Нейрохирургия или неврологическая хирургия , известная в просторечии как хирургия головного мозга , является медицинской специальностью , занимающейся хирургическим лечением заболеваний, которые поражают любую часть нервной системы , включая головной мозг , спинной мозг и периферическую нервную систему . [1]
В разных странах существуют разные требования к людям, желающим легально заниматься нейрохирургией, и существуют разные методы их обучения. В большинстве стран подготовка нейрохирургов требует минимум семи лет после окончания медицинской школы. [2]
В Соединенных Штатах нейрохирург обычно должен пройти четыре года бакалавриата, четыре года обучения в медицинской школе и семь лет ординатуры ( PGY-1-7). [3] Большинство, но не все, программы резидентуры включают в себя какой-либо компонент фундаментальной науки или клинических исследований. Нейрохирурги могут пройти дополнительное обучение в форме стипендии после ординатуры или, в некоторых случаях, в качестве старшего ординатора в форме расширенной стипендии. Эти стипендии включают детскую нейрохирургию , травматологическую/нейрокритическую помощь, функциональную и стереотаксическую хирургию, хирургическую нейроонкологию , радиохирургию, нейрососудистую хирургию, хирургию основания черепа, периферические нервы и сложную хирургию позвоночника. [4] Стипендии обычно рассчитаны на один-два года. В США нейрохирургия — очень маленькая и высококонкурентная специальность, на которую приходится лишь 0,5 процента всех врачей. [5]
В Соединенном Королевстве студенты должны поступить в медицинскую школу. Квалификация MBBS ( бакалавр медицины, бакалавр хирургии ) занимает от четырех до шести лет в зависимости от направления студента. Врач , получивший новую квалификацию, должен затем пройти базовую подготовку продолжительностью два года; это платная программа обучения в больнице или клинике, охватывающая ряд медицинских специальностей, включая хирургию. Затем младшие врачи подают заявку на участие в нейрохирургическом пути. В отличие от большинства других хирургических специальностей, в настоящее время у него есть собственный независимый путь обучения, который занимает около восьми лет (ST1-8); прежде чем иметь возможность сдать экзамены на консультанта , имея за плечами достаточный опыт и практику. Нейрохирургия неизменно остается одной из наиболее конкурентоспособных медицинских специальностей для поступления.
В Индии , чтобы стать нейрохирургом, необходимо иметь степень MBBS. После получения степени MBBS есть два пути стать нейрохирургом в Индии. Один путь - пройти ординатуру по общей хирургии в течение 3 лет, а затем ординатуру по нейрохирургии в течение 3 лет, другой путь - пройти ординатуру по нейрохирургии в течение нескольких лет после MBBS. Большинство медицинских колледжей и клинических больниц в стране предоставляют трехлетний курс нейрохирургии после общей хирургии. Некоторые институты и больницы страны предоставляют 6-летнюю нейрохирургическую ординатуру после MBBS. Признанной степенью в области нейрохирургии в Индии является сертификация Национального совета как доктора нейрохирургии (DrNB Neurosurgery) или степень MCh, присуждаемая медицинскими колледжами, которые считаются эквивалентными. После получения ученой степени нейрохирург может практиковать самостоятельно в качестве консультанта в стране или продолжить стажировку. В стране продолжаются дебаты о том, достаточно ли 3 лет для нейрохирургии, при этом многие нейрохирурги выступают за минимум 6 лет обучения нейрохирургии. Нейрохирургия является одной из наиболее конкурентоспособных специальностей в стране, но в ней также высок процент отсева из-за стрессового изнурительного обучения, требующего более 70 часов работы в неделю в высокопроизводительном центре. [6] Кроме того, упомянутые конкурсные места иногда остаются вакантными, поскольку кандидатов не так много, поскольку это очень требовательная работа, аналогичная или более высокая оплата за меньшее количество часов работы по другой специальности, высокий риск судебного преследования, высокая смертность и бедность. прогноз пациентов. [7]
Нейрохирургия, или преднамеренный разрез головы для облегчения боли, существует уже тысячи лет, но заметные достижения в нейрохирургии произошли только за последние сто лет. [8]
