Хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ ) — это тип прогрессирующего заболевания легких, характеризующегося хроническими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока. [8] GOLD 2024 определяет ХОБЛ как гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами ( одышка или затрудненное дыхание , кашель , выделение мокроты и/или обострения) из-за аномалий дыхательных путей ( бронхит , бронхиолит ) и/или альвеол ( эмфизема ), которые вызывают постоянную, часто прогрессирующую обструкцию воздушного потока. [9]
Основные симптомы ХОБЛ включают одышку и кашель , который может или не может вызывать выделение слизи . [4] ХОБЛ постепенно ухудшается , и повседневные действия, такие как ходьба или одевание, становятся трудными. [3] Хотя ХОБЛ неизлечима, ее можно предотвратить и лечить. Два наиболее распространенных типа ХОБЛ — эмфизема и хронический бронхит , которые являются двумя классическими фенотипами ХОБЛ . Однако эта основная догма была подвергнута сомнению, поскольку у пациентов с ХОБЛ были признаны различные степени сопутствующей эмфиземы, хронического бронхита и потенциально значимых сосудистых заболеваний, что привело к классификации других фенотипов или подтипов. [10]
Эмфизема определяется как увеличенные воздушные пространства ( альвеолы ), стенки которых разрушены, что приводит к постоянному повреждению легочной ткани . Хронический бронхит определяется как продуктивный кашель, который присутствует не менее трех месяцев в году в течение двух лет. Оба эти состояния могут существовать без ограничения воздушного потока, если они не классифицируются как ХОБЛ. Эмфизема является лишь одной из структурных аномалий, которые могут ограничивать воздушный поток, и может существовать без ограничения воздушного потока у значительного числа людей. [11] [12] Хронический бронхит не всегда приводит к ограничению воздушного потока. Однако у молодых людей с хроническим бронхитом, которые курят, риск развития ХОБЛ высок. [13] Многие определения ХОБЛ в прошлом включали эмфизему и хронический бронхит, но они никогда не были включены в определения отчета GOLD . [14] Эмфизема и хронический бронхит остаются преобладающими фенотипами ХОБЛ, но между ними часто наблюдается совпадение, и также был описан ряд других фенотипов. [10] [15] ХОБЛ и астма могут сосуществовать и сближаться у некоторых людей. [16] ХОБЛ связана с системным воспалением низкой степени. [17]
Наиболее распространенной причиной ХОБЛ является курение табака . [18] Другие факторы риска включают загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, включая пыль , воздействие профессиональных раздражителей, таких как пыль от зерна , пыль или пары кадмия , и генетику , такую как дефицит альфа-1-антитрипсина . [13] [19] В развивающихся странах распространенными источниками загрязнения воздуха в домохозяйствах являются использование угля и биомассы, такой как древесина и сухой навоз, в качестве топлива для приготовления пищи и отопления . [20] [13] Диагноз основывается на плохом потоке воздуха, измеренном с помощью спирометрии . [4]
Большинство случаев ХОБЛ можно предотвратить, уменьшив воздействие факторов риска, таких как курение и загрязняющие вещества в помещениях и на открытом воздухе. [21] Хотя лечение может замедлить ухудшение, нет убедительных доказательств того, что какие-либо лекарства могут изменить долгосрочное снижение функции легких. [6] Лечение ХОБЛ включает отказ от курения , вакцинацию , легочную реабилитацию , ингаляционные бронходилататоры и кортикостероиды . [6] Некоторым людям может помочь долгосрочная кислородная терапия , уменьшение объема легких и трансплантация легких . [22] Тем, у кого бывают периоды острого ухудшения , может потребоваться более частое использование лекарств, антибиотиков , кортикостероидов и госпитализация. [23]
По состоянию на 2015 год ХОБЛ поразило около 174,5 миллионов человек (2,4% населения мира). [7] Обычно это заболевание встречается у мужчин и женщин в возрасте от 35 до 40 лет. [1] [3] В 2019 году оно стало причиной 3,2 миллиона смертей, 80% из которых произошли в странах с низким и средним уровнем дохода, [3] по сравнению с 2,4 миллионами смертей в 1990 году. [24] [25] В 2021 году это была четвертая по значимости причина смерти, ответственная примерно за 5% от общего числа смертей. [26] Прогнозируется, что число смертей будет расти из-за постоянного воздействия факторов риска и старения населения. [14] В Соединенных Штатах в 2010 году экономические издержки оценивались в 32,1 миллиарда долларов США и, по прогнозам, вырастут до 49 миллиардов долларов США в 2020 году. [27] В Соединенном Королевстве эти издержки оцениваются в 3,8 миллиарда фунтов стерлингов в год. [28]
Основным симптомом ХОБЛ является хроническая и прогрессирующая одышка , которая наиболее характерна для этого состояния. Одышка (одышка) часто является наиболее тревожным симптомом, ответственным за связанную с ней тревогу и уровень испытываемой инвалидности. [4] Симптомы хрипов и стеснения в груди, связанные с одышкой, могут меняться в течение дня или между днями и не всегда присутствуют. Стеснение в груди часто следует за нагрузкой. [4] Многие люди с более запущенной ХОБЛ дышат через сжатые губы , что может улучшить одышку. [29] Одышка часто является причиной снижения физической активности, а низкий уровень физической активности связан с худшими результатами. [30] [31] В тяжелых и очень тяжелых случаях может наблюдаться постоянная усталость , потеря веса, потеря мышечной массы и анорексия . Люди с ХОБЛ часто испытывают повышенную одышку и частые простуды до обращения за лечением. [4]
Наиболее частым первым симптомом ХОБЛ является хронический кашель, который может быть или не быть продуктивным слизью в виде мокроты . Мокрота, откашливаемая в виде мокроты, может быть прерывистой и может проглатываться или выплевываться в зависимости от социальных или культурных факторов, и поэтому ее не всегда легко оценить. Однако сопутствующий продуктивный кашель наблюдается только в 30% случаев. Иногда ограниченный поток воздуха может развиваться при отсутствии кашля. [4] Симптомы обычно усиливаются утром. [32]
Хронический продуктивный кашель является результатом гиперсекреции слизи , и когда он сохраняется более трех месяцев в году в течение как минимум двух лет, он определяется как хронический бронхит . [13] Хронический бронхит может возникнуть до диагностики ХОБЛ с ограниченным потоком воздуха. [14] Некоторые люди с ХОБЛ связывают симптомы с последствиями курения. При тяжелой ХОБЛ сильный кашель может привести к переломам ребер или к кратковременной потере сознания . [4]
Острое обострение — это внезапное ухудшение признаков и симптомов , которое длится несколько дней. Ключевым симптомом является усиление одышки, другими более выраженными симптомами являются чрезмерное выделение слизи, усиление кашля и хрипов. Часто встречающимся признаком является задержка воздуха , что затрудняет полный выдох . [33] Обычной причиной обострения является вирусная инфекция , чаще всего простуда . [13] Простуда обычно связана с зимними месяцами, но может возникнуть в любое время. [34] Другие респираторные инфекции могут быть бактериальными или в сочетании, иногда вторичными по отношению к вирусной инфекции. [35] Наиболее распространенная бактериальная инфекция вызывается Haemophilus influenzae . [36] Другие риски включают воздействие табачного дыма (активное и пассивное ) и загрязняющих веществ окружающей среды — как в помещении, так и на открытом воздухе. [37] Во время пандемии COVID-19 резко сократилось количество госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ, что может быть связано с сокращением выбросов и более чистым воздухом. [38] За это время также наблюдалось заметное снижение числа случаев простудных заболеваний и гриппа. [39]
Дым от лесных пожаров становится все более опасным во многих частях мира, и правительственные агентства опубликовали защитные рекомендации на своих веб-сайтах. В США Агентство по охране окружающей среды рекомендует использовать респираторы, которые не защищают от мелких частиц в лесных пожарах , и вместо этого рекомендует использовать хорошо подогнанные респираторы . [40] Такой же совет дается в Канаде и Австралии в отношении последствий лесных пожаров. [41] [42]
