Почечнокаменная болезнь , также известная как почечно-каменная болезнь , нефролитиаз или мочекаменная болезнь , представляет собой кристаллопатию , при которой в мочевыводящих путях развивается твердый кусок материала ( почечный камень ) . [2] Почечные камни обычно образуются в почках и покидают организм с струей мочи. [2] Небольшой конкремент может пройти, не вызывая симптомов . [2] Если камень вырастает более чем на 5 миллиметров (0,2 дюйма), это может вызвать закупорку мочеточника , что приводит к резкой и сильной боли в пояснице, которая часто иррадиирует вниз в пах ( почечная колика ). [2] [7] Образование камней может также привести к появлению крови в моче , рвоте или болезненному мочеиспусканию . [2] Около половины людей, у которых был почечный конкремент, вероятно, получат еще один в течение десяти лет. [8]
Большинство конкрементов образуются в результате сочетания генетики и факторов окружающей среды. [2] Факторы риска включают высокий уровень кальция в моче , ожирение , определенные продукты питания, некоторые лекарства, добавки кальция , гиперпаратиреоз , подагру и недостаточное употребление жидкости. [2] [8] При высокой концентрации минералов в моче в почках образуются камни . [2] Диагноз обычно ставится на основании симптомов, анализа мочи и медицинских изображений . [2] Анализы крови также могут быть полезны. [2] Конкременты обычно классифицируются по их местоположению: нефролитиаз (в почках), уретеролитиаз (в мочеточнике ) , цистолитиаз (в мочевом пузыре ) или по тому, из чего они состоят ( оксалат кальция , мочевая кислота , струвит , цистин ) . . [2]
У тех, у кого были камни в почках, употребление жидкости является способом их предотвращения. Рекомендуется пить такую жидкость, чтобы в день выделялось более двух литров мочи. [4] Если потребление жидкости само по себе неэффективно для предотвращения образования камней в почках, можно предложить препараты тиазидного диуретика , цитрата или аллопуринола . [4] Следует избегать безалкогольных напитков, содержащих фосфорную кислоту (обычно колу ). [4] Если конкремент не вызывает никаких симптомов, лечение не требуется. [2] Для тех, у кого есть симптомы, обычно первой мерой является контроль боли с помощью таких лекарств, как нестероидные противовоспалительные препараты или опиоиды . [7] [9] Более крупным камням можно помочь с помощью препарата тамсулозин [10] или могут потребоваться такие процедуры, как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия , уретероскопия или чрескожная нефролитотомия . [2]
Почечные камни поражали людей на протяжении всей истории. Сушрута описал операцию по их удалению еще в 600 году до нашей эры в древней Индии . [1] От 1% до 15% людей во всем мире в какой-то момент своей жизни страдают от камней в почках. [8] [11] В 2015 году произошло 22,1 миллиона случаев, [5] в результате которых погибло около 16 100 человек. [6] Они стали более распространены в западном мире с 1970-х годов. [8] [12] Как правило, этим заболеванием страдают больше мужчины, чем женщины. [2] [11] Распространенность и заболеваемость этим заболеванием растут во всем мире и по-прежнему представляют собой сложную задачу как для пациентов, врачей, так и для систем здравоохранения. В этом контексте эпидемиологические исследования стремятся выяснить глобальные изменения в структуре и бремени заболевания, а также выявить модифицируемые факторы риска, которые способствуют развитию почечных камней. [13]
Отличительным признаком камня, закупоривающего мочеточник или почечную лоханку, является мучительная, периодическая боль, иррадиирующая от бока к паху или внутренней поверхности бедра. [14] Это происходит из-за передачи отраженных болевых сигналов от нижнегрудных чревных нервов к поясничным чревным нервам, когда камень проходит вниз из почки или проксимального отдела мочеточника в дистальный отдел мочеточника. Эту боль, известную как почечная колика , часто называют одним из самых сильных болевых ощущений. [15] Почечная колика, вызванная камнями в почках, обычно сопровождается позывами к мочеиспусканию , беспокойством, гематурией , потливостью, тошнотой и рвотой. Обычно он возникает волнами продолжительностью от 20 до 60 минут, вызванными перистальтическими сокращениями мочеточника, когда он пытается удалить камень. [14]
Эмбриологическая связь между мочевыводящими путями, половой системой и желудочно-кишечным трактом лежит в основе иррадиации боли в половые железы , а также тошноты и рвоты, также часто встречающихся при мочекаменной болезни . [16] Постренальная азотемия и гидронефроз могут наблюдаться при обструкции тока мочи через один или оба мочеточника. [17]
Боль в нижнем левом квадранте иногда можно спутать с дивертикулитом, поскольку сигмовидная кишка перекрывает мочеточник, а точное место боли бывает трудно определить из-за близости этих двух структур.
Обезвоживание из-за низкого потребления жидкости является фактором образования камней. [14] [18] Люди, живущие в теплом климате, подвергаются более высокому риску из-за повышенной потери жидкости. [19] Другими ведущими факторами риска являются ожирение, неподвижность и малоподвижный образ жизни. [19]
Высокое потребление животного белка , [14] натрия , сахаров, включая мед, рафинированный сахар , фруктозу и кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы , [20] и чрезмерное потребление фруктовых соков могут увеличить риск образования камней в почках из-за повышенного выделения мочевой кислоты и повышенный уровень оксалатов в моче (тогда как чай, кофе, вино и пиво могут снизить риск). [19] [18]
Камни в почках могут возникнуть в результате основного метаболического заболевания, такого как дистальный почечный канальцевый ацидоз , [21] болезнь Дента , [22] гиперпаратиреоз , [23] первичная гипероксалурия , [24] или медуллярная губчатая почка . У 3–20% людей, у которых образуются камни в почках, имеется медуллярная губчатая почка. [25] [26]
Камни в почках чаще встречаются у людей с болезнью Крона ; [27] Болезнь Крона связана с гипероксалурией и мальабсорбцией магния. [28]
Человека с рецидивирующими камнями в почках можно обследовать на наличие таких заболеваний. Обычно это делается с помощью 24-часового сбора мочи. Мочу анализируют на наличие признаков, способствующих образованию камней. [17]
Кальций является одним из компонентов наиболее распространенного типа камней в почках человека — оксалата кальция . Некоторые исследования показывают, что люди, которые принимают кальций или витамин D в качестве пищевой добавки, имеют более высокий риск развития камней в почках. [29] [30] В Соединенных Штатах образование камней в почках использовалось в качестве индикатора избыточного потребления кальция Комитетом по ежедневному потреблению кальция взрослыми. [31]
В начале 1990-х годов исследование, проведенное для Инициативы по здоровью женщин в США, показало, что женщины в постменопаузе, которые потребляли 1000 мг дополнительного кальция и 400 международных единиц витамина D в день в течение семи лет, имели на 17% более высокий риск развития камней в почках, чем субъекты, принимавшие плацебо . [29] Исследование здоровья медсестер также показало связь между дополнительным потреблением кальция и образованием камней в почках. [30]
В отличие от добавок кальция, высокое потребление кальция с пищей, по-видимому, не вызывает образования камней в почках и может фактически защитить от их развития. [30] [29] Возможно, это связано с ролью кальция в связывании проглоченных оксалатов в желудочно-кишечном тракте. По мере уменьшения количества потребляемого кальция количество оксалатов, доступных для всасывания в кровоток, увеличивается; этот оксалат затем выводится в больших количествах с мочой почками. В моче оксалат является очень сильным стимулятором осаждения оксалата кальция — примерно в 15 раз сильнее, чем кальций.
Исследование 2004 года показало, что диеты с низким содержанием кальция связаны с более высоким общим риском образования камней в почках. [32] Для большинства людей другие факторы риска образования камней в почках, такие как высокое потребление оксалатов с пищей и низкое потребление жидкости, играют большую роль, чем потребление кальция. [33]
Кальций – не единственный электролит , влияющий на образование камней в почках. Например, увеличивая экскрецию кальция с мочой, высокое содержание натрия в пище может увеличить риск образования камней. [30]
Употребление фторированной водопроводной воды может увеличить риск образования камней в почках по аналогичному механизму, хотя необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования, чтобы определить, связан ли фторид в питьевой воде с увеличением заболеваемости камнями в почках. [34] Высокое потребление калия с пищей , по-видимому, снижает риск образования камней, поскольку калий способствует выведению с мочой цитрата , ингибитора образования кристаллов кальция. [35]
Камни в почках чаще развиваются и увеличиваются в размерах, если у человека низкий уровень магния в рационе . Магний препятствует образованию камней. [36]
Рационы западных стран обычно содержат большую долю животного белка . Употребление животного белка создает кислотную нагрузку, которая увеличивает выведение с мочой кальция и мочевой кислоты и снижает уровень цитрата. Выведение с мочой избыточных сернистых аминокислот (например, цистеина и метионина ), мочевой кислоты и других кислых метаболитов из животного белка подкисляет мочу, что способствует образованию камней в почках. [37] Низкая экскреция цитрата с мочой также часто встречается у людей с высоким потреблением животного белка с пищей, тогда как вегетарианцы, как правило, имеют более высокий уровень экскреции цитрата. [30] Низкий уровень цитрата в моче также способствует образованию камней. [37]
Доказательства, связывающие добавки витамина С с увеличением частоты образования камней в почках, неубедительны. [38] [39] Избыточное потребление витамина С с пищей может увеличить риск образования камней из оксалата кальция. [40] Связь между потреблением витамина D и образованием камней в почках также незначительна.
Чрезмерное употребление витамина D может увеличить риск образования камней за счет увеличения всасывания кальция в кишечнике; исправления недостатка нет. [30]
Когда моча становится перенасыщенной (когда растворитель мочи содержит больше растворенных веществ, чем он может удерживать в растворе ) одним или несколькими калькулогенными (кристаллообразующими) веществами, в процессе зародышеобразования может образоваться затравочный кристалл . [25] Гетерогенное зародышеобразование (когда имеется твердая поверхность, на которой может расти кристалл) происходит быстрее, чем гомогенное зародышеобразование (когда кристалл должен расти в жидкой среде без такой поверхности), поскольку требует меньше энергии. Прикрепляясь к клеткам на поверхности почечного сосочка , затравочный кристалл может расти и объединяться в организованную массу. В зависимости от химического состава кристаллов процесс образования камней может протекать быстрее, если pH мочи необычно высокий или низкий. [41]
Перенасыщение мочи калькулогенным соединением зависит от pH. Например, при pH 7,0 растворимость мочевой кислоты в моче составляет 158 мг/100 мл. Снижение pH до 5,0 снижает растворимость мочевой кислоты до уровня менее 8 мг/100 мл. Для образования мочекислых камней требуется сочетание гиперурикозурии (высокого уровня мочевой кислоты в моче) и низкого pH мочи; Гиперурикозурия сама по себе не связана с образованием мочекислых камней, если pH мочи щелочной. [42] Перенасыщение мочи является необходимым, но не достаточным условием для развития любых мочевых камней. [25] Перенасыщение, вероятно, является основной причиной мочекислых и цистиновых камней, но камни на основе кальция (особенно камни из оксалата кальция ) могут иметь более сложную причину. [43]
Хотя перенасыщение мочи может привести к кристаллурии , оно не обязательно способствует образованию камня в почках, поскольку частицы могут не достичь достаточного размера, необходимого для прикрепления к почке. [44] [45] С другой стороны, бляшки Рэндалла, которые впервые были идентифицированы Александром Рэндаллом в 1937 году, [46] представляют собой отложения фосфата кальция , которые образуются в сосочковом интерстиции и считаются очагом, необходимым для развития камней. [47] В дополнение к пробкам Рэндалла, которые образуются в протоке Беллини , эти структуры могут генерировать активные формы кислорода, которые еще больше усиливают образование камней. [48]
Некоторые бактерии способствуют образованию камней. В частности, уреазо-положительные бактерии, такие как Proteus mirabilis, могут вырабатывать фермент уреазу , который превращает мочевину в аммиак и углекислый газ . [49] Это повышает pH мочи и способствует образованию струвитных камней. Кроме того, бактерии, не продуцирующие уреазу, могут обеспечивать бактериальные компоненты, которые могут способствовать кристаллизации оксалата кальция , хотя этот механизм плохо изучен. [50] [51]
Нормальная моча содержит хелатирующие агенты, такие как цитрат , которые ингибируют зарождение , рост и агрегацию кристаллов, содержащих кальций. Другие эндогенные ингибиторы включают кальгранулин ( белок, связывающий кальций S-100 ), белок Тамма-Хорсфолла , гликозаминогликаны , уропонтин (форма остеопонтина ), нефрокальцин (кислый гликопротеин ), пептид протромбина F1 и бикунин ( богатый уроновой кислотой ). белок). Биохимические механизмы действия этих веществ еще до конца не выяснены. Однако, когда эти вещества падают ниже своих нормальных пропорций, из скопления кристаллов могут образовываться камни. [52]
Достаточное потребление магния и цитрата с пищей подавляет образование камней из оксалата кальция и фосфата кальция; кроме того, магний и цитрат действуют синергически, подавляя образование камней в почках. Эффективность магния в подавлении образования и роста камней зависит от дозы . [30] [36] [53]
