stringtranslate.com

Надпочечниковая недостаточность

Надпочечниковая недостаточность – это состояние, при котором надпочечники не производят достаточное количество стероидных гормонов . Надпочечники, также называемые корой надпочечников, обычно секретируют глюкокортикоиды (в первую очередь кортизол ), минералокортикоиды (в первую очередь альдостерон ) и андрогены . [1] [2] [3] [4] Эти гормоны играют важную роль в регуляции артериального давления, электролитов и обмена веществ в целом. [2] [3] Дефицит этих гормонов приводит к различным симптомам: от боли в животе , рвоты , мышечной слабости и усталости , низкого кровяного давления , депрессии , изменений настроения и личности (в легких случаях) до органной недостаточности и шока (в тяжелых случаях). . [1] [2] [3] Надпочечниковый криз может возникнуть, если человек с надпочечниковой недостаточностью испытывает стресс, например, в результате несчастного случая, травмы, хирургического вмешательства или тяжелой инфекции; это опасное для жизни заболевание, возникающее в результате серьезного дефицита кортизола в организме. [2] [3] Смерть может последовать быстро. [1]

Надпочечниковая недостаточность может быть вызвана дисфункцией самих надпочечников, будь то деструкция (например, болезнь Аддисона ), задержка развития (например, дисгенезия надпочечников) или недостаточность ферментов (например, врожденная гиперплазия надпочечников ). [2] [3] Надпочечниковая недостаточность также может возникнуть, когда гипофиз или гипоталамус не производят достаточное количество гормонов, которые помогают регулировать функцию надпочечников. [5] [6] [7] Это называется вторичной надпочечниковой недостаточностью (когда она вызвана недостатком выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе) или третичной надпочечниковой недостаточностью (когда она вызвана недостатком кортикотропин-рилизинг гормона (CRH)). в гипоталамусе). [2] [3] [8]

Типы

В зависимости от пораженного органа различают три основных типа надпочечниковой недостаточности.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы включают: гипогликемию , гиперпигментацию , обезвоживание , потерю веса и дезориентацию . Дополнительные признаки и симптомы включают слабость, усталость, головокружение, низкое кровяное давление , которое еще больше падает в положении стоя ( ортостатическая гипотония ), сердечно-сосудистый коллапс , мышечные боли , тошнота , рвота и диарея . Эти проблемы могут развиваться постепенно и незаметно. Болезнь Аддисона может проявляться пятнистым загаром кожи, который может быть пятнистым или даже по всему телу. Характерными местами загара являются складки кожи (например, рук) и внутренняя поверхность щек ( слизистая оболочка щек ). Также могут присутствовать зоб и витилиго . [1] Также может возникнуть эозинофилия . [10] Гипонатриемия является признаком вторичной недостаточности. [11]

Патофизиология

Схема, детализирующая ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники в нормальном состоянии, первичную надпочечниковую недостаточность, вторичную надпочечниковую недостаточность и третичную надпочечниковую недостаточность.
Кора надпочечников вырабатывает разные гормоны в разных областях органов, называемых зонами .

При нормальном функционировании надпочечники секретируют глюкокортикоиды (в первую очередь кортизол ) в пучковой зоне и минералокортикоиды (в первую очередь альдостерон ) в клубочковой зоне для регуляции обмена веществ, артериального давления и электролитного баланса. [12] Производство гормонов надпочечников контролируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью , в которой гипоталамус вырабатывает кортикотропин-рилизинг гормон (CRH), который стимулирует гипофиз вырабатывать адренокортикотропный гормон (АКТГ), который стимулирует надпочечники вырабатывать гормоны надпочечников. кортизол. [12] Высокие уровни кортизола подавляют выработку как КРГ, так и АКТГ, образуя петлю отрицательной обратной связи . [12] Таким образом, типы надпочечниковой недостаточности относятся к уровню оси, на которой возникает дисфункция: первичная, вторичная и третичная для надпочечников, гипофиза и гипоталамуса соответственно. [2] [3]

При надпочечниковой недостаточности наблюдается дефицит продукции кортизола, который может сопровождаться дефицитом продукции альдостерона (преимущественно при первичной надпочечниковой недостаточности). [2] [3] В зависимости от причины и типа надпочечниковой недостаточности механизм заболевания различается. Как правило, симптомы проявляются в результате системного воздействия кортизола и альдостерона. [2] [3] При вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности влияние на выработку альдостерона в клубочковой зоне не происходит, поскольку этот процесс регулируется ренин -ангиотензин-альдостероновой системой (РААС), а не АКТГ. [3]

