Вирусный энцефалит — это воспаление мозговой паренхимы, называемое энцефалитом , вызываемое вирусом . Различные формы вирусного энцефалита называются вирусными энцефалитами. Это наиболее распространенный тип энцефалита, который часто встречается с вирусным менингитом. Энцефалитические вирусы сначала вызывают инфекцию и размножаются вне центральной нервной системы (ЦНС), большинство из которых достигают ЦНС через кровеносную систему , а меньшинство — через нервные окончания в направлении ЦНС. Попав в мозг, вирус и воспалительная реакция хозяина нарушают нейронную функцию, что приводит к заболеванию и осложнениям, многие из которых часто имеют неврологическую природу, например, нарушение двигательных навыков и изменение поведения.
Вирусный энцефалит можно диагностировать на основе симптомов человека, личной истории, такой как история путешествий, и различных клинических тестов, таких как гистология , медицинская визуализация и люмбальная пункция . Дифференциальный диагноз также может быть сделан, чтобы исключить другие причины энцефалита. Многие энцефалитические вирусы часто имеют характерные симптомы инфекции, помогающие в диагностике. Лечение обычно носит поддерживающий характер, а также предусматривает противовирусную лекарственную терапию. Основным исключением из этого является герпетический энцефалит, который поддается лечению ацикловиром . Прогноз благоприятен для большинства людей, инфицированных энцефалитическим вирусом, но неблагоприятный для тех, у кого развиваются тяжелые симптомы, включая вирусный энцефалит. Долгосрочные осложнения вирусного энцефалита обычно связаны с неврологическими повреждениями, такими как возникновение судорог , потеря памяти и интеллектуальные нарушения.
Энцефалитические вирусы обычно передаются либо от человека к человеку, либо являются вирусами, переносимыми членистоногими , называемыми арбовирусами . Молодые и пожилые люди подвергаются наибольшему риску вирусного энцефалита. Многие случаи вирусного энцефалита не выявляются либо из-за отсутствия тестирования, либо из-за легкого течения заболевания, а серологические исследования показывают, что бессимптомные инфекции являются обычным явлением. Существуют различные способы профилактики вирусного энцефалита, такие как вакцины, которые либо входят в стандартные программы вакцинации, либо рекомендуются при проживании или посещении определенных регионов, а также различные меры, направленные на предотвращение укусов комаров, москитов и клещей с целью предотвращения арбовирусной инфекции.
Многие вирусы способны вызывать энцефалит во время инфекции, в том числе: [1]
Энцефалитические вирусы различаются по способу передачи. Некоторые передаются от человека к человеку, тогда как другие передаются животными, особенно через укусы членистоногих, таких как комары, москиты и клещи, такие вирусы называются арбовирусами . [12] Примером передачи от человека к человеку является вирус простого герпеса, который передается посредством интимного физического контакта. [13] Примером передачи арбовирусами является вирус Западного Нила, который обычно случайно передается людям через укусы комаров Culex , особенно Culex pipiens . [14]
Вирусы, вызывающие вирусный энцефалит, сначала заражают организм и размножаются вне центральной нервной системы (ЦНС). После этого большинство из них достигают спинного мозга и головного мозга через кровеносную систему. Исключениями из этого являются вирусы герпеса и вирус бешенства, которые перемещаются из нервных окончаний в ЦНС. Попав в мозг, вирус и воспалительная реакция хозяина нарушают функцию нервных клеток, в том числе вызывая накопление жидкости в мозге , сосудистый застой и кровотечение . Широко распространенное присутствие лейкоцитов и микроглии в ЦНС является обычным явлением в ответ на инфекцию ЦНС. При некоторых формах вирусного энцефалита, таких как восточный конский энцефалит и японский энцефалит , может наблюдаться значительное количество некроза нервных клеток. После энцефалита, вызванного арбовирусами, может возникнуть кальцификация в ЦНС, особенно у детей. Энцефалит простого герпеса имеет тенденцию вызывать некротические поражения в ЦНС. [1]
Если есть подозрение на вирусный энцефалит, то можно задать вопросы об истории болезни человека и провести физическое обследование. Важные аспекты истории болезни включают иммунный статус, контакт с животными, включая насекомых, историю путешествий, историю вакцинации, географию и время года. Симптомы обычно возникают остро, [4] и наиболее распространенными симптомами инфекции являются лихорадка, головная боль, измененное психическое состояние, чувствительность к свету , скованность шеи и спины, рвота, спутанность сознания и, в тяжелых случаях, судороги , паралич и кома. Часто встречаются нейропсихиатрические особенности, такие как изменения поведения, галлюцинации или снижение когнитивных способностей. Тяжелые симптомы чаще всего встречаются у младенцев и пожилых людей. Большинство инфекций протекают бессимптомно, без симптомов, тогда как большинство симптоматических случаев представляют собой легкие заболевания. [1] [12]
Могут также существовать специфические для вируса симптомы или тесты могут указывать на один вирус. Конкретные примеры включают: [1]
Гистология мозга вирусного энцефалита показывает мертвые нейроны с ядерным растворением и повышенным количеством эозинофилов , называемым гиперэозинофилией , в цитоплазме клеток при просмотре с помощью оптического микроскопа . Поскольку энцефалит является воспалительной реакцией, воспалительные клетки, расположенные вблизи кровеносных сосудов, такие как микроглия , макрофаги и лимфоциты , видны. Вирионы внутри нейронов видны с помощью электронных микроскопов . [1]
Нейровизуализация и люмбальная пункция (ЛП) являются основными методами диагностики вирусного энцефалита. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) помогают выявить повышенное внутричерепное давление и риск грыжи uncal перед выполнением ЛП. Спинномозговая жидкость (СМЖ), если ее анализируют, должна быть проанализирована на давление открытия, количество клеток, глюкозу, белок и антитела IgG и IgM . Тестирование СМЖ должно также включать тестирование полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирусы простого герпеса 1 и 2 и энтеровирусы. Около 10% пациентов имеют нормальные результаты СМЖ. Дополнительные тесты, такие как серология на различные арбовирусы и тестирование на ВИЧ, также могут быть выполнены на основе истории болезни и симптомов человека. Биопсия мозга и посевы образцов биологических жидкостей и ПЦР также могут быть полезны в некоторых случаях. Электроэнцефалография (ЭЭГ) является аномальной в более чем 80% случаев вирусного энцефалита, включая тех, кто испытывает судороги, и может нуждаться в постоянном мониторинге для определения неконвульсивного статуса. Нехватка ресурсов для тестирования может помешать точной диагностике. [1] [4]
Результаты тестов, специфичные для определенных вирусов, включают: [1]
Может быть проведена широкая дифференциальная диагностика , которая рассматривает множество потенциальных причин энцефалита, инфекционных и неинфекционных. Потенциальные альтернативы вирусному энцефалиту включают злокачественные новообразования , аутоиммунные или паранеопластические заболевания, такие как анти-NMDA-рецепторный энцефалит , абсцесс мозга , туберкулез или лекарственный делирий , воздействие определенных препаратов или токсинов , нейросифилис , сосудистые заболевания, метаболические заболевания или энцефалит от инфекции, вызванной бактерией, грибком, простейшим или паразитическим червем. [1] [6] [13] У детей дифференциальная диагностика может не позволить отличить вирусный энцефалит от иммуноопосредованных воспалительных заболеваний ЦНС, таких как острый рассеянный энцефаломиелит , а также иммуноопосредованный энцефалит, поэтому могут потребоваться другие диагностические методы. [4]
Лечение вирусного энцефалита в первую очередь поддерживающее с внутривенной противовирусной терапией, поскольку не существует специфической медикаментозной терапии для большинства вирусных инфекций, затрагивающих центральную нервную систему. Людям может потребоваться интенсивная терапия для частых неврологических обследований или респираторной поддержки, а также лечение электролитных нарушений, автономной дисрегуляции, почечной и печеночной дисфункции, а также судорог и некомпульсивного эпилептического статуса . [1] [4]
Очень специфичным исключением является энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), который можно лечить ацикловиром в течение 2–3 недель, если он назначен достаточно рано. Ацикловир значительно снижает заболеваемость и смертность от энцефалита, вызванного ВПГ, и ограничивает долгосрочные поведенческие и когнитивные нарушения, возникающие при заболевании. Таким образом, а также потому, что ВПГ является наиболее распространенной причиной вирусного энцефалита, ацикловир часто назначают как можно скорее всем пациентам с подозрением на вирусный энцефалит, даже если точное вирусное происхождение еще не известно. Вирусная резистентность к ацикловиру встречается редко, в основном среди лиц с ослабленным иммунитетом, в этом случае следует использовать фоскарнет . Хотя и не столь эффективны, аналоги нуклеозидов используются и для других герпесвирусов, такие как ацикловир, с возможными дополнительными кортикостероидами для иммунокомпетентных лиц, для энцефалита, вызванного вирусом ветряной оспы, и комбинация ганцикловира и фоскарнета для цитомегаловирусного энцефалита. [1] [13]
Важно контролировать серийное внутричерепное давление (ВЧД), поскольку повышенное ВЧД связано с плохим прогнозом. Повышенное ВЧД можно уменьшить с помощью стероидов и маннитола , хотя имеются ограниченные данные об эффективности такого лечения в отношении вирусного энцефалита. Приступы можно контролировать с помощью вальпроевой кислоты или фенитоина . Эпилептический статус может потребовать бензодиазепинов . Антипсихотические препараты могут потребоваться в течение короткого периода времени, если присутствуют изменения поведения. Учитывая возможность развития осложнений от вирусного энцефалита, для оказания помощи пациентам важна междисциплинарная команда, состоящая из врачей, терапевтов, специалистов по реабилитации и логопедов. [1]
При лечении большинство людей выздоравливают от вирусного энцефалита без долгосрочных проблем, связанных с болезнью. Показатели смертности различаются для тех, кто не получает лечения, например, около 70% для герпетического энцефалита [13] , но низкие для вируса Ла-Кросс. Люди, у которых сохраняются симптомы после первоначального заражения, могут иметь трудности с концентрацией внимания, нарушения поведения или речи или потерю памяти. Редко люди могут оставаться в постоянном вегетативном состоянии . Наиболее распространенным долгосрочным осложнением вирусного энцефалита являются судороги, которые могут возникать у 10%-20% пациентов в течение нескольких десятилетий. Эти судороги устойчивы к медикаментозной терапии. Однако у людей, у которых после вирусного энцефалита наблюдаются односторонние мезиальные височные судороги, наблюдаются хорошие результаты после нейрохирургического вмешательства . Прогнозы, связанные с конкретными вирусами, включают: [1]
Другие потенциальные осложнения после вирусного энцефалита включают: [1]
Хотя этиология многих случаев энцефалита неизвестна, вирусы составляют около 70% подтвержденных случаев энцефалита, причем вирус простого герпеса является наиболее распространенной причиной примерно в 50% случаев энцефалита. [13] Заболеваемость вирусным энцефалитом составляет около 3,5–7,5 на 100 000 человек, причем самая высокая заболеваемость среди молодых и пожилых людей. Вирусный энцефалит, вызванный некоторыми вирусами, такими как вирус кори и вирус эпидемического паротита, стал менее распространенным из-за широко распространенной вакцинации. Для других, таких как вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус, заболеваемость возросла из-за возросшей распространенности СПИДа , трансплантации органов и химиотерапии , которые увеличили число людей с ослабленной иммунной системой или восприимчивых к оппортунистическим инфекциям . Время года, география и воздействие животных, включая насекомых, также важны. Например, арбовирусные инфекции являются сезонными и вызывают вирусный энцефалит с наибольшей частотой летом и в начале осени, когда комары наиболее активны. Аналогично, те, кто живет в теплом, влажном климате, где больше комаров, более склонны к вирусному энцефалиту. [1] [6]
Поскольку многие энцефалитические вирусы передаются комарами, многие профилактические усилия вращаются вокруг предотвращения укусов комаров. В районах, где такие арбовирусы широко распространены, люди должны носить защитную одежду и спать под противомоскитной сеткой. Удаление емкостей со стоячей водой и распыление инсектицидов может быть полезным. Следует избегать действий, которые увеличивают вероятность укусов клещей. Существуют вакцины против некоторых арбовирусов, вызывающих вирусный энцефалит, например, против восточного лошадиного энцефалита, западного лошадиного энцефалита и венесуэльского лошадиного энцефалита. Хотя эти вакцины не являются абсолютно эффективными, они рекомендуются людям, которые живут или путешествуют в районы с высоким риском. [1] [6] Некоторые вакцины, которые включены в стандартные программы вакцинации, такие как вакцина MMR , которая предотвращает корь, эпидемический паротит и краснуху, также способны предотвратить вирусный энцефалит. [15]