Электросудорожная терапия ( ЭСТ ) или электрошоковая терапия ( ЭСТ ) — это психиатрическое лечение, во время которого электрически вызывается генерализованный припадок (без мышечных судорог ) для лечения рефрактерных психических расстройств . [1] Обычно к голове пациента снаружи прикладывается напряжение от 70 до 120 вольт , в результате чего между электродами проходит приблизительно 800 миллиампер постоянного тока в течение от 100 миллисекунд до 6 секунд, либо от виска к виску (двусторонняя ЭСТ), либо от передней части головы к задней (односторонняя ЭСТ). Однако только около 1% электрического тока проходит через костный череп в мозг, поскольку сопротивление черепа примерно в 100 раз выше сопротивления кожи. [2]
Помимо воздействия на мозг, общие физические риски ЭСТ аналогичны рискам кратковременной общей анестезии . [3] : 259 Сразу после лечения наиболее распространенными побочными эффектами являются спутанность сознания и временная потеря памяти. [4] [5] Среди методов лечения беременных женщин с тяжелой депрессией ЭСТ является одним из наименее вредных для плода . [6]
ЭСТ часто используется в качестве вмешательства при большом депрессивном расстройстве , мании , аутизме и кататонии . [4] Обычный курс ЭСТ включает в себя несколько назначений, как правило, два или три раза в неделю, пока у пациента не исчезнут симптомы. ЭСТ проводится под анестезией с миорелаксантом . [ 7] ЭСТ может отличаться в своем применении тремя способами: размещением электродов, частотой лечения и формой электрической волны стимула. Эти параметры лечения могут представлять значительные различия как в неблагоприятных побочных эффектах, так и в ремиссии симптомов у пролеченного пациента.
Размещение может быть двусторонним, когда электрический ток передается с одной стороны мозга на другую, или односторонним, когда ток передается только через одно полушарие мозга. Высокодозная односторонняя ЭСТ имеет некоторые когнитивные преимущества по сравнению с умеренной дозой двусторонней ЭСТ, не показывая при этом никакой разницы в эффективности антидепрессанта. [8]
Еще в XVI веке средства для вызывания припадков использовались для лечения психиатрических заболеваний. В 1785 году терапевтическое использование вызывания припадков было задокументировано в London Medical and Surgical Journal . [1] [9] Что касается самых ранних предшественников, один врач утверждает, что 1744 год был началом терапевтического использования электричества, как это задокументировано в первом выпуске Electricity and Medicine . Лечение и излечение истерической слепоты было задокументировано одиннадцатью годами позже. Бенджамин Франклин писал, что электростатическая машина вылечила «женщину от истерических припадков». К 1801 году Джеймс Линд [10] , а также Джованни Альдини использовали гальванизм для лечения пациентов с различными психическими расстройствами. [11] GBC Duchenne, «отец электротерапии» середины XIX века, сказал, что его использование было неотъемлемой частью неврологической практики. [12]
Во второй половине XIX века подобные попытки были достаточно часты в британских приютах, что сделало их заметными. [13]
Судорожная терапия была введена в 1934 году венгерским нейропсихиатром Ладисласом Й. Медуной, который, ошибочно полагая, что шизофрения и эпилепсия являются антагонистическими расстройствами, вызывал припадки сначала камфарой , а затем метразолом (кардиазолом). [14] [15] Медуну считают отцом судорожной терапии. [16]
В 1937 году в Швейцарии швейцарский психиатр Макс Мюллер провел первую международную встречу по шизофрении и судорожной терапии . [17] Материалы были опубликованы в Американском журнале психиатрии , и в течение трех лет судорожная терапия кардиазолом стала использоваться во всем мире. [15]
Процедура ЭСТ была впервые проведена в 1938 году итальянским нейропсихиатром Уго Черлетти [18] и быстро заменила менее безопасные и эффективные формы биологического лечения , использовавшиеся в то время. Черлетти, который использовал электрошок для вызова припадков в экспериментах на животных, и его ассистент Лючио Бини в Римском университете Ла Сапиенца разработали идею использования электричества в качестве замены метразола в судорожной терапии и в 1938 году впервые провели эксперимент на человеке, страдающем бредом .
Раньше считалось, что вызывание судорог помогает людям с тяжелой шизофренией , но позже выяснилось, что это наиболее полезно при аффективных расстройствах, таких как депрессия . Черлетти заметил, что удар током по голове вызывает судороги у собак. Идея использовать электрошок на людях пришла к Черлетти, когда он увидел, как свиней подвергали воздействию электрического тока перед тем, как их разделывали, чтобы ввести их в состояние анестезии. [19] Черлетти и Бини практиковались, пока не почувствовали, что у них есть правильные параметры, необходимые для успешного испытания на людях. Когда они начали испытания на пациентах, они обнаружили, что после 10–20 сеансов результаты были значительными. Пациенты значительно улучшились.