Надпочечниковая недостаточность также может влиять на сетчатую зону и нарушать выработку андрогенов, которые являются предшественниками тестостерона и эстрогена. [2] [3] Это приводит к дефициту половых гормонов и может способствовать появлению симптомов депрессии и нарушений менструального цикла. [2] [3]

Дефицит кортизола

Кортизол повышает уровень сахара в крови, индуцируя глюконеогенез (выработку глюкозы) в печени, липолиз (расщепление жира) в жировой ткани и протеолиз (разрушение мышц) в мышцах, одновременно увеличивая секрецию глюкагона и снижая секрецию инсулина в поджелудочной железе. [12] В целом, эти действия заставляют организм использовать жировые запасы и мышцы для получения энергии. Дефицит приводит к гипогликемии , сопровождающейся тошнотой, рвотой, усталостью и слабостью. [2]

Кортизол усиливает эффективность ангиотензина II и катехоламинов , таких как норадреналин, при вазоконстрикции . Таким образом, дефицит может способствовать гипотонии , хотя этот эффект наиболее выражен при дефиците минералокортикоидов. [2]

При первичной надпочечниковой недостаточности отсутствие отрицательной обратной связи со стороны кортизола приводит к увеличению продукции КРГ и АКТГ. [2] [3] АКТГ получают из проопиомеланокортина (ПОМК), который расщепляется до АКТГ, а также α-МСГ , который регулирует выработку меланина в коже. [13] Перепроизводство α-MSH приводит к характерной для болезни Аддисона гиперпигментации . [14]

Дефицит альдостерона

Хотя выработка альдостерона происходит в коре надпочечников, она не индуцируется адренокортикотропными препаратами (АКТГ); вместо этого он регулируется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС). [15] Продукция ренина в юкстагломерулярных клетках почек индуцируется снижением артериального давления, снижением содержания натрия в дистальных извитых канальцах и повышением симпатического тонуса . [15] Ренин инициирует последовательность расщепления ангиотензиногена на ангиотензин I и ангиотензин II , при котором ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона в клубочковой зоне . [15] Таким образом, дисфункция гипофиза или гипоталамуса не влияет на выработку альдостерона. [2] [3] Однако при первичной надпочечниковой недостаточности повреждение коры надпочечников (например, аутоиммунный адреналит, также известный как болезнь Аддисона ) может привести к разрушению клубочковой зоны и, следовательно, к потере выработки альдостерона.

Альдостерон действует на минералокортикоидные рецепторы эпителиальных клеток, выстилающих дистальные извитые канальцы, активируя эпителиальные натриевые каналы (ENaC) и Na⁺/K⁺-АТФазный насос . [15] Это приводит к абсорбции натрия (с последующей задержкой жидкости) и выведению калия. [15] Дефицит альдостерона приводит к потере натрия и эффективного объема циркулирующей крови с мочой , а также к задержке калия. [15] Это может вызвать гипотонию (в тяжелых случаях шок ), головокружение (из-за ортостатической гипотензии ), обезвоживание и тягу к соли.

В отличие от дефицита минералокортикоидов, дефицит глюкокортикоидов не вызывает отрицательного баланса натрия (на самом деле может возникнуть положительный баланс натрия). [16]

Причины

Причинами острой надпочечниковой недостаточности в основном являются внезапная отмена длительной терапии кортикостероидами , синдром Уотерхауса-Фридериксена и стресс у людей с хронической надпочечниковой недостаточностью. [17] Последнее называется кортикостероидной недостаточностью, связанной с критическим заболеванием . [18]

Основными причинами хронической надпочечниковой недостаточности являются аутоиммунный адреналит (болезнь Аддисона) , туберкулез , СПИД и метастатическое заболевание. [17] Незначительными причинами хронической надпочечниковой недостаточности являются системный амилоидоз , грибковые инфекции , гемохроматоз и саркоидоз . [17]

Причины недостаточности надпочечников можно классифицировать по механизму, посредством которого они заставляют надпочечники вырабатывать недостаточное количество кортизола. Это деструкция надпочечников (болезненные процессы, приводящие к повреждению желез), нарушение стероидогенеза (железа присутствует, но биохимически неспособна вырабатывать кортизол) или дисгенезия надпочечников (железа не сформировалась адекватно в процессе развития). [19]