Число обострений не связано с какой-либо стадией заболевания; те, у кого их два или более в год, классифицируются как частые обострения , и это приводит к ухудшению течения заболевания. [33] Старческая слабость увеличивает количество обострений и госпитализаций. [43]
Острые обострения ХОБЛ часто необъяснимы и, как полагают, имеют множество причин, помимо инфекций. Исследование подчеркнуло возможность легочной эмболии , которая иногда является причиной в этих случаях. Признаки могут включать плевритическую боль в груди и сердечную недостаточность без признаков инфекции. Такие эмболы могут реагировать на антикоагулянты . [44]
ХОБЛ часто встречается вместе с рядом других состояний ( сопутствующих заболеваний ), отчасти из-за общих факторов риска. Распространенные сопутствующие заболевания включают сердечно-сосудистые заболевания , дисфункцию скелетных мышц , метаболический синдром , остеопороз , депрессию , тревожность , астму и рак легких . [45] Дефицит альфа-1-антитрипсина (A1AD) является важным фактором риска ХОБЛ. [46] Рекомендуется, чтобы все больные ХОБЛ прошли скрининг на A1AD. [47] Было замечено, что метаболический синдром поражает до пятидесяти процентов людей с ХОБЛ и значительно влияет на результаты. [48] При коморбидности с ХОБЛ наблюдается более системное воспаление. [48] Неизвестно, сосуществует ли он с ХОБЛ или развивается как следствие патологии. Сам по себе метаболический синдром имеет высокий уровень заболеваемости и смертности, и этот уровень усиливается при коморбидности с ХОБЛ. Туберкулез является фактором риска развития ХОБЛ, а также потенциальным сопутствующим заболеванием. [13] Большинство людей с ХОБЛ умирают от сопутствующих заболеваний, а не от проблем с дыханием. [49]
Тревожность и депрессия часто являются осложнениями ХОБЛ. [2] [1] Другие осложнения включают снижение качества жизни и повышенную инвалидность, легочное сердце , частые инфекции грудной клетки, включая пневмонию , вторичную полицитемию , дыхательную недостаточность , пневмоторакс , рак легких и кахексию (мышечную атрофию). [1] [2] [50]
Когнитивные нарушения распространены у людей с ХОБЛ, как и при других заболеваниях легких, которые влияют на поток воздуха. Когнитивные нарушения связаны со снижением способности справляться с основными действиями повседневной жизни . [51]
Неясно, подвержены ли люди с ХОБЛ большему риску заражения COVID-19 , хотя в случае заражения они подвергаются риску госпитализации и развития тяжелой формы COVID-19. Однако существуют лабораторные и клинические исследования, показывающие возможность того, что определенные ингаляционные кортикостероиды для лечения ХОБЛ обеспечивают защитную роль против COVID-19. [52] Дифференцировать симптомы COVID-19 от обострения сложно; легкие продромальные симптомы могут задержать его распознавание, и если они включают потерю вкуса или обоняния, следует подозревать COVID-19. [38]
Многие определения ХОБЛ в прошлом включали хронический бронхит и эмфизему , но они никогда не были включены в определения отчета GOLD . [14] Эмфизема определяется как увеличенные воздушные пространства ( альвеолы ), стенки которых разрушаются, что приводит к постоянному повреждению легочной ткани , и является лишь одной из структурных аномалий, которые могут ограничивать поток воздуха. Состояние может существовать без ограничения потока воздуха, но обычно это происходит. [11] Хронический бронхит определяется как продуктивный кашель , который присутствует не менее трех месяцев каждый год в течение двух лет, но не всегда приводит к ограничению потока воздуха, хотя риск развития ХОБЛ велик. [13] Эти старые определения группировали два типа как тип А и тип В. Тип А представлял собой типы эмфиземы, известные как розовые пыхтящие из-за их розового цвета лица, учащенного дыхания и поджатых губ. Тип В представлял собой хронические бронхиальные типы, называемые синими вздутыми из -за низкого уровня кислорода, вызывающего синеватый цвет кожи и губ и опухание лодыжек. [53] Было высказано предположение, что эти различия обусловлены наличием или отсутствием коллатеральной вентиляции , очевидной при эмфиземе и отсутствующей при хроническом бронхите. [54] Эта терминология больше не считалась полезной, поскольку у большинства людей с ХОБЛ наблюдается сочетание эмфиземы и заболевания дыхательных путей. [53] В настоящее время они признаны двумя основными фенотипами ХОБЛ — эмфизематозным фенотипом и хроническим бронхиальным фенотипом. [10]
С тех пор было признано, что ХОБЛ является более сложным заболеванием, с разнообразной группой расстройств с различными факторами риска и клиническими течениями, что привело к принятию и предложению ряда подтипов или фенотипов ХОБЛ. [55] [56] Два классических эмфизематозных и хронических бронхиальных фенотипа являются принципиально разными состояниями с уникальными базовыми механизмами. [10] Другим подтипом ХОБЛ, который некоторые классифицируют как отдельную клиническую единицу, является астма-ХОБЛ , которая является состоянием, разделяющим клинические признаки как астмы, так и ХОБЛ. [57] [58] Спирометрические показатели недостаточны для определения фенотипов, и в основном используются рентгенография грудной клетки, КТ и МРТ. Большинство случаев ХОБЛ диагностируются на поздней стадии, и использование методов визуализации позволило бы более раннее выявление и лечение. [10]
Идентификация и распознавание различных фенотипов может определять соответствующие подходы к лечению. Например, ингибитор PDE4 рофлумиласт нацелен на хронический бронхиальный фенотип. [59]
Два воспалительных фенотипа демонстрируют стабильность фенотипа: нейтрофильный воспалительный фенотип и эозинофильный воспалительный фенотип. [60] Было показано, что меполизумаб , моноклональное антитело , имеет преимущество при лечении эозинофильного воспалительного типа по сравнению с использованием пероральных кортикостероидов, но необходимы дальнейшие исследования. [61]
Другой признанный фенотип – это часто обостряющийся. [62] Часто обостряющийся имеет два или более обострений в год, имеет плохой прогноз и описывается как умеренно стабильный фенотип. [33]
Описан легочно-сосудистый фенотип ХОБЛ, обусловленный сердечно-сосудистой дисфункцией. [63] Молекулярный фенотип дисфункции CFTR является общим для муковисцидоза . [15] Описан комбинированный фенотип хронического бронхита и бронхоэктатической болезни , при этом отмечена трудность определения наилучшего лечения. [64]
Единственным генотипом является генетический подтип дефицита альфа-1 антитрипсина (AATD), и для него существует специфическое лечение. [65]
Причиной развития ХОБЛ является воздействие вредных частиц или газов, включая табачный дым , которые раздражают легкие, вызывая воспаление, которое взаимодействует с рядом факторов хозяина. Такое воздействие должно быть значительным или долгосрочным. [14] Наибольшим фактором риска развития ХОБЛ является табачный дым. [18] Однако менее 50 процентов заядлых курильщиков заболевают ХОБЛ, поэтому необходимо учитывать другие факторы, включая воздействие внутренних и внешних загрязнителей, аллергенов, профессиональное воздействие и факторы хозяина. [32] [13] Одной из известных причин ХОБЛ является воздействие строительной пыли . Три основных типа строительной пыли — это кремниевая пыль , несиликатная пыль (например, пыль от гипса, цемента, известняка, мрамора и доломита) и древесная пыль . [66] Факторы хозяина включают генетическую восприимчивость, факторы, связанные с бедностью , старением и физической неактивностью. Астма и туберкулез также признаны факторами риска, поскольку, как сообщается, сопутствующая патология ХОБЛ в 12 раз выше у пациентов с астмой после поправки на историю курения. [13] В Европе гиперреактивность дыхательных путей оценивается как второй по значимости фактор риска после курения. [13]
Был описан фактор хозяина вариации разветвления дыхательных путей , возникающей в процессе развития . [67] Дыхательное дерево является фильтром для вредных веществ, и любой вариант имеет потенциал нарушить это. Было обнаружено, что один вариант связан с развитием хронического бронхита, а другой — с развитием эмфиземы. Вариант разветвления в центральных дыхательных путях особенно связан с повышенной восприимчивостью к дальнейшему развитию ХОБЛ. Генетическая связь для вариантов иногда обнаруживается с FGF10 . [67] [68]
