Интенсивная терапия , обычно называемая медициной критических состояний , — это медицинская специальность , которая занимается тяжело или критически больными пациентами, у которых есть, есть риск или которые восстанавливаются после состояний, которые могут быть опасны для жизни. [1] Она включает в себя обеспечение жизнеобеспечения , инвазивные методы мониторинга , реанимацию и уход в конце жизни . [2] Врачей этой специальности часто называют врачами интенсивной терапии, врачами интенсивной терапии или реаниматологами .
Интенсивная терапия опирается на многопрофильные команды, состоящие из многих различных медицинских работников. Такие команды часто включают врачей, медсестер, физиотерапевтов , респираторных терапевтов и фармацевтов , среди прочих. [3] Обычно они работают вместе в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) в больнице. [1]
Пациенты поступают в отделение интенсивной терапии, если их медицинские потребности превышают то, что может предоставить больничное отделение общего профиля. Показания для отделения интенсивной терапии включают поддержку артериального давления при сердечно-сосудистой нестабильности ( гипертонии / гипотонии ), сепсисе , синдроме после остановки сердца или определенных сердечных аритмиях . [4] Другие потребности отделения интенсивной терапии включают поддержку дыхательных путей или искусственной вентиляции легких из-за дыхательной недостаточности . Кумулятивные эффекты полиорганной недостаточности , чаще называемые синдромом полиорганной дисфункции , также требуют расширенного ухода. [4] Пациенты также могут быть помещены в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения или интенсивных потребностей после крупной операции. [5]
Существует две общие структуры ОИТ: закрытая и открытая. [5] В закрытом отделении реаниматолог берет на себя основную роль для всех пациентов в отделении. [5] В открытом отделении реанимации главный врач, который может быть или не быть реаниматологом, может быть разным для каждого пациента. [5] [6] Появляется все больше убедительных доказательств того, что закрытые отделения обеспечивают лучшие результаты для пациентов. [7] [8] Ведение пациентов в отделениях интенсивной терапии различается в разных странах. Открытые отделения являются наиболее распространенной структурой в Соединенных Штатах, но закрытые отделения часто встречаются в крупных академических центрах. [5] Также существуют промежуточные структуры, которые находятся между открытыми и закрытыми отделениями. [5]
Интенсивная терапия обычно предоставляется в специализированном отделении больницы, которое называется отделением интенсивной терапии (ОИТ) или отделением интенсивной терапии (ОКИ). Во многих больницах также есть выделенные зоны интенсивной терапии для определенных медицинских специальностей. [9] Наименование не является жестко стандартизированным, и типы отделений диктуются потребностями и имеющимися ресурсами каждой больницы. К ним относятся:
Медицинские исследования предполагают связь между объемом отделения интенсивной терапии и качеством ухода за пациентами, находящимися на искусственной вентиляции легких. [11] После корректировки с учетом тяжести заболевания, демографических переменных и характеристик отделений интенсивной терапии (включая укомплектование кадрами реаниматологами ) более высокий объем отделения интенсивной терапии был в значительной степени связан с более низкими показателями смертности в отделении интенсивной терапии и больнице. Например, скорректированная смертность в отделении интенсивной терапии (для пациента со средним прогнозируемым риском смерти в отделении интенсивной терапии) составила 21,2% в больницах с 87–150 пациентами, находящимися на искусственной вентиляции легких, и 14,5% в больницах с 401–617 пациентами, находящимися на искусственной вентиляции легких, ежегодно. Больницы с промежуточным числом пациентов имели результаты между этими крайностями. Делирий в отделении интенсивной терапии , ранее и неточно называемый психозом в отделении интенсивной терапии, является синдромом, распространенным в отделениях интенсивной терапии и кардиологических отделениях, где у пациентов, находящихся в незнакомой, монотонной обстановке, развиваются симптомы делирия (Maxmen & Ward, 1995). Это может включать интерпретацию машинных шумов как человеческих голосов, наблюдение за дрожанием стен или галлюцинации, что кто-то хлопает их по плечу. [12] Существуют систематические обзоры, в которых вмешательства, связанные с результатами, связанными с улучшением сна в отделении интенсивной терапии, доказали свою эффективность в общем состоянии здоровья пациентов в отделении интенсивной терапии. [13]
Английская медсестра Флоренс Найтингейл была пионером в использовании отдельной больничной зоны для тяжелораненых пациентов. Во время Крымской войны в 1850-х годах она ввела практику перемещения самых больных пациентов на койки прямо напротив сестринского поста в каждой палате, чтобы за ними можно было более внимательно наблюдать. [14] В 1923 году американский нейрохирург Уолтер Дэнди создал трехместное отделение в больнице Джонса Хопкинса . В этих отделениях специально обученные медсестры ухаживали за тяжелобольными послеоперационными нейрохирургическими пациентами. [15] [14]
Датский анестезиолог Бьёрн Оге Ибсен был вовлечён в эпидемию полиомиелита 1952 года в Копенгагене , где 2722 пациента заболели в течение шести месяцев, причём у 316 из них развилась какая-либо форма паралича дыхания или дыхательных путей. [16] Некоторые из этих пациентов лечились с помощью немногих доступных вентиляторов с отрицательным давлением , но эти устройства (хотя и полезные) были ограничены по количеству и не защищали лёгкие пациента от аспирации секрета. Ибсен напрямую изменил управление, введя долгосрочную вентиляцию с положительным давлением с использованием интубации трахеи , и он привлек 200 студентов-медиков для круглосуточной ручной подачи кислорода и воздуха в лёгкие пациентов. [17] В это время Карл-Гуннар Энгстрём разработал один из первых искусственных вентиляторов с положительным давлением и контролируемым объёмом, который в конечном итоге заменил студентов-медиков. Благодаря изменению ухода смертность во время эпидемии снизилась с 90% до примерно 25%. [18] [19] Пациенты находились на лечении в трех специальных отделениях на 35 коек, что облегчало планирование приема лекарств и других методов лечения.
В 1953 году Ибсен создал то, что стало первым в мире отделением интенсивной терапии в переоборудованном классе для студентов-медсестер в городской больнице Копенгагена . Он предоставил один из первых отчетов о лечении столбняка с использованием нейромышечных блокирующих препаратов и контролируемой вентиляции легких. [20] В следующем году Ибсен был избран главой отделения анестезиологии в этом учреждении. Он стал соавтором первого известного отчета о принципах управления интенсивной терапией в журнале Nordisk Medicin вместе с Тоне Даль Квиттинген из Норвегии. [21]
В начале 1960-х годов некоторое время не было ясно, нужны ли специализированные отделения интенсивной терапии, поэтому ресурсы интенсивной терапии были доставлены в палату пациента, которому требовался дополнительный мониторинг, уход и ресурсы. Однако быстро стало очевидно, что фиксированное место, где были доступны ресурсы интенсивной терапии и выделенный персонал, обеспечивало лучший уход, чем разовое предоставление услуг интенсивной терапии, распределенных по всей больнице. В 1962 году в Университете Питтсбурга была создана первая в Соединенных Штатах резидентура по интенсивной терапии. В 1970 году было сформировано Общество медицины интенсивной терапии . [22]
Мониторинг относится к различным инструментам и технологиям, используемым для получения информации о состоянии пациента. Они могут включать тесты для оценки кровотока и газообмена в организме или для оценки функции таких органов, как сердце и легкие. [23] В целом, существует два распространенных типа мониторинга в отделении интенсивной терапии: неинвазивный и инвазивный. [1]
Неинвазивный мониторинг не требует прокалывания кожи и обычно не вызывает боли. Эти инструменты более недорогие, более просты в использовании и быстрее дают результат. [1]
Инвазивный мониторинг обычно обеспечивает более точные измерения, но эти тесты могут потребовать забора крови, прокалывания кожи и могут быть болезненными или неудобными. [1]
Интенсивная терапия обычно использует системный подход к лечению. [9] В алфавитном порядке ключевые системы, рассматриваемые в условиях интенсивной терапии, следующие: управление дыхательными путями и анестезия , сердечно-сосудистая система , центральная нервная система , эндокринная система , желудочно-кишечный тракт (и состояние питания), гематология , покровная система , микробиология (включая сепсис), почечная (и метаболическая) и дыхательная система .
Широкий спектр лекарственных препаратов , включая, но не ограничиваясь: инотропами , такими как норадреналин , седативными средствами, такими как пропофол , анальгетиками, такими как фентанил , нервно-мышечными блокаторами, такими как рокуроний и цисатракурий , а также антибиотиками широкого спектра действия .
Иногда предлагаются такие вмешательства, как ранняя мобилизация или упражнения для улучшения мышечной силы. [24] [25]
Отделения интенсивной терапии связаны с повышенным риском различных осложнений, которые могут продлить госпитализацию пациента. [9] Распространенные осложнения в отделениях интенсивной терапии включают:
Уход в отделении интенсивной терапии требует более специализированного ухода за пациентами; эта потребность привела к использованию многопрофильной команды для оказания помощи пациентам. [4] [1] Укомплектованность кадрами отделений интенсивной терапии по странам, больницам, подразделениям или учреждениям. [5]
Интенсивная медицина становится все более важной медицинской специальностью. Врачи , прошедшие подготовку в области интенсивной терапии, называются реаниматологами . [26]
Большинство медицинских исследований продемонстрировали, что лечение в отделении интенсивной терапии, осуществляемое реаниматологами, дает лучшие результаты и более экономически эффективное лечение. [27] Это привело к тому , что Leapfrog Group вынесла основную рекомендацию о том, чтобы все пациенты отделения интенсивной терапии находились под наблюдением или совместным наблюдением выделенного реаниматора, который несет исключительную ответственность за пациентов в одном отделении интенсивной терапии.
В Австралии обучение по специальности «Медицина интенсивной терапии» проводится в Колледже медицины интенсивной терапии .
В Германии Немецкое общество анестезиологии и интенсивной терапии является медицинской ассоциацией профессионалов в области анестезиологии и интенсивной терапии. Оно было основано в 1955 году членами Немецкого общества хирургии .
В Великобритании врачи могут поступить на курс интенсивной терапии только после завершения двух базовых лет и основной подготовки по неотложной медицине, анестезиологии, острой медицине или основной медицине. Большинство стажеров проходят двойную подготовку по одной из этих специальностей; однако в последнее время стало возможным обучаться исключительно интенсивной медицине. Также стало возможным обучаться по подспециальностям интенсивной терапии, включая догоспитальную неотложную медицину .
В Соединенных Штатах эта специальность требует дополнительной стажировки для врачей, прошедших первичную ординатуру по внутренним болезням, педиатрии , анестезиологии , хирургии или неотложной медицине . Сертификация Совета США по медицине интенсивной терапии доступна через все пять специализированных советов . Интенсисты с первичной подготовкой по внутренним болезням иногда проходят комбинированную стажировку по другой субспециализации, такой как легочная медицина, кардиология, инфекционные заболевания или нефрология. Американское общество медицины интенсивной терапии является хорошо зарекомендовавшим себя многопрофильным обществом для практикующих врачей, работающих в отделении интенсивной терапии, включая медсестер, респираторных терапевтов и врачей.
У врачей интенсивной терапии один из самых высоких показателей профессионального выгорания среди всех медицинских специальностей — 48 процентов. [28]
Обучение интенсивной терапии предоставляется в качестве стипендии и выдается в виде сертификата субспециальности по интенсивной терапии (Cert. Critical Care), который выдается Медицинскими колледжами Южной Африки. Кандидаты имеют право поступить на обучение субспециальности после завершения специализированного обучения по анестезиологии, хирургии, внутренней медицине, акушерству и гинекологии, педиатрии, кардиоторакальной хирургии или нейрохирургии.
Обучение обычно длится в течение 2 лет, в течение которых кандидаты чередуются в различных отделениях интенсивной терапии (терапевтическом, хирургическом, педиатрическом и т. д.).
Интенсивная терапия (ИКМ) в Индии — это быстро развивающаяся область, отвечающая растущему спросу на специализированную помощь в критических ситуациях. Обучение в области ИКМ предлагается через различные признанные программы, которые снабжают медицинских работников необходимыми навыками для лечения пациентов в критическом состоянии.
Программы обучения
Фидерные специалитеты
К основным направлениям интенсивной терапии в Индии относятся:
Медсестры, работающие в отделениях интенсивной терапии, обычно являются дипломированными медсестрами. [5] Медсестры могут получать дополнительное образование и проходить подготовку в области интенсивной терапии, что приводит к получению сертификата CCRN Американской ассоциации медсестер интенсивной терапии, стандарт которого был введен в 1975 году. [29] В 1997 году Американская ассоциация медсестер интенсивной терапии ввела более специализированные сертификаты для пациентов, включив в них педиатрию, новорожденных и взрослых. [29]
Практикующие медсестры и помощники врачей — это другие типы неврачебных работников, которые ухаживают за пациентами в отделениях интенсивной терапии. [4] Эти работники имеют меньше лет обучения в школе, обычно получают дополнительное клиническое образование на рабочем месте и работают в составе команды под наблюдением врачей.
Фармацевты интенсивной терапии работают с медицинской командой по многим направлениям, но некоторые из них включают мониторинг сывороточной концентрации лекарств, использование лекарств в прошлом, использование лекарств в настоящее время и аллергию на лекарства. [6] Обычно они работают в команде, но это может отличаться в зависимости от учреждения. [6] Некоторые фармацевты после получения докторской степени или фармацевтики могут пройти дополнительное обучение в аспирантуре и получить сертификат фармацевта интенсивной терапии. [6] Фармацевты помогают управлять всеми аспектами лекарственной терапии и могут получить дополнительную квалификацию в области медицины интенсивной терапии как BCCCP от Совета по фармацевтическим специальностям. Многие фармацевты интенсивной терапии являются частью многопрофильного Общества медицины интенсивной терапии. [6] Включение фармацевта снижает лекарственные реакции и неблагоприятные исходы для пациентов. [4]
Питание в отделениях интенсивной терапии представляет собой особую проблему из-за изменений в метаболизме и физиологии пациентов, находящихся в критическом состоянии. [30] Питание в отделениях интенсивной терапии быстро становится узкой специальностью для диетологов , которые могут пройти дополнительное обучение и получить сертификат по энтеральному и парентеральному питанию через Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN).
Респираторные терапевты часто работают в отделениях интенсивной терапии, чтобы контролировать, насколько хорошо дышит пациент. [31] Респираторные терапевты могут получать дополнительное образование и подготовку, ведущие к получению сертификата по специальностям «Интенсивная терапия для взрослых» (ACCS) и «Неонатальная и детская» (NPS). Респираторные терапевты были обучены контролировать дыхание пациента, проводить процедуры, помогающие его дыханию, оценивать улучшение дыхания и управлять параметрами искусственной вентиляции легких. [31] Они могут участвовать в оказании неотложной помощи, такой как установка и управление дыхательными путями, увлажнение кислорода, проведение диагностических тестов механики легких, инвазивное или неинвазивное управление искусственной вентиляцией легких, отлучение от аппарата ИВЛ, аэрозольная терапия (включая легочные вазодилататоры), ингаляционная терапия оксидом азота, анализ газов артериальной крови и предоставление физиотерапии. Кроме того, респираторные терапевты обычно участвуют в управлении ЭКМО, и многие из них получают сертификацию по таким методам лечения из-за тесной связи сердца и легких. Постоянное наблюдение за пациентами, находящимися на ЭКМО, в условиях интенсивной терапии обычно требует строгого контроля за аппаратом искусственной вентиляции легких в зависимости от типа используемой поддержки ЭКМО. [32]
В целом, это самая дорогая, технологически продвинутая и ресурсоемкая область медицинской помощи. В Соединенных Штатах , оценки расходов на реанимационную медицину в 2000 году варьировались от 19 до 55 миллиардов долларов США. В течение этого года реанимационная медицина составляла 0,56% ВВП , 4,2% национальных расходов на здравоохранение и около 13% расходов на больницы. [33] В 2011 году пребывание в больнице с услугами отделения интенсивной терапии составило чуть более четверти всех выписок (29,9%), но почти половину совокупных общих расходов на больницы (47,5%) в Соединенных Штатах . Средний размер расходов на больницу был в 2,5 раза выше для выписок с услугами отделения интенсивной терапии, чем для тех, у кого их не было. [34]
{{cite book}}
: CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка )