Ординатура или аспирантура — это этап последипломного медицинского образования . Это относится к квалифицированному врачу (тому, кто имеет степень MD , DO , MBBS/MBChB ), ветеринару ( DVM/VMD , BVSc/BVMS ), стоматологу ( DDS или DMD ), подологу ( DPM ) или фармацевту ( PharmD ), который занимается медициной или хирургией , ветеринарией , стоматологией , подологией или клинической фармацией соответственно, обычно в больнице или клинике, под прямым или косвенным руководством старшего врача-клинициста, зарегистрированного в этой специальности, например, лечащего врача или консультанта .
Во многих юрисдикциях успешное завершение такого обучения является обязательным условием для получения неограниченной лицензии на медицинскую практику , и в частности лицензии на практику по выбранной специальности . В то же время они практикуют «по» лицензии своего лечащего врача. Лицо, проходящее такое обучение, может называться резидентом , регистратором или стажером в зависимости от юрисдикции. За резидентурой может следовать стажировка или обучение по субспециализации.
В то время как медицинская школа дает врачам широкий спектр медицинских знаний, базовых клинических навыков и контролируемый опыт практической медицины в различных областях, медицинская ординатура дает углубленную подготовку в рамках конкретной отрасли медицины.
Врача -резидента чаще называют резидентом , старшим должностным лицом (в странах Содружества) или, альтернативно, старшим должностным лицом-резидентом или должностным лицом-резидентом . Резиденты окончили аккредитованную медицинскую школу и имеют медицинскую степень (MD, DO, MBBS, MBChB). Резиденты, в совокупности, являются штатным персоналом больницы. Этот термин происходит от того факта, что врачи-резиденты традиционно проводят большую часть своего обучения «на дому» (т. е. в больнице). [1] [2]
Продолжительность ординатуры может составлять от двух до семи лет в зависимости от программы и специальности.
В Соединенных Штатах первый год резидентуры обычно называется интернатурой , а врачи называются интернами . [2] В зависимости от количества лет, требуемых специальностью, термин «младший резидент» может относиться к резидентам, которые не завершили половину своей резидентуры. [ требуется ссылка ] Старшие резиденты — это резиденты на последнем году резидентуры, хотя это может варьироваться. [ требуется ссылка ] Некоторые программы резидентуры называют резидентов на последнем году резидентуры главными резидентами (обычно в хирургических отделениях), в то время как другие выбирают одного или нескольких резидентов для добавления административных обязанностей к обычному обучению в последний год резидентуры. [3] [4] В качестве альтернативы, главный резидент может описывать резидента, который был выбран для продления своей резидентуры на один год и организации деятельности и обучения других резидентов (обычно в области внутренней медицины и педиатрии). [ требуется ссылка ]
Если врач заканчивает резидентуру и решает продолжить свое образование в стипендии, его называют «членом». Врачи, полностью завершившие свое обучение в определенной области, называются лечащими врачами или консультантами (в странах Содружества). Однако указанная выше номенклатура применяется только в учебных заведениях, в которых период обучения указан заранее. В частных больницах, не занимающихся подготовкой, в некоторых странах указанная выше терминология может отражать уровень ответственности врача, а не уровень его образования. [ необходима цитата ]
Резидентура как возможность для углубленного обучения в медицинской или хирургической специальности развилась в конце 19 века из кратких и неформальных программ для дополнительного обучения в специальной области интересов. Первые формальные программы резидентуры были созданы Уильямом Ослером и Уильямом Стюартом Холстедом [5] в больнице Джона Хопкинса в Балтиморе . Резидентуры в других местах затем стали формализованными и институционализированными для основных специальностей в начале 20 века. Но даже в середине века резидентура не считалась необходимой для общей практики, и только меньшинство врачей первичной медицинской помощи принимало в ней участие. [ необходима цитата ]
Расширение медицинских ординатур в Соединенных Штатах значительно возросло после Второй мировой войны. [2] В послевоенный период спрос на квалифицированных врачей возрос, что потребовало надежной инфраструктуры обучения. Закон о военнослужащих, знаковый законодательный акт, сыграл ключевую роль в стимулировании этого расширения, предоставив образовательные льготы возвращающимся ветеранам, в том числе тем, кто выбрал медицинскую карьеру. [ необходима цитата ] Увеличение финансовой поддержки способствовало росту числа учащихся в медицинских школах, стимулируя необходимость в расширенных программах ординатуры для размещения растущего числа начинающих врачей. В этот период было создано множество новых должностей ординаторов по различным специальностям. В 1940 году было доступно около 6000 должностей ординаторов, но к 1970 году количество доступных мест увеличилось до более чем 40 000. В то же время ежедневная работа больницы все больше зависела от медицинских ординаторов. [2]
К концу XX века в Северной Америке лишь немногие новые врачи сразу после окончания медицинской школы переходили к независимой, неконтролируемой медицинской практике [2] , и все больше правительств штатов и провинций стали требовать один или несколько лет последипломного обучения для получения медицинской лицензии .
Резиденции традиционно базируются на базе больниц, и в середине 20-го века резиденты часто жили (или «проживали») в предоставленном больницами жилье. «Вызов» (ночное дежурство в больнице) иногда был настолько частым, что каждую вторую или третью ночь в течение трех лет. [6] Оплата была минимальной, помимо проживания, питания и услуг прачечной. Предполагалось, что большинство молодых мужчин и женщин, обучающихся на врачей, имели мало обязательств за пределами медицинской подготовки на этом этапе своей карьеры.
Первый год практического обучения, ориентированного на уход за пациентами, после окончания медицинской школы долгое время назывался «интернатурой». Даже в середине двадцатого века большинство врачей переходили в практику первичной медицинской помощи после года интернатуры. Ординатура была отделена от интернатуры, часто проходила в разных больницах, и только меньшинство врачей проходило ординатуру.