Инки , по-видимому, практиковали процедуру, известную как трепанация , еще до европейской колонизации. [9] В средние века в Аль-Андалусе с 936 по 1013 год нашей эры Аль-Захрави проводил хирургическое лечение травм головы, переломов черепа, травм позвоночника, гидроцефалии , субдуральных выпотов и головных болей. [10] Во времена Римской империи врачи и хирурги проводили нейрохирургию при вдавленных переломах черепа. [11] [12] Простые формы нейрохирургии были выполнены королю Генриху II в 1559 году после того, как в результате несчастного случая на рыцарском турнире с Габриэлем Монтгомери он был смертельно ранен. Амбруаз Паре и Андреас Везалий , оба в то время эксперты в своей области, безуспешно пытались вылечить Анри своими собственными методами. [13] В Китае Хуа То создал первую общую анестезию под названием мафэйсан, которую он использовал при хирургических процедурах на мозге. [14]
История удаления опухоли : В 1879 году, обнаружив ее только по неврологическим признакам, шотландский хирург Уильям Мейсевен (1848–1924) провел первое успешное удаление опухоли головного мозга. [3] 25 ноября 1884 года, после того как английский врач Александр Хьюз Беннетт (1848–1901) использовал технику Мейсьюэна, чтобы обнаружить ее, английский хирург Рикман Годли (1849–1925) выполнил первое удаление первичной опухоли головного мозга, [4] [15] которая отличается от операции Мейсвена тем, что Беннетт оперировал обнаженный мозг, тогда как Мейсвен оперировал за пределами «собственно мозга» посредством трепанации . [16] 16 марта 1907 года австрийский хирург Герман Шлоффер стал первым, кто успешно удалил опухоль гипофиза . [17]
Лоботомия : также известная как лейкотомия , была формой психохирургии , нейрохирургического лечения психических расстройств , которое включает разрыв связей в префронтальной коре головного мозга. [18] Автор этой процедуры, португальский невролог Антониу Эгаш Мониш , получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине 1949 года. [19] [20] У некоторых пациентов после операции в некотором смысле улучшилось состояние, но возникли осложнения и нарушения – иногда серьезные – были частыми. Процедура вызвала споры с момента ее первоначального использования, отчасти из-за баланса между пользой и риском. В настоящее время его по большей части отвергают как метод лечения, поскольку он не соответствует правам пациентов .
История электродов в мозге : В 1878 году Ричард Кейтон обнаружил, что электрические сигналы передаются через мозг животного. В 1950 году Хосе Дельгадо изобрел первый электрод, который был имплантирован в мозг животного (быка), с помощью которого он заставлял его двигаться и менять направление. [21] В 1972 году кохлеарный имплантат , неврологический протез , который позволял глухим людям слышать, был продан для коммерческого использования. В 1998 году исследователь Филип Кеннеди имплантировал человеку первый мозговой компьютерный интерфейс (BCI). [22]
Опрос, проведенный в 2010 году среди 100 наиболее цитируемых работ по нейрохирургии, показывает, что эти работы в основном охватывают клинические испытания, оценивающие хирургические и медицинские методы лечения, описания новых методов нейрохирургии, а также описания систем классификации и классификации заболеваний. [23]
Основные достижения в нейрохирургии произошли благодаря высокотехнологичным инструментам. Современные нейрохирургические инструменты или инструменты включают долота , кюретки, диссекторы, дистракторы, лифты, щипцы, крючки, импакторы, зонды, аспирационные трубки, электроинструменты и роботов. [24] [25] Большинство из этих современных инструментов используются в медицинской практике уже относительно долгое время. Главным отличием этих инструментов в нейрохирургии была точность, с которой они были изготовлены. Эти инструменты имеют края, точность которых не превышает миллиметра. [26] Другие инструменты, такие как ручные электропилы и роботы, лишь недавно стали широко использоваться в неврологических операционных. Например, Университет Юты разработал устройство для автоматизированного проектирования/компьютерного производства (CAD-CAM), которое использует систему на основе изображений для определения траектории режущего инструмента для роботизированной черепной дрели . [27]
Всемирная федерация нейрохирургических обществ ( WFNS ), основанная в 1955 году в Швейцарии , как профессиональная , научная , неправительственная организация , состоит из 130 обществ-членов: в составе 5 континентальных ассоциаций ( AANS , AASNS , CAANS , EANS и FLANC ) , 6 дочерних обществ и 119 национальных нейрохирургических обществ, представляющих около 50 000 нейрохирургов по всему миру. [28] Имеет консультативный статус при ООН . Официальный журнал организации — World Neurosurgery . [29] [30] Другими глобальными организациями являются Всемирная академия неврологической хирургии (WANS) и Всемирная федерация обществ черепа (WFSBS).
Общая нейрохирургия включает в себя большинство нейрохирургических состояний, включая нейротравмы и другие неотложные состояния, такие как внутричерепное кровоизлияние . В большинстве больниц первого уровня есть такая практика. [31]
Специализированные отрасли были созданы для удовлетворения особых и сложных условий. Эти специализированные отделения сосуществуют с общей нейрохирургией в более современных больницах. Для практики углубленной специализации в области нейрохирургии от нейрохирурга ожидается дополнительная стажировка в течение одного-двух лет. Некоторые из этих разделов нейрохирургии:
Согласно анализу Национальной программы улучшения хирургического качества (NSQIP) Американского колледжа хирургов , наиболее распространенными операциями, выполненными нейрохирургами в период с 2006 по 2014 год, были следующие: [32]
Нейропатология — это специальность в изучении патологии , сосредоточенная на заболеваниях головного, спинного мозга и нервной ткани. [33] Сюда входят центральная нервная система и периферическая нервная система. Анализ тканей проводится на основе хирургической биопсии или посмертного вскрытия . Обычные образцы тканей включают мышечные волокна и нервную ткань. [ нужна ссылка ] Общие применения невропатологии включают изучение образцов тканей у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона , болезнью Альцгеймера , деменцией , болезнью Хантингтона , боковым амиотрофическим склерозом , митохондриальной болезнью и любым расстройством, вызывающим повреждение нервной системы головного или спинного мозга. [34] [35]
Хотя патология изучалась на протяжении тысячелетий, только в последние несколько сотен лет медицина сосредоточилась на подходе к тканевым и органным заболеваниям. В 1810 году Томас Ходжкин начал искать причину повреждения тканей. Это было связано с появлением микроскопии и положило начало современному пониманию того, как изучаются ткани человеческого тела. [36]
Нейроанестезия – это область анестезиологии , которая специализируется на нейрохирургии. Анестезия не используется во время операции на головном мозге в состоянии бодрствования. Хирургия головного мозга в бодрствующем состоянии — это когда пациент находится в сознании в середине процедуры и находится под действием седативных препаратов в начале и в конце. Эта процедура используется, когда опухоль не имеет четких границ и хирург хочет знать, вторгаются ли они в критические области мозга, отвечающие за такие функции, как речь, познание , зрение и слух. Оно также будет проводиться при процедурах, с помощью которых хирург пытается бороться с эпилептическими припадками. [37]
Врач Гиппократ (460–370 гг. до н. э.) сообщил об использовании различных вин для успокоения пациентов во время трепанации. В 60 году нашей эры Диоскорид , врач, фармаколог и ботаник, подробно описал, как мандрагора , белена , опиум и алкоголь использовались для усыпления пациентов во время трепанации. В 972 году два брата-хирурга в Парамаре , ныне Индия, использовали «самохин», чтобы успокоить пациента при удалении небольшой опухоли, и разбудили пациента, налив ему в рот лук и уксус. Комбинация углекислого газа, водорода и азота была формой нейроанестезии, принятой в 18 веке и введенной Хамфри Дэви . [38]
В современной нейрохирургической диагностике и лечении используются различные методы визуализации. К ним относятся компьютерная томография (КТ) , магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), магнитоэнцефалография (МЭГ) и стереотаксическая радиохирургия . Некоторые нейрохирургические процедуры включают использование интраоперационной МРТ и функциональной МРТ. [39]
В традиционной нейрохирургии нейрохирург вскрывает череп, создавая большое отверстие для доступа к мозгу. В настоящее время также используются методы, включающие меньшие отверстия с помощью микроскопов и эндоскопов. Методы, в которых используются небольшие краниотомии в сочетании с микроскопической визуализацией нервной ткани высокой четкости, дают превосходные результаты. Однако открытые методы по-прежнему традиционно используются при травмах или экстренных ситуациях. [17] [24]
Микрохирургия используется во многих аспектах неврологической хирургии. Микрососудистые методы используются в операциях EC-IC шунтирования и при восстановительной каротидной эндартерэктомии . Клипирование аневризмы проводят под микроскопом. Минимально-инвазивная хирургия позвоночника использует микроскопы или эндоскопы. Такие процедуры, как микродискэктомия, ламинэктомия и замена искусственного диска, основаны на микрохирургии. [25]
Используя стереотаксию, нейрохирурги могут приблизиться к мельчайшей цели в мозгу через минимальное отверстие. Это используется в функциональной нейрохирургии, где имплантируются электроды или проводится генная терапия с высокой степенью точности, как в случае болезни Паркинсона или болезни Альцгеймера. Используя комбинированный метод открытой и стереотаксической хирургии, потенциально можно успешно эвакуировать внутрижелудочковые кровоизлияния. [26] Традиционная хирургия с использованием технологий наведения по изображениям также становится все более распространенной и называется хирургической навигацией, компьютерной хирургией, навигационной хирургией, стереотаксической навигацией. Подобно автомобильной или мобильной системе глобального позиционирования (GPS), хирургические системы с визуальным контролем, такие как Curve Image Guided Surgery и StealthStation, используют камеры или электромагнитные поля для захвата и передачи анатомии пациента и точных движений хирурга по отношению к пациенту. к мониторам компьютеров в операционной. Эти сложные компьютеризированные системы используются до и во время операции, чтобы помочь хирургу сориентироваться с помощью трехмерных изображений анатомии пациента, включая опухоль. [40] Функциональное картирование мозга в реальном времени использовалось для идентификации конкретных функциональных областей с помощью электрокортикографии (ЭКоГ) [41]
При необходимости нейрохирурги обычно используют минимально инвазивную эндоскопическую хирургию . Такие методы, как эндоскопическая эндоназальная хирургия , используются при опухолях гипофиза, краниофарингиомах , хордомах и устранении утечек спинномозговой жидкости. Желудочковую эндоскопию применяют при лечении внутрижелудочковых кровотечений, гидроцефалии, коллоидных кист и нейроцистицеркоза . Эндоназальная эндоскопия иногда проводится нейрохирургами и ЛОР-хирургами, работающими в одной команде. [42]
Устранением черепно-лицевых нарушений и нарушений ликворного кровообращения занимаются нейрохирурги, иногда в сотрудничестве с челюстно-лицевыми и пластическими хирургами. Краниопластику при краниосиностозах выполняют детские нейрохирурги с участием пластических хирургов или без них. [43]
Нейрохирурги участвуют в стереотаксической радиохирургии наряду с радиационными онкологами в лечении опухолей и АВМ . Также используются радиохирургические методы, такие как Гамма-нож , Кибер-нож и радиохирургия Новалис . [44]
Эндоваскулярная нейрохирургия использует эндоваскулярные процедуры под визуальным контролем для лечения аневризм , АВМ, стеноза сонных артерий , инсультов, пороков развития позвоночника и вазоспазмов. Такие методы, как ангиопластика , стентирование, извлечение тромба, эмболизация и диагностическая ангиография, являются эндоваскулярными процедурами. [45]
Распространенной процедурой, выполняемой в нейрохирургии, является установка вентрикуло-перитонеального шунта (шунт VP). В педиатрической практике это часто реализуется при врожденной гидроцефалии . Наиболее частым показанием для этой процедуры у взрослых является гидроцефалия нормального давления (ГНП). [46]
Нейрохирургия позвоночника охватывает шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника. Некоторые показания к операции на позвоночнике включают компрессию спинного мозга в результате травмы, артрит межпозвоночных дисков или спондилез. При компрессии шейного отдела спинного мозга у пациентов могут возникнуть трудности с походкой, проблемы с равновесием и/или онемение и покалывание в руках или ногах. Спондилез — это состояние дегенерации дисков позвоночника и артрита, которое может сдавливать позвоночный канал. Это состояние часто может привести к образованию костных шпор и грыже диска . Для устранения компрессии позвоночного канала часто используются электрические дрели и специальные инструменты. Грыжи межпозвонковых дисков удаляют специальными щипцами . Эта процедура известна как дискэктомия . Обычно после удаления диска его заменяют имплантатом, который создает костное сращение тел позвонков сверху и снизу. Вместо этого в дисковое пространство можно имплантировать подвижный диск для поддержания подвижности. Это обычно используется в хирургии дисков шейного отдела позвоночника. Иногда вместо удаления диска можно использовать лазерную дискэктомию для декомпрессии нервного корешка. Этот метод в основном используется для поясничных дисков. Ламинэктомия – удаление пластинок позвонков позвоночника с целью освободить место для сдавленной нервной ткани. [47]
Хирургия хронической боли является подразделением функциональной нейрохирургии. Некоторые из методов включают имплантацию глубоких стимуляторов головного мозга, стимуляторов спинного мозга, периферических стимуляторов и обезболивающих насосов. [48]
Также возможно хирургическое вмешательство на периферической нервной системе, которое включает в себя очень распространенные процедуры декомпрессии запястного канала и транспозиции периферических нервов. Также лечатся многочисленные другие типы состояний, связанных с защемлением нервов, и другие проблемы с периферической нервной системой. [49]
Заболевания, которые лечат нейрохирурги, включают, помимо прочего: [50]
Боль после операции на головном мозге может быть значительной и может удлинить выздоровление, увеличить продолжительность пребывания человека в больнице после операции и увеличить риск осложнений после операции. [51] Сильная острая боль после операции на головном мозге также может увеличить риск развития хронической посткраниотомической головной боли. [51] Подходы к лечению боли у взрослых включают лечение нестероидными противовоспалительными препаратами ( НПВП ), которые, как было показано, уменьшают боль на срок до 24 часов после операции. [51] Доказательства низкого качества поддерживают использование препаратов дексмедетомидина , прегабалина или габапентина для уменьшения послеоперационной боли. [51] Доказательства низкого качества также подтверждают, что блокады и инфильтрация кожи головы способствуют уменьшению послеоперационной боли. [51] Габапентин или прегабалин также могут уменьшить рвоту и тошноту после операции, о чем свидетельствуют медицинские данные очень низкого качества. [51]
Нейрохирургия — небольшая специальность, на которую приходится всего 0,5 процента всех врачей.
