stringtranslate.com

Асцит

Асцит ( / ə ˈ s aɪ t i z / ; [5] греч . : ἀσκός , романизированное :  askos , что означает «мешок» или «сумка» [6] ) — это аномальное скопление жидкости в брюшной полости . [1] Технически, это более 25 мл жидкости в брюшной полости , хотя могут встречаться объемы, превышающие один литр . [4] Симптомы могут включать увеличение размера живота, увеличение веса, дискомфорт в животе и одышку . [3] Осложнения могут включать спонтанный бактериальный перитонит . [3]

В развитых странах наиболее распространенной причиной является цирроз печени . [4] Другие причины включают рак , сердечную недостаточность , туберкулез , панкреатит и закупорку печеночной вены . [4] При циррозе основной механизм включает высокое кровяное давление в портальной системе и дисфункцию кровеносных сосудов . [4] Диагноз обычно основывается на обследовании вместе с УЗИ или КТ . [3] Анализ жидкости может помочь в определении основной причины. [3]

Лечение часто включает диету с низким содержанием соли , прием лекарств, таких как диуретики , и дренирование жидкости . [3] Может быть установлен трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS), но он связан с осложнениями. [ 3 ] Могут быть рассмотрены попытки лечения основной причины, например, путем трансплантации печени . [4] Из тех, у кого цирроз, более чем у половины развивается асцит в течение десяти лет после постановки диагноза. [4] Из тех, у кого в этой группе развивается асцит, половина умирает в течение трех лет. [4]

Этимология

Латинское слово ascites, происходящее от греческого (askites [ασκίτης]), означает «мешкообразная водянка», от askós (ἀσκός), кожаного мешка или овчины («винный бурдюк»), используемого для переноски вина, воды или масла. [7]

Признаки и симптомы

Легкий асцит трудно заметить, но тяжелый асцит приводит к вздутию живота . Люди с асцитом обычно жалуются на прогрессирующую тяжесть и давление в животе, а также на одышку из- за механического воздействия на диафрагму . [8]

Асцит выявляется при физическом осмотре живота по видимому выпячиванию боков у лежащего человека («выпячивание боков»), « смещающейся тупости » (разнице перкуторного звука в боках, которая смещается, когда человек поворачивается на бок) или при массивном асците по «жидкостному дрожанию» или « жидкостной волне » (постукивание или надавливание на одну сторону вызывает волнообразный эффект через жидкость, который можно почувствовать на противоположной стороне живота).

Другие признаки асцита могут присутствовать из-за его основной причины. Например, при портальной гипертензии (возможно, из-за цирроза или фиброза печени) люди могут также жаловаться на отеки ног, синяки, гинекомастию , кровавую рвоту или психические изменения из-за энцефалопатии . Те, у кого асцит из-за рака (карциноматоз брюшины), могут жаловаться на хроническую усталость или потерю веса. Те, у кого асцит из-за сердечной недостаточности , могут также жаловаться на одышку, а также на хрипы и непереносимость физических нагрузок.

Причины

Причинами высокого градиента альбумина сыворотки и асцита (СААГ или транссудат) являются: [9]

Причинами низкого уровня SAAG («экссудата») являются:

Диагноз

Асцит у человека с раком брюшной полости, видимый на УЗИ
Цирроз печени с асцитом

Следует провести рутинный общий анализ крови (ОАК), основной метаболический профиль, печеночные ферменты и коагуляцию . Большинство экспертов рекомендуют диагностический парацентез , если асцит новый или если человек с асцитом госпитализируется. Затем жидкость исследуется на предмет ее внешнего вида, уровня белка, альбумина и количества клеток (красных и белых). При необходимости будут проведены дополнительные тесты, такие как микробиологическая культура , окраска по Граму и цитопатология . [9]

Градиент альбумина сыворотки-асцита (SAAG), вероятно, является лучшим дискриминантом, чем старые измерения (транссудат против экссудата) для причин асцита. [12] Высокий градиент (> 1,1 г/дл) указывает на то, что асцит вызван портальной гипертензией. Низкий градиент (< 1,1 г/дл) указывает на асцит непортальной гипертензии как на причину. [13]