В Соединенных Штатах дело Либби Сиона, которое привело к принятию Закона Либби Сиона , привлекло внимание в 1984 году, пролив свет на требовательные рабочие часы, налагаемые на медицинских резидентов. Отвечая на эту обеспокоенность, Ассоциация американских медицинских колледжей опубликовала заявление о позиции в 1988 году, рекомендовав ограничить 80 рабочих часов в неделю для резидентов. Впоследствии, в 1989 году, Нью-Йорк стал первым штатом, который решил эту проблему, внедрив правила через Кодекс здравоохранения, что стало поворотным моментом в регулировании часов работы резидентов. Эти правила, интегрированные в государственный больничный кодекс, включали ограничения рабочих часов и улучшения надзора, за которые выступала Комиссия Белла. Однако, несмотря на выпуск правил, соблюдение происходило медленно, и десятилетие спустя визиты на места выявили широко распространенное несоблюдение установленных ограничений. Усилия по решению и регулированию рабочих часов резидентов достигли своей кульминации на национальном уровне в 2003 году, когда ACGME ( Совет по аккредитации послевузовского медицинского образования ) ввел эти ограничения по всей территории Соединенных Штатов. [2] [7]
В Афганистане резидентура ( дари , تخصص ) состоит из трех-семи лет практической и исследовательской деятельности в области, выбранной кандидатом. Аспирантам-медикам не нужно заканчивать резидентуру, потому что они изучают медицину в течение шести лет (три года по клиническим предметам, три года по клиническим предметам в больнице) и годичную интернатуру, и они заканчивают ординатуру как врач общей практики. Большинство студентов не заканчивают резидентуру, потому что она слишком конкурентна. [ необходима цитата ]
В Аргентине резидентура (исп. residencia ) состоит из трех-четырех лет практической и исследовательской деятельности в области, выбранной как кандидатом, так и уже дипломированными врачами-практиками . Специализированные области, такие как нейрохирургия или кардиоторакальная хирургия, требуют более длительного обучения. В течение этих лет, состоящих из стажировок, социальных служб и периодических исследований, резидент классифицируется в соответствии с годом резидентуры как R1, R2, R3 или R4. После последнего года «резидент R3 или R4» получает специальность ( especialidad ) в выбранной области медицины.
В Австралии специализированная подготовка осуществляется в качестве ординатора ; термин «резидент» используется как синоним термина «больничный врач» (HMO) и относится к неспециализированным практикующим врачам-практикам, прошедшим последипломное обучение до получения специализированной подготовки. [ необходима ссылка ]
Поступление на программу обучения специалистов происходит после завершения одного года в качестве интерна (первый год аспирантуры или «PGY1»), затем, для многих программ обучения, дополнительного года в качестве резидента (PGY2 и далее). [8] Продолжительность обучения может варьироваться от 3 лет для общей практики [9] до 7 лет для детской хирургии. [10]
В Канаде канадские выпускники медицинских вузов (CMG), в число которых входят студенты последнего курса и не имеющие соответствия выпускники медицинских вузов предыдущего года, подают заявки на должности резидента через Канадскую службу подбора резидентов (CaRMS). Первый год обучения в резидентуре называется «Год аспирантуры 1» (PGY1). [ необходима цитата ]
CMG могут применяться во многих программах последипломного медицинского образования, включая семейную медицину, неотложную медицину, внутреннюю медицину, педиатрию, общую хирургию, акушерство и гинекологию, неврологию и психиатрию, среди прочих. [ необходима ссылка ]
Некоторые программы резидентуры предполагают прямой доступ (семейная медицина, дерматология, неврология, общая хирургия и т. д.), что означает, что CMG, подающие заявку на эти специальности, делают это непосредственно из медицинской школы. Другие резидентуры имеют соответствия субспециальностям (внутренняя медицина и педиатрия), где резиденты завершают свои первые 2–3 года перед завершением вторичного соответствия (соответствие субспециальности медицины (MSM) или соответствие субспециальности педиатрии (PSM)). После завершения этого вторичного соответствия резиденты называются стипендиатами. Некоторые области соответствия субспециалистов включают кардиологию, нефрологию, гастроэнтерологию, иммунологию, респирологию, инфекционные заболевания, ревматологию, эндокринологию и другие. Специальности с прямым доступом также имеют стипендии, но они завершаются по окончании резидентуры (обычно 5 лет). [ необходима цитата ]
В Колумбии полностью лицензированные врачи имеют право участвовать в конкурсе на места в программах резидентуры. Чтобы получить полную лицензию, необходимо сначала закончить программу медицинской подготовки, которая обычно длится от пяти до шести лет (в зависимости от университета), а затем пройти год медицинской и хирургической стажировки. Во время этой стажировки требуется сдать национальный экзамен на получение медицинской квалификации и, во многих случаях, дополнительный год самостоятельной медицинской практики в качестве врача социальной службы. Заявки подаются индивидуально по каждой программе, после чего следует экзамен на получение последипломной медицинской квалификации. Также оцениваются баллы, полученные во время обучения в медицине, университет медицинской подготовки, резюме и, в отдельных случаях, рекомендации. Уровень приема в резидентуру очень низок (~1–5% кандидатов в государственных университетских программах), должности врачей-резидентов не имеют заработной платы, а плата за обучение достигает или превышает 10 000 долларов США в год в частных университетах и 2 000 долларов США в государственных университетах. [ необходима цитата ] По указанным выше причинам многие врачи отправляются за границу (в основном в Аргентину, Бразилию, Испанию и США) для прохождения последипломного медицинского обучения. Продолжительность программ варьируется от трех до шести лет. В государственных университетах и некоторых частных университетах также требуется написать и защитить медицинскую диссертацию перед получением степени специалиста [ необходима цитата ]
Во Франции студенты, проходящие клиническую практику, называются «externes», а недавно получившие квалификацию практикующие врачи, проходящие обучение в больницах, называются «internes». Резидентура, называемая «Internat», длится от трех до шести лет (в зависимости от специальности) и следует за конкурсным национальным рейтинговым экзаменом. Обычно откладывают подачу диссертации. Как и в большинстве других европейских стран, могут последовать многие годы практики на младшем уровне.
Французских резидентов часто называют «докторами» во время их резидентуры. Буквально говоря, они все еще студенты и становятся докторами медицины только по окончании резидентуры и после представления и защиты диссертации перед жюри. [ необходима цитата ]
В Греции лицензированные врачи имеют право подать заявку на должность в программе резидентуры. Чтобы стать лицензированным врачом, необходимо закончить программу медицинской подготовки, которая в Греции длится шесть лет. Для завершения обучения в резидентуре необходимо пройти обязательную годичную сельскую медицинскую службу (стажировку). [11] Заявки подаются индивидуально в префектуре, где расположена больница, и заявители размещаются в порядке живой очереди. [11] Продолжительность программ резидентуры варьируется от трех до семи лет.
В Индии после получения степени MBBS и одного года интегрированной стажировки врачи могут поступить на несколько типов программ последипломного обучения:
Доктор медицины в области кардиологии , эндокринологии , гастроэнтерологии, нефрологии и неврологии .
Магистр хирургии (МАГИСТР ХИРУРГИИ) по специальностям: сердечно-сосудистая и торакальная хирургия, урология , нейрохирургия , детская хирургия , пластическая хирургия .
Доктор медицины (DOCTOR OF MEDICINE) в области анестезиологии , анатомии , биохимии , общественной медицины , дерматологии, венерологии и проказы, общей медицины , судебной медицины , микробиологии , патологии , педиатрии , фармакологии , физической медицины и реабилитации , физиологии , психиатрии , радиодиагностики, радиотерапии, тропической медицины , а также туберкулеза и респираторной медицины.
Магистр хирургии в области оториноларингологии , общей хирургии , офтальмологии , ортопедии , акушерства и гинекологии .
Или диплом по: анестезиологии (DA), клинической патологии (DCP), дерматологии, венерологии и проказе (DDVL), судебной медицине (DFM), акушерству и гинекологии (DGO), офтальмологии (DO), ортопедии (D.Ortho.), оториноларингологии (DLO), педиатрии (DCH) , психиатрии (DPM), общественному здравоохранению (DPH), радиодиагностике (DMRD), радиотерапии (DMRT)., тропической медицине и здравоохранению (DTM & H.), туберкулезу и заболеваниям грудной клетки (DTCD), промышленному здравоохранению (DIH), охране материнства и детства (DMCW) [12]
В Мексике врачи должны сдать ENARM (Национальный тест для претендентов на медицинскую ординатуру) (исп. Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas), чтобы иметь шанс на медицинскую ординатуру в области, в которой они хотят специализироваться. Врачу разрешено подавать заявление только на одну специальность каждый год. Около 35 000 врачей подают заявление, и только 8000 из них отбираются. Выбранные врачи приносят свой сертификат об одобрении в больницу, в которую они хотят подать заявление (почти все больницы для медицинской ординатуры являются государственными учреждениями). Сертификат действителен только один раз в год, и если резидент решит отказаться от ординатуры и попытаться поступить на другую специальность, ему нужно будет сдать тест еще раз (количество попыток не ограничено). Все принимающие больницы связаны с государственным/частным университетом, и это учреждение несет ответственность за присвоение степени «специалиста». Эта степень уникальна, но эквивалентна степени MD, используемой в Великобритании и Индии. Для получения диплома стажер должен представить дипломную работу и защитить ее. [ необходима ссылка ]
Продолжительность резидентуры очень похожа на американскую систему. Резиденты делятся на годы (R1, R2, R3 и т. д.). После окончания стажер может решить, хочет ли он получить дополнительную специализацию (эквивалент стипендии), а обычная продолжительность обучения по дополнительной специализации составляет от двух до четырех лет. В Мексике термин «стажер» не используется. [ необходима цитата ]
Резидентам платит принимающая больница, около 1000–1100 долларов США (оплачивается в мексиканских песо). Иностранные врачи не получают зарплату и, более того, обязаны платить ежегодный взнос в размере 1000 долларов университетскому учреждению, с которым связана больница. [ необходима цитата ]
Все специальности в Мексике сертифицированы, а некоторые из них имеют письменный и устный компонент, что делает эти специальности одними из самых конкурентоспособных в Латинской Америке. [ необходима цитата ]
В Пакистане после получения степени MBBS и последующего годичного обучения на дому врачи могут поступить на два типа программ последипломной резидентуры. Первая — это программа MS / MD , которую проводят различные медицинские университеты по всей стране. Это 4–5-летняя программа в зависимости от специальности . Вторая — это программа стипендий, которая называется Fellow of College of Physicians and Surgeons Pakistan (FCPS) Колледжем врачей и хирургов Пакистана (CPSP). Это также 4–5-летняя программа в зависимости от специальности . [ требуется ссылка ]
Существуют также программы последипломного образования, предлагаемые Колледжем врачей и хирургов Пакистана в качестве второй стипендии по узким специальностям. [ необходима ссылка ]
1 год стажировки является обязательным условием для поступления в резидентуру на 3-4 года. [ необходима ссылка ]
Всем обладателям испанской медицинской степени необходимо сдать конкурсный национальный экзамен (называемый «MIR»), чтобы получить доступ к программе обучения по специальности. Этот экзамен дает им возможность выбрать как специальность, так и больницу, в которой они будут проходить обучение, среди больниц в испанской сети больниц здравоохранения. В настоящее время обучение по медицинским специальностям длится от 4 до 5 лет. [ необходима цитата ]
Планируется изменить систему программы обучения на аналогичную британской. Были некоторые переговоры между Министерством здравоохранения , Медицинским колледжем врачей и Ассоциацией студентов-медиков, но пока не ясно, как будет проходить этот процесс изменений. [ необходима цитата ]
Врач, практикующий в Швеции, может подать заявку на программу обучения специалиста ( швед . Specialisttjänstgöring ) после получения лицензии врача Национальным советом по здравоохранению и социальному обеспечению . [13] Чтобы получить лицензию через шведскую систему образования, кандидат должен пройти несколько этапов. Сначала кандидат должен успешно закончить пяти с половиной лет бакалавриата , состоящую из двух лет доклинических исследований и трех с половиной лет клинических стажировок, в одной из семи медицинских школ Швеции — Университете Уппсалы , Университете Лунда , Каролинском институте , Университете Гетеборга , Университете Линчёпинга , Университете Умео или Университете Эребру — после чего присуждается степень магистра наук в области медицины ( швед . Läkarexamen ). [14] Степень дает врачу право на стажировку ( швед . Allmäntjänstgöring ) продолжительностью от 18 до 24 месяцев , в зависимости от места работы .
Стажировка регулируется Национальным советом по здравоохранению и социальному обеспечению, и независимо от места работы она состоит из четырех основных должностей с минимум девятью месяцами, разделенными между внутренней медициной и хирургией — не менее трех месяцев в каждой должности — три месяца в психиатрии и шесть месяцев в общей практике . [15] Во многих больницах принято отправлять стажеров на равное количество времени в хирургию и внутреннюю медицину (например, шесть месяцев в каждой из двух). Ожидается, что стажер будет ухаживать за пациентами с определенной степенью независимости, но находится под наблюдением более старших врачей, которые могут или не могут находиться на месте.
Во время каждой клинической стажировки стажер оценивается старшими коллегами и, если его навыки соответствуют целям , установленным Национальным советом по здравоохранению и социальному обеспечению, он проходит индивидуальное тестирование по всем четырем стажировкам и может продолжить сдачу письменного экзамена по типичным случаям в хирургии, внутренней медицине, психиатрии и общей практике. [15]
После прохождения всех четырех основных постов стажировки и письменного экзамена врач может подать заявление в Национальный совет по здравоохранению и социальному обеспечению на получение лицензии доктора медицины. При подаче заявления врач должен заплатить лицензионный сбор в размере 2300 шведских крон [16] — что примерно эквивалентно 220 евро или 270 долларам США по обменному курсу на 24 апреля 2018 года — из своего кармана, поскольку это не считается расходами, напрямую связанными с медицинской школой , и, таким образом, не покрывается государством.
Врачи, имеющие иностранное медицинское образование, могут подать заявку на получение лицензии разными способами, в зависимости от того, имеют ли они лицензию в другой стране ЕС или ЕЭЗ или нет. [17]
Шведская система медицинских специальностей по состоянию на 2015 год состоит из трех различных типов специальностей: базовые специальности, субспециализации и дополнительные специальности. Каждый врач, желающий специализироваться, начинает с обучения по базовой специальности и затем может продолжить обучение по субспециализации, соответствующей его базовой специальности. Дополнительные специальности также требуют предварительного обучения по базовой специальности или субспециализации, но они менее специфичны, поскольку в них, в отличие от субспециализаций, можно войти через несколько различных предыдущих специальностей. [18]
Кроме того, базовые специальности сгруппированы в восемь классов — педиатрические специальности, специальности визуализации и функциональной медицины, независимые базовые специальности, специальности внутренней медицины, хирургические специальности, лабораторные специальности, неврологические специальности и психиатрические специальности. [18]
Требуется, чтобы все программы базовой специализации длились не менее пяти лет. [18] Распространенными причинами, по которым базовая специализация длится дольше пяти лет, являются отпуск по уходу за ребенком или декретный отпуск или одновременное обучение в аспирантуре.
Для обучения по дополнительной специальности аллергология врач должен быть специалистом в области общей практики, профессиональной и экологической медицины, детской аллергологии, эндокринологии и диабетологии, гериатрии, гематологии, дерматологии и венерологии, внутренних болезней, кардиологии, клинической иммунологии и трансфузиологии, пульмонологии, медицинской гастроэнтерологии и гепатологии, нефрологии или оториноларингологии. [18]
Для обучения по дополнительной специальности « Медицина труда» врач должен сначала быть специалистом по одной из специальностей педиатрического класса, одной из специальностей независимого класса (за исключением клинической фармакологии, клинической генетики, судебной медицины и социальной медицины), одной из специальностей класса внутренних болезней, одной из специальностей неврологического класса (за исключением клинической нейрофизиологии) или одной из специальностей психиатрического класса. [18]
Чтобы пройти обучение по дополнительной специальности « Наркология», врач должен сначала быть специалистом в области детской психиатрии или психиатрии. [18]
Для обучения по дополнительной специальности гинекологическая онкология врач должен быть сначала специалистом по акушерству и гинекологии или онкологии. [18]
Для обучения по дополнительной специальности ядерной медицины врач должен сначала быть специалистом в области клинической физиологии, онкологии или радиологии. [18]
Для обучения по дополнительной специальности паллиативной медицины врач должен сначала быть специалистом в одной из специальностей педиатрического класса, одной из специальностей независимого класса (за исключением медицины труда и окружающей среды, клинической фармакологии, клинической генетики, судебной медицины и социальной медицины), одной из специальностей класса внутренних болезней, одной из специальностей хирургического класса, одной из специальностей неврологического класса (за исключением клинической нейрофизиологии) или одной из специальностей психиатрического класса. [18]
Для обучения по дополнительной специальности «школьное здравоохранение» врач должен сначала быть специалистом в области общей практики, педиатрии или детской психиатрии. [18]
Для обучения по дополнительной специальности « лечение боли» врач должен сначала быть специалистом в одной из специальностей педиатрического класса, одной из независимых специальностей класса (исключая клиническую фармакологию, клиническую генетику, судебную медицину и социальную медицину), одной из специальностей класса внутренних болезней, одной из специальностей хирургического класса, одной из специальностей неврологического класса (исключая клиническую нейрофизиологию) или одной из специальностей психиатрического класса. [18]
Для обучения по дополнительной специальности «Контроль инфекций» врач должен сначала быть специалистом по инфекционным заболеваниям или клинической микробиологии. [18]
Для обучения по дополнительной специальности гериатрической психиатрии врач должен сначала быть специалистом в области гериатрии или психиатрии. [18]
Централизованного процесса отбора на должности стажера или резидента не существует. Процесс подачи заявления больше похож на процесс подачи заявления на другие должности на рынке, т. е. подача заявления через сопроводительное письмо и резюме. Однако оба типа должностей обычно публично рекламируются, и многие больницы имеют почти синхронные процессы набора один или два раза в год — частота набора зависит в основном от размера больницы — на свои должности стажера.
Помимо требования, чтобы кандидаты были выпускниками утвержденных медицинских программ и, в случае резидентуры, имели лицензию врача, нет никаких конкретных критериев, которые работодатель должен учитывать при найме на должность стажера или резидента. Эта система набора была подвергнута критике со стороны Шведской медицинской ассоциации за отсутствие прозрачности [19], а также за задержку времени сертификации специалистов врачей. [20]
Тем не менее, есть факторы, которые большинство работодателей будут учитывать, наиболее важным из которых является то, как долго врач занимается активной практикой. [20] После завершения девяти из одиннадцати семестров медицинской школы студент может работать врачом на временной основе — например, во время летних каникул в университете. [21] Это правило позволяет выпускникам медицинских вузов начать работать врачами после окончания университета, еще не имея лицензии, в качестве способа накопления опыта , чтобы в конечном итоге иметь возможность быть нанятым на стажировку. Согласно опросу, проведенному Шведской медицинской ассоциацией в 2017 году, стажеры в стране в целом работали в среднем 10,3 месяца в качестве врачей до начала своей стажировки, варьируясь от среднего 5,1 месяца для стажеров в регионе Даларна до среднего 19,8 месяца для стажеров в регионе Стокгольм . [20]
При наборе на должности ординатора меньше внимания уделяется количеству месяцев, которые кандидат отработал после окончания интернатуры, однако врачи часто работают некоторое время между интернатурой и ординатурой, примерно так же, как между медицинской школой и интернатурой.
В Таиланде последипломное медицинское образование контролируется Медицинским советом Таиланда (TMC) и осуществляется соответствующими «Королевскими колледжами».
В Таиланде существует значительная проблема с дисбалансом медицинского персонала между Бангкоком и остальными 76 провинциями. Как главный город , большинство специалистов хотят остаться в Бангкоке после обучения. Каждый год TMC определяет требования для подачи заявления на определенную специальность в зависимости от потребностей страны в персонале в этой области. Поэтому специальности классифицируются по уровням в зависимости от национального спроса. Продолжительность обучения в национальной программе стажировки зависит от специальности, которую выпускник хочет изучать. Специальности, классифицированные как «недостающие», могут потребовать только одного года стажировки, в то время как более конкурентоспособные специальности часто требуют полной трехлетней продолжительности стажировки для соответствия критериям подачи заявления. Области, классифицированные как «серьезно недостающие», могут вообще не требовать стажировки.
Подача заявления на резидентуру может осуществляться по контракту с государственной больницей или без контракта, а именно «бесплатное обучение». Государственные больницы могут заключать контракты на спонсирование обучения в резидентуре для врачей-специалистов, которые им требуются. В этих случаях продолжительность стажировки, требуемой в более популярных областях, может быть сокращена. Например, резидентура по внутренним болезням требует трех лет стажировки, если подается без контракта, но сокращается до двух лет, если подается по контракту. Однако по окончании обучения специалисты по контракту должны вернуться на работу в эту конкретную больницу как минимум на срок резидентуры.
Большинство программ резидентуры в Таиланде состоят из трех-четырех лет обучения. Продолжительность обучения может составлять до пяти или шести лет по определенным специальностям. Заявки отправляются в Королевский колледж, курирующий их желаемую специальность, и кандидаты могут подавать заявки не более чем в пять институтов, которые проводят обучение по этой специальности. По состоянию на 2022 год существовало 40 базовых специальностей и 49 субспециальностей. Обучение субспециальности (стипендия) требует первоначального обучения по соответствующей базовой специальности и обычно длится 1–2 года. [22] [23]
В Соединенном Королевстве должности штатных врачей были необязательными для тех, кто собирался заниматься общей практикой, но почти необходимыми для прогресса в больничной медицине. Медицинский акт 1956 года сделал удовлетворительное завершение одного года в качестве штатного врача необходимым для перехода от предварительной к полной регистрации в качестве практикующего врача. Термин «интерн» не использовался медицинской профессией, но широкой публике он был представлен американским телесериалом « Доктор Килдэр» . Обычно их называли «штатными врачами», но термин «резидент» также использовался неофициально. В некоторых больницах «резидентный врач» (RMO) (или «резидентный хирургический офицер» и т. д.) был самым старшим из проживающих медицинских сотрудников этой специальности. [ необходима цитата ]
Должности должностных лиц дорегистрационного отделения длились шесть месяцев, и необходимо было заполнить одну хирургическую и одну терапевтическую должность. Акушерство могло быть заменено на любую из них. В принципе, общая практика в «центре здоровья» также была разрешена, но это было почти неслыханно. Должности не обязательно должны были быть в области общей медицины: некоторые учебные больницы имели очень специализированные должности на этом уровне, поэтому новый выпускник мог заниматься неврологией плюс нейрохирургией или ортопедией плюс ревматологией в течение одного года, прежде чем ему приходилось переходить на более широкую работу. Должности дорегистрационного отделения номинально контролировались Генеральным медицинским советом, который на практике делегировал задачу медицинским школам, которые оставляли ее консультирующему медицинскому персоналу. Образовательная ценность этих должностей сильно различалась. [ необходима цитата ]
Работа по вызову в первые дни была полной занятостью, с частыми ночными сменами и дежурствами по выходным. Одна ночь из двух была обычным явлением, а позже одна ночь из трех. Это означало, что дежурства по выходным начинались в 9 утра в пятницу и заканчивались в 5 вечера в понедельник (80 часов). Менее острые специальности, такие как дерматология, могли иметь постоянно дежурных младших специалистов. Директива Европейского союза о рабочем времени [25] противоречила этому: сначала Великобритания договорилась об отказе на несколько лет, но рабочее время нуждалось в реформировании. Дежурство по вызову не оплачивалось до 1975 года (год однодневной забастовки должностных лиц по дому), и в течение года или двух зависело от сертификации ответственного консультанта — некоторые из них отказались подписывать. Дежурство по вызову сначала оплачивалось в размере 30% от стандартной ставки. До того, как была введена оплата по вызову, в доме одновременно могло находиться несколько должностных лиц по дому, а «второй дежурный» мог выходить, при условии, что он постоянно сообщал больнице свой номер телефона. [ необходима ссылка ]
«Дорегистрационный ординатор» продолжал работать в качестве «старшего ординатора» не менее года, прежде чем искать должность ординатора. Должности SHO могли длиться от шести месяцев до года, и младшим врачам часто приходилось путешествовать по стране, чтобы посещать собеседования и менять место жительства каждые шесть месяцев, создавая собственную схему обучения для общей практики или больничной специализации. Должности замещающих могли быть намного короче. Организованные схемы были более поздним развитием, и самостоятельные ротации обучения стали редкими в 1990-х годах. Амбулаторные пациенты обычно не были ответственностью младшего ординатора, но такие клиники составляли большую часть рабочей нагрузки более старших стажеров, часто с небольшим реальным контролем. [ необходима цитата ]
Должность регистратора длилась один или два года, а иногда и намного дольше вне академической среды. Переход с одной должности регистратора на другую был обычным делом. Такие области, как психиатрия и радиология, обычно вводились на этапе регистратора, но другие регистраторы обычно проходили первую часть более высокой квалификации, например, членство в Королевском колледже или стипендию, прежде чем поступать на эту ступень. Вторая часть (полная квалификация) была необходима для получения должности старшего регистратора, обычно связанной с медицинской школой, но многие оставляли больничную практику на этом этапе, вместо того чтобы ждать годы, чтобы продвинуться на должность консультанта. [ необходима цитата ]
Большинство британских клинических дипломов (требующих одного или двух лет опыта) и экзаменов на членство или стипендию не были привязаны к определенным степеням обучения, хотя продолжительность обучения и характер опыта могли быть указаны. Участие в утвержденной программе обучения требовалось некоторыми королевскими колледжами. Экзамены по субспециализации в хирургии, теперь для стипендии Королевского колледжа хирургов , изначально были ограничены старшими ординаторами. Эти правила не позволяли многим из тех, кто имел степени, не связанные с обучением, квалифицироваться для продвижения. [ необходима цитата ]
После того, как старший регистратор, в зависимости от специальности, может потребоваться от одного до шести лет, чтобы перейти на должность постоянного консультанта или старшего преподавателя. Может потребоваться получить степень доктора медицины или магистра медицины и иметь существенные опубликованные исследования. Переход в общую практику или менее привилегированную специальность может быть осуществлен на любом этапе этого пути: лорд Моран , как известно, назвал врачей общей практики теми, кто «упал с лестницы». [ необходима цитата ]
Также существовали постоянные должности, не связанные с обучением, на уровне субконсультанта: ранее старший врач больницы и помощник врача (оба устарели), а теперь — должность штатного врача, врача-специалиста и младшего специалиста. Правила не требовали большого опыта или какой-либо более высокой квалификации, но на практике оба были обычным явлением, и на этих должностях было много выпускников из-за рубежа, этнических меньшинств и женщин. [ необходима цитата ]
Научные сотрудники и кандидаты на получение степени доктора философии часто были клиническими ассистентами, но некоторые были старшими или специалистами-регистраторами. Большое количество должностей «уровня доверия» было создано новыми трастами NHS ради рутинной работы, и многим младшим специалистам приходилось проводить время на этих должностях, прежде чем переходить между новыми степенями обучения, хотя никаких образовательных или учебных кредитов за них не давали. Обладатели этих должностей могли работать на разных уровнях, разделяя обязанности с младшим или средним практикующим врачом или с консультантом. [ необходима цитата ]
В 2005 году структура медицинского образования была реформирована, когда была введена программа реформирования Modernising Medical Careers (MMC) . Должности должностных лиц и первый год старших должностных лиц были заменены обязательной двухгодичной программой базовой подготовки , за которой последовало конкурсное поступление в официальную программу обучения на основе специализации. Уровни регистратора и старшего регистратора были объединены в 1995/6 годах в уровень специализированного регистратора (SpR). После MMC эти должности были заменены объединенной ролью специального регистратора (StR). StR могут находиться на должности до восьми лет, в зависимости от области. [ необходима ссылка ]
Структура программ обучения различается в зависимости от специальности, но можно выделить пять основных категорий:
Первые четыре категории работают по схожей структуре: стажер сначала завершает двухгодичную структурированную и широкую основную программу обучения в этой области (например, основную медицинскую подготовку), что дает ему право на конкурсное поступление в связанную схему обучения по специальности (например, гастроэнтерология, если была завершена основная медицинская подготовка). Годы основной подготовки называются CT1 и CT2, а годы специализации — ST3 и далее до завершения обучения. Основная подготовка и первый год или два специальной подготовки эквивалентны старым должностям старшего инспектора по работе в резиденции. [ необходима цитата ]
Стажеры в этих областях обычно сдают экзамены на членство (например, Королевский колледж врачей (MRCP) , Королевский колледж хирургов (MRCS) ) для продвижения и участия в определенных программах обучения по субспециализации, которые привлекают национальное количество обучающихся в качестве 3-го года обучения по специальности (ST3) и далее – до ST9 в зависимости от конкретной специальности обучения. [ необходима ссылка ]
В пятой категории стажер сразу начинает специализированное обучение (ST1 вместо CT1), продвигаясь до уровня консультанта без перерыва или дальнейшего конкурсного процесса подачи заявок (сквозное обучение). Большинство схем сквозного обучения проводятся по отдельным специальностям (например, радиология, общественное здравоохранение, гистопатология), но есть также несколько традиционно хирургических специальностей, на которые можно поступить напрямую, не завершая основную хирургическую подготовку (например, нейрохирургия, акушерство и гинекология, офтальмология). Продолжительность этого обучения варьируется; например, общая практика составляет три года, а радиология — пять лет. [ необходима цитата ]
Эквивалентом степени британского стипендиата США в медицинских/хирургических субспециальностях является степень специализированного регистратора (ST3–ST9) субспециальной подготовки. Однако, в то время как программы стипендий в США, как правило, длятся 2–3 года после завершения резидентуры, британские стажеры тратят 4–7 лет. Это, как правило, включает предоставление услуг по основной специальности; это несоответствие заключается в конкурирующих требованиях предоставления услуг NHS и последипломного обучения в Великобритании, предусматривающего, что даже специализированные регистраторы должны быть способны обеспечить общий острый медицинский прием — почти эквивалентно тому, что выполняют преданные своему делу лечащие врачи-интернисты в Соединенных Штатах (они по-прежнему остаются под минимальным контролем для выполнения этих обязанностей). [ необходима цитата ]
В 2024 году Британская медицинская ассоциация (BMA) выступила за переименование всех молодых врачей в резидентов, чтобы избежать путаницы между врачами-резидентами и студентами-медиками, которую создают такие термины, как «младшие врачи» и «врачи-стажеры». [26]
Медицинское лицензирование в Соединенных Штатах регулируется государственными советами по медицине. В большинстве штатов выпускники медицинских школ США могут получить полную медицинскую лицензию после прохождения третьего этапа USMLE и не менее одного года последипломного образования (т. е. одного года резидентуры; обычно называемой интернатурой). [27] Однако в большинстве штатов выпускникам международных медицинских вузов требуются более длительные периоды обучения, а также прохождение третьего и последнего этапа USMLE , чтобы получить полную медицинскую лицензию. [27] Врачи, имеющие полные медицинские лицензии, могут заниматься медициной без надзора («подрабатывать») в таких учреждениях, как центры неотложной помощи и сельские больницы, во время резидентуры. Однако, выполняя требования своей резидентуры, резиденты находятся под надзором лечащих врачей , которые должны одобрять их решения. [ 28]
Специальности различаются по продолжительности обучения, наличию резидентур и вариантам. Программы резидентуры для специалистов требуют участия для завершения от трех лет для семейной медицины до семи лет для нейрохирургии. [29] Это время не включает в себя стипендию , которую может потребоваться завершить после резидентуры для дальнейшей субспециализации.
Что касается вариантов, то программы резидентуры по специальности могут варьироваться по всей стране от более 700 (семейная медицина) и более 580 (внутренняя медицина) до 33 программ по комплексной торакальной хирургии и 28 программ по остеопатической нейромышечно-скелетной медицине. [30] [31]
Резиденты выбирают учебную больницу, где они хотят пройти ординатуру, на основе многих факторов, включая медицинские специальности, предлагаемые больницей, а также репутацию и полномочия больницы. В следующей таблице показаны медицинские специальности и время обучения в ординатуре по медицинским специальностям, согласно отчету Американской медицинской ассоциации в 2021 году. [32]
Существует множество факторов, которые могут повлиять на то, что делает заявителя более или менее конкурентоспособным. Согласно опросу директоров программ резидентуры, проведенному NRMP в 2020 году, следующие пять факторов были упомянуты директорами более чем в 75% случаев как имеющие наибольшее влияние: [33] [34]
От 60% до 75% также упомянули другие факторы, такие как основные оценки за клерка, воспринимаемая приверженность специальности, факультативы/ротация в рамках вашего отдела, любые неудачные попытки сдать USMLE, рейтинг/квартиль класса, личные предыдущие знания заявителя, воспринимаемый интерес к программе и сдача USMLE Step 2 CS. [33]
Эти факторы часто оказываются неожиданными для многих студентов на доклинических курсах, которые часто усердно работают, чтобы получить высокие оценки, но не осознают, что только 45% директоров называют успеваемость по фундаментальным наукам важным показателем. [35]
Кандидаты начинают процесс подачи заявления в ERAS (независимо от соответствующей им программы) в начале четвертого и последнего года обучения в медицинской школе.
На этом этапе студенты выбирают конкретные программы резидентуры, на которые они подадут заявление, в которых часто указывается как специализация, так и больничная система, иногда даже подпрограммы (например, категориальная программа резидентуры по внутренним болезням в Массачусетском медицинском центре или программа первичной медицинской помощи общего профиля в Сан-Франциско). [36] [37]
Процесс собеседования включает отдельные собеседования в больницах по всей стране. Часто заявитель оплачивает расходы на проезд и проживание, но некоторые программы могут субсидировать расходы заявителя. [ необходима цитата ]
Доступ к программам последипломного медицинского обучения, таким как ординатура, является конкурсным процессом, известным как «The Match». После окончания периода собеседования студенты отправляют «ранговый список» в централизованную службу подбора, которая зависит от программы ординатуры, на которую они подают заявку:
Аналогично, программы резидентуры отправляют список своих предпочтительных кандидатов в порядке ранжирования в эту же службу. Процесс является слепым, поэтому ни кандидат, ни программа не увидят список друг друга. Сводные рейтинги программ можно найти здесь, и они табулируются в режиме реального времени на основе анонимно представленных списков ранжирования кандидатов. [ необходима цитата ]
Списки двух партий объединяются компьютером NRMP, который создает стабильные (прокси для оптимальных) соответствия резидентов программам с использованием алгоритма . В третью пятницу марта каждого года (« День соответствия ») эти результаты объявляются на церемониях Дня соответствия в 155 медицинских школах США. Вступая в систему соответствия, абитуриенты по контракту обязаны поступить в программу резидентуры в учреждении, в которое они были сопоставлены. То же самое относится и к программам; они обязаны принять абитуриентов, которые соответствуют им. [ необходима цитата ]
Программа дополнительного предложения и принятия (SOAP) — это процесс для частично подобранных и полностью неподобранных кандидатов через Match. До создания SOAP кандидатам предоставлялась возможность связаться с программами по поводу открытых позиций в процессе, неофициально называемом «схваткой». Эта лихорадочная, слабо структурированная система заставляла будущих выпускников медицинских вузов в течение нескольких минут выбирать программы, которых не было в их первоначальном списке Match. В 2012 году NRMP представила организованную систему под названием SOAP. [42] [43] В рамках перехода день Match также был перенесен с третьего четверга марта на третью пятницу.
SOAP происходит во время недели Match. Сначала заявители, имеющие право на SOAP, уведомляются о том, что они не получили позицию Match в понедельник недели Match. [43] Места расположения оставшихся незаполненных позиций резидентуры сообщаются несоответствующим заявителям на следующий день. [44] Затем программы связываются с заявителями для собеседований, которые обычно проводятся по телефону. После этого программы готовят списки заявителей, и открытые позиции предлагаются каждой программой по одной заявителю, занимающему первое место в своем списке. Заявитель может принять предложение или отклонить его. Если предложение будет отклонено, оно перейдет к следующему заявителю в списке программы во время следующего раунда SOAP. [43] В течение года Match 2021 было четыре раунда SOAP. [45]
В США медицинские ординатуры традиционно требуют от своих стажеров длительных часов. Первые ординаторы буквально жили в больницах, часто работая на неоплачиваемых должностях во время своего обучения. В это время ординатор мог всегда быть «на вызове» или делить эту обязанность всего с одним другим врачом. Американская общественность и медицинское образовательное учреждение признали, что такие долгие часы были контрпродуктивными, поскольку лишение сна увеличивало частоту медицинских ошибок . Это было отмечено в эпохальном исследовании о влиянии лишения сна и частоте ошибок в отделении интенсивной терапии . [46] [47] Совет по аккредитации последипломного медицинского образования (ACGME) ограничил количество рабочих часов до 80 часов в неделю (в среднем за 4 недели), частоту ночных вызовов не более чем одной ночью каждые три дня и 10 часов отдыха между сменами. Тем не менее, комитет по рассмотрению может предоставить исключения до 10% или максимум 88 часов для отдельных программ. До начала 2017 года продолжительность дежурства для аспирантов первого года обучения не могла превышать 16 часов в день, в то время как резиденты второго года обучения и последующие годы могут иметь до 24 часов непрерывной работы. После начала 2017 года резиденты всех лет обучения могут работать до 24 часов в смену. [48] Хотя эти ограничения являются добровольными, их соблюдение было обязательным для целей аккредитации, хотя несоблюдение ограничений по часам не является редкостью.
Критики длительных часов резидентуры связывают проблему с тем фактом, что у резидента нет альтернатив предлагаемым должностям, что означает, что резиденты должны принимать все условия занятости, включая очень долгие часы работы, и что они также должны, во многих случаях, бороться с плохим надзором. Этот процесс, как они утверждают, снижает конкурентное давление на больницы, что приводит к низким зарплатам и долгим, небезопасным рабочим часам. [49]
Критика ограничения рабочей недели включает в себя нарушение непрерывности ухода и ограничение обучения, полученного в результате участия в уходе за пациентами. [50] Аналогичные опасения возникли в Европе, где Директива о рабочем времени ограничивает врачей 48 часами в неделю, усредненными за 6-месячный отчетный период. [25]
Департамент здравоохранения и социальных служб , в первую очередь Medicare , финансирует подавляющее большинство программ ординатуры в США. Это финансирование на основе налогов покрывает зарплаты и пособия резидентов посредством платежей, называемых прямым медицинским образованием, или DME, платежами. Medicare также использует налоги для платежей за косвенное медицинское образование, или IME, субсидий, выплачиваемых учебным больницам, которые привязаны к приему пациентов Medicare в обмен на обучение врачей-резидентов по определенным выбранным специальностям. [51] Однако общие уровни финансирования оставались замороженными в течение последних десяти лет, что создало узкое место в обучении новых врачей в США, согласно AMA. [52] С другой стороны, некоторые утверждают, что субсидии Medicare на обучение резидентов просто обеспечивают избыточный доход для больниц, которые возмещают свои расходы на обучение, выплачивая резидентам зарплаты (примерно 45 000 долларов в год), которые намного ниже рыночной стоимости резидентов. [53] [54] Николсон приходит к выводу, что узкие места в ординатуре вызваны не ограничением финансирования Medicare, а скорее комитетами по рассмотрению ординатуры (которые одобряют новые ординатуры по каждой специальности), которые стремятся ограничить количество специалистов в своей области, чтобы поддерживать высокие доходы. [55] В любом случае, больницы обучали ординаторов задолго до того, как Medicare предоставила дополнительные субсидии для этой цели. Большое количество учебных больниц финансируют обучение ординаторов, чтобы увеличить предложение мест в ординатуре, что привело к скромному общему росту мест на 4% с 1998 по 2004 год. [52]
Начиная с первого года последипломного обучения резиденты, прошедшие обучение в США, получают компенсацию. Согласно отчету Medscape Residents Salary & Debt Report, в 2021 году средняя годовая зарплата резидента составила 64 000 долларов США. [56] В целом, 43% резидентов были удовлетворены своей компенсацией. [57]
Зарплаты резидентов относительно низкие по сравнению с зарплатами других работников здравоохранения, особенно если рассматривать почасовую оплату. В среднем резиденты зарабатывают около 15–20 долларов в час, исходя из их зарплат и 80-часовой рабочей недели. [58]
В Австралии и Новой Зеландии это дает право на получение стипендии Королевского австралийского колледжа врачей , Королевского австралийского колледжа хирургов или ряда аналогичных организаций.
В Канаде врачи, успешно завершившие программу резидентуры, получают право на сертификацию Королевской коллегии врачей и хирургов Канады или Коллегии семейных врачей Канады (CFPC), если программа резидентуры была по семейной медицине. Многие университеты теперь предлагают сертификацию «повышенных навыков» в сотрудничестве с CFPC, что позволяет семейным врачам проходить обучение в различных областях, таких как неотложная медицина , паллиативная помощь , охрана здоровья матери и ребенка и больничная медицина . Кроме того, успешные выпускники программы резидентуры по семейной медицине могут подать заявку на «Программу клинических ученых», чтобы участвовать в исследованиях в области семейной медицины. [59]
В Мексике после окончания резидентуры врачи получают степень «специалиста», которая дает им право на сертификацию и стипендию в зависимости от области практики.
В Южной Африке успешное завершение резидентуры ведет к получению сертификата специалиста от Совета по профессиям в области здравоохранения и права на стипендию Медицинских колледжей Южной Африки .
В Соединенных Штатах это дает право на получение сертификата и членство/стажировку в нескольких специализированных колледжах и академиях.
{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link){{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)