В Соединенных Штатах продолжается эпидемия опиоидов (также известная как опиоидный кризис ) , источником которой являются как медицинские предписания , так и нелегальные источники . Ее называют «одной из самых разрушительных катастроф общественного здравоохранения нашего времени». Эпидемия опиоидов развивалась тремя волнами. Первая волна эпидемии в Соединенных Штатах началась в конце 1990-х годов, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), когда опиоиды все чаще назначались для снятия боли, что привело к росту общего потребления опиоидов в последующие годы. [2] Вторая волна была вызвана расширением рынка героина для снабжения уже зависимых людей. Третья волна, начавшаяся в 2013 году, была отмечена резким ростом смертности, связанной с синтетическими опиоидами, на 1040%, поскольку синтетические опиоиды заполонили рынок США. [3] [4]
В Соединенных Штатах за 12-месячный период, закончившийся 31 января 2023 года, было зарегистрировано около 109 600 смертей, связанных с передозировкой наркотиков, со скоростью 300 смертей в день. [5] С 1999 по 2020 год от передозировки наркотиков умерло около 841 000 человек, [6] причем рецептурные и нелегальные опиоиды стали причиной 500 000 из этих смертей. [7] Только в 2017 году было зарегистрировано 70 237 смертей от передозировки наркотиков; из этих смертей 47 600 были связаны с опиоидами. [8] [9] В отчете за декабрь 2017 года подсчитано, что 130 человек умирают каждый день в Соединенных Штатах из-за передозировки наркотиков, связанной с опиоидами. [10] Подавляющее большинство американцев, употребляющих рецептурные опиоиды, не считают, что они употребляют их не по назначению. [11]
Проблема значительно усугубляется в сельской местности, где социально-экономические переменные, поведение в отношении здоровья и доступность здравоохранения являются причиной более высокого уровня смертности. [12] Употребление опиоидов подростками заметно возросло, причем рецептурные препараты используются чаще, чем любые другие запрещенные наркотики, за исключением каннабиса : больше, чем кокаин , героин и метамфетамин вместе взятые. [13]
Опиоиды представляют собой разнообразный класс сильных, вызывающих привыкание и недорогих препаратов, которые включают опиаты (например, морфин и кодеин), оксикодон ( OxyContin , Percocet ), гидрокодон ( Vicodin , Norco ) и фентанил . Традиционно опиоиды назначались для лечения боли, поскольку они эффективны для лечения острой боли, но менее эффективны для лечения хронической боли. Клинические рекомендации рекомендуют использовать опиоиды только при хронической боли, если более безопасные альтернативы невозможны, поскольку их риски часто перевешивают их пользу. [14]
Сила действия и доступность опиоидов сделали их популярными как в качестве медицинских средств, так и в качестве рекреационных наркотиков. [10] [15] [16] В 2018 году уровень выписывания рецептов на опиоиды в США составил 51,4 рецепта на 100 человек, что эквивалентно более чем 168 миллионам рецептов на опиоиды. [17] Однако эти вещества также имеют высокий риск привыкания и передозировки, а длительное использование может вызвать толерантность и физическую зависимость . [18] Когда люди продолжают использовать опиоидные препараты сверх того, что прописал врач, будь то для минимизации боли или для того, чтобы вызвать чувство эйфории, это может означать начальные стадии опиоидной зависимости . [19] Кроме того, в 2018 году после выписки опиоидных препаратов около 10,3 миллиона человек стали злоупотреблять ими, а 47 600 человек умерли от передозировки. [10] Более 650 000 американцев умерли от передозировки наркотиков с начала эпидемии опиоидов. [20]
Центры по контролю и профилактике заболеваний описывают эпидемию опиоидов в США как приходящую тремя волнами. [7] Однако недавние исследования показывают, что с 2016 года Соединенные Штаты переживают четвертую волну эпидемии опиоидов. [21] [22] [23] Эпидемия началась с чрезмерного назначения и злоупотребления рецептурными препаратами. [24] Однако, поскольку рецептурные препараты стали менее доступными в 2016 году в ответ на рекомендации CDC по назначению опиоидов, [25] увеличился спрос и доступность более дешевых, нелегальных альтернатив опиоидам, таким как героин и фентанил. [26]
Первая волна, которая ознаменовала начало эпидемии, началась в 1990-х годах из-за толчка к использованию опиоидных препаратов для лечения хронической боли и усиленного продвижения фармацевтическими компаниями для медицинских работников использования их опиоидных препаратов. В это время, по оценкам, около 100 миллионов человек в Соединенных Штатах страдали от хронической боли; однако опиоиды были зарезервированы только для острой боли, возникшей вследствие рака или неизлечимых заболеваний. [27] Врачи избегали назначать опиоиды при других заболеваниях из-за отсутствия доказательств, подтверждающих их использование, опасений, что опиоиды обладают свойствами, вызывающими привыкание, и страха подвергнуться расследованию или дисциплинарному наказанию за либеральную практику применения опиоидов. [28] Однако в 1980 году письмо редактору, опубликованное в New England Journal of Medicine (NEJM), поставило под сомнение эти представления. В письме отстаивалось более либеральное использование опиоидов для лечения боли, что в конечном итоге поддержала Всемирная организация здравоохранения. [29] Кроме того, медицинские организации начали настаивать на более внимательном отношении врачей к боли, называя боль «пятым жизненно важным признаком ». Это было связано с продвижением опиоидов фармацевтическими компаниями, которые настаивали на том, что пациенты не могут стать зависимыми. Опиоиды стали приемлемым лечением для широкого спектра состояний, что привело к постоянному росту рецептов на опиоиды. С 1990 по 1999 год общее количество рецептов на опиоиды выросло с 76 миллионов до примерно 116 миллионов, что сделало их наиболее назначаемым классом лекарств в Соединенных Штатах. [30] [31]
Отражением положительной тенденции в объеме прописываемых опиоидных обезболивающих является увеличение числа госпитализаций для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и смертей, связанных с опиоидами. Это иллюстрирует, как законные клинические рецепты на обезболивающие средства перенаправляются через незаконный рынок, что приводит к злоупотреблению, зависимости и смерти. [32] С увеличением объема также увеличилась сила действия опиоидов. К 2002 году одному из шести потребителей наркотиков прописывались препараты, более сильные, чем морфин ; к 2012 году это соотношение удвоилось и составило одного из трех. [33] Наиболее часто прописываемыми опиоидами были оксикодон и гидрокодон .
Вторая волна опиоидной эпидемии началась около 2010 года и характеризуется всплеском употребления героина и смертей от передозировки. [7] В период с 2005 по 2012 год число людей, употреблявших героин, почти удвоилось, увеличившись с 380 000 до 670 000 человек. В 2010 году было зарегистрировано 2789 случаев смертельной передозировки героина, что представляет собой почти 50%-ный рост по сравнению с предыдущими годами. [34] [35] Этот резкий рост можно объяснить доступностью героина в Соединенных Штатах и его снижением цен, что побудило значительную часть людей, уже зависевших от опиоидов, перейти на более мощную и экономически эффективную альтернативу. [ 36] В этот же период также была изменена формула Оксиконтина, что усложнило его дробление и неправильное использование, хотя точное влияние этой переформулировки на рост употребления героина остается неопределенным. [37]
По данным CDC, третья волна эпидемии опиоидов началась в 2013 году [24] и завершилась в 2016 году. [21] [24] [23] Эта волна совпала со значительным ростом числа смертей от передозировки синтетическими опиоидами, в частности, незаконно произведенным фентанилом. [39] [40] В этот период число смертей, связанных с рецептурными опиоидами, незначительно увеличилось, в то время как число смертей, связанных с героином, оставалось относительно стабильным. [24] Демографические данные, затронутые этой волной, были моложе, реже мужчины и чаще белые и жители сельской местности по сравнению с предыдущими волнами. [41] Однако стоит отметить, что третья волна также стала свидетелем роста числа передозировок, связанных с опиоидами, среди чернокожих и латиноамериканцев в городских районах, употребляющих наркотики. [42] Рост числа смертей, связанных с фентанилом, объясняется тем, что фентанил в 50–100 раз сильнее морфина, и его часто смешивают с героином или кокаином для повышения эффективности по низкой цене. [43] Учитывая, что чернокожие американцы, как правило, потребляют кокаин чаще, чем героин или другие рецептурные опиоиды по сравнению с белым населением, рост числа смертей связан с большей распространенностью кокаина с добавлением фентанила. [44]
Четвертая волна, которая, как сообщается, началась в 2016 году, характеризуется употреблением нескольких веществ и возросшим употреблением стимуляторов, таких как метамфетамины и кокаин. [21] [22] [23] [45] Доступность и употребление незаконного фентанила по-прежнему являются основной причиной смертельных случаев, но недавний рост употребления нескольких веществ (определяемого как практика употребления нескольких наркотиков одновременно или последовательно) и стимуляторов связан с ростом смертности в связи с продолжающейся эпидемией опиоидов. [21] В период с 2012 по 2018 год наблюдалось трехкратное увеличение смертности, связанной с употреблением кокаина, и пятикратное увеличение смертности, связанной с употреблением психостимуляторов, таких как метамфетамин. Этот рост в первую очередь наблюдался среди мужского населения неиспаноязычных американских индейцев, неиспаноязычных чернокожих и неиспаноязычных белых. [21] Исследователи связывают рост употребления запрещенных наркотиков с рекомендациями CDC по сокращению употребления опиоидов с помощью таких мер, как постепенное назначение опиоидов. [23] [45]
Эпидемия была описана журналом Rolling Stone как «уникальная американская проблема». [46] Структура системы здравоохранения США , в которой люди, не имеющие права на государственные программы, обязаны получать частную страховку, благоприятствует назначению лекарств по сравнению с более дорогими методами лечения. По словам профессора Джудит Файнберг, «большинство страховок, особенно для бедных людей, не будут платить ни за что, кроме таблетки». [47] Ставки рецептов на опиоиды в Соединенных Штатах на 40 процентов выше, чем в других развитых странах, таких как Германия или Канада. [48] В то время как ставки рецептов на опиоиды увеличились в период с 2001 по 2010 год, назначение неопиоидных обезболивающих средств (аспирин, ибупрофен и т. д.) снизилось с 38% до 29% амбулаторных визитов за тот же период, [49] и не произошло никаких изменений в количестве зарегистрированных случаев боли в Соединенных Штатах. [50] Это привело к разным медицинским мнениям, некоторые из которых отметили, что существует мало доказательств того, что опиоиды эффективны при хронической боли, не вызванной раком . [51]
Ежегодные показатели выписывания рецептов на опиоиды медленно снижаются с 2012 года [52] , но их число все еще велико. В 2017 году на 100 американцев приходилось около 58 рецептов на опиоиды. Характеристики юрисдикций с большим количеством рецептов на опиоиды на одного жителя включают малые или большие города, города с большим количеством стоматологов и врачей первичной медико-санитарной помощи на душу населения, города с более высоким процентом белых жителей, города с более высоким уровнем незастрахованности/безработицы и города с большим количеством жителей, страдающих диабетом, артритом или имеющих инвалидность. [53]
Было проведено несколько исследований, чтобы выяснить, как опиоиды были первоначально приобретены, с разными результатами. Национальное исследование 2013 года показало, что 74% людей, которые употребляют опиоиды в рекреационных целях, приобрели свои опиоиды напрямую у одного врача, друга или родственника, которые получили свои опиоиды от клинициста. [54] Среди аптек самым плодовитым дистрибьютором была Walgreens , которая купила 13 миллиардов таблеток оксикодона и гидрокодона с 2006 по 2012 год (около двадцати процентов всех таких таблеток в аптеках США). [55] Хотя агрессивная практика выписывания рецептов на опиоиды сыграла самую большую роль в создании эпидемии, популярность нелегальных веществ, таких как сильнодействующий героин и нелегальный фентанил, становится все более важным фактором. Было высказано предположение, что сокращение поставок рецептурных опиоидов, вызванное реформами выписывания опиоидов, направило людей, которые уже были зависимы от опиоидов, к нелегальным веществам. [56]
В 2015 году около 50% случаев передозировки наркотиков не были результатом приема опиоидных продуктов по рецепту, хотя большинство рекреационных потребителей впервые попробовали их по законному рецепту. [54] К 2018 году другое исследование показало, что 75% людей, употребляющих опиоиды в рекреационных целях, начали употреблять опиоиды, принимая препараты, полученные не по законному рецепту. [57]
Опиаты, такие как морфин, использовались для облегчения боли в Соединенных Штатах с 1800-х годов и использовались во время Гражданской войны в США . [58] [59] Опиаты вскоре стали известны как чудодейственные препараты и прописывались при широком спектре заболеваний, даже для относительно незначительных облегчений, таких как облегчение кашля. [60] Bayer начал продавать героин на коммерческой основе в 1898 году. Однако, начиная примерно с 1920 года, зависимость была признана, и врачи стали неохотно прописывать опиаты. [61] Героин был объявлен незаконным наркотиком с принятием Закона о борьбе с героином 1924 года , в котором Конгресс США запретил продажу, импорт или производство героина.
В 1950-х годах героиновая зависимость все еще была довольно редким явлением среди среднестатистических американцев, многие из которых считали ее пугающим состоянием. [62] Страх распространился на 1960-е и 1970-е годы, хотя стало обычным слышать или читать о таких наркотиках, как каннабис и психоделики , которые широко использовались на рок-концертах, таких как Вудсток . [62]
Героиновая зависимость начала появляться в новостях около 1970 года, когда рок-звезда Дженис Джоплин умерла от передозировки. Во время и после войны во Вьетнаме наркозависимые солдаты возвращались из Вьетнама, где героин можно было легко купить. Героиновая зависимость росла в малообеспеченных жилых комплексах в тот же период времени. [62] В 1971 году конгрессмены опубликовали взрывной доклад «Мировая героиновая проблема» о растущей эпидемии героина среди американских военнослужащих во Вьетнаме , обнаружив, что от десяти до пятнадцати процентов были зависимы от героина. [63] « Белый дом Никсона запаниковал», — писал политический редактор Кристофер Колдуэлл , и объявил наркоманию «врагом общества номер один». [64] К 1973 году на 100 000 человек приходилось 1,5 случая смерти от передозировки. [62]
В 1979 году, когда в городах США бушевала эпидемия героина, от передозировки умерло менее 3000 человек. В 1988 году, примерно в разгар эпидемии крэка, было зарегистрировано менее 5000 человек. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, в прошлом году [2016] от передозировки наркотиков умерло более 64000 американцев. [65]
Современные рецептурные опиаты, такие как Викодин и Перкоцет, появились на рынке в 1970-х годах, но принятие заняло несколько лет, и врачи опасались их выписывать. [60] До 1980-х годов врачей учили избегать выписывания опиоидов из-за их вызывающей привыкание природы. [61] Краткое письмо, опубликованное в New England Journal of Medicine (NEJM) в январе 1980 года под названием « Зависимость редко встречается у пациентов, лечившихся наркотиками », привлекло большое внимание и изменило это мышление. [66] [67] Группа исследователей в Канаде утверждает, что письмо могло возникнуть и способствовать опиоидному кризису. [66] NEJM опубликовал свое опровержение письма 1980 года в июне 2017 года, указав, среди прочего, что выводы были основаны только на госпитализированных пациентах, а не на пациентах, принимавших препараты после того, как их отправили домой. [68] Первоначальный автор, Хершел Джик , заявил, что он никогда не намеревался в своей статье оправдать широкое использование опиоидов. [66]
В середине-конце 1980-х годов эпидемия крэка последовала за широким распространением кокаина в американских городах. Уровень смертности был хуже, достигнув почти 2 на 100 000. В 1982 году вице-президент Джордж Буш-старший и его помощники начали настаивать на участии ЦРУ и армии США в усилиях по пресечению наркотиков, так называемой войне с наркотиками . [69] Первоначальное продвижение и маркетинг Оксиконтина были организованными усилиями в течение 1996–2001 годов, чтобы исключить риск опиоидной зависимости. [70]
Purdue Pharma провела более сорока рекламных конференций в трех избранных местах на юго-западе и юго-востоке Соединенных Штатов. Сочетая убедительную кампанию «Партнеры против боли» с системой стимулирующих бонусов, Purdue обучила своих продавцов доносить сообщение о том, что риск зависимости составляет менее одного процента, что в конечном итоге повлияло на привычки медицинских работников, посетивших эти конференции, назначать лекарства. [70] Консалтинговая фирма McKinsey & Company достигла соглашения на сумму почти 600 миллионов долларов с 49 из 50 штатов США в 2021 году по поводу роли фирмы в стимулировании продаж опиоидов для Purdue Pharma и других фармацевтических компаний. [72] В 2016 году эпидемия опиоидов убивала в среднем 10,3 человека на 100 000, с самыми высокими показателями, включая более 30 на 100 000 в Нью-Гемпшире и более 40 на 100 000 в Западной Вирджинии . [62] Purdue, которая активно продвигала оксикодон , увеличив свой доход до 35 миллиардов долларов США к 2017 году. [73] [70] Владельцы, семья Саклер , тем не менее смогли впоследствии подать заявление о банкротстве. [74]
По данным Национального исследования по употреблению наркотиков и здоровью, проведенного Управлением по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и службами психического здоровья , в 2016 году более 11 миллионов американцев злоупотребляли рецептурными опиоидами, почти 1 миллион употребляли героин , а 2,1 миллиона имели зависимость от рецептурных опиоидов или героина. [75]
В то время как показатели передозировки легальных рецептурных опиатов за последнее десятилетие стабилизировались, с 2010 года резко возросло количество передозировок нелегальных опиатов, увеличившись почти втрое. [76]
В отчете 2015 года Управление по борьбе с наркотиками США заявило, что «смертность от передозировки, особенно от рецептурных препаратов и героина, достигла эпидемического уровня». [77] : iii Почти половина всех смертей от передозировки опиоидов в 2016 году была связана с рецептурными опиоидами. [1] [78] С 1999 по 2008 год показатели смертности от передозировки, продажи и госпитализации на лечение расстройств, связанных с употреблением опиоидных анальгетиков, существенно возросли. [79] К 2015 году ежегодно от передозировки наркотиков умирало более 50 000 человек, что стало причиной большего количества смертей, чем автомобильные аварии или огнестрельное оружие. [80]
В 2016 году около 64 000 американцев умерли от передозировки, что на 21 процент больше, чем приблизительно 53 000 в 2015 году. [81] [82] [83] Для сравнения, в 2010 году эта цифра составляла 16 000, а в 1999 году — 4 000. [84] [85] Хотя показатели смертности различались по штатам, [33] в 2017 году эксперты в области общественного здравоохранения подсчитали, что по всей стране более 500 000 человек могут умереть от эпидемии в течение следующих 10 лет. [86] В Канаде половина передозировок были случайными, а треть — преднамеренными. Остальные были неизвестны. [87] Многие из смертей произошли из-за чрезвычайно сильного опиоида фентанила , который незаконно ввозится из Мексики . [88] Эпидемия обошлась Соединенным Штатам примерно в 504 миллиарда долларов в 2015 году. [89]
В 2017 году около 70 200 американцев умерли от передозировки наркотиков. 28 466 смертей были связаны с синтетическими опиоидами, такими как фентанил и аналоги фентанила, 15 482 были связаны с употреблением героина, 17 029 — с рецептурными опиоидами (включая метадон), 13 942 — с употреблением кокаина и 10 333 — с психостимуляторами (включая метамфетамин). [90]
В 2021 году наблюдался рост числа смертей от передозировки; произошло более 106 000 случаев передозировки, связанных с наркотиками, включая смерти, вызванные как нелегальными, так и рецептурными опиоидами. Из них 70 601 смерть была вызвана синтетическими опиоидами, в первую очередь фентанилом. Кроме того, 32 537 случаев смерти от передозировки были связаны со стимуляторами, такими как кокаин или психостимуляторами с потенциалом злоупотребления (в первую очередь метамфетамин). [91]
В период с 2017 по 2019 год рэперы Lil Peep , Mac Miller и Juice Wrld умерли от передозировки наркотиков, связанных с опиоидами. Уильям Д. Боднер из полевого подразделения Управления по борьбе с наркотиками в Лос-Анджелесе и специальный агент, отвечающий за расследование смерти Миллера, сказал в своем заявлении: «Трагическая смерть Мака Миллера является ярким примером трагедии, которая происходит на улицах Америки каждый день». [92]
В 2023 году администрация Байдена объявила о пресечении деятельности мексиканских наркокартелей, занимающихся контрабандой фентанила в США. [93] Администрация Байдена также преследовала китайские компании, импортирующие химические вещества, используемые для производства фентанила. [94] [95] Рахул Гупта возглавил усилия Белого дома по борьбе с опиоидной эпидемией. [96]
От 4 до 6% людей, злоупотребляющих рецептурными опиоидами, переходят на героин , а 80% наркоманов, употребляющих героин, начали злоупотреблять рецептурными опиоидами. [97] Многие люди, страдающие зависимостью от опиоидов, переходят от приема рецептурных опиоидов на героин, потому что героин дешевле и его легче приобрести на черном рынке. [98]
Женщины подвержены более высокому риску передозировки героина, чем мужчины. [99] В целом, опиоиды являются одними из главных убийц всех рас. [100]
Потребление героина росло с годами. По оценкам, 374 000 американцев употребляли героин в 2002–2005 годах, и эта оценка выросла почти вдвое, когда 607 000 американцев употребляли героин в 2009–2011 годах. [101] Во время первых двух волн опиоидной эпидемии употребление героина возросло среди неиспаноязычных белых, но снизилось среди небелых групп; кроме того, в это время уязвимость к передозировке переместилась в более молодые возрастные группы. [21] В 2014 году было подсчитано, что более полумиллиона американцев имели зависимость от героина. [102]
Оксикодон является наиболее широко используемым рекреационным опиоидом в Соединенных Штатах. Министерство здравоохранения и социальных служб США оценивает, что около 11 миллионов человек в США ежегодно потребляют оксикодон не в медицинских целях. [103]
Оксикодон впервые появился в Соединенных Штатах в 1939 году. В 1970-х годах FDA классифицировало оксикодон как препарат Списка II , что указывает на высокий потенциал для немедицинского использования и зависимости. После его одобрения FDA в 1995 году заместителем директора Кертисом Райтом IV [104] Purdue Pharma представила OxyContin, формулу оксикодона с контролируемым высвобождением [70] в 1996 году. Однако потребители наркотиков быстро научились просто раздавливать таблетку с контролируемым высвобождением, чтобы проглотить, вдохнуть или ввести высококонцентрированный опиоид для мощного морфиноподобного кайфа . Фактически, частное тестирование Purdue, проведенное в 1995 году, показало, что 68% оксикодона можно извлечь из таблетки OxyContin при измельчении. [70]
В 2007 году Purdue заплатила 600 миллионов долларов штрафа после того, как была привлечена к ответственности за ложные заявления о риске расстройства, связанного с употреблением опиоидов, связанного с оксикодоном. [105] В 2010 году Purdue Pharma переформулировала OxyContin, используя полимер , чтобы сделать таблетки чрезвычайно трудными для измельчения или растворения в воде, чтобы сократить немедицинское использование OxyContin. FDA одобрило перемаркировку переформулированной версии как устойчивой к злоупотреблению. [106] Использование OxyContin после переформулировки 2010 года немного снизилось, в то время как никаких изменений в использовании других опиоидов не наблюдалось. [107]
В июне 2017 года FDA попросило производителя изъять из продажи его пролонгированную форму оксиморфона (Opana ER) на рынке США, поскольку польза от препарата может больше не перевешивать его риски. Это был первый случай, когда агентство попросило изъять из продажи в настоящее время продаваемое опиоидное обезболивающее средство из-за последствий для общественного здравоохранения при немедицинском использовании. [108]
Гидрокодон занимает второе место в списке самых популярных опиоидных обезболивающих, но он также занимает высокое место в списке наиболее часто используемых для рекреационного использования. В 2011 году немедицинское использование гидрокодона стало причиной более 97 000 визитов в отделение неотложной помощи. В 2012 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) перевело его из Списка III в Список II, признав его высокий потенциал для немедицинского использования и привыкания. [109]
Гидрокодон может быть назначен под другим торговым названием. К таким торговым названиям относятся Norco, Lortab и Vicodin. [110] Гидрокодон может также существовать в других формулах, где он сочетается с другим неопиоидным обезболивающим, таким как ацетаминофен, или даже с подавителем кашля. [109]
Когда опиоиды, такие как гидрокодон, принимаются по назначению, по назначенным показаниям и в течение короткого периода времени, то риск немедицинского использования и привыкания невелик. Однако за последнее десятилетие возникли проблемы из-за его широкого чрезмерного использования и неправильного использования в условиях хронической боли. [110]
Пожилые люди подвержены повышенному риску передозировки, связанной с опиоидами, поскольку несколько различных классов лекарств могут взаимодействовать с опиоидами, и пожилые пациенты часто принимают несколько назначенных лекарств одновременно. Одним из классов препаратов, которые обычно назначают этой группе пациентов, являются бензодиазепины. Бензодиазепины сами по себе подвергают пожилых людей риску падений и переломов из-за связанных с ними побочных эффектов, связанных с головокружением и седацией. Опиоиды сами по себе подвергают пожилых людей риску угнетения дыхания и нарушения способности управлять транспортными средствами и другими механизмами. Сочетание этих двух препаратов не только увеличивает риск вышеупомянутых побочных эффектов у человека, но и может увеличить риск передозировки и смерти у человека. [111] Бензодиазепины также являются второй по значимости причиной смерти от передозировки среди подростков после фентанила. В 2021 году они убили 152 человека, что составляет менее одной пятой от числа смертей от фентанила. [112]
Гидрокодон был объявлен наиболее широко назначаемым опиоидом в период с 2007 по 2016 год, а в 2015 году Международный комитет по контролю над наркотиками сообщил, что более 98% потребляемого во всем мире гидрокодона приходилось на американцев. [113]
Кодеин — это рецептурный опиат, используемый для лечения легкой и умеренной боли. Он доступен в виде таблеток и сиропа от кашля. Исследование 2013 года, посвященное смеси кодеина с алкоголем или газировкой, также известной как « фиолетовый напиток », показало, что кодеин чаще всего используется в рекреационных целях мужчинами, коренными американцами и латиноамериканцами, городскими студентами и представителями ЛГБТ. [114] Исследование также отметило, что все люди, употреблявшие «фиолетовый напиток», сообщили об употреблении алкоголя в течение последнего месяца, и примерно 10 процентов потребителей каннабиса сообщили о злоупотреблении «фиолетовым напитком». [114]
По состоянию на 2021 год эпидемия наркотиков в Америке была самой смертоносной за всю историю, согласно федеральным данным. Более 100 000 человек умерли от передозировки наркотиков в Соединенных Штатах за 12-месячный период, закончившийся в апреле 2021 года, согласно предварительным данным, опубликованным 17 ноября 2021 года Центрами США по контролю и профилактике заболеваний. [116] Количество смертей от передозировки увеличилось на 28,5% по сравнению с тем же периодом годом ранее и почти удвоилось за предыдущие пять лет. Опиоиды по-прежнему остаются основной причиной смертей от передозировки наркотиков. Кроме того, этот наркотик все чаще поражает более молодое население. Исследование 2018 года показало, что фентанил участвует в большинстве случаев смерти, связанных с опиоидами, и что смерти, связанные с фентанилом, с большей вероятностью происходят в более молодых возрастных группах и среди неиспаноязычных белых людей. [117] Кроме того, в последнее время молодые люди все чаще страдают от нелетальных передозировок фентанила наряду с другими смертельными случаями. [118] Многие источники указывают на фентанил как на основную причину смерти от передозировки среди подростков. Согласно исследованию 2022 года, опубликованному в Журнале Американской медицинской ассоциации, в период с 2010 по 2021 год число подростковых смертей, вызванных фентанилом и связанными с ним синтетическими веществами, продающимися на черном рынке, увеличилось более чем в двадцать раз, с 38 до 884. [119] Препарат в 50–100 раз сильнее морфина и часто смешивается с другими наркотиками, что означает, что пользователь не знает, что принимает фентанил. Управление по борьбе с наркотиками (DEA) заявляет, что 2,2 фунта представляют собой полмиллиона смертельных доз. [120] По данным Национального центра статистики здравоохранения CDC, синтетические опиоиды, в первую очередь фентанил, стали причиной почти двух третей (64%) всех случаев смерти от передозировки наркотиков за 12-месячный период, закончившийся в апреле 2021 года, что на 49% больше, чем годом ранее.
Фентанил, синтетический опиоидный анальгетик , в 50–100 раз сильнее морфина и в 30–50 раз сильнее героина, [62] при этом всего 2 мг становятся смертельной дозой . По состоянию на 2023 год одна доза обходится потребителям в 8 долларов США в Сан-Франциско . [121] Он чисто-белый, без запаха и вкуса. Сила фентанила привела к ошибочному мнению [122], что воздействие фентанила при прикосновении может вызвать передозировку, миф, который повторяли средства массовой информации [123] и даже правительственные публикации. [124] [125] В результате Управление по борьбе с наркотиками рекомендовало офицерам не проводить полевые испытания наркотиков, если есть подозрение на фентанил, а вместо этого собирать и отправлять образцы в лабораторию для анализа. «Воздействие через вдыхание или всасывание через кожу может быть смертельным», — заявляют они. [126] Однако Американский колледж медицинской токсичности и Американская академия клинической токсикологии заявили, что по состоянию на 2017 год им не было известно о «развивающихся у спасателей признаках или симптомах, соответствующих опиоидной токсичности при случайном контакте с опиоидами». [127] В статье 2021 года в журнале Health & Justice сообщалось, что «многие из зарегистрированных случаев воздействия фентанила среди полиции имеют симптомы панической атаки, а не передозировки опиоидами» [122], а в статье 2020 года в журнале Journal of Medical Toxicology говорилось, что «консенсус научного сообщества по-прежнему заключается в том, что заболевание от непреднамеренного воздействия крайне маловероятно, поскольку опиоиды неэффективно всасываются через кожу и вряд ли будут переноситься по воздуху». [123]
По данным Агентства по борьбе с наркотиками США, в 2023 году Китай продолжал оставаться основным источником импортируемого в США фентанила, в результате чего ежедневно погибало более 100 американцев. [128] За двухлетний период китайские дистрибьюторы незаконно продали в США через Интернет фентанила на сумму около 800 миллионов долларов. [129] [130] Препарат обычно производится в Китае, затем отправляется в Мексику, где он обрабатывается и упаковывается, а затем контрабандой ввозится в США наркокартелями. [131] Большое количество также покупается через Интернет и отправляется через Почтовую службу США. [132] Его также можно купить напрямую в Китае, который стал крупным производителем различных синтетических наркотиков, запрещенных в США. [133] Репортеры AP обнаружили в Китае нескольких продавцов, желающих поставлять карфентанил , транквилизатор для слонов, который настолько силен, что его считают химическим оружием . Продавцы также давали советы о том, как избежать проверки властями США. [134] По словам помощника прокурора США Мэтта Кронина в 2019 году:
Фактом является то, что Китайская Народная Республика является источником подавляющего большинства синтетических опиоидов, которые заполонили улицы Соединенных Штатов и западных демократий. Фактом является то, что эти синтетические опиоиды ответственны за подавляющее увеличение числа смертей от передозировки в Соединенных Штатах. Фактом является то, что если бы Китайская Народная Республика захотела закрыть индустрию синтетических опиоидов, она могла бы сделать это за один день. [135]
.svg/1280px-Annual_fentanyl_seizures_in_Mexico_(2016_-_2021).svg.png)
По данным Комитета по стратегической конкуренции между США и Коммунистической партией Китая , китайское правительство напрямую субсидирует производителей прекурсоров и аналогов фентанила посредством налоговых льгот и других стимулов. [136] [137] С 2019 года китайское правительство удалило онлайн-записи о субсидиях для производителей, связанных с фентанилом. [138]
В 2016 году федеральное законодательство ослабило исключение de minimis , которое позволяло посылкам стоимостью менее 800 долларов ввозиться в страну беспошлинно с минимальной проверкой. Изменение в праве de minimis привело к быстрому росту количества посылок из Китая, в том числе содержащих фентанил. [139] Количество смертей от фентанила в 2016 году увеличилось на 540 процентов по всем Соединенным Штатам с 2015 года. [140] Это объясняет почти «весь рост числа смертей от передозировки наркотиков с 2015 по 2016 год», согласно исследованию, опубликованному в Журнале Американской медицинской ассоциации . [76] Только в 2021 году легкодоступный фентанил убил 70 000 человек. [20]
Героин с добавлением фентанила стал большой проблемой для крупных городов, включая Филадельфию , Детройт и Чикаго . [141] Его использование вызвало всплеск смертности среди потребителей героина и рецептурных обезболивающих, при этом его стало легче получить и скрыть. Некоторые арестованные или госпитализированные потребители с удивлением обнаруживают, что то, что они считали героином, на самом деле было фентанилом. [62] По словам бывшего директора CDC Тома Фридена в 2016 году:
Поскольку количество смертей от передозировки героина увеличилось более чем в четыре раза с 2010 года, то, что было медленным потоком незаконного фентанила, синтетического опиоида в 50-100 раз сильнее морфина, теперь стало потоком, причем количество сильного наркотика, изымаемого правоохранительными органами, резко возросло. Америка завалена опиоидами; срочные действия имеют решающее значение. [142]
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), уровень смертности от синтетических опиоидов, включая фентанил, увеличился более чем на 72% с 2014 по 2015 год. [19] Кроме того, CDC сообщает, что общее количество смертей от передозировки опиоидов может быть занижено, поскольку они не включают смерти, связанные с синтетическими опиоидами, которые используются в качестве обезболивающих. CDC предполагает, что большая часть увеличения числа смертей связана с незаконно изготовленным фентанилом; поскольку статистика смертей от передозировки (по состоянию на 2015 год) не различает фармацевтический фентанил и незаконно изготовленный фентанил, фактический уровень смертности может быть намного выше, чем сообщается. [143]
Те, кто принимает героин с добавлением фентанила, более склонны к передозировке, поскольку они не знают, что они также принимают более сильный наркотик. Самой громкой смертью, связанной со случайной передозировкой фентанила, стал певец Принс . [144] [145] [146]
Фентанил превзошел героин по числу смертей в нескольких регионах: за весь 2014 год CDC выявил 998 случаев передозировки фентанила со смертельным исходом в Огайо , что равно числу смертей, зарегистрированных только за первые пять месяцев 2015 года. Прокурор США по Северному округу Огайо заявил:
Одна из действительно ужасающих вещей заключается в том, что таблетки спрессованы и окрашены так, чтобы выглядеть как оксикодон. Если вы используете оксикодон и принимаете фентанил, не зная, что это фентанил, это передозировка, которая вот-вот случится. Каждая из этих таблеток — потенциальная смерть от передозировки. [147]
В 2016 году медицинский новостной сайт STAT сообщил, что в то время как мексиканские картели являются основным источником героина, ввозимого контрабандой в США, китайские поставщики поставляют как сырой фентанил, так и оборудование, необходимое для его производства. [147] В Южной Калифорнии федеральные агенты обнаружили домашнюю нарколабораторию с шестью прессами для таблеток; каждая машина была способна производить тысячи таблеток в час. [147]
Передозировки фентанилом внесли большой вклад в хаос, вызванный эпидемией опиоидов. В Нью-Гемпшире две трети смертельных передозировок наркотиков были связаны с фентанилом, и большинство не знают, что они принимают фентанил. В 2017 году было обнаружено, что кластер передозировок фентанилом во Флориде был вызван уличной продажей таблеток фентанила, продаваемых как ксанакс . По данным Управления по борьбе с наркотиками, один килограмм (2,2 фунта) фентанила можно купить в Китае за 3000–5000 долларов, а затем контрабандой ввезти в Соединенные Штаты по почте или через мексиканские наркокартели, что принесло более 1,5 миллиона долларов дохода. Рентабельность этого препарата привела к тому, что торговцы стали подмешивать фентанил в другие препараты без ведома потребителя. [148]
В 2022 году FDA предупредило, что ксилазин , транквилизатор для животных, все чаще обнаруживается в героине и незаконном фентаниле. [149] [150]
В одном исследовании было обнаружено, что, хотя это и встречается относительно редко, «присутствие фентанила в поставках стимуляторов значительно возросло в период с 2011 по 2016 год, причем наибольший рост произошел в период с 2015 по 2016 год; присутствие этих продуктов было сосредоточено на северо-востоке США». [151]
В 2016 году передозировка опиоидами уносила жизни примерно 91 американца каждый день. Примерно половина этих смертей была вызвана назначенными опиоидами. [54] Учитывая сложность темы и сложность контроля факторов при исследовании, существует много предположений о различиях между демографическими показателями.
В 2015 году теория Энн Кейс и Ангуса Дитона о смертях от отчаяния определила основные причины роста числа смертей от опиоидов как высокий уровень бедности, неравенство доходов и безработицу из-за ухудшения ситуации на рынке труда, отсутствие доступа к социальному капиталу, отсутствие доступа к здравоохранению и высокую социальную изоляцию. [152] Они сообщили, что смерти от передозировки опиоидов непропорционально затрагивали белых, людей среднего возраста и менее образованных американцев, особенно тех, кто жил в сельской местности.
В США наркомания и передозировки в основном затрагивают неиспаноязычных белых из рабочего класса . [84] Распространенность смертей от передозировки опиоидов на 100 000 человек в США была самой высокой среди неиспаноязычных белых, за которыми следовали чернокожие, испаноязычные и выходцы с азиатских/тихоокеанских островов. [153] Во время первой и второй волны опиоидной эпидемии белые американцы больше всего пострадали от передозировки опиоидов. [154] Хотя все группы были затронуты третьей и четвертой волнами эпидемии, белые американцы и неиспаноязычные чернокожие лица показали наибольший рост смертности. [155]
Коренные американцы и коренные жители Аляски испытали пятикратное увеличение смертности от передозировки опиоидов в период с 1999 по 2015 год, причем коренные американцы показали самый высокий рост среди любой демографической группы. [156] С верой в низкий риск развития зависимости врачи Индейской службы здравоохранения, как и врачи по всей стране, охотно прописывали опиоиды. [157] Кроме того, структурные недостатки здравоохранения со стороны поставщика услуг и культурные убеждения против получения помощи от пациента, а также неадекватные структуры поддержки сообщества в отношении злоупотребления психоактивными веществами, способствовали высокому уровню смертности. [157] В 2015 году среди американских индейцев/коренных жителей Аляски были самые высокие показатели смертности от передозировки наркотиков среди любого населения США, сопоставимые с показателями среди белых американцев. [157] В 2018 году опиоидный кризис продолжал непропорционально сильно влиять на неиспаноязычных белых и коренных американцев, при этом Национальные институты здравоохранения (NIH) сообщили о росте заболеваемости опиоидами и смертности, связанной с опиоидами. [158]
В 2019–2020 годах неиспаноязычные американские индейцы/коренные жители Аляски и неиспаноязычные чернокожие лица испытали самый большой рост показателей смертности от передозировки наркотиков. [155] Кроме того, при учете скорректированного по возрасту показателя смертности неиспаноязычные американские индейцы/коренные жители Аляски и неиспаноязычные чернокожие лица в 2020 и 2021 годах. [159] Процент лиц с документацией о предыдущем лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, был низким, особенно среди чернокожих лиц, и составил 8,3%. [160] В целом, испаноязычные, неиспаноязычные коренные гавайцы и неиспаноязычные азиаты испытали самый низкий уровень смертности от передозировки. [159]
Хотя предыдущая статистика показывает, что неиспаноязычные белые американцы пострадали от опиоидной эпидемии больше, чем другие расовые/этнические группы в Соединенных Штатах, недавняя статистика показывает, что неиспаноязычные чернокожие американцы испытывают более резкий рост смертей от передозировки опиоидов. [161] Ежегодное процентное изменение смертей от передозировки опиоидов среди чернокожих американцев увеличилось до 26,16 с 2012 по 2018 год, в то время как у белых американцев наблюдалось только увеличение на 18,96 с 2013 по 2016 год и даже снижение ежегодного процентного изменения до 5,07 с 2016 по 2018 год. [161] Проблемы, с которыми сталкиваются неиспаноязычные чернокожие американцы, оказывают разное влияние на показатели смертей, связанных с передозировкой опиоидов, по сравнению с неиспаноязычными белыми американцами, которые не сталкивались с проблемами структурного расизма. [162] Недавние исследования связывают рост смертности от передозировки опиоидов среди чернокожих американцев с отсутствием безопасности, защищенности, стабильности и выживания в их сообществах. [163] Эти недостающие части в этих сообществах могут быть связаны со множеством вещей, включая подверженность структурному расизму, отсутствие доступа к ресурсам и широко распространенное недоверие к системе здравоохранения. [163] [162]
Структурный расизм продолжает оказывать длительное воздействие на преимущественно чернокожие общины в Соединенных Штатах. [163] Расовая сегрегация является одной из основных форм структурного расизма, которая связана с ростом смертности, связанной с передозировкой опиоидов, среди неиспаноязычных чернокожих американцев. [162] Расовая сегрегация не только влияет на доступ к социальным и экономическим ресурсам. [164] Она также влияет на общественное здравоохранение и нарушает доступ к медицинскому обслуживанию. [164] Влияние расовой сегрегации на здравоохранение распространяется и на доступ к услугам по лечению наркотической зависимости. [164] Это приводит к тому, что чернокожим американцам становится сложнее обращаться за лечением от употребления опиоидов. [164] Структурный расизм также привел к постоянному неправильному направлению средств и чрезмерному финансированию уголовно-правовых систем в преимущественно неиспаноязычных чернокожих общинах. [163] Вместо того, чтобы использовать финансирование для улучшения лечения и профилактики наркомании, средства были использованы для криминализации наркотиков и введения суровых наказаний для членов чернокожего сообщества. [163] Политика, принятая много лет назад, привела к стереотипам и страху в чернокожих сообществах, что мешает чернокожим американцам обращаться за лечением наркомании. [165] В Америке постоянно возникают опасения относительно расовых предубеждений против неиспаноязычных чернокожих американцев, когда дело касается обеспечения соблюдения законов о наркотиках. Чернокожие американцы исторически подвергались большей криминализации за преступления, связанные с опиоидами, и, несмотря на призывы к изменениям, сегодня все еще сохраняются долгосрочные последствия этого. [161]
Медикаментозное лечение, такое как бупренорфин, доказано помогает в лечении наркомании. [164] Учреждения, предлагающие это лечение, как правило, находятся в сообществах с преобладающим неиспаноязычным белым населением, и они редко встречаются в преимущественно неиспаноязычных чернокожих сообществах, несмотря на их доказанную эффективность. [164] Национальное внимание, уделяемое назначению опиоидов для снятия боли, является основной причиной того, что неиспаноязычные чернокожие американцы получают неравные возможности лечения. [162] Данные показали, что это не главная проблема в каждом городе/штате, что свидетельствует о необходимости более локального подхода к вмешательству в злоупотребление опиоидами. [162]
Это особенно тревожно, учитывая эпидемиологию опиоидной зависимости среди белых женщин, которые подвергаются большему риску, поскольку получают больше рецептурных препаратов, чем мужчины. [166] По данным NIH (2018), «эпидемия опиоидов все больше затрагивает молодых, белых и женщин», при этом у 1,2 миллиона женщин диагностировано расстройство, связанное с употреблением опиоидов, по сравнению с 0,9 миллиона мужчин в 2015 году . [158]
В 2014 году примерно 12 процентов молодых людей в возрасте от 18 до 25 лет сообщили о злоупотреблении рецептурными опиоидами. [167] Показатели немедицинского употребления рецептурных препаратов растут среди подростков, имеющих доступ к аптечкам родителей, особенно с учетом того, что в 2006 году девочки в возрасте от 12 до 17 лет составляли треть всех новых пользователей рецептурных препаратов. Подростки употребляли рецептурные препараты больше, чем любые запрещенные наркотики, за исключением каннабиса, больше, чем кокаин, героин и метамфетамин вместе взятые. [13] В 2014 году примерно 6 процентов подростков в возрасте от 12 до 17 лет сообщили о злоупотреблении рецептурными опиоидами. [167] Смерть от передозировки героина затрагивает молодых людей больше, чем смерть от других опиатов. [84]
Рецептурные опиоиды считаются лучшим финансовым выбором для лечения боли, чем хирургическое вмешательство. [168] Это привело к увеличению использования рецептурных опиоидов людьми, живущими в сообществах, которые были недостаточно охвачены медицинским обслуживанием или не имели медицинской страховки. [168] Показатели смертности от передозировки увеличились среди большинства расовых и этнических групп из-за неравенства доходов на уровне округов, особенно среди чернокожих и испаноязычных лиц. В 2020 году показатели передозировки были более чем в два раза выше в округах с большим неравенством по сравнению с округами с меньшим неравенством. [155]
,_by_opioid_involvement.jpg/1280px-Timeline_of_US_overdose_deaths_involving_stimulants_(cocaine_and_psychostimulants),_by_opioid_involvement.jpg)
В Соединенных Штатах больше всего пострадали жители сельских районов страны . [169] По словам Риты Нунан из CDC, в сельской местности общий уровень смертности от несчастных случаев на 50% выше, чем в городских районах. Различия во множестве факторов, таких как доход, социальная поддержка и доступность ресурсов здравоохранения, привели к тому, что сельские общины значительно превосходят городские районы по уровню смертности от передозировки опиоидами. [12]
В период с 1999 по 2017 год среди неиспаноязычного черного населения в средних и малых мегаполисах наблюдался рост передозировок опиоидами на 12,3%, в то время как среди неиспаноязычного белого населения в неметропольных районах наблюдался ежегодный рост на 13,6%. [170] Самый большой рост показателей передозировки в период с 2013 по 2017 год наблюдался среди городских чернокожих американцев, причем среди молодых (в возрасте 55 лет) и пожилых людей наблюдался рост на 178% и 87% соответственно. [170] Однако среди чернокожих, проживающих в городских районах, за тот же период наблюдался самый большой рост смертельных случаев, связанных с фентанилом. [171]
Процент выписываемых рецептов на опиоиды сильно различается в разных штатах. В 2012 году поставщики медицинских услуг в штате с самым высоким уровнем выписываемых рецептов выписали почти в три раза больше рецептов на опиоиды на человека, чем в штате с самым низким уровнем выписываемых рецептов. Проблемы со здоровьем, которые вызывают у людей боль, не сильно различаются в разных местах и не объясняют эту изменчивость в выписывании рецептов. [53] Исследователи подозревают, что эта разница является результатом отсутствия консенсуса среди выборных должностных лиц в разных штатах относительно того, сколько обезболивающих препаратов выписывать. Согласно исследованиям, более высокий уровень использования рецептурных препаратов не приводит к лучшим результатам для здоровья или удовлетворенности пациентов. [84]
В округе Палм-Бич, штат Флорида , количество смертей от передозировки возросло со 149 в 2012 году до 588 в 2016 году. [ 172] В Мидлтауне, штат Огайо , количество смертей от передозировки выросло в четыре раза за 15 лет с 2000 года. [173] В Британской Колумбии в 2016 году от передозировки опиатами умерло 967 человек, а Канадская медицинская ассоциация ожидала более 1500 смертей в 2017 году. [174] В Пенсильвании количество смертей от опиоидов увеличилось на 44 процента с 2016 по 2017 год, составив 5200 смертей в 2017 году. Губернатор Том Вулф объявил чрезвычайное положение в ответ на кризис. [175]
Высокий уровень смертности от передозировки, распространение инфекционных заболеваний и экономическое бремя являются основными проблемами, вызванными эпидемией, которая стала одним из худших наркокризисов в истории Америки. Более 33 000 человек умерли от передозировки в 2015 году, что почти равно числу смертей в автокатастрофах, причем количество смертей от одного только героина превышает количество убийств с применением огнестрельного оружия . [180] Это также привело к тому, что тысячи детей внезапно оказались в нужде в приемных семьях после того, как их родители умерли от передозировки. [181]
Исследование 2016 года показало, что стоимость передозировки рецептурных опиоидов , немедицинского использования и зависимости в Соединенных Штатах в 2013 году составила приблизительно 78,5 млрд долларов, большая часть из которых была отнесена к расходам на здравоохранение и уголовное правосудие, а также к потере производительности. [182] К 2015 году эпидемия ухудшилась из-за передозировки и удвоения количества смертей за последнее десятилетие. Белый дом заявил 20 ноября 2017 года, что только в 2015 году эпидемия опиоидов обошлась Соединенным Штатам примерно в 504 млрд долларов. [183]
Двое сотрудников Университета Нотр-Дам погибли в результате убийства и самоубийства из-за отказа доктора Тодда Грэма, 56 лет, продлить рецепт на опиоиды для жены Майка Джарвиса, 48 лет. [184] Представительница США Джеки Уолорски выступила спонсором законопроекта в память о докторе, который не стал бы выписывать слишком много лекарств; Закон доктора Тодда Грэма об улучшении управления болью призван бороться с эпидемией опиоидов. [185]
Национальный совет по безопасности подсчитал, что в 2017 году вероятность умереть от передозировки опиоидов в течение жизни (1 из 96) была выше, чем вероятность умереть в автомобильной аварии (1 из 103) в течение жизни в Соединенных Штатах. [186] [187]
Эпидемия опиоидов в сочетании с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании привела к ситуации, называемой « перетасовкой во Флориде» , когда наркоман перемещается из одного центра реабилитации от наркозависимости в другой, и эти центры могут выставить счет страховой компании наркомана. [188]
В одном исследовании аналитическая модель принятия решений для населения США в возрасте 12 лет и старше показала, что «при существующем положении дел, по прогнозам, 484 429 человек умрут от фатальной передозировки опиоидов» в период с 2020 по 2029 год. Однако сочетание «сокращения назначения опиоидов, увеличения распространения налоксона и расширения лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, было связано с примерно 179 151 спасенной жизнью по сравнению со статус-кво». [189]
Медицинские работники также входят в число тех, кто сильно пострадал от этой эпидемии. Были проведены исследования, чтобы определить, насколько хорошо студенты-медсестры, медсестры и даже врачи подготовлены к лечению пациентов, страдающих опиоидной зависимостью. Исследования указали на тот факт, что медсестры и другие медицинские работники крайне неподготовлены в этой области. [190] [191] В результате было предложено и внедрено множество специальных образовательных программ в учебных заведениях для медсестер. [192] [193]
После небольшого снижения числа смертельных случаев от опиоидов в 2017–2018 годах число смертей от передозировки в США возросло в 2019 году, в основном из-за увеличения немедицинского использования фентанила. [194] Вмешательство пандемии COVID -19 в системы социальной безопасности и оказания медицинской помощи усилило эпидемию опиоидов. [195] Американские СМИ на национальном, государственном и местном уровнях делают вывод, что число смертей от передозировки растет. Но национальной системы отчетности о смертности от передозировки, которая могла бы подтвердить эти сообщения, не существует. [196] Выводы о связи между ростом числа смертельных случаев от передозировки и пандемией COVID-19 потребуют дополнительных исследований. Исследования, такие как исследования Уэйнрайта и др. [197] и Очалека и др. [198], предполагают, что употребление опиоидов и число смертей от передозировки могут расти, как и сообщают СМИ. Но необходимы дополнительные исследования.
Статистика показывает, что во время эпидемии COVID-19 увеличилось количество случаев передозировки наркотиков. Согласно статистике Центров по контролю и профилактике заболеваний, в 2020 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 91 799 случаев смерти от передозировки, что более чем на 30% больше, чем в 2019 году. Количество смертей от передозировки, связанных с наркотиками, возросло до более чем 106 000 в 2021 году, что является наибольшим числом случаев смерти от передозировки, зарегистрированных за 12-месячный период. [199] Большинство этих смертей были вызваны синтетическими опиоидами, отличными от метадона (в основном фентанилом или аналогами) и метамфетамином. [200] В это время у неиспаноязычных чернокожих и неиспаноязычных американских индейцев наблюдался самый высокий уровень смертности от передозировки, а у неиспаноязычных американских индейцев и белых наблюдался самый большой рост показателей передозировки. [200] Кроме того, в течение первого года пандемии COVID-19 различия в передозировке увеличились между чернокожими и белыми людьми. Например, в 2020 году показатели передозировки среди чернокожих мужчин в возрасте 65 лет и старше (52,6 на 100 000) были почти в 7 раз выше, чем у белых мужчин того же возраста (7,7 на 100 000). [155]
Во времена экономических потрясений, таких как пандемия COVID-19 или рецессия 2008 года, наблюдался рост пагубных показателей употребления наркотиков среди населения, испытывающего безработицу, и неблагополучных слоев населения; [152] [201] более того, Карпентер и др. обнаружили доказательства того, что экономические спады приводят к увеличению интенсивности использования рецептурных обезболивающих, а также к увеличению клинически значимых расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая опиоиды. [202]
Кроме того, пандемия COVID-19 ознаменовала начало политики здравоохранения, которая, если она будет принята на постоянной основе, могла бы не только уменьшить влияние пандемии на передозировки, но и сделать общее лечение расстройств, связанных с употреблением опиоидов, более эффективным за счет устранения препятствий для ранее проверенных методов лечения этих расстройств. [203]
Другие исследования рассматривали лечение OUD во время пандемии COVID-19. Например, в одном исследовательском письме JAMA Internal Medicine от декабря 2020 года было обнаружено, что с момента объявления чрезвычайной ситуации в стране в связи с COVID-19 «количество лиц, выписывающих рецепты на бупренорфин, вышло на плато, но не уменьшилось; однако количество выписываемых рецептов на все лекарства в совокупности значительно сократилось». [204]
В 2010 году правительство США начало преследовать фармацевтов и врачей, которые выписывали слишком много опиоидных обезболивающих. Непреднамеренным последствием этого стало то, что те, кто пристрастился к рецептурным опиатам, обратились к героину , значительно более сильному , но более дешевому опиоиду, в качестве замены. [33] [62] Опрос 2017 года в Юте среди потребителей героина показал, что около 80 процентов начинали с рецептурных препаратов. [205]
В 2010 году Закон о контролируемых веществах был изменен Законом о безопасной и ответственной утилизации лекарственных средств, который позволяет аптекам принимать контролируемые вещества из домохозяйств или учреждений долгосрочного ухода в рамках своих программ утилизации лекарств или программ «возврата». [206]
В 2011 году федеральное правительство опубликовало официальный документ, описывающий план администрации по борьбе с кризисом. Его опасения были поддержаны многочисленными медицинскими и правительственными консультативными группами по всему миру. [207] [208] [209] В июле 2016 года президент Барак Обама подписал Закон о всеобъемлющей зависимости и реабилитации , который расширяет лечение опиоидной зависимости бупренорфином и разрешает миллионы долларов на финансирование исследований и лечения опиоидов. [210]
В 2011 году администрация Обамы начала бороться с кризисом, а в 2016 году президент Барак Обама выделил миллионы долларов на финансирование исследований и лечения опиоидов, после чего директор CDC Томас Фриден заявил, что «Америка наводнена опиоидами; срочные действия имеют решающее значение». Вскоре после этого многие губернаторы штатов объявили «чрезвычайное положение» для борьбы с эпидемией опиоидов в своих штатах и предприняли серьезные усилия, чтобы остановить ее. В июле 2017 года опиоидная зависимость была названа « крупнейшим кризисом Управления по контролю за продуктами и лекарствами », после чего президент Дональд Трамп объявил опиоидный кризис «национальной чрезвычайной ситуацией». В сентябре 2019 года он приказал почтальонам США блокировать поставки фентанила из других стран.
В 2016 году Главный хирург США перечислил статистические данные, которые описывают масштабы проблемы. [211] Палата представителей и Сенат приняли Закон об обеспечении доступа пациентов и эффективном обеспечении соблюдения законов о наркотиках , который был подписан президентом Обамой 19 апреля 2016 года и, возможно, снизил способность Управления по борьбе с наркотиками вмешиваться в опиоидный кризис. [212] В декабре 2016 года Закон о лекарствах 21-го века , который включает 1 миллиард долларов государственных грантов на борьбу с опиоидной эпидемией, был принят Конгрессом широким двухпартийным большинством (94–5 в Сенате, 392–26 в Палате представителей) [213] и был подписан президентом Обамой. [214]
В марте 2017 года [обновлять]президент Дональд Трамп назначил комиссию по эпидемии под председательством губернатора Нью -Джерси Криса Кристи . [215] [216] [217] 10 августа 2017 года президент Трамп согласился с докладом своей комиссии, опубликованным несколькими неделями ранее, и объявил опиоидный кризис в стране «чрезвычайной ситуацией национального масштаба». [218] [219] Трамп назначил представителя Тома Марино на должность директора Управления национальной политики по контролю за наркотиками , или «наркоцаря». [220] Одно интервью в 2015 году с тогдашним директором Управления национальной политики по контролю за наркотиками Белого дома при администрации Обамы Майклом Боттичелли, в котором он заявляет, что, поскольку потребители опиоидов в основном «белые и среднего класса», они «знают, как позвонить законодателю, [и] бороться со своей страховой компанией». [221]
Однако 17 октября 2017 года Марино отозвал свою кандидатуру после того, как стало известно, что его отношения с фармацевтической промышленностью могут быть конфликтом интересов. [222] [223] В июле 2017 года комиссар FDA Скотт Готтлиб заявил, что впервые фармацевты, медсестры и врачи получат возможность пройти обучение по надлежащему назначению опиоидных препаратов, поскольку опиоидная зависимость стала «крупнейшим кризисом FDA». [224] В 2018 году Трамп назначил своего тогдашнего заместителя руководителя аппарата Джеймса Кэрролла исполняющим обязанности директора Управления национальной политики по контролю за наркотиками . [225] Впоследствии Кэрролл был одобрен Сенатом в январе 2019 года. [226]
В апреле 2017 года Министерство здравоохранения и социальных служб объявило о своей «Опиоидной стратегии», состоящей из пяти целей:
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) приняло другой подход к этой эпидемии: потребовало от производителей опиоидов длительного действия спонсировать образовательные программы для врачей, выписывающих рецепты. FDA надеялось, что эти образовательные программы помогут сдержать несанкционированное и чрезмерное назначение лекарств; однако до сих пор неясно, действительно ли эти программы оказывают положительное влияние на сокращение рецептов на опиоиды. [98] В марте 2019 года два специалиста FDA публично потребовали, чтобы FDA приостановило одобрение новых опиоидов, утверждая, что надзор FDA за одобрением опиоидов был опасно недостаточным. [227]
В июле 2017 года в 400-страничном докладе Национальной академии наук были представлены планы по сокращению кризиса наркомании, от которого, по ее словам, ежедневно умирает 91 человек. [228]
Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психиатрическими службами администрирует гранты Opioid State Targeted Response, двухлетнюю программу, утвержденную Законом о лечении в 21 веке , в рамках которой в 2017 финансовом году штатам и территориям США было выделено 485 миллионов долларов на профилактику и борьбу со злоупотреблением опиоидами и наркоманией. [75]
Томас Фриден , бывший директор Центров по контролю и профилактике заболеваний , сказал, что «Америка наводнена опиоидами; необходимы срочные действия». [142] Кризис изменил моральное, социальное и культурное сопротивление уличным альтернативам наркотиков, таким как героин . [62] Многие губернаторы штатов объявили «чрезвычайное положение» для борьбы с эпидемией опиоидов или предприняли другие серьезные усилия по борьбе с ней. [229] [230] [231] [232] В июле 2017 года опиоидная зависимость была названа « крупнейшим кризисом FDA ». [224] В октябре 2017 года президент Дональд Трамп согласился с докладом своей Комиссии и объявил опиоидный кризис в стране « чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения ». [233] [234] Федеральные и государственные вмешательства работают над использованием информационных технологий в области здравоохранения с целью расширения воздействия существующих программ мониторинга наркотиков. [235] Недавние исследования показывают многообещающие результаты в снижении смертности и заболеваемости, когда государство интегрирует программы мониторинга лекарственных средств с технологиями медицинской информации и обменивается данными через централизованную платформу. [236]
Закон о профилактике расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, способствующий восстановлению и лечению пациентов и сообществ от опиоидов или Закон о поддержке пациентов и сообществ был представлен Палатой представителей США 22 июня 2018 года и был одобрен 22 июня 2018 года. Законопроект включает реформу Medicare и Medicaid с целью улучшения лечения, восстановления и профилактики, а также усиления борьбы с синтетическими наркотиками, такими как фентанил . [237]
17 сентября 2018 года Сенат США одобрил Закон о поддержке пациентов и сообществ (HR 6). Комитет достиг окончательного соглашения по условиям законопроекта 25 сентября 2018 года. Окончательное соглашение включало положения из нескольких других актов, таких как Закон о реагировании на опиоидный кризис 2018 года, Закон о помощи в прекращении наркозависимости и уменьшении расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ (HEAL) 2018 года и Закон о профилактике торговли синтетическими наркотиками и передозировки (STOP) 2018 года. Палата представителей и Сенат приняли окончательный проект 28 сентября и 3 октября соответственно. Президент Дональд Трамп подписал пакет законов 28 октября 2018 года. [238]
В июле 2019 года английская многонациональная корпорация по производству потребительских товаров Reckitt Benckiser , материнская компания американской фармацевтической компании Indivior , согласилась выплатить 1,4 миллиарда долларов Министерству юстиции США и Федеральной торговой комиссии для урегулирования ложных маркетинговых заявлений об эффективности ее препарата для лечения опиоидной зависимости Suboxone , а также для урегулирования обвинений в их схеме направления пациентов к врачам, которые, скорее всего, выпишут Suboxone. [239] [240]
В сентябре 2019 года президент Трамп издал указ о блокировке поставок фентанила и контрафактной продукции из других стран, куда нелегальные дистрибьюторы использовали обычную почту для доставки. Хотя Китай был центром действия, приказ включал любую страну, где он был произведен или откуда он был отправлен. [241] Трамп заявил, что китайское правительство не сделало достаточно, чтобы остановить контрабанду фентанила, произведенного там: [241]
Я приказываю всем перевозчикам, включая FedEx, Amazon, UPS и Почтовое отделение, искать и отклонять все поставки фентанила из Китая (или откуда-либо еще!). Фентанил убивает 100 000 американцев в год. Президент Си сказал, что это прекратится, но этого не произошло. [241]
В отчете ProPublica от 25 марта 2020 года говорится, что Walmart использовал свое политическое влияние в администрации Трампа, чтобы избежать уголовного преследования за чрезмерную выдачу опиоидов в Техасе. [242]
В июле 2020 года Indivior Solutions, Indivior Inc. и Indivior plc согласились выплатить 600 миллионов долларов для урегулирования ответственности, связанной с ложным маркетингом препарата Субоксон в MassHealth для использования пациентами с детьми в возрасте до шести лет. Кроме того, Indivior Solutions признала себя виновной по одному пункту обвинения в раскрытии информации о совершении уголовного преступления . [243]
В ответ на резкое увеличение количества рецептов на опиоиды поставщиками медицинских услуг, что способствовало эпидемии опиоидов в Соединенных Штатах, американские штаты начали принимать законы, направленные на ограничение рискованной практики назначения лекарств (например, назначение высоких доз опиоидов или назначение опиоидов на длительный срок). Эти новые законы в основном относятся к одной из следующих четырех категорий:
В мае 2019 года в ходе первого успешного судебного преследования руководителей фармацевтической компании за преступления, связанные с назначением опиоидов, основатель и четыре бывших руководителя Insys Therapeutics Inc. были признаны виновными федеральным судом присяжных в Бостоне в связи с подкупом врачей для назначения им Subsys, сильнодействующего сублингвального спрея с фентанилом , предназначенного для онкологических больных, испытывающих прорывную боль, а также в мошенничестве с Medicare и частными страховыми компаниями. [244] Компания объявила о банкротстве примерно через две недели после того, как проиграла дело. [245]
Десятки штатов подают в суд на фармацевтические компании, обвиняя их в возникновении эпидемии. Иски, поданные почти 2000 городов, округов и племенных земель, были объединены в одно федеральное дело, слушание которого запланировано на осень 2019 года. [246] В первом деле штата, по которому было вынесено решение, 26 августа 2019 года судья окружного суда Оклахомы Тэд Балкман признал фармацевтическую компанию Johnson & Johnson ответственной за создание «общественного беспорядка» в соответствии с законодательством штата и обязал компанию выплатить штраф в размере 572 миллионов долларов. [247] Компания заявила, что подаст апелляцию. [246] Ранее два других производителя лекарств заключили мировое соглашение со штатом Оклахома. Purdue Pharma , производитель OxyContin , согласилась на штраф в размере 270 миллионов долларов в марте 2019 года, а Teva Pharmaceuticals , которая производит дженерики, согласилась выплатить 85 миллионов долларов в мае. [248]
4 октября 2021 года в суде Кливленда начался знаменательный судебный процесс . Ответчиками выступают аптечные сети и операторы, включая Walmart , Walgreens и CVS . Эти сети обвиняются в отсутствии достаточного количества обученного персонала и сложных систем для ответственной выдачи опиоидов. [249] [250] Юристы утверждают, что аптеки не выполнили свою юридическую обязанность выступать в качестве «последней линии обороны» [250] и что сети способствуют незаконной уличной торговле рецептурными опиоидами. [249]
Округа Лейк и Трамбулл на северо-востоке Огайо выступили истцами и заявили, что сети «существенно способствовали кризису передозировки опиоидов и смертям…» в округах. В ноябре 2021 года присяжные из 12 человек после пяти с половиной дней обсуждения признали ритейлеров ответственными за содействие «общественному нарушению». Это был первый вердикт присяжных за десятилетия кризиса. Ритейлеры заявили, что подадут апелляцию на вердикт присяжных. [251]
17 августа 2022 года CVS, Walgreens и Walmart были вынуждены выплатить 650,5 млн долларов округам Лейк и Трамбулл. [252]
В феврале 2020 года 21 штат США отклонил предложение на 18 миллиардов долларов США сроком на 18 лет от McKesson Corporation , Cardinal Health Inc и AmerisourceBergen Corp. , которое могло бы разрешить судебные разбирательства против фармацевтических компаний по поводу их распространения вызывающих привыкание обезболивающих. В письме генеральных прокуроров Огайо, Флориды и Коннектикута (среди прочих) говорилось, что урегулирование в «текущей структуре» неприемлемо для штатов. Это конкретное предложение было частью предлагаемого соглашения на 50 миллиардов долларов США, направленного на поиск решения по более чем 2000 исков от местных и государственных органов власти, пытающихся возместить миллиарды долларов, потраченные ими на борьбу с кризисом. [253]
Четыре крупных производителя и дистрибьютора лекарств, J&J, McKesson, Cardinal Health и AmerisourceBergen, договорились об урегулировании, объявленном группой генеральных прокуроров штатов в июле 2021 года. Урегулирование в размере 26 миллиардов долларов США будет использовано на профилактику опиоидной зависимости и программы лечения. J&J выплатит 5 миллиардов долларов США в течение следующих пяти лет; оставшиеся 21 миллиард долларов США будут выплачены другими фирмами. Урегулирование, после одобрения «значительной» группой штатов и местных органов власти, урегулирует более 4000 индивидуальных судебных исков. Все четыре производственные фирмы оспорили все обвинения в исках. [254]
Три крупнейших фармацевтических дистрибьютора США AmerisourceBergen , Cardinal Health и McKesson Corporation достигли соглашения в октябре 2019 года, по которому они выплатят двум округам Огайо в общей сложности 215 миллионов долларов США. В рамках сделки израильский производитель лекарств Teva также предоставит 20 миллионов долларов США наличными и Suboxone на сумму 25 миллионов долларов США, средство от опиоидной зависимости. Округ Кайахога (Кливленд) и округ Саммит (Акрон) подали иск в Федеральный окружной суд США (Северный округ Огайо) . Соглашение предотвратило то, что могло бы стать первым федеральным судебным разбирательством по поводу опиоидного кризиса в США. Ответчики не признали свою вину.
Более 2600 исков против фармацевтической промышленности США все еще находятся в процессе рассмотрения. Истцы в этих случаях заявили, что урегулирование в Огайо дает им время попытаться договориться о национальном урегулировании. Оно также оказывает давление на участников, чтобы они заключили сделку, поскольку каждое частичное урегулирование уменьшает общую сумму, которую компании смогут заплатить. [255]
Ранее в октябре 2019 года оба округа достигли аналогичного соглашения на сумму 20,4 млн долларов США с Johnson & Johnson и ее дочерней компанией Ethicon, Inc. [256]
Убийство путем передозировки — это действие, в ходе которого кому-либо дается определенное контролируемое вещество, в результате которого человек умирает. Они считаются простым способом убить наркомана, поскольку никто не заподозрит, что это что-то иное, кроме обычной передозировки. Однако штаты предъявляют обвинения людям, даже если передозировка была непреднамеренной. [257] Beety VE (лето 2018 г.). «Эпидемия передозировки/убийств». Georgia State University Law Review . 34 (4) . Получено 10 июля 2024 г.
По состоянию на 2019 год в половине всех штатов США действуют законы об «убийстве в результате передозировки» или «убийстве под воздействием наркотиков» (DIH). Хотя эти законы датируются 1980-ми годами, изначально они применялись нечасто. [258] Количество судебных преследований резко возросло в 21 веке. (В 2000 году было 2 судебных преследования; в 2017 году было 717 судебных преследований.) [259] В 2017 году законодатели по крайней мере в 13 штатах внесли законопроекты об усилении этих законов или создании новых. [260]
В 2016 году CDC опубликовал свое «Руководство по назначению опиоидов при хронической боли», в котором рекомендовалось использовать опиоиды только в тех случаях, когда ожидается, что польза для боли и функционирования перевешивает риски, а затем использовать их в минимально эффективной дозировке, избегая одновременного использования опиоидов и бензодиазепинов, когда это возможно. [261] Сильвия Мартинс , эпидемиолог из Колумбийского университета, предложила получить больше информации о рисках:
Более широкое «социальное одобрение» использования этих лекарств (по сравнению с нелегальными веществами) и ошибочное представление об их «безопасности» могут быть факторами, способствующими их неправильному использованию. [167]
Следовательно, основной целью вмешательства является широкая общественность, включая родителей и молодежь, которые должны быть лучше информированы о негативных последствиях совместного использования с другими лекарств, прописанных для их собственных недугов. Не менее важно улучшить подготовку врачей и их персонала, чтобы лучше распознавать пациентов с потенциальным риском развития немедицинского использования и рассматривать потенциальные альтернативные методы лечения, а также внимательно следить за лекарствами, которые они выписывают этим пациентам. [167] По состоянию на апрель 2017 года программы мониторинга рецептурных препаратов (PDMP) существуют в каждом штате. [262] Человек, принимающий опиоиды более трех месяцев, имеет в 15 раз (1500%) больше шансов стать наркоманом. [51]
«Руководство по назначению опиоидов при хронической боли» CDC предлагает множество нефармакологических вариантов в качестве альтернатив назначению опиоидов. Вмешательства физиотерапевта являются примером, который предлагается в отношении альтернативы назначению опиоидов. [263]
PDMP позволяют фармацевтам и врачам получать доступ к истории рецептов пациентов для выявления подозрительного использования. Однако опрос врачей США, опубликованный в 2015 году, показал, что только 53% врачей использовали эти программы, в то время как 22% не знали об их существовании. [264] После внедрения законов о фабриках по производству таблеток и программ мониторинга рецептурных препаратов во Флориде наблюдалось значительное снижение количества рецептов на опиоиды, выписанных врачами с высоким риском (теми, кто выписывал первую пятерку опиоидов по объему). [265] Центрам по контролю и профилактике заболеваний (CDC) было поручено разработать и опубликовать новое руководство, и оно было активно лоббировано. [266] [267]
Исследование, проведенное в 2018 году Университетом Флориды, пришло к выводу, что существует мало доказательств того, что базы данных по мониторингу наркотиков оказывают положительное влияние на количество передозировок наркотиками в США. [268] Исследователь Крис Делчер также пришел к выводу, что «происходил одновременный рост числа смертельных передозировок фентанилом, героином и морфином» из-за их доступности и более низкой стоимости после ужесточения контроля за рецептурными препаратами. [268]
Американская медицинская ассоциация (AMA) создала Опиоидную целевую группу для помощи врачам в борьбе с эпидемией. AMA предложила 6 действий для врачей: [269]
В отчете Opioid Task Force 2018 Progress Report говорится, что в период с 2013 по 2017 год количество рецептов на опиоиды сократилось на 22,2%, что включает в себя снижение на 9% только с 2016 по 2017 год. AMA Opioid Task Force также сообщает об увеличении участия врачей в PDMP на 389%. Кроме того, врачам рекомендуется совместно назначать налоксон лицам, подверженным риску передозировки. Только в 2017 году количество еженедельно выписываемых рецептов на налоксон удвоилось с 3500 до 8000, и в 2017 году более 50 000 врачей были сертифицированы для предоставления бупренорфина в офисе . Патрис А. Харрис, председатель Опиоидной целевой группы Американской медицинской ассоциации, призывает врачей к более активному участию, говоря: «Сейчас необходимы согласованные усилия по значительному расширению доступа к высококачественной помощи при боли и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ. Пока мы этого не сделаем, эта эпидемия не закончится». [270]
Освещение в СМИ в основном сосредоточено на решениях правоохранительных органов по борьбе с эпидемией, которые представляют проблему как преступную, в то время как некоторые рассматривают ее как медицинскую проблему. [271] Имеются различные сообщения о том, как изображаются белые пригородные или сельские наркоманы, употребляющие опиоиды, по сравнению с черными и испаноязычными городскими наркоманами, часто употребляющими героин, что усиливает стереотипы о потребителях наркотиков и правонарушителях, употребляющих наркотики. [272] В газетах историям белых наркоманов часто уделяется больше места, что позволяет более подробно рассказать о том, как они стали наркоманами и какой потенциал у них был до употребления наркотиков. [272] В начале 2016 года национальное отделение The Washington Post начало расследование при содействии уволенного регулятора Управления по борьбе с наркотиками Джозефа Раззаццизи по поводу быстро растущего числа смертей, связанных с опиоидами. [273]
В то время как освещение в СМИ было сосредоточено больше на передозировках среди белых, употребление среди африканцев, латиноамериканцев и коренных американцев возросло с аналогичной скоростью. Смертность от передозировки среди белых, черных и коренных американцев увеличилась на 200–300% с 2010 по 2014 год. За этот период времени передозировки среди латиноамериканцев увеличились на 140%, а имеющиеся данные о передозировках среди азиатов были недостаточно полными, чтобы сделать вывод. [84]
В августе 2014 года сайт Annals of Emergency Medicine сотрудничал с Academic Life in Emergency Medicine (ALiEM) и разместил доску обсуждений об эпидемии опиоидов. Обсуждение привлекло чуть более 1000 читателей и длилось около 14 дней. В обсуждении было размещено четыре вопроса, которые побуждали читателей делиться своим мнением о том, как следует назначать и использовать опиоиды. [274]
В июле 2019 года Washington Post и Charleston (WV) Gazette-Mail получили постановление суда после годичной битвы с Управлением по борьбе с наркотиками (DEA). Постановление предоставило Post доступ к Системе автоматизации отчетов и консолидированных заказов DEA (ARCOS), системе, которая отслеживает производство, распространение и розничную продажу всех обезболивающих таблеток в США. [275] Анализ данных, проведенный Post, показал, что в 2006–2012 годах по всей территории США было распространено 76 миллиардов обезболивающих таблеток оксикодона и гидрокодона. 57 миллиардов (75%) из этих обезболивающих таблеток были распространены следующими компаниями: McKesson Corporation, Walgreens, Cardinal Health, AmerisourceBergen, CVS и Walmart. Почти 67 миллиардов (88%) препаратов были произведены SpecGx, дочерней компанией Mallinckrodt; Actavis Pharma; и Par Pharmaceutical, дочерней компанией Endo Pharmaceuticals. Наибольшее количество таблеток на человека было обнаружено в Западной Вирджинии – 66,5; Кентукки – 63,3; Теннесси – 57,7; и Неваде – 54,7. Самый высокий уровень передозировки опиоидами в 2006-2012 годах был в Западной Вирджинии. Сельские общины пострадали особенно сильно. 306 таблеток на человека в год были отправлены в Нортон, штат Вирджиния; 242 в Мартинсвилл, штат Вирджиния; 203 в округ Минго, Западная Вирджиния; и 175 в округ Перри, штат Кентукки. [276]
Эпидемия опиоидов часто обсуждается с точки зрения профилактики, но помощь тем, кто уже зависим, рассматривается реже. [271] Опиоидная зависимость может привести к ряду последствий, таких как заражение ВИЧ и передозировка . Для наркозависимых, желающих вылечить свою зависимость, доступны два класса вариантов лечения: медицинские и поведенческие. [277] Ни один из них не гарантирует успешного лечения опиоидной зависимости. Какое лечение или комбинация методов лечения наиболее эффективны, зависит от человека. [278]
Эти методы лечения назначаются и регулируются врачом, но различаются по механизму лечения. Популярные методы лечения включают кратом , налоксон , метадон и бупренорфин , которые более эффективны в сочетании с формой поведенческой терапии. [278]
Однако доступ к лечению может быть затруднен. Строгое регулирование программ лечения опиоидной зависимости восходит к началу 20 века. До 1919 года врачи прописывали более мягкие формы опиатов, чтобы помочь пациентам отказаться от опиума. В деле Уэбб против Соединенных Штатов Верховный суд постановил, что врачи больше не могут прописывать наркотики для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Таким образом, в общинах появились морфиновые диспансеры, чтобы заполнить пробел в лечении, и они стали ранними прецедентами современных клиник метадона . [279]
Поставщикам по-прежнему сложно назначать опиоиды для медикаментозного лечения, несмотря на данные, которые показывают, что люди, страдающие зависимостью от опиоидов, добиваются лучших результатов, чем программы лечения, основанные на воздержании. [279] Программы должны быть аккредитованы SAMHSA или Управлением по борьбе с наркотиками , что является длительным, требующим много времени и ресурсов процессом, включая интенсивное обучение и обзоры посещений. Чтобы оставаться в работе, они должны проходить повторную аккредитацию каждые 1–3 года. [279] [280]
Аккредитованные программы также могут назначать бупренорфин при условии, что те, кто назначает и назначает препарат, прошли 8–24-часовое обучение SAMHSA. [279] [281] Врачи, работающие в офисе и желающие назначать бупренорфин для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, также должны пройти необходимое обучение, а также подать заявку и получить освобождение от SAMHSA. Согласно правилам, врачи не могут иметь более 30 пациентов, принимающих бупренорфин, в первый год назначения препарата. Они могут подать заявку на увеличение этого лимита до 100 пациентов ко второму году и до 275 пациентов к третьему году. [281]
В декабре 2015 года Счетная палата США начала исследование законов и нормативных актов, касающихся программ лечения опиоидной зависимости и медикаментозной поддерживающей терапии, и обнаружила, что они являются препятствиями для получения людьми с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, необходимого им лечения. [282] Несмотря на то, что в Соединенных Штатах наблюдается нехватка программ лечения опиоидной зависимости, многие врачи не хотят начинать свои собственные, поскольку время и усилия, необходимые для соблюдения правил, непомерно велики. [283]
Существуют также барьеры на индивидуальном уровне для доступа к лечению с помощью лекарств. Федеральные правила, касающиеся допуска к программам лечения, считаются «высокопороговыми». Лица, ищущие лечение, должны соответствовать нескольким критериям, чтобы иметь право на лечение. Эти критерии требуют от потенциальных пациентов:
В дополнение к этим федеральным критериям, каждый штат может иметь свои собственные критерии, которым должны соответствовать лица. [284] [282] US GAO также указало стоимость лечения и отсутствие медицинского страхования для MAT в качестве препятствий для многих зависимых от опиоидов. Хотя лечение метадоном покрывается Medicaid для лиц с низким доходом, объем покрытия зависит от того, в каком штате они находятся, и принял ли штат решение о расширении Medicaid в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании . [282]
Бупренорфин, с другой стороны, не покрывается Medicaid или, часто, даже частными медицинскими страховщиками. [283] Поскольку бупренорфин обычно должен оплачиваться из собственного кармана, люди с низким доходом часто получают его по цене, превышающей стоимость MAT с низким риском. В некоторых областях это создает серьезные различия по расовому признаку, когда лечение с более высоким риском используется людьми с низким доходом — непропорционально представленными цветными людьми — и лечение с более низким риском, доступное только людям с более высоким доходом — непропорционально представленными белыми. [285]
Другие барьеры на индивидуальном уровне могут включать транспорт, особенно для тех, кто живет в сельской местности. Ближайшая программа лечения опиоидной зависимости (OTP) может находиться в часе езды, и когда для лечения требуются ежедневные дозы метадона, это может помешать успеху MAT или соблюдению клиентом программы. В сельском Вермонте 48% респондентов, проходящих лечение, сообщили, что они пропустили прием из-за проблем с поездками. [286] Из-за таких проблем, по оценкам, по всей стране только 10% лиц, которые имели бы право на получение MAT, фактически получают лечение. [279]
Цена лечения опиоидами может варьироваться в зависимости от различных факторов, но стоимость лечения может составлять от 6000 до 15 000 долларов в год. Согласно исследованию, большинство наркоманов живут в отсталых экономических условиях, где у многих наркоманов нет поддержки или финансирования для завершения альтернативного лечения зависимости.
Метадон используется для лечения опиоидной зависимости с 1964 года и является наиболее изученным из фармакологических вариантов лечения. [287] Это синтетический опиоид длительного действия, поэтому он может заменить многократное употребление героина, если принимать его один раз в день. [278] Он работает, связываясь с опиоидными рецепторами в головном и спинном мозге, активируя их, уменьшая симптомы отмены и тягу, одновременно подавляя «кайф», который могут вызывать другие опиоиды. Уменьшение симптомов отмены и тяги позволяет пользователю медленно снижать дозу контролируемым образом, уменьшая вероятность рецидива, хотя в некоторых юрисдикциях допускается бессрочное поддержание дозы, при которой пациент чувствует себя комфортно. Он доступен не всем наркоманам. Это регулируемое вещество, и требуется, чтобы каждая доза ежедневно забиралась в метадоновой клинике, хотя в некоторых юрисдикциях разрешена выдача доз на дом. Это может быть неудобно, поскольку некоторые пациенты не могут приехать в клинику или хотят избежать стигматизации, связанной с наркозависимостью. [278]
Лечение метадоном в целом показало значительное снижение смертности среди населения, страдающего опиоидной зависимостью. [288] Его эффективность в снижении употребления опиоидов и положительных результатах лечения была установлена, и, как правило, считается «золотым стандартом» лечения опиоидной зависимости. [289]
Бупренорфин используется аналогично метадону, и некоторые врачи рекомендуют его как лучшее решение для медикаментозного лечения, чтобы помочь людям сократить или прекратить употребление героина или других опиатов. Утверждается, что он безопаснее и менее регулируем, чем метадон, и разрешены рецепты на месяц. Также говорят, что он устраняет симптомы отмены опиатов и тягу к ним у многих пациентов, не вызывая эйфории. [290] Пробуфин — это имплантируемая форма бупренорфина, действующая шесть месяцев. [291] Уровень использования бупренорфина увеличился в период с 2003 по 2011 год, при этом продажи увеличились в среднем на 40%. [292]
В отличие от лечения метадоном, которое должно проводиться в высокоструктурированной клинике, бупренорфин, по данным SAMHSA, может быть назначен или выдан в кабинетах врачей. [293] Таким образом, пациенты могут получить целый год лечения за часть стоимости программ детоксикации. [290]
Бупренорфин/налоксон — это комбинированный препарат, одобренный FDA в 2002 году для лечения опиоидной зависимости. Это комбинированный препарат, содержащий два отдельных препарата: бупренорфин и налоксон . [294]
Бупренорфин действует как частичный опиоидный агонист. Он назначается в сочетании с налоксоном, поскольку налоксон действует как опиоидный антагонист , то есть он блокирует эффекты опиоидных препаратов. Это комбинированное лекарство может уменьшить симптомы отмены опиоидов у человека, когда он прекращает прием опиоидов после длительного периода использования. [294]
Хотя бупренорфин/налоксон показан для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, он содержит опиоид, что означает, что у человека может возникнуть риск развития зависимости от него. [294]
Поведенческая терапия менее эффективна без медицинского лечения во время первоначальной детоксикации . Аналогичным образом было показано, что медицинское лечение, как правило, дает лучшие результаты, когда сопровождается поведенческим лечением. [277] Для опиоидной зависимости популярные нефармакологические варианты лечения включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), групповую или индивидуальную терапию, стационарные лечебные центры и двенадцатишаговые программы , такие как Анонимные Наркоманы . [287] Поскольку аддиктивное поведение является усвоенным поведением при опиоидной зависимости, когнитивно-поведенческая терапия направлена на поощрение положительной мотивации к изменению этого поведения. [295] Исследования, такие как серия Rat Park, показывают, что большее внимание к улучшению среды для людей с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, также может быть полезным. [296]
Программы снижения вреда работают на основе понимания того, что определенные уровни употребления наркотиков неизбежны, и направлены на минимизацию неблагоприятных последствий, связанных с употреблением наркотиков. В контексте эпидемии опиоидов стратегии снижения вреда направлены на улучшение результатов в отношении здоровья и снижение смертности от передозировки. [98] Поскольку многие страдающие от боли также страдают от депрессии, проблема снижения вреда заключается в том, что некоторые приложения, такие как использование препаратов для устранения или предотвращения передозировки опиоидов, могут свести на нет действие антидепрессантов, которые зависят от естественной опиоидной системы человека. [297]
Одной из первых серьезных попыток распространить методы снижения вреда для борьбы с передозировками героина в Америке и за ее пределами стала конференция в Сиэтле в январе 2001 года под названием «Предотвращение передозировки героина: прагматичные подходы». Конференция была совместно спонсирована Институтом по борьбе с алкоголем и наркотиками при Вашингтонском университете и Центром Линдесмита (позже известным как Альянс по политике в области наркотиков ), который возглавлял Итан Надельманн , финансировался Джорджем Соросом и был направлен на прекращение войны с наркотиками и содействие снижению вреда. Конференция собрала «ученых, исследователей, врачей и других поставщиков медицинских услуг, поставщиков услуг по лечению наркозависимости и несколько сотрудников полиции» со всей Северной Америки и Европы для обсуждения подходов к борьбе с передозировками героина. В то время как некоторые стратегии, одобренные в программе, включая программы обмена игл и законы о добром самаритянине , стали основными в американской наркополитике, другие подходы, которые пропагандировались на конференции, включая безопасные места для инъекций, еще не получили широкого распространения в Соединенных Штатах. Надельманн заявил во время конференции: «Мы могли бы сократить число передозировок героином вдвое, если бы информация с этой конференции получила широкое распространение». [298]
В настоящее время действуют два типа законов для сокращения передозировок опиоидами посредством более активного вмешательства очевидцев: законы доброго самаритянина (GSL) и законы о доступе к налоксону (NAL). GSL позволяют очевидцу не сталкиваться с гражданскими убытками, если он действует добросовестно, оказывая неотложную помощь в случае передозировки, а NAL увеличивают распространение и доступность налоксона. Исследования показывают, что расширение доступа к налоксону будет вторым по эффективности вмешательством для сокращения передозировок. [299] В большинстве штатов существуют следующие три или различные степени доступа к налоксону: распространение третьей стороной, право выписывать рецепты фармацевтам и постоянные распоряжения. [300] Постоянное распоряжение о налоксоне позволяет выдавать его пациенту, если он соответствует определенному критерию, которым чаще всего является назначение опиоида. Эффективность этого законодательства оспаривается, поскольку его успех зависит от изменения поведения людей, которые присутствуют во время передозировки, и доступности налоксона.
В 2001 году Нью-Мексико стал первым штатом, создавшим NAL, который предоставил врачам, выписывающим лекарства, иммунитет от выписывания рецептов третьей стороной и уголовного преследования. К 2017 году NAL был введен во всех штатах. [301] Коннектикут впервые внедрил GSL в 2011 году, и с 2014 года он ежегодно обновляется. Некоторые исследования показывают, что GSL Коннектикута не повлиял на смертность от передозировки, но привел к положительным поведенческим изменениям с увеличением на 9 звонков; однако смертность может продолжать расти, несмотря на возросшую осведомленность благодаря GSL. [302]
С 2000 по 2014 год Макклеллан и др. (2018) обнаружили, что смертность от передозировки опиоидов снизилась на 14% и 15%, когда законы увеличили участие неспециалистов, соответственно, за счет увеличения NAL или GSL. [303] NAL были связаны с большим снижением смертности среди чернокожего населения, а GSL были связаны со снижением смертности среди чернокожего и испаноязычного населения. [303] Риз и др. (2019) обнаружили, что NAL были связаны со статистически значимым снижением смертности, связанной с опиоидами, не связанными с героином. Принятие GSL привело к снижению на 12–19%; ранние принявшие NAL или те, кто прошел NAL до 2011 года, испытали снижение передозировок на 18–29%. [304] Однако было также обнаружено, что NAL были эффективны только на западном побережье, а восточные и южные районы США испытали незначительное воздействие, поскольку фентанил не полностью достиг Запада в 2014 году. [305]
Налоксон (Наркан) может использоваться в качестве спасательного средства при передозировке опиоидов или в качестве профилактической меры для тех, кто хочет прекратить употребление опиатов. Это опиоидный антагонист , то есть он связывается с опиоидными рецепторами , что предотвращает их активацию опиатами. Он связывается сильнее, чем другие препараты, поэтому, когда кто-то передозирует опиоидами, можно вводить налоксон, позволяя ему занять место опиоидного препарата в рецепторах человека, отключая их. Это блокирует действие рецепторов. [278]
Домашние наборы для профилактики передозировки налоксона показали себя многообещающими в районах, где наблюдается быстрый рост передозировки опиоидов и смертей из-за возросшей доступности фентанила и других синтетических опиоидов. Многие округа предлагают программы обучения налоксону с целью обучения окружающего сообщества тому, как использовать налоксон. Раннее внедрение программ, которые широко распространяют наборы THN в этих районах, может существенно сократить количество смертей от передозировки опиоидов. [306] Кроме того, лица, подверженные риску передозировки опиоидов, не занимались более рискованным, компенсаторным употреблением наркотиков в результате наличия доступа к наборам налоксона. [307]
Начиная с весны 2023 года в Иллинойсе в густонаселенных районах будут установлены торговые автоматы , заполненные бесплатным налоксоном, чтобы предотвратить смерть от передозировки опиоидов. [308] [309] [310]
Несмотря на незаконность инъекций запрещенных наркотиков в большинстве мест по всему миру, многие потребители инъекционных наркотиков сообщают о готовности использовать центры профилактики передозировки. Те, кто подвергался особенно высокому риску передозировки, были значительно более готовы. Эта наблюдаемая готовность предполагает, что безопасные места инъекций лучше всего использовать тем, кто может получить от них наибольшую пользу. [311]
По состоянию на 2018 год законодательство США не допускало открытия центров профилактики передозировки; не было спонсируемых правительством центров, но предпринимались некоторые усилия по их созданию. [312]
Критики центров профилактики передозировки говорят, что они способствуют и усугубляют употребление наркотиков. Данные за 2014 год показали, что безопасные места инъекций могут снизить количество передозировок, не увеличивая при этом количество потребителей наркотиков. [313]
CDC определяет программы обмена игл (NEP), также известные как программы услуг по обмену шприцев, как «программы на уровне сообщества, которые предоставляют бесплатный доступ к стерильным иглам и шприцам и способствуют безопасной утилизации использованных игл и шприцев». [314] NEP были впервые созданы в США в конце 1980-х годов в ответ на пандемию ВИЧ . Поскольку федеральное финансирование долгое время было запрещено использовать для NEP, их известность в США была минимальной. [315] Однако в начале 2016 года, перед лицом постоянно растущего героинового кризиса, Конгресс фактически отменил эти правила и теперь разрешает федеральное финансирование для поддержки определенных аспектов NEP. [314] NEP упоминаются CDC как жизненно важный аспект многогранного подхода к опиоидному кризису. [316]
Хотя противодействие NEP включает в себя опасения по поводу увеличения потребления наркотиков, исследования показали, что они не увеличивают потребление наркотиков среди потребителей или в сообществе. [317] NEP также известны тем, что увеличивают прием в центры лечения наркозависимости, предлагают консультации, поддержку в вопросах жилья и помогают пользователям начать путь к выздоровлению посредством работы с доверенным персоналом. [315] Кроме того, NEP, которые работают на индивидуальной основе, помогают резко сократить количество выброшенных игл в общественных местах. И Центр по контролю за заболеваниями, и Национальный институт здравоохранения поддерживают идею о том, что NEP являются важнейшим аспектом комплексного подхода к опиоидному кризису. [318] [314]
С 2018 года некоторые розничные торговцы начали экспериментировать с использованием синих лампочек в туалетах, чтобы удержать наркоманов от использования таких мест для инъекций опиатов. Говорят, что синий свет затрудняет поиск вен для инъекций. [319] Однако исследование 2013 года показало, что использование синего света вряд ли удержит наркоманов от инъекций в общественных туалетах и может увеличить вред, связанный с употреблением наркотиков. [320]
« Пилевая мельница » — это клиника, которая выдает наркотики пациентам без законной медицинской цели. Это делается в клиниках и врачебных кабинетах, где врачи очень быстро осматривают пациентов с целью выписать обезболивающие. Эти клиники часто взимают плату за прием в размере от 200 до 400 долларов и могут принимать до 60 пациентов в день, что очень выгодно для клиники. [321] Пилевые мельницы также являются крупными поставщиками нелегальных черных рынков обезболивающих на улицах. [322] Дилеры могут нанимать людей, чтобы они ходили в пивные мельницы, чтобы получить рецепты на обезболивающие. [323]
Были попытки закрыть фабрики по производству таблеток. В 2015 году во Флориде было закрыто 250 фабрик. [324] После внедрения законов о фабриках по производству таблеток и программ мониторинга наркотиков во Флориде пациенты с высоким риском (определяемые как те, кто употребляет как бензодиазепины , так и опиоиды, те, кто употреблял высокие дозы опиоидов в течение длительного времени, или «покупатели опиоидов», которые получают свои опиоидные обезболивающие из нескольких источников) показали значительное снижение употребления опиоидов. [265]
По мере того, как росло количество рецептов на опиоиды, наркокартели начали наводнять США героином из Мексики . Для многих потребителей опиоидов героин был дешевле, сильнее и часто его было легче приобрести, чем рецептурные препараты. [84] По данным CDC, более жесткая политика врачей в отношении рецептов не обязательно привела к этому росту потребления героина. [51] Основными поставщиками героина в США были мексиканские транснациональные преступные организации . [84]
С 2005 по 2009 год производство героина в Мексике увеличилось более чем на 600%, с предполагаемых 8 тонн в 2005 году до 50 тонн в 2009 году. [84] В период с 2010 по 2014 год объем изъятий на границе увеличился более чем вдвое. [325] По данным Управления по борьбе с наркотиками , контрабандисты и дистрибьюторы «в первую очередь получают прибыль, продавая наркотики на улицах, и стали играть решающую роль в мексиканских картелях». [77] : 3
Незаконный фентанил обычно производится в Мексике и продается наркокартелями . [326] Доминирующей наркоторговой группировкой в Северной Америке является мексиканский картель Синалоа , который связан с 80 процентами фентанила, изъятого в Нью-Йорке. [88]
данным Forbes, сейчас Саклер — одна из богатейших семей Америки с общим состоянием в тринадцать миллиардов долларов — больше, чем у Рокфеллеров или Меллонов... Хотя Саклер регулярно дают интервью на тему их щедрости, они почти никогда публично не говорят о семейном бизнесе Purdue Pharma — частной компании, базирующейся в Стэмфорде, штат Коннектикут, которая разработала рецептурное обезболивающее OxyContin.Углубленный анализ
Сегодня компания Indivior Solutions признала себя виновной в совершении тяжкого преступления по одному пункту и совместно со своими материнскими компаниями Indivior Inc. и Indivior plc согласилась выплатить в общей сложности 600 миллионов долларов для урегулирования уголовной и гражданской ответственности, связанной с маркетингом препарата для лечения опиоидной зависимости Субоксон. Вместе с соглашением на сумму 1,4 млрд долларов с бывшей материнской компанией Indivior, Reckitt Benckiser Group PLC (RB Group), о котором было объявлено в 2019 году, и соглашением о признании вины с бывшим генеральным директором Indivior plc Шоном Такстером, о котором было объявлено в прошлом месяце, общая сумма урегулирования, связанного с маркетингом субоксона, составляет более 2 млрд долларов — это крупнейшее когда-либо урегулирование по делу, возбужденному Министерством юстиции в отношении опиоидного препарата.[ постоянная мертвая ссылка ]
![Верхняя линия представляет собой годовое число смертей от бензодиазепинов, включающих опиоиды в Соединенных Штатах. Нижняя линия представляет собой число смертей от бензодиазепинов, включающих не опиоиды.[1]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/ce/US_timeline._Opioid_involvement_in_benzodiazepine_overdose.jpg/1280px-US_timeline._Opioid_involvement_in_benzodiazepine_overdose.jpg)
![Участие опиоидов в смерти от передозировки кокаина. Желтая линия — кокаин и любой опиоид. Светло-зеленая линия — кокаин без опиоидов. Желтая линия — кокаин и другие синтетические опиоиды.[1]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/df/US_timeline._Opioid_involvement_in_cocaine_overdose.jpg/1280px-US_timeline._Opioid_involvement_in_cocaine_overdose.jpg)
![Ежегодные смертельные случаи в США, связанные с другими синтетическими опиоидами, в основном фентанилом[1]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/3e/US_timeline._Deaths_involving_other_synthetic_opioids,_predominately_Fentanyl.jpg/1280px-US_timeline._Deaths_involving_other_synthetic_opioids,_predominately_Fentanyl.jpg)
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) 