Взрыв на НПЗ в Техас-Сити произошел 23 марта 2005 года, когда облако паров легковоспламеняющихся углеводородов воспламенилось и сильно взорвалось на установке изомеризации нефтеперерабатывающего завода BP в Техас-Сити, штат Техас , в результате чего погибли 15 рабочих, 180 получили ранения и был серьезно поврежден НПЗ. Все погибшие были подрядчиками, работавшими во временных зданиях, расположенных недалеко от установки, для поддержки мероприятий по капитальному ремонту . Убытки по имуществу составили 200 миллионов долларов (312 миллионов долларов в 2024 году). Если включить в эту сумму выплаты (2,1 миллиарда долларов), расходы на ремонт, отложенное производство и штрафы, взрыв стал самой дорогостоящей аварией на НПЗ в мире.
Непосредственной причиной взрыва стало возгорание облака паров тяжелого углеводорода, которое образовалось из переливающихся через край продувочной трубы рафинатных жидкостей . Источником возгорания, вероятно, был работающий двигатель транспортного средства. Выброс жидкости произошел после автоматического открытия набора предохранительных клапанов на колонне-разделителе рафината, вызванного переполнением.
Последующие отчеты о расследовании, проведенные BP, Советом по химической безопасности США (CSB) и независимой экспертной группой во главе с Джеймсом Бейкером, выявили многочисленные технические и организационные недостатки на нефтеперерабатывающем заводе и в корпорации BP.
Катастрофа имела масштабные последствия как для компании, так и для отрасли в целом. Взрыв был первым в серии аварий (кульминацией которых стал разлив нефти Deepwater Horizon ), которые серьезно запятнали репутацию BP, особенно в США. В результате НПЗ был в конечном итоге продан вместе с другими североамериканскими активами. Тем временем отрасль приняла меры как посредством выпуска новых или обновленных стандартов, так и более радикального регулирующего надзора за деятельностью НПЗ.
Нефтеперерабатывающий завод был основан в 1933 году корпорацией Pan American Refining Corporation . [1] В 1954 году Pan American объединилась с Standard Oil of Indiana, образовав Amoco . [2] ВР приобрела завод в ходе слияния с Amoco в 1999 году. [3] По состоянию на январь 2005 года это был второй по величине нефтеперерабатывающий завод из 23 в Техасе (после НПЗ Baytown ) и четвертый из 142 в Соединенных Штатах по объему переработки, который составлял 475 000 баррелей (75 500 м 3 ) в день . [4] [a] На момент аварии это был один из трех нефтеперерабатывающих заводов в Техас-Сити, два других принадлежали Marathon Petroleum и Valero Energy . [1] [4] Нефтеперерабатывающий завод также был одним из пяти нефтеперерабатывающих заводов BP в США и крупнейшим в мире для BP. Он мог производить около 10 миллионов галлонов (38 миллионов литров) бензина в день, или около 2,5% от всего объема, проданного в Соединенных Штатах. Он также производил реактивное топливо , дизельное топливо , а также химическое сырье. Его 1200-акровая (490 га) площадка была покрыта 29 нефтеперерабатывающими установками и четырьмя химическими установками. На нем работало около 1800 сотрудников BP. Во время аварии на месте находились около 800 подрядчиков для поддержки ремонтных работ. [6]
На момент слияния в 1999 году завод терпел убытки, [7] но BP добилась огромного успеха в переломе ситуации. Фактически, в 2004 году комплекс показал рекордную прибыльность, составив более 1 миллиарда долларов, «больше, чем любой другой НПЗ в системе BP», по словам руководителя подразделения и управляющего комплексом Дона Паруса. [8] К началу 2005 года НПЗ ежемесячно получал прибыль около 100 миллионов долларов. [9]
С 1974 года на НПЗ произошло 23 смертельных случая в 20 отдельных авариях. Три из них произошли в 2004 году, за год до взрыва. Почти половина этих смертельных случаев произошла из-за пожаров или взрывов, последовавших за выбросами технологических жидкостей. [10] Очень серьезный взрыв затронул комплекс в июле 1979 года, когда углеводороды под давлением 265 фунтов на квадратный дюйм (1830 кПа ) вырвались из неисправного 12-дюймового (30 см) колена в системе конденсации верхнего погона депропанизатора установки алкилирования серной кислоты . Было сброшено более 4000 галлонов США (15 м 3 ) жидкостей. Образовалось большое облако пара, которое пронеслось по ветру примерно на 640 футов (200 м) к установке каталитического крекинга с псевдоожиженным слоем (FCC) , где произошло возгорание. Здание управления, установка алкилирования, установка FCC и котел с оксидом углерода получили серьезные повреждения. Окна были разбиты на расстоянии до 1,5 миль (2,4 км). Хотя никто не погиб, материальный ущерб был очень значительным (24 миллиона долларов или 101 миллион долларов в 2024 году). [11] [12] Еще один крупный взрыв произошел в марте 2004 года. Хотя никто не пострадал, BP временно эвакуировала завод. Полиция закрыла подъездные пути и попросила жителей не покидать свои дома. [13]
Завод плохо обслуживался в течение нескольких лет. [14] Начиная с начала 1990-х годов, Amoco, а позже и BP провели существенные сокращения бюджета, особенно затронув расходы на техническое обслуживание. Сразу после слияния, по сути, BP приказала сократить эксплуатационные расходы на 25%, что было достигнуто частично за счет снижения расходов на техническое обслуживание и обучение, а также сокращения персонала по технике безопасности. [15] [16]
В 2002 году BP заключила контракт с консалтинговой фирмой AT Kearney, чтобы понять «исторические факты, которые привели к ухудшению производительности НПЗ в Техас-Сити». В отчете [17] значительное сокращение расходов связывалось с ухудшением целостности и надежности НПЗ. [18] Внутренний аудит BP, проведенный в 2003 году, показал, что «менталитет чековой книжки», обвинения и статусная культура подрывают HSE , а также общую производительность; состояние активов и инфраструктуры было плохим; руководство не разработало значимых планов действий; и что не хватало ресурсов. [19] Похожий аудит в 2004 году выявил недостатки во всех элементах управления безопасностью процесса . [20] Еще один отчет о внешнем аудите был подготовлен консалтинговой фирмой Telos в январе 2005 года. [21] [22] В нем были выявлены многочисленные проблемы безопасности, включая «сломанную сигнализацию, истонченную трубу, падающие куски бетона, болты, сигареты, падающие с высоты 60 футов (18 м) и персонал, одурманенный парами». Соавтор отчета заявил: «Мы никогда не видели места, где идея «я могу умереть сегодня» была бы настолько реальной». [23] В отчете также говорилось: «Большинство опрошенных говорят, что соблюдение производства и бюджета признается и вознаграждается прежде всего», [24] «Большинство опрошенных на уровне производства говорят, что давление производства, нехватка времени и нехватка персонала являются основными причинами несчастных случаев в Техас-Сити» [25] и что
