Зависимость – это нейропсихологическое расстройство, характеризующееся стойким и сильным желанием употреблять наркотик или совершать действия, которые приносят естественное вознаграждение, несмотря на существенный вред и другие негативные последствия. Повторяющееся употребление наркотиков часто изменяет функции мозга , закрепляя тягу к ним , и ослабляет (но не полностью сводит на нет) самоконтроль . [1] Это явление – наркотики , изменяющие функцию мозга – привело к пониманию зависимости как расстройства головного мозга со сложным разнообразием психосоциальных , а также нейробиологических (и, следовательно, непроизвольных) [а] факторов, которые участвуют в развитии зависимости. [2] [3] [4] Классические признаки зависимости включают в себя компульсивное использование вознаграждающих стимулов, озабоченность психоактивными веществами или поведением, а также продолжающееся употребление, несмотря на негативные последствия. Привычки и модели поведения, связанные с зависимостью, обычно характеризуются немедленным удовлетворением (краткосрочное вознаграждение) [5] [6] в сочетании с отсроченными вредными последствиями (долгосрочные издержки). [3] [7]
Примеры наркозависимости (или, в более общем смысле, зависимости от психоактивных веществ) включают алкоголизм , зависимость от каннабиса , зависимость от амфетамина , кокаиновую зависимость , никотиновую зависимость , опиоидную зависимость , а также зависимость от еды или еды . Поведенческие зависимости могут включать зависимость от азартных игр , зависимость от покупок , преследование , интернет-зависимость , зависимость от социальных сетей , обсессивно-компульсивное расстройство , зависимость от видеоигр и сексуальную зависимость . DSM -5 и МКБ-10 признают игровую зависимость только поведенческой зависимостью, но МКБ-11 также признает игровую зависимость. [8]
« Наркомания » и « аддиктивное поведение » представляют собой многозначные слова , обозначающие категорию психических расстройств , нейропсихологических симптомов или просто дезадаптивных /вредных привычек и образа жизни . [9] Обычно термин «зависимость» в медицине используется для нейропсихологических симптомов, обозначающих всепроникающие/чрезмерные и интенсивные побуждения участвовать в определенной категории поведенческих компульсий или импульсов к сенсорным вознаграждениям (например, алкоголь, бетель , наркотики, секс, азартные игры, видео игровые). [10] [11] [12] [13] [14] Аддиктивные расстройства или аддиктивные расстройства представляют собой психические расстройства, сопровождающиеся высокой интенсивностью аддикций (как нейропсихологические симптомы), которые вызывают функциональные нарушения (т.е. ограничивают социальную/семейную и профессиональную деятельность субъектов); Двумя категориями таких расстройств являются зависимости от употребления психоактивных веществ и поведенческие зависимости . [15] [9] [13] [14]
Однако в медицине нет единого мнения о точном определении зависимости . Действительно, Волков и др. (2016) сообщают, что DSM-5 определяет зависимости как наиболее тяжелую степень аддиктивных расстройств, возникающую из-за повсеместного/чрезмерного употребления психоактивных веществ или поведенческих компульсий/импульсов. [16] Это определение используется во многих научных статьях и отчетах. [17] [18] [19]
« Зависимость » также является полисемой, обозначающей либо нейропсихологические симптомы, либо психические расстройства. В DSM-5 зависимости отличаются от аддикций и обычно могут возникать даже без аддикций; [20] Кроме того, зависимость от употребления психоактивных веществ представляет собой тяжелую стадию зависимости от употребления психоактивных веществ (т.е. психических расстройств), сопровождающуюся проблемами абстиненции . [21] В МКБ-11 «зависимость от употребления психоактивных веществ» является синонимом «зависимости от употребления психоактивных веществ» (т.е. нейропсихологических симптомов), которая может, но не обязательно, включать в себя проблемы абстиненции. [22]
Наркомания , относящаяся к классу расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ , представляет собой хроническое и рецидивирующее заболевание головного мозга, характеризующееся поиском и злоупотреблением наркотиками, несмотря на их вредные последствия. [25] Эта форма зависимости изменяет схемы мозга так, что система вознаграждения мозга оказывается под угрозой, [26] вызывая функциональные последствия для управления стрессом и самоконтроля. [25] Нарушение функций задействованных органов может сохраняться на протяжении всей жизни и при отсутствии лечения может привести к смерти. [25] Вещества, вызывающие наркотическую зависимость, включают алкоголь, никотин, марихуану, опиоиды, кокаин, амфетамины и даже продукты с высоким содержанием жиров и сахара. [27] Зависимость может возникнуть экспериментально в социальном контексте [28] и может возникнуть в результате использования прописанных лекарств или ряда других мер. [29]
Было показано, что наркомания работает в феноменологических , обусловленных ( оперантных и классических ), когнитивных моделях и модели реактивной реакции . Однако ни одна модель не иллюстрирует полностью злоупотребление психоактивными веществами. [30]
Факторами риска развития зависимости являются:
Диагностические критерии пищевой или пищевой зависимости не классифицированы и не определены в таких справочниках, как « Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM или DSM-5), и основаны на субъективном опыте, аналогичном расстройствам, вызванным употреблением психоактивных веществ. [32] [31] Пищевая зависимость может быть обнаружена у людей с расстройствами пищевого поведения, хотя не все люди с расстройствами пищевого поведения страдают пищевой зависимостью, и не у всех людей с пищевой зависимостью диагностировано расстройство пищевого поведения. [32] Длительное частое и чрезмерное потребление продуктов с высоким содержанием жира, соли или сахара, таких как шоколад, может вызвать зависимость [33] [34], аналогичную наркотической, поскольку они запускают систему вознаграждения мозга, так что человек с течением времени может хотеть одну и ту же еду в большей степени. [35] [32] [31] Сигналы, посылаемые при потреблении очень вкусной пищи, способны противодействовать сигналам организма о насыщении, что приводит к стойкой тяге к ней. [35] У тех, у кого проявляются признаки пищевой зависимости, может развиться пищевая толерантность, при которой они едят больше, несмотря на то, что еда становится менее удовлетворительной. [35]
Известно, что сладкий вкус шоколада и фармакологические ингредиенты вызывают у потребителя сильную тягу или вызывают привыкание. [36] Человек, который любит шоколад, может называть себя шоколадоголиком .
Факторами риска развития пищевой зависимости являются чрезмерное переедание и импульсивность. [31]
Йельская шкала пищевой зависимости (YFAS), версия 2.0, в настоящее время является стандартным показателем для оценки наличия у человека признаков и симптомов пищевой зависимости. [37] [32] [31] Он был разработан в 2009 году в Йельском университете на основе гипотезы о том, что продукты с высоким содержанием жиров, сахара и соли вызывают привыкание, что способствует возникновению проблемных пищевых привычек. [38] [35] YFAS предназначен для лечения 11 расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ и зависимостей (SRAD), с использованием анкеты для самоотчета из 25 пунктов, основанной на диагностических критериях SRAD в соответствии с DSM-5. [39] [32] Потенциальный диагноз пищевой зависимости прогнозируется при наличии как минимум двух из 11 SRAD и значительном нарушении повседневной деятельности. [40]
Было показано, что шкала импульсивности Барратта , в частности шкала BIS-11, и подшкалы импульсивного поведения UPPS-P «Негативная срочность» и «Недостаток настойчивости» связаны с пищевой зависимостью. [31]
Термин «поведенческая зависимость» относится к принуждению получать естественное вознаграждение – поведение, которое по своей сути является полезным (то есть желательным или привлекательным) – несмотря на неблагоприятные последствия. [6] [33] [34] Доклинические данные показали, что заметное увеличение экспрессии ΔFosB за счет повторяющегося и чрезмерного воздействия естественного вознаграждения вызывает те же поведенческие эффекты и нейропластичность , что и при наркотической зависимости. [33] [41] [42] [43]
Зависимость может существовать и при отсутствии психотропных препаратов, что популяризировал Пил. [44] Это называется поведенческой зависимостью. Такие зависимости могут быть пассивными или активными, но обычно они содержат подкрепляющие элементы, которые встречаются в большинстве зависимостей. [44] Сексуальное поведение, еда, азартные игры, видеоигры и шопинг связаны с компульсивным поведением у людей и, как было показано, активируют мезолимбический путь и другие части системы вознаграждения. [33] На основании этих данных сексуальная зависимость , зависимость от азартных игр , зависимость от видеоигр и зависимость от покупок классифицируются соответствующим образом. [33] [45]
Сексуальная зависимость предполагает чрезмерное, компульсивное или иное проблемное сексуальное поведение, которое сохраняется, несмотря на негативные физиологические, психологические, социальные и профессиональные последствия. [46] Сексуальную зависимость можно назвать гиперсексуальностью или компульсивным расстройством сексуального поведения . [46] DSM -5 не признает сексуальную зависимость клиническим диагнозом. Расстройство гиперсексуальности и интернет-зависимость были среди предложенных зависимостей в DSM-5, но позже были отклонены из-за недостаточности имеющихся доказательств в поддержку существования этих расстройств как отдельных состояний психического здоровья. [47] Обзоры как клинических исследований на людях, так и доклинических исследований с участием ΔFosB определили компульсивную сексуальную активность – в частности, любую форму полового акта – как зависимость (т.е. сексуальную зависимость). [33] [41] Было показано , что перекрестная сенсибилизация между амфетамином и сексуальной активностью, означающая, что воздействие одного из них увеличивает желание обоих, возникает как синдром нарушения регуляции дофамина . [33] [41] [42] [43] Для этого эффекта перекрестной сенсибилизации необходима экспрессия ΔFosB , которая усиливается с увеличением уровня экспрессии ΔFosB. [33] [42] [43]
Азартные игры обеспечивают естественное вознаграждение, связанное с компульсивным поведением. [33] Данные функциональной нейровизуализации показывают, что азартные игры активируют систему вознаграждения и, в частности, мезолимбический путь . [33] [45] Известно, что дофамин участвует в обучении, мотивации, а также системе вознаграждения. [48] [26] Точная роль дофамина в игровой зависимости обсуждается. [48] Предполагаемая роль дофаминовых рецепторов D2 , D3 и D4 , а также рецепторов D3 в черной субстанции была обнаружена на моделях крыс и людей, демонстрируя корреляцию с тяжестью игрового поведения. [48] Это, в свою очередь, было связано с повышенным высвобождением дофамина в дорсальном полосатом теле . [48]
Зависимость от азартных игр связана с такими сопутствующими заболеваниями , как психические расстройства , злоупотребление психоактивными веществами , расстройства, связанные с употреблением алкоголя , и расстройства личности . [49]
Факторы риска игровой зависимости включают антисоциальное поведение, импульсивную личность, [31] мужской пол, поиск ощущений, [50] употребление психоактивных веществ и молодой возраст.
Зависимость от азартных игр связана с некоторыми чертами личности, в том числе: избеганием вреда, низким самоконтролем, неспособностью принимать решения и планировать, импульсивностью, а также людьми, ищущими острых ощущений. [50] Хотя некоторые черты личности могут быть связаны с игровой зависимостью, общего описания лиц, пристрастившихся к азартным играм, не существует. [50]
Интернет-зависимость не имеет стандартизированного определения, однако существует широко распространенное мнение о том, что эта проблема существует. [51] Дебаты по поводу классификации проблемного использования Интернета касаются того, следует ли рассматривать его как поведенческую зависимость, расстройство контроля над импульсами или обсессивно-компульсивное расстройство. [52] [53] Другие утверждают, что интернет-зависимость следует рассматривать как симптом основного психического заболевания, а не как расстройство само по себе. [54] Интернет-зависимость описывается как «психологическая зависимость от Интернета, независимо от типа деятельности, когда вы вошли в систему». [51] Проблемное использование Интернета может включать в себя озабоченность Интернетом и/или цифровыми медиа, чрезмерное время, проводимое в Интернете, несмотря на возникающие в результате страдания человека, увеличение количества использования Интернета, необходимое для достижения того же желаемого эмоционального отклика, потерю контроль над своими привычками использования Интернета, симптомами абстиненции и продолжающимся проблематичным использованием Интернета, несмотря на негативные последствия для своей работы, социальной, академической или личной жизни. [55]
Исследования, проведенные в Индии, США, Азии и Европе, выявили уровень распространенности интернет-зависимости в диапазоне от 1% до 19%, причем среди подростков этот показатель выше, чем в других возрастных группах. [56] [57] Уровень распространенности было трудно установить из-за отсутствия общепринятых диагностических критериев, отсутствия диагностических инструментов, демонстрирующих межкультурную валидность и надежность, а также существующих противоречий вокруг обоснованности обозначения проблемного использования Интернета как зависимости. расстройство. [58] [57] Наиболее распространенной шкалой, используемой для измерения зависимости, является тест на интернет-зависимость, разработанный Кимберли Янг . [57]
У людей с интернет-зависимостью, скорее всего, имеется сопутствующее психическое расстройство. Коморбидные диагнозы, выявляемые наряду с интернет-зависимостью, включают аффективные расстройства настроения, тревожные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и синдром дефицита внимания с гиперактивностью. [58]
Зависимость от видеоигр характеризуется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как чрезмерное игровое поведение, потенциально имеющее приоритет над другими интересами, несмотря на возможные негативные последствия, в течение периода не менее 12 месяцев. [59] В мае 2019 года ВОЗ включила игровое расстройство в 11-е издание Международной классификации болезней. [60] Было показано, что зависимость от видеоигр более распространена среди мужчин, чем среди женщин, причем в 2,9 раза выше. [61] Было высказано предположение, что люди более молодого возраста более склонны к зависимости от видеоигр. [61] Люди с определенным характером могут быть более подвержены игровой зависимости. [61] [62]
Факторы риска зависимости от видеоигр включают в себя:
Зависимость от покупок, или компульсивное покупательное расстройство (КБД), — это чрезмерное желание делать покупки или тратить деньги, что может привести к нежелательным последствиям. [64] Эти последствия могут иметь серьезные последствия, такие как увеличение потребительской задолженности , негативное влияние на отношения, повышенный риск противоправного поведения и попытки самоубийства. [64] Зависимость от покупок встречается во всем мире, а в США ее распространенность составляет 5,8%. [65] Как и другие поведенческие зависимости, КБД может быть связан с расстройствами настроения, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, расстройствами пищевого поведения и другими расстройствами, связанными с отсутствием контроля. [65]
Признаки и симптомы зависимости могут различаться в зависимости от типа зависимости. Симптомами наркозависимости могут быть:
Признаки и симптомы зависимости могут включать в себя:
Нейроклиническая оценка зависимости используется для диагностики зависимостей. Этот инструмент измеряет три различные области: исполнительную функцию , значимость стимулов и негативную эмоциональность . [68] [69] Исполнительное функционирование состоит из процессов, которые могут быть нарушены при зависимости. [69] В контексте зависимости значимость стимула определяет, как человек воспринимает вещество, вызывающее привыкание. [69] Повышенная негативная эмоциональная реакция была обнаружена у людей, страдающих зависимостью. [69]
Это одновременно инструмент скрининга и оценки, позволяющий оценить часто используемые вещества. Этот инструмент позволяет поставить простой диагноз, устраняя необходимость в нескольких инструментах скрининга и оценки, поскольку он включает в себя как TAPS-1, так и TAPS-2, инструменты скрининга и оценки соответственно. Компонент скрининга спрашивает о частоте употребления конкретного вещества (табака, алкоголя, рецептурных лекарств и т. д.). [70] Если у человека результаты скрининга положительны, начнется второй компонент. Это диктует уровень риска вещества. [70]
CRAFFT (Car-Relax-Alone-Forget-Family and Friends-Trouble) — это инструмент скрининга, который используется в медицинских центрах. CRAFFT имеет версию 2.1 и версию для употребления никотина и табака, называемую CRAFFT 2.1+N. [71] Этот инструмент используется для выявления употребления психоактивных веществ, риска вождения, связанного с употреблением психоактивных веществ, и зависимостей среди подростков. Этот инструмент использует набор вопросов для различных сценариев. [72] В случае конкретной комбинации ответов для получения более точного ответа можно использовать разные наборы вопросов. После вопросов используются критерии DSM-5 для определения вероятности того, что у человека расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. [72] После проведения этих тестов врач должен дать «5 RS» краткой консультации.
Пять рупий краткого консультирования включают в себя:
Скрининговый тест на злоупотребление наркотиками (DAST) — это инструмент самоотчета, позволяющий оценить проблемное употребление психоактивных веществ. [73] Ответы на этот тест записываются как ответы «да» или «нет» и оцениваются числами от 0 до 28. Злоупотребление наркотиками или зависимость обозначаются пороговым баллом, равным 6. [73] Три версии этого инструмента проверки: используются: DAST-28, DAST-20 и DAST-10. Авторские права на каждый из этих инструментов принадлежат доктору Харви А. Скиннеру. [73]
Тест на употребление алкоголя, курения и психоактивных веществ (ASSIST) представляет собой анкету на основе интервью, состоящую из восьми вопросов, разработанную ВОЗ. [74] Вопросы касаются пожизненного использования; частота использования; призыв к использованию; частота возникновения медицинских, финансовых, социальных или юридических проблем, связанных с употреблением; неисполнение обязанностей; если кто-либо выразил обеспокоенность по поводу использования; попытки ограничить или умерить употребление; и использовать путем инъекции. [75]
Личностные теории зависимости представляют собой психологические модели , которые связывают черты личности или способы мышления (т. е. аффективные состояния ) со склонностью человека к развитию зависимости. Анализ данных показывает, что психологические профили потребителей и непотребителей наркотиков имеют существенные различия, а психологическая предрасположенность к употреблению разных наркотиков может быть разной. [76] Модели риска зависимости, которые были предложены в психологической литературе, включают: модель дисрегуляции аффекта положительных и отрицательных психологических аффектов , теорию подкрепления чувствительности импульсивности и поведенческого торможения, а также модель импульсивности сенсибилизации и импульсивности к вознаграждению. [77] [78] [79] [80] [81]
Транстеоретическая модель изменений (ТТМ) может указывать на то, как кто-то может концептуализировать свою зависимость и мысли, связанные с ней, в том числе не осознавать свою зависимость. [82]
Когнитивный контроль и контроль стимулов , который связан с оперантным и классическим обусловливанием , представляют собой противоположные процессы (т. е. внутренние и внешние или средовые, соответственно), которые конкурируют за контроль над вызываемым поведением человека. [83] Когнитивный контроль, и особенно тормозящий контроль над поведением , нарушается как при зависимости, так и при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью . [84] [85] Поведенческие реакции, обусловленные стимулами (т.е. контроль стимулов), которые связаны с конкретным стимулом вознаграждения, имеют тенденцию доминировать в поведении человека при зависимости. [85]
При оперантном обусловливании на поведение влияют внешние стимулы, например наркотик. Теория оперантного обусловливания научения полезна для понимания того, почему изменяющие настроение или стимулирующие последствия употребления наркотиков могут подкреплять дальнейшее употребление наркотиков (пример положительного подкрепления ) и почему зависимый человек стремится избежать абстиненции посредством длительного употребления (пример отрицательного подкрепления). ). Контроль стимулов – это использование отсутствия стимула или наличия вознаграждения для влияния на результирующее поведение. [82]
Когнитивный контроль — это намеренный выбор мыслей, поведения и эмоций на основе нашего окружения. Было доказано, что наркотики изменяют работу нашего мозга и его структуру. [86] [26] Наркотики влияют на когнитивные функции, такие как обучение, память и контроль импульсивности. [86] Эти эффекты способствуют употреблению наркотиков, а также препятствуют возможности воздерживаться от них. [86] Увеличение высвобождения дофамина заметно при употреблении наркотиков, особенно в вентральном полосатом теле и прилежащем ядре . [86] Дофамин отвечает за создание приятных ощущений, а также побуждает нас выполнять важные жизненные действия. Наркотики, вызывающие привыкание, вызывают значительное усиление этой системы вознаграждения, вызывая значительное усиление передачи сигналов дофамина, а также усиление поведения, направленного на поиск вознаграждения, что, в свою очередь, мотивирует употребление наркотиков. [86] [26] Это способствует развитию неадаптивного взаимодействия лекарств и стимулов. [87] Раннее употребление наркотиков приводит к этим неадаптивным ассоциациям, которые позже влияют на когнитивные процессы, используемые для преодоления трудностей, которые необходимы для успешного воздержания от них. [86] [82]
Существует ряд генетических и экологических факторов риска развития зависимости. [2] [88] На генетические и экологические факторы риска приходится примерно половина индивидуального риска развития зависимости; [2] вклад эпигенетических факторов риска в общий риск неизвестен. [88] Даже у людей с относительно низким генетическим риском воздействие достаточно высоких доз наркотика, вызывающего привыкание, в течение длительного периода времени (например, недель-месяцев) может привести к зависимости. [2] Неблагоприятные события в детстве связаны с негативными последствиями для здоровья, например, с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Жестокое обращение в детстве или подверженность насильственным преступлениям связаны с развитием расстройств настроения или тревожного расстройства, а также с риском зависимости от психоактивных веществ. [89]
Установлено, что генетические факторы, наряду с социально -экологическими (например, психосоциальными ) факторами, вносят значительный вклад в уязвимость к зависимости. [2] [88] [90] [32] Исследования, проведенные на 350 госпитализированных пациентах с наркозависимостью, показали, что более половины из них соответствовали критериям злоупотребления алкоголем, причем преобладала роль семейных факторов. [91] Генетические факторы составляют 40–60% факторов риска алкоголизма. [92] Подобные показатели наследственности для других типов наркозависимости были указаны, особенно в генах, которые кодируют никотиновый ацетилхолиновый рецептор Alpha5 . [93] Нестлер в 1964 году выдвинул гипотезу, что ген или группа генов могут способствовать предрасположенности к зависимости несколькими способами. Например, измененные уровни нормального белка под воздействием факторов окружающей среды могут изменить структуру или функционирование определенных нейронов головного мозга во время развития. Эти измененные нейроны головного мозга могут повлиять на восприимчивость человека к первоначальному опыту употребления наркотиков. В подтверждение этой гипотезы исследования на животных показали, что факторы окружающей среды, такие как стресс, могут влиять на генетическую экспрессию животных. [93]
Исследования зависимости близнецов на людях предоставили одни из самых качественных доказательств этой связи: результаты показали, что если один из близнецов страдает от зависимости, то, скорее всего, и другой близнец, и к тому же веществу. [94] Еще одним доказательством генетического компонента являются результаты семейных исследований, которые предполагают, что если один член семьи имеет историю зависимости, шансы того, что у родственника или близкого родственника разовьются те же привычки, намного выше, чем у того, кто не был знаком с этим. зависимости в молодом возрасте. [95]
Данные о причастности конкретных генов к развитию наркозависимости по большинству генов неоднозначны. Многие исследования зависимости, направленные на выявление конкретных генов, сосредоточены на распространенных вариантах с частотой аллелей более 5% в общей популяции. Когда они связаны с заболеванием, они создают лишь небольшой дополнительный риск с отношением шансов 1,1–1,3 процента; это привело к разработке гипотезы редкого варианта, согласно которой гены с низкой частотой встречаемости в популяции (<1%) создают гораздо больший дополнительный риск развития заболевания. [96]
Полногеномные исследования ассоциаций (GWAS) используются для изучения генетических связей с зависимостью, пристрастием и употреблением наркотиков. [90] Эти исследования редко идентифицируют гены из белков, ранее описанных с помощью моделей нокаута на животных и анализа генов-кандидатов. Вместо этого обычно выявляют большой процент генов, участвующих в таких процессах, как клеточная адгезия. Важные эффекты эндофенотипов обычно не могут быть уловлены этими методами. Гены, идентифицированные в GWAS для наркозависимости, могут участвовать либо в корректировке поведения мозга до употребления наркотиков, после него, либо в обоих случаях. [97]
Факторы экологического риска развития зависимости – это жизненный опыт человека, который взаимодействует с его генетическим составом, увеличивая или уменьшая его или ее уязвимость к зависимости. [2] Например, после общенациональной вспышки COVID-19 больше людей бросили (а не начали) курить; а курильщики в среднем сократили количество выкуриваемых сигарет. [98] В целом, ряд различных факторов окружающей среды считаются факторами риска развития зависимости, включая различные психосоциальные стрессоры. Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками (NIDA) и исследования называют отсутствие родительского надзора, распространенность употребления психоактивных веществ сверстниками, доступность психоактивных веществ и бедность как факторы риска употребления психоактивных веществ среди детей и подростков. [99] [28] Модель зависимости от заболеваний головного мозга утверждает, что воздействие на человека наркотика, вызывающего привыкание, является наиболее значимым экологическим фактором риска развития зависимости. [100] Многие исследователи, в том числе нейробиологи, указывают, что модель заболеваний головного мозга дает вводящее в заблуждение, неполное и потенциально вредное объяснение зависимости. [101]
Модель психоаналитической теории определяет аддикцию как форму защиты от чувства безнадежности и беспомощности, а также как симптом неспособности регулировать сильные эмоции, связанные с неблагоприятными детскими переживаниями (ACE), различными формами жестокого обращения и дисфункцией, пережитыми в детстве. В этом случае вызывающее привыкание вещество обеспечивает кратковременное, но полное облегчение и положительное чувство контроля. [82] Исследование неблагоприятного детского опыта, проведенное Центрами по контролю и профилактике заболеваний, показало сильную зависимость «доза-реакция» между АПФ и многочисленными проблемами со здоровьем, социальными и поведенческими проблемами на протяжении всей жизни человека, включая расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. [102] Неврологическое развитие детей может быть необратимо нарушено, когда они хронически подвергаются стрессовым событиям, таким как физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, физическое или эмоциональное пренебрежение, свидетели насилия в семье, заключение родителя в тюрьму или наличие психического заболевания. В результате когнитивные функции ребенка или его способность справляться с негативными или разрушительными эмоциями могут быть нарушены. Со временем ребенок может принять употребление психоактивных веществ в качестве средства преодоления трудностей или в результате снижения контроля над импульсами, особенно в подростковом возрасте. [102] [28] [82] Огромное количество детей, подвергшихся насилию, в подростковом или взрослом возрасте развили ту или иную форму зависимости. [103] Этого пути к зависимости, который открывается в результате стрессовых переживаний в детстве, можно избежать путем изменения факторов окружающей среды на протяжении всей жизни человека и возможностей профессиональной помощи. [103] Если у кого-то есть друзья или сверстники, которые положительно относятся к употреблению наркотиков, вероятность развития у них зависимости увеличивается. Семейные конфликты и ведение домашнего хозяйства являются причиной употребления алкоголя или других наркотиков. [104]
Согласно теории социального контроля Трэвиса Хирши, подростки с более сильной привязанностью к семье, религиозным, академическим и другим социальным институтам с меньшей вероятностью будут участвовать в правонарушениях и неадаптивном поведении, таком как употребление наркотиков и алкоголя, приводящее к зависимости. [105]
Подростковый возраст представляет собой период повышенной уязвимости для развития зависимости. [106] В подростковом возрасте системы стимулов-вознаграждений в мозге созревают задолго до того, как центр когнитивного контроля. Следовательно, это дает системам стимулов-вознаграждений непропорционально большую власть в процессе принятия поведенческих решений. Таким образом, подростки с большей вероятностью будут действовать согласно своим импульсам и совершать рискованное поведение, потенциально вызывающее зависимость, прежде чем задуматься о последствиях. [107] Мало того, что подростки с большей вероятностью начинают и продолжают употреблять наркотики, но, попав в зависимость, они становятся более устойчивыми к лечению и более склонны к рецидивам. [108] [109]
Большинство людей впервые подвергаются воздействию и употребляют наркотики, вызывающие привыкание, в подростковом возрасте. [110] В 2013 году в США насчитывалось чуть более 2,8 миллиона новых потребителей запрещенных наркотиков (7800 новых потребителей в день); [110] среди них 54,1% были моложе 18 лет. [110] В 2011 году в США насчитывалось около 20,6 миллиона человек старше 12 лет, страдающих зависимостью. [111] Более 90% наркозависимых начали пить, курить или употреблять запрещенные наркотики до 18 лет. [111]
Лица с коморбидными (то есть сопутствующими) психическими расстройствами, такими как депрессия, тревога, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или посттравматическое стрессовое расстройство, с большей вероятностью развивают расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. [112] [113] [ 114] [28] NIDA называет раннее агрессивное поведение фактором риска употребления психоактивных веществ. [99] Национальное бюро экономических исследований обнаружило, что существует «определенная связь между психическими заболеваниями и употреблением веществ, вызывающих привыкание», и большинство пациентов с психическими расстройствами участвуют в употреблении этих веществ: 38% алкоголя, 44% кокаина, и 40% сигарет. [115]
Эпигенетика — это изучение стабильных фенотипических изменений, не связанных с изменениями последовательности ДНК. [116] Было обнаружено, что незаконное употребление наркотиков вызывает эпигенетические изменения в метилировании ДНК , а также ремоделирование хроматина . [117] Эпигенетическое состояние хроматина может представлять собой риск развития зависимости от психоактивных веществ. [117] Было обнаружено, что эмоциональные стрессоры, а также социальные невзгоды могут привести к первоначальной эпигенетической реакции, которая вызывает изменение путей передачи сигналов вознаграждения. [117] Это изменение может предрасполагать человека к положительной реакции на употребление наркотиков. [117]
Эпигенетические гены и их продукты (например, белки) являются ключевыми компонентами, посредством которых воздействия окружающей среды могут влиять на гены человека: [88] они служат механизмом, ответственным за трансгенерационную эпигенетическую наследственность — феномен, при котором влияние окружающей среды на гены человека родитель может влиять на связанные черты и поведенческие фенотипы своего потомства (например, поведенческие реакции на стимулы окружающей среды). [88] При зависимости эпигенетические механизмы играют центральную роль в патофизиологии заболевания; [2] было отмечено, что некоторые изменения эпигенома , возникающие в результате хронического воздействия аддиктивных раздражителей во время зависимости, могут передаваться из поколения в поколение, в свою очередь влияя на поведение детей (например, поведенческие реакции ребенка на вызывающие привыкание наркотики). и естественные награды). [88] [118]
Общие классы эпигенетических изменений, которые вовлечены в трансгенерационное эпигенетическое наследование, включают метилирование ДНК, модификации гистонов и понижающую или повышающую регуляцию микроРНК . [88] Что касается зависимости, необходимы дополнительные исследования для определения конкретных наследственных эпигенетических изменений, возникающих в результате различных форм зависимости у людей, и соответствующих поведенческих фенотипов, возникающих в результате этих эпигенетических изменений, которые возникают у человеческого потомства. [88] [118] Согласно доклиническим данным исследований на животных , определенные эпигенетические изменения, вызванные зависимостью, у крыс могут передаваться от родителей к потомству и вызывать поведенческие фенотипы, которые снижают риск развития зависимости у потомства. [примечание 1] [88] В более общем смысле, наследуемые поведенческие фенотипы, которые возникают в результате эпигенетических изменений, вызванных зависимостью, и передаются от родителя к потомству, могут способствовать увеличению или снижению риска развития зависимости у потомства. [88] [118]
Зависимость — это расстройство системы вознаграждения мозга, развивающееся посредством транскрипционных и эпигенетических механизмов в результате хронически высокого уровня воздействия стимула, вызывающего привыкание (например, употребления пищи, употребления кокаина, участия в сексуальной активности, участия в ярких культурных мероприятиях). такие виды деятельности, как азартные игры и т. д.) в течение длительного времени. [2] [119] [33] DeltaFosB (ΔFosB), фактор транскрипции гена , является важнейшим компонентом и общим фактором в развитии практически всех форм поведенческой и наркотической зависимости. [119] [33] [120] [34] Два десятилетия исследований роли ΔFosB в зависимости показали, что зависимость возникает, а связанное с ней компульсивное поведение усиливается или ослабляется, наряду со сверхэкспрессией ΔFosB в средних шипистых нейронах D1-типа . прилежащего ядра. [2] [119] [33] [120] Из-за причинно-следственной связи между экспрессией ΔFosB и зависимостью, он используется в доклинических исследованиях в качестве биомаркера зависимости . [2] [119] [120] Экспрессия ΔFosB в этих нейронах напрямую и положительно регулирует самостоятельное введение препарата и вознаграждает сенсибилизацию посредством положительного подкрепления, одновременно снижая чувствительность к отвращению. [примечание 2] [2] [119]
Хроническое употребление наркотиков вызывает изменения в экспрессии генов в мезокортиколимбической проекции . [34] [128] [129] Наиболее важными факторами транскрипции, которые вызывают эти изменения, являются ΔFosB, белок, связывающий элемент ответа цАМФ ( CREB ), и ядерный фактор каппа B ( NF-κB ). [34] ΔFosB является наиболее значимым биомолекулярным механизмом при зависимости, поскольку сверхэкспрессия ΔFosB в средних шиповатых нейронах D1-типа в прилежащем ядре необходима и достаточна для многих нейронных адаптаций и поведенческих эффектов (например, зависимого от экспрессии увеличения самоупотребление наркотиками и повышение чувствительности к вознаграждению), наблюдаемые при наркозависимости. [34] Экспрессия ΔFosB в средних шипистых нейронах прилежащего ядра D1-типа напрямую и положительно регулирует самостоятельное введение лекарственного средства и вознаграждает сенсибилизацию посредством положительного подкрепления, одновременно снижая чувствительность к отвращению. [примечание 2] [2] [119] ΔFosB участвует в формировании зависимости от многих различных наркотиков и классов наркотиков, включая алкоголь, амфетамин и другие замещенные амфетамины , каннабиноиды , кокаин , метилфенидат , никотин , опиаты , фенилциклидин и пропофол , среди другие. [119] [34] [128] [130] [131] ΔJunD , фактор транскрипции, и G9a , гистон-метилтрансфераза , оба противодействуют функции ΔFosB и ингибируют увеличение его экспрессии. [2] [34] [132] Увеличение экспрессии ΔJunD в прилежащем ядре (посредством переноса генов, опосредованного вирусным вектором ) или экспрессии G9a (фармакологическими средствами) снижает или, при значительном увеличении, может даже блокировать многие нейронные и поведенческие изменения. которые возникают в результате хронического употребления высоких доз наркотиков, вызывающих привыкание (т.е. изменения, опосредованные ΔFosB). [120] [34]
ΔFosB играет важную роль в регулировании поведенческих реакций на естественные вознаграждения, такие как вкусная еда, секс и физические упражнения. [34] [133] Естественные вознаграждения, такие как злоупотребление наркотиками, индуцируют экспрессию гена ΔFosB в прилежащем ядре, и хроническое приобретение этих вознаграждений может привести к аналогичному патологическому аддиктивному состоянию из-за сверхэкспрессии ΔFosB. [33] [34] [133] Следовательно, ΔFosB также является ключевым фактором транскрипции, участвующим в пристрастиях к естественным вознаграждениям (т. е. поведенческих зависимостях); [34] [33] [133] в частности, ΔFosB в прилежащем ядре имеет решающее значение для усиливающего эффекта сексуального вознаграждения. [133] Исследования взаимодействия между естественным и лекарственным вознаграждением показывают, что дофаминергические психостимуляторы (например, амфетамин) и сексуальное поведение действуют на сходные биомолекулярные механизмы, вызывая ΔFosB в прилежащем ядре, и обладают двунаправленными эффектами перекрестной сенсибилизации , которые опосредованы ΔFosB. [33] [42] [43] Этот феномен примечателен тем, что у людей наблюдается синдром нарушения регуляции дофамина, характеризующийся вызванным приемом лекарств компульсивным стремлением к естественным вознаграждениям (в частности, сексуальной активности, покупкам и азартным играм). люди, принимающие дофаминергические препараты. [33]
Ингибиторы ΔFosB (лекарства или методы лечения, противодействующие его действию) могут быть эффективным средством лечения зависимости и аддиктивных расстройств. [134]
Высвобождение дофамина в прилежащем ядре играет роль в подкреплении многих форм стимулов, включая естественные подкрепляющие стимулы, такие как вкусная еда и секс. [135] [136] [32] Изменение нейротрансмиссии дофамина часто наблюдается после развития состояния зависимости. [33] [26] У людей и лабораторных животных, у которых развилась зависимость, очевидны изменения в дофаминовой или опиоидной нейротрансмиссии в прилежащем ядре и других частях полосатого тела. [33] Использование некоторых наркотиков (например, кокаина) влияет на холинергические нейроны , которые иннервируют систему вознаграждения, в свою очередь влияя на передачу сигналов дофамина в этой области. [137]
Понимание путей действия наркотиков и того, как наркотики могут изменить эти пути, является ключевым моментом при изучении биологической основы наркозависимости. Путь вознаграждения, известный как мезолимбический путь [ 26] или его продолжение, мезокортиколимбический путь , характеризуется взаимодействием нескольких областей мозга.
Другие структуры мозга, которые участвуют в возникновении зависимости, включают:
Дофамин является основным нейромедиатором системы вознаграждения в мозге. Он играет роль в регулировании движения, эмоций, познания, мотивации и чувства удовольствия. [146] Естественные вознаграждения, такие как еда, а также употребление рекреационных наркотиков вызывают выброс дофамина и связаны с подкрепляющим характером этих стимулов. [146] [147] [32] Почти все наркотики, вызывающие привыкание, прямо или косвенно действуют на систему вознаграждения мозга, повышая дофаминергическую активность. [148] [26]
Чрезмерное потребление многих видов наркотиков, вызывающих привыкание, приводит к неоднократному высвобождению большого количества дофамина, что, в свою очередь, влияет на путь вознаграждения непосредственно через повышенную активацию дофаминовых рецепторов. Длительный и аномально высокий уровень дофамина в синаптической щели может вызвать подавление активности рецепторов нервного пути. Понижение регуляции мезолимбических дофаминовых рецепторов может привести к снижению чувствительности к естественным подкрепителям. [146]
Поведение, связанное с поиском наркотиков, индуцируется глутаматергическими проекциями из префронтальной коры в прилежащее ядро. Эта идея подтверждается данными экспериментов, показывающих, что поведение, связанное с поиском наркотиков, можно предотвратить путем ингибирования глутаматных рецепторов AMPA и высвобождения глютамата в прилежащем ядре. [143]
Сенсибилизация вознаграждения — это процесс, который вызывает увеличение суммы вознаграждения (в частности, значимости стимула [примечание 5] ), которое присваивается мозгом вознаграждающему стимулу (например, лекарству). Проще говоря, когда происходит сенсибилизация вознаграждения к определенному стимулу (например, лекарству), «желание» человека или желание самого стимула и связанных с ним сигналов увеличивается. [151] [150] [152] Сенсибилизация к вознаграждению обычно возникает после хронически высокого уровня воздействия раздражителя. [26] Было показано, что экспрессия ΔFosB в средних шипистых нейронах D1-типа в прилежащем ядре напрямую и положительно регулирует сенсибилизацию к вознаграждению, включая лекарства и естественные вознаграждения. [2] [119] [120]
«Хотение, вызванное сигналом» или «желание, вызванное сигналом», форма тяги, возникающая при зависимости, ответственна за большую часть компульсивного поведения, которое проявляют люди с зависимостью. [150] [152] Во время развития зависимости повторяющаяся ассоциация нейтральных и даже бесполезных стимулов с употреблением наркотиков запускает ассоциативный процесс обучения, который заставляет эти ранее нейтральные стимулы действовать как условные положительные подкрепления употребления наркотиков ( т. е. эти стимулы начинают действовать как сигналы, действующие на лекарство ). [150] [153] [152] Этим ранее нейтральным стимулам, являющимся условным положительным подкреплением употребления наркотиков, придается побудительная значимость (которая проявляется в виде тяги) – иногда на патологически высоком уровне из-за сенсибилизации к вознаграждению – которая может передаваться на первичное подкрепление. (например, употребление наркотика, вызывающего привыкание), с которым он изначально сочетался. [150] [153] [152]
Исследования взаимодействия между естественным и лекарственным вознаграждением показывают, что дофаминергические психостимуляторы (например, амфетамин) и сексуальное поведение действуют на сходные биомолекулярные механизмы, вызывая ΔFosB в прилежащем ядре, и обладают двунаправленным эффектом перекрестной сенсибилизации вознаграждения [примечание 6] , который опосредован через ΔФосБ. [33] [42] [43] В отличие от эффекта ΔFosB, повышающего чувствительность к вознаграждению, транскрипционная активность CREB снижает чувствительность пользователя к вознаграждающим эффектам вещества. Транскрипция CREB в прилежащем ядре вовлечена в психологическую зависимость и симптомы, связанные с отсутствием удовольствия или мотивации во время отмены наркотиков . [2] [138] [149]
Изменение эпигенетической регуляции экспрессии генов в системе вознаграждения мозга играет важную и сложную роль в развитии наркозависимости. [132] [154] Привыкание к наркотикам связано с тремя типами эпигенетических модификаций внутри нейронов. [132] Это (1) модификации гистонов, (2) эпигенетическое метилирование ДНК в сайтах CpG на определенных генах (или рядом с ними) и (3) эпигенетическое подавление или усиление микроРНК, которые имеют определенные гены-мишени. [132] [34] [154] Например, в то время как сотни генов в клетках прилежащего ядра (NAc) демонстрируют модификации гистонов после воздействия лекарственного средства – в частности, измененные состояния ацетилирования и метилирования остатков гистонов [154] – большинство других гены в клетках NAc не обнаруживают таких изменений. [132]
В пятом издании DSM термин « расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ», используется для обозначения спектра расстройств, связанных с употреблением наркотиков. DSM-5 исключает термины «злоупотребление» и «зависимость» из диагностических категорий, вместо этого используя определения легкой , средней и тяжелой степени для обозначения степени неупорядоченного употребления. Эти спецификаторы определяются количеством диагностических критериев, присутствующих в конкретном случае. В DSM-5 термин «наркомания» является синонимом тяжелого расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ . [18] [24]
В DSM-5 введена новая диагностическая категория поведенческих зависимостей. Пристрастие к азартным играм — единственное состояние, включенное в эту категорию в пятом издании. [20] Расстройство, связанное с интернет-играми, внесено в список «состояний, требующих дальнейшего изучения» в DSM-5. [155]
В предыдущих изданиях физическая зависимость и связанный с ней абстинентный синдром использовались для выявления состояния зависимости. Физическая зависимость возникает, когда организм приспособился путем включения вещества в свое «нормальное» функционирование – т. е. достигает гомеостаза – и поэтому при прекращении употребления возникают физические симптомы абстиненции. [156] Толерантность — это процесс, посредством которого организм постоянно адаптируется к веществу и требует все больших его количеств для достижения первоначального эффекта. Абстиненция относится к физическим и психологическим симптомам, возникающим при уменьшении или прекращении приема вещества, от которого организм стал зависим. Симптомы абстиненции обычно включают, помимо прочего, боли в теле, беспокойство , раздражительность , сильную тягу к этому веществу, дисфорию , тошноту , галлюцинации , головные боли , холодный пот, тремор и судороги. Во время острой физической отмены опиоидов симптомы синдрома беспокойных ног являются обычными и могут быть глубокими. Это явление породило идиому «отказ от привычки».
Исследователи-медики, активно изучающие зависимость, раскритиковали классификацию зависимости DSM за ее ошибочность и использование произвольных диагностических критериев. [157]
Одиннадцатая редакция Международной классификации болезней , обычно называемая МКБ-11 , концептуализирует диагностику несколько иначе. МКБ-11 впервые проводит различие между проблемами, связанными с употреблением психоактивных веществ («Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ»), и поведенческими зависимостями («Расстройства, вызванные аддиктивным поведением»). [14] Что касается психоактивных веществ, в МКБ-11 поясняется, что включенные вещества изначально производят «приятные или привлекательные психоактивные эффекты, которые приносят пользу и подкрепляются при повторном употреблении, [но] при продолжительном использовании многие из включенных веществ обладают способностью вызывают зависимость. Они потенциально могут нанести многочисленные формы вреда как психическому, так и физическому здоровью». [158] Вместо подхода DSM-5, предусматривающего один диагноз («Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ»), охватывающего все виды проблемного употребления психоактивных веществ, МКБ-11 предлагает три диагностические возможности: 1) Эпизод вредного употребления психоактивных веществ, 2) Вредный характер употребления психоактивных веществ. Употребление психоактивных веществ и 3) зависимость от психоактивных веществ. [158]
Ответственность за злоупотребление или зависимость – это тенденция употреблять наркотики в немедицинских целях. Обычно это эйфория, изменение настроения или седативный эффект. [159] Ответственность за злоупотребление применяется, когда человек, употребляющий наркотики, хочет чего-то, чего иначе он не мог бы получить. Единственный способ добиться этого – употребление наркотиков. При рассмотрении ответственности за злоупотребление существует ряд определяющих факторов, определяющих, является ли наркотик злоупотреблением. Этими факторами являются: химический состав препарата, воздействие на мозг, а также возраст, уязвимость и здоровье (психическое и физическое) изучаемого населения. [159] Есть несколько наркотиков со специфическим химическим составом, который приводит к высокой вероятности злоупотребления. К ним относятся: кокаин, героин, ингалянты, марихуана, МДМА (экстази), метамфетамин, PCP, синтетические каннабиноиды, синтетические катиноны (соли для ванн), никотин (например, табак) и алкоголь. [160]
Возможность создания вакцин от зависимости исследуется с начала 2000-х годов. [161] Общая теория вакцины, предназначенной для «иммунизации» от наркозависимости или злоупотребления другими психоактивными веществами, заключается в том, что она заставляет иммунную систему атаковать и поглощать или иным образом отключать молекулы таких веществ, которые вызывают реакцию в мозгу, таким образом не давая наркоману возможности реализовать эффект от наркотика. В число зависимостей, которые были выбраны в качестве мишени для такого лечения, входят никотин , опиоиды и фентанил . [162] [163] [164] [165] Вакцины были идентифицированы как потенциально более эффективные, чем другие методы лечения зависимости, из-за «длительной продолжительности действия, надежности введения и потенциального снижения токсичности для важных органов». ". [166]
К конкретным вакцинам от зависимости, находящимся в стадии разработки, относятся:
По состоянию на сентябрь 2023 года сообщалось, что вакцина «была протестирована против героина и фентанила и находится на пути к испытаниям против оксиконтина ». [173]
Чтобы быть эффективным, лечение зависимости, основанное на фармакологии или биологии, должно сопровождаться другими вмешательствами, такими как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), индивидуальная и групповая психотерапия, стратегии модификации поведения , программы двенадцати шагов и лечебные учреждения в стационаре. [174] [28] ТТМ можно использовать для определения того , когда можно начать лечение и какой метод будет наиболее эффективным. Если лечение начинается слишком рано, это может привести к тому, что человек станет защищаться и сопротивляться изменениям. [82] [175]
Биосоциальный подход к лечению зависимости выдвигает на передний план социальные детерминанты болезни и благополучия и учитывает динамические и взаимные отношения, которые существуют и влияют на опыт человека. [176]
Работа А. В. Шлоссера (2018) направлена на то, чтобы раскрыть индивидуальный жизненный опыт женщин, получающих медикаментозное лечение (например, метадон, налтрексон, бурпренорфин) в условиях долгосрочной реабилитации, посредством двадцатимесячного этнографического полевого исследования. Это личностно-ориентированное исследование показывает, как опыт этих женщин «возникает из стабильных систем неравенства, основанных на перекрестной гендерной, расовой и классовой маргинализации, переплетенной с процессами внутридействия». [177] Рассмотрение лечения зависимости через эту призму подчеркивает важность представления собственного тела клиента как «социальной плоти». Как указывает Шлоссер (2018), «тела клиента», а также «воплощенный опыт самости и социальной принадлежности возникают внутри и через структуры, временные рамки и ожидания лечебного центра». [177]
Биотехнологии составляют значительную часть будущих методов лечения зависимости [178], включая глубокую стимуляцию мозга, имплантаты агонистов и антагонистов и гаптеновые конъюгированные вакцины. Прививки против зависимости частично совпадают с убеждением, что память играет большую роль в разрушительных последствиях зависимости и рецидивах. [ нужна медицинская ссылка ] Гаптеновые конъюгированные вакцины предназначены для блокирования опиоидных рецепторов в одной области, позволяя при этом другим рецепторам вести себя нормально. По сути, как только кайф от травматического события уже не может быть достигнут, связь препарата с травматическим воспоминанием может быть прервана, и терапия может сыграть роль в лечении. [179]
КПТ предлагает четыре предположения, важные для подхода к лечению: зависимость – это приобретенное поведение, она возникает в контексте окружающей среды, она развивается и поддерживается определенными моделями мышления и процессами, и КПТ может быть хорошо интегрирована с другими подходами к лечению и управлению, поскольку они у всех схожие цели. [82] КПТ (например, профилактика рецидивов ), мотивационное интервью и подход к укреплению сообщества являются эффективными вмешательствами с умеренным эффектом. [180]
Вмешательства, направленные на борьбу с импульсивностью и поиском ощущений, успешно снижают употребление психоактивных веществ. [31] Воздействие сигнала использует идеи классической теории обусловленности, чтобы изменить заученную поведенческую реакцию человека, зависимого от сигнала или триггера. Управление непредвиденными обстоятельствами использует идеи оперантного обусловливания, чтобы использовать значимые положительные подкрепления, чтобы повлиять на поведение, связанное с зависимостью, в сторону трезвости. [82]
Группы выздоровления от зависимости используют различные методы и модели и полагаются на успех заместительного обучения, когда люди имитируют поведение, которое они считают полезным среди своей социальной группы или статуса, а также среди тех, кто считается имеющим более высокий статус. [82]
Наркомания у детей сложна и требует комплексной поведенческой терапии. Семейная терапия и вмешательства на базе школы дали незначительные, но устойчивые результаты. Инновационные методы лечения по-прежнему необходимы в тех регионах, где соответствующие методы лечения недоступны. [28]
Постоянные аэробные упражнения, особенно упражнения на выносливость (например, марафонский бег ), предотвращают развитие некоторых наркотических зависимостей и являются эффективным вспомогательным средством лечения наркозависимости, в частности психостимуляторной зависимости. [33] [181] [182] [183] [184] Постоянные аэробные упражнения в зависимости от величины (т.е. по продолжительности и интенсивности) снижают риск наркотической зависимости, что, по-видимому, происходит за счет обращения вспять нейропластичности, вызванной наркотической зависимостью. [33] [182] Физические упражнения могут предотвратить развитие наркозависимости путем изменения иммунореактивности ΔFosB или c-Fos в полосатом теле или других частях системы вознаграждения. [184] Аэробные упражнения уменьшают самостоятельное введение наркотиков, уменьшают вероятность рецидива и вызывают эффекты на передачу сигналов полосатого дофаминового рецептора D2 (DRD2), противоположные эффектам, вызванным пристрастием к нескольким классам наркотиков (снижение плотности DRD2). . [33] [182] Следовательно, регулярные аэробные упражнения могут привести к лучшим результатам лечения, если они используются в качестве вспомогательного лечения наркозависимости. [33] [182] [183]
Благодаря сочетанию таких инструментов, как поведенческая терапия, сбалансированный образ жизни и индивидуальные планы рецидивов, рецидива можно более успешно избежать. [82]
Алкоголь, как и опиоиды, может вызвать тяжелое состояние физической зависимости и вызвать симптомы абстиненции, такие как белая горячка . По этой причине лечение алкогольной зависимости обычно включает комбинированный подход, направленный одновременно на борьбу с зависимостью и зависимостью. Бензодиазепины имеют самую большую и лучшую доказательную базу в лечении алкогольной абстиненции и считаются золотым стандартом детоксикации от алкоголя . [185]
Фармакологическое лечение алкогольной зависимости включает такие препараты, как налтрексон (опиоидный антагонист), дисульфирам , акампросат и топирамат . [186] [187] Вместо того, чтобы заменять алкоголь, эти препараты предназначены для воздействия на желание выпить, либо путем непосредственного снижения тяги к алкоголю, как в случае с акампросатом и топираматом, либо путем создания неприятных эффектов при употреблении алкоголя, как в случае с дисульфирамом. Эти препараты могут быть эффективными, если лечение продолжается, но соблюдение режима приема может стать проблемой, поскольку пациенты с расстройствами, злоупотребляющими алкоголем, могут забыть принять лекарства или прекратить их употребление из-за чрезмерных побочных эффектов. [188] [189] Было показано, что опиоидный антагонист налтрексон является эффективным средством лечения алкоголизма, эффект которого сохраняется от трех до двенадцати месяцев после окончания лечения. [190]
Поведенческая зависимость – это излечимое состояние. [191] Варианты лечения включают психотерапию и психофармакотерапию (т.е. медикаментозное лечение) или их комбинацию. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — наиболее распространенная форма психотерапии, используемая при лечении поведенческих зависимостей; он фокусируется на выявлении моделей, вызывающих компульсивное поведение , и внесении изменений в образ жизни для содействия более здоровому поведению. Поскольку когнитивно-поведенческая терапия считается краткосрочной терапией, количество сеансов лечения обычно колеблется от пяти до двадцати. [192] Во время сеанса терапевты знакомят пациентов с темами выявления проблемы, осознания своих мыслей, связанных с этой проблемой, выявления любых негативных или ложных мыслей и изменения упомянутых негативных и ложных мыслей. Хотя КПТ не лечит поведенческую зависимость, она помогает справиться с этим заболеванием здоровым способом. В настоящее время не существует лекарств, одобренных для лечения поведенческих зависимостей в целом, но некоторые лекарства, используемые для лечения наркозависимости, также могут быть полезны при определенных поведенческих зависимостях. [45]
