Пролапс митрального клапана ( ПМК ) представляет собой порок сердца , характеризующийся смещением аномально утолщенной створки митрального клапана в левое предсердие во время систолы . [4] Это первичная форма миксоматозной дегенерации клапана. Существуют различные типы MVP, которые можно разделить на классические и неклассические. В тяжелых случаях классического ПМК осложнения включают митральную регургитацию , инфекционный эндокардит , застойную сердечную недостаточность и, в редких случаях, остановку сердца .
Диагноз ПМК в первую очередь основывается на эхокардиографии , которая использует ультразвук для визуализации митрального клапана.
ПМК является наиболее распространенной аномалией клапанов; по оценкам, он поражает 2–3% населения и может иметь его у 1 из 40 человек. [4] [5] [6]
Это состояние было впервые описано Джоном Бреретоном Барлоу в 1966 году. [1] Впоследствии Дж. Майкл Крайли назвал его пролапсом митрального клапана . [7] Хотя среднесистолический щелчок (звук, производимый выпадением митральной створки) и систолический шум, связанные с ПМК, наблюдались еще в 1887 году врачами М. Каффером и М. Барбийоном с помощью стетоскопа . [2] [8] [9]
При аускультации человека с пролапсом митрального клапана обычно наблюдается среднесистолический щелчок, за которым следует поздний систолический шум , который лучше всего слышен на верхушке. Продолжительность шума означает период времени, в течение которого кровь течет обратно в левое предсердие, известный как регургитация. Шум, который сохраняется на протяжении всей систолы, называется голосистолическим шумом. Шум средней и поздней систолической формы, хотя обычно связан с меньшей регургитацией, все же может быть связан со значительными гемодинамическими последствиями. [10]
В отличие от большинства других сердечных шумов, шум пролапса митрального клапана усиливается при стоянии и маневре Вальсальвы (ранний систолический щелчок и более длинный шум) и уменьшается при приседании (более поздний систолический щелчок и более короткий шум). Единственный шум в сердце, который соответствует этому образцу, — это шум гипертрофической кардиомиопатии . Шум ПМК можно отличить от шума гипертрофической кардиомиопатии по наличию среднесистолического щелчка, который фактически является диагностическим признаком ПМК. Маневр захвата руки уменьшает шум ПМК и шум гипертрофической кардиомиопатии. Маневр захвата руки также уменьшает продолжительность шума и задерживает время среднесистолического щелчка. [11]
И маневр Вальсальвы, и стояние уменьшают венозный возврат к сердцу, тем самым уменьшая диастолическое наполнение левого желудочка ( преднагрузку ) и вызывая большую слабость сухожильных хорд . Это позволяет митральному клапану пролабировать раньше в систолу , что приводит к более раннему систолическому щелчку (т.е. ближе к S1 ) и более продолжительному шуму. [12]
Исторически термин « синдром пролапса митрального клапана» применялся к ПМК, связанному с сердцебиением , атипичной прекордиальной болью , одышкой при нагрузке , низким индексом массы тела и нарушениями электрокардиограммы ( желудочковая тахикардия ), обмороками , низким кровяным давлением , головными болями, головокружением , непереносимостью физической нагрузки . , желудочно-кишечные расстройства , похолодание конечностей и другие признаки, указывающие на дисфункцию вегетативной нервной системы ( дизавтономию ). [4] [13] [14]
Пролапс митрального клапана часто связан с легкой митральной регургитацией [15] , когда кровь аберрантно течет из левого желудочка в левое предсердие во время систолы . В США ПМК является наиболее распространенной причиной тяжелой неишемической митральной регургитации. [4] Иногда это происходит из-за разрыва сухожильных хорд , поддерживающих митральный клапан. [11]
Тяжесть регургитации при ПМК обычно оценивают с использованием системы оценок: [16] [17] [18]
У людей с пролапсом митрального клапана может наблюдаться аритмичный пролапс митрального клапана, который включает более высокую частоту нарушений сокращения желудочков и тахикардии по сравнению с нормальной популяцией, хотя связь между обоими явлениями не совсем ясна. [19] Пролапс обеих створок митрального клапана и наличие митральной регургитации еще больше повышают риск развития тяжелых желудочковых аритмий во время нагрузки, которые невозможно устранить хирургическим путем. Наиболее частым нарушением ритма является желудочковая экстрасистолия , за которой следует пароксизмальная предсердная тахикардия . [ нужна цитата ]