В Техас-Сити существует исключительная степень страха катастрофических инцидентов. Люди много говорили или писали о серьезных опасностях в действующих блоках от CUI , заброшенного асбеста , проблем с целостностью трубопроводов, неадекватных запасных насосов и деталей, а также о других опасностях оборудования и эксплуатации. Из них целостность трубопроводов повторялась снова и снова. Даже там, где были недавние инвестиции в целостность трубопроводов, люди сообщали, что они часто не могли остановить блок, чтобы фактически заменить трубу, которую они изготовили. Толерантность к этим видам риска «отвлекала» людей от обычных безопасных методов на уровне задач или заставляла их скептически относиться к приверженности безопасности на заводе. [26]
Некоторые ключевые отчеты о тревожных условиях на НПЗ были доведены до уровня совета директоров компании. [27] В начале марта 2005 года, всего за несколько недель до взрыва, внутреннее электронное письмо предупреждало: «Я искренне верю, что мы находимся на грани чего-то большего, и что мы должны принять некоторые критические решения [...], чтобы привлечь внимание рабочей силы к вопросам безопасности». [28] Текучесть кадров была высокой в годы, предшествовавшие взрыву, при этом за шесть лет с момента слияния на комплексе сменилось пять менеджеров, [29] в результате чего у сотрудников сложилось впечатление, что любая новая инициатива не будет долгосрочна, и что усилия были сосредоточены на краткосрочной прибыли, а не на долгосрочной устойчивости. [30] До слияния на комплексе по-прежнему в значительной степени использовались процессы управления безопасностью Amoco. [31]
Изомеризационная установка ( ISOM ) на объекте была спроектирована для преобразования низкооктановых углеводородов посредством различных химических процессов в углеводороды с более высоким октановым числом , которые затем можно было бы смешивать с неэтилированным бензином . Это достигается путем преобразования молекул углеводородов с прямой цепью в разветвленные. [32] Основным сырьем для установки была смесь н -пентана и н -гексана , причем изопентан и изогексан были основными продуктами. [33] Установка состояла из системы десульфурации , реактора изомеризации Penex , установки улавливания паров и рециркуляции жидкости, а также разделителя рафината . [34]
170-футовый (50 м) высокий башенный разделитель, дистилляционная колонна , использовался для отделения более легких углеводородных компонентов из верхней части башни (в основном пентана и гексана), которые конденсировались и затем перекачивались в резервуар для хранения легкого рафината, в то время как более тяжелые компоненты (в основном C7 и C8 ) извлекались ниже в разделителе, затем перекачивались в резервуар для хранения тяжелого рафината. Установка имела эксплуатационную мощность 45 000 баррелей (7 200 м 3 ) в день. [31]
Избыточные углеводородные пары и жидкости из сбросного и сбросного отверстий направлялись в сосуд F-20, продувочную трубу . Она была разработана для рассеивания паров сверху и транспортировки любых жидкостей через гусь в закрытую канализационную сеть завода. [b] Это был вертикальный барабан диаметром 10 футов (3,0 м) с вертикальной дымовой трубой длиной 113 футов (34 м). F-20 был введен в эксплуатацию в 1950-х годах и за эти годы претерпел несколько модификаций. [31]
Ремонтные работы на сплиттере рафината начались 21 февраля 2005 года. В то же время также проводились два капитальных ремонта на соседней установке ультракрекинга (UCU) и установке восстановления ароматических соединений (ARU). Передвижные здания и трейлеры часто устанавливались для использования в качестве офисов во время строительства и обслуживания. [36] В 2004 году на НПЗ находилось 122 трейлера с предполагаемой вместимостью 800 человек. BP разрешила размещать трейлеры вблизи технологических установок на основании результатов процесса скрининга. [37]
В 1995 году на объекте был создан отчет по анализу временного размещения [38] , который установил приемлемую схему размещения трейлеров и других временных конструкций относительно близлежащих опасных технологических объектов. Отчет был повторно утвержден в 2002 году, по-прежнему основываясь на стандартах Amoco, хотя с момента слияния BP и Amoco прошло более трех лет. В свою очередь, рабочая книга Amoco по отбору объектов размещения была основана на рекомендуемой практике 752 Американского института нефти. [39] [40] [c] Следующий анализ размещения должен был состояться в 2007 году, и, следовательно, любые изменения размещения до этого времени должны были осуществляться в рамках процесса управления изменениями (MOC). В конце 2004 года были составлены планы по размещению подрядчиков в связи с работой над UCU в 2005 году в девяти одинарных трейлерах и одном трейлере двойной ширины непосредственно к западу от технологического блока ISOM. Команда, проводившая оценку MOC для размещения прицепа двойной ширины, определила, что конструкция будет находиться на расстоянии менее 350 футов (110 м) от завода ISOM, ниже которого должен был быть проведен специальный анализ риска в соответствии с положениями рабочей книги Amoco . Однако этой команде не хватало опыта для завершения оценки риска. Введение девяти одиночных прицепов на снимке не было оценено в MOC. Кроме того, вопреки процедуре, рекомендации, выданные в анализе изменения, связанного с размещением прицепа двойной ширины, были все еще открыты, когда прицепы были заняты в ноябре 2004 года. [43]
Процесс запуска начался с того, что ведущий оператор ночной смены 23 марта выполнил первоначальное заполнение башни разделителя. Поскольку запуски завода особенно подвержены непредвиденным ситуациям, эксплуатационная практика требует применения контролируемой и утвержденной процедуры проверки безопасности перед запуском (PSSR). У BP она была, но в данном случае она не была принята. [44] Датчик уровня управления процессом был разработан для указания уровня рафината в пределах 5 футов (1,5 м) от дна башни разделителя до уровня 9 футов (2,7 м). Сигнализация высокого уровня, зависящая от этого датчика, сработала, как и предполагалось, в 3:09 утра, когда был достигнут уровень 7,6 футов (2,3 м) от дна. Однако во время запуска было принято игнорировать эту сигнализацию и заполнять до уровня 99% (как указано датчиком), чтобы предотвратить повреждение печи, нагревающей дно разделителя. Операторы не знали, что датчик уровня управления процессом, который использовался для контроля уровня в разделителе во время всей операции запуска, не был откалиброван, и его показания были ненадежными. Независимый сигнал тревоги уровня, срабатывающий от переключателя высокого уровня, также должен был сработать на высоте 7,9 футов (2,4 м), но не сработал. В 5:00 утра ведущий оператор в комнате управления спутником ISOM провел инструктаж в центральной комнате управления и ушел домой пораньше. В 6:00 утра прибыл оператор дневной смены (оператор центральной комнаты управления) и начал свой тридцатый день подряд на 12-часовой смене. К этому времени уровень все еще считался ниже отметки 9 футов, но он уже был на отметке 13 футов (4,0 м). [45] [46] [47]
В 7:15 утра, с опозданием более чем на час с начала смены (6:00 утра), один из двух руководителей дневной смены («A») прибыл в центральный диспетчерский пункт. Из-за своего опоздания он не смог провести требуемую передачу с ночной сменой. На утреннем собрании 23 марта обсуждалось, что резервуары для хранения тяжелого рафината почти заполнены, и поэтому второму руководителю дневной смены («B») было сказано, что процедура запуска не должна продолжаться, но эта информация не была передана. Поэтому процедура запуска возобновилась незадолго до 9:30 утра по указанию руководителя дневной смены A. Клапан управления уровнем разделителя в резервуаре для хранения тяжелого рафината был переведен в ручной режим (вместо того, чтобы его открытие регулировалось датчиком уровня) и установлен на 4300 баррелей в сутки . Однако датчик расхода на этой линии был ошибочным, и клапан фактически был закрыт. Это, в сочетании с неисправностью всех приборов разделительной башни, позволило уровню жидкости в башне повыситься незаметно для кого-либо и привело к тому, что операторы потеряли всякую ситуационную осведомленность . [16] Процесс циркуляции был перезапущен незадолго до 10 утра, и рафинат снова был подан в башню, хотя уровень уже был слишком высоким. Поскольку клапан контроля уровня был закрыт и, следовательно, циркуляции из башни не было (т. е. тяжелый рафинат не перекачивался в резервуар для хранения), разделительная башня неизбежно начала заполняться. Неисправный датчик уровня продолжал показывать уровень менее 100%, и поскольку внешнее смотровое стекло было непрозрачным, визуальная проверка уровня в разделительной башне была невозможна. Руководитель дневной смены А, более опытный из двоих, ушел в 10:50 утра из-за семейной чрезвычайной ситуации. Вопреки правилам эксплуатации, в центральной диспетчерской не осталось ни одного руководителя. Теперь один, неконтролируемый и очень уставший оператор пульта управления был оставлен для наблюдения за ISOM и двумя другими блоками во время критической процедуры запуска. [45] [48] [49] [d]
Две горелки в печи были включены в 9:55 утра для предварительного нагрева рафината, поступающего в башню, и для нагрева рафината в нижней части башни. Еще две были зажжены в 11:16 утра. Требуемая температура для обратного потока ребойлера башни составляла 135 °C (275 °F) с увеличением скорости на 10 °C (18 °F) в час, но эта процедура не была соблюдена: во время запуска температура обратного потока достигла 153 °C (307 °F) со скоростью 23 °C (41 °F) в час. Неисправный датчик уровня по-прежнему ошибочно показывал продолжающееся безопасное состояние уровня в башне. Однако по-прежнему не было потока тяжелого рафината из разделительной башни в резервуар для хранения, поскольку клапан регулирования уровня оставался закрытым; вместо того, чтобы уровень углеводородной жидкости был на уровне 8,65 футов (2,64 м), т. е. 93% диапазона прибора, как указано, он фактически достиг 67 футов (20 м). Незадолго до полудня, с увеличением тепла в башне, фактический уровень жидкости поднялся до 98 футов (30 м). Давление в системе начало нарастать, поскольку углеводородные пары и азот, оставшиеся в башне и связанных с ней трубопроводах с момента ее повторного ввода в эксплуатацию, сжимались увеличивающимся объемом рафината. Операционная бригада посчитала, что повышение давления было результатом перегрева в нижней части башни, поскольку это была известная проблема запуска, поэтому давление было сброшено. [51] [52]
К 12:42 печи были выключены, и клапан контроля уровня был наконец открыт, сливая тяжелый рафинат из разделительной башни. Газ, питающий печь, был отключен, но подача рафината в разделительную башню не была отключена. Операторы поверили показаниям датчика уровня, которые теперь упали до 78% (7,9 футов [2,4 м]), но уровень жидкости в разделительной башне высотой 170 футов (52 м) теперь достиг 158 футов (48 м). [53]
В то время как открытие потока тяжелого рафината должно было снизить уровень в колонне, тот факт, что этот горячий поток использовался для предварительного нагрева сырья, означал, что температура внутри разделителя резко возросла, что привело к значительному увеличению испарения и подъему порции жидкости через верхнюю часть колонны в линию верхнего погона. [54] В 13:13 гидростатический напор этой жидкости достиг более 42 фунтов на квадратный дюйм (290 кПа ). [55] Этого было достаточно, чтобы открыть предохранительные клапаны . [54] При полностью открытых предохранительных клапанах более 51 900 галлонов США (196 м 3 ) нагретого рафината прошли непосредственно в коллектор сбора в течение 6-минутного периода, прежде чем клапаны закрылись, поскольку давление в трубе верхнего погона разделителя упало ниже минимальной уставки закрытия (37,2 фунтов на квадратный дюйм (256 кПа) выше атмосферного давления). [56] Горячий рафинат потек в продувочный барабан и дымовую трубу, и по мере его заполнения часть жидкости начала поступать в канализационную систему блока ISOM через 6-дюймовый (15 см) трубопровод у основания продувочного барабана. По мере заполнения продувочного барабана и дымовой трубы горячий рафинат выстреливал из верхней части дымовой трубы в воздух, образуя 20-футовый (6 м) «гейзер». [57] Эквивалент почти полной автоцистерны рафината пролился на землю, стекал по стенке продувочного барабана и дымовой трубы и собирался у основания блока. [58] В диспетчерской поступил радиовызов о том, что горячие углеводороды переливаются из дымовой трубы. [57] Сигнализация эвакуации завода не прозвучала, что помешало людям в окрестностях эвакуироваться до того, как произошло возгорание. [59] [60]
Дизельный пикап с работающим на холостом ходу двигателем был припаркован примерно в 25 футах (8 м) от продувочной трубы . Облако пара достигло транспортного средства, и пары углеводорода попали в воздухозаборник двигателя, заставив двигатель работать на повышенных оборотах . Рабочие поблизости отчаянно пытались заглушить двигатель, но безуспешно. Расширяющееся облако пара заставило рабочих, которые пытались заглушить разогнавшийся двигатель грузовика, отступить. Облако продолжало беспрепятственно распространяться по заводу ISOM, через трубную эстакаду на запад и в зону трейлеров. Аварийная сигнализация не сработала, и примерно в 1:20 дня облако пара воспламенилось от обратного пламени, которое (по наблюдениям очевидцев поблизости) возникло из-за перегрева двигателя грузовика. [61]