Злоупотребление алкоголем может привести к алкогольной болезни легких и рассматривается как независимый фактор риска развития ХОБЛ. [69] [70] Мукоцилиарный клиренс нарушается при хроническом воздействии алкоголя; активность макрофагов снижается, а воспалительная реакция усиливается. [71] [70] Повреждение приводит к восприимчивости к инфекции, включая COVID-19 , [72] особенно в сочетании с курением; курение вызывает повышение экспрессии ACE2 , рецептора вируса SARS-CoV-2 . [69]
Основным фактором риска развития ХОБЛ во всем мире является курение табака , при этом повышенный уровень развития ХОБЛ наблюдается у курильщиков и бывших курильщиков. [14] [18] Из тех, кто курит, около 20% заболеют ХОБЛ, [73] увеличиваясь до менее 50% у заядлых курильщиков. [14] В Соединенных Штатах и Соединенном Королевстве из тех, кто страдает ХОБЛ, 80–95% являются действующими или бывшими курильщиками. [73] [74] [75] Несколько исследований показывают, что женщины более восприимчивы, чем мужчины, к вредному воздействию табачного дыма. [76] При одинаковом количестве выкуриваемых сигарет у женщин риск развития ХОБЛ выше, чем у мужчин. [77] У некурящих воздействие вторичного табачного дыма (пассивное курение) является причиной 1,2 миллиона смертей из более чем 8 миллионов смертей во всем мире ежегодно из-за табачного дыма . [78] Женщины, которые курят во время беременности и в раннем возрасте ребенка, являются фактором риска для дальнейшего развития ХОБЛ у их ребенка. [79]
Вдыхаемый дым вызывает высвобождение избыточного количества протеаз в легких, что затем разрушает эластин , основной компонент альвеол. [18] Дым также ухудшает работу ресничек , подавляя мукоцилиарный клиренс , который очищает бронхи от слизи, клеточного мусора и нежелательной жидкости. [18]
Другие виды табачного дыма, такие как дым от сигар, трубок , кальянов и курения кальяна , также представляют риск. [13] Дым от кальяна или кальяна, по-видимому, столь же вреден или даже более вреден, чем курение сигарет. [80]
Марихуана является вторым наиболее часто курящимся веществом, но доказательства, связывающие ее использование с ХОБЛ, очень ограничены. Ограниченные доказательства показывают, что марихуана не ускоряет снижение функции легких. [81] Низкое использование марихуаны дает бронходилатирующий эффект, а не бронхоконстрикторный эффект от употребления табака, но курильщики табака часто курят ее в сочетании с табаком или отдельно. Однако более высокое использование показало снижение ОФВ1 . [ 82] Есть доказательства того, что она вызывает некоторые респираторные проблемы, и ее использование в сочетании может иметь кумулятивный токсический эффект, предполагая, что она является фактором риска спонтанного пневмоторакса, буллезной эмфиземы , ХОБЛ и рака легких. [81] [83] Замеченное различие между употреблением марихуаны и табака заключалось в том, что респираторные проблемы решались при прекращении использования, в отличие от продолжающегося снижения при прекращении курения табака. [81] Респираторные симптомы, зарегистрированные при употреблении марихуаны, включали хронический кашель, повышенное образование мокроты и хрипы, но не одышку. Кроме того, эти симптомы обычно сообщались на десять лет раньше, чем у курильщиков табака. [81] Другое исследование показало, что у хронических курильщиков марихуаны даже при дополнительном употреблении табака развивались схожие респираторные проблемы, но, по-видимому, у них не развивалось ограничение воздушного потока и ХОБЛ. [84]
Воздействие твердых частиц может привести к развитию ХОБЛ или ее обострениям. Люди с ХОБЛ более восприимчивы к вредному воздействию твердых частиц, которые могут вызывать острые обострения, вызванные инфекциями. [48] Черный углерод , также известный как сажа , является загрязнителем воздуха , связанным с повышенным риском госпитализации из-за вызванных обострений. Длительное воздействие указывается как повышенный уровень смертности при ХОБЛ. [48] Исследования показали, что люди, живущие в крупных городах, имеют более высокий уровень ХОБЛ по сравнению с людьми, живущими в сельской местности. [86] Районы с плохим качеством наружного воздуха, в том числе от выхлопных газов , как правило, имеют более высокие показатели ХОБЛ. [87] Загрязнение городского воздуха значительно влияет на развивающиеся легкие и их созревание и является потенциальным фактором риска для последующего развития ХОБЛ. Считается, что общий эффект в отношении курения невелик. [13]
Плохо проветриваемые очаги, используемые для приготовления пищи и отопления, часто работают на угле или биомассе , такой как древесина и сухой навоз , что приводит к загрязнению воздуха в помещениях и является одной из наиболее распространенных причин ХОБЛ в развивающихся странах . Женщины страдают больше, поскольку они подвергаются большему воздействию. [13] Эти виды топлива используются в качестве основного источника энергии в 80% домов в Индии , Китае и странах Африки к югу от Сахары . [87]
Интенсивное и длительное воздействие пыли на рабочем месте , химикатов и паров увеличивает риск ХОБЛ у курильщиков, некурящих и никогда не куривших. Вещества, вовлеченные в профессиональное воздействие и перечисленные в Великобритании, включают органическую и неорганическую пыль, такую как кадмий , кремний , пыль от зерна и муки и пары от кадмия и сварки , которые способствуют респираторным симптомам. [19] [13] Считается, что воздействие на рабочем месте является причиной в 10–20% случаев, а в Соединенных Штатах оно, как полагают, связано примерно с 30% случаев среди никогда не куривших и, вероятно, представляет больший риск в странах без достаточных правил. [13] [88] Отрицательные эффекты воздействия пыли и сигаретного дыма, по-видимому, являются кумулятивными. [89]
Генетика играет роль в развитии ХОБЛ. Это заболевание чаще встречается у родственников больных ХОБЛ, которые курят, чем у неродственных курильщиков. [13] Наиболее известным генетическим фактором риска является дефицит альфа-1-антитрипсина (AATD), и это единственный генотип (генетический подтип) со специфическим лечением. [65] Этот риск особенно высок, если кто-то с дефицитом альфа-1-антитрипсина (AAT) также курит. [90] Он является причиной примерно 1–5% случаев [90] [91] , и это состояние присутствует примерно у трех-четырех из 10 000 человек. [92]
Мутации в гене MMP1 , кодирующем интерстициальную коллагеназу, связаны с ХОБЛ. [93]
Исследование COPDGene представляет собой продолжающееся продольное исследование эпидемиологии ХОБЛ, определяющее фенотипы и ищущее их вероятную связь с восприимчивыми генами. Анализы генома в сотрудничестве с Международным консорциумом по генетике ХОБЛ выявили более 80 областей генома, связанных с ХОБЛ, и были необходимы дальнейшие исследования в этих областях. Полное секвенирование генома является продолжающимся сотрудничеством (2019) с Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI) для выявления редких генетических детерминант. [94]
ХОБЛ — это прогрессирующее заболевание легких , при котором наблюдается хронический, не полностью обратимое нарушение воздушного потока (ограничение воздушного потока) и невозможность полностью выдохнуть ( воздушная ловушка ). [95] Недостаточный воздушный поток является результатом заболевания мелких дыхательных путей и эмфиземы (разрушение легочной ткани ). [96] Относительное влияние этих двух факторов различается у разных людей. [14] Воздушная ловушка предшествует гиперинфляции легких. [97]
ХОБЛ развивается как значительная и хроническая воспалительная реакция на вдыхаемые раздражители, которая в конечном итоге приводит к бронхиальной и альвеолярной ремоделированию в легких, известному как заболевание малых дыхательных путей . [98] [99] [100] Таким образом, ремоделирование дыхательных путей с сужением периферических дыхательных путей и эмфиземой ответственно за изменение функции легких. [60] Мукоцилиарный клиренс особенно изменен с нарушением регуляции ресничек и выработки слизи . [101] Заболевание малых дыхательных путей, иногда называемое хроническим бронхиолитом , по-видимому, является предшественником развития эмфиземы. [102] Вовлеченные воспалительные клетки включают нейтрофилы и макрофаги , два типа белых кровяных клеток. У тех, кто курит, дополнительно наблюдается вовлечение цитотоксических Т-клеток , а у некоторых людей с ХОБЛ наблюдается вовлечение эозинофилов, подобное таковому при астме. Часть этого клеточного ответа вызвана воспалительными медиаторами, такими как хемотаксические факторы . Другие процессы, связанные с повреждением легких, включают окислительный стресс , вызванный высокими концентрациями свободных радикалов в табачном дыме и высвобождаемых воспалительными клетками, и разрушение соединительной ткани легких протеазами (особенно эластазой ), которые недостаточно ингибируются ингибиторами протеазы . Разрушение соединительной ткани легких приводит к эмфиземе, которая затем способствует плохому потоку воздуха и, в конечном итоге, плохому всасыванию и выделению дыхательных газов. Общая атрофия мышц, которая часто наблюдается при ХОБЛ, может быть частично вызвана воспалительными медиаторами, выделяемыми легкими в кровь. [13]
