Синусит , также известный как риносинусит , представляет собой воспаление слизистых оболочек , выстилающих пазухи , что приводит к симптомам, которые могут включать густую слизь из носа , заложенность носа и боль в лице . [1] [8] Другие признаки и симптомы могут включать лихорадку , головные боли , плохое обоняние , боль в горле , ощущение, что мокрота сочится из задней части носа в горло, а также необходимость часто прочищать горло. [3] и частые приступы кашля . [3] [2]
Обычно синусит начинается как обычная вирусная инфекция, например простуда. [9] Эта инфекция обычно проходит в течение 5–7 дней. В это время носовые структуры могут отекать и способствовать застою жидкости в пазухах, что приводит к острому гаймориту, продолжающемуся с 6-го дня заражения по 15-й день. С 15-го по 45-й день инфекции наступает подострая стадия [9], за которой следует хроническая стадия. [1] Всякий раз, когда иммунитет пациента на хронической стадии страдает, инфекция переходит в стадию «острого синусита» и возвращается в хроническую, когда иммунитет снова повышается. [9]
Синусит обычно возникает у людей с сопутствующими заболеваниями [10] , такими как аллергия или структурные проблемы носа [2], а также у людей с меньшим иммунитетом против бактерий от рождения. [10] Большинство случаев вызвано вирусной инфекцией . [2] Рецидивирующие эпизоды более вероятны у людей с астмой , муковисцидозом и плохой иммунной функцией . [1] На ранних стадиях ЛОР-врач подтверждает синусит с помощью назальной эндоскопии. [11] В острой стадии диагностическая визуализация обычно не требуется [11] , если не подозреваются осложнения. [1] В хронических случаях рекомендуется провести подтверждающее тестирование путем прямой визуализации или компьютерной томографии . [1]
Некоторые случаи можно предотвратить путем мытья рук, иммунизации и отказа от курения. [2] Для облегчения симптомов можно использовать обезболивающие , такие как напроксен , назальные стероиды и промывание носа . [1] [6] Рекомендуемое начальное лечение острого синусита – осторожное ожидание . [1] Если симптомы не улучшаются в течение 7–10 дней или ухудшаются, можно использовать или заменить антибиотик . [1] Тем, у кого используются антибиотики, в качестве первой линии рекомендуется использовать амоксициллин или амоксициллин/клавуланат , причем амоксициллин/клавуланат превосходит один амоксициллин , но имеет больше побочных эффектов. [12] [1] Хирургическое вмешательство может иногда применяться у людей с хроническими заболеваниями [13] или у тех, кто не реагирует на лекарства в соответствии с ожиданиями врача. [14]
Синусит – распространенное заболевание. [1] Ежегодно от него страдают от 10 до 30 процентов людей в США и Европе. [1] [7] Хроническим синуситом страдают около 12,5% людей. [15] Стоимость лечения синусита в США составляет более 11 миллиардов долларов США . [1] Ненужное и неэффективное лечение вирусного синусита антибиотиками является обычным явлением. [1]
Головная боль, боль в лице или тупое, постоянное или ноющее давление на пораженные пазухи характерны как для острой, так и для хронической стадии синусита. Эта боль обычно локализуется в пораженной пазухе и может усиливаться, когда пострадавший наклоняется или ложится . Боль часто начинается с одной стороны головы и распространяется на обе стороны. [16] Острый синусит может сопровождаться густыми выделениями из носа , обычно зеленого цвета, которые могут содержать гной или кровь. [17] Часто присутствует локализованная головная или зубная боль , и эти симптомы отличают головную боль, связанную с носовыми пазухами, от других типов головных болей, таких как головные боли напряжения и мигрени . Другой способ отличить зубную боль от синусита заключается в том, что боль при синусите обычно усиливается при наклоне головы вперед и при пробе Вальсальвы . [18]
Другие симптомы, связанные с острым риносинуситом, включают кашель, утомляемость, гипосмию , аносмию , заложенность или давление в ушах. [19]
Инфекции носовых пазух также могут вызвать проблемы со средним ухом из-за заложенности носовых ходов. Об этом может свидетельствовать головокружение, «напряжение или тяжесть в голове» или ощущение вибрации в голове. Постназальный затек также является симптомом хронического риносинусита. [20]
Галитоз (неприятный запах изо рта) часто считается симптомом хронического риносинусита; однако методы анализа дыхания «золотого стандарта» [ необходимы пояснения ] не применялись. Теоретически могут быть задействованы несколько возможных механизмов как объективного, так и субъективного галитоза. [18]
Обзор 2005 года показал, что большинство «синусовых головных болей» — это мигрени. [21] Путаница возникает отчасти потому, что мигрень включает активацию тройничного нерва , который иннервирует как область пазух, так и мозговые оболочки , окружающие мозг. В результате точно определить место возникновения боли сложно. У людей с мигренью обычно нет густых выделений из носа, которые являются распространенным симптомом инфекции носовых пазух. [22]
Симптомы хронического синусита могут включать заложенность носа , боль в лице, головную боль , ночной кашель, усиление ранее незначительных или контролируемых симптомов астмы, общее недомогание , густые зеленые или желтые выделения , ощущение полноты или стеснения лица, которое может ухудшаться при наклоне. , головокружение, боль в зубах и неприятный запах изо рта . [23] Часто хронический синусит может привести к аносмии , потере обоняния . [23]
Четыре парные околоносовые пазухи — это лобная, решетчатая, верхнечелюстная и клиновидная пазухи. Решетчатые пазухи далее подразделяются на передние и задние решетчатые пазухи, деление которых определяется базальной пластинкой средней носовой раковины . Помимо тяжести заболевания , обсуждаемой ниже, синусит можно классифицировать по полости пазухи, которую он поражает:
Осложнения считаются редкими (1 случай на 10 000). [25]
Близость головного мозга к пазухам делает наиболее опасным осложнением синусита, особенно с поражением лобных и клиновидных пазух, инфицирование головного мозга путем инвазии анаэробных бактерий через кости или кровеносные сосуды . В результате могут возникнуть абсцессы , менингит и другие опасные для жизни состояния. В крайних случаях у пациента могут наблюдаться легкие изменения личности, головная боль, изменение сознания, проблемы со зрением, судороги, кома и, возможно, смерть. [16]
Инфекция пазух может распространяться через анастомозирующие вены или путем прямого распространения на близкие структуры. Орбитальные осложнения были классифицированы Chandler et al. на пять стадий в зависимости от их тяжести (см. таблицу). [26] Непрерывное распространение на орбиту может привести к периорбитальному целлюлиту , поднадкостничному абсцессу , орбитальному целлюлиту и абсцессу. Орбитальный целлюлит может осложнить острый этмоидит, если тромбофлебит передней и задней решетчатых вен способствует распространению инфекции на латеральную или орбитальную сторону решетчатого лабиринта . Синусит может распространиться на центральную нервную систему , где может вызвать тромбоз кавернозного синуса , ретроградный менингит , а также эпидуральные, субдуральные абсцессы и абсцессы головного мозга. [27] Орбитальные симптомы часто предшествуют внутричерепному распространению инфекции. Другие осложнения включают синобронхит, остеомиелит верхней челюсти и остеомиелит лобной кости. [28] [29] [30] [31] Остеомиелит лобной кости часто возникает на фоне распространяющегося тромбофлебита . Периостит лобной пазухи вызывает остит и периостит наружной оболочки, вызывающий болезненную припухлость лба . [ нужна цитата ]
Диагностике этих осложнений можно помочь, отметив местную болезненность и тупую боль, и это может быть подтверждено с помощью КТ и сканирования ядерными изотопами . Наиболее распространенными микробными причинами являются анаэробные бактерии и S. aureus . Лечение включает проведение хирургического дренирования и назначение антимикробной терапии. Хирургическая обработка редко требуется после длительного курса парентеральной антимикробной терапии. [32] Хронические инфекции носовых пазух могут привести к дыханию через рот, что может привести к сухости во рту и повышенному риску гингивита. Противозастойные средства также могут вызывать сухость во рту. [33]
Если одонтогенная инфекция или осложнение стоматологической процедуры затрагивает верхнечелюстную пазуху, может возникнуть одонтогенный синусит (ОДС) . [34] Одонтогенный синусит часто может распространяться на другие пазухи, такие как решетчатая , лобная и (реже) клиновидная пазуха, и даже на контралатеральную полость носа. [35] В редких случаях эти инфекции могут поражать орбиту , вызывая орбитальный целлюлит , который, в свою очередь, может привести к слепоте или вызвать осложнения со стороны центральной нервной системы, такие как менингит , субдуральная эмпиема , абсцесс головного мозга и опасный для жизни тромбоз кавернозного синуса. [36] [37]
Инфекция глазницы — редкое осложнение решетчатого синусита, которое может привести к потере зрения, сопровождается лихорадкой и тяжелым заболеванием. Другое возможное осложнение — инфицирование костей ( остеомиелит ) лба и других костей лица — пухлая опухоль Потта . [16]
Голосовой аппарат также может заразиться, что приведет к ларингиту. [4] Это может привести к охриплости голоса, изменению голоса, боли в горле, боли при разговоре, неслышности голоса, сухому кашлю и лихорадке. [4]
Острый синусит обычно провоцируется более ранней инфекцией верхних дыхательных путей , как правило, вирусного происхождения, в основном вызываемой риновирусами (при этом RVA и RVC вызывают более тяжелую инфекцию, чем RVB), коронавирусами и вирусами гриппа , а также другими вирусами, вызываемыми аденовирусами , вирусами парагриппа человека , респираторно-синцитиальный вирус человека , энтеровирусы, кроме риновирусов, и метапневмовирус . Если инфекция имеет бактериальное происхождение, наиболее распространенными тремя возбудителями являются Streptococcus pneumoniae (38%) , Haemophilus influenzae (36%) и Moraxella cataralis (16%) . [19] [38] До недавнего времени H. influenzae был наиболее распространенным бактериальным агентом, вызывающим инфекции носовых пазух. Однако внедрение вакцины H. influenzae типа B (Hib) резко снизило количество этих инфекций, и теперь в клиниках преимущественно наблюдается нетипируемый H. influenzae (NTHI). Другие бактериальные патогены , вызывающие синусит, включают S. aureus и другие виды стрептококков , анаэробные бактерии и, реже, грамотрицательные бактерии. Вирусный синусит обычно длится от 7 до 10 дней. [25]
Острые эпизоды синусита также могут быть результатом грибковой инвазии. Эти инфекции обычно наблюдаются у людей с диабетом или другими иммунодефицитами (такими как СПИД или трансплантация на иммунодепрессивных препаратах, препятствующих отторжению) и могут быть опасными для жизни. У диабетиков I типа кетоацидоз может сочетаться с синуситом, вызванным мукормикозом . [39]
По определению, хронический синусит длится дольше 12 недель и может быть вызван множеством различных заболеваний, общим симптомом которых является хроническое воспаление пазух носа. Подразделяют на случаи с полипами и без них . При наличии полипов это состояние называется хроническим гиперпластическим синуситом; однако причины плохо изучены. [25] Оно может развиться при анатомических нарушениях, в том числе искривлении носовой перегородки и наличии буллезных раковин (пневматизация средних раковин), препятствующих оттоку слизи, или при аллергическом рините, астме, муковисцидозе и стоматологических инфекциях. [40]
Хронический риносинусит представляет собой многофакторное воспалительное заболевание, а не просто стойкую бактериальную инфекцию. [25] Медицинское лечение хронического риносинусита в настоящее время сосредоточено на контроле воспаления, которое предрасполагает людей к обструкции, и снижении заболеваемости инфекциями. [41] Если лекарства не помогают, может потребоваться хирургическое вмешательство. [41]
Были предприняты попытки предоставить более последовательную номенклатуру подтипов хронического синусита. Присутствие эозинофилов в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух было продемонстрировано у многих людей, и это было названо эозинофильным муциновым риносинуситом (ЭМРС). Случаи EMRS могут быть связаны с аллергической реакцией, но аллергия не часто документируется, что приводит к дальнейшей подкатегории на аллергическую и неаллергическую EMRS. [42]
Более недавнее и до сих пор обсуждаемое развитие хронического синусита — это роль, которую грибы играют в этом заболевании. [43] Остается неясным, являются ли грибы определенным фактором в развитии хронического синусита, и если да, то в чем разница между теми, у кого развивается заболевание, и теми, у кого симптомы остаются без симптомов. Испытания противогрибковых препаратов дали неоднозначные результаты. [44]
Недавние теории синусита указывают на то, что он часто возникает как часть спектра заболеваний, поражающих дыхательные пути ( т.е. теория «одного дыхательного пути») и часто связан с астмой . [45] [46]
Как курение, так и пассивное курение связаны с хроническим риносинуситом. [15]
Другие заболевания, такие как муковисцидоз и гранулематоз с полиангиитом, также могут вызывать хронический синусит. [47]
Верхнечелюстной синусит может также развиться из-за проблем с зубами, и эти случаи, по расчетам, составляют около 40% в одном исследовании и 50% в другом. [37] Причиной этой ситуации обычно является периапикальная или пародонтальная инфекция заднего зуба верхней челюсти, при которой воспалительный экссудат проникает через кость вверх и попадает в верхнечелюстную пазуху. [37]
По оценкам, от 0,5 до 2,0% вирусного риносинусита (VRS) перерастают в бактериальные инфекции у взрослых и от 5 до 10% у детей. [19]
Биопленочные бактериальные инфекции могут быть причиной многих случаев хронического синусита, резистентного к антибиотикам . [48] [49] [50] Биопленки представляют собой сложные агрегаты внеклеточного матрикса и взаимозависимых микроорганизмов из нескольких видов, многие из которых может быть трудно или невозможно выделить с помощью стандартных клинических лабораторных методов. [51] У бактерий, обнаруженных в биопленках, устойчивость к антибиотикам увеличивается до 1000 раз по сравнению со свободноживущими бактериями того же вида. Недавнее исследование показало, что биопленки присутствуют на слизистой оболочке у 75% людей, перенесших операцию по поводу хронического синусита. [52]
Синусит (или риносинусит) определяется как воспаление слизистой оболочки , выстилающей околоносовые пазухи , и классифицируется в хронологическом порядке на несколько категорий: [23]
Примерно 90% взрослых в какой-то момент жизни болели синуситом. [53]
Медицинские работники различают бактериальный и вирусный синусит путем внимательного ожидания . [1] Если у человека был синусит менее 10 дней без ухудшения симптомов, то инфекция считается вирусной. [1] Если симптомы сохраняются более 10 дней или ухудшаются за это время, инфекция считается бактериальным синуситом. [54] Боль в зубах и неприятный запах изо рта также более характерны для бактериального заболевания. [55]
Визуализация с помощью рентгена, КТ или МРТ обычно не рекомендуется, если не развиваются осложнения. [54] Боль, вызванную синуситом, иногда путают с болью, вызванной пульпитом (зубной болью) верхних зубов, и наоборот. Классически усиление боли при наклоне головы вперед отличает синусит от пульпита. [ нужна цитата ]
В случаях верхнечелюстного синусита КЛКТ с ограниченным полем зрения по сравнению с периапикальными рентгенограммами улучшает возможность обнаружения зубов как источника синусита. Корональная КТ-картина также может оказаться полезной. [37]
При синусите длительностью более 12 недель рекомендуется проведение компьютерной томографии . [54] При КТ острые выделения из носовых пазух имеют радиоплотность от 10 до 25 единиц Хаунсфилда (HU), но в более хроническом состоянии они становятся более вязкими , с радиоплотностью от 30 до 60 HU. [56]
Для постановки положительного диагноза также используются носовая эндоскопия и клинические симптомы. [25] Также можно собрать и протестировать образец ткани для гистологического исследования и посева . [57] Эндоскопия носа включает в себя введение в нос гибкой оптоволоконной трубки с источником света и камерой на кончике для исследования носовых ходов и пазух.
Инфекции носовых пазух, если они приводят к зубной боли, обычно проявляются болью, затрагивающей более чем один из верхних зубов, тогда как зубная боль обычно затрагивает один зуб. Стоматологическое обследование и соответствующая рентгенография помогают исключить боль, исходящую от зуба. [33]
Рекомендуемое лечение в большинстве случаев синусита включает отдых и питье достаточного количества воды для разжижения слизи. [60] В большинстве случаев антибиотики не рекомендуются. [60] [61]
Вдыхание низкотемпературного пара, например, от горячего душа или полоскания горла , может облегчить симптомы. [60] [62] Имеются предварительные данные о необходимости орошения носа при остром синусите, например, при инфекциях верхних дыхательных путей . [6] Противозастойные назальные спреи , содержащие оксиметазолин , могут принести облегчение, но эти препараты не следует использовать дольше рекомендованного периода. Длительное использование может вызвать рикошетный синусит . [63] Неясно, действуют ли назальные ирригации, антигистаминные или противозастойные средства у детей с острым синуситом. [64] Нет четких доказательств того, что растительные экстракты, такие как Cyclamen europaeum, эффективны в качестве интраназальных промываний для лечения острого синусита. [65] Доказательства того, улучшают ли противогрибковые препараты симптомы или качество жизни, неубедительны. [66]
Большинство случаев синусита вызваны вирусами и проходят без антибиотиков. [25] Однако, если симптомы не исчезают в течение 10 дней, либо амоксициллин , либо амоксициллин/клавуланат являются разумными антибиотиками для первого лечения , при этом амоксициллин/клавуланат немного превосходит один амоксициллин , но имеет больше побочных эффектов. [12] [25] Однако Кокрейновский обзор 2018 года не обнаружил никаких доказательств того, что люди с симптомами, продолжающимися семь дней и более, до консультации с врачом, с большей вероятностью заболеют бактериальным синуситом, поскольку одно исследование показало, что около 80% пациентов имеют симптомы, продолжающиеся более чем 7 дней и еще около 70%. [67] Антибиотики особенно не рекомендуются лицам с легкой/средней степенью заболевания в течение первой недели инфекции из-за риска побочных эффектов, устойчивости к антибиотикам и стоимости. [68]
Фторхинолоны и новые макролидные антибиотики, такие как кларитромицин , или тетрациклины , такие как доксициклин , используются у пациентов с тяжелой аллергией на пенициллины . [69] Из-за растущей резистентности к амоксициллину в рекомендациях Американского общества инфекционных заболеваний 2012 года рекомендуется амоксициллин-клавуланат в качестве начального лечения бактериального синусита. [70] В рекомендациях также рекомендуется не применять другие широко используемые антибиотики, включая азитромицин , кларитромицин и триметоприм/сульфаметоксазол , из-за растущей устойчивости к антибиотикам. FDA не рекомендует использовать фторхинолоны , когда доступны другие варианты, из-за более высокого риска серьезных побочных эффектов . [71]
Короткий курс (3–7 дней) антибиотиков, по-видимому, столь же эффективен, как и типичный более длительный курс (10–14 дней) антибиотиков для пациентов с клинически диагностированным острым бактериальным синуситом без каких-либо других тяжелых заболеваний или осложняющих факторов. [72] Рекомендации IDSA предполагают, что пяти-семи дней приема антибиотиков достаточно, чтобы вылечить бактериальную инфекцию без развития резистентности. В руководящих принципах по-прежнему рекомендуется, чтобы дети получали лечение антибиотиками в течение от десяти дней до двух недель. [70]
При неподтвержденном остром синусите назальные спреи с использованием кортикостероидов не оказались лучше, чем плацебо , ни в отдельности, ни в сочетании с антибиотиками. [73] В случаях, подтвержденных рентгенологически или назальной эндоскопией, поддерживается лечение интраназальными кортикостероидами отдельно или в сочетании с антибиотиками. [74] Однако выгода невелика. [75]
Для подтвержденного хронического риносинусита имеются ограниченные доказательства того, что интраназальные стероиды улучшают симптомы, и недостаточно доказательств того, что один тип стероидов более эффективен. [76] [77]
Имеются лишь ограниченные доказательства в пользу кратковременного лечения пероральными кортикостероидами при хроническом риносинусите с полипами в носу. [78] [79] [80] Имеются ограниченные доказательства в пользу перорального применения кортикостероидов в сочетании с антибиотиками при остром синусите; он имеет лишь кратковременный эффект, улучшая симптомы. [81] [82]
Лечение синусита стоматологического происхождения направлено на устранение инфекции и предотвращение повторного заражения путем удаления микроорганизмов , их побочных продуктов и остатков пульпы из инфицированного корневого канала . [37] Системные антибиотики неэффективны в качестве окончательного решения, но могут обеспечить временное облегчение симптомов за счет улучшения очистки носовых пазух и могут быть подходящими для быстро распространяющихся инфекций, но в то же время необходимы санация и дезинфекция системы корневых каналов. Варианты лечения включают нехирургическое лечение корневых каналов , перирадикулярную хирургию , реплантацию зуба или удаление инфицированного зуба. [37]
При хроническом или рецидивирующем синусите может быть показано направление к отоларингологу , а варианты лечения могут включать операцию на носу. Хирургическое вмешательство следует рассматривать только для тех людей, которым не помогают лекарства или у которых имеется неинвазивный грибковый синусит [83] . [79] [84] Неясно, насколько преимущества хирургического вмешательства сравниваются с медицинским лечением у пациентов с полипами в носу, поскольку этот вопрос плохо изучен. [85] [86]
Для доступа к пазухам можно использовать ряд хирургических подходов, которые, как правило, перешли от внешних/экстраназальных подходов к интраназальным эндоскопическим . Преимущество функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух (FESS) заключается в ее способности обеспечить более целенаправленный подход к пораженным пазухам, уменьшая разрушение тканей и минимизируя послеоперационные осложнения. [87] Однако, если следовать традиционной FESS с техникой Мессерклингера, уровень успеха будет всего лишь 30%, у 70% пациентов наблюдается тенденция к рецидиву в течение 3 лет. [88] С другой стороны, при использовании техники TFSE вместе с навигационной системой, дебридерами и баллонной синупластикой или EBS может дать показатель успеха более 99,9%. [88] Использование стентов с лекарственным покрытием , таких как имплантат фуроата мометазона , может помочь в восстановлении после операции. [89]
Еще одним недавно разработанным методом лечения является баллонная синупластика . В этом методе, подобно баллонной ангиопластике , используемой для «прочистки» артерий сердца, используются баллоны в попытке расширить отверстия пазух менее инвазивным способом. [41] Эффективность функциональной эндоскопической баллонной дилатации по сравнению с традиционным FESS неизвестна. [41]
Исследование показало, что пациенты, получавшие спрей с 0,73 мг Тремакамры (растворимый рецептор молекулы межклеточной адгезии 1 [ICAM-1]), снижали тяжесть заболевания. [38]
Обзор 2018 года показал, что без использования антибиотиков около 46% излечились через одну неделю и 64% — через две недели. [67]
Синусит является распространенным заболеванием: ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется от 24 до 31 миллиона случаев. [90] [91] Хроническим синуситом страдают примерно 12,5% людей. [15]
На основании недавних теорий о роли, которую грибы могут играть в развитии хронического синусита, на экспериментальной основе использовались противогрибковые препараты . Эти испытания дали неоднозначные результаты. [25]
Заболеваемость острым синуситом почти всегда начинается после появления у человека простуды в течение нескольких дней подряд до такой степени, что все обильные выделения из носа становятся отчетливо желтыми или темно-зелеными или, возможно, очень густыми и зловонными. в некоторых случаях пахнет.[ ненадежный медицинский источник? ]
{{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite web}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{citation}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )