stringtranslate.com

Расслоение аорты

Видео с объяснением расслоения аорты

Расслоение аорты ( РА ) возникает , когда повреждение самого внутреннего слоя аорты позволяет крови течь между слоями стенки аорты, заставляя слои расходиться . [3] В большинстве случаев это связано с внезапным появлением сильной боли в груди или спине , часто описываемой как «рвущая» по характеру. [1] [2] Также могут возникнуть рвота, потливость и головокружение . [2] Повреждение других органов может быть результатом снижения кровоснабжения, например, инсульта , ишемии нижних конечностей или мезентериальной ишемии . [2] Расслоение аорты может быстро привести к смерти из-за недостаточного притока крови к сердцу или полного разрыва аорты . [2]

АД чаще встречается у людей с повышенным кровяным давлением в анамнезе ; ряд заболеваний соединительной ткани , влияющих на прочность стенок кровеносных сосудов, включая синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса ; двустворчатый аортальный клапан ; и предыдущая операция на сердце . [2] [3] Серьезная травма , курение , употребление кокаина , беременность , аневризма грудной аорты , воспаление артерий и аномальный уровень липидов также связаны с повышенным риском. [1] [2] Диагноз подозревается на основании симптомов, полученных при медицинской визуализации , такой как компьютерная томография , МРТ или ультразвуковое исследование, используемое для подтверждения и дальнейшей оценки расслоения. [1] Двумя основными типами являются Стэнфордский тип А, который поражает первую часть аорты , и тип В, ​​который не затрагивает первую часть аорты. [1]

Профилактика заключается в контроле артериального давления и отказе от курения. [1] Лечение АД зависит от пораженной части аорты. [1] Расслоение, затрагивающее первую часть аорты (прилегающую к сердцу), обычно требует хирургического вмешательства. [1] [2] Хирургическое вмешательство может быть выполнено либо через отверстие в грудной клетке , либо изнутри кровеносного сосуда . [1] Расслоения, затрагивающие вторую часть аорты, обычно можно лечить препаратами, снижающими артериальное давление и частоту сердечных сокращений, если только не возникают осложнения, требующие хирургической коррекции. [1] [2]

БА встречается относительно редко: примерно три случая на 100 000 человек в год. [1] [3] Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [1] Типичный возраст постановки диагноза составляет 63 года, при этом около 10% случаев приходится на возраст до 40 лет. [1] [3] Без лечения около половины людей со Стэнфордским расслоением типа А умирают в течение трех дней, а около 10% людей со Стэнфордским расслоением типа b умирают в течение одного месяца. [3] Первый случай AD был описан при обследовании короля Великобритании Георга II после его смерти в 1760 году. [3] Хирургическое лечение AD было предложено в 1950-х годах Майклом Э. Дебейки . [3]

Признаки и симптомы

Около 96% людей с АД испытывают сильную боль, которая возникла внезапно. Боль можно охарактеризовать как рвущую, колющую или острую в груди, спине или животе. [4] [5] Около 17% людей чувствуют, что боль мигрирует по мере того, как расслоение распространяется вниз по аорте. [6] Местоположение боли связано с местом диссекции. [7] Боль в передней части грудной клетки связана с расслоением восходящей аорты, тогда как межлопаточная боль в спине связана с расслоением нисходящей аорты. Если боль носит плевритный характер, это может указывать на острый перикардит , вызванный кровотечением в оболочку сердца . Это особенно опасный вариант развития событий, позволяющий предположить, что острая тампонада перикарда может быть неизбежной. Тампонада перикарда является наиболее частой причиной смерти от АД. [8]

Хотя боль можно спутать с болью при сердечном приступе , болезнь Альцгеймера обычно не связана с другими наводящими на размышления признаками, такими как сердечная недостаточность и изменения ЭКГ . Менее распространенные симптомы, которые можно наблюдать на фоне АД, включают застойную сердечную недостаточность (7%), обмороки (9%), инсульт (6%), ишемическую периферическую нейропатию , параплегию и остановку сердца . [9] Если человек потерял сознание, примерно в половине случаев это происходит из-за кровотечения в перикарде, что приводит к тампонаде перикарда. Неврологические осложнения расслоения аорты, такие как инсульт и паралич , возникают из-за поражения одной или нескольких артерий, снабжающих части центральной нервной системы . [10]

Если при АД вовлекается брюшная аорта, поражение одной или обеих почечных артерий возникает в 5–8% случаев, а ишемия кишечника возникает примерно в 3% случаев. [11] [12]

Артериальное давление

Люди с AD часто имеют в анамнезе высокое кровяное давление . Артериальное давление весьма вариабельно при остром АД. Он имеет тенденцию быть выше у людей с дистальной диссекцией. У лиц с проксимальным АД у 36% имеется гипертония, а у 25% - гипотония . Проксимальный АД обычно связан с ослаблением сосудистой стенки вследствие кистозной медиальной дегенерации . Среди пациентов с дистальным АД (стэнфордский тип В) у 60–70% наблюдается высокое кровяное давление, а у 2–3% — низкое кровяное давление . [13]

Тяжелая гипотензия при поступлении является серьезным прогностическим показателем. Обычно это связано с тампонадой перикарда, тяжелой аортальной недостаточностью или разрывом аорты. Важно точное измерение артериального давления. Псевдогипотония (ложно низкое артериальное давление) может возникнуть из-за поражения плечеголовной артерии (снабжающей правую руку) или левой подключичной артерии (снабжающей левую руку). [14] [15]

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность (АН) возникает у половины-двух третей больных с восходящей АД, а диастолический сердечный шум аортальной недостаточности выслушивается примерно в 32% проксимальных расслоений. Интенсивность (громкость) шума зависит от артериального давления и может быть не слышна в случае низкого артериального давления. [16]

Существует множество причин развития ИИ в условиях возрастающей AD. Расслоение может расширить кольцо аортального клапана , предотвращая слипание створок клапана. Расслоение может распространиться на корень аорты и отсоединить створки аортального клапана. Альтернативно, после обширного разрыва интимы лоскут интимы может пролапсировать в выносящий тракт левого желудочка , вызывая инвагинацию интимы в аортальный клапан, тем самым препятствуя правильному закрытию клапана. [17]

Инфаркт миокарда

Инфаркт возникает в 1–2% случаев расслоения аорты. Инфаркт возникает в результате поражения коронарных артерий , снабжающих сердце насыщенной кислородом кровью, при расслоении. Правая коронарная артерия поражается чаще, чем левая коронарная артерия. Если инфаркт миокарда лечат тромболитической терапией, смертность увеличивается до более чем 70%, в основном из-за кровотечения в околосердечную сумку, вызывающего тампонаду сердца . [18]

Плевральный выпот

Плевральный выпот (скопление жидкости в пространстве между легкими и грудной стенкой или диафрагмой ) может быть вызван либо кровью из-за временного разрыва аорты, либо жидкостью из-за воспалительной реакции вокруг аорты. Если плевральный выпот развился из-за АД, он чаще встречается в левом гемитораксе, чем в правом гемитораксе. [19]

Предрасполагающие факторы

Расслоение аорты связано с гипертонией (высоким кровяным давлением) и многими заболеваниями соединительной ткани . Васкулит ( воспаление артерии) редко связан с расслоением аорты. Это также может быть результатом травмы грудной клетки. Около 72–80% людей с расслоением аорты в анамнезе страдали гипертонией. Незаконное употребление наркотиков со стимуляторами, такими как кокаин и метамфетамин, также является модифицируемым фактором риска развития БА. [20] [21] Это также может быть вызвано курением.

Двустворчатый аортальный клапан ( тип врожденного порока сердца, поражающий аортальный клапан ) обнаруживается у 7–14% людей с расслоением аорты. Эти люди склонны к расслоению восходящей аорты. Риск расслоения аортального клапана у лиц с двустворчатым клапаном не связан со степенью стеноза клапана. [ нужна цитата ]

Заболевания соединительной ткани , такие как синдром Марфана , синдром Элерса-Данлоса и синдром Лойса-Дитца, повышают риск расслоения аорты. [13] Аналогичным образом, васкулиты, такие как артериит Такаясу , гигантоклеточный артериит , узелковый полиартериит и болезнь Бехчета, были связаны с последующим расслоением аорты. [13] [20] Синдром Марфана встречается у 5–9% людей, перенесших расслоение аорты. В этой подгруппе заболеваемость среди молодых людей увеличивается. Лица с синдромом Марфана, как правило, имеют аневризмы аорты и более склонны к проксимальному расслоению аорты. [22]

Синдром Тернера также увеличивает риск расслоения аорты из-за дилатации корня аорты. [23]

Травму грудной клетки, приводящую к расслоению аорты, можно разделить на две группы в зависимости от причины: тупая травма грудной клетки (часто наблюдаемая в автомобильных авариях ) и ятрогенная . Ятрогенные причины включают травму во время катетеризации сердца или внутриаортальную баллонную перекачку . [ нужна цитата ]

Расслоение аорты может быть поздним последствием операции на сердце . Около 18% людей с острым расслоением аорты перенесли операцию на открытом сердце. Лица, перенесшие замену аортального клапана по поводу аортальной недостаточности, подвергаются особенно высокому риску, поскольку аортальная регургитация вызывает увеличение кровотока в восходящей аорте. Это может вызвать расширение и ослабление стенок восходящей аорты. [ нужна цитата ]

Сифилис потенциально может вызвать расслоение аорты только на третичной стадии. [24]

Патофизиология

Кровь проникает в интиму и попадает в средний слой.

Как и все другие артерии, аорта состоит из трех слоев: интимы , среды и адвентиции . Интима находится в непосредственном контакте с кровью внутри сосуда и в основном состоит из слоя эндотелиальных клеток на базальной мембране ; среда содержит соединительную и мышечную ткани, а снаружи сосуд защищен адвентицией, состоящей из соединительной ткани. [25]

При расслоении аорты кровь проникает в интиму и попадает в средний слой. Высокое давление разрывает ткань носителя вдоль ламинированной плоскости, разделяя внутренние две трети и внешнюю треть носителя. [26] Он может распространяться по длине аорты на разное расстояние вперед или назад. Расслоения, которые распространяются к бифуркации подвздошной кости (с током крови), называются антероградными расслоениями, а те, которые распространяются к корню аорты (напротив тока крови), называются ретроградными расслоениями. Начальный разрыв обычно находится в пределах 100 мм от аортального клапана , поэтому ретроградное расслоение может легко повредить перикард, что приведет к гемоперикарду. Антероградное расслоение может распространяться вплоть до подвздошной бифуркации аорты, разрывать стенку аорты или реканализироваться во внутрисосудистый просвет, приводя к двуствольной аорте. Двуствольная аорта снижает давление кровотока и снижает риск разрыва. Разрыв приводит к кровоизлиянию в полость тела, прогноз зависит от области разрыва. Возможны как забрюшинные, так и перикардиальные разрывы. [27]

Гистопатологическое изображение расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты у пациента без признаков синдрома Марфана: Поврежденная аорта была удалена хирургическим путем и заменена искусственным сосудом, окрашенным синим Викторией и окраской HE.

Исходным событием расслоения аорты является разрыв интимальной оболочки аорты. Из-за высокого давления в аорте кровь поступает в среду в месте разрыва. Сила попадания крови в среду заставляет слезу расширяться. Он может распространяться проксимально (ближе к сердцу), дистально (от сердца) или и то, и другое. Кровь проходит через среду, создавая ложный просвет (настоящий просвет — это нормальный канал крови в аорте). Ложный просвет от истинного отделяет слой интимальной ткани, известный как лоскут интимы. [ нужна цитата ]

Подавляющее большинство расслоений аорты возникает из-за разрыва интимы восходящего отдела аорты (65%), дуги аорты (10%) или дистальнее артериальной связки нисходящего грудного отдела аорты (20%). [ нужны разъяснения ]

Когда кровь течет по ложному просвету, это может вызвать вторичные разрывы интимы. Через эти вторичные разрывы кровь может снова попасть в истинный просвет. [ нужна цитата ]

Хотя не всегда ясно, почему может возникнуть разрыв интимы, довольно часто он связан с дегенерацией коллагена и эластина , составляющих среду. Это известно как кистозный медиальный некроз и чаще всего связано с синдромом Марфана, а также с синдромом Элерса-Данлоса. [28] [29]

Примерно в 13% случаев расслоения аорты не обнаруживается никаких признаков разрыва интимы. В этих случаях провоцирующим событием считается интрамуральная гематома (вызванная кровотечением в СМИ). Поскольку в этих случаях прямой связи между истинным и ложным просветом не существует, диагностика расслоения аорты методом аортографии затруднительна, если причиной является интрамуральная гематома. Расслоение аорты, вызванное интрамуральной гематомой, следует лечить так же, как и расслоение, вызванное разрывом интимы. [28] [29]

Диагностика

Из-за различных симптомов расслоения аорты иногда бывает трудно поставить диагноз. Повышенную обеспокоенность следует вызывать у людей с низким кровяным давлением, неврологическими проблемами и неровным пульсом. [30]

Хотя сбор хорошего анамнеза у человека может сильно указывать на расслоение аорты, диагноз не всегда может быть поставлен только на основании анамнеза и физических признаков. Часто диагноз ставится путем визуализации лоскута интимы при диагностическом визуализирующем тесте. Обычные тесты, используемые для диагностики расслоения аорты, включают компьютерную томографию грудной клетки с йодсодержащим контрастным веществом и чреспищеводную эхокардиограмму . Близость аорты к пищеводу позволяет использовать высокочастотный ультразвук для получения более качественных анатомических изображений. Другие тесты, которые могут быть использованы, включают аортограмму или магнитно-резонансную ангиограмму аорты. Каждый из этих тестов имеет плюсы и минусы, и они не обладают одинаковой чувствительностью и специфичностью при диагностике расслоения аорты. [ нужна цитата ]

В целом, выбранный метод визуализации основан на вероятности диагноза до тестирования, доступности метода тестирования, стабильности пациента, а также чувствительности и специфичности теста. [ нужна цитата ]

D-димер

Измерение уровня D-димера в крови может быть полезно при диагностической оценке. Уровень менее 500 нг/мл может считаться свидетельством против диагноза расслоения аорты [1] [31], хотя это указание применимо только в случаях, которые считаются «низким риском» [32] и в течение 24 часов после появления симптомов. [33] Американская кардиологическая ассоциация не рекомендует использовать этот тест для постановки диагноза, поскольку доказательства пока предварительные. [34]

Рентгенограмма грудной клетки

Расслоение аорты на рентгенограмме: Обратите внимание на широкую шишку аорты .

Рентгенография грудной клетки , тем не менее, может продемонстрировать изменение морфологии грудной аорты, которое можно увидеть при расслоении аорты. Классически новое расширение средостения на рентгенограмме имеет умеренную чувствительность для выявления расслоения восходящей аорты; однако этот результат имеет низкую специфичность , поскольку многие другие состояния могут вызывать явное расширение средостения. [ нужна цитата ]

Есть несколько других связанных рентгенографических данных: [ нужна ссылка ]

Важно отметить, что около 12–20% расслоений аорты не выявляются на рентгенограмме грудной клетки; следовательно, «нормальная» рентгенограмма грудной клетки не исключает расслоения аорты. Если есть серьезные клинические подозрения, может потребоваться более чувствительный визуализирующий тест ( КТ-ангиография , МР-ангиография или чреспищеводное эхо ). [ нужна цитата ]

Компьютерная томография

Компьютерная томографическая ангиография — это быстрый неинвазивный тест, который дает точное трехмерное изображение аорты. Эти изображения создаются путем быстрого получения тонких срезов грудной клетки и живота и их объединения на компьютере для создания поперечных срезов. Чтобы очертить аорту с точностью, необходимой для постановки правильного диагноза, в периферическую вену вводят йодсодержащий контрастный материал. Вводится контраст и выполняется сканирование с использованием метода болюсного отслеживания . Этот тип сканирования приурочен к инъекции, чтобы зафиксировать контраст при его попадании в аорту. Затем сканирование следует за потоком контраста по сосуду. Он имеет чувствительность от 96 до 100% и специфичность от 96 до 100%. Недостатки включают необходимость использования йодсодержащего контрастного вещества и невозможность диагностировать место разрыва интимы. [ нужна цитата ]

МРТ

МРТ расслоения аорты
  1. Опускающаяся аорта с расслоением
  2. Перешеек аорты

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также используется для обнаружения и оценки расслоения аорты с чувствительностью 98% и специфичностью 98%. МРТ-обследование аорты позволяет получить трехмерную реконструкцию аорты, что позволяет врачу определить место разрыва интимы и поражение ветвей сосудов, а также обнаружить любые вторичные разрывы. Это неинвазивный тест, не требующий использования йодсодержащего контрастного вещества и позволяющий выявить и количественно оценить степень аортальной недостаточности. [ нужна цитата ]

Недостатком МРТ при расслоении аорты является то, что оно доступно только в крупных больницах, а сканирование занимает относительно много времени, что может быть опасно для людей, которые уже очень плохо себя чувствуют. Из-за магнитных полей высокой интенсивности, используемых во время МРТ, ее нельзя использовать у людей с металлическими имплантатами. Кроме того, некоторые люди испытывают клаустрофобию , находясь в окружении магнита МРТ. [ нужна цитата ]

УЗИ

Эхокардиограмма , показывающая истинный и ложный просвет расслоения аорты: на изображении слева виден лоскут интимы, разделяющий два просвета . На изображении справа поток цвета во время систолы желудочков позволяет предположить, что истинным просветом является верхний просвет.