Тяжелый пролапс митрального клапана, митральная регургитация средней и тяжелой степени и снижение фракции выброса левого желудочка связаны с аритмиями и фибрилляцией предсердий, которые могут прогрессировать до остановки сердца и внезапной сердечной смерти (ВСС). Поскольку нет никаких доказательств того, что пролапс способствовал возникновению этих аритмий, эти осложнения могут быть связаны с митральной регургитацией или застойной сердечной недостаточностью. [20] Частота опасных для жизни аритмий в общей популяции с ПМК остается низкой. [21] Внезапная сердечная смерть возникает у 0,2–0,4% пациентов в год. [22]
ПМК может быть несиндромальным, изолированным, семейным и синдромальным. [23] Синдромальный вариант может встречаться с большей частотой у лиц с синдромом Элерса-Данлоса , синдромом Марфана , [24] синдромом Лойса-Дитца , [23] синдромом Вильямса-Бойрена [25] [23] или поликистозом почек . [26] Другие факторы риска включают болезнь Грейвса [27] и деформации грудной клетки, такие как воронкообразная грудная клетка . [28] По неизвестным причинам пациенты с ПМК, как правило, имеют низкий индекс массы тела (ИМТ) и обычно стройнее, чем люди без ПМК. [29] [30] Также женщины склонны к гипермобильности суставов . [31]
Ревматическая лихорадка распространена во всем мире и является причиной многих случаев повреждения сердечных клапанов . Хроническая ревматическая болезнь сердца характеризуется повторным воспалением с фибринозным разрешением. Кардинальные анатомические изменения клапана включают утолщение створок, сращение спаек, а также укорочение и утолщение сухожильных канатиков. [32] Рецидивы ревматической лихорадки относительно распространены при отсутствии поддерживающей терапии низкими дозами антибиотиков, особенно в течение первых трех-пяти лет после первого эпизода. Сердечные осложнения могут быть долгосрочными и тяжелыми, особенно если поражены клапаны. Ревматическая лихорадка с момента появления рутинного назначения пенициллина при ангине стала менее распространенной в развитых странах. У старшего поколения и в большинстве менее развитых стран пороки клапанов (включая пролапс митрального клапана, реинфекцию в форме клапанного эндокардита и разрыв клапана) вследствие недостаточного лечения ревматической лихорадки продолжают оставаться проблемой. [33]
В индийской больнице в период с 2004 по 2005 год у 4 из 24 пациентов с эндокардитом не было выявлено классических вегетаций. У всех была ревматическая болезнь сердца (РБС) и длительная лихорадка. У всех была тяжелая эксцентрическая митральная регургитация (МР). (У одного также была тяжелая аортальная регургитация (АР).) У одного была задняя митральная створка (ПМЛ). [34]
Митральный клапан , названный так из-за своего сходства с епископской митрой , представляет собой сердечный клапан , который предотвращает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие сердца. Он состоит из двух створок, передней и задней, которые закрываются при сокращении левого желудочка. [35]
Каждый листок состоит из трех слоев ткани : предсердного , фиброзного и губчатого . Пациенты с классическим пролапсом митрального клапана имеют избыток соединительной ткани , которая утолщает спонгиозу и разделяет пучки коллагена в фиброзе. Это происходит из-за избытка дерматансульфата , гликозаминогликана . Это ослабляет створки и прилегающие ткани, что приводит к увеличению площади створок и удлинению сухожильных хорд . Удлинение сухожильных хорд часто приводит к разрыву, обычно хорд, прикрепленных к задней створке. Распространенные поражения, также часто затрагивающие заднюю створку, приводят к ее складыванию, инверсии и смещению в сторону левого предсердия. [29]
Общие факторы риска при диагностике тяжелого аритмического пролапса митрального клапана включают:
ПМК понимают гистологически как форму миксоматозной дегенерации, представляющую собой разновидность изменений соединительной ткани. [43]
При ПМК губчатый слой створок митрального клапана подвергается пролиферации, клетки этого слоя размножаются и разрастаются. Эта пролиферация связана с накоплением отложений мукополисахаридов , имеющих высокое содержание воды, что приводит к увеличению толщины и избыточности (избыточной ткани) створок митрального клапана. [43]
Также у людей с ПМК наблюдается увеличение содержания коллагена III типа — белка, обеспечивающего структуру и прочность тканей. При этом волокна эластина, обеспечивающие эластичность тканей, фрагментируются. Эта комбинация изменений способствует общим структурным изменениям, наблюдаемым при ПМК. [43] [44]
Пролапс митрального клапана — генетически гетерогенный аутосомно-доминантный признак, который может передаваться от одного родителя к ребенку, который с 50% вероятностью унаследует мутировавший ген.