Гипоцитратурия или низкая экскреция цитрата с мочой (иногда определяемая как менее 320 мг/день) может быть сопутствующей причиной образования камней в почках примерно в 2/3 случаев. Защитная роль цитрата связана с несколькими механизмами; цитрат снижает перенасыщение мочи солями кальция за счет образования растворимых комплексов с ионами кальция и ингибирования роста и агрегации кристаллов. Терапия цитратом калия обычно назначается в клинической практике для повышения уровня цитрата в моче и снижения скорости образования камней. Щелочной цитрат также используется для повышения уровня цитрата в моче. Его можно прописать или найти без рецепта в виде таблеток, жидкости или порошка. [54] [55]
Диагностика камней в почках ставится на основании информации, полученной из анамнеза, физикального осмотра, анализа мочи и рентгенологического исследования. [56] Клинический диагноз обычно ставится на основании локализации и тяжести боли, которая обычно носит коликообразный характер (приходит и уходит спазматическими волнами). Боль в спине возникает, когда камни создают непроходимость в почках. [57] Физикальное обследование может выявить лихорадку и болезненность в реберно-позвоночном углу на пораженной стороне. [56]
Кальцийсодержащие камни относительно радиоплотны (непрозрачны для рентгеновских лучей ), и их часто можно обнаружить с помощью традиционной рентгенографии брюшной полости , включающей почки, мочеточники и мочевой пузырь (пленка KUB [ нужны разъяснения ] ). [58] KUB [ нужны разъяснения ] рентгенография, хотя и полезна для контроля размера камня или прохождения камня в камнеобразователях, может оказаться бесполезной в острых случаях из-за низкой чувствительности. [59] Около 60% всех камней в почках рентгеноконтрастны. [60] [61] В целом наибольшую плотность имеют камни из фосфата кальция, за ними следуют камни из оксалата кальция и камни из фосфата магния и аммония. Цистиновые камни имеют лишь слабую рентгеноплотность , в то время как камни из мочевой кислоты обычно полностью рентгенопрозрачны . [62]
Людям с камнями в анамнезе, лицам моложе 50 лет и с симптомами камней без каких-либо тревожных признаков не требуется спиральная компьютерная томография . [63] Компьютерная томография (КТ) также обычно не рекомендуется детям. [64]
В противном случае спиральная компьютерная томография без контрастирования с секциями размером 5 миллиметров (0,2 дюйма) является диагностическим методом, который можно использовать для обнаружения камней в почках и подтверждения диагноза мочекаменной болезни. [16] [56] [60] [65] [7] Почти все камни обнаруживаются на компьютерной томографии, за исключением тех, которые состоят из остатков определенных лекарств в моче, [58] например, индинавира .
Если КТ недоступна, для подтверждения диагноза мочекаменной болезни может быть проведена внутривенная пиелограмма . Это включает внутривенную инъекцию контрастного вещества с последующей установкой пленки KUB. Уролиты, присутствующие в почках, мочеточниках или мочевом пузыре, можно лучше определить с помощью этого контрастного вещества. Камни также можно обнаружить с помощью ретроградной пиелограммы , при которой аналогичное контрастное вещество вводится непосредственно в дистальное отверстие мочеточника (где мочеточник заканчивается при впадении в мочевой пузырь). [60]
Иногда может оказаться полезным УЗИ почек , поскольку оно дает подробную информацию о наличии гидронефроза , предполагая, что камень блокирует отток мочи. [58] Рентгенопрозрачные камни, которые не появляются на KUB, могут обнаруживаться при ультразвуковых исследованиях. Другие преимущества УЗИ почек включают его низкую стоимость и отсутствие радиационного воздействия . Ультразвуковая визуализация полезна для обнаружения камней в ситуациях, когда рентгенография или компьютерная томография не рекомендуются, например, у детей или беременных женщин. [66] Несмотря на эти преимущества, УЗИ почек в 2009 году не считалось заменой бесконтрастной спиральной КТ при первичной диагностической оценке мочекаменной болезни. [65] Основная причина этого заключается в том, что по сравнению с КТ ультразвуковое исследование почек чаще не выявляет мелкие камни (особенно камни мочеточника) и другие серьезные нарушения, которые могут вызывать симптомы. [14]
Напротив, исследование 2014 года показало, что ультразвуковое исследование следует использовать в качестве первоначального диагностического визуализирующего теста, при этом дальнейшие визуализирующие исследования должны проводиться по усмотрению врача на основе клинического заключения и использовать ультразвуковое исследование , а не КТ , в качестве первоначального диагностического теста. приводит к меньшему облучению и одинаково хорошему результату. [67]
Лабораторные исследования обычно включают: [56] [65] [58] [68]
Безусловно, самый распространенный тип камней в почках во всем мире содержит кальций. Например, кальцийсодержащие камни составляют около 80% всех случаев в США; они обычно содержат оксалат кальция либо отдельно, либо в сочетании с фосфатом кальция в форме апатита или брушита . [25] [52] Факторы, которые способствуют осаждению кристаллов оксалата в моче, такие как первичная гипероксалурия , связаны с развитием камней из оксалата кальция. [24] Образование камней из фосфата кальция связано с такими состояниями, как гиперпаратиреоз [23] и почечный канальцевый ацидоз . [73]
Оксалурия увеличивается у пациентов с некоторыми желудочно-кишечными расстройствами, включая воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона , или у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки или процедуры шунтирования тонкой кишки. Оксалурия также увеличивается у пациентов, которые потребляют повышенное количество оксалатов (содержащихся в овощах и орехах). Первичная гипероксалурия — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое обычно проявляется в детстве. [74]
Кристаллы оксалата кальция могут быть двух разновидностей. Моногидрат оксалата кальция может выглядеть как «гантели» или длинные овалы, напоминающие отдельные столбы частокола. Дигидрат оксалата кальция имеет вид тетрагонального «конверта». [74]
