Трахеотомия ( / ˌ t r eɪ k i ˈ ɒ t ə m i / , в Великобритании также / ˌ t r æ k i -/ ), или трахеостомия , является хирургической процедурой управления дыхательными путями , которая состоит из выполнения разреза (надреза) на передней поверхности (спереди) шеи и открытия прямого дыхательного пути через разрез в трахее (дыхательном горле). Полученная стома (отверстие) может служить как самостоятельный дыхательный путь или как место для введения трахеальной трубки или трахеостомической трубки [1] ; эта трубка позволяет человеку дышать без использования носа или рта.
Этимология слова трахеотомия происходит от двух греческих слов: корня tom- (от греч. τομή tomḗ ), означающего «резать», и слова trachea ( от греч . τραχεία tracheía ) . [ 2 ] Слово трахеостомия , включая корень stom- (от греч. στόμα stóma ), означающий «рот», относится к созданию полупостоянного или постоянного отверстия и к самому отверстию. Некоторые источники предлагают разные определения вышеуказанных терминов. Часть двусмысленности связана с неопределенностью предполагаемого постоянства стомы ( отверстия) во время ее создания. [3]
Существует четыре основные причины, по которым человеку может потребоваться трахеотомия: [3]
В острых (краткосрочных) условиях показания к трахеотомии включают такие состояния, как тяжелая травма лица , опухоли головы и шеи (например, рак , кисты жаберной щели ), а также острый ангионевротический отек и воспаление головы и шеи. В случае неудачной интубации трахеи может быть выполнена либо трахеотомия, либо крикотиротомия . [ необходима цитата ]
В хронических (длительных) условиях показания к трахеотомии включают необходимость длительной искусственной вентиляции легких и туалета трахеи (например, коматозные пациенты, обширная операция на голове и шее). Трахеотомия может привести к значительному сокращению введения седативных средств и вазопрессоров , а также к сокращению длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ). [4]
В крайних случаях процедура может быть показана в качестве лечения тяжелого обструктивного апноэ сна (OSA), наблюдаемого у пациентов, не переносящих терапию постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP). Причина, по которой трахеостомия хорошо подходит для OSA, заключается в том, что это единственная хирургическая процедура, которая полностью обходит верхние дыхательные пути. Эта процедура обычно проводилась для обструктивного апноэ сна до 1980-х годов, когда другие процедуры, такие как увулопалатофарингопластика , перемещение подбородочно-язычной мышцы и перемещение верхней и нижней челюсти вперед были описаны как альтернативные хирургические методы лечения OSA.
Если требуется длительная вентиляция, обычно рассматривается трахеостомия. Сроки этой процедуры зависят от клинической ситуации и индивидуальных предпочтений. Международное многоцентровое исследование 2000 года определило, что медианное время между началом искусственной вентиляции легких и получением трахеостомы составляет 11 дней. [5] Хотя определение различается в зависимости от больницы и поставщика услуг, ранняя трахеостомия может считаться менее чем за 10 дней (от 2 до 14 дней), а поздняя трахеостомия — за 10 дней и более.
Двухфазная кирасная вентиляция легких — это форма неинвазивной механической вентиляции, которая в небольшом количестве случаев позволяет людям избежать трахеостомии. [6]
Трахеостомическая трубка может быть одно- или двухпросветной, а также с манжетой или без манжеты. Двухпросветная трахеостомическая трубка состоит из внешней канюли или основного стержня, внутренней канюли и обтуратора. Обтуратор используется при введении трахеостомической трубки для направления размещения внешней канюли и удаляется после установки внешней канюли. Внешняя канюля остается на месте, но из-за накопления секрета есть внутренняя канюля, которую можно снять для очистки после использования или заменить. Однопросветные трахеостомические трубки не имеют съемной внутренней канюли, подходящей для более узких дыхательных путей. Трахеостомические трубки с манжетой имеют надувные баллоны на конце трубки для фиксации их на месте. Трахеостомическая трубка может быть снабжена одним или несколькими отверстиями для пропуска воздуха через гортань , что позволяет говорить. [7]
Специальные клапаны трахеостомической трубки (например, клапан Пасси-Мьюира [8] ) были созданы для помощи людям в их речи. Пациент может вдыхать через однонаправленную трубку. При выдохе давление заставляет клапан закрываться, перенаправляя воздух вокруг трубки, мимо голосовых связок, производя звук. [9]
