Мочеточники представляют собой трубки из гладких мышц , которые продвигают мочу из почек в мочевой пузырь . У взрослого человека мочеточники обычно имеют длину 20–30 см (8–12 дюймов) и диаметр около 3–4 мм (0,12–0,16 дюйма). Мочеточник выстлан уротелиальными клетками (разновидностью переходного эпителия ) и имеет дополнительный слой гладких мышц, который способствует перистальтике в нижней трети.
Мочеточники могут поражаться рядом заболеваний, включая инфекции мочевыводящих путей и камни в почках . Стеноз – это сужение мочеточника, например, из-за хронического воспаления. Врожденные аномалии , поражающие мочеточники, могут включать развитие двух мочеточников на одной стороне или аномальное расположение мочеточников. Кроме того, у детей часто наблюдается рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточники.
Мочеточники были идентифицированы по крайней мере две тысячи лет назад, причем слово «мочеточник» происходит от основы uro, обозначающей мочеиспускание , и встречается в письменных источниках, по крайней мере, со времен Гиппократа . Однако только с 1500-х годов термин «мочеточник» стал последовательно использоваться для обозначения современной структуры, и только с развитием медицинской визуализации в 1900-х годах такие методы, как рентген , КТ и ультразвук , стали использоваться для обозначения современной структуры мочеточника. удалось осмотреть мочеточники. Мочеточники также можно увидеть изнутри с помощью гибкой камеры, называемой уретероскопией , которая была впервые описана в 1964 году.
Мочеточники представляют собой трубчатые структуры диаметром примерно 20–30 см (7,9–11,8 дюйма) у взрослых [1] , которые переходят из лоханки каждой почки в мочевой пузырь. Из почечной лоханки они спускаются поверх большой поясничной мышцы и достигают края таза . Здесь они пересекаются перед общими подвздошными артериями . Затем они проходят вниз по бокам таза и, наконец, изгибаются вперед и входят в мочевой пузырь с левой и правой сторон в задней части мочевого пузыря. [2] Мочеточники имеют диаметр 1,5–6 мм (0,059–0,236 дюйма) [1] и окружены слоем гладких мышц на протяжении 1–2 см (0,39–0,79 дюйма) возле своих концов непосредственно перед входом в мочевой пузырь. [2]
Мочеточники входят в мочевой пузырь через его заднюю поверхность, проходя 1,5–2 см (0,59–0,79 дюйма), прежде чем открываться в мочевой пузырь под углом на его внешней задней поверхности в щелевидных отверстиях мочеточников . [2] [3] Это место также называют пузырно-мочеточниковым соединением. [4] При сокращенном мочевом пузыре они находятся на расстоянии около 25 мм (1 дюйм) друг от друга и примерно на одинаковом расстоянии от внутреннего отверстия уретры ; при расширенном мочевом пузыре эти размеры могут быть увеличены примерно до 50 мм (2 дюйма). [2]
Ряд структур проходит мимо, над и вокруг мочеточников на пути вниз от почек к мочевому пузырю. [2] В верхней части мочеточник проходит по большой поясничной мышце и располагается сразу за брюшиной . Проходя вниз по мышце, он проходит через бедренно-половой нерв . Нижняя полая вена и брюшная аорта располагаются на средней линии правого и левого мочеточников соответственно. [2] В нижней части живота правый мочеточник расположен позади нижней брыжейки и терминального отдела подвздошной кишки , а левый мочеточник расположен позади тощей и сигмовидной кишки . [2] Когда мочеточники входят в таз, они окружены соединительной тканью и движутся назад и наружу, проходя перед внутренними подвздошными артериями и внутренними подвздошными венами . Затем они перемещаются внутрь и вперед, пересекая пупочную , нижнюю пузырную и среднюю прямокишечную артерии . [2] Отсюда у мужчин они пересекают под семявыносящими протоками и перед семенными пузырьками и попадают в мочевой пузырь возле треугольника. [2] У женщин мочеточники проходят позади яичников , а затем проходят в нижней срединной части широкой связки матки . Короткая часть маточных артерий идет вверх на короткий (2,5 см (0,98 дюйма)) период. Затем они проходят мимо шейки матки и направляются внутрь к мочевому пузырю. [2]
