Экстракорпоральное оплодотворение ( ЭКО ) — это процесс оплодотворения , при котором яйцеклетка объединяется со спермой in vitro («в стекле»). Этот процесс включает в себя мониторинг и стимуляцию овуляторного процесса женщины , удаление яйцеклетки или яйцеклетки (яйцеклетки или яйцеклеток) из их яичников и предоставление мужской сперме оплодотворить их в культуральной среде в лаборатории. После того , как оплодотворенная яйцеклетка ( зигота ) подвергается культивированию эмбриона в течение 2–6 дней, ее переносят катетером в матку с целью установления успешной беременности .
ЭКО — это тип вспомогательной репродуктивной технологии , используемый для лечения бесплодия , суррогатного материнства и, в сочетании с предимплантационным генетическим тестированием , для предотвращения передачи генетических заболеваний. Оплодотворенная яйцеклетка донора может имплантироваться в матку суррогатной матери, и получающийся в результате ребенок генетически не связан с суррогатной матерью. Некоторые страны запретили или иным образом регулируют доступность лечения ЭКО, что привело к развитию плодородного туризма . Ограничения на доступность ЭКО включают стоимость и возраст, необходимые для того, чтобы человек мог выносить здоровую беременность до срока. Детей, рожденных с помощью ЭКО, в просторечии называют детьми из пробирки .
В июле 1978 года Луиза Браун стала первым ребенком, успешно родившимся после того, как ее мать прошла процедуру ЭКО. [1] Браун родилась в результате ЭКО в естественном цикле, без стимуляции. Процедура проходила в больнице доктора Кершоу (ныне хоспис доктора Кершоу) в Ройтоне , Олдем, Англия. Роберт Эдвардс был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2010 году. Физиолог разработал метод лечения вместе с Патриком Стептоу и эмбриологом Джин Перди, но последние двое не имели права на рассмотрение, поскольку они умерли, а Нобелевская премия не присуждается посмертно. . [2] [3]
Благодаря донорству яйцеклеток и ЭКО многие женщины, которые уже достигли репродуктивного возраста, имеют бесплодных партнеров, имеют идиопатические проблемы с женской фертильностью или достигли менопаузы , которые все еще могут забеременеть. После процедуры ЭКО некоторые пары беременеют без каких-либо методов лечения бесплодия. [4] По оценкам, в 2023 году во всем мире с помощью ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий родилось двенадцать миллионов детей. [5] Исследование 2019 года, в котором изучаются 10 вспомогательных средств при ЭКО (скрининговая гистероскопия, ДГЭА, тестостерон, гормон роста, аспирин, гепарин, антиоксиданты, семенная плазма и PRP), предполагает, что до тех пор, пока не будет получено больше доказательств того, что эти вспомогательные средства безопасны и эффективны, их следует избегать. [6]
Латинский термин in vitro , означающий «в стекле», используется потому, что ранние биологические эксперименты, включающие выращивание тканей вне живого организма, проводились в стеклянных контейнерах, таких как мензурки, пробирки или чашки Петри. Сегодня научный термин «in vitro» используется для обозначения любой биологической процедуры, выполняемой вне организма, в котором она обычно происходила бы, чтобы отличить ее от процедуры in vivo (например, экстракорпорального оплодотворения ), при которой ткань остается внутри живого организма, в котором он обычно находится.
Разговорный термин для детей, зачатых в результате ЭКО, «дети из пробирки» относится к трубчатым контейнерам из стекла или пластиковой смолы, называемым пробирками , которые обычно используются в химических и биологических лабораториях. Однако ЭКО обычно проводят в чашках Петри , которые одновременно шире и мельче и часто используются для культивирования культур.
ЭКО – это форма вспомогательных репродуктивных технологий .