Ультразвуковое исследование часто проводится перед попытками удаления жидкости из брюшной полости. Это может выявить размер и форму органов брюшной полости, а допплеровские исследования могут показать направление потока в воротной вене, а также обнаружить синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночной вены) и тромбоз воротной вены . Сонографист также может оценить количество асцитической жидкости, а трудно дренируемый асцит может быть дренирован под контролем ультразвука. Абдоминальная компьютерная томография точнее, чем сонограмма, для выявления структуры и морфологии органов брюшной полости. [13]

Классификация

Неосложненный асцит характеризуется отступающим или не рецидивирующим асцитом после парацентеза и поддается лечению с помощью диетического контроля и лечения диуретиками. Рефрактерный асцит характеризуется как асцит, который рецидивирует или не отступает после парацентеза, несмотря на диетический контроль и лечение диуретиками. [14]

Неосложненный асцит встречается чаще, поддается лечению и бывает трех степеней: [15]

Рефрактерный асцит встречается реже, его трудно лечить, и он существует в двух подтипах: i) асцит, не поддающийся лечению диуретиками, составляет большинство случаев рефрактерного асцита, когда лечение диуретиками затруднено из-за осложнений, вызванных диуретиками, таких как повышенный креатинин и гипокалиемия ; ii) асцит, резистентный к диуретикам, не поддается лечению диуретиками. [16] [17]

Патофизиология

Асцитическая жидкость может накапливаться в виде транссудата или экссудата . Возможны объемы до 35 литров.

Грубо говоря, транссудаты являются результатом повышенного давления в воротной вене печени (>8 мм рт. ст., обычно около 20 мм рт. ст. [18] (например, из-за цирроза), в то время как экссудаты представляют собой активно секретируемую жидкость из-за воспаления или злокачественной опухоли. В результате экссудаты содержат много белка и лактатдегидрогеназы и имеют низкий pH (<7,30), низкий уровень глюкозы и больше лейкоцитов . Транссудаты содержат мало белка (<30 г/л), низкий ЛДГ, высокий pH, нормальный уровень глюкозы и менее 1 лейкоцита на 1000 мм 3 . Клинически наиболее полезной мерой является разница между концентрацией асцитического и сывороточного альбумина . Разница менее 1 г/дл (10 г/л) подразумевает наличие экссудата. [9]

Портальная гипертензия играет важную роль в возникновении асцита, повышая капиллярное гидростатическое давление в висцеральном русле.

Независимо от причины, секвестрация жидкости в брюшной полости приводит к дополнительной задержке жидкости почками из-за стимулирующего воздействия на гормоны артериального давления, в частности альдостерон . Симпатическая нервная система также активируется, и выработка ренина увеличивается из-за снижения перфузии почек. Крайнее нарушение почечного кровотока может привести к гепаторенальному синдрому . Другие осложнения асцита включают спонтанный бактериальный перитонит (СБП) из-за снижения антибактериальных факторов в асцитической жидкости, таких как комплемент .

Уход

Схема, показывающая процесс дренирования асцита

Асцит обычно лечат, пока ищут основную причину, чтобы облегчить симптомы и предотвратить осложнения и прогрессирование. У людей с легким асцитом терапия обычно проводится амбулаторно. Целью является потеря веса не более 1,0 кг/день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более 0,5 кг/день для людей только с асцитом. [19] У людей с тяжелым асцитом, вызывающим напряженный живот, госпитализация, как правило, необходима для парацентеза . [20] [21]

Высокий градиент альбумина сыворотки-асцита (транссудативный) асцит

Диета

Ограничение соли является начальным лечением, которое позволяет диурезу (выработке мочи), поскольку у человека теперь больше жидкости, чем концентрации соли. Ограничение соли эффективно примерно у 15% этих людей. [22] Ограничение воды необходимо, если уровень натрия в сыворотке падает ниже 130 ммоль л −1 . [23]

Диуретики

Поскольку ограничение соли является основной концепцией лечения, а альдостерон является одним из гормонов, которые увеличивают задержку соли, следует искать лекарство, которое противодействует альдостерону. Спиронолактон (или другие диуретики дистальных канальцев, такие как триамтерен и амилорид ) является препаратом выбора, поскольку он блокирует рецептор альдостерона в собирательной трубочке. Этот выбор был подтвержден в рандомизированном контролируемом исследовании . [24] Диуретики при асците следует принимать один раз в день. [25] Как правило, начальная доза составляет оральный спиронолактон 100 мг/день (макс. 400 мг/день). 40% людей реагируют на спиронолактон. [22] Для пациентов, не отвечающих на лечение, также может быть добавлен петлевой диуретик , и, как правило, добавляется фуросемид в дозе 40 мг/день (макс. 160 мг/день) или альтернативно ( буметанид или торасемид ). Соотношение 100:40 снижает риск дисбаланса калия. [25] Уровень калия в сыворотке и функция почек должны тщательно контролироваться, пока пациент принимает эти лекарства. [23]

Мониторинг диуреза: Диурез можно контролировать, ежедневно взвешивая человека. Целью является потеря веса не более 1,0 кг/день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более 0,5 кг/день для людей только с асцитом. [19] Если ежедневный вес не может быть получен, диуретики также могут руководствоваться концентрацией натрия в моче. Дозировка увеличивается до тех пор, пока не возникнет отрицательный баланс натрия. [25] Случайное соотношение натрия к калию в моче > 1 имеет 90% чувствительность в прогнозировании отрицательного баланса (выделение натрия > 78 ммоль/день). [26]

Резистентность к диуретикам: Резистентность к диуретикам можно предсказать, введя 80 мг фуросемида внутривенно после 3 дней без диуретиков и на диете 80 мЭкв натрия в день. Выделение натрия с мочой в течение 8 часов < 50 мЭкв/8 часов предсказывает резистентность. [27]

Если человек проявляет резистентность или слабую реакцию на диуретическую терапию, для достижения адекватного контроля задержки жидкости и застоя может потребоваться ультрафильтрация или акваферез . Использование таких механических методов удаления жидкости может дать значимые клинические преимущества у людей с диуретической резистентностью и может восстановить чувствительность к обычным дозам диуретиков. [28] [29]

Парацентез

При тяжелом (напряженном) асците может потребоваться терапевтический парацентез в дополнение к перечисленным выше методам лечения. [20] [21] Поскольку это может привести к снижению уровня сывороточного альбумина в крови, альбумин обычно вводят внутривенно пропорционально количеству удаленной асцитической жидкости.

Операция

Асцит, не поддающийся медикаментозной терапии, считается показанием к трансплантации печени . В Соединенных Штатах для определения приоритетности трансплантации используется шкала MELD [30] .

У меньшинства людей с прогрессирующим циррозом, у которых наблюдается рецидивирующий асцит, могут использоваться шунты. Типичные используемые шунты — это портокавальный шунт , перитонеовенозный шунт и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Однако ни один из них не продлевает продолжительность жизни, и они считаются мостами к трансплантации печени . Метаанализ 2006 года пришел к выводу, что «TIPS был более эффективен при удалении асцита [чем] парацентез [,] без существенной разницы в смертности, желудочно-кишечном кровотечении, инфекции и острой почечной недостаточности. Однако у пациентов с TIPS значительно чаще развивается печеночная энцефалопатия». [31]

Другим вариантом для людей с рефрактерным или злокачественным асцитом является автоматизированный низкопоточный асцитный насос (Alfapump), имплантируемый аппарат, который использует насос для перемещения асцитической жидкости из брюшной полости в мочевой пузырь для мочеиспускания. [32] [33]

Низкий SAAG («экссудативный») асцит

Экссудативный асцит обычно не поддается лечению с помощью манипуляций с солевым балансом или диуретической терапии. [34] Основой лечения является повторный парацентез и лечение основной причины.

Общество и культура

Было высказано предположение, что асцит рассматривался как наказание, особенно для нарушителей клятвы среди протоиндоевропейцев . [35] Это предложение основано на хеттской военной клятве , а также на различных ведических гимнах ( RV 7.89, AVS 4.16.7). Похожее проклятие датируется касситской династией (12 век до н. э.).

Ссылки

  1. ^ ab "Асцит". Национальная медицинская библиотека . Получено 14 декабря 2017 г.
  2. ^ "Асцит | Определение асцита по Lexico". Словари Lexico | Английский язык . Архивировано из оригинала 25 октября 2019 г. Получено 26 октября 2019 г.
  3. ^ abcdefghijk "Асцит - Заболевания печени и желчевыводящих путей". Merck Manuals Professional Edition . Май 2016. Получено 14 декабря 2017 .
  4. ^ abcdefghij Pedersen, JS; Bendtsen, F; Møller, S (май 2015 г.). «Лечение цирротического асцита». Therapeutic Advances in Chronic Disease . 6 (3): 124–37. doi :10.1177/2040622315580069. PMC 4416972. PMID  25954497 . 
  5. ↑ Сотрудник (2010). «Асцит». Dictionary.com . Окленд, Калифорния: IAC . Получено 14 декабря 2017 г.
  6. ^ "Асцит: фон". 2024-01-22.
  7. ^ Вонг, Флоренс; Блендис, Лоренс (29 октября 2021 г.). «Исторические аспекты асцита и гепаторенального синдрома». Клинические заболевания печени . 18 (Приложение 1): 14–27. doi :10.1002/cld.1090. PMC 8555459. PMID  34745581 . 
  8. ^ "Асцит". Johns Hopkins Medicine . Получено 1 июля 2021 г.
  9. ^ abc Warrell DA, Cox TN, Firth JD, Benz ED. Оксфордский учебник медицины . Оксфорд: Oxford University Press, 2003. ISBN 0-19-262922-0 . 
  10. ^ Kumar & Clark's Clinical Medicine e.8 Глава 7: Заболевания печени, желчных путей и поджелудочной железы. Стр. 335
  11. ^ Бранко-Феррейра М., Педро Э., Барбоса МА., Карлос АГ. (1998). «Асцит при наследственном ангионевротическом отеке». Аллергия . 53 (5): 543–5. doi :10.1111/j.1398-9995.1998.tb04098.x. PMID  9636820. S2CID  35762764.
  12. ^ Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG (август 1992 г.). «Градиент альбумина сыворотки и асцита превосходит концепцию экссудата и транссудата в дифференциальной диагностике асцита». Ann. Intern. Med . 117 (3): 215–20. doi :10.7326/0003-4819-117-3-215. PMID  1616215. S2CID  24317271.
  13. ^ ab "Асцит". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 1 июля 2021 г.
  14. ^ Сикейра, Фабиолла; Келли, Трейси; Сааб, Сэмми (01.09.2009). «Рефрактерный асцит: патогенез, клиническое воздействие и лечение». Гастроэнтерология и гепатология . 5 (9): 647–656. ISSN  1554-7914. PMC 2886420. PMID 37967427  . 
  15. ^ Мур, К. П.; Вонг, Ф.; Гинес, П.; и др. (2003). «Лечение асцита при циррозе: отчет о согласительной конференции Международного клуба по асциту». Гепатология . 38 (1): 258–66. doi : 10.1053/jhep.2003.50315 . PMID  12830009.
  16. ^ Мур, К. П.; Айтал, Г. П. (01.10.2006). «Руководство по лечению асцита при циррозе». Gut . 55 (suppl 6): vi1–vi12. doi :10.1136/gut.2006.099580. ISSN  0017-5749. PMC 1860002 . PMID  16966752. 
  17. ^ Kwo, Paul Y.; Strahotin, Cristina Simona (2011-01-01), Saxena, Romil (ред.), "Клинические особенности заболеваний печени", Practical Hepatic Pathology: A Diagnostic Approach , Сент-Луис: WB Saunders, стр. 63–72, doi :10.1016/b978-0-443-06803-4.00006-x, ISBN 978-0-443-06803-4, получено 2023-11-18
  18. ^ Кастелл, Дональд О. (сентябрь 1967 г.). «Асцит при циррозе: относительная важность портальной гипертензии и гипоальбуминемии». Американский журнал пищеварительных заболеваний . 12 (9): 916–922. doi :10.1007/BF02236449. PMID  6039572. S2CID  28150018.
  19. ^ ab Shear L, Ching S, Gabuzda GJ (1970). «Компартментализация асцита и отёка у пациентов с циррозом печени». N. Engl. J. Med . 282 (25): 1391–6. doi :10.1056/NEJM197006182822502. PMID  4910836.
  20. ^ ab Ginés P, Arroyo V, Quintero E и др. (1987). «Сравнение парацентеза и диуретиков при лечении цирроза с напряженным асцитом. Результаты рандомизированного исследования». Гастроэнтерология . 93 (2): 234–41. doi : 10.1016/0016-5085(87)91007-9 . PMID  3297907.
  21. ^ ab Salerno F, Badalamenti S, Incerti P, et al. (1987). «Повторный парацентез и внутривенное вливание альбумина для лечения «напряженного» асцита у пациентов с циррозом. Безопасная альтернативная терапия». J. Hepatol . 5 (1): 102–8. doi :10.1016/S0168-8278(87)80067-3. PMID  3655306.
  22. ^ ab Gatta A, Angeli P, Caregaro L, Menon F, Sacerdoti D, Merkel C (1991). «Патофизиологическая интерпретация невосприимчивости к спиронолактону при поэтапном подходе к лечению диуретиками асцита у неазотемических пациентов с циррозом». Гепатология . 14 (2): 231–6. doi : 10.1002/hep.1840140205 . PMID  1860680. S2CID  24614489.
  23. ^ аб Хинес П., Карденас А., Арройо В., Родес Дж. (2004). «Лечение цирроза печени и асцита». Медицинский журнал Новой Англии . 350 (16): 1646–54. doi : 10.1056/NEJMra035021. ПМИД  15084697.
  24. ^ Fogel MR, Sawhney VK, Neal EA, Miller RG, Knauer CM, Gregory PB (1981). «Диурез у пациентов с асцитом: рандомизированное контролируемое исследование трех режимов». Журнал клинической гастроэнтерологии . 3 (Suppl 1): 73–80. doi :10.1097/00004836-198100031-00016. PMID  7035545.
  25. ^ abc Runyon BA (1994). «Уход за пациентами с асцитом». New England Journal of Medicine . 330 (5): 337–42. doi :10.1056/NEJM199402033300508. PMID  8277955.
  26. ^ Runyon BA, Heck M (1996). «Польза сбора натрия в течение 24 часов в моче и соотношения Na/K в моче при лечении пациентов с циррозом и асцитом». Гепатология . 24 : 571A.
  27. ^ Spahr L, Villeneuve JP, Tran HK, Pomier-Layrargues G (2001). «Натрийурез, вызванный фуросемидом, как тест для выявления пациентов с циррозом и рефрактерным асцитом». Гепатология . 33 (1): 28–31. doi : 10.1053/jhep.2001.20646 . PMID  11124817.
  28. ^ Hunt SA , Abraham WT, Chin MH и др. (2005). «Обновление рекомендаций ACC/AHA 2005 по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых: отчет Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям». Циркуляция . 112 (12): 154–235. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.167586 . PMID  16160202.
  29. ^ Адамс КФ, Линденфельд Дж, Арнольд ДжМ и др. (2006). « Сердечное общество Америки (HFSA) 2006 г., комплексное практическое руководство по сердечной недостаточности». Журнал сердечной недостаточности . 12 (1): e1–e122. doi :10.1016/j.cardfail.2005.11.005. PMID  16500560.
  30. ^ Cosby RL, Yee B, Schrier RW (1989). «Новая классификация с прогностической ценностью у пациентов с циррозом». Минеральный и электролитный обмен веществ . 15 (5): 261–6. PMID  2682175.
  31. ^ Saab S, Nieto JM, Lewis SK, Runyon BA (2006). «TIPS против парацентеза у пациентов с циррозом и рефрактерным асцитом». База данных систематических обзоров Cochrane . 2010 (4): CD004889. doi :10.1002 / 14651858.CD004889.pub2. PMC 8855742. PMID  17054221. 
  32. ^ Анджели, Паоло; Бернарди, Мауро; Вильянуэва, Кандид; и др. (август 2018 г.). «Руководство по клинической практике EASL по ведению пациентов с декомпенсированным циррозом печени». Журнал гепатологии . 69 (2): 406–460. дои : 10.1016/j.jhep.2018.03.024 . PMID  29653741. S2CID  206137363.
  33. ^ «NICE Guidelines, UK 2018. (NICEGuidance IPG 631, заменяющий IPG479». 14 ноября 2018 г. Архивировано из оригинала 29.10.2021.
  34. ^ Senousy, BE; Draganov, PV (2009). «Оценка и лечение пациентов с рефрактерным асцитом». World Journal of Gastroenterology . 15 (1): 67–80. doi : 10.3748/wjg.15.67 . PMC 2653293. PMID  19115470 . 
  35. ^ Эттингер, Норберт. Die Militärischen Eide der Hethiter. Висбаден, 1976. ISBN 3-447-01711-2 . 

Внешние ссылки