Исследования показали связь между ПМК и первичными дефектами ресничек. [5] Исследования выявили мутации в гене белка цинковых пальцев DZIP1 , который регулирует цилиогенез ; та же проблема была обнаружена у мышей, у которых также развился ПМК с этим геном. Установлено, что потеря первичных ресничек в процессе развития приводит к прогрессирующей миксоматозной дегенерации и глубокой патологии митрального клапана. [45] [46]
Миксоматозная дегенерация митрального клапана — это генетическая аномалия, картированная геном Xq28 . [2] [47] И дополнительно к ФЛНА . [23]
Другие гены, связанные с ПМК, включают:
Генетические и хромосомные дефекты, вызывающие ПМК, сложны и в настоящее время до конца не изучены. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью идентифицировать все гены и генетические механизмы, участвующие в развитии ПМК.
Недавние исследования предположили связь между ПМК и усилением экспрессии 5HTR2B . Эта активация связана с усилением передачи сигналов рецептором серотонина (5НТ), который участвует в ремоделировании пролапса митрального клапана. Исследователи также обнаружили, что блокирование 5HTR2B может уменьшить активацию интерстициальных клеток митрального клапана (MVIC) in vitro и ремоделирование МК in vivo . Предполагается, что передача сигналов рецептора 5HT играет роль в патологическом ремоделировании ПМК. [54]
Отмененный препарат, такой как бенфлуорекс, стимулирует серотонинергические пути , что приводит к дегенерации клапана с увеличением пролиферации интерстициальных клеток клапана, что приводит к увеличению частоты клапанных патологий у людей, принимающих препарат. [23]
В исследовании 2023 года была обнаружена потенциальная связь между применением СИОЗС и развитием регургитации митрального клапана. Результаты показывают, что СИОЗС могут ускорять дегенеративную регургитацию митрального клапана (ДМР), особенно у людей со специфическим генотипом 5-HTTLPR («длинный-длинный»). Исследователи рекомендуют генотипировать пациентов с DMR для оценки активности переносчика серотонина (SERT) и выступают за осторожность при назначении СИОЗС людям с семейным анамнезом DMR. [55] [56] [57]
Эхокардиография — наиболее полезный метод диагностики пролапса митрального клапана. Двух- и трехмерная эхокардиография особенно ценна, поскольку позволяет визуализировать створки митрального клапана относительно митрального кольца. Это позволяет измерить толщину створок и их смещение относительно кольцевого пространства. Утолщение створок митрального клапана >5 мм и смещение створок >2 мм над плоскостью кольца в парастернальной позиции по длинной оси указывает на классический пролапс митрального клапана. [29]
Пролапс митрального клапана подразделяют на несколько подтипов в зависимости от толщины створки, типа соединения с митральным кольцом и вогнутости. Подтипы можно охарактеризовать как классические, неклассические, симметричные, асимметричные, цеповые или нецеповые. [29]
Все измерения ниже относятся к взрослым пациентам; применение их к детям может ввести в заблуждение. [ нужна цитата ]
Пролапс возникает, когда створки митрального клапана смещаются более чем на 2 мм выше верхних точек митрального кольца . Состояние можно разделить на классический и неклассический подтипы в зависимости от толщины створок митрального клапана: до 5 мм считается неклассическим, а все, что превышает 5 мм, считается классическим ПМК. [29]
Классический пролапс можно разделить на симметричный и асимметричный, в зависимости от точки, в которой кончики створок присоединяются к митральному кольцу. При симметричной коаптации кончики створок встречаются в общей точке кольца. Асимметричная коапация характеризуется смещением одной створки в сторону предсердия относительно другой. Пациенты с асимметричным пролапсом подвержены серьезному ухудшению состояния митрального клапана с возможным разрывом сухожильных хорд и развитием цеповой створки. [29]
Асимметричный пролапс далее подразделяется на цеповой и нецеповой. Пролапс цепа возникает, когда кончик створки выворачивается наружу и становится вогнутым в сторону левого предсердия, что приводит к ухудшению работы митрального клапана. Тяжесть створки цепа варьируется от выворота кончика до разрыва хорд. Диссоциация створки и сухожильных хорд обеспечивает неограниченное движение створки (отсюда и «цеповая створка»). Таким образом, у пациентов с цепными створками частота митральной регургитации выше , чем у пациентов с нецеповым подтипом. [29]
Лицам с пролапсом митрального клапана, особенно без симптомов, часто не требуется никакого лечения. [58] Пациентам с пролапсом митрального клапана и симптомами дизавтономии (сердцебиение, боль в груди) могут помочь бета-блокаторы (например, пропранолол , метопролол , бисопролол ). Людям с предшествующим инсультом или фибрилляцией предсердий могут потребоваться препараты, разжижающие кровь , такие как аспирин или варфарин . В редких случаях, когда пролапс митрального клапана связан с тяжелой митральной регургитацией, может потребоваться хирургическое вмешательство или замена митрального клапана. Восстановление митрального клапана обычно считается предпочтительнее его замены. Действующие рекомендации ACC / AHA способствуют восстановлению митрального клапана у людей до того, как разовьются симптомы сердечной недостаточности. Людям с симптомами, людям с признаками снижения функции левого желудочка или людям с дилатацией левого желудочка необходимо срочное внимание. [59]
Лица с ПМК подвергаются более высокому риску бактериальной инфекции сердца, называемой инфекционным эндокардитом . Этот риск примерно в три-восемь раз превышает риск инфекционного эндокардита в общей популяции. [4] До 2007 года Американская кардиологическая ассоциация рекомендовала назначать антибиотики перед инвазивными процедурами, в том числе в стоматологической хирургии. После этого они пришли к выводу, что «профилактику стоматологических процедур следует рекомендовать только пациентам с сопутствующими заболеваниями сердца, связанными с самым высоким риском неблагоприятного исхода от инфекционного эндокардита». [60]
Многие микроорганизмы, вызывающие эндокардит, растут медленно, и их нелегко идентифицировать при обычном посеве крови (для роста этих требовательных организмов требуются специальные питательные среды). К ним относятся микроорганизмы HACEK , которые являются частью нормальной флоры ротоглотки и ответственны, возможно, за 5–10% инфекционных эндокардитов, поражающих нативные клапаны. При рассмотрении вопроса об эндокардите важно помнить об этих микроорганизмах. [61]
Как правило, MVP доброкачественен. Однако у пациентов с ПМК, у которых имеется шум, а не просто изолированный щелчок, уровень смертности увеличивается на 15-20%. [62] Основными предикторами смертности являются тяжесть митральной регургитации и снижение фракции выброса . [63]
Пациентам с тяжелым ПМК рекомендуется тщательный мониторинг и лечение, при необходимости, для предотвращения осложнений и снижения риска смертности. В большинстве случаев люди с ПМК могут вести нормальную и здоровую жизнь с минимальными симптомами.
Общее мнение состоит в том, что пролапс митрального клапана является заболеванием, которое невозможно предотвратить, хотя могут возникать некоторые его осложнения. Поскольку симптомы появляются редко, продуктивность жизни пациента не страдает. Ухудшение заболевания можно отсрочить, отказавшись от курения, использования противозачаточных средств (поскольку они сопряжены с риском образования тромбов) и регулируя количество и тип физических упражнений и питания под наблюдением медицинского работника. [64] Риск инфекционного эндокардита считается высоким у пациентов с протезами сердечных клапанов, умеренным у пациентов с митральным пролапсом, сочетающимся с митральной регургитацией, и низким у пациентов с митральным пролапсом без других заболеваний клапанов. [65]
Лица с митральным пролапсом подвергаются повышенному риску инфекционного эндокардита, бактериальной инфекции сердечной ткани, в результате некоторых рутинных нестерильных процедур, таких как чистка зубов. Однако в апреле 2007 года исследование Американской кардиологической ассоциации показало, что риски назначения антибиотиков перевешивают профилактическое назначение антибиотиков перед инвазивными операциями, такими как стоматологическая хирургия или биопсия при колоноскопии или бронхоскопии. [66]
До появления строгих критериев диагностики пролапса митрального клапана, как описано выше, частота пролапса митрального клапана в общей популяции сильно различалась. [29] По оценкам некоторых исследований, частота пролапса митрального клапана составляет от 5 до 15 процентов или даже выше. [67] Одно исследование 1985 года показало, что ПМК встречается у 35% здоровых подростков. [68]
Недавнее выяснение анатомии митрального клапана и развитие трехмерной эхокардиографии привели к улучшению диагностических критериев, и истинная распространенность ПМК на основе этих критериев оценивается в 2-3%. [4] Например, в рамках Фрамингемского исследования сердца распространенность пролапса митрального клапана во Фрамингеме, штат Массачусетс, оценивалась в 2,4%. Распределение между классическими и неклассическими MVP было почти равномерным, без существенной дискриминации по возрасту или полу. [30] ПМК наблюдается в 7% вскрытий в США. [62]
В тайваньском исследовании сердца CHIEF среди взрослых военнослужащих Азии было подсчитано, что из 2442 человек в Хуаляне в возрасте от 18 до 39 лет пролапс митрального клапана возникал у 3,36%. У людей с ПМК наблюдался более низкий индекс массы тела, соматические симптомы, связанные с физической нагрузкой (боль в груди, одышка, сердцебиение при физической нагрузке) и систолический щелчок при аускультации. У 7 из 82 участников с ПМК была легкая воронкообразная деформация грудной клетки. [3]
В исследовании ПМК на людях и мышах была обнаружена взаимосвязь между ПМК и влиянием прогрессирующего фиброза на структуру левого желудочка, что позволяет предположить, что причиной молекулярных и клеточных изменений является реакция папиллярного и нижнебазального миокарда на повышенное напряжение хорд из-за пролапса створок митрального клапана. . [69]
В 2019 году биотехнологическая компания Rejuvenate Bio разработала экспериментальный метод генной терапии на основе аденоассоциированного вируса (ААВ) . Метод был успешно и эффективно использован на мышах для устранения множества возрастных заболеваний: сердечной недостаточности, почечной недостаточности , диабета 2 типа и ожирения. Исследование показало, что у мышей наблюдалось увеличение функции сердца на 58% и уменьшение дегенерации почек на 75%. [70] Позже компания Rejuvenate Bio в сотрудничестве с Университетом Тафтса использовала тот же метод на кавалер-кинг-чарльз -спаниеле, чтобы остановить прогрессирование заболевания митрального клапана, остановив накопление рубцовой ткани в сердце. В терапии использовался вирус для доставки генетической терапии, которая блокирует действие определенного белка, способствующего накоплению рубцовой ткани. [71] [72]
Термин «пролапс митрального клапана» был придуман Дж. Майклом Крайли в 1966 году и получил признание по сравнению с другим дескриптором «вздутия» митрального клапана, описанным Джоном Бреретоном Барлоу . [1]
{{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )