Внутримозговое кровоизлияние ( ВМК ), также известное как геморрагический инсульт , представляет собой внезапное кровотечение в ткани головного мозга (т. е. паренхиму), в его желудочки или в те и другие. [3] [4] [1] ВМК — это тип внутричерепного кровотечения и один из видов инсульта (другой — ишемический инсульт). [3] [4] Симптомы могут существенно различаться в зависимости от тяжести (количество крови), остроты зрения (в течение какого периода времени) и локализации (анатомически), но могут включать головную боль , одностороннюю слабость , онемение, покалывание или паралич , нарушение речи. проблемы, проблемы со зрением или слухом, потеря памяти, проблемы с вниманием, проблемы с координацией, проблемы с равновесием, головокружение или дурнота или головокружение , тошнота/рвота, судороги, снижение уровня сознания или полная потеря сознания , ригидность шеи и лихорадка . [2] [1]
Геморрагический инсульт может возникнуть на фоне изменений сосудов головного мозга, таких как церебральный артериолосклероз , церебральная амилоидная ангиопатия , церебральная артериовенозная мальформация , травма головного мозга , опухоли головного мозга и внутричерепная аневризма , которые могут вызвать внутрипаренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние. [1]
Самыми большими факторами риска спонтанного кровотечения являются высокое кровяное давление и амилоидоз . [2] Другие факторы риска включают алкоголизм , низкий уровень холестерина , препараты, разжижающие кровь , и употребление кокаина . [2] Диагноз обычно ставится с помощью компьютерной томографии . [1]
Лечение обычно следует проводить в отделении интенсивной терапии из-за строгих норм артериального давления и частого использования как вазопрессоров, так и антигипертензивных средств. [1] [5] По возможности следует отменить антикоагулянтную терапию и поддерживать уровень сахара в крови в пределах нормы. [1] Процедура установки наружного желудочкового дренажа может использоваться для лечения гидроцефалии или повышенного внутричерепного давления , однако часто избегают использования кортикостероидов . [1] Иногда операция по прямому удалению крови может оказаться терапевтической. [1]
Церебральное кровотечение ежегодно поражает около 2,5 случаев на 10 000 человек. [2] Чаще встречается у мужчин и пожилых людей. [2] Около 44% пострадавших умирают в течение месяца. [2] Хороший результат наблюдается примерно у 20% пострадавших. [2] Внутримозговое кровоизлияние, разновидность геморрагического инсульта, впервые было отделено от ишемических инсультов из-за недостаточного кровотока, так называемых «утечек и пробок», в 1823 году. [6]
Частота внутримозговых кровоизлияний оценивается в 24,6 случаев на 100 000 человеко-лет, при этом частота заболеваемости одинакова у мужчин и женщин. [7] [8] Заболеваемость намного выше у пожилых людей, особенно у тех, кто 85 лет и старше, у которых в 9,6 раз выше вероятность внутримозгового кровоизлияния по сравнению с людьми среднего возраста. [8] На его долю приходится 20% всех случаев цереброваскулярных заболеваний в США, уступая церебральному тромбозу (40%) и церебральной эмболии (30%). [9]
Внутрипаренхиматозное кровоизлияние (ИПГ) — одна из форм внутримозгового кровотечения , при котором происходит кровотечение в паренхиме головного мозга . [10] Внутрипаренхиматозные кровоизлияния составляют примерно 8-13% всех инсультов и возникают в результате широкого спектра нарушений. Это с большей вероятностью приведет к смерти или серьезной инвалидности , чем ишемический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние , и поэтому требует немедленной медицинской помощи . Внутримозговые кровоизлияния и сопровождающий их отек могут разрушать или сдавливать прилегающую ткань головного мозга , что приводит к неврологической дисфункции. Значительное смещение паренхимы головного мозга может вызвать повышение внутричерепного давления (ВЧД) и потенциально фатальные синдромы грыжеобразования .
Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), также известное как внутрижелудочковое кровотечение, представляет собой кровотечение в желудочковую систему головного мозга , где вырабатывается спинномозговая жидкость и циркулирует по направлению к субарахноидальному пространству . Это может быть результатом физической травмы или геморрагического инсульта .
30% внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) являются первичными, ограничены желудочковой системой и обычно вызваны внутрижелудочковой травмой, аневризмой, сосудистыми пороками развития или опухолями, особенно сосудистого сплетения. [11] Однако 70% ВЖК носят вторичный характер и возникают в результате расширения уже существующего внутрипаренхиматозного или субарахноидального кровоизлияния. [11] Внутрижелудочковое кровоизлияние встречается в 35% случаев черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени . [12] Таким образом, кровотечение обычно не происходит без обширного сопутствующего повреждения, и поэтому исход редко бывает хорошим. [13] [14]
У людей с внутримозговым кровотечением наблюдаются симптомы, соответствующие функциям, контролируемым областью мозга, поврежденной кровотечением. [15] Эти локализованные признаки и симптомы могут включать гемиплегию (или слабость, локализованную на одной стороне тела) и парестезию (потерю чувствительности), включая гемисенсорную потерю (если локализована на одной стороне тела). [7] Эти симптомы обычно появляются быстро, иногда в течение нескольких минут, но не так быстро, как симптомы ишемического инсульта . [7] Хотя продолжительность начала инсульта не такая быстрая, важно, чтобы пациенты обращались в отделение неотложной помощи, как только они заметят какие-либо симптомы, поскольку раннее выявление и лечение инсульта может привести к лучшим результатам после инсульта, чем отсроченное выявление. [16]
Мнемоникой для запоминания предупреждающих признаков инсульта является FAST (опущение лица, слабость рук, проблемы с речью и время для вызова службы экстренной помощи) [17] , как рекомендуют Министерство здравоохранения (Великобритания) и Ассоциация инсульта , Американская ассоциация по борьбе с инсультом. Ассоциация по инсульту , Национальная ассоциация по инсульту (США), Лос-Анджелесская догоспитальная шкала инсульта (LAPSS) [18] и Шкала догоспитального инсульта Цинциннати (CPSS). [19] Использование этих весов рекомендовано профессиональными рекомендациями. [20] FAST менее надежен при распознавании инсульта задней циркуляции. [21]
Другие симптомы включают те, которые указывают на повышение внутричерепного давления , вызванное большой массой (из-за расширения гематомы), оказывающей давление на мозг. [15] Эти симптомы включают головные боли , тошноту, рвоту, снижение уровня сознания, ступор и смерть. [7] Продолжающееся повышение внутричерепного давления и сопутствующий масс-эффект могут в конечном итоге вызвать грыжу головного мозга (когда различные части мозга смещаются или перемещаются в новые области по отношению к черепу и окружающим поддерживающим структурам твердой мозговой оболочки ). Грыжа головного мозга связана с гипервентиляцией , разгибательной ригидностью , зрачковой асимметрией, пирамидными знаками , комой и смертью. [10]
Кровоизлияние в базальные ганглии или таламус вызывает контралатеральную гемиплегию вследствие повреждения внутренней капсулы . [7] Другие возможные симптомы включают паралич взора или гемисенсорную потерю. [7] Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок может вызвать атаксию , головокружение , нарушение координации конечностей и рвоту. [7] Некоторые случаи кровоизлияния в мозжечок приводят к закупорке четвертого желудочка с последующим нарушением оттока спинномозговой жидкости из головного мозга. [7] Возникающая гидроцефалия или скопление жидкости в желудочках головного мозга приводит к снижению уровня сознания, полной потере сознания , коме и стойкому вегетативному состоянию . [7] Кровоизлияние в ствол мозга чаще всего возникает в мосту и связано с одышкой , параличами черепно-мозговых нервов , узкими (но реактивными) зрачками, параличами взора, слабостью лица, комой и стойким вегетативным состоянием (при повреждении ретикулярной активирующая система ). [7]
Внутримозговые кровотечения являются второй наиболее распространенной причиной инсульта , на их долю приходится 10% госпитализаций по поводу инсульта. [23] Высокое кровяное давление повышает риск спонтанного внутримозгового кровоизлияния в два-шесть раз. [22] Внутрипаренхиматозные кровотечения чаще встречаются у взрослых, чем у детей, обычно вследствие проникающей травмы головы , но также могут быть следствием вдавленных переломов черепа . Дополнительными причинами являются травма ускорения-замедления, [24] [25] [26] разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации (АВМ), а также кровотечение внутри опухоли . Амилоидная ангиопатия не является редкой причиной внутримозговых кровоизлияний у пациентов старше 55 лет. Очень небольшая часть обусловлена тромбозом венозных синусов головного мозга . [ нужна цитата ]
Факторы риска ВМК включают: [11]
Гипертония является самым сильным фактором риска, связанным с внутримозговым кровоизлиянием, и было показано, что длительный контроль повышенного артериального давления снижает частоту кровоизлияний. [7] Церебральная амилоидная ангиопатия , заболевание, характеризующееся отложением бета-амилоидных пептидов в стенках мелких кровеносных сосудов головного мозга, приводящее к ослаблению стенок кровеносных сосудов и повышенному риску кровотечений; также является важным фактором риска развития внутримозгового кровоизлияния. Другие факторы риска включают пожилой возраст (обычно с сопутствующим увеличением риска церебральной амилоидной ангиопатии у пожилых людей), использование антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов , наличие церебральных микрокровоизлияний, хроническое заболевание почек и низкие уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (обычно ниже 70). [27] [28] Считается , что пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК), такие как ингибиторы фактора Ха или прямые ингибиторы тромбина, имеют меньший риск внутримозговых кровоизлияний по сравнению с антагонистами витамина К, такими как варфарин . [7]
Курение сигарет может быть фактором риска, но связь слабая. [29]
Травматические внутримозговые гематомы разделяют на острые и отсроченные. Острые внутримозговые гематомы возникают во время травмы, тогда как отсроченные внутримозговые гематомы наблюдаются уже через 6 часов после травмы и до нескольких недель. [ нужна цитата ]
Доказано, что как компьютерная томографическая ангиография (КТА), так и магнитно-резонансная ангиография (МРА) эффективны в диагностике внутричерепных сосудистых пороков развития после ВМК. [12] Очень часто КТ-ангиограмма проводится для того, чтобы исключить вторичную причину кровотечения [30] или обнаружить «пятнистый признак».
Внутрипаренхиматозное кровоизлияние можно распознать на компьютерной томографии, поскольку кровь выглядит ярче, чем другие ткани, и отделена от внутренней пластинки черепа тканью головного мозга. Ткань, окружающая кровоизлияние, часто менее плотная, чем остальная часть мозга из-за отека , и поэтому на компьютерной томографии она выглядит более темной. [30] Отек вокруг кровоизлияния быстро увеличивался в размерах в первые 48 часов и достигал максимальной степени на 14-й день. Чем больше размер гематомы, тем больше отек вокруг нее. [31] Образование отека головного мозга происходит из-за распада эритроцитов, при котором высвобождается гемоглобин и другое содержимое эритроцитов. Высвобождение содержимого этих эритроцитов оказывает токсическое воздействие на мозг и вызывает отек мозга. Кроме того, образованию отеков способствует разрушение гематоэнцефалического барьера. [13]
Помимо компьютерной томографии, за развитием гематомы и внутримозгового кровоизлияния можно следить с помощью транскраниального ультразвукового исследования. Ультразвуковой датчик можно поместить в височную долю, чтобы оценить объем гематомы в мозге, таким образом выявляя пациентов с активным кровотечением для дальнейшего вмешательства, чтобы остановить кровотечение. Использование ультразвука также может снизить риск облучения субъекта от компьютерной томографии. [14]
При повышенном кровяном давлении внутримозговые кровоизлияния обычно возникают в скорлупе (50%) или таламусе (15%), головном мозге (10–20%), мозжечке (10–13%), мосте (7–15%) или в других частях ствола мозга (1–6%). [32] [33]
Лечение существенно зависит от типа ВМК. Быстрая компьютерная томография и другие диагностические меры используются для определения правильного лечения, которое может включать как медикаментозное лечение, так и хирургическое вмешательство.
Быстрое снижение артериального давления с помощью антигипертензивной терапии у пациентов с неотложной гипертонической болезнью может привести к более быстрому функциональному восстановлению через 90 дней после внутримозгового кровоизлияния по сравнению с теми, кто прошел другое лечение, такое как введение маннита, отмену антикоагулянтов (те, кто ранее получал антикоагулянтную терапию по поводу других условиях), хирургическое вмешательство по удалению гематомы и стандартную реабилитационную помощь в больнице, при этом наблюдается аналогичный уровень смертности - 12%. [35] Раннее снижение артериального давления может уменьшить объем гематомы, но может не оказать никакого эффекта на отек вокруг гематомы. [36] Быстрое снижение артериального давления не вызывает ишемии головного мозга у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием. [37] Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта в 2015 году рекомендовали снизить артериальное давление до САД 140 мм рт. ст. [1] Однако более поздние обзоры обнаружили неясную разницу между интенсивным и менее интенсивным контролем артериального давления. [38] [39]
Введение фактора VIIa в течение 4 часов ограничивает кровотечение и образование гематомы . Однако это также увеличивает риск тромбоэмболии . [34] Таким образом, в целом это не приводит к улучшению результатов у людей без гемофилии. [40]
В случае коагулопатии можно провести переливание замороженной плазмы , витамина К , протамина или тромбоцитов . [34] Однако тромбоциты, по-видимому, ухудшают исходы у пациентов со спонтанными внутримозговыми кровотечениями, принимающими антитромбоцитарные препараты. [41]
Специфические реверсивные агенты идаруцизумаб и андексанет альфа могут использоваться для остановки продолжающегося внутримозгового кровоизлияния у людей, принимающих антикоагулянты прямого перорального действия (такие как ингибиторы фактора Ха или прямые ингибиторы тромбина). [7] Однако, если эти специализированные препараты недоступны, можно также использовать концентрат протромбинового комплекса . [7]
Только у 7% пациентов с ВМК наблюдаются клинические признаки судорог, в то время как до 25% из них имеют субклинические судороги. Судороги не связаны с повышенным риском смерти или инвалидности. Между тем, прием противосудорожных препаратов может увеличить риск смерти. Таким образом, противосудорожные препараты назначаются только тем пациентам, у которых при электроэнцефалографии (ЭЭГ) наблюдаются очевидные клинические признаки судорог или судорожная активность. [42]
Антагонисты H2 или ингибиторы протонной помпы обычно назначаются для предотвращения стрессовых язв – состояния, связанного с ВМК. [34]
Считалось, что кортикостероиды уменьшают отек. Однако в крупных контролируемых исследованиях было обнаружено, что кортикостероиды повышают уровень смертности и больше не рекомендуются. [43] [44]
Хирургическое вмешательство требуется, если гематома превышает 3 см (1 дюйм), при наличии структурного поражения сосудов или долевого кровоизлияния у молодого пациента. [34]
Катетер может быть введен в сосуды головного мозга, чтобы закрыть или расширить кровеносные сосуды , избегая инвазивных хирургических процедур. [45]
Аспирацию с помощью стереотаксической хирургии или эндоскопического дренирования можно использовать при кровоизлияниях в базальные ганглии , хотя число успешных сообщений ограничено. [34]
Краниэктомия обещает снизить смертность , но последствия долгосрочного неврологического исхода остаются спорными. [46]
Примерно у 8–33% пациентов с внутричерепным кровоизлиянием наблюдается неврологическое ухудшение в течение первых 24 часов после госпитализации, причем большая часть из них происходит в течение 6–12 часов. Скорость расширения гематомы, объем отека перигематомы и наличие лихорадки могут влиять на вероятность возникновения неврологических осложнений. [47]
Риск смерти от внутрипаренхиматозного кровотечения при черепно-мозговой травме особенно высок, когда повреждение происходит в стволе мозга . [48] Внутрипаренхиматозные кровотечения в продолговатом мозге почти всегда фатальны, поскольку вызывают повреждение X черепно-мозгового нерва, блуждающего нерва , который играет важную роль в кровообращении и дыхании. [24] Этот вид кровоизлияний также может возникать в коре или подкорковых областях, обычно в лобных или височных долях при травме головы, а иногда и в мозжечке . [24] [49] Большие объемы гематомы при поступлении в больницу, а также большее расширение гематомы при последующей оценке (обычно происходит в течение 6 часов после появления симптомов) связаны с худшим прогнозом. [7] [50] Перигематомальный отек или вторичный отек вокруг гематомы связан с вторичным повреждением головного мозга, ухудшением неврологических функций и плохим исходом. [7] Внутрижелудочковое кровоизлияние или кровотечение в желудочки головного мозга, которое может возникнуть у 30–50% пациентов, также связано с длительной инвалидностью и плохим прогнозом. [7] Грыжа головного мозга связана с плохим прогнозом. [7]
При спонтанных внутримозговых кровоизлияниях, наблюдаемых при компьютерной томографии, уровень смертности ( смертность ) составляет 34–50% через 30 дней после травмы [22] , причем половина смертей происходит в первые 2 дня. [51] Несмотря на то, что большинство смертей происходит в первые несколько дней после ВМК, у выживших наблюдается долгосрочная избыточная смертность, составляющая 27% по сравнению с населением в целом. [52] Из тех, кто выжил после внутримозгового кровоизлияния, 12–39% самостоятельно относятся к самообслуживанию; другие являются инвалидами различной степени и нуждаются в поддерживающем уходе. [8]
{{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на январь 2024 г. ( ссылка )