Чреспищеводная эхокардиограмма (ЧПЭ) является хорошим методом диагностики расслоения аорты с чувствительностью до 98% и специфичностью до 97%. Это стало предпочтительным методом визуализации при подозрении на расслоение аорты. Это относительно неинвазивный тест, требующий проглатывания эхокардиографического датчика. Это особенно полезно для оценки АИ при расслоении восходящей аорты и для определения того, вовлечены ли устья (начала) коронарных артерий. Хотя во многих учреждениях во время чреспищеводной эхокардиографии для дополнительного комфорта пациента применяется седация, она может выполняться у сотрудничающих лиц без использования седации. К недостаткам ЧЭЭ относятся невозможность визуализировать дистальную часть восходящей аорты (начало дуги аорты ) и нисходящую брюшную аорту, расположенную ниже желудка . ЧЭЭ может быть технически сложно выполнить у лиц со стриктурами пищевода или варикозно-расширенными венами . [ нужна цитата ]

Аортограмма

Аортограмма включает в себя установку катетера в аорту и введение контрастного вещества во время рентгенографии аорты. Процедура известна как аортография . Ранее считавшийся золотым стандартом диагностики , он был вытеснен другими, менее инвазивными методами визуализации. [ нужна цитата ]

Классификация

Для описания расслоения аорты использовалось несколько различных классификационных систем. Одна из таких классификаций основана на хроническом течении и подразделяет расслоение аорты на сверхострое (продолжительностью менее 24 часов), острое (2–7 дней), подострое (8–30 дней) и хроническое (>30 дней). [20] Обычно используемые системы основаны либо на анатомии рассечения, либо на продолжительности появления симптомов до появления. Стэнфордская система сейчас используется чаще, поскольку она больше приспособлена к ведению пациентов. [37]

Дебейки

Система Дебейки, названная в честь кардиоторакального хирурга Майкла Э. Дебейки , представляет собой анатомическое описание расслоения аорты. Он классифицирует расслоение в зависимости от того, где находится первоначальный разрыв интимы, и от степени расслоения (локализованное либо в восходящей, либо в нисходящей аорте, или вовлекающее как восходящую, так и нисходящую аорту). [38]

Стэнфорд

Стэнфордская классификация разделена на две группы: А и В, в зависимости от того, поражен ли восходящий отдел аорты. [39]

Стэнфордская классификация полезна, поскольку она соответствует клинической практике, поскольку расслоение восходящей аорты типа А обычно требует первичного хирургического лечения, тогда как расслоение типа В обычно лечат с медицинской точки зрения как начальное лечение, а хирургическое вмешательство применяется при любых осложнениях. [40]

Основным показанием к хирургическому восстановлению расслоений типа А является профилактика острой геморрагической тампонады перикарда вследствие истечения крови через рассеченные слои интраперикардиального проксимального отдела аорты. Вторичным показанием является острая недостаточность аортального клапана (регургитация): расслоение восходящей аорты часто затрагивает аортальный клапан, который, потеряв поддерживающую опору, выдвигается вниз в корень аорты, что приводит к недостаточности аорты. Клапан необходимо ресуспендировать для повторного закрытия, а также для восстановления или предотвращения повреждения коронарной артерии. Кроме того, область рассечения удаляется и заменяется трансплантатом из лавсана, чтобы предотвратить дальнейшее расслоение. Однако операция типа B не улучшает показатели смертности с точки зрения смертности, если только не происходит утечки, разрыва или поражения других органов, например почек. [40]

Профилактика

Среди признанных факторов риска расслоения аорты гипертония, аномально высокий уровень липидов (таких как холестерин) в крови и курение табака считаются предотвратимыми факторами риска. [1]

Восстановление расширения восходящей аорты в результате аневризмы или ранее нераспознанного и нелеченного расслоения аорты рекомендуется, если его размер превышает 5,5 см (2,2 дюйма), чтобы снизить риск расслоения. Ремонт может быть рекомендован при размере более 4,5 см (1,8 дюйма), если у человека есть одно из нескольких заболеваний соединительной ткани или в семейном анамнезе имеется разрыв аорты. [41]

Управление

При остром расслоении выбор лечения зависит от его локализации. При расслоении Стэнфордского типа А (восходящей аорты) хирургическое лечение предпочтительнее медикаментозного. [4] При неосложненном расслоении Стэнфордского типа B (дистального отдела аорты) (включая расслоение брюшной аорты) медикаментозное лечение предпочтительнее хирургического вмешательства. [42] Осложненные расслоения аорты Стэнфордского типа B требуют хирургического вмешательства после начала медикаментозной терапии, при этом эндоваскулярная стент-трансплантация (TEVAR) доступна в качестве менее инвазивной альтернативы хирургическому вмешательству. [42]

Риск смерти из-за расслоения аорты наиболее высок в первые несколько часов после начала расслоения и впоследствии снижается. [42] Из-за этого терапевтические стратегии лечения острого расслоения и хронического расслоения различаются. Острая диссекция – это диссекция, при которой человек обращается в течение первых двух недель. Если человеку удалось пережить этот период окна, его прогноз улучшается. [42] Около 66% всех расслоений присутствуют в острой фазе. Говорят, что у людей, обратившихся через две недели после начала расслоения, имеется хроническое расслоение аорты. [42] Эти люди были выбраны самостоятельно в качестве выживших после острого эпизода, и их можно лечить с помощью медикаментозной терапии, пока их состояние стабильно. [ нужна цитата ]

Медикамент

Расслоение аорты обычно представляет собой неотложную гипертоническую ситуацию, и первоочередной задачей медицинского лечения является уменьшение напряжения сдвига в стенке аорты (dP/dt (сила выброса крови из левого желудочка )) путем снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений. . Целевым артериальным давлением должно быть среднее артериальное давление (САД) от 60 до 75 мм рт. ст. или самое низкое допустимое артериальное давление. Первоначальное снижение должно составить примерно 20%. [2] Целевая частота пульса составляет менее 65 ударов в минуту. Длительный контроль артериального давления необходим каждому человеку, перенесшему расслоение аорты. [42]

Бета-блокаторы являются препаратами первой линии лечения пациентов с острым и хроническим расслоением аорты. При острой диссекции можно вводить быстродействующие препараты внутривенно, и их дозы легче корректировать (например, эсмолол , пропранолол или лабеталол ). Сосудорасширяющие средства, такие как нитропруссид натрия, можно рассматривать для людей с продолжающимся высоким кровяным давлением, но их никогда не следует использовать отдельно, поскольку они часто стимулируют рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений . [ нужна цитата ]

Блокаторы кальциевых каналов можно использовать при лечении расслоения аорты, особенно если существуют противопоказания к использованию бета-блокаторов. Обычно используемые блокаторы кальциевых каналов — верапамил и дилтиазем из-за их комбинированного сосудорасширяющего и отрицательного инотропного действия. [ нужна цитата ]

Если у человека рефрактерная гипертензия (стойкая гипертензия при применении максимальных доз трех различных классов антигипертензивных препаратов), следует учитывать поражение почечных артерий в плоскости расслоения аорты. [ нужна цитата ]

Хирургический

Показаниями к хирургическому лечению расслоения аорты являются острое проксимальное расслоение аорты и острое дистальное расслоение аорты с одним или несколькими осложнениями. Осложнения включают поражение жизненно важного органа, разрыв или угрозу разрыва аорты, ретроградное расслоение восходящей аорты. Они чаще встречаются при наличии в анамнезе синдрома Марфана или синдрома Элерса-Данлоса. [ нужна цитата ]

Целью хирургического лечения расслоения аорты является резекция (удаление) наиболее сильно поврежденных сегментов аорты и ликвидация входа крови в ложный просвет (как при первичном разрыве интимы, так и при любых вторичных разрывах по ходу сосуда). Хотя иссечение разрыва интимы может быть выполнено, оно существенно не влияет на смертность. [ нужна цитата ]

Конкретное используемое лечение зависит от пораженного сегмента или сегментов аорты. Некоторые методы лечения :

Ряд коморбидных состояний повышают хирургический риск восстановления расслоения аорты. Эти условия включают в себя следующее :

Следовать за

Закрытие просвета расслоения аорты типа B после медицинского лечения

Долгосрочное наблюдение за людьми, пережившими расслоение аорты, предполагает строгий контроль артериального давления. Относительный риск позднего разрыва аневризмы аорты в 10 раз выше у лиц с неконтролируемой артериальной гипертензией по сравнению с лицами с систолическим давлением ниже 130 мм рт. ст. [ нужна цитата ]

Риск смерти наиболее высок в первые два года после острого события, и в этот период за людьми следует внимательно наблюдать. Около 29% поздних смертей после операции происходят из-за разрыва расслаивающей аневризмы или другой аневризмы. Кроме того, в 17–25% случаев возникает образование новой аневризмы, обычно из-за расширения остаточного ложного просвета. Эти новые аневризмы с большей вероятностью разорвутся из-за их более тонких стенок. [ нужна цитата ]

Предлагается серийная визуализация аорты, причем предпочтительным методом визуализации является МРТ. [ нужна цитата ]

Прогноз

Из всех людей с расслоением аорты 40% умирают сразу и не доходят вовремя до больницы. Из остальных 1% умирает каждый час, поэтому приоритетом является своевременная диагностика и лечение. Даже после постановки диагноза 5–20% умирают во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. [25] При расслоении восходящей аорты, если хирургическое вмешательство признано нецелесообразным, 75% пациентов умирают в течение 2 недель. При агрессивном лечении 30-дневная выживаемость при расслоении грудной клетки может достигать 90%. [43]

Эпидемиология

Установить частоту расслоения аорты было сложно, поскольку во многих случаях диагноз диагностируется только после смерти (что могло быть связано с другой причиной) и часто изначально ошибочно диагностируется. Расслоение аорты ежегодно поражает примерно 2,0–3,5 человека на каждые 100 000 человек. Исследования, проведенные в Швеции, показывают, что частота случаев расслоения аорты может расти. [44] Мужчины болеют чаще, чем женщины: 65% всех людей с расслоением аорты — мужчины. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 63 года. [25] У женщин в возрасте до 40 лет половина всех расслоений аорты происходит во время беременности (обычно в третьем триместре или в раннем послеродовом периоде). [45] Расслоение происходит примерно в 0,6% беременностей. [46]

История

Самый ранний полностью задокументированный случай расслоения аорты приписывается Фрэнку Николлсу в его отчете о вскрытии короля Великобритании Георга II , который был найден мертвым 25 октября 1760 года; в отчете описывается расслоение дуги аорты на перикард. [3] [47] Термин «расслоение аорты» был введен французским врачом Ж. П. Монуаром в 1802 году, а Рене Лаэннек назвал это состояние «расслояющейся аневризмой». [3] [48] Лондонский кардиолог Томас Бевилл Пикок внес свой вклад в понимание этого состояния, опубликовав две серии случаев, описанных в литературе на данный момент: 19 случаев в обзоре 1843 года и 80 в 1863 году. [48] Характерный симптом Рвущая боль в груди была обнаружена в 1855 году, когда был диагностирован случай при жизни. [48]

Хирургия расслоения аорты была впервые представлена ​​и разработана Майклом Э. Дебейки , Дентоном Кули и Оскаром Кричем, кардиохирургами, работающими в Медицинском колледже Бэйлора , Хьюстон, Техас, в 1954 году. Дебейки сам развил расслоение аорты в возрасте 97 лет в 2005 году. [3] и перенес операцию в 2006 году. [49] Эндоваскулярное лечение расслоения аорты было разработано в 1990-х годах. [3]

Известные пациенты

Правила Риттера представляют собой сборник напоминаний, симптомов и факторов риска, призванных предотвратить ошибочный диагноз расслоения грудной аорты. [50] Правила были названы в честь звезды сериала «Три компании» Джона Риттера , который умер от расслоения грудной аорты в 2003 году после того, как два его врача поставили ему неправильный диагноз и ошибочно назначили лечение от сердечного приступа. [51] Правила были разработаны Дайанной Милевич из Центра медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне через семь лет после преждевременной смерти Риттера и были опубликованы совместно некоммерческой организацией в честь Риттера и Коалицией по заболеваниям торакальной аорты. [50] [51] [52]

У Люсиль Болл диагностировали расслаивающуюся аневризму аорты, и она перенесла операцию по восстановлению аорты и успешную семичасовую замену аортального клапана, но умерла через несколько дней. [53] Чаще встречается аневризма аорты у курильщиков сигарет; Большую часть жизни Болл была заядлой курильщиком. [54]

Драматург Джонатан Ларсон , наиболее известный благодаря мюзиклу «Рента» , умер в 1996 году от расслоения аорты, предположительно вызванного невыявленным синдромом Марфана .

