Гиперурикемия или гиперурикемия — это аномально высокий уровень мочевой кислоты в крови . В условиях pH жидкости организма мочевая кислота существует в основном в виде урата, ионной формы. [1] [2] Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови более 6 мг/дл для женщин, 7 мг/дл для мужчин и 5,5 мг/дл для молодежи (до 18 лет) определяется как гиперурикемия. [3] Количество уратов в организме зависит от баланса между количеством пуринов, потребляемых с пищей, количеством уратов, синтезируемых в организме (например, через клеточный оборот ), и количеством уратов, которые выводятся с мочой или через желудочно-кишечный тракт . [2] Гиперурикемия может быть результатом повышенной выработки мочевой кислоты, сниженной экскреции мочевой кислоты или как повышенной выработки, так и сниженной экскреции. [3]
Прегиперурикемия: Прегиперурикемия (пре-ГУ) может быть определена как метаболическое состояние, при котором уровень мочевой кислоты в сыворотке находится на высоком нормальном уровне между 6–7 мг/дл у мужчин и 5–6 мг/дл у женщин. Это значение в настоящее время считается нормальным или высоким нормальным. На этом уровне или даже ниже этого развивается системное воспаление, вызванное МК. [4]
Если в клинической лаборатории не определяется высокий уровень мочевой кислоты в крови , гиперурикемия может не вызывать заметных симптомов у большинства людей. [5] Развитие подагры — болезненного кратковременного расстройства — является наиболее распространенным следствием гиперурикемии, которая вызывает отложение кристаллов мочевой кислоты, обычно в суставах конечностей, но может также вызывать образование камней в почках — еще одно болезненное расстройство. [6] Симптомы подагры обычно включают воспаление , отек и покраснение сустава, например, пальца ноги или колена, сопровождающиеся сильной болью. [5] Не у всех людей с гиперурикемией развивается подагра. [5]
Многие факторы способствуют гиперурикемии, включая генетику , резистентность к инсулину , гипертонию , [3] гипотиреоз , хроническую болезнь почек , ожирение , диету , перегрузку железом , использование диуретиков (например, тиазидов , петлевых диуретиков ) и чрезмерное употребление алкогольных напитков . [7] Из них употребление алкоголя является наиболее важным. [8]
Причины гиперурикемии можно разделить на три функциональных типа: [9] повышенное образование мочевой кислоты, пониженное выведение мочевой кислоты и смешанный тип. Причины повышенного образования включают высокий уровень пурина в рационе и повышенный метаболизм пурина . Причины пониженного выведения включают заболевание почек, некоторые лекарства и конкуренцию за выведение между мочевой кислотой и другими молекулами. Смешанные причины включают высокий уровень алкоголя и/или фруктозы в рационе и голодание. [ необходима цитата ]
Богатая пуринами диета является распространенной, но незначительной причиной гиперурикемии. Диета сама по себе, как правило, не является достаточной для возникновения гиперурикемии (см. Подагра ). Продукты с высоким содержанием пуринов аденина и гипоксантина могут усугубить симптомы гиперурикемии. [10]
Различные исследования показали, что более высокий уровень мочевой кислоты положительно связан с потреблением мяса и морепродуктов и обратно связан с потреблением молочных продуктов. [11]
Миогенная гиперурикемия, как результат реакции миокиназы (аденилаткиназы) и цикла пуриновых нуклеотидов , работающего при низком уровне запасов АТФ в мышечных клетках (АДФ>АТФ), является распространенной патофизиологической особенностью гликогенозов, таких как GSD-III , GSD-V и GSD-VII , поскольку они являются метаболическими миопатиями , которые нарушают способность вырабатывать АТФ (энергию) для использования мышечными клетками. [12] При этих метаболических миопатиях миогенная гиперурикемия вызвана физической нагрузкой; инозин, гипоксантин и мочевая кислота увеличиваются в плазме после нагрузки и уменьшаются в течение нескольких часов во время отдыха. [12] Избыток АМФ (аденозинмонофосфата) превращается в мочевую кислоту. АМФ → ИМФ → Инозин → Гипоксантин → Ксантин → Мочевая кислота [ необходима медицинская ссылка ]
