоким паховым и бедренным лимфатическим узлам. Последний глубокий бедренный узел называется узлом Клоке . [24] Распространение за пределы этого узла достигает лимфатических узлов таза. Опухоль также может проникать в близлежащие органы, такие как влагалище , уретра и прямая кишка , и распространяться через лимфатические сосуды.
Веррукозная карцинома вульвы представляет собой редкий подтип плоскоклеточного рака и имеет тенденцию проявляться в виде медленно растущей бородавки . Веррукозный рак вульвы, как правило, имеет хороший общий прогноз, поскольку эти поражения практически никогда не распространяются на регионарные лимфатические узлы и не метастазируют. [22] [25]
Базальноклеточная карцинома составляет примерно 8% всех случаев рака вульвы. Обычно оно поражает женщин на 7-м и 8-м десятилетии жизни. [22] Как правило, это медленно растущие поражения на больших половых губах, но могут возникать в любом месте вульвы. Их поведение похоже на базальноклеточный рак в других местах. Они часто растут локально и имеют низкий риск глубокой инвазии или метастазирования.
Лечение включает местное иссечение, но эти поражения имеют тенденцию рецидивировать, если их не удалить полностью.
Меланома является третьим наиболее распространенным типом и составляет 6% всех случаев рака вульвы. [22] Эти поражения возникают из меланоцитов , клеток, которые придают коже цвет. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 68 лет; однако анализ реестра наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) Национального института рака США показал, что он диагностируется у девочек уже в возрасте 10 лет и женщин до 107 лет. [22] [26]
Основная биология меланомы вульвы значительно отличается от меланомы кожи, и мутационный анализ показал, что только 8% случаев имеют мутацию BRAF по сравнению с 70% меланом кожи. [27] Однако мутации KIT значительно чаще встречаются при меланоме вульвы. [22] [27] Это оказывает прямое влияние на медикаментозное лечение меланомы вульвы: ингибиторы BRAF , которые обычно используются при лечении меланомы кожи, играют незначительную роль при меланоме вульвы. Однако меланома вульвы часто экспрессирует PD-L1, и ингибиторы контрольных точек (включая ингибиторы CTLA-4 и ингибиторы PD-1 ) эффективны при лечении меланомы вульвы на поздних стадиях. [28] При рецидивирующей меланоме ингибиторы тирозинкиназы могут использоваться у пациентов с мутацией KIT . [22] [27]
На основании гистологии различают различные подтипы меланомы вульвы: поверхностно-распространяющуюся , узловатую , акральную лентигозную и амеланотическую меланому . Меланома вульвы уникальна тем, что для ее стадирования используется система стадирования рака меланомы AJCC вместо системы стадирования Figo . [29]
Диагностика меланомы вульвы часто задерживается, и примерно у 32% женщин на момент постановки диагноза уже имеется поражение регионарных лимфатических узлов или отдаленные метастазы. [24] [29] Метастазы в лимфатические узлы и высокое количество митозов являются индикаторами плохого исхода. [29] Общий прогноз плохой и значительно хуже, чем при меланоме кожи: медиана общей выживаемости составляет 53 месяца. [29] [28]
Бартолиновая железа является редким злокачественным новообразованием и обычно возникает у женщин в возрасте около шестидесяти лет.
Другие формы рака вульвы включают инвазивную экстрамаммарную болезнь Педжета , аденокарциному (например, бартолиновых желез) и саркому . [22] [30]
Анатомическое стадирование дополнило доклиническое стадирование, начиная с 1988 года. В пересмотренной системе классификации TNM, разработанной FIFA, в качестве критериев стадирования используются размер опухоли (T), поражение лимфатических узлов (N) и наличие или отсутствие метастазов (M). Стадии I и II описывают ранние стадии рака вульвы, которые все еще ограничены местом возникновения. Рак III стадии включает большее распространение заболевания на соседние ткани и паховые лимфатические узлы с одной стороны. IV стадия указывает на метастатическое поражение паховых узлов с обеих сторон или отдаленные метастазы. [31]
Другие раковые поражения, требующие дифференциального диагноза, включают болезнь Педжета вульвы и интраэпителиальную неоплазию вульвы (ВИН). Нераковые заболевания вульвы включают склеротический лихен , плоскоклеточную гиперплазию и вульварный вестибулит . Ряд заболеваний вызывают инфекционные поражения, в том числе генитальный герпес , вирус папилломы человека , сифилис , шанкроид , паховая гранулема , венерическая лимфогранулема .