Актер «Дней нашей жизни» и «Вавилона 5» Ричард Биггс умер 22 мая 2004 года в возрасте 44 лет из-за осложнений, вызванных расслоением аорты. [55]

Люкс Интерьер из The Cramps умерла в Мемориальной больнице Глендейла 4 февраля 2009 года в возрасте 62 лет после расслоения аорты, которое, вопреки первоначальным сообщениям о ранее существовавшем состоянии, было «внезапным, шокирующим и неожиданным». [56]

Алан Тик умер в 2016 году от расслоения аорты типа А в Медицинском центре Провиденс-Сент-Джозеф в Бербанке в возрасте 69 лет. [57] [58]

Японская актриса Хироми Цуру умерла в своей машине от расслоения аорты в 2017 году в возрасте 57 лет. [59]

Тайваньский артист Алиен Хуан умер в 2020 году в возрасте 36 лет. [60]

Кентаро Миура , писатель и художник манги «Берсерк» , умер от расслоения аорты в 2021 году в возрасте 54 лет. [61]

В августе 2021 года новозеландский игрок в крикет Крис Кэрнс был переведен на полную систему жизнеобеспечения после расслоения аорты в своем доме в Канберре, Австралия . Его перевели в Сидней , [62] и он был парализован ниже пояса из-за инсульта во время операции.

27 сентября 2021 года у 41-летнего гитариста Ричи Фолкнера из хэви-метал группы Judas Priest случилась аневризма аорты во время исполнения последней песни их 50-минутного выступления на музыкальном фестивале. Он прошел 10+Полтора часа операции на открытом сердце по восстановлению расслоения аорты. [63]

В мае 2022 года клавишник Энди Флетчер , один из основателей британской группы Depeche Mode , неожиданно скончался дома от расслоения аорты в возрасте 60 лет. [64]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ abcdefghijklmnopqrst Nienaber CA, Clough RE (28 февраля 2015 г.). «Лечение острого расслоения аорты». Ланцет . 385 (9970): 800–811. дои : 10.1016/s0140-6736(14)61005-9. PMID  25662791. S2CID  34347018.
  2. ^ abcdefghijklm Уайт А., Бродер Дж., Мандо-Вандрик Дж., Венделл Дж., Кроу Дж. (2013). «Острые неотложные состояния аорты - часть 2: расслоение аорты». Журнал Advanced Emergency Nursing . 35 (1): 28–52. doi : 10.1097/tme.0b013e31827145d0. ПМИД  23364404.
  3. ^ abcdefghijklmno Criado FJ (2011). «Расслоение аорты: 250-летняя перспектива». Журнал Техасского института сердца . 38 (6): 694–700. ПМЦ 3233335 . ПМИД  22199439. 
  4. ^ аб Арима Д., Суэмацу Ю., Курахаши К., Ниши С., Ёсимото А. (2021). «Использование маркеров коагуляции-фибринолиза для прогнозирования острого расслоения аорты Стэнфордского типа». JRSM Сердечно-сосудистые заболевания . 10 . дои : 10.1177/20480040211047122 . ПМЦ 8613881 . ПМИД  34840729. 
  5. ^ Роберт О. Боноу, Дуглас Л. Манн, Дуглас П. Зипес, Питер Либби (2011). Электронная книга Браунвальда «Болезни сердца»: учебник сердечно-сосудистой медицины. Elsevier Науки о здоровье. п. 1321. ИСБН 978-1-4377-2770-8.
  6. ^ Джон Маркс, Рон Уоллс, Роберт Хокбергер (2013). Электронная книга «Неотложная медицина Розена – концепции и клиническая практика». Elsevier Науки о здоровье. п. 1125. ИСБН 978-1-4557-4987-4.
  7. ^ Джон Элефтериадес (2007). Острая болезнь аорты. ЦРК Пресс. п. 31. ISBN 978-1-4200-1976-6.
  8. ^ Иссельбахер Э.М., Сигарроа Дж.Э., Игл К.А. (1994). «Тампонада сердца, осложняющая расслоение проксимального отдела аорты. Вреден ли перикардиоцентез?». Тираж . 90 (5): 2375–2378. дои : 10.1161/01.CIR.90.5.2375 . PMID  7955196. Архивировано из оригинала 18 марта 2016 г.
  9. ↑ Шейх А.С., Али К., Мажар С. (3 сентября 2013 г.). «Острый аортальный синдром». Тираж . 128 (10): 1122–1127. дои : 10.1161/circulationaha.112.000170 . ПМИД  24002714.
  10. ^ Cassoobhoy A (30 июня 2020 г.). "Расслоение аорты". ВебМД . Проверено 29 июня 2021 г.
  11. ^ Орихаши К. (май 2016 г.). «Мезентериальная ишемия при остром расслоении аорты». Хирургия сегодня . 46 (5): 509–516. дои : 10.1007/s00595-015-1193-4. PMID  26024781. S2CID  2896905.
  12. ^ Камман А.В., Ян Б., Ким К.М., Уильямс Д.М., Майкл Диб Дж., Патель HJ (2017). «Висцеральная мальперфузия при расслоении аорты: опыт Мичигана». Семинары по торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 29 (2): 173–178. doi : 10.1053/j.semtcvs.2016.10.002. ПМИД  28823323.
  13. ^ abc Alfson DB, Ham SW (август 2017 г.). «Расслоение аорты типа B: современные рекомендации по лечению». Кардиологические клиники . 35 (3): 387–410. doi :10.1016/j.ccl.2017.03.007. ПМИД  28683909.
  14. ^ Ди Туллио М.Р., Хомма С. (01.01.2016), Гротта Дж.К., Альберс Г.В., Бродерик Дж.П., Каснер С.Э. (ред.), «33 - Атеросклеротическая болезнь проксимального отдела аорты», Инсульт (6-е изд.), Лондон : Elsevier, стр. 576–590, doi : 10.1016/b978-0-323-29544-4.00033-5, ISBN. 978-0-323-29544-4, получено 30 июня 2021 г.
  15. ^ Рахими А., Гейгер З. (2021). «Анатомия, грудная клетка, подключичные артерии». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . ПМИД  30969558 . Проверено 30 июня 2021 г.
  16. ^ Патибандла С., Хитон Дж., Аззам Дж.С. (2022). «Аортальная недостаточность». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . ПМИД  32491360 . Проверено 29 июня 2021 г.
  17. ^ Патибандла С., Хитон Дж., Аззам Дж.С. (2022). «Аортальная недостаточность». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . ПМИД  32491360 . Проверено 29 июня 2021 г.
  18. ↑ Механик О, Гэвин М, Гроссман С (9 марта 2021 г.). "Острый инфаркт миокарда". Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . ПМИД  29083808 . Проверено 26 июня 2021 г.
  19. ^ Карханис В., Джоши Дж. (2012). «Плевральный выпот: диагностика, лечение и ведение». Экстренная медицина открытого доступа . 4 : 31–52. дои : 10.2147/OAEM.S29942 . ПМЦ 4753987 . ПМИД  27147861. 
  20. ^ abc Лех С, Сваминатан А (ноябрь 2017 г.). «Неотложная помощь при брюшной аорте». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 35 (4): 847–867. doi :10.1016/j.emc.2017.07.003. ПМИД  28987432.
  21. ^ Станковски Р.В., Клонер Р.А., Резкалла Ш. (август 2015 г.). «Сердечно-сосудистые последствия употребления кокаина». Тенденции сердечно-сосудистой медицины . 25 (6): 517–526. дои : 10.1016/j.tcm.2014.12.013. ПМИД  25657055.
  22. ^ Кук-младший, Рамирес Ф (2014). «Клинические, диагностические и терапевтические аспекты синдрома Марфана». Прогресс в области наследственных заболеваний мягкой соединительной ткани . Достижения экспериментальной медицины и биологии. Том. 802. Спрингер. стр. 77–94. дои : 10.1007/978-94-007-7893-1_6. ISBN 978-94-007-7892-4. ПМИД  24443022.
  23. ^ Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины (ноябрь 2006 г.). «Повышение материнской сердечно-сосудистой смертности, связанной с беременностью у женщин с синдромом Тернера». Плодородный. Стерильный . 86 (5 Приложений): S127–28. doi : 10.1016/j.fertnstert.2006.08.082 . ПМИД  17055808.
  24. ^ Камалаканнан Д., Росман Х.С., Игл К.А. (октябрь 2007 г.). «Острое расслоение аорты». Клиника критической помощи . 23 (4): 779–800, vi. дои : 10.1016/j.ccc.2007.07.002. ПМИД  17964363.
  25. ^ abc Хирацка Л.Ф., Бакрис Г.Л., Бекман Дж.А. и др. (апрель 2010 г.). «Руководство ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM 2010 года по диагностике и лечению пациентов с заболеванием грудной аорты: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов/Специальной группы Американской кардиологической ассоциации по Практические рекомендации, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж радиологии, Американская ассоциация инсульта, Общество сердечно-сосудистых анестезиологов, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Общество интервенционной радиологии, Общество торакальных хирургов и Общество сосудистой медицины». Тираж . 121 (13): e266–369. дои : 10.1161/CIR.0b013e3181d4739e . PMID  20233780. Архивировано из оригинала 9 июня 2013 г.
  26. ^ Дас М., Манкен А.Х., Вильдбергер Дж.Е. (2008). Зейденстикер П.Р., Хофманн Л.К. (ред.). КТ с двумя источниками . Гейдельберг: Springer Medizin. ISBN 978-3-540-77601-7.
  27. ^ «Аневризмы брюшной аорты». Библиотека медицинских концепций Lecturio . 16 октября 2020 г. Проверено 30 июня 2021 г.
  28. ^ ab «Аневризма аорты, семейная грудная клетка 1; AAT1». Университет Джонса Хопкинса . Проверено 30 июня 2021 г.
  29. ^ Аб Андерсон Б.Е. (2012). Коллекция медицинских иллюстраций Неттера - электронная книга о покровной системе (2-е изд.). Elsevier Науки о здоровье. п. 235. ИСБН 978-1455726646. Архивировано из оригинала 05.11.2017.
  30. ^ Оле Р., Кареми Х.К., Уэллс Дж., Перри Дж.Дж. (18 декабря 2017 г.). «Клиническое обследование острого расслоения аорты: систематический обзор и метаанализ». Академическая неотложная медицина . 25 (4): 397–412. дои : 10.1111/acem.13360 . ПМИД  29265487.
  31. ^ Шимони А., Филион, КБ, Моттилло, С, Дуриан, Т, Айзенберг, MJ (15 апреля 2011 г.). «Метаанализ полезности d-димера для диагностики острого расслоения аорты». Американский журнал кардиологии . 107 (8): 1227–34. doi : 10.1016/j.amjcard.2010.12.027. ПМИД  21296332.
  32. ^ Аша SE, Майерс JW (21 марта 2015 г.). «Систематический обзор и метаанализ D-димера как исключающий тест при подозрении на острое расслоение аорты». Анналы неотложной медицины . 66 (4): 368–378. doi : 10.1016/j.annemergmed.2015.02.013 . ПМИД  25805111.
  33. ^ Боссоне Э, Сузуки Т, Игл КА, Weinsaft JW (май 2013 г.). «Диагностика острых аортальных синдромов: визуализация и не только». Герц . 38 (3): 269–276. дои : 10.1007/s00059-012-3710-1. PMID  23263244. S2CID  22098437.
  34. ^ Ло Б.М. (декабрь 2013 г.). «Доказательный подход к острым аортальным синдромам». Практика неотложной медицинской помощи . 15 (12): 1–23, викторина 23-4. PMID  24804329. Архивировано из оригинала 4 декабря 2013 г.
  35. ^ ab "UOTW № 17". УЗИ недели . 12 сентября 2014 года. Архивировано из оригинала 9 мая 2017 года . Проверено 27 мая 2017 г.
  36. ^ ab "UOTW № 55". УЗИ недели . 8 августа 2015 года. Архивировано из оригинала 9 мая 2017 года . Проверено 27 мая 2017 г.
  37. ^ Демерс и Миллер 2016, с. 1216.
  38. ^ Дебейки М.Э., Хенли В.С., Кули Д.А., Моррис Г.К.-младший, Кроуфорд Э.С., Билл AC-младший (январь 1965 г.). «Хирургическое лечение расслаивающих аневризм аорты». J Торакальная кардиоваскулярная хирургия . 49 : 130–49. дои : 10.1016/S0022-5223(19)33323-9 . ПМИД  14261867.
  39. ^ Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE (сентябрь 1970 г.). «Лечение острого расслоения аорты». Анна. Торак. Сург . 10 (3): 237–47. дои : 10.1016/S0003-4975(10)65594-4 . ПМИД  5458238.
  40. ^ ab «Расслоение аорты». Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 29 июня 2021 г.
  41. ^ Салиба Э, Сиа Ю (20 января 2015 г.). «Аневризма восходящей аорты: когда вмешаться?». Международный журнал кардиологии, сердца и сосудов . 6 : 91–100. дои :10.1016/j.ijcha.2015.01.009. ISSN  2352-9067. ПМЦ 5497177 . 
  42. ^ abcdef Леви Д., Гоял А., Григорова Ю., Фарси Ф., Ле Дж.К. (2023), «Расслоение аорты», StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID  28722992 , получено 31 октября 2023 г.
  43. ^ Ву К.М., Шнайдер Дж.И. (ноябрь 2009 г.). «Жалобы начальника группы высокого риска I: боль в груди – большая тройка». Экстрен. Мед. Клин. Северный Ам . 27 (4): 685–712, х. дои : 10.1016/j.emc.2009.07.007. ПМИД  19932401.
  44. ^ Олссон С., Телин С., Столе Э., Экбом А., Гранат Ф. (2006). «Аневризма и расслоение грудной аорты. Рост распространенности и улучшение результатов зафиксированы в общенациональном популяционном исследовании более 14 000 случаев с 1987 по 2002 год». Тираж . 114 (24): 2611–2618. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.630400 . PMID  17145990. Архивировано из оригинала 7 августа 2016 г.
  45. ^ Хо М, Лян Д. (2013). «Глава 11». В Ардехали А., Перес М., Ван П. (ред.). Практический подход к сердечно-сосудистой медицине. Джон Уайли и сыновья. ISBN 978-1-4051-8039-9.
  46. ^ Ванга С., Сильверсайдс С., Доре А., де Ваард В., Малдер Б. (январь 2016 г.). «Беременность и заболевание грудной аорты: управление рисками». Канадский журнал кардиологии . 32 (1): 78–85. doi : 10.1016/j.cjca.2015.09.003. ПМИД  26604124.
  47. ^ Николлс Ф (1761). «Наблюдения относительно тела его покойного величества». Философские труды Королевского общества . 52 : 265–74. дои : 10.1098/rstl.1761.0052. S2CID  186209699. Архивировано из оригинала 30 марта 2015 г.
  48. ^ abc Леонард JC (июль 1979 г.). «Томас Бевилл Пикок и ранняя история расслаивающей аневризмы». Бр Мед Дж . 2 (6184): 260–62. дои : 10.1136/bmj.2.6184.260. ПМЦ 1595580 . ПМИД  383194. 
  49. ^ Альтман Л.К. (25 декабря 2006 г.). «Человек на столе придумал операцию». Нью-Йорк Таймс . Архивировано из оригинала 16 сентября 2013 г. Проверено 27 мая 2013 г.
  50. ^ ab «Правила Риттера». Коалиция по заболеваниям грудной аорты . Архивировано из оригинала 5 января 2016 года . Проверено 6 января 2016 г.
  51. ^ ab «Наследие Джона Риттера живет в «правилах Риттера»» . Новости CBS . Архивировано из оригинала 5 января 2016 года . Проверено 6 января 2016 г.
  52. ^ «Правила Риттера». Фонд Джона Риттера по здоровью аорты . Архивировано из оригинала 24 декабря 2015 года . Проверено 6 января 2016 г.
  53. ^ Флинт ПБ (27 апреля 1989 г.). «Люсиль Болл, энергичная старейшина телевизионных комедий, умерла в возрасте 77 лет» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 11 июля 2020 г.
  54. ↑ Петерсен С (27 апреля 1989 г.). «Телеведущая Люсиль Болл умирает от сердечной недостаточности в 77 лет» . Чикаго Трибьюн . Проверено 12 мая 2013 г.
  55. ↑ Ву Э (28 мая 2004 г.). «Ричард Биггс, 44 года; телевизионный актер, известный по главным ролям в фильмах «Вавилон 5», «Дни нашей жизни»». Лос-Анджелес Таймс . Проверено 26 июля 2021 г.
  56. ^ «Идол вуду: почему интерьер Lux был настоящим предложением» . Yahoo Новости . 3 февраля 2014 г.
  57. ↑ Дуган С. (21 декабря 2016 г.). «Причина смерти Алана Тика подтверждена». Люди . Проверено 22 декабря 2016 г.
  58. ↑ Скиннер С (13 декабря 2016 г.). «Актер Алан Тик, отец сериала «Боли роста», умер в 69 лет». Сан-Франциско: Рейтер . Проверено 13 декабря 2016 г.
  59. ^ "声優・鶴ひろみさん死去 事務所が正式発表 運転中に大動脈解離" . Новости Орикон . 4 февраля 2018 года . Проверено 20 мая 2021 г.
  60. ^ Гермесавто (19 сентября 2020 г.). «Смерть тайваньского хозяина Инопланетянина Хуана из-за расслоения аорты» . «Стрейтс Таймс» . Проверено 19 сентября 2020 г.
  61. ↑ Dark Horse Comics [@darkhorsecomics] (20 мая 2021 г.). «Кэнтаро Миура скончался 6 мая 2021 года от острого расслоения аорты. Ему было 54 года. Миура-сенсей был искусным художником и рассказчиком, и нам выпала честь опубликовать несколько его лучших работ, включая его шедевр «Берсерк»» ( Твиттер ) . Проверено 20 мая 2021 г. - через Twitter .
  62. ^ Великий новозеландский крикетист Крис Кэрнс на аппарате жизнеобеспечения в Австралии после серьезного медицинского события. Ньюшуб . Проверено 10 августа 2021 г. - через YouTube.
  63. ^ Блаббермут (11 октября 2021 г.). «Ричи Фолкнер из Judas Priest благодарит своего кардиоторакального хирурга за спасение ему жизни: «Я не знаю, как я все еще жив сегодня»». Болтун . Проверено 27 апреля 2022 г.
  64. ^ Бомонт-Томас Б (28 июня 2022 г.). «Раскрыта причина смерти Эндрю Флетчера из Depeche Mode». Хранитель . ВЕЛИКОБРИТАНИЯ . Проверено 28 июня 2022 г.

Источники

Внешние ссылки

Викискладе есть медиафайлы по теме расслоения аорты .