Гиперурикемия, проявляющаяся как подагра, является распространенным осложнением трансплантации солидных органов . [13] Помимо нормальных вариаций (с генетическим компонентом), синдром лизиса опухоли приводит к экстремальным уровням мочевой кислоты, что в основном приводит к почечной недостаточности . Синдром Леша-Нихана также связан с чрезвычайно высокими уровнями мочевой кислоты. [14]
Основными препаратами, способствующими гиперурикемии за счет снижения экскреции, являются первичные антиурикозурические средства . Другие препараты и агенты включают диуретики , салицилаты , пиразинамид , этамбутол , никотиновую кислоту , циклоспорин , 2-этиламино-1,3,4-тиадиазол и цитотоксические агенты . [15]
Ген SLC2A9 кодирует белок, который помогает транспортировать мочевую кислоту в почках. Известно, что несколько однонуклеотидных полиморфизмов этого гена имеют значительную корреляцию с мочевой кислотой в крови. [16] Было показано, что гиперурикемия, косегрегирующая с несовершенным остеогенезом, связана с мутацией в GPATCH8 с использованием экзомного секвенирования [17]
Кетогенная диета ухудшает способность почек выводить мочевую кислоту из-за конкуренции за транспорт между мочевой кислотой и кетонами . [18]
Повышенный уровень свинца в крови значительно коррелирует как с нарушением функции почек, так и с гиперурикемией (хотя причинно-следственная связь между этими корреляциями неизвестна). В исследовании более 2500 человек, проживающих в Тайване, уровень свинца в крови, превышающий 7,5 мкг/дл (небольшое повышение), имел отношение шансов 1,92 (95% ДИ: 1,18-3,10) для почечной дисфункции и 2,72 (95% ДИ: 1,64-4,52) для гиперурикемии. [19] [20]
Причины гиперурикемии смешанного типа оказывают двойное действие, как увеличивая выработку, так и уменьшая выведение мочевой кислоты. [ необходима цитата ]
Псевдогипоксия (нарушение соотношения НАДН/НАД + ), вызванная диабетической гипергликемией и чрезмерным употреблением алкоголя, приводит к гиперурикемии. Лактоацидоз подавляет секрецию мочевой кислоты почками, в то время как дефицит энергии из-за ингибированного окислительного фосфорилирования приводит к увеличению продукции мочевой кислоты из-за увеличения оборота аденозиновых нуклеотидов реакцией миокиназы и пуринового нуклеотидного цикла . [21]
Высокое потребление алкоголя ( этанола ), важная причина гиперурикемии, имеет двойное действие, которое усугубляется несколькими механизмами. Этанол увеличивает выработку мочевой кислоты за счет увеличения выработки молочной кислоты , отсюда и лактатацидоз . Этанол также увеличивает концентрацию гипоксантина и ксантина в плазме за счет ускорения деградации адениннуклеотида и является возможным слабым ингибитором ксантиндегидрогеназы. В качестве побочного продукта процесса брожения пиво дополнительно вносит пурины. Этанол уменьшает выведение мочевой кислоты, способствуя обезвоживанию и (редко) клиническому кетоацидозу . [8]
Высокое потребление фруктозы в рационе вносит значительный вклад в гиперурикемию. [22] [23] [24] В крупном исследовании в Соединенных Штатах потребление четырех или более подслащенных сахаром безалкогольных напитков в день дало отношение шансов 1,82 для гиперурикемии. [25] Повышенное производство мочевой кислоты является результатом вмешательства продукта метаболизма фруктозы в метаболизм пуринов. Это вмешательство имеет двойное действие, как увеличивая превращение АТФ в инозин и, следовательно, мочевую кислоту, так и увеличивая синтез пуринов. [26] Фруктоза также подавляет выведение мочевой кислоты, по-видимому, конкурируя с мочевой кислотой за доступ к транспортному белку SLC2A9. [27] Эффект фруктозы в снижении выведения мочевой кислоты увеличивается у людей с наследственной (генетической) предрасположенностью к гиперурикемии и/или подагре. [26]
Голодание заставляет организм метаболизировать собственные (богатые пуринами) ткани для получения энергии. Таким образом, как и диета с высоким содержанием пуринов, голодание увеличивает количество пуринов, преобразованных в мочевую кислоту. Очень низкокалорийная диета с недостатком углеводов может вызвать экстремальную гиперурикемию; включение некоторого количества углеводов (и уменьшение белка) снижает уровень гиперурикемии. [28] Голодание также ухудшает способность почек выводить мочевую кислоту из-за конкуренции за транспорт между мочевой кислотой и кетонами. [29]
Гиперурикемию можно обнаружить с помощью анализов крови и мочи. [ необходима цитата ]
Лекарства, используемые для лечения гиперурикемии, делятся на две категории: ингибиторы ксантиноксидазы и урикозурики . Людям, у которых повторяются приступы подагры, рекомендуется одна из этих двух категорий лекарств. [3] Доказательства того, что людям с бессимптомной гиперурикемией следует принимать эти лекарства, неясны. [3]
Ингибиторы ксантиноксидазы, включая аллопуринол , фебуксостат и топироксостат , снижают выработку мочевой кислоты, вмешиваясь в работу ксантиноксидазы . [ необходима ссылка ]
Урикозурические средства ( бензбромарон , бензиодарон , пробенецид , лезинурад , сульфинпиразон , этебенцид, зоксазоламид и тикринафен ) увеличивают выведение мочевой кислоты за счет снижения ее реабсорбции после того, как она отфильтровывается из крови почками.
Некоторые из этих лекарств используются по назначению , другие используются не по назначению . У людей, получающих гемодиализ , севеламер может значительно снизить уровень мочевой кислоты в сыворотке [30] [31] , по-видимому, путем адсорбции уратов в кишечнике. [31] У женщин использование комбинированных оральных контрацептивов в значительной степени связано с более низким уровнем мочевой кислоты в сыворотке. [32] Следуя принципу Ле Шателье , снижение концентрации мочевой кислоты в крови может позволить любым существующим кристаллам мочевой кислоты постепенно растворяться в крови, откуда растворенная мочевая кислота может выводиться. Поддержание более низкой концентрации мочевой кислоты в крови аналогичным образом должно уменьшить образование новых кристаллов. Если у человека хроническая подагра или известные тофусы , то большие количества кристаллов мочевой кислоты могут накопиться в суставах и других тканях, и может потребоваться агрессивное и/или длительное применение лекарств. Известно, что осаждение кристаллов мочевой кислоты и, наоборот, их растворение зависят от концентрации мочевой кислоты в растворе, pH , концентрации натрия и температуры. [ необходима медицинская цитата ]
Немедикаментозное лечение гиперурикемии включает диету с низким содержанием пуринов (см. Подагра ) и различные пищевые добавки. [ необходима медицинская ссылка ] Лечение солями лития использовалось, поскольку литий улучшает растворимость мочевой кислоты. [ необходима медицинская ссылка ]
pH сыворотки не является ни безопасным, ни легко изменяемым. Терапии, которые изменяют pH, в основном изменяют pH мочи, чтобы предотвратить возможное осложнение урикозурической терапии: образование мочекислых камней в почках из-за повышения мочевой кислоты в моче (см. нефролитиаз ). Лекарства, которые имеют аналогичный эффект, включают ацетазоламид . [ необходима медицинская цитата ]
Низкая температура, как сообщается, является триггером острой подагры. [33] Примером может служить день, проведенный стоя в холодной воде, за которым на следующее утро следует приступ подагры. Считается, что это происходит из-за зависящего от температуры осаждения кристаллов мочевой кислоты в тканях при температуре ниже нормальной. Таким образом, одной из целей профилактики является поддержание рук и ног в тепле, а замачивание в горячей воде может иметь терапевтический эффект. [ необходима цитата ]
Повышенные уровни предрасполагают к подагре и, если очень высокие, к почечной недостаточности . Метаболический синдром часто сопровождается гиперурикемией. [34] Прогноз хороший при регулярном приеме аллопуринола или фебуксостата . [ необходима цитата ]