Около 10–15% мочевых камней состоят из струвита (гексагидрат фосфата аммония-магния , NH 4 MgPO 4 ·6H 2 O). [75] Струвитные камни (также известные как «инфекционные камни», уреазные или тройные фосфатные камни) чаще всего образуются при инфицировании бактериями , расщепляющими мочевину . С помощью фермента уреазы эти организмы метаболизируют мочевину в аммиак и углекислый газ . Это подщелачивает мочу, создавая благоприятные условия для образования струвитных камней. Proteus mirabilis , Proteus vulgaris и Morganella morganii являются наиболее распространенными изолированными организмами; Менее распространенные организмы включают Ureaplasma urealyticum и некоторые виды Providencia , Klebsiella , Serratia и Enterobacter . Эти инфекционные камни обычно наблюдаются у людей, у которых есть факторы, предрасполагающие к инфекциям мочевыводящих путей , например, у людей с повреждением спинного мозга и другими формами нейрогенного мочевого пузыря , отведением мочи из подвздошного кондуита , пузырно-мочеточниковым рефлюксом и обструктивными уропатиями . Они также часто наблюдаются у людей с основными метаболическими нарушениями, такими как идиопатическая гиперкальциурия , гиперпаратиреоз и подагра . Инфекционные камни могут быстро расти, образуя большие коралловидные ( рогообразные ) конкременты, требующие инвазивного хирургического вмешательства, такого как чрескожная нефролитотомия для окончательного лечения. [75]
Струвитные камни (тройной фосфат/фосфат магния и аммония) при микроскопии имеют морфологию «крышки гроба». [74]
Около 5–10% всех камней образуются из мочевой кислоты . [21] Люди с определенными метаболическими нарушениями, включая ожирение , [30] могут образовывать камни из мочевой кислоты. Они также могут формироваться в связи с состояниями, вызывающими гиперурикозурию (чрезмерное количество мочевой кислоты в моче) с гиперурикемией (чрезмерное количество мочевой кислоты в сыворотке ) или без нее. Они также могут образовываться при нарушениях кислотно-щелочного обмена, когда моча чрезмерно кислая (низкий pH ), что приводит к осаждению кристаллов мочевой кислоты. Диагноз мочекислого уролитиаза подтверждается наличием рентгенопрозрачного камня на фоне стойкой кислотности мочи в сочетании с обнаружением кристаллов мочевой кислоты в образцах свежей мочи. [76]
Как отмечалось выше (раздел о камнях из оксалата кальция), у людей с воспалительными заболеваниями кишечника ( болезнь Крона , язвенный колит ) наблюдается тенденция к гипероксалурии и образованию оксалатных камней. Они также имеют склонность к образованию уратных камней. Уратные камни особенно часто встречаются после резекции толстой кишки .
Камни мочевой кислоты выглядят как плеоморфные кристаллы, обычно ромбовидной формы. Они также могут выглядеть как поляризующиеся квадраты или стержни. [74]
Люди с некоторыми редкими врожденными нарушениями обмена веществ имеют склонность к накоплению кристаллообразующих веществ в моче. Например, у людей с цистинурией , цистинозом и синдромом Фанкони могут образовываться камни, состоящие из цистина . Образование цистиновых камней можно лечить путем подщелачивания мочи и ограничения потребления белка. У людей, страдающих ксантинурией, часто образуются камни, состоящие из ксантина . У людей, страдающих дефицитом аденинфосфорибозилтрансферазы, могут образовываться камни из 2,8-дигидроксиаденина , [77] алкаптонурики производят камни гомогентизиновой кислоты , а иминоглицинурики производят камни из глицина , пролина и гидроксипролина . [78] [79] Также было отмечено возникновение мочекаменной болезни в условиях терапевтического употребления наркотиков, при этом кристаллы лекарства образуются в почечных путях у некоторых людей, которые в настоящее время лечатся такими препаратами, как индинавир , [80] сульфадиазин , [81] и триамтерен . [82]
Мочекаменная болезнь – это камни, возникающие в любом отделе мочевой системы, включая почки и мочевой пузырь. [16] Нефролитиаз означает наличие таких камней в почках. Чашечные камни представляют собой скопления в малой или большой чашечке , частях почки, которые пропускают мочу в мочеточник (трубку, соединяющую почки с мочевым пузырем). Состояние называется уретеролитиазом, когда камень располагается в мочеточнике. Камни также могут образовываться или проникать в мочевой пузырь — состояние, называемое камнями мочевого пузыря . [83]
Камни диаметром менее 5 мм (0,2 дюйма) выходят самопроизвольно в 98% случаев, а камни диаметром от 5 до 10 мм (0,2–0,4 дюйма) выходят спонтанно менее чем в 53% случаев. [84]
Камни, достаточно крупные, чтобы заполнить почечные чашечки, называются коралловидными и в подавляющем большинстве случаев состоят из струвита , который образуется только в присутствии уреазообразующих бактерий . Другие формы, которые могут вырасти в коралловидные камни, состоят из цистина, моногидрата оксалата кальция и мочевой кислоты. [85]
Профилактические меры зависят от типа камней. У людей с кальциевыми камнями эффективно пить много жидкости, тиазидные диуретики и цитрат, а также аллопуринол у людей с высоким уровнем мочевой кислоты в моче. [86] [87]
Специфическая терапия должна быть адаптирована к типу пораженных камней. Диета может повлиять на развитие камней в почках. Профилактические стратегии включают некоторую комбинацию диетических модификаций и лекарств с целью снижения экскреторной нагрузки калькулогенных соединений на почки. [32] [88] [89] Диетические рекомендации для минимизации образования камней в почках включают:
Поддержание разбавленной мочи посредством энергичной инфузионной терапии полезно при всех формах камней в почках, поэтому увеличение объема мочи является ключевым принципом профилактики камней в почках. Потребление жидкости должно быть достаточным для поддержания диуреза на уровне не менее 2 литров (68 жидких унций США ) в день. [87] Высокое потребление жидкости может снизить вероятность рецидива камней в почках или увеличить время между развитием камней без нежелательных последствий.
Кальций связывается с имеющимся в желудочно-кишечном тракте оксалатом , тем самым предотвращая его всасывание в кровоток . Снижение всасывания оксалатов снижает риск образования камней в почках у восприимчивых людей. [96] По этой причине некоторые врачи рекомендуют увеличить потребление молочных продуктов, чтобы содержащийся в них кальций служил связующим оксалатов . Прием таблеток цитрата кальция во время или после еды, содержащей продукты с высоким содержанием оксалатов [97], может быть полезен, если количество кальция в рационе невозможно увеличить другими способами, например, у людей с непереносимостью лактозы. Предпочтительной добавкой кальция для людей с риском образования камней является цитрат кальция, а не карбонат кальция, поскольку он помогает увеличить выведение цитрата с мочой. [89]
Помимо энергичной пероральной гидратации и употребления большего количества кальция с пищей, другие стратегии профилактики включают в себя отказ от высоких доз дополнительного витамина С (поскольку аскорбат метаболизируется до оксалата) и ограничение продуктов, богатых оксалатами, таких как листовые овощи , ревень , соевые продукты и шоколад . [98] Однако не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования ограничения оксалатов для проверки гипотезы о том, что ограничение оксалатов снижает образование камней. [97] Некоторые данные указывают на то, что потребление магния снижает риск образования симптоматических камней в почках. [98]
Основой медицинского лечения камней из мочевой кислоты является подщелачивание (повышение pH ) мочи. Камни из мочевой кислоты относятся к числу немногих типов, поддающихся терапии растворения, называемой хемолизом . Хемолиза обычно достигают с помощью пероральных препаратов, хотя в некоторых случаях можно провести внутривенное введение препаратов или даже инстилляцию некоторых ирригационных средств непосредственно на камень, используя антеградную нефростомию или ретроградные мочеточниковые катетеры. [42] Ацетазоламид — препарат, подщелачивающий мочу. В дополнение к ацетазоламиду или в качестве альтернативы доступны некоторые пищевые добавки, которые вызывают аналогичное подщелачивание мочи. К ним относятся цитрат щелочи , бикарбонат натрия , цитрат калия , цитрат магния и бицитрат (комбинация моногидрата лимонной кислоты и дигидрата цитрата натрия). [99] Помимо подщелачивания мочи, эти добавки имеют дополнительное преимущество: повышают уровень цитрата в моче, что помогает уменьшить агрегацию камней оксалата кальция. [42]
Повышение pH мочи примерно до 6,5 обеспечивает оптимальные условия для растворения камней из мочевой кислоты. Повышение pH мочи до значения выше 7,0 может увеличить риск образования кальций-фосфатных камней, хотя эта концепция является спорной, поскольку цитрат действительно ингибирует кристаллизацию фосфата кальция. Периодическое тестирование мочи с помощью нитразиновой бумаги может помочь убедиться, что pH мочи остается в оптимальном диапазоне. Используя этот подход, можно ожидать, что скорость растворения камня составит около 10 мм (0,4 дюйма) радиуса камня в месяц. [42]
Гидроксид кальция снижает содержание кальция в моче при сочетании с пищей, богатой щавелевой кислотой, например, с зелеными листовыми овощами. [100]
Одним из признанных медицинских методов профилактики образования камней являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики , такие как хлорталидон или индапамид . Эти препараты подавляют образование кальцийсодержащих камней за счет снижения экскреции кальция с мочой. [14] Ограничение натрия необходимо для клинического эффекта тиазидов, поскольку избыток натрия способствует выведению кальция. Тиазиды лучше всего действуют при гиперкальциурии почечной утечки (высокий уровень кальция в моче), состоянии, при котором высокий уровень кальция в моче вызван первичным дефектом почек. Тиазиды полезны для лечения абсорбционной гиперкальциурии, состояния, при котором высокий уровень кальция в моче является результатом избыточного всасывания из желудочно-кишечного тракта. [52]
Для людей с гиперурикозурией и кальциевыми камнями аллопуринол является одним из немногих методов лечения, которые, как было показано, уменьшают рецидивы камней в почках. Аллопуринол препятствует выработке мочевой кислоты в печени . Препарат также используется у людей с подагрой или гиперурикемией (высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке ). [101] Дозировку корректируют для поддержания сниженного выделения мочевой кислоты с мочой. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови 6 мг/100 мл или ниже часто является терапевтической целью. Гиперурикемия не является обязательной для образования камней из мочевой кислоты; Гиперурикозурия может возникнуть при нормальном или даже низком уровне мочевой кислоты в сыворотке . Некоторые практикующие врачи рекомендуют добавлять аллопуринол только людям, у которых сохраняется гиперурикозурия и гиперурикемия, несмотря на использование агентов, подщелачивающих мочу , таких как бикарбонат натрия или цитрат калия . [42]
Размер камня влияет на скорость спонтанного выхода камня. Например, до 98% мелких камней (менее 5 мм (0,2 дюйма) в диаметре) могут выйти самопроизвольно при мочеиспускании в течение четырех недель после появления симптомов [7] , но камни большего размера (от 5 до 10 мм (0,2 дюйма) в диаметре) могут выйти самопроизвольно при мочеиспускании в течение четырех недель после появления симптомов. до 0,4 дюйма в диаметре), скорость самопроизвольного прохождения снижается до менее 53%. [84] Первоначальное расположение камня также влияет на вероятность спонтанного выхода камня. Частота увеличивается с 48% для камней, расположенных в проксимальном отделе мочеточника, до 79% для камней, расположенных в пузырно-мочеточниковом соединении, независимо от размера камня. [84] При условии, что в мочевыводящих путях не обнаружено обструкции высокой степени или связанной с ней инфекции, а симптомы относительно легкие, можно использовать различные нехирургические меры, чтобы стимулировать выход камня. [42] При повторном образовании камней полезно более интенсивное лечение, включая правильное потребление жидкости и использование определенных лекарств, а также тщательный мониторинг. [102]
Для лечения боли часто требуется внутривенное введение НПВП или опиоидов. [14] НПВП оказываются несколько более эффективными, чем опиоиды или парацетамол у лиц с нормальной функцией почек. [103] Пероральные лекарства часто эффективны при менее сильном дискомфорте. [66] Использование спазмолитиков не приносит дополнительной пользы. [9]
Использование лекарств для ускорения самопроизвольного прохождения камней по мочеточнику называется медикаментозной экспульсивной терапией. [104] [105] Некоторые препараты, включая альфа-адреноблокаторы (такие как тамсулозин ) и блокаторы кальциевых каналов (такие как нифедипин ), могут быть эффективными. [104] Альфа-блокаторы, вероятно, приводят к тому, что камни выходят из организма большего количества людей, и они могут выходить из них за более короткое время. [105] Люди, принимающие альфа-блокаторы, также могут использовать меньше обезболивающих, и им может не потребоваться посещение больницы. [105] Альфа-блокаторы, по-видимому, более эффективны при камнях большего размера (размером более 5 мм), чем при камнях меньшего размера. [105] Однако использование альфа-блокаторов может быть связано с небольшим усилением серьезных нежелательных эффектов от этого лекарства. [105] Комбинация тамсулозина и кортикостероидов может оказаться более эффективной, чем монотерапия тамсулозином. [104] Эти методы лечения также могут оказаться полезными в дополнение к литотрипсии. [7]
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) — неинвазивный метод удаления камней из почек. Чаще всего ДУВЛ проводится при наличии камня вблизи почечной лоханки . ДУВЛ предполагает использование литотриптора для подачи извне сфокусированных импульсов ультразвуковой энергии высокой интенсивности , вызывающих фрагментацию камня в течение примерно 30–60 минут. После своего внедрения в США в феврале 1984 года ДУВЛ быстро и широко получила признание в качестве альтернативного метода лечения камней в почках и мочеточниках. [106] В настоящее время его используют для лечения неосложненных камней, расположенных в почках и верхних отделах мочеточника, при условии, что совокупный размер камней (размер и количество камней) составляет менее 20 мм (0,8 дюйма) и анатомия пораженной почки нормальная. . [107] [108]
При камнях размером более 10 миллиметров (0,39 дюйма) ДУВЛ может не помочь сломать камень за одну процедуру; вместо этого могут потребоваться две или три процедуры. Около 80-85% простых камней в почках можно эффективно вылечить с помощью ДУВЛ. [7] На его эффективность может влиять ряд факторов, включая химический состав камня, наличие аномальной анатомии почек и специфическое расположение камня в почке, наличие гидронефроза, индекс массы тела и расстояние камня от почки. поверхность кожи. [106]
Общие побочные эффекты ДУВЛ включают острую травму , такую как синяки в месте применения шока, и повреждение кровеносных сосудов почек. [109] [110] Фактически, подавляющее большинство людей, которых лечат типичной дозой ударных волн с использованием общепринятых в настоящее время методов лечения, вероятно, испытают некоторую степень острого повреждения почек . [106] Острое повреждение почек, вызванное ЭУВЛ, является дозозависимым (увеличивается с увеличением общего количества введенных ударных волн и мощности литотриптора) и может быть тяжелым, [106] включая внутреннее кровотечение и субкапсулярные гематомы . В редких случаях такие случаи могут потребовать переливания крови и даже привести к острой почечной недостаточности . Частота появления гематом может зависеть от типа используемого литотриптора; Для различных литотрипторных машин сообщалось о частоте гематом от менее 1% до 13%. [110] Недавние исследования показывают снижение острого повреждения тканей, когда протокол лечения включает короткую паузу после начала лечения, а также улучшение разрушения камней и снижение травм, когда ДУВЛ проводится с медленной частотой ударных волн. [106]
Помимо вышеупомянутой возможности острого повреждения почек, исследования на животных показывают, что эти острые повреждения могут прогрессировать до образования рубцов, что приводит к потере функционального объема почек. [109] [110] Недавние проспективные исследования также показывают, что пожилые люди подвергаются повышенному риску развития впервые возникшей гипертонии после ЭУВЛ. Кроме того, ретроспективное исследование «случай-контроль» , опубликованное исследователями из клиники Мэйо в 2006 году, выявило повышенный риск развития сахарного диабета и гипертонии у людей, прошедших ЭУВЛ, по сравнению с людьми того же возраста и пола, которые прошли консервативное лечение. Прогрессирует ли острая травма до долгосрочных последствий, вероятно, зависит от множества факторов, в том числе от дозы ударной волны (т. е. количества доставленных ударных волн, скорости доставки, настройки мощности, акустических характеристик конкретного литотриптора и частоты повторного лечения). ), а также некоторые внутренние предрасполагающие патофизиологические факторы риска. [106]
Чтобы решить эти проблемы, Американская урологическая ассоциация учредила Целевую группу по ударно-волновой литотрипсии, чтобы предоставить экспертное заключение по безопасности и соотношению риска и пользы ДУВЛ. В 2009 году целевая группа опубликовала официальный документ, в котором изложила свои выводы. Они пришли к выводу, что соотношение риска и пользы остается благоприятным для многих людей. [106] К преимуществам ДУВЛ относятся ее неинвазивный характер, тот факт, что с ее помощью технически легко лечить большинство камней верхних мочевых путей, а также то, что, по крайней мере в остром периоде, это хорошо переносимый и малотравматичный метод лечения для подавляющего большинства люди. Однако они рекомендовали снизить частоту ударной волны со 120 импульсов в минуту до 60 импульсов в минуту, чтобы снизить риск повреждения почек и увеличить степень фрагментации камней. [106]
Альфа-блокаторы иногда назначают после ударно-волновой литотрипсии, чтобы помочь кусочкам камня покинуть тело человека. [111] Расслабляя мышцы и помогая держать кровеносные сосуды открытыми, альфа-блокаторы могут расслабить мышцы мочеточника, позволяя фрагментам камней в почках выйти. По сравнению с обычным уходом или лечением плацебо, альфа-блокаторы могут привести к более быстрому выведению камней, снижению потребности в дополнительном лечении и меньшему количеству нежелательных эффектов. [111] Они также могут удалить камни в почках у большего числа взрослых, чем стандартная процедура ударно-волновой литотрипсии. Нежелательными эффектами, связанными с приемом альфа-блокаторов, являются экстренные визиты в больницу и возвращение в больницу из-за проблем, связанных с камнями, но эти эффекты чаще встречались у взрослых, которые не получали альфа-блокаторы в рамках лечения. [111]
Большинство камней размером менее 5 мм (0,2 дюйма) выходят спонтанно. [32] [7] Тем не менее, срочное хирургическое вмешательство может потребоваться у лиц только с одной работающей почкой, двусторонними обтурирующими камнями, инфекцией мочевыводящих путей и, как предполагается, инфицированной почкой или неизлечимой болью. [112] Начиная с середины 1980-х годов менее инвазивные методы лечения, такие как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, уретероскопия и чрескожная нефролитотомия, начали заменять открытую хирургию в качестве метода выбора хирургического лечения мочекаменной болезни. [7] Совсем недавно гибкая уретероскопия была адаптирована для облегчения создания ретроградной нефростомы при чрескожной нефролитотомии. Этот подход все еще находится на стадии изучения, хотя первые результаты являются благоприятными. [113] Чрескожная нефролитотомия или, реже, анатрофическая нефролитотомия является методом выбора для лечения крупных или сложных камней (таких как коралловидные конкременты чашечки) или камней, которые невозможно извлечь менее инвазивными методами. [56] [7]
Уретероскопия становится все более популярной, поскольку гибкие и жесткие оптоволоконные уретероскопы становятся меньше. Один из методов уретероскопии включает установку мочеточникового стента (небольшой трубки, идущей от мочевого пузыря вверх по мочеточнику и в почку) для немедленного облегчения обструкции почки. Установка стента может быть полезной для спасения почки, подверженной риску постренальной острой почечной недостаточности из-за повышенного гидростатического давления, отека и инфекции ( пиелонефрита и пионефроза ), вызванной обтурирующим камнем. Мочеточниковые стенты различаются по длине от 24 до 30 см (от 9,4 до 11,8 дюйма), и большинство из них имеют форму, обычно называемую «двойной J» или «двойной косичкой», из-за завитка на обоих концах. Они предназначены для того, чтобы моча могла пройти мимо препятствия в мочеточнике. Они могут оставаться в мочеточнике от нескольких дней до недель по мере разрешения инфекции и растворения или фрагментации камней с помощью ДУВЛ или какого-либо другого лечения. Стенты расширяют мочеточники, что облегчает инструментальную обработку, а также обеспечивают четкий ориентир, помогающий визуализировать мочеточники и любые связанные с ними камни при рентгенографическом исследовании. Наличие постоянных мочеточниковых стентов может вызывать дискомфорт от минимального до умеренного, частое или неотложное недержание мочи, а также инфекцию, которая обычно проходит после удаления. Большинство стентов мочеточника можно удалить цистоскопически во время визита к врачу под местной анестезией после разрешения мочекаменной болезни. [114] Исследования в настоящее время неясны, приводит ли установка временного стента во время уретероскопии к иным результатам, чем отказ от установки стента, с точки зрения количества посещений больницы по поводу послеоперационных проблем, краткосрочной или долгосрочной боли, необходимости наркотических обезболивающих препаратов, риска ИМВП. , необходимость повторной процедуры или сужение мочеточника из-за рубцевания. [115]
Более точные уретероскопические методы удаления камня (вместо простого обхода обструкции) включают экстракцию корзинкой и ультразвуковую уретеролитотрипсию. Лазерная литотрипсия — это еще один метод, который включает использование лазера на гольмиево - иттрий-алюминиевом гранате (Ho:YAG) для фрагментации камней в мочевом пузыре, мочеточниках и почках. [116]
Уретероскопические методы, как правило, более эффективны, чем ДУВЛ, для лечения камней, расположенных в нижних отделах мочеточника, при этом уровень успеха при использовании лазерной литотрипсии Ho:YAG составляет 93–100%. [84] Хотя многие практикующие врачи традиционно отдают предпочтение ЭУВЛ для лечения камней, расположенных в верхних отделах мочеточника, более поздний опыт показывает, что уретероскопические методы имеют явные преимущества при лечении камней верхних отделов мочеточника. В частности, общий уровень успеха выше, требуется меньше повторных вмешательств и послеоперационных посещений, а затраты на лечение ниже после уретероскопического лечения по сравнению с ДУВЛ. Эти преимущества особенно очевидны при использовании камней диаметром более 10 мм (0,4 дюйма). Однако, поскольку уретероскопия верхних отделов мочеточника является гораздо более сложной задачей, чем ДУВЛ, многие урологи по-прежнему предпочитают использовать ДУВЛ в качестве лечения первой линии при камнях диаметром менее 10 мм и уретероскопию при диаметре более 10 мм. [84] Уретероскопия является предпочтительным методом лечения у беременных и людей с морбидным ожирением, а также у людей с нарушениями свертываемости крови . [7]
Камни в почках поражают все географические, культурные и расовые группы. Пожизненный риск составляет около 10-15% в развитых странах, но может достигать 20-25% на Ближнем Востоке . Повышенный риск обезвоживания в жарком климате в сочетании с диетой, в которой содержание кальция на 50 % ниже, а содержание оксалатов на 250 % выше, чем в западных диетах, является причиной более высокого чистого риска на Ближнем Востоке. [118] На Ближнем Востоке камни из мочевой кислоты встречаются чаще, чем камни, содержащие кальций. [25] Число смертей из-за камней в почках оценивается в 19 000 в год, что довольно стабильно в период с 1990 по 2010 год. [119]
В Северной Америке и Европе ежегодное количество новых случаев камней в почках составляет примерно 0,5%. В США частота мочекаменной болезни среди населения выросла с середины 1970-х до середины 1990-х годов с 3,2% до 5,2%. [21] В Соединенных Штатах около 9% населения страдают от камней в почках. [2]
Общая стоимость лечения мочекаменной болезни в 2003 году составила 2 миллиарда долларов США. [58] Около 65–80% пациентов с камнями в почках — мужчины; Большинство камней у женщин возникают либо из-за метаболических дефектов (таких как цистинурия ), либо из-за инфекций в случае струвитных камней . [75] [120] [19] Заболевания мочевых путей чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. У мужчин первый эпизод чаще всего возникает в возрасте от 30 до 40 лет, тогда как у женщин возраст первого проявления несколько позже. [75] Возраст начала заболевания имеет бимодальное распределение у женщин: пик эпизодов приходится на 35 и 55 лет. [58] Частота рецидивов оценивается в 50% в течение 10-летнего периода и 75% в течение 20-летнего периода, [21] при этом у некоторых людей наблюдается десять или более эпизодов в течение жизни. [75]
Обзор 2010 года пришел к выводу, что уровень заболеваемости растет. [117]
Существование камней в почках было впервые зарегистрировано тысячи лет назад, и этому были даны различные объяснения; Например, в книге Джозефа Глэнвилла « Saducismus Triumphatus» подробно описывается мочеиспускание Авраамом Мехельбургом мелких камней через виргу его полового члена, приписывая эту проблему колдовству. [121]
В 1901 году камень, обнаруженный в тазу древнеегипетской мумии, был датирован 4800 годом до нашей эры.
Медицинские тексты из древней Месопотамии , Индии , Китая , Персии , Греции и Рима упоминают калькулезную болезнь. Часть Клятвы Гиппократа предполагает, что в древней Греции были практикующие хирурги, которым врачи должны были доверять литотомию или хирургическое удаление камней. В римском медицинском трактате Авла Корнелия Цельса « De Medicina» содержалось описание литотомии [122] , и эта работа служила основой этой процедуры вплоть до XVIII века. [123]
Примеры людей, у которых была мочекаменная болезнь, включают Наполеона I, Эпикура , Наполеона III , Петра Великого , Людовика XIV , Георга IV , Оливера Кромвеля , Линдона Б. Джонсона , Бенджамина Франклина , Мишеля де Монтеня , Фрэнсиса Бэкона , Исаака Ньютона , Сэмюэля Пеписа. , Уильям Харви , Герман Бурхааве и Антонио Скарпа . [124]
Новые методы литотомии начали появляться начиная с 1520 года, но операция оставалась рискованной. После того, как Генри Джейкоб Бигелоу популяризировал технику литолапаксии в 1878 году, [125] уровень смертности снизился примерно с 24% до 2,4%. Однако другие методы лечения продолжали вызывать высокий уровень смертности, особенно среди неопытных урологов. [123] [124] В 1980 году компания Dornier MedTech представила экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию для разрушения камней с помощью акустических импульсов, и с тех пор этот метод получил широкое распространение. [106]
Термин «камни в почках» происходит от латинского rēnēs , что означает «почки», и Calculus , что означает «камень». Литиаз (камнеобразование) в почках называется нефролитиазом ( ⫽ ˌ n ɛ f r oʊ l ɪ ˈ θ aɪ ə s ɪ s ⫽ ), от нефро- , что означает почка, + -lith , что означает камень, и -iasis , что означает расстройство. Различие между нефролитиазом и мочекаменной болезнью можно провести потому, что не все мочевые камни (уролиты) образуются в почках; они также могут образовываться в мочевом пузыре. Но это различие часто не имеет клинического значения (при одинаковом течении заболевания и лечении в любом случае), и поэтому эти слова часто используются как синонимы.
Хотя камни в почках у детей встречаются нечасто, их заболеваемость растет. [126] Эти камни находятся в почках в двух третях зарегистрированных случаев и в мочеточниках в остальных случаях. Дети старшего возраста подвергаются большему риску независимо от того, мальчики они или женщины. [127]
Как и у взрослых, большинство камней в почках у детей состоят преимущественно из оксалата кальция ; Струвитные и кальций-фосфатные камни встречаются реже. Камни из оксалата кальция у детей связаны с высоким содержанием кальция, оксалатов и магния в кислой моче. [128]
Лечение камней в почках у детей аналогично лечению взрослых, включая ударно-волновую литотрипсию, медикаментозное лечение и лечение с использованием эндоскопа через мочевой пузырь, почку или кожу. [129] Исследования не уверены, являются ли ударные волны более эффективными, чем лекарства или зонд, вводимый через мочевой пузырь, но он, вероятно, менее успешен, чем зонд, вводимый через кожу в почку. [129] При использовании эндоскопа через почку обычный и миниатюрный эндоскоп, вероятно, имеют одинаковые показатели успеха в удалении камней. Альфа-блокаторы, тип лекарств, могут повысить успешность удаления камней из почек по сравнению с плацебо и без ибупрофена. [129]
Метаболический синдром и связанные с ним заболевания ожирения и диабета как общие факторы риска развития почечнокаменной болезни находятся в стадии исследования, чтобы определить, выше ли выделение кальция, оксалатов и уратов с мочой, чем у людей с нормальным весом или недостаточным весом, и влияют ли диета и физическая активность роли. [130] [131] По состоянию на 2017 год факторы питания, потребления жидкости и образа жизни остаются основными темами исследований по профилактике образования камней в почках. [132]
Микробиота кишечника была изучена как фактор, способствующий развитию мочекаменной болезни, что указывает на то, что некоторые бактерии могут отличаться у людей, образующих камни в почках. [133] Одна бактерия, Oxalobacter formigenes , потенциально полезна для уменьшения камней из оксалата кальция из-за ее способности метаболизировать оксалат в качестве единственного источника углерода, [134] но исследования 2018 года показывают, что вместо этого она является частью сети бактерий, разлагающих оксалат. [135] Кроме того, одно исследование показало, что пероральное применение антибиотиков , которые изменяют микробиоту кишечника, [136] может увеличить вероятность развития у человека камней в почках. [137]
Среди жвачных животных уролиты чаще вызывают проблемы у самцов, чем у самок; сигмовидный изгиб мочевыводящих путей жвачных самцов с большей вероятностью препятствует прохождению. Ранне кастрированные мужчины подвергаются большему риску из-за меньшего диаметра уретры. [138]
Низкое соотношение потребления Ca:P способствует образованию фосфатных (например, струвитных) уролитов. [138] Заболеваемость среди ягнят можно свести к минимуму, поддерживая соотношение потребления Ca:P с пищей 2:1. [138] [139]
Щелочной (более высокий) уровень pH способствует образованию карбонатных и фосфатных камней. У домашних жвачных животных катионно-анионный баланс иногда корректируют, чтобы обеспечить слегка кислый pH мочи для предотвращения образования конкрементов. [138]
Можно найти различные обобщения относительно влияния рН на образование силикатных уролитов. [138] [140] В этой связи можно отметить, что при некоторых обстоятельствах карбонат кальция сопровождает кремнезем в кремнистых уролитах. [141]
Гранулированные корма могут способствовать образованию фосфатных уролитов из-за повышенного выделения фосфора с мочой. Это связано с меньшим выработкой слюны при скармливании гранулированных рационов, содержащих тонкоизмельченные компоненты. Чем меньше фосфатов крови попадает в слюну, тем больше их выводится с мочой. [142] (Большая часть фосфатов слюны выводится с калом. [143] ).
Оксалатные уролиты могут возникать у жвачных животных, хотя такие проблемы, связанные с употреблением оксалатов, могут быть относительно редкими. Сообщалось о мочекаменной болезни жвачных животных, связанной с приемом оксалатов. [144] Однако у годовалых овец, которых кормили рационами, содержащими растворимый оксалат в количестве 6,5 процентов от сухого вещества рациона, в течение примерно 100 дней не было обнаружено повреждений почечных канальцев или видимых отложений кристаллов оксалата кальция в почках. [145]
Условия, ограничивающие потребление воды, могут привести к образованию камней. [146]
Для купирования обструктивного уролитиаза могут рассматриваться различные хирургические вмешательства, например, ампутация отростка уретры у его основания вблизи головки полового члена у самцов жвачных животных, промежностная уретростомия или трубчатая цистостомия . [146]