Артерии, питающие мочеточник, различаются по его ходу. Верхняя треть мочеточника, ближайшая к почке, кровоснабжается почечными артериями . [2] Средняя часть мочеточника кровоснабжается общими подвздошными артериями , прямыми ветвями брюшной аорты и гонадными артериями ; [1] гонадные артерии — это тестикулярная артерия у мужчин и яичниковая артерия у женщин. [2] Нижняя треть мочеточника, ближайшая к мочевому пузырю, кровоснабжается ветвями внутренних подвздошных артерий , главным образом верхней и нижней пузырных артерий . [1] Артериальное кровоснабжение может быть переменным, при этом в число участвующих артерий входят средние прямокишечные артерии , ответвления непосредственно от аорты, [1] и, у женщин, маточные и вагинальные артерии. [2]
Артерии , кровоснабжающие мочеточники, заканчиваются сетью сосудов в адвентиции мочеточников . [1] Существует множество связей ( анастамозов ) между артериями мочеточника, [2] особенно в адвентиции, [5] что означает, что повреждение одного сосуда не нарушает кровоснабжение мочеточника. [2] [5] Венозный отток в основном аналогичен артериальному кровоснабжению; [5] [2] то есть начинается с сети более мелких вен в адвентиции; почечные вены дренируют верхние мочеточники, а пузырные и гонадные вены дренируют нижние мочеточники. [1]
Лимфоотток зависит от положения лимфатических сосудов в мочеточнике. [1] Лимфа собирается в подслизистых, внутримышечных и адвентициальных лимфатических сосудах . [2] Те сосуды, которые расположены ближе к почке, впадают в почечные собирательные сосуды, а отсюда в латеральные аортальные узлы рядом с гонадными сосудами. [2] Средняя часть мочеточника впадает в правые паракавальные и межаортокавальные узлы справа и в левые парааортальные узлы слева. [1] В нижнем отделе мочеточника лимфа может оттекать в общие подвздошные лимфатические узлы или ниже в тазу в общие , наружные или внутренние подвздошные лимфатические узлы . [2]
Мочеточники богато снабжены нервами, образующими сеть ( сплетение ) нервов — мочеточниковое сплетение , лежащее в адвентиции мочеточников. [2] Это сплетение образуется непосредственно из ряда нервных корешков (T9-12, L1 и S2-4), а также ветвей от других нервных сплетений и нервов; в частности, верхняя треть мочеточника получает нервные ветви от почечного сплетения и аортального сплетения , средняя часть получает ветви от верхнего подчревного сплетения и нерва , а нижний мочеточник получает ветви от нижнего подчревного сплетения и нерва. [2] Сплетение находится в адвентиции. Эти нервы проходят отдельными пучками и вдоль мелких кровеносных сосудов, образуя мочеточниковое сплетение. [2] Ощущение скудное вблизи почек и усиливается ближе к мочевому пузырю. [2]
Чувствительность мочеточников обеспечивают нервы, идущие от сегментов T11–L2 спинного мозга . [2] Когда боль вызвана, например, спазмом мочеточников или камнем, боль может иррадиировать в дерматомы T11–L2, а именно в заднюю и боковые части живота, мошонку (мужчины) или большие половые губы. (самки) и верхнюю часть передней части бедра. [2]
Мочеточник выстлан уротелием — типом переходного эпителия , который способен реагировать на растяжения мочеточников. Переходный эпителий может выглядеть как слой столбчатых клеток в расслабленном состоянии и более плоских клеток в растянутом состоянии. Под эпителием находится собственная пластинка . Собственная пластинка состоит из рыхлой соединительной ткани с множеством эластичных волокон, перемежающихся кровеносными сосудами, венами и лимфатическими сосудами. Мочеточник окружен двумя мышечными слоями: внутренним продольным слоем мышц и наружным циркулярным или спиральным слоем мышц. [6] [7] В нижней трети мочеточника имеется третий мышечный слой. [7] За этими слоями находится адвентиция , содержащая кровеносные, лимфатические сосуды и вены. [7]
Мочеточники развиваются из мочеточниковых зачатков , являющихся выпячиваниями мезонефрального протока . Это проток, происходящий из мезодермы , обнаруженный у раннего эмбриона . [8] Со временем почки удлиняются, перемещаясь в окружающую мезодермальную ткань, расширяются и делятся на левый и правый мочеточники. В конечном итоге последовательные деления этих почек образуют не только мочеточники, но и лоханки, большие и малые чашечки и собирательные трубочки почек. [8]
Мезонефральный проток соединяется с клоакой , которая в процессе развития разделяется на мочеполовой синус и аноректальный канал . [8] Мочевой пузырь образуется из мочеполового синуса. Со временем, по мере увеличения мочевого пузыря, он поглощает окружающие части примитивных мочеточников. [8] Наконец, точки входа мочеточников в мочевой пузырь перемещаются вверх из-за восходящей миграции почек у развивающегося эмбриона. [8]
Мочеточники являются компонентом мочевыделительной системы . Моча , вырабатываемая почками, попадает по мочеточникам в мочевой пузырь. Это происходит посредством регулярных сокращений, называемых перистальтикой . [2]
Камень в почке может выйти из почки и застрять внутри мочеточника, что может заблокировать отток мочи, а также вызвать резкие спазмы в спине, боку или нижней части живота . [9] Боль часто возникает волнами продолжительностью до двух часов, затем стихает, что называется почечной коликой . [10] В пораженной почке может развиться гидронефроз , если часть почки опухнет из -за блокировки оттока мочи. [9] Классически считается, что в мочеточнике есть три места, где обычно застревает камень в почках: место соединения мочеточника с почечной лоханкой; место пересечения подвздошных кровеносных сосудов с мочеточниками; и там, где мочеточники входят в мочевой пузырь, [9] однако ретроспективное исследование , которое является основным источником , где камни, попавшие на основании медицинской визуализации, не показало большого количества камней в месте пересечения подвздошных кровеносных сосудов. [11]
Большинство камней представляют собой соединения, содержащие кальций , такие как оксалат кальция и фосфат кальция . Первым рекомендуемым исследованием является компьютерная томография брюшной полости, поскольку она позволяет обнаружить почти все камни. Лечение включает обезболивание , часто с нестероидными противовоспалительными средствами . [10] Маленькие камни (< 4 мм) могут выйти сами; камни большего размера могут потребовать литотрипсии , а при наличии осложнений, таких как гидронефроз или инфекция, может потребоваться хирургическое вмешательство по удалению. [10]
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс означает заброс жидкости из мочевого пузыря в мочеточники. [12] Это состояние может быть связано с инфекциями мочевыводящих путей , особенно у детей, и в той или иной степени присутствует у 28–36% детей. [12] Для диагностики этого состояния доступен ряд методов медицинской визуализации, в том числе допплеровское ультразвуковое исследование мочевыводящих путей . Факторы, влияющие на выбор из них, зависят от того, может ли ребенок получить мочевой катетер и будет ли ребенок приучен к туалету . [12] В разных руководствах США, ЕС и Великобритании различаются случаи, когда эти исследования проводятся в первый раз, когда ребенок заболел, или позже, и в зависимости от других факторов (например, если возбудителем является кишечная палочка ). [12]
Лечение также варьируется: существуют различия между международными рекомендациями по таким вопросам, как необходимость профилактического использования антибиотиков и рекомендуется ли хирургическое вмешательство. [12] Одна из причин заключается в том, что в большинстве случаев пузырно-мочеточниковый рефлюкс проходит сам по себе. [12] Если рассматривается возможность хирургического вмешательства, оно обычно включает повторное прикрепление мочеточников к другому месту мочевого пузыря и расширение той части мочеточника, которая находится внутри стенки мочевого пузыря, при этом наиболее распространенным хирургическим вариантом является поперечно-треугольная операция Коэна. реимплантация. [12]
Закупорка или обструкция мочеточника может возникнуть [13] в результате сужения мочеточника, сжатия или фиброза структур вокруг мочеточника. [14] Сужение может быть результатом камней мочеточника, опухолей, связанных с раком, и других поражений, таких как эндометриоз , туберкулез и шистосомоз . [14] Факторы за пределами мочеточников, такие как запор и забрюшинный фиброз, также могут сдавливать их. [14] Некоторые врожденные аномалии также могут приводить к сужению мочеточников. Врожденные патологии мочеточника и мочевыводящих путей встречаются у 10% детей раннего возраста. [13] К ним относятся частичное или полное удвоение мочеточника ( дуплексный мочеточник ) или образование второго неправильно расположенного ( эктопического ) мочеточника; [13] или когда соединение с мочевым пузырем деформировано или развивается уретероцеле (обычно в этом месте). [14] Если мочеточники были изменены в результате хирургического вмешательства, например, из-за трансплантации почки или из-за перенесенной операции по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, этот участок также может сузиться. [15] [1]
Сужение мочеточника может привести к его увеличению ( дилатация ) и вызвать отек почек ( гидронефроз ). [13] Сопутствующие симптомы могут включать рецидивирующие инфекции, боль или кровь в моче ; и при тестировании можно увидеть снижение функции почек . [13] Это ситуации, когда требуется хирургическое вмешательство. [13] Медицинская визуализация, включая УЗИ мочевых путей, компьютерную томографию или ядерную медицину, проводится для выявления многих причин. [13] [14] Это может включать повторное введение мочеточников в новое место мочевого пузыря (реимплантацию) или расширение мочеточника. [13] Для устранения обструкции может быть установлен мочеточниковый стент . [16] Если причина не может быть устранена, может потребоваться нефростомия , которая представляет собой введение трубки, соединенной с почечной лоханкой, которая отводит мочу непосредственно в мешок для стомы . [17]
Рак мочеточников известен как рак мочеточника . Обычно это происходит из-за рака уротелия — клеток, выстилающих поверхность мочеточников. Уротелиальный рак чаще встречается после 40 лет и чаще встречается у мужчин, чем у женщин; [18] другие факторы риска включают курение и воздействие красителей , таких как ароматические амины и альдегиды . [18] При наличии рака наиболее частым симптомом у больного является кровь в моче; оно может не вызывать симптомов, и в остальном медицинский осмотр может быть нормальным, за исключением поздних стадий заболевания. [18] Рак мочеточника чаще всего возникает из-за рака клеток, выстилающих мочеточник, называемого переходно-клеточным раком , хотя реже он может возникать как плоскоклеточный рак , если тип клеток, выстилающих уретру, изменился из-за хронического воспаления, например как из-за камней или шистосомоза. [18]
Проведенные исследования обычно включают сбор образца мочи для проверки на наличие злокачественных клеток под микроскопом (так называемая цитология) , а также медицинскую визуализацию с помощью КТ-урограммы или ультразвука . [18] Если обнаружено вызывающее беспокойство поражение, в мочеточники можно вставить гибкую камеру, называемую уретероскопией , чтобы осмотреть поражение и взять биопсию , а также выполнить компьютерную томографию других частей тела ( компактная томография грудь, живот и таз ) для поиска дополнительных метастатических поражений. [18] После определения стадии рака лечение может включать открытую операцию по удалению пораженного мочеточника и почки, если они вовлечены; или, если поражение небольшое, его можно удалить с помощью уретероскопии. [18] Прогноз может заметно различаться в зависимости от степени опухоли , при этом худший прогноз связан с изъязвляющимся поражением. [18]
Травмы мочеточника могут возникнуть после проникающих ранений живота, а также травм на высоких скоростях с последующей резкой остановкой (например, в результате автомобильной аварии на высокой скорости). [19] Мочеточник может быть поврежден во время операции на близлежащих структурах. [20] Он повреждается в 2 на 10 000 случаев вагинальной гистерэктомии и в 13 на 10 000 случаев абдоминальной гистерэктомии , [20] обычно вблизи поддерживающей связки яичника или вблизи кардинальной связки , где мочеточник проходит близко к кровеносным сосудам яичника. матка . [21]
Существует несколько форм медицинской визуализации, которые используются для просмотра мочеточников и мочевыводящих путей. [22] Ультразвук может выявить признаки закупорки вследствие гидронефроза почек и почечных лоханок. [22] КТ, в том числе те, при которых контрастное вещество вводится внутривенно , чтобы лучше показать мочеточники, с контрастом, чтобы лучше показать поражения, а также для дифференциации доброкачественных поражений от злокачественных. [22] Краситель также можно вводить непосредственно в мочеточники или почки; антеградная пиелограмма – это когда контраст вводится непосредственно в почечную лоханку, а ретроградная пиелограмма – это когда краситель вводится в мочевыводящие пути через катетер и течет обратно в мочеточники. [22] Более инвазивные формы визуализации включают уретероскопию, которая представляет собой введение гибкого эндоскопа в мочевыводящие пути для осмотра мочеточников. [23] Уретероскопия чаще всего используется при камнях среднего и большого размера, когда менее инвазивные методы удаления не могут быть использованы. [23]
У всех позвоночных есть две почки, расположенные за брюшком, которые производят мочу и имеют способ ее выведения, так что отходы, содержащиеся в моче, могут быть удалены из организма. [24] Структура, конкретно называемая мочеточником, присутствует у амниот , то есть млекопитающих , птиц и рептилий . [24] У этих животных есть взрослая почка, происходящая из метанефроса . [24] Проток, соединяющий почки с целью выведения мочи у этих животных, представляет собой мочеточник. [24] Он соединяется с мочевым пузырем , откуда моча выходит через уретру . [24]
Слово «мочеточник» происходит от древнегреческой основы «уро», обозначающей мочеиспускание, и первое использование этого слова произошло в эпоху Гиппократа для обозначения уретры . [25] Анатомическое строение мочеточника было отмечено к 40 г. н.э. Однако термины «мочеточник» и «уретра» впоследствии по-разному использовались для обозначения друг друга на протяжении более тысячелетия. [25] Только в 1550-х годах анатомы, такие как Бартоломео Эстачи и Жак Дюбуа, начали использовать эти термины для конкретного и последовательного обозначения того, что в современном английском языке называется мочеточником и уретрой. [25] После этого в 19 и 20 веках было придумано множество терминов, относящихся к таким структурам, как уретерит и уретерография. [25]
Камни в почках выявлялись и регистрировались примерно с тех пор, как существуют письменные исторические записи. [26] Мочевыводящие пути, включая мочеточники, а также их функция по отведению мочи из почек были описаны Галеном во втором веке нашей эры. [27]
Первым, кто обследовал мочеточник внутренним доступом, называемым уретероскопией, а не хирургическим путем, был Хэмптон Янг в 1929 году . в 1964 году. [26] Введение дренажной трубки в почечную лоханку в обход мочеточников и мочевыводящих путей, называемое нефростомией, было впервые описано в 1941 году. Такой подход сильно отличался от открытых хирургических доступов на мочевой системе, применявшихся во время предшествующие два тысячелетия. [26]
Первая радиологическая визуализация мочеточников сначала была получена с помощью рентгеновских лучей , хотя это было затруднено из-за толстого живота, через который низкая мощность исходных рентгеновских лучей не могла проникнуть настолько, чтобы получить четкие изображения. [28] Более полезные изображения удалось получить, когда Эдвин Харри Фенвик в 1908 году впервые применил трубки, покрытые рентгеноконтрастным материалом, видимым для рентгеновских лучей, и вставленные в мочеточники, а также в начале 20-го века, когда контрастные вещества вводились снаружи в мочевой пузырь. тракта (ретроградная пиелограмма). [28] К сожалению, большая часть ранних ретроградных пиелограмм осложнялась значительным повреждением почек в результате контрастирования на основе йодида серебра или натрия . [28] Гринтшалк в 1929 году был пионером в разработке внутривенной урографии , при которой контраст вводится в вену и выделяет почки, а при выведении – мочевыводящие пути. [28] Ситуация улучшилась с разработкой Мозесом Свиком и Леопольдом Лихтвицем в конце 1920-х годов относительно нетоксичных контрастных веществ, при этом вокруг публикации возникли разногласия относительно того, кто был основным первооткрывателем. [28] Побочные эффекты, связанные с визуализацией, улучшились еще больше, когда Тостен Альмен опубликовал в 1969 году новаторскую диссертацию, основанную на менее токсичных низкоосмолярных контрастных веществах, разработанных на основе опыта плавания в озерах с различной соленостью. [28]
{{cite book}}: |last1=имеет общее имя ( справка )CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: |first4=имеет общее имя ( справка ){{cite book}}: |first4=имеет общее имя ( справка ){{cite book}}: |first4=имеет общее имя ( справка ){{cite book}}: |first4=имеет общее имя ( справка )