Гипогонадизм означает сниженную функциональную активность половых желез — яичек или яичников — что может привести к снижению выработки половых гормонов . Низкий уровень андрогенов (например, тестостерона ) называется гипоандрогенией , а низкий уровень эстрогенов (например, эстрадиола ) — гипоэстрогенией . Они отвечают за наблюдаемые признаки и симптомы как у мужчин, так и у женщин.
Гипогонадизм, обычно называемый симптомом « низкий тестостерон » или « низкий Т », может также снижать уровень других гормонов, секретируемых гонадами, включая прогестерон , ДГЭА , антимюллеров гормон , активин и ингибин . Развитие спермы (сперматогенез) и выход яйцеклетки из яичников (овуляция) могут быть нарушены гипогонадизмом, что, в зависимости от степени тяжести, может привести к частичному или полному бесплодию .
В январе 2020 года Американский колледж врачей выпустил клинические рекомендации по лечению тестостероном взрослых мужчин с низким уровнем тестостерона, связанным с возрастом. Рекомендации поддерживаются Американской академией семейных врачей . Рекомендации включают обсуждение с пациентами вопросов лечения тестостероном сексуальной дисфункции ; ежегодную оценку состояния пациента на предмет возможного заметного улучшения и, если такового нет, прекращение лечения тестостероном; врачи должны рассмотреть внутримышечное лечение, а не трансдермальное лечение из-за стоимости и поскольку эффективность и вред любого метода схожи; и лечение тестостероном по причинам, отличным от возможного улучшения сексуальной дисфункции, может не быть рекомендовано. [1] [2]
Дефицит половых гормонов может привести к дефектному первичному или вторичному половому развитию или эффектам отмены (например, преждевременной менопаузе ) у взрослых. Дефектное развитие яйцеклеток или сперматозоидов приводит к бесплодию . Термин гипогонадизм обычно означает постоянные, а не временные или обратимые дефекты, и обычно подразумевает дефицит репродуктивных гормонов с дефектами фертильности или без них. Термин реже используется для бесплодия без дефицита гормонов. Существует много возможных типов гипогонадизма и несколько способов их классификации. Гипогонадизм также классифицируется эндокринологами по уровню репродуктивной системы, которая является дефектной. Врачи измеряют гонадотропины ( ЛГ и ФСГ ), чтобы отличить первичный от вторичного гипогонадизма. При первичном гипогонадизме ЛГ и/или ФСГ обычно повышены, что означает, что проблема в яичках (гипергонатропный гипогонадизм); тогда как при вторичном гипогонадизме оба показателя нормальные или низкие, что позволяет предположить, что проблема находится в мозге (гипогонатропный гипогонадизм). [ необходима цитата ]
Гипогонадизм может затрагивать только выработку гормонов или только фертильность , но чаще всего затрагивает и то, и другое. [ необходима ссылка ]
Гипогонадизм может возникнуть и при других состояниях, например, при синдроме Прадера-Вилли . [ необходима цитата ]
У женщин с гипогонадизмом не начинаются менструации , и это может повлиять на их рост и развитие груди . Начало у женщин после полового созревания вызывает прекращение менструаций, снижение либидо, потерю волос на теле и приливы . У мужчин это вызывает нарушение развития мышц и волос на теле, гинекомастию , снижение роста, эректильную дисфункцию и сексуальные трудности. Если гипогонадизм вызван расстройством центральной нервной системы (например, опухолью мозга ), то это известно как центральный гипогонадизм . Признаки и симптомы центрального гипогонадизма могут включать головные боли, нарушение зрения, двоение в глазах , молочные выделения из груди и симптомы, вызванные другими гормональными проблемами. [6]
Симптомы гипогонадотропного гипогонадизма , подтипа гипогонадизма, включают позднее, неполное или отсутствующее развитие половой зрелости, а иногда и низкий рост или неспособность чувствовать запахи; у женщин — отсутствие груди и менструаций, а у мужчин — отсутствие полового развития, например, волос на лице, увеличение пениса и яичек, огрубение голоса. [ необходима ссылка ]
Тестирование уровней ЛГ и ФСГ в сыворотке часто используется для оценки гипогонадизма у женщин, особенно когда предполагается наступление менопаузы . Эти уровни изменяются во время нормального менструального цикла женщины, поэтому анамнез прекращения менструаций в сочетании с высокими уровнями помогает диагностировать менопаузу. Обычно женщину в постменопаузе не называют гипогонадисткой, если она находится в типичном менопаузальном возрасте. Сравните с молодой женщиной или подростком, у которой скорее будет гипогонадизм, чем менопауза. Это связано с тем, что гипогонадизм является аномалией, тогда как менопауза является нормальным изменением уровня гормонов. В любом случае уровни ЛГ и ФСГ будут повышаться в случаях первичного гипогонадизма или менопаузы, в то время как они будут низкими у женщин со вторичным или третичным гипогонадизмом. [7]
Гипогонадизм часто обнаруживается при оценке задержки полового созревания , но обычная задержка, которая в конечном итоге приводит к нормальному половому развитию, при этом репродуктивная функция называется конституционной задержкой . Он может быть обнаружен при оценке бесплодия как у мужчин, так и у женщин. [8]
Низкий уровень тестостерона можно определить с помощью простого анализа крови, проводимого в лаборатории по заказу поставщика медицинских услуг. Кровь для теста должна быть взята в утренние часы, когда уровень самый высокий, так как уровень может упасть на целых 13% в течение дня, и все нормальные референтные диапазоны основаны на утренних уровнях. [9] [10]
Нормальный уровень общего тестостерона зависит от возраста мужчины, но обычно колеблется от 240 до 950 нг/дл (нанограмм на децилитр) или 8,3–32,9 нмоль/л (наномолей на литр). [11] По данным Американской урологической ассоциации, диагноз низкого уровня тестостерона может быть подтвержден, когда уровень общего тестостерона ниже 300 нг/дл. [12] У некоторых мужчин с нормальным общим тестостероном наблюдается низкий уровень свободного или биодоступного тестостерона, который все еще может объяснять их симптомы. Мужчинам с низким уровнем сывороточного тестостерона следует проверить другие гормоны, в частности лютеинизирующий гормон , чтобы определить, почему у них низкий уровень тестостерона, и выбрать наиболее подходящее лечение (в частности, тестостерон обычно не подходит для вторичных или третичных форм мужского гипогонадизма, при которых уровень ЛГ обычно снижен). [ необходима цитата ]
Лечение часто назначают при уровне общего тестостерона ниже 230 нг/дл с симптомами. [13] Если уровень общего тестостерона в сыворотке составляет от 230 до 350 нг/дл, следует проверить свободный или биодоступный тестостерон, поскольку они часто бывают низкими, когда общий уровень является предельным. [ необходима цитата ]
Стандартный диапазон указан на основе самых разных возрастов, и, учитывая, что уровень тестостерона естественным образом снижается с возрастом человека, при обсуждении лечения между врачом и пациентом следует учитывать средние значения для разных возрастных групп. [14] У мужчин уровень тестостерона падает примерно на 1–3 процента каждый год. [15]
В заявлении о позиции Эндокринологического общества выражено недовольство большинством анализов на общий, свободный и биодоступный тестостерон. [16] В частности, исследования поставили под сомнение обоснованность обычно проводимых анализов свободного тестостерона с помощью радиоиммуноанализа. [16] Индекс свободного андрогена, по сути, расчет на основе уровней общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны, оказался наихудшим предиктором уровней свободного тестостерона и не должен использоваться. [17] Измерение с помощью равновесного диализа или масс-спектроскопии обычно требуется для получения точных результатов, особенно для свободного тестостерона, который обычно присутствует в очень малых концентрациях. [ необходима цитата ]
Скрининг мужчин, не имеющих симптомов гипогонадизма, не рекомендуется с 2018 года. [18]
Мужской первичный или гипергонадотропный гипогонадизм часто лечат заместительной терапией тестостероном, если они не пытаются забеременеть. [13]
При краткосрочной и среднесрочной заместительной терапии тестостероном риск сердечно-сосудистых событий (включая инсульты , инфаркты и другие заболевания сердца) не увеличивается. Долгосрочная безопасность терапии пока неизвестна. [19] [20] Побочные эффекты могут включать повышение гематокрита до уровней, требующих забора крови ( флеботомии ) для предотвращения осложнений от чрезмерно густой крови. Иногда возникает гинекомастия (рост груди у мужчин). Наконец, некоторые врачи опасаются, что обструктивное апноэ сна может ухудшиться при терапии тестостероном, и его следует контролировать. [21]
Хотя исторически мужчины с риском рака простаты были предупреждены о нежелательности терапии тестостероном, оказалось, что это миф. [22]
Другим методом лечения гипогонадизма является хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). [23] Он стимулирует рецептор ЛГ, тем самым способствуя синтезу тестостерона. Это не будет эффективно у мужчин, чьи яички просто больше не могут синтезировать тестостерон (первичный гипогонадизм), и неудача терапии ХГЧ является дополнительным подтверждением существования истинной яичковой недостаточности у пациента. Это особенно показано мужчинам с гипогонадизмом, которые хотят сохранить свою фертильность, поскольку это не подавляет сперматогенез (выработку спермы), как это делает заместительная терапия тестостероном. [ необходима цитата ]
Как для мужчин, так и для женщин альтернативой заместительной терапии тестостероном является лечение кломифеном в низких дозах , которое может стимулировать организм к естественному повышению уровня гормонов, избегая при этом бесплодия и других побочных эффектов, которые могут возникнуть в результате прямой заместительной гормональной терапии. [24] Кломифен блокирует связывание эстрогена с некоторыми рецепторами эстрогена в гипоталамусе , тем самым вызывая повышенное высвобождение гонадотропин-рилизинг-гормона и впоследствии ЛГ из гипофиза. Кломифен является селективным модулятором эстрогеновых рецепторов (SERM). Как правило, кломифен не имеет побочных эффектов в дозах, используемых для этой цели.