Сужение дыхательных путей происходит из-за воспаления и последующего рубцевания в них. Это способствует невозможности полностью выдохнуть. Наибольшее сокращение потока воздуха происходит при выдохе, так как давление в груди сжимает дыхательные пути в это время. [103] Это может привести к тому, что больше воздуха от предыдущего вдоха останется в легких, когда начнется следующий вдох, что приведет к увеличению общего объема воздуха в легких в любой момент времени, процесс, называемый захватом воздуха, за которым вскоре следует гиперинфляция . [ 103] [104] [97] Гиперинфляция от упражнений связана с одышкой при ХОБЛ, так как вдыхать менее комфортно, когда легкие уже частично заполнены. [105] Гиперинфляция также может ухудшаться во время обострения. [106] Также может наблюдаться определенная степень гиперреактивности дыхательных путей к раздражителям, схожая с той, что наблюдается при астме. [92]
Низкий уровень кислорода и, в конечном итоге, высокий уровень углекислого газа в крови может возникнуть из-за плохого газообмена из-за снижения вентиляции из-за обструкции дыхательных путей, гиперинфляции и снижения желания дышать. [13] Во время обострений также усиливается воспаление дыхательных путей, что приводит к увеличению гиперинфляции, снижению потока воздуха на выдохе и ухудшению газообмена. Это может привести к низкому уровню кислорода в крови, который, если присутствует в течение длительного периода, может привести к сужению артерий в легких, в то время как эмфизема приводит к разрушению капилляров в легких. Оба эти состояния могут привести к легочно-сердечной недостаточности, также классически известной как легочное сердце . [50]
Диагноз ХОБЛ следует рассматривать у любого человека в возрасте от 35 до 40 лет, у которого есть одышка , хронический кашель, выделение мокроты или частые зимние простуды, а также анамнез воздействия факторов риска заболевания. Затем для подтверждения диагноза используется спирометрия . [4] [107]
Спирометрия измеряет степень обструкции воздушного потока и обычно проводится после использования бронходилататора , лекарства для открытия дыхательных путей. [108] Для постановки диагноза измеряются два основных компонента: объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1), который представляет собой наибольший объем воздуха, который можно выдохнуть за первую секунду вдоха, и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), которая представляет собой наибольший объем воздуха, который можно выдохнуть за один большой вдох. [109] Обычно 75–80% ФЖЕЛ выходит за первую секунду [109] , а соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% у человека с симптомами ХОБЛ определяет человека как имеющего это заболевание. [108] Основываясь на этих измерениях, спирометрия приведет к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых людей. [108] Критерии Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи дополнительно требуют, чтобы ОФВ1 был менее 80% от прогнозируемого. [110] У людей с ХОБЛ также наблюдается снижение диффузионной способности легких по оксиду углерода из -за уменьшения площади поверхности альвеол, а также повреждения капиллярного русла. [111] Тестирование пиковой скорости выдоха (максимальной скорости выдоха), обычно используемое при диагностике астмы, недостаточно для диагностики ХОБЛ. [110]
Скрининг с использованием спирометрии у лиц без симптомов имеет неопределенный эффект и, как правило, не рекомендуется; однако, он рекомендуется для лиц без симптомов, но с известным фактором риска. [45]
Для оценки последствий и тяжести ХОБЛ можно использовать ряд методов. [107] [45] Шкала одышки MRC или тест оценки ХОБЛ (CAT) — это простые вопросники, которые можно использовать. [112] [107] GOLD относится к модифицированной шкале MRC, которая при использовании должна включать другие тесты, поскольку это просто тест на испытываемую одышку. [45] [113] Баллы по CAT варьируются от 0 до 40, и чем выше балл, тем тяжелее заболевание. [114] Спирометрия может помочь определить тяжесть ограничения воздушного потока. [4] Обычно это основано на ОФВ1, выраженном в процентах от прогнозируемой «нормы» для возраста, пола, роста и веса человека. [4] Руководства, опубликованные в 2011 году американскими и европейскими медицинскими обществами, рекомендуют частично основывать рекомендации по лечению на ОФВ1. [108] Рекомендации GOLD группируют людей в четыре категории на основе оценки симптомов, степени ограничения воздушного потока и истории обострений. [113] Потеря веса, потеря мышечной массы и усталость наблюдаются в тяжелых и очень тяжелых случаях. [45]
Использование скрининговых анкет, таких как диагностический опросник ХОБЛ (CDQ), отдельно или в сочетании с ручными расходомерами, целесообразно для скрининга ХОБЛ в первичной медицинской помощи. [115]
Рентгенография грудной клетки бесполезна для установления диагноза ХОБЛ, но она полезна либо для исключения других состояний, либо для включения сопутствующих заболеваний, таких как легочный фиброз и бронхоэктазы . Характерные признаки ХОБЛ на рентгенограмме включают гиперинфляцию (проявляется уплощенной диафрагмой и увеличенным ретростернальным воздушным пространством) и гиперпрозрачность легких. [5] Также может быть показана саблевидная трахея , что является признаком ХОБЛ. [116]
КТ обычно не используется , за исключением случаев исключения бронхоэктатической болезни. [5] Анализ артериальной крови используется для определения необходимости в дополнительном поступлении кислорода и оценки высокого уровня углекислого газа в крови; это рекомендуется тем, у кого ОФВ1 менее 35% от прогнозируемого, тем, у кого периферическая сатурация кислорода менее 92% и тем, у кого есть симптомы застойной сердечной недостаточности. [117] ВОЗ рекомендует всем, у кого диагностирована ХОБЛ, пройти скрининг на дефицит альфа-1-антитрипсина . [45]
ХОБЛ может потребоваться дифференцировать от других состояний, таких как застойная сердечная недостаточность , астма , бронхоэктатическая болезнь , туберкулез , облитерирующий бронхиолит и диффузный панбронхиолит . [5] Различие между астмой и ХОБЛ проводится на основе симптомов, истории курения и того, обратимо ли ограничение воздушного потока с помощью бронходилататоров при спирометрии. [118] Хронический бронхит с нормальным воздушным потоком не классифицируется как ХОБЛ. [92]
Большинство случаев ХОБЛ можно предотвратить, уменьшив воздействие табачного дыма и других загрязняющих веществ внутри и вне помещений. [21]
Политика правительств , органов здравоохранения и антитабачных организаций может снизить уровень курения, отговаривая людей от начала курения и поощряя людей бросать курить. [119] Запреты на курение в общественных местах и на рабочих местах являются важными мерами по снижению воздействия вторичного табачного дыма, и хотя во многих местах такие запреты уже введены, рекомендуется их больше. [87]
У тех, кто курит, отказ от курения является единственной мерой, которая, как показано, замедляет ухудшение ХОБЛ. [120] [121] Даже на поздней стадии заболевания он может снизить скорость ухудшения функции легких и отсрочить наступление инвалидности и смерти. [122] Часто требуется несколько попыток, прежде чем будет достигнуто долгосрочное воздержание. [119] Попытки в течение более 5 лет приводят к успеху почти у 40% людей. [123]
Некоторые курильщики могут добиться долгосрочного отказа от курения только с помощью силы воли. Однако курение вызывает сильную зависимость, и многим курильщикам нужна дополнительная поддержка. [124] Шансы бросить курить повышаются при социальной поддержке, участии в программе по прекращению курения и использовании таких лекарств, как никотинзаместительная терапия , бупропион или варениклин . [119] [121] [123] Сочетание лекарств для прекращения курения с поведенческой терапией более чем в два раза эффективнее в помощи людям с ХОБЛ бросить курить, по сравнению с одной только поведенческой терапией. [125]
Был принят ряд мер для снижения вероятности развития ХОБЛ у рабочих в отраслях с высоким риском, таких как добыча угля, строительство и каменотесная работа. [87] Примерами таких мер являются разработка государственной политики, [87] просвещение рабочих и руководства о рисках, содействие отказу от курения, проверка рабочих на наличие ранних признаков ХОБЛ, использование респираторов и борьба с пылью. [126] [127] Эффективный контроль пыли может быть достигнут путем улучшения вентиляции, использования распылителей воды и использования методов добычи, которые минимизируют образование пыли. [128] Если у рабочего развивается ХОБЛ, дальнейшее повреждение легких можно уменьшить, избегая постоянного воздействия пыли, например, путем изменения его рабочей роли. [129]
Качество воздуха как в помещении, так и на открытом воздухе может быть улучшено, что может предотвратить ХОБЛ или замедлить ухудшение существующего заболевания. [87] Это может быть достигнуто посредством усилий государственной политики, культурных изменений и личного участия. [130] Многие развитые страны успешно улучшили качество воздуха на открытом воздухе с помощью нормативных актов, что привело к улучшению функции легких у их населения. [87] Людям также рекомендуется избегать раздражителей, загрязняющих воздух внутри и снаружи помещений. [21]
В развивающихся странах одним из ключевых усилий является снижение воздействия дыма от топлива для приготовления пищи и отопления за счет улучшения вентиляции домов и улучшения печей и дымоходов. [130] Правильные печи могут улучшить качество воздуха в помещении на 85%. Использование альтернативных источников энергии, таких как солнечная энергия для приготовления пищи и электрическое отопление, также эффективно. Использование топлива, такого как керосин или уголь, может производить меньше твердых частиц в домохозяйствах, чем традиционная биомасса, такая как древесина или навоз, но неясно, является ли это лучшим с точки зрения здоровья. [87]
В настоящее время ХОБЛ неизлечима, [131] но симптомы поддаются лечению, а ее прогрессирование можно замедлить, в частности, прекратив курить. [1] [6] Основными целями лечения являются снижение воздействия факторов риска, включая предложение немедикаментозных методов лечения, таких как помощь в прекращении курения. Прекращение курения может снизить скорость снижения функции легких, а также снизить смертность от заболеваний, связанных с курением, таких как рак легких и сердечно-сосудистые заболевания. [1] Другие рекомендации включают ежегодную вакцинацию от гриппа и пневмококковой вакцинации для снижения риска обострений; CDC и GOLD 2024 также рекомендуют вакцинацию от RSV для лиц старше 60 лет; [132] [133] предоставление рекомендаций по здоровому питанию и поощрению физических упражнений. Также рекомендуется руководство по управлению одышкой и стрессом. [6]
Другие заболевания также лечатся. План действий составляется и должен быть пересмотрен. [21] Предоставление людям персонализированного плана действий, образовательной сессии и поддержки для использования их плана действий в случае обострения сокращает количество визитов в больницу и поощряет раннее лечение обострений. [134] Когда вмешательства по самоконтролю, такие как прием кортикостероидов и использование дополнительного кислорода, сочетаются с планами действий, качество жизни, связанное со здоровьем, улучшается по сравнению с обычным уходом. [135] У людей с ХОБЛ, которые недоедают , добавки с витамином С , витамином Е , цинком и селеном могут улучшить вес, силу дыхательных мышц и качество жизни, связанное со здоровьем. [22] Значительный дефицит витамина D часто встречается у людей с ХОБЛ и может вызывать усиление обострений. Добавки при дефиците могут дать 50%-ное снижение количества обострений. [33] [136]
Для лечения стабильной ХОБЛ и обострений используется ряд медикаментозных методов лечения . К ним относятся бронходилататоры , кортикостероиды и антибиотики .
У пациентов с тяжелым обострением антибиотики улучшают результаты. [137] Можно использовать ряд различных антибиотиков, включая амоксициллин , доксициклин и азитромицин ; неясно, какой из них лучше других. [138] Нет четких доказательств улучшения результатов у пациентов с менее тяжелыми случаями. [137] FDA рекомендует не использовать фторхинолоны , когда доступны другие варианты из-за более высокого риска серьезных побочных эффектов. [139] При лечении острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (резко повышенный уровень углекислого газа) двухуровневое положительное давление в дыхательных путях ( BPAP ) может снизить смертность и потребность в интенсивной терапии . [140] Менее 20% обострений требуют госпитализации. [130] У пациентов без ацидоза из-за дыхательной недостаточности домашний уход может помочь избежать некоторых госпитализаций. [130]
У пациентов с терминальной стадией заболевания паллиативная помощь направлена на облегчение симптомов. [141] Морфин может улучшить переносимость физических нагрузок. [22] Неинвазивная вентиляция может использоваться для поддержки дыхания, а также для уменьшения дневной одышки. [142] [22]
Ингаляционные бронходилататоры короткого действия являются основными лекарственными средствами, используемыми по мере необходимости ; их использование на регулярной основе не рекомендуется. [6] Два основных типа - это бета2-адренергические агонисты и антихолинергические средства ; как в пролонгированной, так и в короткодействующей форме. Бета2-адренергические агонисты нацелены на рецепторы в гладкомышечных клетках бронхиол , заставляя их расслабляться и улучшая поток воздуха. Они уменьшают одышку, имеют тенденцию уменьшать динамическую гиперинфляцию и улучшают переносимость физических нагрузок. [6] [143] Бронходилататоры короткого действия оказывают эффект в течение четырех часов, а для поддерживающей терапии используются бронходилататоры длительного действия с эффектом более двенадцати часов. В периоды более тяжелых симптомов агент короткого действия может использоваться в комбинации. [6] Ингаляционный кортикостероид, используемый с бета-2-агонистом длительного действия, более эффективен, чем каждый из них по отдельности. [144]
Какой тип долгодействующего агента, долгодействующий мускариновый антагонист (LAMA), такой как тиотропий , или долгодействующий бета-агонист (LABA), лучше, неясно, и может быть целесообразно попробовать каждый и продолжить с тем, который работает лучше всего. [145] Оба типа агентов, по-видимому, снижают риск острых обострений на 15–25%. [140] Комбинация LABA/LAMA может уменьшить обострения ХОБЛ и улучшить качество жизни по сравнению с использованием только долгодействующих бронходилататоров. [146] Руководство NICE 2018 года рекомендует использовать двойные долгодействующие бронходилататоры с экономическим моделированием, предполагающим, что этот подход предпочтительнее, чем начинать с одного долгодействующего бронходилататора и добавлять другой позже. [147]
Доступны несколько агонистов β2 короткого действия, включая сальбутамол ( альбутерол ) и тербуталин . [130] Они обеспечивают некоторое облегчение симптомов на четыре-шесть часов. [130] Бета -агонисты длительного действия (LABA), такие как сальметерол , формотерол и индакатерол, часто используются в качестве поддерживающей терапии. Некоторые считают, что доказательства преимуществ ограничены, [148] в то время как другие рассматривают доказательства преимуществ как установленные. [149] [150] [151] Длительное применение представляется безопасным при ХОБЛ [152] , а побочные эффекты включают дрожь и учащенное сердцебиение . [140] При использовании с ингаляционными стероидами они повышают риск пневмонии. [140] Хотя стероиды и LABA могут работать лучше вместе, [148] неясно, перевешивает ли эта небольшая польза повышенные риски. [153] Имеются некоторые доказательства того, что комбинированное лечение LABA с длительно действующими мускариновыми антагонистами (LAMA), антихолинергическим средством и LABA + ICS (ингаляционный кортикостероид) может быть схожим по преимуществам с точки зрения меньшего количества обострений и показателей качества жизни при умеренной и тяжелой ХОБЛ, но LAMA + LABA обеспечивает лучшее улучшение объема форсированного выдоха ( ОФВ1% ) и более низкий риск пневмонии. [154] Все три вместе, LABA, LAMA и ICS, имеют некоторые доказательства преимуществ. [155] Индакатерол требует ингаляционной дозы один раз в день и так же эффективен, как и другие длительно действующие препараты-агонисты β2 , которые требуют приема дважды в день для людей со стабильной ХОБЛ. [151]
Два основных антихолинергических препарата, используемых при ХОБЛ, — это ипратропий и тиотропий . Ипратропий — это антагонист мускариновых рецепторов короткого действия (SAMA), в то время как тиотропий — антагонист длительного действия (LAMA). Тиотропий связан с уменьшением обострений и улучшением качества жизни, [156] и тиотропий обеспечивает эти преимущества лучше, чем ипратропий. [157] Он, по-видимому, не влияет на смертность или общий уровень госпитализации. [156] Антихолинергические препараты могут вызывать симптомы сухости во рту и мочевыводящих путей. [140] Они также связаны с повышенным риском сердечных заболеваний и инсульта . [158] Аклидиний , другой длительно действующий препарат, снижает госпитализации, связанные с ХОБЛ, и улучшает качество жизни. [159] [160] [161] LAMA умеклидиния бромид — еще одна альтернатива антихолинергическим препаратам. [162] При сравнении с тиотропием, LAMAs аклидиний, гликопирроний и умеклидиний, по-видимому, имеют схожий уровень эффективности; все четыре более эффективны, чем плацебо . [163] Необходимы дальнейшие исследования для сравнения аклидиния с тиотропием. [161]
Ингаляционные кортикостероиды являются противовоспалительными средствами, которые рекомендуются GOLD в качестве поддерживающей терапии первой линии в случаях ХОБЛ с повторными обострениями. [164] [165] Их регулярное использование увеличивает риск пневмонии в тяжелых случаях. [33] Исследования показали, что риск пневмонии связан со всеми типами кортикостероидов; он связан с тяжестью заболевания, и была отмечена зависимость доза-реакция. [164] Пероральные глюкокортикоиды могут быть эффективны при лечении острого обострения. [144] Они, по-видимому, имеют меньше побочных эффектов, чем те, которые вводятся внутривенно. [166] Пять дней приема стероидов действуют так же, как и десять или четырнадцать дней. [167]
Использование кортикостероидов связано с уменьшением количества лимфоидных фолликулов (в бронхиальной лимфоидной ткани ). [102] Тройная ингаляционная терапия LABA/LAMA/ICS улучшает функцию легких, уменьшает симптомы и обострения и считается более эффективной, чем моно- или двойная терапия. [168] [144] Руководства NICE рекомендуют использовать ICS у людей с астматическими признаками или признаками, предполагающими восприимчивость к стероидам. [147]
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ингибиторы ФДЭ4) являются противовоспалительными средствами, которые улучшают функцию легких и уменьшают обострения при умеренном и тяжелом заболевании. Рофлумиласт является ингибитором ФДЭ4, который принимается внутрь один раз в день для уменьшения воспаления, он не оказывает прямого бронходилатирующего действия. Он в основном используется для лечения пациентов с хроническим бронхитом вместе с системными кортикостероидами. [61] Сообщаемые побочные эффекты рофлумиласта появляются на ранних стадиях лечения, уменьшаются при продолжении лечения и являются обратимыми. Одним из эффектов является резкая потеря веса, и его следует избегать у людей с недостаточным весом. Его также рекомендуется использовать с осторожностью у людей, страдающих депрессией. [61]
Длительное профилактическое применение антибиотиков , особенно из класса макролидов , таких как эритромицин , снижает частоту обострений у тех, у кого их два или более в год. [169] [170] Такая практика может быть экономически эффективной в некоторых регионах мира. [171] Опасения включают потенциальную устойчивость к антибиотикам и побочные эффекты, включая потерю слуха , шум в ушах и изменения сердечного ритма, известные как синдром удлиненного интервала QT . [170]
Широко используются метилксантины , такие как теофиллин . Теофиллин, как видно, оказывает легкое бронходилатирующее действие при стабильной ХОБЛ. Функция дыхательных мышц улучшается, но причинно-следственный эффект неясен. Теофиллин, как видно, уменьшает одышку при использовании в качестве дополнения к сальметеролу . Все случаи улучшения были зарегистрированы при использовании препаратов с замедленным высвобождением. [6] Метилксантины не рекомендуются для использования при обострениях из-за побочных эффектов. [33]
Муколитики могут помочь уменьшить обострения у некоторых людей с хроническим бронхитом; это заметно по меньшей госпитализации и меньшему количеству дней нетрудоспособности в течение одного месяца. [172] Эрдостеин рекомендован NICE. [173] GOLD также поддерживает использование некоторых муколитиков, которые не рекомендуются при использовании ингаляционных кортикостероидов, и выделяет эрдостеин как имеющий хорошие эффекты независимо от использования кортикостероидов. Эрдостеин также обладает антиоксидантными свойствами, но нет достаточных доказательств в поддержку общего использования антиоксидантов. [61] Было показано, что эрдостеин значительно снижает риск обострений, сокращает их продолжительность и пребывание в больнице. [174]
Лекарства от кашля не рекомендуются. [175] Бета-блокаторы не противопоказаны пациентам с ХОБЛ и должны использоваться только при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. [61]
Недавние исследования показывают, что метформин играет роль в снижении системного воспаления за счет снижения уровней биомаркеров, которые повышаются во время обострений ХОБЛ. [176]
Дополнительный кислород рекомендуется для тех, у кого низкий уровень кислорода при дыхательной недостаточности в состоянии покоя ( парциальное давление кислорода менее 50–55 мм рт. ст. или насыщение кислородом менее 88%). [22] Принимая во внимание осложнения, включая легочное сердце и легочную гипертензию, соответствующие уровни составляют 56–59 мм рт. ст. [177] Кислородная терапия должна использоваться в течение 15–18 часов в день и, как говорят, снижает риск сердечной недостаточности и смерти. [177] У тех, у кого нормальный или умеренно низкий уровень кислорода, дополнительное поступление кислорода (амбулаторное) может улучшить одышку, если дается во время упражнений, но может не улучшить одышку во время обычной повседневной деятельности или повлиять на качество жизни. [178] Во время острых обострений многим требуется кислородная терапия; использование высоких концентраций кислорода без учета насыщения человека кислородом может привести к повышению уровня углекислого газа и ухудшению результатов. [179] [180] У лиц с высоким риском высокого уровня углекислого газа рекомендуется сатурация кислорода 88–92%, в то время как у лиц без этого риска рекомендуемые уровни составляют 94–98%. [180] После назначения долгосрочной кислородной терапии пациенты должны пройти повторную оценку через 60–90 дней, чтобы определить, показан ли еще дополнительный кислород и эффективен ли назначенный дополнительный кислород. [181] [182]
Легочная реабилитация — это программа упражнений, управления заболеванием и консультирования, скоординированная для пользы человека. [183] Тяжелое обострение приводит к госпитализации, высокой смертности и снижению способности выполнять повседневные действия. Было показано, что после госпитализации легочная реабилитация значительно снижает будущие госпитализации, смертность и улучшает качество жизни. [59]