Типичная процедура — открытая хирургическая трахеотомия (ОСТ), которая обычно проводится в стерильной операционной. Оптимальное положение пациента предполагает подушку под плечами для вытягивания шеи. Обычно поперечный (горизонтальный) разрез делается на два пальца выше надгрудинной вырезки . В качестве альтернативы можно сделать вертикальный разрез по средней линии шеи от щитовидного хряща до чуть выше надгрудинной вырезки. Кожа, подкожная клетчатка и ременные мышцы (особая группа мышц шеи) отводятся в сторону, чтобы обнажить перешеек щитовидной железы, который можно разрезать или отвести вверх. После надлежащей идентификации перстневидного хряща и размещения трахеального крючка для стабилизации трахеи и ее вытягивания вперед, трахея разрезается либо через пространство между хрящевыми кольцами, либо вертикально через несколько колец (крестообразный разрез). Иногда часть хрящевого кольца трахеи может быть удалена, чтобы облегчить введение трубки. После того, как сделан надрез, вставляется трубка соответствующего размера. Трубка подключается к аппарату искусственной вентиляции легких, и подтверждается адекватная вентиляция и оксигенация. Затем аппарат для трахеотомии прикрепляется к шее с помощью трахеотомических лигатур, кожных швов или того и другого. [10] [11]
Первая широко распространенная методика чрескожной трахеотомии была описана Пэтом Чиаглией, хирургом из Нью-Йорка, в 1985 году. [12] Следующая широко используемая методика была разработана в 1989 году Биллом Григгсом , австралийским специалистом по интенсивной терапии. [13] В 1995 году Фантони разработал трансларингеальный подход чрескожной трахеостомии. [14] Методики Griggs и Ciaglia Blue Rhino являются двумя основными методиками, используемыми в настоящее время. Было проведено несколько сравнительных исследований между этими двумя методиками, но четких различий выявлено не было [15] Преимуществом ФДТ перед ОСТ является возможность проведения процедуры у постели пациента. Это значительно снижает затраты и время/человеческую силу, необходимые для процедуры в операционной. [11] Противопоказания к чрескожной трахеостомии включают инфекцию в месте трахеостомии, неконтролируемое кровотечение, нестабильное состояние сердечно-легочной системы, неспособность пациента оставаться неподвижным, аномальную анатомию трахео-гортанных структур. [2]
Как и в случае с большинством других хирургических процедур, некоторые случаи сложнее других. Хирургия у детей сложнее из-за их меньшего размера. Такие трудности, как короткая шея и большие щитовидные железы, затрудняют открытие трахеи. [16] Существуют и другие трудности с пациентами с неровной шеей, тучными и с большим зобом .
Множество возможных осложнений включают кровотечение , потерю дыхательных путей, подкожную эмфизему , раневые инфекции, целлюлит стомы, перелом колец трахеи, неправильное размещение трахеостомической трубки и бронхоспазм . [17]
Ранние осложнения включают инфекцию, кровотечение, пневмомедиастинум , пневмоторакс , трахеопищеводный свищ , рецидивирующее повреждение гортанного нерва и смещение трубки. Отсроченные осложнения включают трахео-безымянный свищ , стеноз трахеи , отсроченный трахеопищеводный свищ и трахеокожный свищ. [10]
Систематический обзор 2013 года (опубликованные случаи с 1985 по апрель 2013 года) изучал осложнения и факторы риска чрескожной дилатационной трахеостомии (ПДТ), выявляя основные причины летальности: кровотечение ( 38,0%), осложнения со стороны дыхательных путей (29,6%), перфорация трахеи (15,5%) и пневмоторакс (5,6%) [18]. Аналогичный систематический обзор 2017 года (случаи с 1990 по 2015 год), изучавший летальность как при открытой хирургической трахеотомии (ОСТ), так и при ПДТ, выявил схожие показатели смертности и причины смерти между двумя методами. [19]
Кровотечение встречается редко, но является наиболее вероятной причиной летального исхода после трахеостомии. Обычно оно возникает из-за трахеоартериального свища , аномального соединения между трахеей и близлежащими кровеносными сосудами, и чаще всего проявляется в период от 3 дней до 6 недель после процедуры. Свищи могут возникнуть из-за неправильного расположения оборудования, высокого давления манжеты, вызывающего пролежни или повреждение слизистой оболочки, низкого расположения хирургического места трахеи, повторяющихся движений шеи, лучевой терапии или длительной интубации. [20]
Потенциальным фактором риска, выявленным в систематическом обзоре чрескожной техники 2013 года, было отсутствие бронхоскопического руководства. Использование бронхоскопа, инструмента, вводимого через рот пациента для внутренней визуализации дыхательных путей, может помочь с правильным размещением инструментов и лучшей визуализацией анатомических структур. Однако это также может зависеть от навыков и знакомства хирурга как с процедурой, так и с анатомией пациента. [18]
Существует множество потенциальных осложнений, связанных с дыхательными путями. Основными причинами смертности во время ФДТ являются смещение трубки, потеря дыхательных путей во время процедуры и неправильное расположение трубки. [18] Одним из наиболее неотложных осложнений является смещение или смещение трахеотомической трубки, как спонтанное, так и во время замены трубки. Хотя это случается редко (< 1/1000 дней с трахеостомической трубкой), связанная с этим летальность высока из-за потери дыхательных путей. [21] В связи с серьезностью такой ситуации люди с трахеотомической трубкой должны проконсультироваться со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы заранее подготовить конкретный письменный план экстренной интубации и реканюляции (повторного введения) трахеостомы.
Стеноз трахеи , также известный как аномальное сужение дыхательных путей, является возможным долгосрочным осложнением. Наиболее распространенным симптомом стеноза является постепенно ухудшающееся затруднение дыхания ( одышка ). Однако заболеваемость низкая, от 0,6 до 2,8% с повышением показателей при наличии сильного кровотечения или раневых инфекций. Систематический обзор 2016 года выявил более высокую частоту стеноза трахеи у лиц, перенесших хирургическую трахеостомию, по сравнению с лицами, перенесшими ФДТ, однако разница не была статистически значимой. [22]
В испанском исследовании 2000 года по чрескожной трахеостомии у постели больного сообщалось об общем уровне осложнений 10–15% и смертности от процедуры 0% [23] , что сопоставимо с показателями других серий, описанных в литературе из Нидерландов [24] [25] и Соединенных Штатов. [26] [27] В систематическом обзоре 2013 года было рассчитано, что смертность от процедуры составляет 0,17% или 1 из 600 случаев. [18] Многочисленные систематические обзоры не выявили существенной разницы в показателях смертности, сильного кровотечения или раневой инфекции между чрескожными или открытыми хирургическими методами. [22] [19]
В частности, систематический обзор 2017 года подсчитал, что наиболее распространенными причинами смерти и их частотой среди всех трахеотомий являются кровотечение (OST: 0,26%, PDT: 0,19%), потеря проходимости дыхательных путей (OST: 0,21%, PDT: 0,20%) и неправильное расположение трубки (OST: 0,11%, PDT: 0,20%). [19]
Исследование американских трупов, проведенное в 2003 году, выявило множественные переломы трахеального кольца при использовании техники Ciaglia Blue Rhino как осложнение, возникшее в 100% случаев в небольшой серии случаев. [28] Сравнительное исследование, приведенное выше, также выявило переломы кольца у 9 из 30 живых пациентов [15], в то время как в другой небольшой серии переломы кольца были выявлены у 5 из 20 пациентов. [29] Долгосрочное значение переломов трахеального кольца неизвестно. [ необходима ссылка ]
Трахеотомия впервые была потенциально изображена на египетских артефактах в 3600 году до нашей эры. [30] Гиппократ осуждал практику трахеотомии как несущую неприемлемый риск повреждения сонной артерии . Предупреждая о возможности смерти от непреднамеренного разрыва сонной артерии во время трахеотомии, он вместо этого выступал за практику интубации трахеи . [17]
Несмотря на опасения Гиппократа, считается, что раннюю трахеотомию выполнил Асклепиад из Вифинии , живший в Риме около 100 г. до н. э. [31] Гален и Аретей , оба жившие в Риме во II веке н. э., считают Асклепиада первым врачом, выполнившим неэкстренную трахеотомию. Антилл , другой греческий врач римской эпохи II века н. э., поддерживал трахеотомию при лечении заболеваний полости рта. Он усовершенствовал технику, сделав ее более похожей на ту, которая используется в наше время, рекомендуя делать поперечный разрез между третьим и четвертым кольцами трахеи для лечения опасной для жизни обструкции дыхательных путей. [17]
Византийский врач VII века Павел Эгинский , сторонник этой процедуры, признал работы предыдущих греческих авторов по теме трахеотомии и предоставил описания процедуры в своих собственных работах. [32] В 1000 году Абу аль-Касим аль-Захрави (936–1013), араб, живший в арабской Испании , опубликовал 30-томный труд «Китаб аль-Тасриф» , первую иллюстрированную работу по хирургии. Он никогда не проводил трахеотомию, но лечил рабыню, которая перерезала себе горло при попытке самоубийства. Аль-Захрави (известный европейцам как Альбукасис ) зашил рану, и девушка выздоровела, тем самым доказав, что разрез на гортани может зажить. Около 1020 года нашей эры Авиценна (980–1037) описал интубацию трахеи в «Каноне врачебной науки» для облегчения дыхания . [33] Первое четкое описание операции трахеотомии для лечения асфиксии было дано Ибн Зухром (1091–1161) в 12 веке. Согласно Мостафе Шехате, Ибн Зухр (также известный как Авензоар) успешно практиковал процедуру трахеотомии на козе, оправдывая одобрение операции Галеном. [34]
Европейский Ренессанс принес с собой значительные достижения во всех научных областях, особенно в хирургии. Расширение знаний анатомии было основным фактором в этих разработках. Хирурги становились все более открытыми для экспериментальной хирургии на трахее. В этот период многие хирурги пытались выполнять трахеотомии по разным причинам и разными методами. Было выдвинуто много предложений, но реального прогресса в том, чтобы сделать процедуру более успешной, было мало. Трахеотомия оставалась опасной операцией с очень низким уровнем успеха, [ quantify ] , и многие хирурги по-прежнему считали трахеотомию бесполезной и опасной процедурой. Высокий уровень смертности [ quantify ] для этой операции, который не улучшился, поддерживал их позицию. С периода 1500 по 1832 год известно всего 28 сообщений о трахеотомии. [35]
В 1543 году Андреас Везалий (1514–1564) писал, что интубация трахеи и последующее искусственное дыхание могут спасти жизнь. Антонио Муса Брассавола (1490–1554) из Феррары лечил пациента с перитонзиллярным абсцессом с помощью трахеотомии после того, как пациенту отказали хирурги-цирюльники . Пациент, по-видимому, полностью выздоровел, и Брассавола опубликовал свой отчет в 1546 году. Эта операция была идентифицирована как первая зарегистрированная успешная трахеостомия, несмотря на множество древних ссылок на трахею и, возможно, на ее отверстие. [35] Амбруаз Паре (1510–1590) описал наложение швов на разрывы трахеи в середине XVI века. Один пациент выжил, несмотря на сопутствующее повреждение внутренней яремной вены. Другой получил ранения трахеи и пищевода и умер.
К концу XVI века анатом и хирург Иероним Фабрициус (1533–1619) описал в своих трудах полезную технику трахеотомии, хотя сам никогда не проводил эту операцию. Он рекомендовал использовать вертикальный разрез и был первым, кто ввел идею трахеостомической трубки. Это была прямая короткая канюля , которая имела крылья, чтобы трубка не продвигалась слишком далеко в трахею. Он рекомендовал операцию только как последнее средство, используемое в случаях обструкции дыхательных путей инородными телами или выделениями . Описание Фабрициусом процедуры трахеотомии похоже на то, что используется сегодня. Джулио Чезаре Кассери (1552–1616) сменил Фабрициуса на посту профессора анатомии в Падуанском университете и опубликовал собственные труды относительно техники и оборудования для трахеотомии. Кассери рекомендовал использовать изогнутую серебряную трубку с несколькими отверстиями в ней. Марко Аурелио Северино (1580–1656), искусный хирург и анатом, провел несколько успешных трахеотомий во время эпидемии дифтерии в Неаполе в 1610 году, используя технику вертикального разреза, рекомендованную Фабрициусом. Он также разработал собственную версию троакара. [36]
В 1620 году французский хирург Николас Абико (1550–1624), хирург герцога Немурского и анатом, опубликовал отчет о четырех успешных «бронхотомиях», которые он провел. [37] Одним из них является первый зарегистрированный случай трахеотомии для удаления инородного тела, в данном случае сгустка крови в гортани жертвы ножевого ранения. Он также описал первую трахеотомию, проведенную на пациенте -ребенке . 14-летний мальчик проглотил сумку с 9 золотыми монетами, пытаясь предотвратить ее кражу разбойником . Предмет застрял в его пищеводе , заблокировав трахею. Абико предположил, что операция может быть также эффективна для пациентов с воспалением гортани. Он разработал оборудование для этой хирургической процедуры, которое имело сходство с современными конструкциями (за исключением использования им однотрубчатой канюли). [ необходима цитата ]
Считается, что Санкториус (1561–1636) был первым, кто использовал троакар во время операции, и он рекомендовал оставлять канюлю на месте в течение нескольких дней после операции. [38] Ранние устройства для трахеостомии проиллюстрированы в Question Chirurgicale Хабикота [37] и посмертных Tabulae anatomicae Кассери в 1627 году. [39] Томас Фиенус (1567–1631), профессор медицины в Университете Лувена , был первым, кто использовал слово «трахеотомия» в 1649 году, но этот термин не был широко использован до столетия спустя. [40] Георг Детхардинг (1671–1747), профессор анатомии в Университете Ростока , лечил утопающего с помощью трахеостомии в 1714 году. [41] [42] [43]
В 1820-х годах трахеотомия стала признаваться законным средством лечения тяжелой обструкции дыхательных путей. В 1832 году французский врач Пьер Бретонно использовал ее в качестве последнего средства для лечения случая дифтерии . [44] В 1852 году ученик Бретонно Арман Труссо сообщил о серии из 169 трахеотомий (158 из которых были при крупе и 11 при «хронических заболеваниях гортани») [45] В 1858 году Джон Сноу был первым, кто сообщил о трахеотомии и канюляции трахеи для введения хлороформной анестезии в модели животного. [46] В 1871 году немецкий хирург Фридрих Тренделенбург (1844–1924) опубликовал статью, описывающую первую успешную плановую трахеотомию человека, которая была выполнена с целью введения общей анестезии. [47] В 1880 году шотландский хирург Уильям Мейсюэн (1848–1924) сообщил о своем использовании оротрахеальной интубации в качестве альтернативы трахеотомии, чтобы позволить пациенту с отеком голосовой щели дышать, а также в условиях общей анестезии хлороформом . [ 48] [49] Наконец, в 1880 году в книге Морелла Маккензи обсуждались симптомы, указывающие на трахеотомию, и случаи, когда операция абсолютно необходима. [17]
В начале 20 века врачи начали использовать трахеотомию при лечении пациентов, страдающих паралитическим полиомиелитом, которым требовалась искусственная вентиляция легких . Однако хирурги продолжали обсуждать различные аспекты трахеотомии вплоть до 20 века. Было описано и применено множество методов, а также множество различных хирургических инструментов и трахеальных трубок. Хирурги, похоже, не могли прийти к единому мнению о том, где и как следует делать разрез трахеи, споря о том, какая техника хирургической трахеотомии более полезна: «высокая трахеотомия» или «низкая трахеотомия». Используемая в настоящее время хирургическая техника трахеотомии была описана в 1909 году шевалье Джексоном из Питтсбурга , штат Пенсильвания . Джексон подчеркивал важность послеоперационного ухода, что значительно снизило уровень смертности. К 1965 году хирургическая анатомия была полностью и широко изучена, антибиотики были широко доступны и полезны для лечения послеоперационных инфекций, а другие серьезные осложнения также стали более управляемыми.
Известные личности, которые имеют или имели трахеотомию, включают Кэтрин Зета-Джонс , Мика Хаккинен , Стивен Хокинг , Конни Калп , Кристофер Рив , [50] Рой Хорн , Уильям Ренквист , Гэбби Гиффордс , Джордж Майкл , Вэл Килмер , [51] и многие другие. [52]
В фильмах и телешоу есть много ситуаций, когда на шее человека проводится экстренная процедура для восстановления дыхательных путей. Примером может служить фильм ужасов 2008 года « Пила V» , в котором персонаж, утопленный от шеи и выше, выполняет ручную трахеотомию, прокалывая шею ручкой, чтобы создать дыхательные пути для дыхания. Наиболее распространенной процедурой является крикотиротомия (или «крик»), которая представляет собой разрез через кожу и крикотиреоидную мембрану. Ее часто путают или неправильно называют трахеотомией (или «трах») и наоборот. Однако они довольно сильно различаются в зависимости от расположения отверстия и продолжительности времени, в течение которого необходим альтернативный дыхательный путь.
Другой пример экстренной попытки этой процедуры показан в комедийном фильме 2013 года «Копы в жопе» , где персонаж Сандры Буллок , Сара Эшберн, пытается провести операцию человеку, подавившемуся блином в « Денни» , но терпит неудачу. Затем персонаж Мелиссы Маккарти , детектив Малленс, сильно надавливает на грудь мужчины, в результате чего кусок пищи выталкивается у него изо рта. [ необходима цитата ]
john snow.