Хирургическое вмешательство является основой терапии в зависимости от анатомической стадии и обычно применяется при раке, который не распространился за пределы вульвы. [31] Операция может включать широкое местное иссечение (иссечение опухоли с запасом здоровых тканей, обеспечивающее полное удаление опухоли), радикальную частичную вульвэктомию или радикальную полную вульвэктомию с удалением ткани вульвы, паховой и бедренной лимфатический узел . [22] [26] В случаях раннего рака вульвы хирургическое вмешательство может быть менее обширным и состоять из широкого иссечения или простой вульвэктомии. Хирургическое вмешательство значительно более обширное, когда рак распространился на близлежащие органы, такие как уретра, влагалище или прямая кишка. Осложнения хирургического вмешательства включают раневую инфекцию, сексуальную дисфункцию, отек и тромбоз , а также лимфедему, вторичную по отношению к рассеченным лимфатическим узлам. [33]
Диссекция сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) – это выявление основных лимфатических узлов, дренирующих опухоль, с целью удаления как можно меньшего количества узлов, что снижает риск побочных эффектов. Для определения сторожевого узла (узлов) может потребоваться использование наноколлоида, меченного технецием (99m), или комбинации технеция и 1% красителя изосульфанового синего , при этом комбинация может уменьшить количество женщин с «пропущенными» метастазы в паховые узлы по сравнению только с технецием. [33]
Лучевая терапия может использоваться в более поздних стадиях рака вульвы, когда заболевание распространилось на лимфатические узлы и/или таз. Ее можно проводить до или после операции. При раннем раке вульвы первичная лучевая терапия паха приводит к меньшей заболеваемости, но может быть связана с более высоким риском рецидива в паху и снижением выживаемости по сравнению с хирургическим вмешательством. [34] Химиотерапия обычно не используется в качестве первичного лечения, но может использоваться в запущенных случаях с распространением на кости, печень или легкие. Его также можно назначать в более низкой дозе вместе с лучевой терапией. [35] Ингибиторы контрольных точек могут назначаться при меланоме вульвы. [28]
Не существует существенной разницы в общей выживаемости или побочных эффектах, связанных с лечением, у женщин с местно-распространенным раком вульвы при сравнении первичной химиолучевой терапии или неоадъювантной химиолучевой терапии с первичным хирургическим вмешательством. Существует необходимость в исследованиях хорошего качества, сравнивающих различные первичные методы лечения. [36]
Женщины с раком вульвы должны проходить регулярное наблюдение и осмотры у своего онколога, часто каждые три месяца в течение первых 2–3 лет после лечения. Им не следует проходить рутинную визуализацию для наблюдения за раком, пока не появятся новые симптомы или не начнет расти уровень опухолевых маркеров . [37] Визуализация без этих показаний не рекомендуется, поскольку она вряд ли позволит обнаружить рецидив или улучшить выживаемость и связана с собственными побочными эффектами и финансовыми затратами. [37]
В целом, пятилетняя выживаемость при раке вульвы составляет около 78% [24] , но на нее могут влиять индивидуальные факторы, включая стадию рака, тип рака, возраст пациентки и общее состояние здоровья. Пятилетняя выживаемость превышает 90% для пациентов с поражением I стадии, но снижается до 20% при поражении тазовых лимфатических узлов. Поражение лимфатических узлов является наиболее важным предиктором прогноза. [38]
Прогноз зависит от стадии рака, которая относится к количеству и распространению рака в организме. [39] Этапы разбиты на четыре категории. Первую стадию также называют «локализованной»: рак ограничивается одной частью тела. [39] Здесь самый высокий уровень выживаемости - 59%. [39] Когда рак начинает распространяться, его называют «отдаленным» или «региональным». На этой стадии рак обычно распространяется на лимфатические узлы. [39] Этот показатель выживаемости составляет 29%. Третья стадия – когда рак метастазировал и распространился по всему организму, это самый низкий показатель выживаемости – 6%. Когда рак вульвы выявляется на ранней стадии, выживаемость достигает максимума. [39]
В 2018 году рак вульвы затронул около 44 200 человек и стал причиной 15 200 смертей во всем мире [6].
Рак вульвы можно разделить на два типа. Первый начинается с заражения вирусом папилломы человека, что приводит к интраэпителиальной неоплазии вульвы (ВИН) и потенциально к раку вульвы. [40] Это чаще всего встречается у молодых женщин, преимущественно в возрасте до 40 лет. [40] Второй тип — это вульварные неопухолевые эпителиальные нарушения (ВНЭД). Это чаще всего встречается у пожилых женщин из-за повышенного риска развития клеточной атипии, которая, в свою очередь, приводит к раку. [40]
Рак вульвы является причиной менее 1% всех случаев рака и смертей, но около 6% всех случаев гинекологического рака, диагностированных в Великобритании. В 2011 году это заболевание было диагностировано примерно у 1200 женщин, а в 2012 году 400 женщин умерли. [41] В Соединенном Королевстве 7 из 10 пациенток с раком вульвы подвергаются обширной хирургической резекции в рамках лечения рака. [42] 22% пациентов используют лучевую терапию и только 7% используют химиотерапию в качестве плана лечения. [42] Уровень выживаемости очень высок: пациенты с диагнозом рак вульвы имеют 82% шансов прожить более одного года, 64% шансов прожить не менее 5 лет и 53% шансов прожить десять и более лет. [42] Уровень выживаемости увеличивается в зависимости от возраста пациента и стадии, на которой был обнаружен рак.
В Соединенных Штатах это заболевание впервые возникло примерно у 6070 человек, при этом ежегодно погибало 1280 человек. [2] На его долю приходится около 0,3% новых случаев рака, [2] и 5% гинекологического рака в США. [43] Число случаев рака вульвы в Соединенных Штатах растет на 0,6% каждый год в течение последних десяти лет. [39]