Разрушение надпочечников

Аутоиммунный адреналит (болезнь Аддисона) является наиболее распространенной причиной первичной надпочечниковой недостаточности в индустриально развитом мире, вызывая 80-90% случаев с 1950 года. [2] Аутоиммунное разрушение коры надпочечников обусловлено иммунной реакцией против фермента 21- гидроксилаза (феномен, впервые описанный в 1992 г.). [20] Это может быть изолированно или в контексте аутоиммунного полиэндокринного синдрома (АФС 1 или 2 типа), при котором также могут поражаться другие органы, вырабатывающие гормоны, такие как щитовидная железа и поджелудочная железа . [21]

Аутоиммунный адреналит может быть частью аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа , который может включать диабет 1-го типа , гипертиреоз и аутоиммунное заболевание щитовидной железы (также известное как аутоиммунный тиреоидит , тиреоидит Хашимото и болезнь Хашимото). [22] При этом синдроме также может проявляться гипогонадизм . Другие заболевания, которые чаще встречаются у людей с аутоиммунным адреналитом, включают преждевременную недостаточность яичников , целиакию и аутоиммунный гастрит с пернициозной анемией . [23]

Разрушение надпочечников является особенностью адренолейкодистрофии (АЛД). [24] Разрушение также происходит, когда надпочечники вовлечены в метастазирование (высев раковых клеток из других частей тела, особенно из легких ), кровотечение (например, при синдроме Уотерхауза-Фридериксена или антифосфолипидном синдроме ), определенные инфекции , которые могут распространиться на надпочечники. коры головного мозга ( туберкулез , гистоплазмоз , кокцидиоидомикоз ) или отложение аномального белка при амилоидозе . [25]

Нарушение стероидогенеза

Для образования кортизола надпочечникам необходим холестерин , который затем биохимически преобразуется в стероидные гормоны. Нарушения доставки холестерина включают синдром Смита-Лемли-Опитца и абеталипопротеинемию . [ нужна проверка ]

Из проблем синтеза наиболее распространены врожденная гиперплазия надпочечников (в различных формах: 21-гидроксилазы , 17α-гидроксилазы , 11β-гидроксилазы и 3β-гидроксистероиддегидрогеназы ), липоидная ВГКН вследствие дефицита StAR и мутаций митохондриальной ДНК . [19] Некоторые лекарства мешают ферментам синтеза стероидов (например, кетоконазол ), в то время как другие ускоряют нормальный распад гормонов в печени (например , рифампицин , фенитоин ). [19]

Надпочечниковая недостаточность также может возникнуть, когда у пациента имеется образование головного мозга в гипофизе (например, аденома гипофиза , краниофарингиома ), которое может занимать пространство и мешать секреции гормонов гипофиза, таких как АКТГ, что приводит к снижению стимуляции надпочечников (вторичная надпочечниковая недостаточность). ). [2] То же самое может произойти с образованиями в гипоталамусе (третичная надпочечниковая недостаточность). [2]

Отмена кортикостероидов

Использование высоких доз стероидов в течение более недели начинает вызывать угнетение надпочечников человека, поскольку экзогенные глюкокортикоиды подавляют высвобождение гипоталамического кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) и гипофизарного адренокортикотропного гормона (АКТГ). При длительном подавлении надпочечники атрофируются (физически сжимаются), и для восстановления полной функции после прекращения приема экзогенных глюкокортикоидов могут потребоваться месяцы. В течение этого периода восстановления человек уязвим к надпочечниковой недостаточности во время стресса, например, болезни, как из-за атрофии надпочечников, так и из-за подавления высвобождения КРГ и АКТГ. [26] [27] Использование стероидов для инъекций в суставы также может привести к подавлению надпочечников после прекращения приема. [28]

Дисгенезия надпочечников

Все причины этой категории являются генетическими и, как правило, очень редки. К ним относятся мутации транскрипционного фактора SF1 , врожденная гипоплазия надпочечников вследствие мутаций гена DAX-1 и мутаций гена рецептора АКТГ (или родственных генов, например, при синдроме тройного А или синдроме Олгроува). Мутации DAX-1 могут группироваться в синдром дефицита глицеринкиназы с рядом других симптомов, когда DAX-1 удаляется вместе с рядом других генов. [19]