Разработка агонистов рецептора CB1 , которые уменьшают взаимодействие с передачей сигналов β-аррестина 2, может быть терапевтически полезной. [193] По состоянию на 2019 год [обновлять]появились некоторые свидетельства эффективных фармакологических методов лечения каннабиноидной зависимости, но ни одно из них не было одобрено. [194]
Другой областью, в которой широко используется лечение наркозависимости, является лечение никотиновой зависимости , которое обычно включает использование никотинзаместительной терапии , антагонистов никотиновых рецепторов и/или частичных агонистов никотиновых рецепторов . [195] [196] Примеры препаратов, которые действуют на никотиновые рецепторы и используются для лечения никотиновой зависимости, включают антагонисты, такие как бупропион , и частичный агонист варениклин . [195] [196] Цитизин , частичный агонист, является эффективным и доступным средством лечения курения при отказе от курения. [197] Когда доступ к варениклину и никотинзаместительной терапии ограничен (из-за доступности или стоимости), цитизин считается препаратом первой линии для прекращения курения. [197]
Опиоиды вызывают физическую зависимость, и лечение обычно направлено как на зависимость, так и на зависимость. Физическую зависимость лечат с помощью замещающих препаратов, таких как бупренорфин (активный ингредиент таких продуктов, как субоксон и субутекс ) и метадон . [198] [199] Хотя эти наркотики закрепляют физическую зависимость, цель поддерживающей терапии опиатами состоит в том, чтобы обеспечить определенный контроль над болью и тягой к ним. Использование заместительных наркотиков повышает способность наркозависимого человека нормально функционировать и устраняет негативные последствия незаконного получения контролируемых веществ. Как только назначенная дозировка стабилизируется, лечение переходит в фазу поддержания или снижения дозы. В Соединенных Штатах заместительная опиатная терапия строго регулируется в метадоновых клиниках и в соответствии с законодательством DATA 2000 . В некоторых странах другие производные опиоидов, такие как дигидрокодеин , [200] дигидроэторфин [201] и даже героин [202] [203], используются в качестве наркотиков-заменителей нелегальных уличных опиатов, причем в зависимости от потребностей конкретного пациента назначаются разные рецепты. . Баклофен привел к успешному снижению тяги к стимуляторам, алкоголю и опиоидам, а также облегчению синдрома отмены алкоголя . Многие пациенты заявляли, что они «стали безразличными к алкоголю» или «безразличными к кокаину» в одночасье после начала терапии баклофеном. [204] Некоторые исследования показывают взаимосвязь между детоксикацией опиоидных наркотиков и смертностью от передозировки. [205]
Не существует эффективной и одобренной FDA или EMA фармакотерапии для любой формы зависимости от психостимуляторов. [206] Экспериментальные TAAR1 - селективные агонисты обладают значительным терапевтическим потенциалом в лечении психостимулирующей зависимости. [207]
Антинаркотические вакцины (активная иммунизация) для лечения кокаиновой и никотиновой зависимости оказались успешными в исследованиях на животных. Вакцины, протестированные на людях, оказались безопасными с легкими и умеренными побочными эффектами, однако не дали убедительных результатов, подтверждающих эффективность, несмотря на выработку ожидаемых антител. [208] Вакцины, в которых используются моноклональные антитела против лекарственного средства (пассивная иммунизация), могут смягчить вызванное лекарственным средством положительное подкрепление, предотвращая проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер . [209] Текущий [ на момент? ] Вакцинальная терапия эффективна только у относительно небольшой группы людей. [209] [210] По состоянию на ноябрь 2015 года [обновлять]вакцинная терапия проходит клинические испытания на людях в качестве средства лечения зависимости и профилактической меры против передозировки наркотиков, включая никотин, кокаин и метамфетамин. [209] Исследование показывает, что вакцина может спасти жизни при передозировке наркотиков. В данном случае идея состоит в том, что организм отреагирует на вакцину, быстро выработав антитела, предотвращающие попадание опиоидов в мозг. [211]
Поскольку зависимость включает в себя нарушения глутаматной и ГАМКергической нейротрансмиссии, [212] [213] рецепторы, связанные с этими нейротрансмиттерами (например, АМРА-рецепторы , NMDA-рецепторы и ГАМК -В- рецепторы ), являются потенциальными терапевтическими мишенями для зависимостей. [212] [213] [214] [215] N-ацетилцистеин , который влияет на метаботропные рецепторы глутамата и NMDA-рецепторы, продемонстрировал некоторую пользу, связанную с зависимостью от кокаина, героина и каннабиноидов. [212] Он может быть полезен в качестве вспомогательной терапии при зависимости от стимуляторов амфетаминового ряда , но необходимы дополнительные клинические исследования. [212]
Текущие медицинские обзоры исследований с участием лабораторных животных выявили класс лекарств – ингибиторы гистондеацетилазы класса I [примечание 7] – которые косвенно ингибируют функцию и дополнительно увеличивают экспрессию прилежащего ΔFosB, индуцируя экспрессию G9a в прилежащем ядре после длительного использования. [120] [132] [216] [154] Эти обзоры и последующие предварительные данные, в которых использовалось пероральное или внутрибрюшинное введение натриевой соли масляной кислоты или других ингибиторов HDAC класса I в течение длительного периода, показывают, что эти препараты эффективны в снижении аддиктивное поведение у лабораторных животных [примечание 8] , у которых развилась зависимость от этанола, психостимуляторов (т.е. амфетамина и кокаина), никотина и опиатов. [132] [154] [217] [218] Было проведено несколько клинических испытаний с участием людей, страдающих зависимостью, и любых ингибиторов HDAC класса I для проверки эффективности лечения на людях или определения оптимального режима дозирования. [примечание 9]
Генная терапия зависимости является активной областью исследований. Одно из направлений исследований в области генной терапии предполагает использование вирусных векторов для увеличения экспрессии белков рецептора дофамина D2 в мозге. [220] [221] [222] [223] [224]
Из-за культурных различий доля людей, у которых развивается наркотическая или поведенческая зависимость в течение определенного периода времени (т. е. распространенность ) , варьируется во времени, в зависимости от страны и демографических характеристик национального населения (например, по возрастной группе, социально-экономическому статусу и т. д.). .). [88] Там, где зависимость считается неприемлемой, наркозависимых будет меньше.
Распространенность алкогольной зависимости не так высока, как в других регионах. В Азии на поведение в отношении употребления алкоголя влияют не только социально-экономические факторы, но и биологические факторы. [225]
Расстройство интернет-зависимости является самым высоким на Филиппинах, согласно как IAT (тест на интернет-зависимость) — 5%, так и CIAS-R (пересмотренная шкала интернет-зависимости Чена) — 21%. [226]
В 2009 году распространенность расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, среди австралийцев составила 5,1%. [227] В 2019 году Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения провел национальное исследование по наркотикам, в ходе которого количественно определялось употребление различных типов наркотиков и демографические данные. [228] Национальное [ уточнить ] установило, что в 2019 году 11% людей старше 14 лет курят ежедневно; что 9,9% тех, кто употребляет алкоголь, что соответствует 7,5% от общей численности населения в возрасте 14 лет и старше, могут квалифицироваться как алкогольная зависимость; что 17,5% из 2,4 миллионов человек, употреблявших каннабис в прошлом году, могут страдать от опасного употребления или иметь проблемы с зависимостью; и что 63,5% из примерно 300 000 недавних потребителей метамфетамина и амфетаминов подвергались риску развития проблем с употреблением. [228]
В 2015 году оценочная распространенность эпизодического употребления алкоголя среди взрослого населения составила 18,4% (за последние 30 дней); 15,2% за ежедневное курение табака; В 2017 году уровень смертности от алкоголя и запрещенных наркотиков был самым высоким в Восточной Европе. [229] Данные показывают тенденцию к снижению употребления алкоголя среди детей в возрасте 15 лет в большинстве европейских стран в период с 2002 по 2014 год. Впервые употребление алкоголя в возрасте до 13 лет было зарегистрировано у 28% европейских детей в 2014 году. [28]
На основе репрезентативных выборок молодого населения США в 2011 году [обновлять]распространенность пристрастия к алкоголю и запрещенным наркотикам в течение жизни [примечание 10] оценивалась примерно в 8% и 2–3% соответственно. [230] На основе репрезентативной выборки взрослого населения США в 2011 году [обновлять]12 -месячная распространенность пристрастия к алкоголю и запрещенным наркотикам оценивалась в 12% и 2–3% соответственно. [230] Распространенность зависимости от рецептурных лекарств в течение жизни составляет около 4,7%. [231]
По состоянию на 2021 год [обновлять]43,7 миллиона человек в возрасте 12 лет и старше, опрошенных Национальным исследованием употребления наркотиков и здоровья в США, нуждались в лечении от зависимости от алкоголя, никотина или других наркотиков. Группы с наибольшей численностью людей составили 18–25 лет (25,1%) и «американские индейцы или коренные жители Аляски» (28,7%). [232] Только около 10%, или чуть более 2 миллионов, получают какую-либо форму лечения, а те, кто это делает, обычно не получают научно обоснованной помощи . [233] [234] Треть расходов на стационарное лечение и 20% всех смертей в США каждый год являются результатом невылеченных зависимостей и рискованного употребления психоактивных веществ. [233] [234] Несмотря на огромные общие экономические издержки для общества, которые превышают стоимость диабета и всех форм рака вместе взятых, большинству врачей в США не хватает подготовки для эффективного лечения наркозависимости. [233] [234]
По оценкам, уровень распространенности пристрастия к азартным играм в течение жизни в США составляет 1–2%, 5% — сексуальной зависимости, 2,8% — пищевой зависимости и 5–6% — маниакального шопинга. [33] Не зависящий от времени уровень распространенности сексуальной зависимости и связанного с ней компульсивного сексуального поведения (например, компульсивной мастурбации с порнографией или без нее, компульсивного киберсекса и т. д.) в США колеблется от 3–6% населения. [41]
Согласно опросу 2017 года, проведенному Исследовательским центром Pew , почти половина взрослого населения США знает члена семьи или близкого друга, который в какой-то момент своей жизни боролся с наркозависимостью. [235]
В 2019 году опиоидная зависимость была признана национальным кризисом в США. [236] В статье The Washington Post говорилось, что «крупнейшие фармацевтические компании Америки наводнили страну обезболивающими с 2006 по 2012 год, даже когда стало очевидно, что они разжигают зависимость и передозировки».
Национальное эпидемиологическое исследование по алкоголю и связанным с ним состояниям показало, что с 2012 по 2013 год распространенность расстройств, связанных с употреблением каннабиса, среди взрослых в США составляла 2,9%. [237]
Исследование Статистического управления Канады , проведенное в 2012 году, показало, что распространенность расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, в течение жизни и в течение 12 месяцев составляла 21,6% и 4,4% среди лиц в возрасте 15 лет и старше. [238] Распространенность злоупотребления алкоголем или зависимости в течение жизни составила 18,1%, а в течение 12 месяцев — 3,2%. [238] По данным о злоупотреблении каннабисом или зависимости от него, распространенность в течение жизни составила 6,8%, а распространенность в течение 12 месяцев - 3,2%. [238] Распространенность других видов злоупотребления наркотиками или зависимости в течение жизни составляет 4,0%, а распространенность в течение 12 месяцев - 0,7%. [238] Термин «расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ», используется как синоним термина «наркомания» . [239]
В Онтарио, Канада , в период с 2009 по 2017 год количество амбулаторных посещений по поводу психического здоровья и зависимости увеличилось с 52,6 до 57,2 на 100 человек, количество посещений отделений неотложной помощи увеличилось с 13,5 до 19,7 на 1000 человек, а количество госпитализаций увеличилось с 4,5 до 5,5 на 1000 человек. [240] Распространенность необходимой медицинской помощи в целом увеличилась больше всего среди возрастной группы 14–17 лет. [240]
Реальность употребления опиоидов и расстройств, связанных с употреблением опиоидов, в Латинской Америке может быть обманчивой, если наблюдения ограничиваются эпидемиологическими данными. В докладе Управления ООН по наркотикам и преступности [241] хотя Южная Америка производит 3% мирового производства морфина и героина и 0,01% опиума, распространенность их употребления неравномерна. По данным Межамериканской комиссии по контролю над злоупотреблением наркотиками, потребление героина низкое в большинстве стран Латинской Америки, хотя Колумбия является крупнейшим производителем опиума в этом регионе. В Мексике из-за ее границы с Соединенными Штатами наблюдается самый высокий уровень употребления. [242]
Этимология термина « зависимость» на протяжении всей истории понималась неправильно и принимала различные значения, связанные с этим словом . [243] Примером может служить использование этого слова в религиозном ландшафте Европы раннего Нового времени . [244] «Зависимость» в то время означала «привязываться» к чему-либо, придавая этому как положительный, так и отрицательный оттенок. Объект этой привязанности можно охарактеризовать как «хороший или плохой». [245] Значение зависимости в период раннего Нового времени в основном ассоциировалось с позитивом и добротой; [244] В раннюю современную и очень религиозную эпоху христианского возрождения и пиетистских тенденций [ 244] это рассматривалось как способ «посвятить себя другому». [245]
Современные исследования зависимости привели к лучшему пониманию этого заболевания благодаря исследованиям по этой теме, датируемым 1875 годом, в частности, по морфиновой зависимости . [246] Это способствовало пониманию зависимости как заболевания. Лишь в 19 веке зависимость стала рассматриваться и признаваться в западном мире как болезнь, являющаяся одновременно физическим состоянием и психическим заболеванием . [247] Сегодня под зависимостью понимают как биопсихосоциальное, так и неврологическое расстройство , которое негативно влияет на тех, кто от него страдает, и чаще всего связано с употреблением наркотиков и чрезмерным употреблением алкоголя . [3] Понимание зависимости менялось на протяжении всей истории, что влияло и продолжает влиять на способы ее медицинского лечения и диагностики.
В современном английском языке «-holic» — это суффикс , который можно добавить к предмету, чтобы обозначить пристрастие к нему. Оно было выделено из слова «алкоголизм» (одна из первых зависимостей, получивших широкое распространение как с медицинской, так и с социальной точки зрения) (правильно корень «алкоголь» плюс суффикс «-изм») путем неправильного разделения или повторного разделения его на «алко» и «-холизм». ". Для таких пристрастий существуют правильные медико-юридические термины: алкоголизм — медико-юридический термин алкоголизма ; [248] другие примеры приведены в этой таблице:
Искусство можно использовать по-разному для решения проблем, связанных с зависимостью. Искусство можно использовать как форму терапии при лечении расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ. Творческие занятия, такие как рисование, лепка, музыка и письмо, могут помочь людям выразить свои чувства и переживания безопасными и здоровыми способами. Искусство можно использовать в качестве инструмента оценки для выявления основных проблем, которые могут способствовать расстройству, связанному с употреблением психоактивных веществ. С помощью искусства люди могут получить представление о своей собственной мотивации и поведении, что может быть полезно при определении курса лечения. Наконец, искусство можно использовать для защиты интересов людей, страдающих расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, путем повышения осведомленности об этой проблеме и содействия пониманию и состраданию. С помощью искусства люди могут делиться своими историями, повышать осведомленность и предлагать поддержку и надежду тем, кто борется с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.
Лечение наркозависимости является сложным и не всегда эффективным из-за проблем с участием и доступностью услуг, поэтому исследователи отдают приоритет усилиям по улучшению удержания пациентов на лечении и снижению частоты рецидивов. [249] [250] Характеристики злоупотребления психоактивными веществами могут включать чувство изоляции, недостаток уверенности, трудности в общении и ощущение отсутствия контроля. [251] Аналогичным образом, люди, страдающие от расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, как правило, очень чувствительны, креативны и, как таковые, вероятно, способны осмысленно выражать себя в творческих видах искусства, таких как танцы, рисование, письмо, музыка и актерское мастерство. [252] Далее, как показали Уоллер и Махони (2002) [253] и Кауфман (1981), [254] терапия творческими искусствами может быть подходящим вариантом лечения для этой группы населения, особенно когда вербальное общение неэффективно.
Основные преимущества арт-терапии в лечении зависимости были определены как: [255] [256]
Арт-терапия – эффективный метод борьбы с наркозависимостью в комплексных моделях лечения. При включении в психообразовательные программы арт-терапия в групповой обстановке может помочь клиентам усвоить изучаемые концепции более персонализированным образом. [257] В ходе лечения арт-терапевты, изучая и сравнивая произведения искусства, созданные в разное время, могут помочь выявить и диагностировать проблемы, а также составить график степени или направления улучшения по мере детоксикации человека. [257] Когда целью является повышение приверженности режимам лечения и поддержание воздержания; арт-терапевты могут помочь, адаптируя инструкции по лечению (предложите клиенту создавать коллажи, сравнивающие плюсы и минусы, картинки, сравнивающие прошлое, настоящее и будущее, а также рисунки, изображающие то, что произошло, когда клиент отказался от приема лекарств). [257]
Арт-терапия может функционировать как дополнительная терапия, используемая в сочетании с более традиционными методами лечения, и может интегрироваться с протоколами снижения вреда, чтобы минимизировать негативные последствия употребления наркотиков. [258] [256] Оценка включения арт-терапии в уже существовавшую программу лечения наркозависимости, основанную на 12-ступенчатой модели Миннесоты, одобренной Анонимными алкоголиками, показала, что 66% участников выразили полезность арт-терапии как части лечения. [259] [256] В ходе еженедельных сеансов арт-терапии клиенты смогли отразить и обработать сильные эмоции и познания, вызванные программой. В свою очередь, арт-терапевтический компонент программы способствовал более сильному самосознанию, исследованию и экстернализации подавленных и бессознательных эмоций клиентов, способствуя развитию более интегрированного «подлинного я». [260] [256]
Несмотря на большое количество рандомизированных контрольных исследований, клинических контрольных исследований и неофициальных данных, подтверждающих эффективность арт-терапии для лечения зависимости, систематический обзор, проведенный в 2018 году, не смог найти достаточных доказательств в отношении изобразительного искусства, драмы, танцевальной и двигательной терапии. или методологий «искусства в здоровье», чтобы подтвердить их эффективность в качестве мер по снижению злоупотребления психоактивными веществами. [261] Было установлено, что музыкальная терапия потенциально оказывает сильное благотворное воздействие, помогая созерцанию и подготавливая людей с диагнозом употребления психоактивных веществ к лечению. [261]
Шкала арт-терапии формальных элементов (FEATS) — это инструмент оценки, используемый для оценки рисунков, созданных людьми, страдающими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, путем сравнения их с рисунками контрольной группы (состоящей из людей без SUD). [262] [256] FEATS состоит из двенадцати элементов, три из которых оказались особенно эффективными для различения рисунков людей с SUD от тех, у кого их нет: «Личность», «Реализм» и «Развитие». Элемент «Личность» оценивает степень реалистичности изображения человеческих черт, элемент «Реализм» оценивает общую сложность произведения искусства, а элемент «Развитие» оценивает «возраст развития» произведения искусства по отношению к стандартизированным рисункам детей и подростков. [262] Используя инструмент оценки FEATS, врачи могут получить ценную информацию о рисунках людей с SUD и сравнить их с рисунками контрольной группы. Формальные оценки, такие как FEATS, предоставляют медицинским работникам средства для количественной оценки, стандартизации и передачи абстрактных и внутренних характеристик SUD, чтобы обеспечить более точные диагнозы и обоснованные решения о лечении. [262]
Другие методы художественной оценки включают рисунок «Птичье гнездо»: полезный инструмент для визуализации безопасности привязанности клиента. [263] [256] Этот метод оценки учитывает количество цвета, использованного в рисунке, при этом отсутствие цвета указывает на «ненадежную привязанность» - фактор, который должен учитывать терапевт клиента или система восстановления. [264]
Арт-терапевты, работающие с детьми, родители которых страдают алкоголизмом, могут использовать инструмент оценки «Кинетические семейные рисунки», чтобы пролить свет на семейную динамику и помочь детям выразить и понять свой семейный опыт. [265] [256] KFD можно использовать на семейных занятиях, чтобы дети могли поделиться своим опытом и потребностями с родителями, которые, возможно, выздоравливают от расстройства, связанного с употреблением алкоголя. Изображение изоляции себя и других членов семьи может быть показателем родительского алкоголизма. [265]
Стигма может привести к чувству стыда, которое может помешать людям с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, обращаться за помощью и помешать предоставлению услуг по снижению вреда. [266] [267] [268] Это может повлиять на политику здравоохранения, затрудняя доступ этих людей к лечению. [269]
Художники пытаются изменить общественное восприятие зависимости с наказуемого морального преступления на хроническое заболевание, требующее лечения. Эта форма пропаганды может помочь перенести борьбу с зависимостью с судебной точки зрения на систему общественного здравоохранения. [270]
Художники, которые лично жили с зависимостью и/или прошли выздоровление, могут использовать искусство, чтобы изобразить свой опыт таким образом, чтобы раскрыть «человеческое лицо зависимости». Перенося опыт зависимости и выздоровления на личный уровень и разрушая «мы и они», зритель может быть более склонен проявить сострадание, отказаться от стереотипов и стигматизации зависимости и обозначить зависимость как социальную, а не индивидуальную проблему. [270]
По мнению Санторы [270], основные цели использования искусства как формы пропаганды в обучении и профилактике расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включают:
Колледж общественного здравоохранения Университета Темпл реализовал проект по повышению осведомленности об употреблении опиоидов и уменьшению связанной с ним стигмы, предложив студентам создать произведения искусства, которые будут отображаться на созданном ими веб-сайте и продвигаться через социальные сети. [271] Были записаны количественные и качественные данные для измерения вовлеченности, а также были опрошены студенты-художники, которые выявили изменение точки зрения и понимания, а также большее понимание разнообразного опыта. В конечном итоге проект обнаружил, что искусство является эффективным средством расширения возможностей как художника, создающего произведение, так и человека, взаимодействующего с ним. [271]
Другой автор критически рассмотрел работы современных канадских художников, которые рассматривают зависимость с помощью метафоры культурного ландшафта, чтобы «снять с карты» и «перекартировать» идеологии, связанные с общинами коренных народов и зависимостью, чтобы продемонстрировать, как колониальное насилие в Канаде радикально повлияло на отношения между коренными народами. , их земля и злоупотребление психоактивными веществами. [272]
Проект, известный как «Голос», представлял собой сборник произведений искусства, поэзии и рассказов, созданный женщинами, имеющими опыт зависимости, с целью изучить понимание женщинами снижения вреда, бросить вызов последствиям стигмы и дать голос тем, кого исторически заставляли молчать или обесценивали. . [273] В рамках проекта медсестры, обладающие знаниями основных систем, эстетических знаний, феминизма и употребления психоактивных веществ, организовывали еженедельные встречи, на которых женщины, имеющие опыт употребления психоактивных веществ и наркозависимости, работали вместе с медсестрой для создания художественного самовыражения. Творения были представлены на нескольких площадках, в том числе на Международной конференции по вреду, связанному с наркотиками, конференции медсестер и в местной галерее, что вызвало положительный отклик сообщества. [273]
Нарративная медицина зависимости фокусируется на распознавании, усвоении и интерпретации историй людей, страдающих от зависимости, что позволяет лучше понять их опыт [274] с использованием нарративного анализа для изучения дискурса людей, страдающих зависимостью. Эти знания можно использовать для разработки более эффективных планов ухода, которые потенциально могут повысить соблюдение пациентами режима лечения и сделать лечение более эффективным.
Описательное исследование продемонстрировало и изучило когнитивные и эмоциональные тенденции среди лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в периоды лечения, чтобы узнать больше о мотивации и амбивалентности, присущих выздоровлению в ходе программы лечения в стационаре. [275] В результате общего анализа выявилось семь типов повествований: оптимистичный, чрезмерно оптимистичный, пессимистический, чрезмерно пессимистический, «тяжелая жизнь», проблемный/смущенный и уравновешенный. Нарративы имели тенденцию выражать базовый уровень эмоциональности на ранних стадиях лечения («оптимистический», «пессимистический» нарратив). Со временем, по мере прохождения клиентами программы, их истории становились более сложными и подробными, включая их злоупотребление наркотиками и усилия по выздоровлению, стали появляться более скептические позиции в отношении лечения. Клиенты начали различать положительные и отрицательные аспекты лечения, создавая при этом более «сбалансированные» повествования. [275]
Из-за более высокого потребления лекарств, социальной изоляции, финансовых проблем и других факторов пожилые люди особенно уязвимы к проблемам, связанным с употреблением психоактивных веществ. [276] Данные о заболеваемости наркозависимостью среди этой группы населения представлены неточно. Нарративная терапия может предоставить возможность раскрыть истории зависимости и, таким образом, служит жизнеспособным терапевтическим инструментом в прикладной геронтологии. [276] При лечении наркозависимости у пожилых людей важно обеспечить уважение к клиенту и его готовность раскрывать информацию. Это следует делать в самом начале лечения, когда терапевт и пожилой человек развивают терапевтические отношения. [277] Модель социального распада является важным инструментом, который может учитывать совокупные последствия эйджизма, физических изменений, социальных изменений и злоупотребления психоактивными веществами. Нарративный подход объединяет модель социального распада с проблемами злоупотребления психоактивными веществами и может быть эффективным способом борьбы с зависимостью среди этой группы населения. [277]
Исследование, проведенное в 2009 году в Республике Молдова, изучило социальную динамику начала употребления инъекционных наркотиков путем изучения 42 аудиозаписей полуструктурированных интервью с нынешними и бывшими потребителями инъекционных наркотиков. [278] Тематический анализ показал, что самоинъекция рассматривалась как символический переход идентичности, ставший возможным благодаря межличностному взаимодействию и коллективному влиянию. Личные рассказы о самопереходе были связаны с более широкими рассказами о социальных переходах. Личные нарративы о самоинициации и переходе контекстуализируются и понимаются с точки зрения политических (социальных) нарративов в рамках основной концепции «переходного общества». [278] В другом исследовании изучались рассказы о «инициаторах»: людях, которые помогают людям, употребляющим инъекционные наркотики (ПИН), с их первой инъекцией. [279] В своих рассказах респонденты описывали события инициации как значимый переход к жизни, характеризующейся предсказуемым спадом бездомности, инфекций и социальной стигмы. Инициаторы использовали примеры из своего личного опыта, чтобы объяснить процесс инициации и помощи, приписывая личную свободу действий и прогнозируя конкретный вред, связанный с инъекциями, для посвященных. Они различали две формы вреда: потенциально предотвратимый проксимальный вред, вызванный рискованной инъекционной практикой (например, передозировка, ВИЧ) и предполагаемый неизбежный отдаленный вред, вызванный длительной инъекцией (например, социально-экономический спад). [279] Таким образом, эти нарративы отражают баланс индивидуальной активности, намерений снизить вред, а общепринятые представления о «жизни после инициации» взаимодействуют с нарративным опытом и намерениями ПИН. [278] [279]
С точки зрения философии, поведение многих людей с зависимостью, которое не объясняется исполнительной дисфункцией или биологическими причинами, может быть объяснено народной психологией – в частности, моделью убеждения-желания . [26] Согласно этой модели, человек приобретает и употребляет вещество или занимается деятельностью, вызывающей привыкание, полагая, что это поможет ему достичь цели.
.jpg/1280px-An_alcoholic_man_with_delirium_Wellcome_L0060780_(level_correction).jpg)
Хотя с биомедицинской точки зрения зависимость рассматривается как нейропсихологическое расстройство, она является многослойной и включает биологические , психологические, социальные, культурные и духовные (биопсихосоциально-культурно-духовные) элементы. [280] [281] Биопсихосоциально-культурно-духовный подход способствует пересечению дисциплинарных границ и способствует целостному рассмотрению зависимости. [282] [283] [284] Биопсихосоциально-культурно-духовный подход рассматривает, например, как физическая среда влияет на переживания, привычки и модели зависимости.
Этнографические исследования и разработки в областях знаний способствовали биопсихосоциальному, культурному и духовному пониманию зависимости, включая работу Филиппа Бургуа , чьи полевые исследования с уличными торговцами наркотиками в Восточном Гарлеме подчеркивают корреляцию между употреблением наркотиков и структурным угнетением в Соединенных Штатах. . [285] Предыдущие модели, которые легли в основу преобладающих биопсихосоциальных, культурных и духовных взглядов на зависимость, включают:
Культурная модель, антропологическое понимание возникновения употребления и злоупотребления наркотиками, была разработана Дуайтом Хитом . [286] Хит проводил этнографические исследования и полевые исследования среди народа камба в Боливии с июня 1956 по август 1957 года. [287] Хит заметил, что взрослые члены общества пили «большие количества рома и находились в состоянии алкогольного опьянения в течение нескольких последовательных дней, по крайней мере, дважды в месяц». '. [286] Частое пьянство, приводившее к опьянению , обычно совершалось в обществе, во время фестивалей. [287] Вернувшись в 1989 году, Хит заметил, что, хотя многое изменилось, «выпивочные вечеринки», согласно его первоначальным наблюдениям, остались, и «похоже, что никаких вредных последствий ни для кого не будет». [288] Наблюдения и взаимодействия Хита показали, что эта форма социального поведения , привычное чрезмерное употребление алкоголя, поощрялась и ценилась, укрепляя социальные связи в сообществе Камба. [287] Несмотря на частые интоксикации, «даже до потери сознания», камба не придерживался концепции алкоголизма (формы зависимости), и никаких видимых социальных проблем, связанных с пьянством или зависимостью, не было очевидным. [286]
Как отметил Меррилл Сингер , выводы Хита, если их рассматривать вместе с последующим межкультурным опытом, бросили вызов представлению о том, что интоксикация «по своей сути разрушительна» для общества. [286] После этих полевых исследований Хит предложил «культурную модель», предполагающую, что «проблемы», связанные с пьянством, такие как алкоголизм – признанная форма зависимости – носят культурный характер: то есть алкоголизм определяется культурными убеждениями, и, следовательно, варьируется в зависимости от культуры. Выводы Хита поставили под сомнение представление о том, что «продолжительное употребление [алкоголя] вызывает неумолимую зависимость и вредит здоровью потребителя». [287] [286]
Культурная модель подверглась критике со стороны социолога Робина Роума и других, которые считали, что антропологи могут «принизить серьезность проблемы». [286] Меррилл Сингер нашел примечательным, что этнографы, работавшие в рамках культурной модели, были частью «мокрого поколения»: хотя они и не были слепы к «разрушительным, дисфункциональным и изнурительным последствиям потребления алкоголя», они были продуктами, «социализированными» рассматривать употребление алкоголя как нормальное явление». [286]
Исторически зависимость рассматривалась с этической точки зрения, определяя потребителей через патологию их состояния. [289] Поскольку количество сообщений об употреблении наркотиков быстро увеличивалось, культурная модель нашла применение в антропологических исследованиях, изучающих западные практики субкультуры наркотиков . [286]
Этот подход развился из этнографического исследования живого опыта и субъективностей наркосубкультур 1960-х и 1970-х годов. [286] В плодотворной публикации Эдварда Пребла и Джона Дж. Кейси «Забота о бизнесе» подробно задокументирована повседневная жизнь нью-йоркских уличных потребителей героина, употребляющих героин внутривенно, что дает уникальное представление о динамичных социальных мирах и деятельности, которые окружали их употребление наркотиков. [290] Эти результаты бросают вызов популярным представлениям об аморальности и отклонениях , концептуализируя злоупотребление психоактивными веществами как социальное явление . Преобладающая культура может оказывать большее влияние на поведение, связанное с употреблением наркотиков, чем физическое и психологическое воздействие самого наркотика. [291] [ нужен лучший источник ] Для маргинализированных людей субкультуры наркотиков могут обеспечить социальную связь, символическое значение и социально сконструированную цель, которая, по их мнению, недостижима обычными средствами. [291] Субкультурная модель демонстрирует сложности зависимости, подчеркивая необходимость комплексного подхода. Он утверждает, что для достижения целостного понимания зависимости необходим биосоциальный подход. [286]
В начале 1980-х годов была представлена модель критической медицинской антропологии, которая, как предлагает Меррилл Сингер, «была быстро применена к анализу употребления наркотиков». [286] Если культурная модель 1950-х годов рассматривала социальное тело, то модель критической медицинской антропологии раскрывала политическое тело , рассматривая употребление наркотиков и наркоманию в контексте структур макроуровня, включая более крупные политические системы, экономическое неравенство и институциональную власть. над социальными процессами. [286]
В модели подчеркиваются три проблемы, имеющие большое значение для зависимости:
Эти три ключевых момента показывают, как наркотики могут использоваться для самолечения психологической травмы социально-политического неравенства и несправедливости , переплетающейся с законной и незаконной политикой на рынке наркотиков. [286] Социальные страдания, «страдания среди тех, кто находится на более слабом конце властных отношений с точки зрения физического здоровья, психического здоровья и жизненного опыта», используются антропологами для анализа того, как люди могут иметь личные проблемы, вызванные политической и экономической властью. [286] С точки зрения критической медицинской антропологии, тяжелое употребление наркотиков и зависимость являются следствием столь крупномасштабного неравномерного распределения власти. [286]
Три модели, разработанные здесь – культурная модель, субкультурная модель и модель критической медицинской антропологии – показывают, что зависимость не является опытом, который следует рассматривать только с биомедицинской точки зрения. Путем рассмотрения зависимости наряду с биологическими, психологическими, социальными, культурными и духовными (биопсихосоциально-духовными) элементами, которые влияют на ее опыт, можно построить целостное и всестороннее понимание.
Основная статья: Теория социального обучения
Теория социального научения Альберта Бандуры 1977 года утверждает, что люди приобретают аддиктивное поведение, наблюдая и подражая моделям в своей социальной среде. [292] [293] На вероятность участия и поддержания подобного аддиктивного поведения влияют подкрепления и наказания, наблюдаемые у других. Принцип взаимного детерминизма предполагает, что функциональные отношения между личными, экологическими и поведенческими факторами действуют как детерминанты аддиктивного поведения. [294] Таким образом, эффективное лечение нацелено на каждый динамический аспект биопсихосоциального расстройства.
Основная статья: Транстеоретическая модель
Транстеоретическая модель изменений предполагает, что преодоление зависимости — это поэтапный процесс, состоящий из нескольких стадий. [295]
Предварительное размышление. Эта начальная стадия предшествует тому, как люди обдумывают изменение своего поведения. Они могут не обращать внимания на свою зависимость или отрицать ее, не осознавая необходимости перемен.
Созерцание — это этап, на котором люди осознают проблемы, вызванные их зависимостью, и задумываются об изменении. Хотя они, возможно, и не полностью берут на себя обязательства, они взвешивают затраты и выгоды от перехода.
Подготовка: люди на этом этапе готовятся к переменам. Они могли предпринять предварительные шаги, например, собрать информацию или взять на себя небольшие обязательства, готовясь к изменению поведения.
Действие предполагает активное изменение поведения путем внесения конкретных, заметных изменений для устранения аддиктивного поведения. Этап действия требует значительных усилий и приверженности.
Поддержание: после успешного внедрения изменения люди переходят на стадию поддержания, на которой они работают над сохранением нового поведения и предотвращением рецидива. Этот этап характеризуется постоянными усилиями и закреплением достигнутых результатов.
Прекращение/предотвращение рецидива. Признавая, что рецидив является обычной частью процесса изменений, на этом этапе основное внимание уделяется выявлению и устранению факторов, которые могут привести к возврату к старому поведению. Рецидив рассматривается как возможность обучения и корректировки стратегии с конечной целью полного устранения или прекращения целевого поведения.
Транстеоретическая модель может быть полезна при разработке индивидуальных поведенческих вмешательств, которые могут способствовать долгосрочным изменениям. Прохождение этих стадий не всегда может идти по линейному пути, поскольку люди могут перемещаться между стадиями взад и вперед. Сопротивление переменам признается ожидаемой частью процесса.
Зависимость наносит «поразительно высокие финансовые и человеческие потери» отдельным людям и обществу в целом. [296] [230] [233] В Соединенных Штатах общий экономический ущерб обществу превышает ущерб от всех типов диабета и всех видов рака вместе взятых. [233] Эти затраты возникают из-за прямых побочных эффектов лекарств и связанных с ними расходов на здравоохранение (например, неотложная медицинская помощь, амбулаторное и стационарное лечение), долгосрочных осложнений (например, рака легких из-за курения табачных изделий, цирроза печени и деменции из-за хронических заболеваний). употребление алкоголя и употребление метамфетамина в рот в результате употребления метамфетамина), потеря производительности и связанные с этим расходы на социальное обеспечение, несчастные случаи со смертельным и несмертельным исходом (например, дорожно-транспортные происшествия), самоубийства, убийства и тюремное заключение, среди прочего. [296] [230] [233] [297] Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками США обнаружил, что число смертей от передозировки в США почти утроилось среди мужчин и женщин с 2002 по 2017 год, при этом в 2017 году в США было зарегистрировано 72 306 смертей от передозировки. [298] 2020 год стал годом самого высокого числа смертей от передозировки за 12-месячный период: 81 000 смертей от передозировки, что превышает рекорды, установленные в 2017 году. [299]
ранее существовавшие уязвимости и постоянное употребление наркотиков приводят к порочному кругу существенных нарушений в мозге, которые ослабляют и подрывают возможности выбора адаптивного поведения, но не уничтожают их.
Несмотря на важность многочисленных психосоциальных факторов, по своей сути наркомания включает в себя биологический процесс: способность многократного воздействия злоупотребляемого наркотика вызывать изменения в уязвимом мозге, которые приводят к компульсивному поиску и приему наркотиков, и утрата контроля над употреблением наркотиков, определяющая состояние наркомании. ... Большой объем литературы продемонстрировал, что такая индукция ΔFosB в нейронах [прилежащего ядра] типа D1 увеличивает чувствительность животного к лекарственному средству, а также к естественным вознаграждениям и способствует самостоятельному приему лекарственного средства, предположительно посредством процесса положительного подкрепления. Еще одной мишенью ΔFosB является cFos: поскольку ΔFosB накапливается при повторном воздействии препарата, он подавляет c-Fos и способствует молекулярному переключению, посредством которого ΔFosB избирательно индуцируется в состоянии хронического лечения препаратом.
41
... Более того, появляется все больше свидетельств того, что, несмотря на целый ряд генетических рисков развития зависимости среди населения, воздействие достаточно высоких доз наркотика в течение длительных периодов времени может превратить человека с относительно низкой генетической нагрузкой в наркомана.
Определяющей чертой зависимости является компульсивное, бесконтрольное употребление наркотиков, несмотря на негативные последствия. ...
компульсивное переедание, шоппинг, азартные игры и секс – так называемые «естественные пристрастия». Действительно, зависимость как от наркотиков, так и от поведенческих вознаграждений может возникнуть из-за аналогичного нарушения регуляции мезолимбической дофаминовой системы.
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на январь 2024 г. ( ссылка )Кроме того, диагноз зависимости вызвал большую путаницу. Большинство людей связывают зависимость с «пристрастием», хотя на самом деле зависимость может быть нормальной реакцией организма на вещество.
Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ: диагностический термин в пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), относящийся к повторяющемуся употреблению алкоголя или других наркотиков, которое вызывает клинически и функционально значимые нарушения, такие как проблемы со здоровьем. инвалидность и неспособность выполнять основные обязанности на работе, в школе или дома. В зависимости от степени тяжести это расстройство классифицируется как легкое, среднее или тяжелое.
Наркомания: термин, используемый для обозначения наиболее тяжелой, хронической стадии расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, при которой происходит значительная потеря самоконтроля, о чем свидетельствует компульсивный прием наркотиков, несмотря на желание прекратить их прием. В DSM-5 термин «зависимость» является синонимом классификации тяжелого расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.
Исследования функциональной нейровизуализации на людях показали, что азартные игры (Breiter et al, 2001), шопинг (Knutson et al, 2007), оргазм (
Komisaruk
et al, 2004), видеоигры (Koepp et al, 1998; Hoeft et al. al, 2008) и вид аппетитной еды (Wang et al, 2004a) активируют многие из тех же областей мозга (т.е. мезокортиколимбическую систему и расширенную миндалевидное тело), что и наркотики (Volkow et al, 2004). ... Перекрестная сенсибилизация также является двунаправленной, поскольку прием амфетамина в анамнезе облегчает сексуальное поведение и усиливает связанное с этим увеличение NAc DA ... Как описано в отношении пищевого вознаграждения, сексуальный опыт также может привести к активации сигнальных каскадов, связанных с пластичностью. Транскрипционный фактор дельта FosB увеличивается в NAc, PFC, дорсальном полосатом теле и VTA после повторного сексуального поведения (Wallace et al., 2008; Pitchers et al., 2010b). Это естественное увеличение дельта-FosB или вирусная сверхэкспрессия дельта-FosB в NAc модулирует сексуальную активность, а блокада дельта-FosB NAc ослабляет это поведение (Hedges et al, 2009; Pitchers et al., 2010b). Кроме того, вирусная сверхэкспрессия дельта-FosB усиливает обусловленное предпочтение места в сочетании с сексуальным опытом (Hedges et al., 2009). ... У некоторых людей происходит переход от «нормального» к компульсивному занятию естественными вознаграждениями (такими как еда или секс), состояние, которое некоторые называют поведенческой или ненаркотической зависимостью (Holden, 2001; Grant et al. , 2006а). ... У людей роль передачи сигналов дофамина в процессах стимулирующей сенсибилизации недавно была подчеркнута наблюдением синдрома нарушения регуляции дофамина у некоторых людей, принимающих дофаминергические препараты. Этот синдром характеризуется вызванным приемом лекарств увеличением (или компульсивным) вовлечением в ненаркотические вознаграждения, такие как азартные игры, покупки или секс (Evans et al, 2006; Aiken, 2007; Lader, 2008)».
ΔFosB напрямую связан с несколькими видами поведения, связанными с зависимостью... Важно отметить, что генетическая или вирусная сверхэкспрессия ΔJunD, доминантно-негативного мутанта JunD, который противодействует ΔFosB- и другой AP-1-опосредованной транскрипционной активности, в NAc или OFC блокирует эти ключевые эффекты воздействия наркотиков
14,22–24
. Это указывает на то, что ΔFosB одновременно необходим и достаточен для многих изменений, вызываемых в мозге хроническим воздействием наркотиков. ΔFosB индуцируется в NAc MSN D1-типа при хроническом потреблении нескольких натуральных вознаграждений, включая сахарозу, пищу с высоким содержанием жиров, секс, бег на колесах, где он способствует этому потреблению
14,26–30
. Это предполагает участие ΔFosB в регуляции естественного вознаграждения в нормальных условиях и, возможно, во время патологических состояний, подобных зависимости.
Сексуальная зависимость, также известная как гиперсексуальное расстройство, в значительной степени игнорируется психиатрами, хотя это состояние вызывает серьезные психосоциальные проблемы у многих людей. Отсутствие эмпирических данных о сексуальной зависимости является результатом полного отсутствия этого заболевания в версиях «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам». ... Существующие показатели распространенности расстройств, связанных с сексуальной зависимостью, колеблются от 3% до 6%. Сексуальная зависимость/гиперсексуальное расстройство используется в качестве общей конструкции, охватывающей различные типы проблемного поведения, включая чрезмерную мастурбацию, киберсекс, использование порнографии, сексуальное поведение с согласия взрослых, секс по телефону, посещение стриптиз-клуба и другие виды поведения. Неблагоприятные последствия сексуальной зависимости аналогичны последствиям других аддиктивных расстройств. С сексуальной зависимостью сосуществуют аддиктивные, соматические и психические расстройства. В последние годы исследования сексуальной зависимости получили широкое распространение, и все чаще разрабатываются инструменты скрининга для диагностики или количественной оценки расстройств сексуальной зависимости. В ходе нашего систематического обзора существующих показателей было выявлено 22 вопросника. Как и в случае с другими поведенческими зависимостями, соответствующее лечение сексуальной зависимости должно сочетать фармакологический и психологический подходы.
Злоупотребление наркотиками вызывает нейропластичность в естественном пути вознаграждения, в частности в прилежащем ядре (NAc), тем самым вызывая развитие и проявление аддиктивного поведения. ... В совокупности эти результаты показывают, что злоупотребление наркотиками и естественное поведение вознаграждения действуют на общие молекулярные и клеточные механизмы пластичности, которые контролируют уязвимость к наркозависимости, и что эта повышенная уязвимость опосредована ΔFosB и его нижестоящими мишенями транскрипции. ... Сексуальное поведение приносит большое удовлетворение (Tenk et al., 2009), а сексуальный опыт вызывает сенсибилизированное поведение, связанное с наркотиками, включая перекрестную сенсибилизацию к двигательной активности, индуцированной амфетамином (Amph) (Bradley and Meisel, 2001; Pitchers et al.). ., 2010a) и повышенное вознаграждение Amph (Pitchers et al., 2010a). Более того, сексуальный опыт вызывает нейронную пластичность NAc, аналогичную той, которая вызывается воздействием психостимуляторов, включая увеличение плотности дендритных отростков (Meisel and Mullins, 2006; Pitchers et al., 2010a), изменение трафика глутаматных рецепторов и снижение синаптической силы в префронтальной коре. -отвечающие нейроны оболочки NAc (Pitchers et al., 2012). Наконец, было обнаружено, что периоды воздержания от сексуального опыта имеют решающее значение для усиления вознаграждения Amph, спиногенеза NAc (Pitchers et al., 2010a) и торговли глутаматными рецепторами (Pitchers et al., 2012). Эти результаты показывают, что естественное и лекарственное вознаграждение имеют общие механизмы нейронной пластичности.
Налтрексон, антагонист мю-опиоидных рецепторов, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения алкоголизма и опиоидной зависимости, показал эффективность в контролируемых клинических исследованиях для лечения патологической азартной игры и клептомании (76–79), а также обещают неконтролируемые исследования компульсивных покупок (80), компульсивного сексуального поведения (81), интернет-зависимости (82) и патологического ковыряния кожи (83). ... Топирамат, противосудорожное средство, которое блокирует подтип АМРА глутаматных рецепторов (помимо других действий), показал многообещающие результаты в открытых исследованиях патологической азартной игры, навязчивых покупок и навязчивого обдирания кожи (85), а также своей эффективности. в сокращении употребления алкоголя (86), сигарет (87) и кокаина (88). N-ацетилцистеин, аминокислота, которая восстанавливает внеклеточную концентрацию глутамата в прилежащем ядре, снижает влечение к азартным играм и поведение в одном исследовании патологических игроков (89), а также снижает тягу к кокаину (90) и употребление кокаина (91) у кокаиновых наркоманов. Эти исследования показывают, что глутаматергическая модуляция дофаминергического тонуса в прилежащем ядре может быть механизмом, общим для поведенческих зависимостей и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (92).
{{cite book}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )Сегодня, возможно, больше, чем когда-либо в истории, конструкции внимания, исполнительного функционирования и когнитивного контроля кажутся широко распространенными и выдающимися в исследованиях и теории. Однако даже в рамках когнитивной структуры уже давно существует понимание того, что поведение множественно детерминировано и что многие реакции являются относительно автоматическими, неконтролируемыми, запланированными и привычными. Действительно, когнитивная гибкость, торможение реакций и саморегуляция, которые кажутся отличительными чертами когнитивного контроля, заслуживают внимания только в отличие от реакций, которые являются относительно жесткими, ассоциативными и непроизвольными.
Основными EF являются торможение [торможение реакции (самоконтроль – сопротивление искушениям и сопротивление импульсивным действиям) и контроль помех (избирательное внимание и когнитивное торможение)], рабочая память и когнитивная гибкость (включая творческое мышление «нестандартно»). видеть все с разных точек зрения и быстро и гибко приспосабливаться к изменившимся обстоятельствам). ... ЭФ и префронтальная кора страдают первыми, и страдают непропорционально сильно, если в вашей жизни что-то не так. Они страдают в первую очередь и больше всего, если вы находитесь в стрессе (Арнстен 1998, Листон и др. 2009, Оатен и Ченг 2005), грустном (Хирт и др. 2008, фон Хеккер и Мейзер 2005), одиноком (Баумейстер и др. 2002, Качиоппо и Патрик, 2008 г., Кэмпбелл и др., 2006 г., Тун и др., 2012 г.), лишены сна (Барнс и др., 2012 г., Хуанг и др., 2007 г.) или находятся в плохой физической форме (Бест, 2010 г., Чаддок и др., 2011 г., Хиллман и др.). др. 2008). Любой из этих факторов может привести к тому, что у вас появится расстройство EF, такое как СДВГ, хотя на самом деле это не так. Вы можете увидеть пагубные последствия стресса, печали, одиночества и отсутствия физического здоровья или физической формы на физиологическом и нейроанатомическом уровне в префронтальной коре и на поведенческом уровне в худших EF (плохое мышление и решение проблем, забывание вещей и нарушение способностей). проявлять дисциплину и самоконтроль). ...
EF можно улучшить (Diamond & Lee 2011, Klingberg 2010). ... В любом возрасте на протяжении жизненного цикла EF можно улучшить, в том числе у пожилых людей и младенцев. Было проведено много работ с отличными результатами по улучшению EF у пожилых людей за счет улучшения физической подготовки (Erickson & Kramer 2009, Voss et al. 2011) ... Тормозной контроль (один из основных EF) включает в себя способность контролировать свое внимание, поведение, мысли и/или эмоции, чтобы преодолеть сильную внутреннюю предрасположенность или внешний соблазн и вместо этого сделать то, что более уместно или необходимо. Без тормозящего контроля мы оказались бы во власти импульсов, старых привычек мышления или действий (условных реакций) и/или стимулов из окружающей среды, которые тянут нас в ту или иную сторону. Таким образом, тормозящий контроль позволяет нам меняться и выбирать, как реагировать и вести себя, а не оставаться бездумными существами привычек. Это не облегчает задачу. Действительно, мы обычно являемся существами привычек, и наше поведение находится под контролем стимулов окружающей среды в гораздо большей степени, чем мы обычно думаем, но способность осуществлять тормозящий контроль создает возможность изменения и выбора. ... Субталамическое ядро, по-видимому, играет решающую роль в предотвращении такой импульсивной или преждевременной реакции (Франк, 2006).
• Исполнительная функция, когнитивный контроль поведения, зависит от префронтальной коры, которая высоко развита у высших приматов и особенно у человека.
• Рабочая память – это кратковременный когнитивный буфер с ограниченной емкостью, который хранит информацию и позволяет манипулировать ею для принятия решений и поведения. ...
Эти разнообразные входные сигналы и обратные проекции как на корковые, так и на подкорковые структуры позволяют префронтальной коре осуществлять так называемый контроль «сверху вниз» или когнитивный контроль над поведением. ... Префронтальная кора получает сигналы не только от других областей коры, включая ассоциативную кору, но также, через таламус, от подкорковых структур, отвечающих за эмоции и мотивацию, таких как миндалевидное тело (глава 14) и вентральное полосатое тело (или прилежащее ядро). ; глава 15). ...
В условиях, когда преобладающие реакции имеют тенденцию доминировать в поведении, например, при наркозависимости, когда сигналы о наркотике могут вызвать поиск наркотика (глава 15), или при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ; описан ниже), могут возникнуть серьезные негативные последствия. . ... СДВГ можно представить как расстройство исполнительной функции; в частности, СДВГ характеризуется снижением способности проявлять и поддерживать когнитивный контроль над поведением. По сравнению со здоровыми людьми, у людей с СДВГ снижена способность подавлять неадекватные доминантные реакции на раздражители (нарушенное торможение ответов) и уменьшенная способность подавлять ответы на нерелевантные раздражители (нарушенное подавление помех). ... Функциональная нейровизуализация у человека демонстрирует активацию префронтальной коры и хвостатого ядра (часть полосатого тела) при выполнении задач, требующих тормозного контроля поведения. Субъекты с СДВГ демонстрируют меньшую активацию медиальной префронтальной коры, чем здоровые люди из контрольной группы, даже если они преуспевают в таких задачах и используют другие цепи. ... Ранние результаты структурной МРТ показывают истончение коры головного мозга у субъектов с СДВГ по сравнению с контрольной группой того же возраста в префронтальной коре и задней теменной коре, областях, участвующих в рабочей памяти и внимании.
Однако компоненты, ответственные за наследственность характеристик, которые делают человека более восприимчивым к наркозависимости у людей, остаются в значительной степени неизвестными, поскольку закономерности наследования не могут быть объяснены простыми генетическими механизмами (Cloninger et al., 1981; Schuckit). и др., 1972). Окружающая среда играет большую роль в развитии зависимости, о чем свидетельствуют большие социальные различия в моделях употребления наркотиков между странами и во времени (УНП ООН, 2012). Таким образом, как генетика, так и окружающая среда способствуют уязвимости человека к развитию зависимости после первоначального воздействия наркотиков. ...
Представленные здесь данные показывают, что быстрая адаптация к окружающей среде происходит после воздействия ряда стимулов. Эпигенетические механизмы представляют собой ключевые компоненты, с помощью которых окружающая среда может влиять на генетику, и они обеспечивают недостающее звено между генетической наследственностью и влиянием окружающей среды на поведенческие и физиологические фенотипы потомства.
Аддиктивная деятельность не определяется ни исключительно изменениями мозга, ни исключительно социальными условиями... сужение, наблюдаемое при зависимости, происходит в поведенческом репертуаре, социальном окружении и мозге - и все это одновременно.
ΔFosB является важным фактором транскрипции, участвующим в молекулярных и поведенческих путях развития зависимости после неоднократного воздействия наркотиков. Образование ΔFosB во многих областях мозга и молекулярный путь, ведущий к образованию комплексов AP-1, хорошо изучены. Установление функционального назначения ΔFosB позволило дополнительно определить некоторые ключевые аспекты его молекулярных каскадов [...] В результате нашего лучшего понимания ΔFosB при зависимости, стало возможным оценить аддиктивный потенциал современных лекарства (119), а также использовать его в качестве биомаркера для оценки эффективности терапевтических вмешательств (121,122,124). Некоторые из этих предлагаемых мер имеют ограничения (125) или находятся в зачаточном состоянии (75). Однако есть надежда, что некоторые из этих предварительных результатов могут привести к созданию инновационных методов лечения, которые крайне необходимы при зависимости.
[...] ΔFosB считается основным и причинным фактором транскрипции в создании новых нейронных связей в центре вознаграждения, префронтальной коре и других областях лимбической системы. Это отражается в повышенном, стабильном и продолжительном уровне чувствительности к кокаину и другим наркотикам, а также в склонности к рецидивам даже после длительных периодов воздержания.
[Психостимуляторы] повышают уровень цАМФ в полосатом теле, что активирует протеинкиназу А (ПКА) и приводит к фосфорилированию ее мишеней. Сюда входит белок, связывающий элемент ответа цАМФ (CREB), фосфорилирование которого индуцирует его ассоциацию с ацетилтрансферазой гистонов, связывающий белок CREB (CBP) для ацетилирования гистонов и облегчения активации генов. Известно, что это происходит со многими генами, включая fosB и
c-fos,
в ответ на воздействие психостимуляторов. ΔFosB также активируется хроническим лечением психостимуляторами и, как известно, активирует определенные гены (например, cdk5) и подавляет другие (например,
c-fos
), где он рекрутирует HDAC1 в качестве корепрессора. ... Хроническое воздействие психостимуляторов усиливает глутаматергическую [сигнализацию] от префронтальной коры к NAc. Глутаматергическая передача сигналов повышает уровни Ca2+ в постсинаптических элементах NAc, где он активирует передачу сигналов CaMK (кальций/кальмодулиновые протеинкиназы), которые, помимо фосфорилирования CREB, также фосфорилируют HDAC5.
Совпадающий и конвергентный входной сигнал часто вызывает пластичность постсинаптического нейрона. NAc объединяет обработанную информацию об окружающей среде из базолатеральной миндалины, гиппокампа и префронтальной коры (ПФК), а также проекции дофаминовых нейронов среднего мозга. Предыдущие исследования продемонстрировали, как дофамин модулирует этот интегративный процесс. Например, высокочастотная стимуляция усиливает воздействие гиппокампа на NAc и одновременно угнетает синапсы PFC (Goto and Grace, 2005). Обратное также оказалось верным; стимуляция PFC потенцирует синапсы PFC-NAc, но угнетает синапсы гиппокамп-NAc. В свете новых функциональных доказательств совместной передачи дофамина и глутамата в средний мозг (ссылки выше) новые эксперименты с функцией NAc должны будут проверить, смещают ли глутаматергические входные сигналы среднего мозга или фильтруют лимбические или корковые входные сигналы для управления целенаправленным поведением.
Большинство наркотиков, вызывающих привыкание, повышают внеклеточную концентрацию дофамина (DA) в прилежащем ядре (NAc) и медиальной префронтальной коре (mPFC), проекционных областях мезокортиколимбических DA-нейронов и ключевых компонентах «цепи вознаграждения мозга». Амфетамин достигает такого повышения внеклеточных уровней DA, способствуя оттоку из синаптических окончаний. ... Хроническое воздействие амфетамина индуцирует уникальный фактор транскрипции дельта FosB, который играет важную роль в долгосрочных адаптивных изменениях в мозге.
ΔFosB служит одним из главных контролирующих белков, управляющих этой структурной пластичностью. ... ΔFosB также подавляет экспрессию G9a, что приводит к снижению репрессивного метилирования гистонов в гене cdk5. Конечным результатом является активация генов и увеличение экспрессии CDK5. ... Напротив, ΔFosB связывается с геном
c-fos
и рекрутирует несколько ко-репрессоров, включая HDAC1 (гистондеацетилаза 1) и SIRT 1 (сиртуин 1). ... Конечным результатом является
репрессия гена
c-fos .
Изоформы ΔFosB массой 35–37 кДа накапливаются при хроническом воздействии лекарств из-за их чрезвычайно длительного периода полураспада. ... Благодаря своей стабильности белок ΔFosB сохраняется в нейронах в течение как минимум нескольких недель после прекращения воздействия препарата. ... Сверхэкспрессия ΔFosB в прилежащем ядре индуцирует NFκB ... Напротив, способность ΔFosB подавлять ген
c-Fos
происходит одновременно с привлечением гистондеацетилазы и, предположительно, нескольких других репрессивных белков, таких как репрессивная гистон-метилтрансфераза.
Недавние данные показали, что ΔFosB также подавляет ген
c-fos
, который помогает создать молекулярный переключатель - от индукции нескольких короткоживущих белков семейства Fos после острого воздействия лекарства до преимущественного накопления ΔFosB после хронического воздействия лекарства.
Кратковременное увеличение ацетилирования гистонов обычно способствует поведенческим реакциям на наркотики, в то время как устойчивое увеличение противодействует эффектам кокаина, основанным на действии системного или внутри-NAc введения ингибиторов HDAC. ... Генетическая или фармакологическая блокада G9a в NAc усиливает поведенческие реакции на кокаин и опиаты, тогда как усиление функции G9a оказывает противоположный эффект (Maze et al., 2010; Sun et al., 2012a). Такое лекарственно-индуцированное снижение уровня G9a и H3K9me2 также повышает чувствительность животных к пагубным последствиям последующего хронического стресса (Covington et al., 2011). Снижение уровня регуляции G9a увеличивает разветвление дендритов нейронов NAc и связано с увеличением экспрессии многочисленных белков, участвующих в синаптической функции, что напрямую связывает измененный G9a/H3K9me2 с синаптической пластичностью, связанной с зависимостью (Maze et al., 2010).
G9a, по-видимому, является критической контрольной точкой эпигенетической регуляции NAc, поскольку мы знаем, что он функционирует в двух петлях отрицательной обратной связи. Он противодействует индукции ΔFosB, фактора длительной транскрипции, важного для наркозависимости (Robison and Nestler, 2011), тогда как ΔFosB, в свою очередь, подавляет экспрессию G9a (Maze et al., 2010; Sun et al., 2012a). ... Кроме того, G9a индуцируется в NAc при длительном ингибировании HDAC, что объясняет парадоксальное ослабление поведенческих эффектов кокаина, наблюдаемое в этих условиях, как отмечалось выше (Kennedy et al., 2013). Гены субъединицы ГАМКА-рецептора относятся к числу тех, которые контролируются этой петлей обратной связи. Таким образом, хроническое употребление кокаина или длительное ингибирование HDAC индуцирует несколько субъединиц ГАМКА-рецепторов в NAc, что связано с увеличением частоты тормозных постсинаптических токов (ИПСТ). Напротив, комбинированное воздействие кокаина и ингибирование HDAC, которое запускает индукцию G9a и повышение глобальных уровней H3K9me2, приводит к блокаде рецептора GABAA и регуляции IPSC.
Было обнаружено, что ген deltaFosB в NAc имеет решающее значение для усиления эффекта сексуального вознаграждения. Питчерс и коллеги (2010) сообщили, что сексуальный опыт вызывает накопление DeltaFosB в нескольких лимбических областях мозга, включая NAc, медиальную префронтальную кору, VTA, хвостатое ядро и скорлупу, но не в медиальном преоптическом ядре. Затем индукцию c-Fos, нижестоящей (подавленной) мишени DeltaFosB, измеряли у сексуально опытных и наивных животных. Количество клеток c-Fos-IR, индуцированных спариванием, было значительно снижено у сексуально опытных животных по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся сексуальному насилию. Наконец, уровнями DeltaFosB и его активностью в NAc манипулировали с помощью вирусно-опосредованного переноса генов для изучения его потенциальной роли в опосредовании сексуального опыта и облегчении сексуальной деятельности, вызванном опытом. Животные со сверхэкспрессией DeltaFosB демонстрировали повышенное облегчение сексуальной деятельности при наличии сексуального опыта по сравнению с контрольной группой. Напротив, экспрессия DeltaJunD, доминантно-негативного партнера по связыванию DeltaFosB, ослабляла облегчение сексуальной деятельности, вызванное сексуальным опытом, и задерживала долгосрочное поддержание облегчения по сравнению с группой со сверхэкспрессией DeltaFosB. В совокупности эти данные подтверждают критическую роль экспрессии DeltaFosB в NAc в усилении эффектов сексуального поведения и облегчении сексуальной деятельности, вызванном сексуальным опытом. ...как наркомания, так и сексуальная зависимость представляют собой патологические формы нейропластичности наряду с возникновением аберрантного поведения, включающего каскад нейрохимических изменений, главным образом в схемах вознаграждения мозга.
Хотя сигнал ΔFosB относительно долговечен, он не является постоянным. ΔFosB постепенно деградирует и больше не может быть обнаружен в мозге через 1–2 месяца после отмены препарата... Действительно, ΔFosB представляет собой самую долгоживущую адаптацию, которая, как известно, возникает в мозге взрослого человека не только в ответ на лекарства. насилия, но и любого другого возмущения (не связанного с повреждениями).
Недавние данные показали, что ΔFosB также подавляет ген c-fos, который помогает создать молекулярный переключатель – от индукции нескольких короткоживущих белков семейства Fos после острого воздействия препарата до преимущественного накопления ΔFosB после хронического воздействия препарата – цитируется ранее (Рентал и др. в печати). Механизм, ответственный за репрессию ΔFosB экспрессии c-fos, сложен и описан ниже. ...
Примеры подтвержденных мишеней для ΔFosB в прилежащем ядре ... GluR2 ... динорфин ... Cdk5 ... NFκB ... c-Fos
Здесь я обсуждаю, как мезокортиколимбические механизмы генерируют мотивационный компонент значимости стимулов. Стимулирующая значимость использует павловское обучение и память как одни из входных данных, а в качестве не менее важных входных данных учитываются факторы нейробиологического состояния (например, состояние приема препарата, состояние аппетита, состояние насыщения), которые могут меняться независимо от обучения. Изменения нейробиологического состояния могут вызывать необученные колебания или даже изменение способности ранее усвоенного сигнала вознаграждения вызывать мотивацию. Такие колебания мотивации, запускаемой сигналами, могут резко отклоняться от всех ранее усвоенных значений относительно соответствующего результата вознаграждения. ... Ассоциативное обучение и прогнозирование играют важную роль в мотивации к вознаграждению. Обучение придает стимулирующую ценность произвольным сигналам, таким как условный стимул Павлова (УС), который связан с вознаграждением (безусловный стимул или УКС). Заученные сигналы о вознаграждении часто являются мощными триггерами желаний. Например, усвоенные сигналы могут вызвать нормальный аппетит у каждого, а иногда могут вызвать компульсивные побуждения и рецидивы у людей с зависимостями.
«Желание» UCS, вызванное сигналом.
Кратковременная встреча CS (или короткая встреча с UCS) часто вызывает импульс повышенной мотивации для получения и потребления большего количества наград UCS. Это характерная черта значимости стимулов.
Сигнал как привлекательный мотивационный магнит
Когда Павловскому CS+ приписывается стимулирующая значимость, это не только вызывает «желание» его UCS, но часто сам сигнал становится очень привлекательным – даже до иррациональной степени. Это привлечение сигнала является еще одной отличительной чертой значимости стимулов... Часто можно увидеть две узнаваемые особенности значимости стимулов, которые можно использовать в нейробиологических экспериментах: (i) «желание», направленное на UCS – запускаемые CS импульсы усиленного «желания» вознаграждение UCS; и (ii) «желание», направленное на CS – мотивированное влечение к сигналу Павлова, которое превращает произвольный стимул CS в мотивационный магнит.
Нейроны VTA DA играют решающую роль в мотивации, поведении, связанном с вознаграждением (глава 15), внимании и различных формах памяти. Такая организация системы DA, широкая проекция ограниченного числа клеточных тел, обеспечивает скоординированные ответы на новые мощные вознаграждения. Таким образом, действуя в различных терминальных полях, дофамин придает мотивационную значимость («желание») самому вознаграждению или связанным с ним сигналам (область оболочки прилежащего ядра), обновляет ценность, придаваемую различным целям в свете этого нового опыта (орбитальная префронтальная кора), помогает консолидировать несколько форм памяти (миндалевидное тело и гиппокамп) и кодирует новые двигательные программы, которые облегчат получение этого вознаграждения в будущем (область ядра прилежащего ядра и дорсальное полосатое тело). В этом примере дофамин модулирует обработку сенсомоторной информации в различных нейронных цепях, чтобы максимизировать способность организма получать будущие вознаграждения. ...
Схема вознаграждения мозга, на которую воздействуют наркотики, вызывающие привыкание, обычно обеспечивает удовольствие и усиление поведения, связанного с естественными подкреплениями, такими как еда, вода и сексуальный контакт. Дофаминовые нейроны в VTA активируются пищей и водой, а высвобождение дофамина в NAc стимулируется присутствием естественных подкреплений, таких как еда, вода или сексуальный партнер. ...
NAc и VTA являются центральными компонентами схемы, лежащей в основе вознаграждения и памяти о вознаграждении. Как упоминалось ранее, активность дофаминергических нейронов в ВТА, по-видимому, связана с предсказанием вознаграждения. NAc участвует в обучении, связанном с подкреплением и модуляцией двигательных ответов на стимулы, удовлетворяющие внутренние гомеостатические потребности. Оболочка NAc, по-видимому, особенно важна для начального действия препарата в схеме вознаграждения; наркотики, вызывающие привыкание, по-видимому, оказывают большее влияние на высвобождение дофамина в оболочке, чем в ядре NAc. ... Если мотивационное влечение описывается с точки зрения желания, а гедонистическая оценка с точки зрения симпатии, то оказывается, что желание можно отделить от симпатии и что дофамин может влиять на эти явления по-разному. Различия между желанием и симпатией подтверждаются сообщениями людей, страдающих зависимостью, которые заявляют, что их желание (желание) употреблять наркотики увеличивается при продолжительном употреблении, даже когда удовольствие (приязнь) уменьшается из-за толерантности.
Важным аспектом подкрепления, имеющим большое значение для процесса зависимости (и особенно для рецидива), является вторичное подкрепление (Stewart, 1992). Вторичные подкрепления (во многих случаях также рассматриваемые как условные подкрепления), вероятно, управляют большинством процессов подкрепления у людей. В конкретном случае наркозависимости сигналы и контексты, которые тесно и неоднократно связаны с употреблением наркотиков, сами по себе становятся подкрепляющими... Фундаментальная часть теории зависимости Робинсона и Берриджа о стимулировании и сенсибилизации утверждает, что стимулирующая ценность или привлекательная природа таких зависимостей Процессы вторичного подкрепления, помимо самих первичных подкреплений, могут сохраняться и даже становиться сенсибилизированными с течением времени в связи с развитием наркозависимости (Robinson and Berridge, 1993).
Исследования, изучающие общее ингибирование HDAC в отношении поведенческих последствий, дали разные результаты, но кажется, что эффекты зависят от времени воздействия (до, во время или после воздействия наркотиков, вызывающих злоупотребление), а также от продолжительности воздействия.
Официальный диагноз наркозависимости, приведенный в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» (2013 г.), в котором используется термин «расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ», ошибочен. Критерии, используемые для постановки диагноза расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включают толерантность и соматическую зависимость/отмену, хотя эти процессы, как уже отмечалось, не являются неотъемлемой частью зависимости. Парадоксально и прискорбно, что в руководстве по-прежнему избегают использования термина «зависимость» в качестве официального диагноза, хотя «зависимость» обеспечивает лучшее описание клинического синдрома.
{{cite news}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )Первоначальное употребление наркотика можно объяснить способностью препарата действовать как вознаграждение (т. е. приятное эмоциональное состояние или положительное подкрепление), что может привести к повторному употреблению наркотика и зависимости.
8,9
Многие исследования были сосредоточены на молекулярных и нейроанатомических механизмах первоначального вознаграждения или подкрепления эффекта злоупотребления наркотиками. ... В настоящее время FDA не одобрило ни одну фармакологическую терапию для лечения зависимости от психостимуляторов. Было протестировано множество лекарств, но ни одно из них не продемонстрировало убедительной эффективности с приемлемыми побочными эффектами у людей.
172
... Недавно был предложен новый акцент на более масштабных биомаркерных, генетических и эпигенетических исследованиях, сосредоточенных на молекулярных мишенях психических расстройств.
212
Кроме того, интеграция когнитивных и поведенческих модификаций общесистемной нейропластичности (т.е. компьютерное обучение для улучшения управляющих функций) может оказаться эффективным дополнительным подходом к лечению зависимости, особенно в сочетании с усилителями когнитивной деятельности.
198,213–216
Кроме того, чтобы быть эффективными, все фармакологические или биологические методы лечения зависимости должны быть интегрированы в другие общепринятые формы реабилитации от зависимости, такие как КПТ, индивидуальная и групповая психотерапия, стратегии модификации поведения, программы двенадцати шагов, и стационарные лечебные учреждения.
Обогащение окружающей среды ...
У людей немедикаментозные вознаграждения, предоставляемые в формате управления непредвиденными обстоятельствами (CM), успешно снижают зависимость от наркотиков ... В целом программы CM способствуют воздержанию от наркотиков посредством сочетания положительного подкрепления за мочу, не содержащую наркотиков. образцы. Например, терапия с подкреплением на основе ваучеров, при которой соблюдение режима приема лекарств, посещение терапевтических сеансов и отрицательные результаты проверок на наркотики, подкрепляемые ваучерами для местного бизнеса (например, кинотеатра, ресторанов и т. д.), напрямую подкрепляют воздержание от наркотиков, предоставляют конкурирующие подкрепления, обогащают окружающую среду. и это надежное лечение широкого спектра злоупотреблений наркотиками (189). ...
Физические упражнения
Появляется все больше свидетельств того, что физические упражнения являются полезным средством профилактики и снижения наркозависимости ... У некоторых людей упражнения имеют свои собственные полезные эффекты, и может возникнуть поведенческое экономическое взаимодействие, такое как физическое и социальное вознаграждение. физические упражнения могут заменить полезные эффекты злоупотребления наркотиками. ... Ценность этой формы лечения наркозависимости у лабораторных животных и людей заключается в том, что физические упражнения, если они могут заменить полезный эффект от наркотиков, могут поддерживаться самостоятельно в течение длительного периода времени. Исследования, проведенные на [лабораторных животных и людях] в отношении физических упражнений в качестве лечения наркозависимости, подтверждают эту гипотезу. ... Однако
недавно Rawson et al. сообщили об исследовании
RTC
. (226), в ходе которых они использовали 8 недель физических упражнений в качестве лечения зависимости от метамфетамина после пребывания в стационаре, показали значительное снижение употребления метамфетамина (подтвержденное анализами мочи) у участников, которые употребляли метамфетамин 18 дней или меньше в месяц. ...
Исследования на животных и людях по использованию физических упражнений в качестве лечения зависимости от стимуляторов показывают, что это один из самых многообещающих методов лечения на горизонте.
[(курсив добавлен)]
Эффективность [упражнений] может быть связана с их способностью нормализовать глутаматергическую и дофаминергическую передачу сигналов и обратить вспять вызванные лекарственными препаратами изменения в хроматине посредством эпигенетических взаимодействий с нейротрофическим фактором головного мозга (BDNF) в пути вознаграждения. ... эти данные показывают, что физические упражнения могут влиять на дофаминергическую передачу сигналов на многих различных уровнях, что может лежать в основе их способности изменять уязвимость во время начала употребления наркотиков. Физические упражнения также вызывают нейроадаптацию, которая может повлиять на склонность человека к употреблению наркотиков. В соответствии с этой идеей, хронические умеренные уровни принудительного бега на беговой дорожке блокируют не только последующее обусловленное метамфетамином предпочтение места, но и индуцированное стимуляторами увеличение высвобождения дофамина в NAc (Chen et al., 2008) и полосатом теле (Marques et al. , 2008). ... [Эти] результаты указывают на эффективность физических упражнений в снижении потребления наркотиков у наркозависимых лиц... бег на колесе [снижает] самостоятельный прием метамфетамина в условиях расширенного доступа (Engelmann et al., 2013) ... Эти результаты предполагают, что физические упражнения могут в зависимости от «величины» предотвратить развитие фенотипа зависимости, возможно, путем блокирования/обращения вспять поведенческих и нейроадаптивных изменений, которые развиваются во время и после расширенного доступа к наркотику. ... Физические упражнения были предложены в качестве лечения наркозависимости, которое может уменьшить тягу к наркотикам и риск рецидива. Хотя мало клинических исследований изучали эффективность физических упражнений для предотвращения рецидивов, те немногие исследования, которые были проведены, обычно сообщают о снижении тяги к наркотикам и лучших результатах лечения (см. Таблицу 4). ... В совокупности эти данные позволяют предположить, что потенциальная польза от физических упражнений во время рецидива, особенно при рецидиве приема психостимуляторов, может быть опосредована ремоделированием хроматина и, возможно, привести к лучшим результатам лечения.
Проведенные ограниченные исследования показывают, что физические упражнения могут быть эффективным дополнительным лечением SUD. В отличие от скудных на сегодняшний день интервенционных исследований, опубликовано сравнительно много литературы по теоретическим и практическим причинам, поддерживающим исследование этой темы. ... многочисленные теоретические и практические причины поддерживают лечение SUD на основе упражнений, включая психологические, поведенческие, нейробиологические, почти универсальный профиль безопасности и общее положительное воздействие на здоровье.
В совокупности эти результаты показывают, что физические упражнения могут служить заменой или конкуренцией злоупотреблению наркотиками путем изменения иммунореактивности ΔFosB или cFos в системе вознаграждения для защиты от последующего или предыдущего употребления наркотиков. ... Как было кратко рассмотрено выше, большое количество исследований на людях и грызунах ясно показывают, что существуют половые различия в зависимости от наркотиков и физических упражнений. Половые различия также обнаруживаются в эффективности физических упражнений для профилактики и лечения наркозависимости, а также в основных нейробиологических механизмах. Постулат о том, что физические упражнения служат идеальным средством лечения наркозависимости, получил широкое признание и используется в реабилитации людей и животных. ... В частности, необходимы дополнительные исследования нейробиологического механизма физических упражнений и их роли в профилактике и лечении наркозависимости.
14. Нгуен П.Т., Шмид К.Л., Раехал К.М., Селли Д.Е., Бон Л.М., Сим-Селли Л.Дж.: b-Аррестин2 регулирует передачу сигналов и адаптацию каннабиноидных рецепторов CB1 в зависимости от региона центральной нервной системы. Биологическая психиатрия 2012, 71:714–24.
Новаторское исследование, выявляющее как положительное, так и отрицательное модулирующее воздействие бета-аррестина-2 на толерантность к ТГК. Демонстрируя, что толерантность к антиноцицепции снижается, тогда как толерантность к каталепсии повышается у мышей, нокаутных по бета-аррестину 2, авторы предполагают, что разработка каннабиноидных агонистов, которые минимизируют взаимодействие между CB1R и бета-аррестином 2, может дать улучшенные каннабиноидные анальгетики со сниженным моторным подавлением и иметь терапевтический эффект. выгодный.
Перевод терапевтических вакцин от зависимости, рака или других хронических неинфекционных заболеваний идет медленно, поскольку лишь небольшая часть иммунизированных субъектов достигла эффективных уровней антител.
Эпигенетические модификации, вызванные наркотиками, вызывающими привыкание, играют важную роль в пластичности нейронов и в поведенческих реакциях, вызванных наркотиками. Хотя в нескольких исследованиях изучалось влияние AMPH на регуляцию генов (таблица 1), текущие данные позволяют предположить, что AMPH действует на нескольких уровнях, изменяя взаимодействие гистонов и ДНК и рекрутируя факторы транскрипции, которые в конечном итоге вызывают репрессию некоторых генов и активацию других генов. Важно отметить, что некоторые исследования также коррелировали эпигенетическую регуляцию, вызванную AMPH, с поведенческими последствиями, вызванными этим препаратом, что позволяет предположить, что эпигенетическое ремоделирование лежит в основе поведенческих изменений, вызванных AMPH. Если это подтвердится, использование специфических препаратов, которые ингибируют ацетилирование, метилирование или метилирование ДНК гистонов, может стать важной терапевтической альтернативой для предотвращения и/или обращения вспять зависимости от АМФГ и смягчения побочных эффектов, вызываемых АМФГ при использовании для лечения СДВГ.
Хотя острое ингибирование HDAC усиливает поведенческие эффекты кокаина или амфетамина
1,3,4,13,14
, исследования показывают, что более хронические схемы блокируют пластичность, вызванную психостимуляторами
3,5,11,12
. ... Влияние фармакологического ингибирования HDAC на пластичность, вызванную психостимуляторами, по-видимому, зависит от времени ингибирования HDAC. Исследования, в которых применялись процедуры одновременного применения, при которых ингибиторы вводились остро, непосредственно перед введением психостимуляторов, сообщают об усилении поведенческих реакций на препарат
1,3,4,13,14
. Напротив, экспериментальные парадигмы, подобные использованной здесь, в которых ингибиторы HDAC вводятся более хронически, в течение нескольких дней до воздействия психостимуляторов, демонстрируют подавление экспрессии
3
или снижение приобретения поведенческих адаптаций к препарату
5,11,12
. Группировка, казалось бы, противоречивых результатов, основанная на экспериментальных методологиях, представляет интерес в свете наших нынешних результатов. И ингибиторы HDAC, и психостимуляторы повышают глобальный уровень ацетилирования гистонов в NAc. Таким образом, при одновременном применении эти препараты могут оказывать синергическое действие, приводя к повышенной активации транскрипции генов-мишеней, регулируемых психостимуляторами. Напротив, когда психостимулятор вводится в контексте длительного гиперацетилирования, индуцированного ингибитором HDAC, гомеостатические процессы могут направлять связывание AcH3 с промоторами генов (например, G9a), ответственных за индукцию конденсации хроматина и репрессию генов (например, через H3K9me2). ослабить и без того повышенную активацию транскрипции. Таким образом, наши настоящие результаты демонстрируют явный перекрестный контакт между гистоновыми PTM и позволяют предположить, что снижение поведенческой чувствительности к психостимуляторам после длительного ингибирования HDAC может быть опосредовано снижением активности HDAC1 на промоторах H3K9 KMT и последующим увеличением H3K9me2 и репрессией генов.
В целом наши результаты ясно продемонстрировали эффективность
NaB
в предотвращении чрезмерного потребления этанола и рецидивов и подтверждают гипотезу о том, что
HDACi
может потенциально использоваться при лечении алкогольной зависимости.
Лечение NaB значительно ослабляло никотин и восстановление никотина + сигнал при немедленном введении ... Эти результаты впервые демонстрируют, что ингибирование HDAC способствует исчезновению реакции на внутривенно вводимый самостоятельно наркотик, вызывающий злоупотребление, и еще больше подчеркивают потенциал HDAC. ингибиторы в лечении наркозависимости.
Повышенная экспрессия HDAC2 снижает экспрессию генов, важных для поддержания плотности дендритных шипов, таких как BDNF, Arc и NPY, что приводит к повышенной тревожности и поведению, связанному с поиском алкоголя. Снижение HDAC2 обращает вспять как молекулярные, так и поведенческие последствия алкогольной зависимости, тем самым делая этот фермент потенциальной мишенью лечения (рис. 3). HDAC2 также имеет решающее значение для индукции и поддержания структурной синаптической пластичности в других неврологических областях, таких как формирование памяти [115]. В совокупности эти результаты подчеркивают потенциальную полезность ингибирования HDAC при лечении расстройств, связанных с употреблением алкоголя... Учитывая способность ингибиторов HDAC мощно модулировать синаптическую пластичность обучения и памяти [118], эти препараты обладают потенциалом для лечения злоупотребления психоактивными веществами. сопутствующие расстройства. ... Наша и другие лаборатории опубликовали обширные публикации о способности ингибиторов HDAC обратить вспять дефицит экспрессии генов, вызванный многочисленными моделями алкоголизма и злоупотребления алкоголем, результаты которых обсуждались выше [25,112,113]. Эти данные поддерживают дальнейшее изучение агентов, модифицирующих гистоны, в качестве потенциальных терапевтических препаратов при лечении алкогольной зависимости... Будущие исследования должны продолжать выяснять конкретные эпигенетические механизмы, лежащие в основе компульсивного употребления алкоголя и алкоголизма, поскольку это, вероятно, предоставит новые молекулярные мишени для клинических исследований. вмешательство.
Шестнадцать процентов неинституционализированного населения США в возрасте 12 лет и старше – более 40 миллионов американцев – соответствуют медицинским критериям зависимости от никотина, алкоголя или других наркотиков. Это больше, чем число американцев, больных раком, диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями. В 2014 году 22,5 миллиона человек в США нуждались в лечении от зависимости, связанной с алкоголем или другими наркотиками, кроме никотина, но только 11,6 процента получали какую-либо форму стационарного, стационарного или амбулаторного лечения. Из тех, кто получает лечение, лишь немногие получают помощь, основанную на фактических данных. (Информации о том, сколько людей проходит лечение от никотиновой зависимости, нет.)
Рискованное употребление психоактивных веществ и неизлечимая зависимость составляют одну треть расходов на стационарное лечение и 20 процентов всех смертей в Соединенных Штатах каждый год, а также вызывают или способствуют более чем 100 других состояний, требующих медицинской помощи, а также автомобильных аварий, других смертельных и несмертельных травм, смертей от передозировок, самоубийств, убийств, домашних разногласий, самого высокого уровня лишения свободы в мире и многих других дорогостоящих социальных последствий. Экономические издержки для общества превышают стоимость диабета и всех видов рака вместе взятых. Несмотря на эти поразительные статистические данные о распространенности и стоимости зависимости, лишь немногие врачи обучены предотвращать или лечить ее.
Лишь около 10 процентов из 21 миллиона американцев, нуждающихся в помощи при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, получают какую-либо форму лечения, и большая часть доступного лечения не соответствует стандартам доказательной помощи. Существует множество поведенческих и системных причин такого пробела в лечении, включая стигму в отношении лечения людей с зависимостями и институциональные барьеры для предоставления или финансирования лечения зависимости. ... Важная веха была достигнута 14 марта 2016 года, когда Американский совет медицинских специальностей (ABMS) официально объявил о признании области медицины наркозависимости узкой медицинской специальностью. ... В заявлении, опубликованном по случаю этой вехи, президент ABAM Роберт Дж. Сокол подытожил ее значение: «Это знаковое событие, больше, чем любое другое, признает зависимость как предотвратимое и излечимое заболевание, помогая избавиться от стигмы, которая уже давно существует. мучило это. Это посылает обществу убедительный сигнал о том, что американская медицина стремится предоставлять квалифицированную помощь при этом заболевании и услуги, предназначенные для предотвращения предшествующего ему рискованного употребления психоактивных веществ».
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )Злоупотребление наркотиками и наркомания приводят к поразительно высоким финансовым и человеческим потерям для общества в результате прямых неблагоприятных последствий, таких как рак легких и цирроз печени, а также косвенных неблагоприятных последствий (например, несчастные случаи и СПИД) для здоровья и производительности.
Пути передачи сигнала Киотской энциклопедии генов и геномов (KEGG):