Оптимальная программа упражнений, использование неинвазивной вентиляции во время упражнений и интенсивность упражнений, рекомендуемые для людей с ХОБЛ, неизвестны. [184] [185] Выполнение упражнений на выносливость рук улучшает движение рук у людей с ХОБЛ и может привести к небольшому улучшению одышки. [186] Выполнение упражнений для рук само по себе, по-видимому, не улучшает качество жизни. [186] Дыхательные упражнения с поджатыми губами могут быть полезны. [29] Упражнения тайцзи , по-видимому, безопасны для занятий людьми с ХОБЛ и могут быть полезны для функции легких и легочной емкости по сравнению с обычной программой лечения. [187] Тайцзи не оказался более эффективным, чем другие программы вмешательства в упражнения. [187] Были предложены тренировки инспираторных и экспираторных мышц (ИМТ, ЭМТ), которые могут обеспечить некоторые улучшения по сравнению с отсутствием лечения. [188] Сочетание ИМТ и упражнений на ходьбу дома может помочь ограничить одышку в случаях тяжелой ХОБЛ. [189] Кроме того, использование низкоамплитудной высокоскоростной мобилизации суставов вместе с упражнениями улучшает функцию легких и физическую работоспособность. [190] Целью спинальной манипуляционной терапии является улучшение подвижности грудной клетки в попытке уменьшить работу легких во время дыхания, однако доказательства, подтверждающие эффективность мануальной терапии для людей с ХОБЛ, очень слабы. [190] [191]
Методы очистки дыхательных путей (ACT), такие как постуральный дренаж , перкуссия/вибрация, аутогенный дренаж , ручные устройства с положительным давлением выдоха (PEP) и другие механические устройства, могут снизить потребность в усиленной респираторной поддержке, продолжительность респираторной поддержки и продолжительность пребывания в больнице у людей с острой ХОБЛ. [192] У людей со стабильной ХОБЛ ACT могут привести к краткосрочному улучшению качества жизни, связанного со здоровьем, и снижению долгосрочной потребности в госпитализациях, связанных с респираторными проблемами. [192]
Недостаточный или избыточный вес может повлиять на симптомы, степень инвалидности и прогноз ХОБЛ. Люди с ХОБЛ, имеющие недостаточный вес, могут улучшить силу дыхательных мышц, увеличив потребление калорий. В сочетании с регулярными упражнениями или программой легочной реабилитации это может привести к улучшению симптомов ХОБЛ. Дополнительное питание может быть полезным для тех, кто недоедает . [22] [193]
Люди с ХОБЛ могут испытывать обострения (вспышки), которые обычно вызваны инфекциями дыхательных путей . Симптомы, которые ухудшаются, не являются специфическими для ХОБЛ, и необходимо учитывать дифференциальную диагностику. [33] Острые обострения обычно лечатся путем увеличения использования бронходилататоров короткого действия, включая комбинацию ингаляционного бета-агониста короткого действия и антихолинергического средства короткого действия. [33] Эти лекарства можно вводить либо через дозированный ингалятор со спейсером , либо через небулайзер , причем оба варианта кажутся одинаково эффективными. [130] [194] Распыление может быть проще для тех, кто чувствует себя хуже. [130] Может быть полезно дополнительное поступление кислорода . Однако избыточное количество кислорода может привести к повышению уровня CO2 и снижению уровня сознания. [195] Кортикостероиды, принимаемые перорально, могут улучшить функцию легких и сократить сроки пребывания в больнице, но их применение рекомендуется только в течение пяти-семи дней; более длительные курсы увеличивают риск пневмонии и смерти. [33]
Поддержание комнатной температуры не ниже 21 °C (70 °F) в течение как минимум девяти часов в день было связано с улучшением здоровья у людей с ХОБЛ, особенно у курильщиков. [196] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует поддерживать температуру в помещении в несколько более высоком диапазоне: от 18 до 24 °C (от 64 до 75 °F). [197]
Для людей с ХОБЛ идеальный уровень влажности в помещении составляет 30–50% относительной влажности. Поддержание влажности в помещении может быть затруднено зимой, особенно в холодном климате, где постоянно работает система отопления. [198]
Поддержание относительной влажности в помещении выше 40% значительно снижает инфекционность аэрозольных вирусов. [199]
Существует ряд процедур по уменьшению объема легкого в случаях тяжелой эмфиземы с гиперинфляцией.
При тяжелой эмфиземе, которая оказалась неэффективной к другим методам лечения, может быть проведена операция по уменьшению объема легких (LVRS). [200] [201] LVRS подразумевает удаление поврежденной ткани, что улучшает функцию легких, позволяя остальной части легких расширяться. [140] [130] Она рассматривается, когда эмфизема находится в верхних долях и когда нет сопутствующих заболеваний. [202]
Для уменьшения объема легких могут быть проведены минимально инвазивные бронхоскопические процедуры. К ним относятся использование клапанов, спиралей или термическая абляция. [22] [203] Эндобронхиальные клапаны — это односторонние клапаны, которые могут использоваться у пациентов с тяжелой гиперинфляцией, вызванной развитой эмфиземой; для этой процедуры требуется подходящая целевая доля и отсутствие коллатеральной вентиляции . Размещение одного или нескольких клапанов в доле вызывает частичный коллапс доли, что обеспечивает уменьшение остаточного объема, что улучшает функцию легких, способность к физическим упражнениям и качество жизни. [204]
Установка нитиноловых спиралей вместо клапанов рекомендуется в случаях, когда имеется коллатеральная вентиляция, которая может помешать использованию клапанов. [205] Нитинол — это биосовместимый сплав .
Оба эти метода связаны с побочными эффектами, включая постоянные утечки воздуха и сердечно-сосудистые осложнения. Термическая паровая абляция имеет улучшенный профиль. Нагретый водяной пар используется для воздействия на области долей, что приводит к постоянному фиброзу и уменьшению объема. Процедура способна воздействовать на отдельные сегменты долей, может проводиться независимо от коллатеральной вентиляции и может повторяться при естественном прогрессировании эмфиземы. [206]
В очень тяжелых случаях может быть рассмотрена трансплантация легких . [200] КТ может быть полезной при рассмотрении хирургического вмешательства. [92] Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия — еще один метод визуализации, который может использоваться для оценки случаев хирургического вмешательства, а также для оценки послеоперационных реакций. [207] Буллэктомия может быть проведена, когда гигантская булла занимает более трети гемиторакса. [202]
ХОБЛ прогрессирует и может привести к преждевременной смерти. По оценкам, 3% всех случаев инвалидности связаны с ХОБЛ. [209] Доля инвалидности от ХОБЛ во всем мире снизилась с 1990 по 2010 год из-за улучшения качества воздуха в помещениях, в первую очередь в Азии. [209] Однако общее количество лет, прожитых с инвалидностью от ХОБЛ, увеличилось. [210]
Существует множество переменных, влияющих на долгосрочный результат при ХОБЛ, и GOLD рекомендует использовать составной тест ( BODE ), который включает основные переменные индекса массы тела , обструкции дыхательных путей, одышки (одышки) и физических упражнений, а не только результаты спирометрии. [211]
NICE не рекомендует использовать BODE для оценки прогноза при стабильной ХОБЛ; необходимо учитывать такие факторы, как обострения и слабость . [203] Другие факторы, способствующие неблагоприятному исходу, включают пожилой возраст, сопутствующие заболевания, такие как рак легких и сердечно-сосудистые заболевания, а также количество и тяжесть обострений, требующих госпитализации. [33]
Оценки распространенности значительно варьируются из-за различий в аналитическом и обзорном подходе, а также в выборе диагностических критериев. [212] По оценкам, в 2010 году ХОБЛ болели 384 миллиона человек в возрасте 30 лет и старше, что соответствует глобальной распространенности в 12%. [14] Заболевание поражает как мужчин, так и женщин. [3] Считается, что рост заболеваемости в развивающихся странах в период с 1970 по 2000 годы связан с ростом курения в этом регионе, ростом населения и старением населения из-за меньшего количества смертей от других причин, таких как инфекционные заболевания. [140] В некоторых развитых странах наблюдался рост показателей, в некоторых они оставались стабильными, а в некоторых наблюдалось снижение распространенности ХОБЛ. [140]
Около трех миллионов человек умирают от ХОБЛ каждый год. [14] В некоторых странах смертность снизилась среди мужчин, но увеличилась среди женщин. [213] Это, скорее всего, связано с тем, что показатели курения среди женщин и мужчин стали более схожими. [92] Более высокий уровень ХОБЛ наблюдается у лиц старше 40 лет, и он значительно увеличивается с возрастом, при этом самый высокий уровень наблюдается у лиц старше 60 лет. [14] Половые различия в анатомии дыхательной системы включают меньшие просветы дыхательных путей и более толстые стенки дыхательных путей у женщин, что способствует большей тяжести симптомов ХОБЛ, таких как одышка и частота обострений ХОБЛ. [214]