Диагностика

Первым шагом диагностики надпочечниковой недостаточности является подтверждение неадекватно низкой секреции кортизола. [2] После этого определяют причину дисфункции (надпочечники, гипофиз или гипоталамус) и, следовательно, тип надпочечниковой недостаточности (первичная, вторичная или третичная). [2] После сужения источника дальнейшее тестирование может выяснить причину недостаточности. [2]

Если у пациента есть подозрение на острый надпочечниковый криз, немедленное лечение внутривенными кортикостероидами является обязательным и не должно откладываться на какие-либо анализы, поскольку без замены кортикостероидов здоровье пациента может быстро ухудшиться и привести к смерти. [2] [3] Дексаметазон следует использовать в качестве кортикостероида выбора в этих случаях, поскольку это единственный кортикостероид, который не влияет на результаты диагностических тестов. [2] [29]

Чтобы подтвердить неадекватно низкую секрецию кортизола, тестирование может включать базовый утренний уровень кортизола в крови или утренний уровень кортизола в слюне. [2] Пик уровня кортизола обычно приходится на утро; таким образом, низкие значения указывают на истинную надпочечниковую недостаточность. [2] Также можно измерить уровень свободного кортизола в моче, но это не обязательно для диагностики. [2]

Для определения причины дисфункции лучшим начальным тестом является тест стимуляции АКТГ , поскольку он позволяет дифференцировать первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность. [2] Если уровень кортизола остается низким после стимуляции АКТГ, то диагноз - первичная надпочечниковая недостаточность. [2] Если уровень кортизола повышается после стимуляции АКТГ, то диагноз – вторичная или третичная надпочечниковая недостаточность. [2] Тест на кортикотропин-рилизинг-гормон позволяет дифференцировать вторичную и третичную надпочечниковую недостаточность. [2] Дополнительные анализы могут включать определение базальной концентрации АКТГ, ренина и альдостерона в плазме, а также биохимический анализ крови для проверки электролитного дисбаланса. [2]

В зависимости от типа надпочечниковой недостаточности существует множество возможных причин и, следовательно, множество различных способов тестирования (см. Причины выше). Наиболее частой причиной первичной надпочечниковой недостаточности является аутоиммунный адреналит ( болезнь Аддисона ); поэтому следует проверить аутоантитела к 21-гидроксилазе. [2] Структурные аномалии надпочечников можно обнаружить при компьютерной томографии . [2] При вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности можно провести МРТ головного мозга для выявления структурных аномалий, таких как образования, метастазы, кровоизлияния, инфаркт или инфекция. [2]

Последствия

Уход

В общем, лечение недостаточности надпочечников требует замены дефицитных гормонов, а также лечения любой основной причины. [2] [3] Все типы надпочечниковой недостаточности требуют восполнения запасов глюкокортикоидов. [2] [3] Во многих случаях (обычно первичная надпочечниковая недостаточность) также потребуется восполнение запасов минералокортикоидов. [2] [3] В более редких случаях может быть показано избыток андрогенов, обычно у пациенток женского пола с нарушениями настроения и изменениями в самочувствии. [2] [3]

Прогноз

Первичная надпочечниковая недостаточность предрасполагает к более высокому риску смерти, в основном из-за инфекции, сердечно-сосудистых заболеваний и надпочечникового криза. [2] Поздняя диагностика может ухудшить качество жизни, а отсутствие лечения приводит к высокой смертности. [2] Однако при правильной диагностике, наблюдении и лечении люди с надпочечниковой недостаточностью могут жить нормально. [3]

Эпидемиология

Наиболее распространенной причиной первичной надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона) в целом является аутоиммунный адреналит . [2] Распространенность болезни Аддисона колеблется от 5 до 221 на миллион в разных странах. [30]

У детей врожденная гиперплазия надпочечников (ВГКН) является наиболее распространенной причиной надпочечниковой недостаточности с частотой 1 на 14 200 живорождений. [3]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ abcdef Эшли Б. Гроссман, доктор медицины (2007). "Болезнь Эддисона". Заболевания надпочечников .
  2. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi bj bk bl bm Николаидес , Николас С.; Хрусос, Джордж П.; Чармандари, Евангелия (2000), Фейнгольд, Кеннет Р.; Анавальт, Брэдли; Бойс, Элисон; Хрусос, Джордж (ред.), «Надпочечниковая недостаточность», Endotext , Южный Дартмут (Массачусетс): MDText.com, Inc., PMID  25905309 , получено 2 ноября 2022 г.
  3. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag Хюкер, Мартин Р.; Бхутта, Биниш С.; Доминик, Эльвита (2022 г.), «Недостаточность надпочечников», StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID  28722862 , получено 2 ноября 2022 г.
  4. ^ Банкос, Ирина; Ханер, Стефани; Томлинсон, Джереми; Арльт, Вибке (01 марта 2015 г.). «Диагностика и лечение надпочечниковой недостаточности». Журнал «Диабет и эндокринология» . 3 (3): 216–226. дои : 10.1016/s2213-8587(14)70142-1. ISSN  2213-8587. ПМИД  25098712.
  5. ^ Эйлин К. Корриган (2007). «Надпочечниковая недостаточность (вторичная болезнь Аддисона или болезнь Аддисона)». Публикация НИЗ № 90-3054 . Архивировано из оригинала 15 сентября 2008 г. Проверено 22 августа 2008 г.
  6. ^ Брендер Э., Линм С., Гласс РМ (2005). «Страница пациента JAMA. Надпочечниковая недостаточность». ДЖАМА . 294 (19): 2528. дои : 10.1001/jama.294.19.2528 . ПМИД  16287965.
  7. ^ "Медицинский словарь Дорландса: недостаточность надпочечников" .
  8. ^ «Вторичная недостаточность надпочечников - эндокринные и метаболические нарушения». Руководства Merck Профессиональная версия .
  9. ^ Склар, Калифорния; Антал, З; Чемайтили, В; Коэн, Ле; Фоллин, К; Мичем, ЛР; Мурад, МЗ (1 августа 2018 г.). «Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы и роста у больных, перенесших детский рак: Руководство по клинической практике эндокринного общества». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 103 (8): 2761–2784. дои : 10.1210/jc.2018-01175 . PMID  29982476. S2CID  51601915.
  10. ^ Монтгомери Н.Д., Данфи CH, Муберри М., Ларамор А., Фостер MC, Парк С.И., Федорив Ю.Д. (2013). «Сложности диагностики эозинофилии». Архивы патологии и лабораторной медицины . 137 (2): 259–69. дои : 10.5858/arpa.2011-0597-RA. PMID  23368869. S2CID  17918640.
  11. ^ Джессани, Наурин; Джехангир, Вакас; Беман, Дейзи; Юсиф, Абдалла; Спилер, Ира Дж. (апрель 2015 г.). «Вторичная недостаточность надпочечников: забытая причина гипонатриемии». Журнал исследований клинической медицины . 7 (4): 286–288. doi : 10.14740/jocmr2041w. ПМК 4330026 . ПМИД  25699130. 
  12. ^ abcd Тау, Лорен; Ганди, Джаяшри; Шарма, Сандип (2022 г.), «Физиология, кортизол», StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID  30855827 , получено 8 ноября 2022 г.
  13. ^ Видейра, Инес Феррейра душ Сантуш; Моура, Даниэль Филипе Лима; Магина, София (2013). «Механизмы регуляции меланогенеза». Анаис Бразилейрос де Дерматологии . 88 (1): 76–83. дои : 10.1590/S0365-05962013000100009. ISSN  0365-0596. ПМК 3699939 . ПМИД  23539007. 
  14. ^ Ниман, Линнетт К.; Чанко Тернер, Мария Л. (июль – август 2006 г.). "Болезнь Эддисона". Клиники по дерматологии . 24 (4): 276–280. doi :10.1016/j.clindermatol.2006.04.006. ISSN  0738-081X. ПМИД  16828409.
  15. ^ abcdef Араи, Кейко; Пападопулу-Маркету, Нектария; Хрусос, Джордж П. (2000), Файнголд, Кеннет Р.; Анавальт, Брэдли; Бойс, Элисон; Хрусос, Джордж (ред.), «Дефицит альдостерона и резистентность», Endotext , Южный Дартмут (Массачусетс): MDText.com, Inc., PMID  25905305 , получено 8 ноября 2022 г.
  16. ^ Шриер, RW (2006). «Гомеостаз воды в организме: клинические нарушения разбавления и концентрации мочи». Журнал Американского общества нефрологов . 17 (7): 1820–32. дои : 10.1681/ASN.2006030240 . ПМИД  16738014.
  17. ^ abc Таблица 20-7 в: Митчелл, Ричард Шеппард; Кумар, Винай; Аббас, Абул К.; Фаусто, Нельсон (2007). Основная патология Роббинса . Филадельфия: Сондерс. ISBN 978-1-4160-2973-1.8-е издание.
  18. ^ Теблик, Арно; Гунст, Ян; Ван ден Берге, Привет (16 июня 2022 г.). «Кортикостероидная недостаточность, вызванная критическим заболеванием: чем она не является и чем она может быть». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 107 (7): 2057–2064. doi : 10.1210/clinem/dgac201. ISSN  1945-7197. ПМЦ 9202732 . ПМИД  35358303. 
  19. ^ abcd Ten, Светлана; Новинка, Мария; Макларен, Ноэль (июль 2001 г.). «Болезнь Аддисона 2001». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 86 (7): 2909–2922. дои : 10.1210/jcem.86.7.7636 . ПМИД  11443143.
  20. ^ Винквист О, Карлссон Ф.А., Кямпе О (июнь 1992 г.). «21-гидроксилаза, основной аутоантиген при идиопатической болезни Аддисона». Ланцет . 339 (8809): 1559–62. дои : 10.1016/0140-6736(92)91829-W. PMID  1351548. S2CID  19666235.
  21. ^ Хасебай, ES; Перхеэнтупа, Дж.; Раутемаа, Р.; Кямпе, О. (май 2009 г.). «Клинические проявления и ведение больных с аутоиммунным полиэндокринным синдромом I типа». Журнал внутренней медицины . 265 (5): 514–529. дои : 10.1111/j.1365-2796.2009.02090.x . ПМИД  19382991.
  22. ^ Томас А. Уилсон, доктор медицины (2007). «Надпочечниковая недостаточность». Заболевания надпочечников .
  23. ^ Борнштейн С.Р., Аллио Б., Арлт В., Бартель А., Дон-Вошоп А., Хаммер Г.Д. и др. (2016). «Диагностика и лечение первичной недостаточности надпочечников: Руководство по клинической практике эндокринного общества». J Clin Endocrinol Metab (Практическое руководство. Обзор). 101 (2): 364–89. дои : 10.1210/jc.2015-1710. ПМК 4880116 . ПМИД  26760044. 
  24. ^ Томас А. Уилсон, доктор медицины (1999). «Адренолейкодистрофия». {{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )
  25. ^ Кеннеди, Рон. "Болезнь Эддисона". Медицинская библиотека врачей. Архивировано из оригинала 12 апреля 2013 г. Проверено 29 июля 2015 г.
  26. ^ Каминштейн, Дэвид С. Уильям К. Шил младший (ред.). «Отмена стероидных препаратов». МедицинаНет . Проверено 10 апреля 2013 г.
  27. ^ Дернис, Эммануэль; Рюйссен-Витран, Аделина; Мутерде, Гаэль; Майльферт, Жан-Франсис; Тебиб, Жак; Кантагрель, Ален; Клодпьер, Паскаль; Фаутрель, Бруно; Годен, Филипп; Фам, Тао; Шавербеке, Тьерри; Вендлинг, Дэниел; Сара, Ален; Лоэт, Ксавье Ле (октябрь 2010 г.). «Применение глюкокортикоидов при ревматоидном артрите – Практические [ sic ] методы глюкокортикоидной терапии: Рекомендации для клинической практики, основанные на данных литературы и мнении экспертов». Суставные кости позвоночника . 77 (5): 451–457. дои : 10.1016/j.jbspin.2009.12.010. ПМИД  20471886.
  28. ^ Ститик, Тодд П. (2010). Инъекционные процедуры: остеоартрит и связанные с ним состояния. Springer Science & Business Media. п. 47. ИСБН 9780387765952.
  29. ^ ab Аддисоновая болезнь ~ исследование в eMedicine
  30. ↑ Беттерле С., Пресотто Ф., Фурманьяк Дж. (декабрь 2019 г.). «Эпидемиология, патогенез и диагностика болезни Аддисона у взрослых». Джей Эндокринол Инвест . 42 (12): 1407–1433. дои : 10.1007/s40618-019-01079-6. PMID  31321757. S2CID  197663861.

дальнейшее чтение

Внешние ссылки