Перегруженность оборудования и трубопроводов способствовала ускорению фронта пламени. Это вызвало мощный взрыв облака пара , который был слышен за много миль. [62] Ударная волна ударила по группе трейлеров подрядчиков, расположенных всего в 121 футе (37 м) от продувочной трубы, полностью уничтожив их. Взрыв разнес обломки, мгновенно убив 15 человек, обслуживавших ближайшие трейлеры, и ранив 180 других. [e] Рабочие в трейлерах получили травмы на расстоянии 480 футов (150 м) от продувочного барабана, а некоторые трейлеры получили серьезные повреждения на расстоянии 600 футов (180 м). Было повреждено более 40 трейлеров. [41] [64] Все погибшие и многие из пострадавших в аварии были подрядчиками. [65] Пятьдесят резервуаров для хранения получили структурные повреждения, хотя большая часть резервуарного парка находилась на расстоянии более 250 футов (76 м) от взрыва. [66] Из одного из поврежденных резервуаров вытекло более 2750 фунтов (1250 кг) бензола . [67] [68]
Площадь нефтеперерабатывающего завода, оцениваемая в 200 000 квадратных футов (19 000 м 2 ), сильно пострадала от пожара, последовавшего за мощным взрывом, в результате чего было повреждено оборудование нефтеперерабатывающего завода стоимостью в миллионы долларов. [69] Волна давления была настолько мощной, что выбила окна за пределами площадки на расстоянии до трех четвертей мили (1,2 км). [67]
Группа реагирования на чрезвычайные ситуации на месте происшествия немедленно вмешалась, организовав поисково-спасательную операцию. [70] Был отдан приказ о размещении на месте 43 000 человек. [33] Взаимная помощь , предоставленная IMAS (Texas City Industrial Mutual Aid System) и ресурсами Memorial Hermann Life Flight, была мобилизована к 1:45 дня. [67] [70] [71] Подача в разделитель рафината не была отключена, но прекратилась в 2:45 дня, когда отключилось электричество. Пожары были взяты под контроль 150–200 пожарными через два часа. Машины скорой помощи и Life Flight прекратили работу к 4:44 вечера. Последнее тело было найдено под кучей мусора около 11 вечера. [70] [72]
Внутренние эксперты BP, а также различные органы и комитеты расследовали взрыв в отношении технических, организационных аспектов и аспектов культуры безопасности . Внутренние расследования BP включали группу (расследование Могфорда, по имени ведущего следователя), которой было поручено восстановить цепочку причин аварии и провести подробный анализ первопричин , [73] и две другие группы (расследования Бонса и Стэнли), которые оставались сосредоточенными на базовых процедурных и культурных факторах, а также на управленческой ответственности. [74] [75] Независимая, высокопоставленная группа ( группа Бейкера ) была заказана BP по срочной рекомендации Совета по химической безопасности США (CSB) для изучения вопросов управления и культуры безопасности. CSB провел собственное подробное и обширное расследование, сосредоточенное как на технических, так и на процедурных аспектах. [76] [77]
Различные комиссии и расследования выявили организационные недостатки, включая корпоративное сокращение расходов, неспособность инвестировать в инфраструктуру завода, отсутствие корпоративного надзора как за культурой безопасности, так и за программами по предотвращению крупных аварий, акцент на профессиональной безопасности вместо безопасности процесса , дефектное управление процессом изменений (что позволило разместить трейлеры подрядчиков слишком близко к технологическому блоку ISOM), неадекватное обучение операторов, отсутствие компетентного надзора за пусковыми операциями, плохую коммуникацию между отдельными лицами и отделами и использование устаревших и неэффективных рабочих процедур, которые часто не соблюдались. Технические недостатки включали использование продувочного барабана, который был недостаточно большим и устаревшим, отсутствие профилактического обслуживания критически важных для безопасности систем , а также неработающие сигнализации и датчики уровня в технологическом блоке ISOM. [78]
Группа экспертов во главе с Джоном Могфордом, старшим вице-президентом BP Group по безопасности и эксплуатации, изучила технические аспекты взрыва и предложила корректирующие действия. Промежуточный отчет был выпущен 12 мая 2005 года. [79] Реагируя на отчет, Скотт Бергер, директор Центра безопасности химических процессов (CCPS) Американского института инженеров-химиков (AIChE), выразил удивление по поводу акцента, сделанного в отчете на индивидуальной ответственности операторов и руководителей завода. [80]
9 декабря 2005 года BP опубликовала окончательную редакцию отчета Mogford. [73] В нем были определены четыре критических фактора, без которых взрыв не произошел бы или имел бы меньшие последствия: «потеря герметичности; процедуры запуска разделителя рафината и применение знаний и навыков; контроль работы и размещения трейлера; а также проектирование и инжиниринг продувочной трубы». [81] Кроме того, были определены пять критических основных культурных проблем: [82]
Однако в окончательном отчете Могфорда не было обнаружено доказательств того, что кто-либо намеренно принимал решения или совершал действия, подвергающие риску других. [82]
Компания также собрала команду из BP и внешних экспертов для проведения аудита процессов и эксплуатации нефтеперерабатывающего завода. Джеймс У. Стэнли, бывший заместитель директора Управления по охране труда и промышленной безопасности (OSHA), был руководителем группы. Аудит был сосредоточен на процессах и операциях; управлении инцидентами, контроле работы, оценке рисков и оценке соответствия; управлении сотрудниками и подрядчиками ; и техническом обслуживании, надежности и целостности. Отчет Стэнли был выпущен для внутреннего пользования 15 июня 2005 года. В нем сделан вывод о том, что потребуются значительные изменения в работе и поведении со стороны старшего и расширенного руководства, несмотря на наличие хорошо разработанных и задокументированных процедур и процессов, а также на то, что рабочая сила в целом способна выполнять работу хорошо. [83] Среди проблем, «препятствующих успешному выполнению некоторых ключевых рабочих процессов», группа выделила: факторы руководства, включая неспособность привлечь людей к ответственности за безопасность и замкнутый менталитет , среди прочих проблем; осведомленность о рисках, на что указывает самоуспокоенность и неоднократное невыполнение рекомендаций, вытекающих из предыдущих аварий; меры по контролю за работой, которые были признаны недостаточными и не соблюдались; неблагоприятные условия на рабочем месте, о чем свидетельствует плохое ведение домашнего хозяйства и недостаточное техническое обслуживание оборудования; а также философия управления подрядчиками, в которой отсутствуют ценности разнообразия и инклюзивности. [84]
Другая внутренняя группа возглавлялась Вильгельмом Бонзе-Гёкингом , который был вице-президентом BP Group по Европе. Группа Бонзе исследовала уровень соблюдения руководителями завода структуры управления BP и корпоративного кодекса поведения. В окончательном отчете, который был обнародован только после постановления суда 3 мая 2007 года, были выявлены многочисленные ошибки в управлении. [74] [85] [86] В нем также отмечалось, что обязанности руководства в BP Group были неясными, а плохое состояние оборудования завода и недостаточные расходы на техническое обслуживание были факторами, способствовавшими аварии.
Подводя итог, можно сказать, что на НПЗ в Техас-Сити существовала культура принятия риска в сочетании с неспособностью понять последствия предыдущих инцидентов для безопасности процесса [...], давняя традиция несоблюдения простых процедур, желание избегать конфликтов внутри организации и склонность назначать на ключевые должности лиц, не имеющих надлежащей профессиональной подготовки. [87]
В отчете были указаны четыре руководителя, подлежащих увольнению: Пэт Гауэр, региональный вице-президент по переработке в США; Майк Хоффман, вице-президент группы по переработке и маркетингу в Северной Америке; управляющий комплексом в Техас-Сити Дон Парус; и Вилли Уиллис, руководитель завода в Техас-Сити-Уэст. [86] На дату публикации отчета никто из них фактически не был уволен. [9] [f]
После мартовского взрыва на заводе произошло еще два серьезных инцидента, связанных с технологической безопасностью :
Оба несчастных случая потребовали оповещения общественности о необходимости укрытия на месте . [97] После этих событий, 17 августа 2005 года, Совет по расследованию химической безопасности и опасностей США (CSB) выпустил срочную рекомендацию о том, чтобы BP поручила независимой комиссии провести расследование культуры безопасности и систем управления в BP North America. [98] Была собрана группа экспертов под руководством бывшего государственного секретаря США Джеймса А. Бейкера III . [76] [99] Фигура такого статуса и учебной программы была специально выбрана BP, чтобы публично продемонстрировать лицам, формирующим общественное мнение в США, что компания стремится усвоить урок и предпринять шаги к переменам. [100]
Комиссия Бейкера отличалась от расследований BP и CSB тем, что ей не было поручено проводить расследование первопричин. Ее сфера действия была шире, она была сосредоточена на корпоративном надзоре за безопасностью BP, корпоративной культуре безопасности и ее системах управления безопасностью процессов и включала все пять нефтеперерабатывающих заводов BP в Соединенных Штатах. [101]
Отчет Baker Panel был опубликован 16 января 2007 года. [76] [102] [103] В нем упоминалась слабая культура безопасности, обусловленная слабым руководством по безопасности процесса и низким уровнем полномочий сотрудников, как основные причины аварий, преследующих НПЗ. В нем также подчеркивалось, что, несмотря на всеобъемлющую систему управления безопасностью BP , она не была в достаточной степени реализована на их НПЗ. В нем также было показано, что внимание BP при измерении показателей безопасности в подавляющем большинстве зависело от показателей безопасности труда в ущерб мониторингу показателей безопасности процесса. [104] [105] В нем также подчеркивалось, что усталость работников и система, поощряющая сверхурочную работу, оказали пагубное влияние на безопасную эксплуатацию завода, [106] и что компания не смогла устранить недостатки, возникшие в результате известных инцидентов, оценок рисков и аудитов. [107] Также было обнаружено отсутствие внедрения надлежащей инженерной практики . [108]
Кроме того, группа опросила ряд сотрудников, менеджеров и подрядчиков на всех пяти НПЗ BP в США. [109] Они также разработали и провели на НПЗ опрос по культуре безопасности процесса. [110] Они пришли к выводу, что на заводах в Толедо и Техас-Сити была наихудшая культура безопасности процесса, в то время как на НПЗ в Черри-Пойнт , расположенном в Берч-Бей, штат Вашингтон , была лучшая культура безопасности процесса. Результаты опроса также показали, что менеджеры и служащие в целом имели более позитивное представление о культуре безопасности процесса на своих заводах по сравнению с точкой зрения операторов и техников по техническому обслуживанию. [111]
В отчете было представлено 10 рекомендаций по различным аспектам безопасности процесса (лидерство; система управления; компетентность; культура; ожидания и подотчетность; опережающие и отстающие показатели эффективности ; и аудит), а также по поддержке линейного руководства и управления отраслью. [112]
Учитывая масштабы катастрофы, Совет по химической безопасности проверил как управление безопасностью на НПЗ в Техас-Сити, так и роль BP Group, а также роль OSHA как регулирующего органа. Следственная группа CSB прибыла на место через 48 часов после аварии. Около 13 следователей CSB оставались на месте в течение трех месяцев. Для своего расследования CSB использовал бюджет в размере 2,5 миллиона долларов и рассмотрел более 30 000 документов, опросил 370 свидетелей и провел компьютерное моделирование и тестирование. Результаты расследования агентства были опубликованы 20 марта 2007 года в 341-страничном отчете [77] , самом обширном из проведенных на тот момент девятилетним агентством. Результаты отчета были представлены в тот же день на публичном собрании в Техас-Сити. [113] [114] [115]
Одним из основных выводов CSB было то, что система продувки, используемая на блоке ISOM, была устаревшей и совершенно неадекватной, поскольку она была расположена в середине завода и могла выбрасывать невоспламененные тяжелые пары вниз в обычно обслуживаемые помещения. [116] CSB обнаружила, что BP не прислушалась или не выполнила многочисленные предупреждения и рекомендации по безопасности, сделанные до взрыва в отношении системы продувки ISOM. Среди них были: [117]
В период с 1994 по 2004 год произошло не менее восьми подобных случаев, когда из продувочного барабана/вытяжной трубы ISOM выбрасывались воспламеняющиеся пары, два из которых привели к пожару. Однако никаких корректирующих действий предпринято не было. [119] Кроме того, продувочный барабан не был спроектирован для борьбы с переполнением сосуда. Это не обязательно было связано с Amoco или BP, а скорее с отсутствием руководства в рекомендуемой практике API 521. [118] [120] [g]
Другие проблемы дизайна включали:
Несколько элементов, большинство из которых были критически важными для безопасности, не работали и способствовали цепочке событий. В частности, ни один из четырех доступных показаний уровня и сигналов тревоги на разделителе не сработал. Пострадавшими приборами были: датчик уровня вытеснительного типа системы управления процессом, два независимых переключателя высокого и низкого уровня (хотя переключатель низкого уровня не сыграл роли в аварии) и смотровое стекло уровня в нижней части башни разделителя, [130] а также датчик расхода, считывающий расход тяжелого рафината. [131]
Механические условия башни-разделителя были признаны ухудшенными, поэтому в 2004 году уставка предохранительных клапанов была снижена с 70 фунтов на квадратный дюйм (480 кПа) до приблизительно 40 фунтов на квадратный дюйм (280 кПа). Если бы это изменение не было реализовано, клапаны не открылись бы в день аварии, и взрыв не произошел бы, поскольку статический напор над ними не достиг бы уставки клапана. [132] [133]
CSB установил, что организационные и защитные недостатки на всех организационных уровнях BP способствовали взрыву на НПЗ, такие как сокращение расходов и сокращение расходов в области безопасности, хотя большая часть инфраструктуры НПЗ и технологического оборудования находились в плохом состоянии. Кроме того, комитет заявил, что BP урезала бюджет на обучение и сократила персонал.
Кэролин В. Мерритт, председатель и главный исполнительный директор CSB, заявила, что выводы о культуре безопасности BP были аналогичны выводам Baker Panel, [58] и что «[сочетание] сокращения расходов, производственного давления и отсутствия инвестиций привело к постепенному ухудшению безопасности на НПЗ». Она указала, что, начиная с 2002 года, BP заказала несколько исследований, в ходе которых стало известно о серьезных проблемах безопасности, включая недостаточное техническое обслуживание и обучение. Мерритт подчеркнула, что результаты исследований были предоставлены ключевым руководителям в Лондоне, но реакция BP была неадекватной, поскольку небольшие инвестиции не решали реальных проблем в Техас-Сити. Фактически, руководители BP бросили вызов своим нефтеперерабатывающим заводам, поставив задачу сократить бюджеты на 2005 год еще на 25%. Кроме того, улучшения в области безопасности в период с 2002 по 2005 год были «в основном сосредоточены на личной безопасности, например, на поскальзываниях, спотыканиях, падениях и дорожно-транспортных происшествиях, а не на улучшении показателей безопасности», по словам следователя по надзору Дона Холмстрома. [103] [i]
CSB также выпустил рекомендацию для Американского института нефти (API) и Объединенного профсоюза сталелитейщиков (USW, профсоюз, представляющий работников нефтеперерабатывающих заводов) работать вместе над разработкой руководства по пониманию, распознаванию и решению проблемы усталости во время сменной работы, а также для создания показателей эффективности, специфичных для безопасности процессов в нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, [135] поскольку измерение безопасности исключительно на основе сугубо профессиональных показателей, таких как инциденты с потерей рабочего времени, считалось недостаточным в контексте предотвращения крупных технологических аварий. [136] Другие рекомендации, адресованные API, включали обновление Рекомендуемой практики 752 с целью включения в нее руководящих принципов по безопасному размещению трейлеров и временных зданий на технологических заводах; [137] и обновить Руководство по рекомендуемой практике 521 для систем сброса и депрессирования давления [138] для определения переполненных сосудов как потенциальной опасности для оценки, обязать определять размеры утилизационных бочек для вероятных наихудших сценариев сброса жидкости, предостеречь от использования атмосферных продувочных бочек и дымовых труб, прикрепленных к системам трубопроводов, получающих воспламеняющиеся выбросы из нескольких предохранительных клапанов, и настоятельно рекомендовать использование соответствующих изначально более безопасных альтернатив, таких как факельная система. [139]
CSB постановил, что слияние Amoco–BP негативно повлияло на способность организации справляться с технологическими опасностями, поскольку организационные изменения произошли без оценки с точки зрения их последствий для безопасности. Поэтому Совет рекомендовал OSHA, чтобы их положение о безопасности процессов управления особо опасными химическими веществами [140] , обнародованное в 1992 году и обычно именуемое Управлением безопасностью процессов (PSM), [141] включало требование по управлению организационными изменениями в дополнение к существующим правилам по оборудованию и процедурным изменениям. [142] Дополнительная рекомендация была адресована Центру безопасности химических процессов в отношении разработки руководящих принципов по выполнению организационного управления обзорами изменений. [143]
В Соединенных Штатах регламент PSM [140] является ключевым законодательным актом, поддерживающим безопасную эксплуатацию технологического объекта, работающего с опасными материалами, например, нефтеперерабатывающего завода в Техас-Сити (и, конечно, любого нефтеперерабатывающего завода или крупного химического завода). OSHA является агентством, обеспечивающим соблюдение этого регламента. Однако CSB обнаружило, что OSHA как надзорный орган не провела запланированные проверки нефтеперерабатывающего завода и не обеспечила соблюдение правил безопасности, хотя было много предупреждающих знаков. CSB также обнаружило, что только ограниченное число инспекторов OSHA получили специализированную подготовку и опыт, необходимые для сложных расследований на нефтеперерабатывающих заводах. [144] В отчете также негативно сравниваются имеющиеся ресурсы OSHA с ресурсами других агентств, таких как British Health and Safety Executive или программы по опасным материалам округа Контра-Коста, Калифорния , которые были гораздо более подготовлены, несмотря на меньшую сферу надзора. [145]
Нефтеперерабатывающий завод также подпадал под действие положений Программы управления рисками (RMP) Агентства по охране окружающей среды (EPA), схемы управления безопасностью процесса, аналогичной OSHA. CSB обнаружило, что EPA не проводило никаких аудитов или инспекций по соблюдению RMP с момента обнародования правила. [146] Однако CSB не давало рекомендаций EPA. Мерритт заявил на слушаниях в Сенате, что они не смогли этого сделать, поскольку EPA не поделилось важной информацией, без которой нельзя было сформулировать значимые рекомендации. [147]
Ущерб имуществу от взрыва составил 200 миллионов долларов (312 миллионов долларов в 2024 году). [148] Взрыв привел к остановке нескольких установок на НПЗ. В ожидании урагана Рита позднее в 2005 году весь НПЗ был остановлен. Затем BP сосредоточилась на устранении ущерба, причиненного взрывом, а также ураганом. Перезапуск технологических установок начался в марте 2006 года. [149] Расходы на ремонт и отложенное производство составили более 1 миллиарда долларов. [150] BP признала себя виновной в федеральных экологических преступлениях , за которые она заплатила 50 миллионов долларов. [151] Компания также выплатила не менее около 2,1 миллиарда долларов в качестве гражданских компенсаций. [150] Кроме того, BP выплатила 84,6 млн долларов и 27 млн долларов штрафов федеральному правительству по требованию OSHA и EPA соответственно [152] [153] [154] и штраф в размере 50 млн долларов правительству Техаса за нарушения в области охраны окружающей среды. [155] Эта катастрофа стала самой дорогостоящей аварией на нефтеперерабатывающем заводе в мире. [156]
BP инициировала план управления кризисом всего через шесть часов после взрыва. На следующий день был создан веб-сайт [157] для публикации обновлений об аварии. [158] Генеральный директор лорд Джон Браун посетил завод на следующий день после взрыва. [159] В течение нескольких месяцев после аварии BP имела тенденцию возлагать вину на своих операторов и руководителей. Жертвы и лидеры профсоюзов считали, что это было просто поиском козлов отпущения . [160] На этом этапе компания последовательно решила не приносить публичных извинений за аварию. [161] Это изменилось 17 мая 2005 года, когда Росс Пиллари, президент BP Products North America, принес публичные извинения, заявив: «Мы сожалеем, что наши ошибки вызвали столько страданий. Мы приносим извинения тем, кто пострадал, и жителям Техас-Сити» и пообещав «финансовую поддержку и компенсацию» пострадавшим и семьям погибших. [162]
9 декабря BP заявила, что они выделят бюджет в размере 1 миллиарда долларов на пять лет на повышение безопасности на своем НПЗ в Техас-Сити. [159] [163] BP также заявила, что ликвидирует все системы продувочных барабанов/вытяжных труб, предназначенные для работы с горючими веществами, 11 из которых находились в Техас-Сити, и установит новые факелы в соответствии с новой политикой, запрещающей выброс в атмосферу легких углеводородов тяжелее воздуха. [9] [164] [165] Они также переместили трейлеры из зон, где возможны взрывы [164] [166] и начали испытание электронной интегрированной системы безопасности работы (ISSOW). [164] Также были предприняты общегрупповые инициативы. [164]
Однако вскоре после взрыва и других аварий в Техас-Сити в 2005 году имидж BP в США был еще больше запятнан из-за почти затонувшей полупогружной нефтяной платформы Thunder Horse PDQ в июле того же года [167] и, что еще важнее, в марте 2006 года, когда в заливе Прадхо-Бей на Аляске был обнаружен разлив нефти из нефтепровода , в то время как многочисленные расследования взрыва в Техас-Сити все еще продолжались. [168] Председатель CSB Кэролин Мерритт заявила, что между авариями в Техас-Сити и Прадхо-Бей есть поразительное сходство, включая «длительные задержки в реализации, административную документацию о закрытии, хотя меры по исправлению ситуации фактически не были приняты, или простое несоблюдение», а также «неправильное информирование об извлеченных уроках , чрезмерную децентрализацию функций безопасности и высокую текучесть кадров». [169] Еще одна серьезная авария произошла на заводе BP в Техас-Сити в 2007 году, когда 143 рабочих нефтеперерабатывающего завода заявили, что получили травмы, вдыхая токсичные пары, выбрасываемые на заводе. [170] Генеральный директор Джон Браун ушел в отставку в 2007 году по несвязанным с этим вопросам, [171] хотя он не избежал критики за слабую культуру безопасности и сокращение бюджета на нефтеперерабатывающих заводах BP в США. [28] [172] Тони Хейворд встал у руля компании. Хейворд сместил акцент с акцента лорда Брауна на альтернативную энергетику , заявив, что безопасность будет «приоритетом номер один» компании. [173] К этому времени BP уже заняла явно извиняющуюся позицию в отношении недавних аварий, особенно в Техас-Сити, а их руководители и технические эксперты выступили с презентациями о том, что пошло не так, и как они работают, чтобы предотвратить повторение этого. [174] Однако всего три года спустя произошел взрыв Deepwater Horizon 2010 года и разлив нефти , что оказало очень серьезное влияние на компанию в глобальном масштабе, снова вытекающее из деятельности BP в США. В результате Хейворд ушел в отставку, и его роль взял на себя уроженец Америки Боб Дадли . [175] При Дадли BP объявила в 2011 году, что продает свой НПЗ в Техас-Сити в рамках своего плана по отчуждению для оплаты текущих компенсационных исков и восстановительных работ после катастрофы Deepwater Horizon . Продажа НПЗ была успешно завершена в начале 2013 года корпорации Marathon Petroleum Corporation за 2,5 млрд долларов США. [3] [176] Marathon уже владела соседним НПЗ в заливе Галвестон. и в 2018 году объединили два объекта в один нефтеперерабатывающий комплекс. [177]
Два слушания в Конгрессе были проведены специально по катастрофе в Техас-Сити. Среди заслушанных были представители API, Baker Panel, CCPS, CSB, EPA и USW, а также родственники жертв. [141] [178] На других слушаниях в Конгрессе, посвященных последующим авариям BP в США, история случая в Техас-Сити последовательно представлялась в рамках модели деградировавшей культуры безопасности в BP. [179] [180] [181] [182]
BP была названа в исках от семей жертв и раненых. [183] Дело Евы Роу, молодой женщины, потерявшей родителей в результате взрыва, привлекло внимание всей страны. Роу заявила, что не примет компенсацию от BP и подаст на группу в суд. Эд Брэдли , известный американский журналист, сделал ее историю известной в телевизионном журнале 60 Minutes . [184] 9 ноября 2006 года BP урегулировала дело с Роу как последним заявителем после того, как ее адвокаты попытались пригласить Джона Брауна , генерального директора BP на момент аварии, в качестве свидетеля. Сумма компенсации для Евы Роу осталась неизвестной. BP также выплатила 32 миллиона долларов больницам, образовательным и исследовательским учреждениям, назначенным Роу, включая Центр безопасности процессов Мэри Кей О'Коннор в Техасском университете A&M (12,5 миллиона долларов), Медицинское отделение Техасского университета в Галвестоне и его Ожоговое отделение для взрослых имени Трумэна Г. Блокера (12,5 миллиона долларов), Колледж Мейнленда в Техас-Сити (5 миллионов долларов), Детскую исследовательскую больницу Св. Иуды в Мемфисе , штат Теннесси (1 миллион долларов) и школьную систему Хорнбека, штат Луизиана (1 миллион долларов). [185] [j] Кроме того, BP была вынуждена опубликовать около семи миллионов страниц внутренних документов, включая отчеты Telos и Bonse. [187] [188] [k] Позже Роу примет участие в одном из слушаний в Конгрессе, проведенных по поводу аварии. [191]
По состоянию на сентябрь 2007 года BP урегулировала не менее 1350 из примерно 3000 судебных исков, связанных с аварией. [88] К февралю 2008 года было подано около 4000 исков, из которых половина была урегулирована, на общую сумму более 1,6 млрд долларов. [192] BP также заявила, что они зарезервировали еще 525 млн долларов на другие иски. [150] К августу 2008 года только один из примерно 4000 исков оставался открытым. [193]
4 февраля 2008 года окружной судья США Ли Розенталь выслушал аргументы относительно предложения BP признать себя виновным в федеральном экологическом преступлении за два нарушения Закона о чистом воздухе (CAA) [194] со штрафом в размере 50 миллионов долларов. На слушании жертвы взрыва и их родственники возражали против признания, называя предложенный штраф «ничтожным». [195] Однако в конечном итоге признание было принято, вместе с трехлетним испытательным сроком для BP. [151] Это был первый и в течение нескольких лет оставался единственным федеральным обвинительным приговором за случайный выброс химикатов в соответствии с CAA. [196]
В сентябре 2005 года Управление по охране труда и промышленной гигиене, которое в отчете CSB будет признано некомпетентным и ненадлежащим, [l] наложило на BP рекордный штраф в размере 21 миллиона долларов за совершение 301 нарушения правила управления безопасностью производственных процессов. [29] [198] [199] В октябре 2009 года OSHA наложило штраф в размере 87 миллионов долларов, что побило его рекорд 2005 года, заявив, что BP не внедрила улучшения безопасности после катастрофы, и отметив, что с момента предыдущего штрафа на НПЗ произошло еще четыре несчастных случая со смертельным исходом. В своем новом отчете OSHA указала на 709 нарушений безопасности. [200] [201] BP объявила, что будет оспаривать штраф. [202] 12 августа 2010 года BP объявила, что согласилась выплатить 50,6 млн долларов из штрафа за 2009 год, продолжая при этом оспаривать оставшиеся 30,7 млн долларов (штраф был уменьшен на 6,1 млн долларов между моментом его наложения и моментом, когда BP выплатила первую часть). [203] В июле 2012 года OSHA и BP договорились, что оставшиеся 30,7 млн долларов будут уменьшены до 13 млн долларов, которые выплатила BP. [152]
После взрыва Агентство по охране окружающей среды США провело проверку НПЗ на предмет соблюдения Закона о чистом воздухе (CAA) и обнаружило, что BP нарушила CAA, а также правило Программы управления рисками (RMP). [204] Большинство нарушений были напрямую связаны не со взрывом, а с другими событиями, такими как две последующие аварии в 2005 году. Первый штраф в размере 12 миллионов долларов был наложен на BP Агентством по охране окружающей среды в феврале 2009 года. Это урегулирование также включало согласие BP потратить около 170 миллионов долларов на улучшение своих экологических показателей, из которых более 150 миллионов долларов были направлены на управление выбросами бензола , а оставшаяся часть — на решение проблем хлорфторуглеродов и асбеста . [154] В сентябре 2010 года Агентство по охране окружающей среды и BP договорились об урегулировании в размере 15 миллионов долларов по дополнительным пунктам обвинения. [94] Это был как самый большой гражданский штраф, взысканный за нарушения CAA на отдельном предприятии, так и самый большой за все время за гражданские нарушения RMP. [153] [205]
По запросу Техасской комиссии по качеству окружающей среды (TCEQ) генеральный прокурор Техаса начал разбирательство против BP за нарушения Техасского кодекса охраны труда и техники безопасности [206] и Техасского водного кодекса [207] , включая выброс углеводородов через продувочную трубу 23 марта 2005 года, длительный выброс бензола из поврежденного взрывом резервуара, который продолжался более 25 дней, и десятки других событий. [68] В соглашении 2011 года BP согласилась выплатить штраф в размере 50 миллионов долларов, покрывающий 72 других выброса сверх разрешений на эксплуатацию BP. Это включало судебные издержки в размере 500 000 долларов. Взамен Министерство юстиции согласилось не допускать дополнительных уголовных обвинений против BP в связи со взрывом на НПЗ. [155] [208]
Катастрофа оказала заметное влияние на безопасность технологических процессов . Техас-Сити стал классическим примером, используемым для объяснения недостатков как в управлении, так и в технических барьерах на технологических предприятиях. [99] [209] [210] [211] [212]
Отчет комиссии Бейкера стал широко известен среди инженеров по безопасности технологических процессов, которые считали, что его выводы актуальны для других предприятий и важны для повышения осведомленности о безопасности технологических процессов в химической промышленности. [213] Это выполнило желание комиссии, как указано в отчете:
Хотя мы обязательно направляем наш отчет в BP, мы предназначаем его для более широкой аудитории. Мы не питаем иллюзий, что недостатки в культуре безопасности процессов, управлении или корпоративном надзоре ограничиваются BP. Другие компании и их заинтересованные стороны могут извлечь выгоду из нашей работы. Мы призываем эти компании регулярно и тщательно оценивать свою культуру безопасности, эффективность своих систем управления безопасностью процессов и свой корпоративный надзор за безопасностью для возможных улучшений. Мы также призываем те же компании внимательно изучить наши выводы и рекомендации для применения в их ситуациях. [214]
Авария была подробно проанализирована в специализированной литературе, которая подчеркнула, как несколько элементов управления безопасностью процесса (PSM) были реализованы слабо и плохо управлялись. Наблюдения, сделанные по элементам PSM, как определено в правиле OSHA [140], включают:
Дополнительные элементы безопасности процесса определены в схеме PSM Центра безопасности химических процессов (CCPS) [221] , и на нефтеперерабатывающем заводе также отсутствовали некоторые из них:
Другие важные меры безопасности, которые не были выполнены, включали:
API реализовал рекомендации, изложенные в отчете CSB, тем самым создав новые стандарты и руководящие принципы для отрасли:
CCPS опубликовал обширное руководство по организационному управлению изменениями, чтобы ответить на другую связанную рекомендацию из отчета CSB. [239] [240]
После того, как OSHA была отмечена за отсутствие инициативы и компетентности в оценке и инспекции крупных опасных технологических установок, и в частности нефтеперерабатывающих заводов, она приняла меры, инициировав Национальную программу акцента на управлении безопасностью технологических процессов на нефтеперерабатывающих заводах (NEP) и внедрив специальную программу инспекционного аудита в период с 2007 по 2011 год. Это было самое значительное действие по обеспечению соблюдения PSM с момента выпуска постановления [140] в 1992 году. [241]
OSHA также выпустила внутренний меморандум [242] для рассмотрения рекомендации CSB по обновлению регламента PSM с целью включения требований к опасным производственным объектам по расширению их процедур управления изменениями для охвата организационных изменений. Однако CSB не посчитала эту инициативу достаточной для закрытия рекомендации, которая по состоянию на январь 2024 года [ссылка]все еще оставалась открытой. [240] [243]
Авария была показана в ряде документальных фильмов:
{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия как заголовок ( ссылка ) CS1 maint: бот: исходный статус URL неизвестен ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: архивная копия как заголовок ( ссылка ) CS1 maint: бот: исходный статус URL неизвестен ( ссылка ){{cite AV media}}: CS1 maint: другие в цитировании AV-носителей (примечания) ( ссылка )
В данной статье использован текст из этого источника, находящегося в общественном достоянии .