В Великобритании, как сообщается, три миллиона человек страдают от ХОБЛ, из них два миллиона не диагностированы. В среднем, число смертей, связанных с ХОБЛ, в период с 2007 по 2016 год составило 28 600. Оценочное число смертей из-за профессионального воздействия оценивается примерно в 15% и составляет около 4000. [212] В Соединенных Штатах в 2018 году почти 15,7 миллиона человек были диагностированы с ХОБЛ, и, по оценкам, еще миллионы не были диагностированы. [215]
В 2011 году в США было около 730 000 госпитализаций по поводу ХОБЛ. [216] В глобальном масштабе ХОБЛ в 2019 году стала третьей по значимости причиной смерти. В странах с низким уровнем дохода ХОБЛ не входит в первую десятку причин смерти; в других группах доходов она входит в первую пятерку. [217]
Считается, что название « хроническая обструктивная болезнь легких» впервые было использовано в 1965 году. [218] Ранее оно было известно под разными названиями, включая хроническую обструктивную бронхолегочную болезнь , хроническую обструкцию дыхательных путей , хроническую обструктивную болезнь легких , неспецифическую хроническую болезнь легких , диффузный обструктивный легочный синдром . [218]
Термины «эмфизема» и «хронический бронхит» были официально определены как компоненты ХОБЛ в 1959 году на гостевом симпозиуме CIBA и в 1962 году на заседании Комитета Американского торакального общества по стандартам диагностики. [218]
Ранние описания вероятной эмфиземы начались в 1679 году Т. Боне, как состояния «объемных легких», и в 1769 году Джованни Морганьи , как легких, которые были «набухшими, особенно от воздуха». [218] [219] В 1721 году первые рисунки эмфиземы были сделаны Рюйшем. [219] Рене Лаэннек использовал термин «эмфизема» в своей книге «Трактат о болезнях грудной клетки и опосредованной аускультации» (1837) для описания легких, которые не спались, когда он вскрыл грудную клетку во время вскрытия. Он отметил, что они не спались, как обычно, потому что были полны воздуха, а дыхательные пути были заполнены слизью. [218] В 1842 году Джон Хатчинсон изобрел спирометр , который позволял измерять жизненную емкость легких. Однако его спирометр мог измерять только объем, но не поток воздуха. В 1947 году Тиффно и Пинелли описали принципы измерения воздушного потока. [218]
Загрязнение воздуха и рост курения сигарет в Великобритании в начале 20-го века привели к высокому уровню хронических заболеваний легких, хотя этому уделялось мало внимания до Великого смога в Лондоне в декабре 1952 года. Это подстегнуло эпидемиологические исследования в Великобритании, Голландии и других странах. [220] В 1953 году Джордж Л. Уолдботт, американский аллерголог, впервые описал новое заболевание, которое он назвал респираторным синдромом курильщика , в журнале Американской медицинской ассоциации 1953 года . Это была первая связь между курением табака и хроническими респираторными заболеваниями. [221]
Современные методы лечения были разработаны во второй половине 20-го века. Доказательства, подтверждающие использование стероидов при ХОБЛ, были опубликованы в конце 1950-х годов. Бронходилататоры начали использоваться в 1960-х годах после многообещающего испытания изопреналина . Дальнейшие бронходилататоры, такие как сальбутамол короткого действия , были разработаны в 1970-х годах, а использование бронходилататоров длительного действия началось в середине 1990-х годов. [222]
Общепризнанно, что ХОБЛ широко недодиагностирована, и многие люди остаются без лечения. В США NIH продвигает ноябрь как Месяц осведомленности о ХОБЛ , чтобы ежегодно фокусироваться на повышении осведомленности об этом состоянии. [223]
По оценкам, в глобальном масштабе по состоянию на 2010 год ХОБЛ приводит к экономическим издержкам в размере 2,1 триллиона долларов США, половина из которых приходится на развивающиеся страны. [224] Из этой общей суммы, по оценкам, 1,9 триллиона долларов США составляют прямые расходы, такие как медицинская помощь, в то время как 0,2 триллиона долларов США — косвенные расходы, такие как пропущенные рабочие дни. [225] Ожидается, что к 2030 году эта цифра увеличится более чем вдвое. [224] В Европе ХОБЛ составляет 3% расходов на здравоохранение. [130] В Соединенных Штатах расходы на это заболевание оцениваются в 50 миллиардов долларов США, большая часть которых приходится на обострения. [117] ХОБЛ была одним из самых дорогих заболеваний, наблюдаемых в больницах США в 2011 году, с общей стоимостью около 5,7 миллиарда долларов США. [216]
Гиалуронан — это натуральный сахар во внеклеточном матриксе , который обеспечивает защитное покрытие для клеток. Было показано, что при воздействии загрязнения гиалуронан в легких распадается на фрагменты, вызывая раздражение и активацию иммунной системы. За этим следует последующее сужение дыхательных путей и воспаление. Исследование показало, что вдыхание нефрагментированного гиалуронана преодолевает эффекты фрагментированного HA и уменьшает воспаление. Вдыхаемый HA действует только локально в бронхиальном дереве и не мешает никаким препаратам. Он улучшает очищение от слизи, позволяя ей двигаться более свободно. Дальнейшие исследования должны быть проведены в США для определения оптимальных уровней дозировки. [226]
В настоящее время проводятся испытания нового криогенного лечения, направленного на хронический бронхиальный подтип с использованием дозированного криоспрея с жидким азотом , которые должны быть завершены в сентябре 2021 года. [227] [228]
Терапия стволовыми клетками с использованием мезенхимальных стволовых клеток имеет потенциал для восстановления функции легких и тем самым улучшения качества жизни. В июне 2021 года было завершено восемь клинических испытаний , а семнадцать находились в процессе проведения. В целом терапия стволовыми клетками оказалась безопасной. Испытания включают использование стволовых клеток из разных источников, таких как жировая ткань , костный мозг и пуповинная кровь . [229]
Процедура, известная как целевая денервация легких , проходит испытания и использовалась в рамках клинического испытания (2021) в больнице в Великобритании. Новая минимально инвазивная процедура , которая занимает около часа, размещает электроды для разрушения ветвей блуждающего нерва в легких. Блуждающий нерв отвечает как за сокращение мышц , так и за секрецию слизи, что приводит к сужению дыхательных путей. У людей с ХОБЛ эти нервы сверхактивны, как правило, в результате повреждения курением, а постоянная секреция слизи и сужение дыхательных путей приводят к симптомам кашля, одышки, хрипов и стеснения в груди. [230]
Эффективность лечения с использованием альфа-1-антитрипсина для людей с дефицитом альфа-1-антитрипсина неясна. [231] Более позднее клиническое исследование двойной дозировки показало некоторые улучшения в замедлении распада эластина и прогрессирования эмфиземы, требуются дальнейшие исследования. [232]
Масс-спектрометрия изучается как диагностический инструмент при ХОБЛ. [233]
Продолжаются исследования в области использования телемедицины для лечения людей с ХОБЛ, когда они испытывают эпизоды одышки; дистанционное лечение людей может сократить количество посещений отделений неотложной помощи и улучшить качество жизни человека. [234]
Растет количество доказательств эффективности астаксантина против заболеваний легких, включая ХОБЛ. Астаксантин является мощным антиоксидантом с противовоспалительными свойствами, и, как говорят, необходимы дополнительные испытания для его использования. [235]
Американские пациенты с ХОБЛ и лица, осуществляющие уход за ними, считают наиболее важными следующие направления исследований, связанных с ХОБЛ:
Хроническая обструктивная болезнь легких может возникнуть у ряда других животных и может быть вызвана воздействием табачного дыма. [237] Однако большинство случаев заболевания относительно легкие. [238] У лошадей это известно как рецидивирующая обструкция дыхательных путей (RAO) или запоры . RAO может быть довольно серьезным и чаще всего связано с воздействием распространенных аллергенов. [239] ХОБЛ также часто встречается у старых собак. [240]