Положительным побочным эффектом лечения была ретроградная амнезия . Именно из-за этого побочного эффекта пациенты не могли вспомнить лечение и не испытывали к нему никаких негативных чувств. [19]
ЭСТ вскоре заменила терапию метразолом во всем мире, потому что она была дешевле, менее пугающей и более удобной. [20] Черлетти и Бини были номинированы на Нобелевскую премию , но не получили ее. К 1940 году процедура была введена как в Англии, так и в США. В Германии и Австрии ее продвигал Фридрих Меггендорфер . В 1940-х и 1950-х годах использование ЭСТ стало широко распространенным. В то время, когда устройство ЭСТ было запатентовано и коммерциализировано за рубежом, у двух итальянских изобретателей были конкурентные противоречия, которые испортили их отношения. [21] В 1960-х годах, несмотря на атмосферу осуждения, оригинальный прототип аппарата ЭСТ Черлетти-Бини оспаривался научными музеями между Италией и США. [22] Прототип аппарата ЭСТ в настоящее время принадлежит и экспонируется Музеем истории медицины Ла Сапиенца в Риме. [22]
В начале 1940-х годов, в попытке уменьшить нарушение памяти и путаницу, связанные с лечением, были введены две модификации: использование одностороннего размещения электродов и замена синусоидального тока коротким импульсом. Потребовалось много лет, чтобы оборудование с коротким импульсом получило широкое распространение. [23]
В 1940-х и начале 1950-х годов ЭСТ обычно применялась в «немодифицированной» форме, без миорелаксантов, и припадок приводил к полномасштабным судорогам. Редким, но серьезным осложнением немодифицированной ЭСТ был перелом или вывих длинных трубчатых костей. В 1940-х годах психиатры начали экспериментировать с кураре , парализующим мышцы южноамериканским ядом, чтобы модифицировать судороги. Введение суксаметония (сукцинилхолина), более безопасной синтетической альтернативы кураре, в 1951 году привело к более широкому использованию «модифицированной» ЭСТ. Обычно в дополнение к миорелаксанту давали короткодействующий анестетик, чтобы избавить пациентов от ужасающего чувства удушья, которое может возникнуть при приеме миорелаксантов. [23]
Неуклонный рост использования антидепрессантов наряду с негативным изображением ЭСТ в средствах массовой информации привели к заметному снижению использования ЭСТ в период с 1950-х по 1970-е годы. Главный хирург заявил, что в первые годы до того, как анестезия стала рутинной , с электрошоковой терапией были проблемы , и что «эти ныне устаревшие практики способствовали негативному изображению ЭСТ в популярных средствах массовой информации». [24] The New York Times описала негативное восприятие ЭСТ общественностью как вызванное в основном одним фильмом: «Для Большой Сестры в «Пролетая над гнездом кукушки » это было орудием террора, и в общественном сознании шоковая терапия сохранила запятнанный образ, созданный ей романом Кена Кизи : опасная, бесчеловечная и чрезмерно используемая». [25]
В 1976 году доктор Блэтчли продемонстрировал эффективность своего постоянного тока, короткоимпульсного устройства ЭСТ. Это устройство в конечном итоге в значительной степени заменило более ранние устройства из-за снижения когнитивных побочных эффектов, хотя по состоянию на 2012 год некоторые клиники ЭСТ все еще использовали синусоидальные устройства. [26]
В 1970-х годах был опубликован первый отчет целевой группы Американской психиатрической ассоциации (АПА) по электросудорожной терапии (за которым последовали дополнительные отчеты в 1990 и 2001 годах). В отчете одобрялось использование ЭСТ в лечении депрессии. В это десятилетие также раздавалась критика ЭСТ. [27] В частности, критики указывали на такие недостатки, как отмеченные побочные эффекты, использование процедуры в качестве формы злоупотребления и неравномерное применение ЭСТ. Использование ЭСТ снижалось до 1980-х годов, «когда использование начало увеличиваться на фоне растущего понимания ее преимуществ и экономической эффективности для лечения тяжелой депрессии». [24] В 1985 году Национальный институт психического здоровья и Национальные институты здравоохранения созвали конференцию по разработке консенсуса по ЭСТ и пришли к выводу, что, хотя ЭСТ была самым спорным методом лечения в психиатрии и имела значительные побочные эффекты, было показано, что она эффективна для узкого диапазона тяжелых психических расстройств. [28]
Из-за отмеченной ранее негативной реакции национальные учреждения пересмотрели прошлые практики и установили новые стандарты. В 1978 году Американская психиатрическая ассоциация опубликовала свой первый отчет целевой группы, в котором были введены новые стандарты согласия и рекомендовано использование одностороннего размещения электродов. Консенсусная конференция NIMH 1985 года подтвердила терапевтическую роль ЭСТ в определенных обстоятельствах. Американская психиатрическая ассоциация опубликовала свой второй отчет целевой группы в 1990 году, в котором были задокументированы конкретные детали доставки, обучения и подготовки ЭСТ. Наконец, в 2001 году Американская психиатрическая ассоциация опубликовала свой последний отчет целевой группы. [5] В этом отчете подчеркивается важность информированного согласия и расширенная роль, которую эта процедура играет в современной медицине. К 2017 году ЭСТ регулярно покрывалась страховыми компаниями за предоставление «наибольшей отдачи от вложенных средств» для иным образом неизлечимых случаев тяжелых психических заболеваний , получала благоприятное освещение в СМИ и предоставлялась в региональных медицинских центрах. [29]
Хотя применение ЭСТ снизилось с появлением современных антидепрессантов, наблюдается возрождение ЭСТ с появлением новых современных технологий и методик. [30] Современное напряжение удара подается в течение более короткого периода времени в 0,5 миллисекунды, тогда как обычный короткий импульс длится 1,5 миллисекунды. [31]
В обзоре исследований нейровизуализации , проведенном в 2022 году на основе глобального сотрудничества в области данных, было высказано предположение, что ЭСТ работает посредством временного нарушения нейронных цепей с последующим усилением нейропластичности и перенастройкой. [32]
ЭСТ используется, где это возможно, с информированного согласия [33] при резистентном к лечению большом депрессивном расстройстве , биполярной депрессии , резистентной к лечению кататонии , длительной или тяжелой мании и в состояниях, когда «необходим быстрый, определенный ответ из-за тяжести психиатрического или медицинского состояния (например, когда болезнь характеризуется суицидальностью , психозом , ступором , выраженной психомоторной заторможенностью , депрессивным бредом или галлюцинациями или опасным для жизни физическим истощением, связанным с манией)». [4] [34] [35] Его также использовали для лечения аутизма у взрослых с умственной отсталостью, однако результаты систематического обзора показали, что это неустановленное вмешательство. [36]
Для большого депрессивного расстройства , несмотря на канадские рекомендации и некоторых экспертов, выступающих за использование ЭСТ в качестве терапии первой линии, [37] [38] [39] ЭСТ обычно используется только тогда, когда один или другой метод лечения неэффективен, или в экстренных случаях, таких как неизбежное самоубийство. [4] [40] [41] ЭСТ также использовалась в отдельных случаях депрессии, возникающей на фоне рассеянного склероза , болезни Паркинсона , хореи Гентингтона , задержки развития , артериовенозных мальформаций головного мозга и гидроцефалии . [42]
Метаанализ эффективности ЭСТ при униполярной и биполярной депрессии показал, что хотя пациенты с униполярной депрессией и биполярной депрессией реагировали на другие виды лечения по-разному, обе группы одинаково хорошо реагировали на ЭСТ. Общий уровень ремиссии у пациентов, прошедших курс лечения ЭСТ , составил 50,9% для пациентов с униполярной депрессией и 53,2% для пациентов с биполярной депрессией. Большинство пациентов с тяжелой депрессией реагируют на ЭСТ. [43]
В 2004 году метаанализ выявил с точки зрения эффективности «значительное превосходство ЭСТ во всех сравнениях: ЭСТ против имитированной ЭСТ, ЭСТ против плацебо , ЭСТ против антидепрессантов в целом, ЭСТ против трициклических антидепрессантов и ЭСТ против ингибиторов моноаминоксидазы ». [44]
В 2003 году The UK ECT Review Group опубликовала систематический обзор и метаанализ, сравнивающий ЭСТ с плацебо и антидепрессантами. Этот метаанализ продемонстрировал большую величину эффекта (высокую эффективность относительно среднего значения с точки зрения стандартного отклонения ) для ЭСТ по сравнению с плацебо и по сравнению с антидепрессантами. [45]
По сравнению с повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляцией (рТМС) у людей с тяжелым депрессивным расстройством, резистентным к лечению, ЭСТ облегчает депрессию, о чем свидетельствует снижение баллов по шкале Гамильтона для оценки депрессии примерно на 15 баллов, тогда как рТМС снижает их на 9 баллов. [46]
Другие оценки относительно уровня ответа при резистентной к лечению депрессии варьируются от 60 до 80%, с уровнем ремиссии 50–60%. [35] Помимо уменьшения симптомов депрессии и возникновения рецидива, было также показано, что ЭСТ снижает риск самоубийства, улучшает функциональные результаты и качество жизни, а также снижает риск повторной госпитализации. [35] Эффективность не зависит от подтипа депрессии. [38] Что касается резистентной к лечению шизофрении, уровень ответа составляет 40–70%. [35]
Нет единого мнения о наиболее подходящем наблюдении за ЭСТ для людей с большим депрессивным расстройством. [47] Первоначальный курс ЭСТ затем переходит к поддерживающей ЭСТ, фармакотерапии или и тому, и другому. Когда ЭСТ прекращается резко, без перехода к поддерживающей ЭСТ или лекарствам (обычно антидепрессантам и литию ), это связано с частотой рецидивов в 84%. [35] Не существует определенного графика для поддерживающей ЭСТ, однако обычно ее начинают еженедельно с допустимо увеличенными интервалами с целью поддержания ремиссии. [35] Когда за ЭСТ следует лечение антидепрессантами , около 50% людей рецидивируют через 12 месяцев после успешного начального лечения ЭСТ, причем около 37% рецидивируют в течение первых 6 месяцев. Примерно в два раза больше рецидивируют без антидепрессантов. Большинство доказательств в пользу продолжения терапии трициклическими антидепрессантами ; доказательства профилактики рецидивов с помощью новых антидепрессантов отсутствуют. [47] Также было показано , что дополнительная поддерживающая ЭСТ в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией снижает частоту рецидивов. [35] Поддерживающая ЭСТ может безопасно продолжаться неограниченно долго, при этом максимальный интервал лечения не установлен. [35]
Также было обнаружено, что литий снижает риск рецидива, особенно у молодых пациентов. [48]
ЭСТ обычно является лечением второй линии для людей с кататонией , которые не реагируют на другие виды лечения, но является лечением первой линии при тяжелой или опасной для жизни кататонии. [4] [49] [50] Существует множество доказательств ее эффективности, несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых испытаний, так что «отличная эффективность ЭСТ при кататонии общепризнана». [49] Для людей с расстройствами аутистического спектра , страдающих кататонией, опубликовано мало доказательств эффективности ЭСТ. [51]
ЭСТ используется для лечения людей с тяжелой или продолжительной манией ; [4] NICE рекомендует ее только в ситуациях, угрожающих жизни, или когда другие методы лечения неэффективны [52] и в качестве терапии второй линии при биполярной мании . [53] [54]
ЭСТ широко используется во всем мире для лечения шизофрении , но в Северной Америке и Западной Европе она неизменно используется только при резистентной к лечению шизофрении , когда симптомы слабо реагируют на антипсихотики ; имеются всесторонние научные данные в пользу такой практики. [55] Она полезна в случае тяжелых обострений кататонической шизофрении , как возбужденных, так и ступорозных. [4] [52] Также имеются сообщения о случаях улучшения ЭСТ стойких психотических симптомов, связанных с психозом, вызванным стимуляторами . [56] [57]
Помимо эффектов в мозге, общие физические риски ЭСТ аналогичны рискам кратковременной общей анестезии ; в отчете Генерального хирурга США говорится, что «нет абсолютных противопоказаний для здоровья » к ее использованию. [3] : 259 Сразу после лечения наиболее распространенными побочными эффектами являются спутанность сознания и потеря памяти. Некоторые пациенты испытывают болезненность мышц после ЭСТ. Другие распространенные побочные эффекты после ЭСТ включают головную боль, болезненность челюсти, тошноту, рвоту и усталость. Эти побочные эффекты являются преходящими и поддаются лечению. [35] Существуют доказательства и обоснования в поддержку назначения низких доз бензодиазепинов или иных низких доз общих анестетиков , которые вызывают седацию , но не анестезию , пациентам для снижения побочных эффектов ЭСТ. [58]
Хотя абсолютных противопоказаний для ЭСТ нет, существует повышенный риск для пациентов с нестабильными или тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или аневризмами ; недавно перенесших инсульт ; с повышенным внутричерепным давлением (например, из-за солидной опухоли мозга ) или с тяжелыми легочными заболеваниями, или тех, кто в целом находится в группе высокого риска при получении анестезии. [5] : 30
У подростков ЭСТ весьма эффективна при ряде психических расстройств, при этом побочные эффекты немногочисленны и относительно безобидны. [59] [60] [61]
Метаанализ 2017 года показал, что уровень смертности при ЭСТ составил около 2,1 на 100 000 процедур. [62] В обзоре 2011 года сообщалось об оценке уровня смертности, связанной с ЭСТ, как менее 1 смерти на 73 440 процедур. [63]
Когнитивные нарушения иногда возникают после ЭСТ. [64] [65] [66] [67] В отчете Американской психиатрической ассоциации (АПА) за 2001 год признается: «У некоторых пациентов восстановление после ретроградной амнезии будет неполным, и доказательства показали, что ЭСТ может привести к стойкой или постоянной потере памяти». [5] Именно предполагаемое воздействие ЭСТ на долговременную память вызывает большую часть беспокойства, связанного с ее использованием. [68] Однако методы, используемые для измерения потери памяти, неспецифичны, и их применение к людям с депрессивными расстройствами, у которых есть когнитивные дефициты, связанные с депрессией, включая проблемы с памятью, может еще больше ограничить их полезность. [69]
Острые эффекты ЭСТ могут включать амнезию , как ретроградную (для событий, произошедших до лечения), так и антероградную (для событий, произошедших после лечения). [70] Потеря памяти и спутанность сознания более выражены при двустороннем размещении электродов, чем при одностороннем, и при устаревших синусоидальных, а не кратковременных импульсных токах. Использование постоянных или пульсирующих электрических импульсов также варьировало результаты потери памяти у пациентов. Пациенты, которые получали пульсирующие электрические импульсы, в отличие от постоянного потока, по-видимому, испытывали меньшую потерю памяти. Подавляющее большинство современных методов лечения используют кратковременные импульсные токи. [70] Большее количество процедур и более высокие электрические заряды (стимулирующие заряды) также были связаны с большим риском нарушения памяти. [35]
Ретроградная амнезия наиболее выражена для событий, произошедших за несколько недель или месяцев до лечения. Антероградная потеря памяти обычно проходит через 2–4 недели после лечения, тогда как ретроградная амнезия (которая развивается постепенно после повторных процедур на начальном этапе) обычно проходит через недели или месяцы, и амнезия редко сохраняется более 1 года. [35] Ретроградная амнезия после ЭСТ обычно влияет на автобиографическую память, а не на семантическую память . [35] Один опубликованный обзор, обобщающий результаты анкетирования о субъективной потере памяти, показал, что от 29% до 55% респондентов считали, что они испытали долгосрочные или постоянные изменения памяти. [71] В 2000 году американский психиатр Сара Лизанби и коллеги обнаружили, что двусторонняя ЭСТ оставляет у пациентов более стойкие нарушения памяти об общественных событиях по сравнению с правосторонней односторонней ЭСТ. [68] Однако двусторонняя ЭСТ может быть более эффективной, чем односторонняя, при лечении расстройств настроения. [35]
Не было обнаружено, что ЭСТ увеличивает риск слабоумия или вызывает структурные повреждения мозга. [72] [35]
Существуют значительные разногласия относительно воздействия ЭСТ на мозговую ткань, хотя ряд ассоциаций психического здоровья, включая Американскую психиатрическую ассоциацию, пришли к выводу, что нет никаких доказательств того, что ЭСТ вызывает структурные повреждения мозга. [5] [41] В отчете Генерального хирурга США за 1999 год говорится: «Опасения, что ЭСТ вызывает грубую структурную патологию мозга, не были подтверждены десятилетиями методологически обоснованных исследований как на людях, так и на животных». [73]
Многие эксперты-сторонники ЭСТ утверждают, что эта процедура безопасна и не вызывает повреждения мозга. Доктор Чарльз Келлнер, известный исследователь ЭСТ и бывший главный редактор журнала Journal of ECT , заявил в интервью 2007 года, что «существует ряд хорошо спланированных исследований, которые показывают, что ЭСТ не вызывает повреждения мозга, и многочисленные отчеты пациентов, которые получили большое количество процедур в течение своей жизни и не страдали от существенных проблем из-за ЭСТ». [74] Келлнер ссылается на исследование, которое якобы демонстрирует отсутствие когнитивных нарушений у восьми субъектов после более чем 100 процедур ЭСТ в течение жизни. [75] Келлнер заявил: «Вместо того, чтобы вызывать повреждение мозга, есть доказательства того, что ЭСТ может обратить вспять некоторые разрушительные эффекты серьезных психических заболеваний». Два метаанализа показывают, что ЭСТ связана с ростом мозгового вещества. [76] [77]
Если предпринимаются шаги для снижения потенциальных рисков, ЭСТ, как правило, считается относительно безопасной во время всех триместров беременности, особенно по сравнению с фармакологическими методами лечения. [6] [78] Предлагаемая подготовка к ЭСТ во время беременности включает тазовое обследование , прекращение приема необязательных антихолинергических препаратов, токодинамометрию матки, внутривенную гидратацию и введение нечастичного антацида . Во время ЭСТ рекомендуется приподнять правое бедро беременной женщины, проводить внешний мониторинг сердечной деятельности плода, интубацию и избегать чрезмерной гипервентиляции . [6] Во многих случаях активного расстройства настроения во время беременности риски нелеченых симптомов могут перевешивать риски ЭСТ. Потенциальные осложнения ЭСТ во время беременности можно свести к минимуму путем изменения техники. Использование ЭСТ во время беременности требует тщательной оценки способности пациентки давать информированное согласие. [79]
ЭСТ может вызвать недостаток притока крови и кислорода к сердцу, сердечную аритмию и «стойкую асистолию ». Систематический обзор и метаанализ 82 исследований 2019 года показали, что частота серьезных неблагоприятных сердечных событий при ЭСТ составила 1 на 39 пациентов или около 1 на 200–500 процедур. [80] [81] Однако риск смерти при ЭСТ низок. [82] [80] Если смерть все же наступает, сердечно-сосудистые осложнения считаются причиной примерно у 30% людей. [80]
Размещение электродов, а также доза и продолжительность стимуляции определяются индивидуально для каждого пациента. [1] : 1881
При односторонней ЭСТ оба электрода размещаются на одной стороне головы пациента. Односторонняя ЭСТ может использоваться первой, чтобы минимизировать побочные эффекты, такие как потеря памяти.
При двусторонней ЭСТ два электрода размещаются на противоположных сторонах головы. Обычно используется битемпоральное размещение, при котором электроды размещаются на висках. Необычно используется бифронтальное размещение; это подразумевает размещение электродов на лбу пациента, примерно над каждым глазом.
Считается, что односторонняя ЭСТ вызывает меньше когнитивных эффектов, чем двустороннее лечение, но она менее эффективна, если не применяется в более высоких дозах. [1] : 1881 Большинство пациентов в США [83] и почти все в Великобритании [84] [85] [86] получают двустороннюю ЭСТ.
Электроды подают электрический стимул. Уровни стимула, рекомендуемые для ЭСТ, превышают порог судорог у человека: примерно в полтора раза больше порога судорог для двусторонней ЭСТ и до 12 раз больше для односторонней ЭСТ. [1] : 1881 Ниже этих уровней лечение может быть неэффективным, несмотря на судороги, в то время как дозы, значительно превышающие пороговый уровень, особенно при двусторонней ЭСТ, подвергают пациентов риску более серьезных когнитивных нарушений без дополнительных терапевтических преимуществ. [87] Порог судорог определяется методом проб и ошибок (« титрование дозы »). Некоторые психиатры используют титрование дозы, некоторые по-прежнему используют «фиксированную дозу» (то есть всем пациентам дают одинаковую дозу), а другие идут на компромисс, грубо оценивая порог пациента в соответствии с возрастом и полом. [83] У пожилых мужчин, как правило, более высокие пороги, чем у молодых женщин, но это не жесткое и быстрое правило, и другие факторы, например, наркотики, влияют на порог судорог.
Непосредственно перед лечением пациенту вводят анестетик короткого действия, такой как метогекситал , пропофол , этомидат или тиопентал , [1] миорелаксант, такой как суксаметоний (сукцинилхолин), и иногда атропин для подавления слюноотделения. [1] : 1882 Исследования показали, что добавление к схеме анестезии кетамина, антагониста рецепторов NMDA, приводило к большему снижению показателей депрессии по сравнению с применением только пропофола, метогекситала и тиопентала. [88] В меньшинстве стран, таких как Япония, [89] Индия, [90] и Нигерия, [91] ЭСТ может использоваться без анестезии. Министерство здравоохранения Индии рекомендовало запретить ЭСТ без анестезии в законопроекте Индии о психиатрической помощи 2010 года и законопроекте о психиатрической помощи 2013 года. [92] [93] Эта практика была отменена в крупнейшей психиатрической больнице Турции в 2008 году. [94]
Во время лечения контролируются ЭЭГ , ЭКГ и уровень кислорода в крови пациента . [1] : 1882
ЭСТ обычно применяется три раза в неделю, через день, в течение курса от двух до четырех недель. [1] : 1882–1883
Нейровизуализация перед ЭСТ может быть полезна для обнаружения внутричерепного давления или массы, учитывая, что пациенты реагируют хуже, когда существует одно из этих состояний. Тем не менее, она не показана из-за высокой стоимости и низкой распространенности этих состояний у пациентов, нуждающихся в ЭСТ. [95]
Отменяются ли психиатрические препараты до начала лечения или продолжаются, варьируется. [1] : 1885 [96] Однако препараты, которые, как известно, вызывают токсичность в сочетании с ЭСТ, такие как литий , отменяются, а бензодиазепины , которые повышают порог судорожной готовности , [97] либо отменяются, либо на каждом сеансе ЭСТ назначается антагонист бензодиазепина, либо лечение ЭСТ корректируется соответствующим образом. [1] : 1875, 1879
Рандомизированное контролируемое исследование 2009 года предоставило некоторые доказательства того, что одновременное применение некоторых антидепрессантов повышает эффективность ЭСТ. [38]
ЭСТ обычно проводится от 6 до 12 раз в течение 2–4 недель, но иногда может превышать 12 раундов. [38] Также рекомендуется не проводить ЭСТ чаще 3 раз в неделю. [38] Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ЭСТ при депрессии можно прекратить, если в течение первых шести сеансов не наблюдается улучшения. [98]
В США медицинская бригада, выполняющая процедуру, обычно состоит из психиатра, анестезиолога, медсестры по электросудорожной терапии или квалифицированного ассистента, а также одной или нескольких медсестер по восстановлению. [5] : 109 Медицинские стажеры могут помогать, но только под непосредственным наблюдением дипломированных лечащих врачей и персонала. [5] : 110
Большинство современных устройств ЭСТ подают кратковременный импульсный ток, который, как считается, вызывает меньше когнитивных эффектов, чем синусоидальные токи, которые изначально использовались в ЭСТ. [1] Небольшое меньшинство психиатров в США все еще используют синусоидальные стимулы. [83] Синусоидальные волны больше не используются в Великобритании и Ирландии. [86] Обычно электрический стимул, используемый в ЭСТ, составляет около 800 миллиампер и имеет мощность до нескольких сотен ватт , а ток течет в течение от одной до шести секунд. [87]
В США устройства для ЭСТ производятся двумя компаниями: Somatics, принадлежащей психиатрам Ричарду Абрамсу и Конраду Шварцу, и Mecta. [99] В Великобритании рынок устройств для ЭСТ долгое время был монополизирован компанией Ectron Ltd, созданной психиатром Робертом Расселом. [100]
Несмотря на десятилетия исследований, точный механизм действия ЭСТ остается неясным. Обзор исследований нейровизуализации , проведенный в 2022 году на основе глобального сотрудничества по данным, привел к созданию модели временного нарушения нейронных цепей с последующей повышенной нейропластичностью и перестройкой. [32] Другие изменения мозга, наблюдаемые после ЭСТ, включают увеличение объема серого вещества в фронтолимбических областях, включая гиппокамп и миндалевидное тело , увеличение трактов белого вещества в лобных и височных долях, увеличение моноаминовых нейротрансмиттеров и увеличение нейрогенеза в зубчатой извилине . [35] Изменения в архитектуре сна из-за вызванных судорог также были выдвинуты в качестве механизма действия. [101]
По оценкам, в 2001 году около миллиона человек ежегодно получали ЭСТ. [26]
Существуют большие различия в использовании ЭСТ в разных странах, разных больницах и у разных психиатров. [1] [26] Международная практика значительно варьируется от широкого использования терапии во многих западных странах до небольшого меньшинства стран, где ЭСТ вообще не используется, например, в Словении. [102]
Около 70 процентов пациентов, проходящих ЭСТ, составляют женщины. [1] Это может быть связано с тем, что у женщин чаще диагностируют депрессию. [1] [103] Пожилые и более обеспеченные пациенты также чаще получают ЭСТ. Использование ЭСТ не так распространено среди этнических меньшинств. [103] [104]
В Швеции, где имеется полный регистр всех случаев лечения ЭСТ в стране, в 2013 году показатель числа лиц, прошедших лечение в этом году, на 100 000 жителей составил 41. Почти такой же показатель уже был в 1975 году — 42 пациента на 100 000 жителей. [105] [106]
ЭСТ стала популярной в США в 1940-х годах. В то время психиатрические больницы были переполнены пациентами, которых врачи отчаянно пытались лечить и вылечить. В то время как лоботомия приводила пациента в более управляемое покорное состояние, ЭСТ помогала улучшить настроение у людей с тяжелой депрессией. Исследование психиатрической практики в конце 1980-х годов показало, что, по оценкам, ежегодно ЭСТ получали 100 000 человек, с большими различиями между статистическими районами мегаполисов. [107]
Точные статистические данные о частоте, контексте и обстоятельствах применения ЭСТ в США получить сложно, поскольку только в нескольких штатах действуют законы об отчетности, которые требуют от лечебного учреждения предоставлять властям штата эту информацию. [108] В 13 из 50 штатов практика применения ЭСТ регулируется законом. [109]
В середине 1990-х годов в Техасе ЭСТ использовалась примерно в одной трети психиатрических учреждений и проводилась примерно 1650 пациентам ежегодно. [103] С тех пор использование ЭСТ немного снизилось; в 2000–2001 годах ЭСТ проводилась примерно 1500 пациентам в возрасте от 16 до 97 лет (в Техасе незаконно проводить ЭСТ лицам моложе шестнадцати лет). [110] ЭСТ чаще используется в частных психиатрических больницах, чем в государственных, а пациенты из числа меньшинств недостаточно представлены в статистике ЭСТ. [1]
В Соединенных Штатах ЭСТ обычно проводится три раза в неделю; в Соединенном Королевстве ее обычно проводят два раза в неделю. [1] Иногда ее проводят ежедневно. [1] Курс обычно состоит из 6–12 сеансов, но может быть больше или меньше. После курса ЭСТ некоторым пациентам может быть назначена поддерживающая или поддерживающая ЭСТ с дальнейшими сеансами с еженедельными, двухнедельными или ежемесячными интервалами. [1] Несколько психиатров в США используют многократную контролируемую ЭСТ (MMECT), при которой пациенты получают более одного сеанса лечения на одну анестезию. [1] Электросудорожная терапия не является обязательным предметом в медицинских школах США и не является обязательным навыком в психиатрической ординатуре. Привилегия для практики ЭСТ в учреждениях является местным вариантом: не установлены национальные стандарты сертификации, и от практикующих ЭСТ не требуется никакого опыта непрерывной подготовки, связанного с ЭСТ. [111]
В Великобритании в 1980 году, по оценкам, 50 000 человек ежегодно получали ЭСТ, и с тех пор ее использование неуклонно снижалось [112] до примерно 12 000 в год в 2002 году. [113] Она по-прежнему используется почти во всех психиатрических больницах, при этом исследование использования ЭСТ с 2002 года показало, что 71 процент пациентов были женщинами, а 46 процентов были старше 65 лет. Восемьдесят один процент имел диагноз расстройства настроения ; шизофрения была следующим по распространенности диагнозом. Шестнадцать процентов лечились без их согласия. [113] В 2003 году Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи , государственный орган, который был создан для стандартизации лечения во всей Национальной службе здравоохранения в Англии и Уэльсе, выпустил руководство по использованию ЭСТ. Его применение было рекомендовано «только для достижения быстрого и краткосрочного улучшения тяжелых симптомов после того, как адекватное испытание вариантов лечения оказалось неэффективным и/или когда состояние считается потенциально опасным для жизни у лиц с тяжелой депрессией, кататонией или длительным маниакальным эпизодом» [114] .
Руководство получило неоднозначный прием. Оно было одобрено редакционной статьей в British Medical Journal [115], но Королевский колледж психиатров подал безуспешную апелляцию. [116] Руководство NICE, как указывает редакционная статья British Medical Journal , является лишь политическим заявлением, и психиатры могут отклоняться от него, если сочтут нужным. Соблюдение стандартов не было всеобщим в прошлом. Исследование использования ЭСТ в 1980 году показало, что более половины клиник ЭСТ не соответствовали минимальным стандартам, установленным Королевским колледжем психиатров, а более позднее исследование в 1998 году показало, что минимальные стандарты в основном соблюдались, но две трети клиник по-прежнему не соответствовали текущим рекомендациям, особенно в обучении и надзоре за младшими врачами, участвующими в процедуре. [117] Добровольная схема аккредитации ECTAS была создана в 2004 году Королевским колледжем, и по состоянию на 2017 год [обновлять]к ней присоединилось подавляющее большинство клиник ЭСТ в Англии, Уэльсе, Северной Ирландии и Республике Ирландия. [118]
Закон о психическом здоровье 2007 года позволяет лечить людей против их воли. Этот закон имеет дополнительную защиту в отношении ЭСТ. Пациент, способный принять решение, может отказаться от лечения, и в этом случае лечение не может быть предоставлено, если оно не спасет жизнь этого пациента или не является немедленно необходимым для предотвращения ухудшения состояния пациента. Пациент может быть неспособен принять решение (он «недееспособен»), и в этой ситуации ЭСТ может быть предоставлена, если это уместно, а также если нет предварительных указаний, которые препятствуют использованию ЭСТ. [119]
ЭСТ была введена в Китае в начале 1950-х годов, и хотя изначально она практиковалась без анестезии, по состоянию на 2012 год почти все процедуры проводились с ней. По состоянию на 2012 год в Китае насчитывается около 400 аппаратов ЭСТ, и ежегодно проводится 150 000 сеансов ЭСТ. [120] Китайские национальные практические руководства рекомендуют ЭСТ для лечения шизофрении, депрессивных расстройств и биполярного расстройства, а в китайской литературе ЭСТ является эффективным методом лечения шизофрении и расстройств настроения. [120]
Хотя китайское правительство прекратило классифицировать гомосексуализм как болезнь в 2001 году, электросудорожная терапия все еще используется некоторыми учреждениями как форма « конверсионной терапии ». [121] [122] Известно также, что предполагаемая интернет-зависимость (или общая неуправляемость) у подростков лечилась с помощью ЭСТ, иногда без анестезии, в частности, Ян Юнсинем . Практика была запрещена в 2009 году после того, как появились новости о Ян. [123]
Опросы общественного мнения, показания бывших пациентов, правовые ограничения на использование ЭСТ и споры относительно эффективности, этики и побочных эффектов ЭСТ в психиатрическом и более широком медицинском сообществе указывают на то, что использование ЭСТ остается спорным. [124] [125] [126] [ 127] [128] [129] [130] Это отражено в голосовании Консультативной группы по неврологическим устройствам FDA в январе 2011 года, в котором рекомендовалось, чтобы FDA сохранило устройства ЭСТ в категории устройств класса III для устройств с высоким риском, за исключением пациентов с кататонией, большим депрессивным расстройством и биполярным расстройством. [131] Это может привести к тому, что производителям таких устройств придется впервые проводить контролируемые испытания их безопасности и эффективности. [4] [132] [133] В обоснование своей позиции члены группы ссылались на потерю памяти, связанную с ЭСТ, и на отсутствие долгосрочных данных. [134]
Всемирная организация здравоохранения (2005) рекомендует использовать ЭСТ только с информированного согласия пациента (или его опекуна, если установлена его неспособность дать согласие). [34]
В США эта доктрина возлагает на врача юридическое обязательство информировать пациента о причине лечения, рисках и преимуществах предлагаемого лечения, рисках и преимуществах альтернативного лечения, а также рисках и преимуществах отсутствия лечения. Затем пациенту предоставляется возможность принять или отказаться от лечения. В форме указывается, сколько процедур рекомендуется, а также пациент осознает, что согласие может быть отозвано, а лечение прекращено в любой момент в течение курса ЭСТ. [3] В отчете Генерального хирурга США о психическом здоровье говорится, что пациенты должны быть предупреждены о том, что преимущества ЭСТ недолговечны без активного продолжения лечения в виде лекарств или дальнейшей ЭСТ, и что может быть некоторый риск постоянной, тяжелой потери памяти после ЭСТ. [3] В отчете психиатрам рекомендуется вовлекать пациентов в обсуждение, возможно, с помощью листовок или видео, как до, так и во время курса ЭСТ.
По словам Генерального хирурга США, принудительное лечение в США встречается редко и обычно применяется только в случаях крайней необходимости и только тогда, когда все другие варианты лечения исчерпаны. Использование ЭСТ считается потенциально спасающим жизнь лечением. [73]
В одной из немногих юрисдикций, где доступны последние статистические данные об использовании ЭСТ, национальный аудит ЭСТ, проведенный Шотландской сетью аккредитации ЭСТ, показал, что 77% пациентов, прошедших лечение в 2008 году, были способны дать информированное согласие. [135]
В Великобритании для того, чтобы согласие было действительным, требуется объяснение в «широких терминах» характера процедуры и ее вероятных последствий. [136] Один обзор 2005 года показал, что только около половины пациентов считали, что им была предоставлена достаточная информация об ЭСТ и ее побочных эффектах [137] , а другой опрос показал, что около пятидесяти процентов психиатров и медсестер согласились с ними. [138]
Исследование 2005 года, опубликованное в British Journal of Psychiatry, описало точку зрения пациентов на адекватность информированного согласия перед ЭСТ. [137] Исследование показало, что «Около половины (45–55%) пациентов сообщили, что им дали адекватное объяснение ЭСТ, подразумевая, что аналогичный процент считал, что им его не дали». Авторы также заявили:
Примерно треть не чувствовали, что они добровольно согласились на ЭСТ, даже когда они подписали форму согласия. Доля тех, кто считает, что они не свободно выбрали лечение, на самом деле увеличилась с течением времени. Те же темы возникают независимо от того, проходил ли пациент лечение год назад или 30 лет назад. Ни текущие, ни предлагаемые гарантии для пациентов не являются достаточными для обеспечения информированного согласия в отношении ЭСТ, по крайней мере в Англии и Уэльсе. [137]
Процедуры принудительной ЭСТ различаются в разных странах в зависимости от местных законов о психическом здоровье .
В большинстве штатов США требуется судебное постановление после официального слушания, прежде чем пациент может быть принужден к недобровольному применению ЭСТ. [3] Однако ЭСТ может также применяться недобровольно в ситуациях с меньшей непосредственной опасностью. Суицидальное намерение является распространенным оправданием для ее недобровольного применения, особенно когда другие методы лечения неэффективны. [3]
До 2007 года в Англии и Уэльсе Закон о психическом здоровье 1983 года разрешал использование ЭСТ в отношении задержанных пациентов независимо от того, были ли они дееспособны дать на это согласие. Однако после поправок , вступивших в силу в 2007 году, ЭСТ, как правило, не может быть назначена пациенту, который дееспособен и отказывается от нее, независимо от его или ее задержания в соответствии с Законом. [139] Фактически, даже если пациент считается недееспособным, если он принял обоснованное предварительное решение об отказе от ЭСТ, то ему не следует ее назначать; и даже если у него нет предварительного решения, психиатр должен получить независимое второе мнение (что также имеет место, если пациент не достиг возраста согласия). [140] Однако существует исключение независимо от согласия и дееспособности; в соответствии с разделом 62 Закона, если лечащий психиатр говорит, что необходимость в лечении является срочной, он может начать курс ЭСТ без разрешения. [141] С 2003 по 2005 год около 2000 человек в Англии и Уэльсе проходили лечение без их согласия в соответствии с Законом о психическом здоровье. [142] Официальный регулирующий орган выразил обеспокоенность тем, что психиатры слишком легко предполагают, что пациенты способны дать согласие на свое лечение, и что наблюдается тревожное отсутствие независимой защиты . [143] В Шотландии Закон о психическом здоровье (уход и лечение) (Шотландия) 2003 года также предоставляет пациентам, обладающим дееспособностью, право отказаться от ЭСТ. [144]
В США устройства ЭСТ появились до того, как медицинские устройства стали регулироваться Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами . В 1976 году Закон о регулировании медицинских устройств потребовал от FDA ретроспективно рассмотреть уже существующие устройства, классифицировать их и определить, необходимы ли клинические испытания для доказательства эффективности и безопасности. Первоначально FDA классифицировало устройства, используемые для проведения ЭСТ, как медицинские устройства класса III . В 2014 году Американская психиатрическая ассоциация обратилась в FDA с просьбой переклассифицировать устройства ЭСТ из класса III (высокий риск) в класс II (средний риск). Аналогичное предложение о переклассификации в 2010 году не было принято. [145] В 2018 году FDA переклассифицировало устройства ЭСТ как устройства класса II при использовании для лечения кататонии или тяжелого большого депрессивного эпизода, связанного с большим депрессивным расстройством или биполярным расстройством. [131]
В Западной Австралии ЭСТ была сильно ограничена с 2014 года после того, как законопроект, принятый при двухпартийной поддержке, вводил ограничения на ЭСТ, которые приветствовались экспертами по психическому здоровью. Детям до 14 лет запрещено получать ЭСТ, в то время как лица в возрасте от 14 до 18 лет должны получить информированное согласие от Трибунала по психическому здоровью. Закон налагает штраф в размере 15 000 долларов на любого, кто применяет ЭСТ к ребенку младше 14 лет. [146]
Аналогичным образом, электросудорожная терапия также запрещена для детей младше 12 лет в Австралийской столичной территории (ACT). [147]
Многие психиатрические учреждения предлагают ЭСТ для определенных диагнозов, таких как хроническая депрессия , мания , кататония и шизофрения . Однако ЭСТ часто используется только как последнее средство лечения. [148] Для рассмотрения возможности ЭСТ часто требуются такие исследования, как ЭКГ и лабораторные анализы, в дополнение к физическому и неврологическому обследованию. Некоторые лекарства и состояния, такие как сердечные заболевания или гипертония, могут лишить пациента права на ЭСТ. Пациенты должны дать надлежащее информированное согласие перед проведением ЭСТ. В Соединенных Штатах ЭСТ проводится под общим наркозом. Процедуру и анестезию должны проводить как обученные медицинские работники с опытом применения ЭСТ, так и специально обученный и сертифицированный анестезиолог соответственно. [149]
В 2020 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) ввело правило, ранее разработанное в 2016 году, запрещающее использование ЭСТ для лечения инвалидности. Этот запрет, в частности, имел серьезные осложнения для противоречивого Центра судьи Ротенберга (JRC) в Кантоне , штат Массачусетс , который использует различные методы ЭСТ. В частности, многие полагают, что большинство случаев в JRC не требуют использования ЭСТ. [150] [151] [152]
Анкетный опрос 379 представителей общественности в Австралии показал, что более 60% респондентов имели некоторые знания об основных аспектах ЭСТ. Участники в целом выступали против использования ЭСТ для лиц с депрессией и психосоциальными проблемами, для детей и для недобровольных пациентов. Общественное восприятие ЭСТ было в основном негативным. [130] Выборка из широкой общественности, студентов-медиков и стажеров-психиатров в Соединенном Королевстве обнаружила, что стажеры-психиатры были более осведомлены и имели более благоприятное мнение об ЭСТ, чем другие группы. [153] Больше представителей общественности считали, что ЭСТ используется в целях контроля или наказания, чем студенты-медики или стажеры - психиатры . [ 153 ]
Электросудорожная терапия была описана в художественной литературе, включая вымышленные произведения, частично основанные на реальном опыте. К ним относятся полуавтобиографический роман Сильвии Плат «Под стеклянным колпаком» , фильм Кена Лоуча «Семейная жизнь » и роман Кена Кизи «Пролетая над гнездом кукушки» ; роман Кизи является прямым продуктом его работы в ночную смену санитаром в психиатрической больнице в Менло-Парке, Калифорния. [169] [170]
Два анализа большого количества фильмов, в которых использовались сцены ЭСТ, показали, что почти все они представляли вымышленные обстановки, не имеющие отношения к реальным процедурам лечения и, по-видимому, были направлены на стигматизацию ЭСТ как инструмента репрессий и контроля над разумом и поведением, имеющего последствия эрозии памяти, боли и ущерба. [171] [172]
Песня «The Mind Electric» группы Miracle Musical обычно интерпретируется как изображение человека, проходящего электросудорожную терапию. [173]
В телесериале « Мистер Бейтс против почтового отделения », основанном на реальных событиях, персонаж Саман Каур получает электросудорожную терапию после глубокой депрессии и попытки самоубийства . [174]
{{cite book}}
: |journal=
проигнорировано ( помощь )