Первое успешное рождение ребенка после лечения ЭКО Луизы Браун произошло в 1978 году. Луиза Браун родилась в результате ЭКО в естественном цикле, где не проводилось никакой стимуляции. Процедура проходила в больнице доктора Кершоу (ныне хоспис доктора Кершоу) в Ройтоне , Олдем, Англия. Роберт Г. Эдвардс , физиолог, разработавший метод лечения, был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2010 году. Его коллеги, Патрик Степто и Джин Перди , не имели права на рассмотрение, поскольку Нобелевская премия не присуждается посмертно. . [2] [3]
Второе успешное рождение «ребенка из пробирки» произошло в Индии всего через 67 дней после рождения Луизы Браун. Девочка по имени Дурга была зачата in vitro с использованием метода, разработанного независимо Субхашем Мукхопадхьяем , врачом и исследователем из Хазарибага . Мухопадьяй проводил эксперименты самостоятельно, используя примитивные инструменты и бытовой холодильник. [7] Однако государственные власти не позволили ему представить свою работу на научных конференциях, [8] и прошло много лет, прежде чем вклад Мухопадхая был признан в работах, посвященных этой теме. [9] [ нужен лучший источник ]
Адриана Илиеску стала рекордсменом самой старой женщины, родившей ребенка с помощью ЭКО и донорской яйцеклетки: она родила в 2004 году в возрасте 66 лет, рекорд был установлен в 2006 году. После процедуры ЭКО некоторые пары могут забеременеть без каких-либо лечение бесплодия. [4] По оценкам, в 2018 году во всем мире с помощью ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий родилось восемь миллионов детей. [10]
ЭКО может быть использовано для преодоления женского бесплодия, когда оно вызвано проблемами с маточными трубами , что затрудняет экстракорпоральное оплодотворение. Он также может помочь при мужском бесплодии , в тех случаях, когда имеется дефект качества спермы ; в таких ситуациях можно использовать интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ), при которой сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку. Это используется, когда сперме трудно проникнуть в яйцеклетку. ИКСИ также используется, когда количество сперматозоидов очень низкое. Было обнаружено, что при наличии показаний использование ИКСИ увеличивает вероятность успеха ЭКО.
Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и передового опыта Великобритании (NICE), лечение ЭКО целесообразно в случаях необъяснимого бесплодия у людей, которые не смогли зачать ребенка после 2 лет регулярных незащищенных половых контактов. [11]
У людей с ановуляцией это может быть альтернативой после 7–12 попыток индукции овуляции , поскольку последняя является дорогостоящей и ее легче контролировать. [12]
Показатели успеха ЭКО — это процент всех процедур ЭКО, которые привели к благоприятным результатам. В зависимости от типа используемого расчета этот результат может представлять собой количество подтвержденных беременностей, называемое коэффициентом беременности , или количество живорождений, называемое коэффициентом живорождения . Благодаря достижениям в области репродуктивных технологий, уровень живорождения к пятому циклу ЭКО увеличился с 76% в 2005 году до 80% в 2010 году, несмотря на сокращение количества переносимых эмбрионов (что снизило коэффициент многоплодия с 25% до 8). %). [13]
Вероятность успеха зависит от переменных факторов, таких как возраст рожающего человека, причина бесплодия, статус эмбриона, репродуктивный анамнез и факторы образа жизни. Более молодые кандидаты на ЭКО имеют больше шансов забеременеть. Люди старше 41 года с большей вероятностью забеременеют от донорской яйцеклетки. [14] Люди, которые ранее были беременны, во многих случаях более успешны в лечении ЭКО, чем те, кто никогда не был беременен. [14]
Показатель живорождения — это процент всех циклов ЭКО, которые привели к рождению живого ребенка. В этот показатель не включены выкидыши и мертворождения ; Рождения нескольких порядков, например двойни и тройни, считаются за одну беременность. В сводном отчете за 2019 год, составленном Обществом вспомогательных репродуктивных технологий (SART), в котором сообщается о средних показателях успеха ЭКО в Соединенных Штатах в каждой возрастной группе с использованием недонорских яйцеклеток, собраны следующие данные: [15]
В 2006 году канадские клиники сообщили о показателе живорождения в 27%. [16] Уровень рождаемости у более молодых пациентов был немного выше: показатель успеха составил 35,3% для пациентов в возрасте 21 года и моложе, согласно оценке самой молодой группы. Показатели успеха для пожилых пациентов также были ниже и уменьшались с возрастом: 37-летние составили 27,4%, а у пациентов старше 48 лет не было живорождений, как оценивала самая старшая группа. [17] Некоторые клиники превысили эти показатели, но невозможно определить, связано ли это с превосходной техникой или отбором пациентов, поскольку можно искусственно увеличить показатели успеха, отказываясь принимать самых трудных пациентов или направляя их на донорство ооцитов. циклы (которые составляются отдельно). Кроме того, вероятность наступления беременности может быть увеличена за счет размещения нескольких эмбрионов с риском увеличения шанса на многократную беременность.
Поскольку не каждый начатый цикл ЭКО приведет к извлечению яйцеклеток или переносу эмбрионов, в отчетах о показателях живорождения необходимо указывать знаменатель, а именно: начатые циклы ЭКО, извлечения ЭКО или перенос эмбрионов. SART суммировал показатели успеха в 2008–2009 годах в клиниках США по циклам свежих эмбрионов, которые не включали донорские яйцеклетки и давали показатели живорождения к возрасту будущей матери, с пиком в 41,3% на начатый цикл и 47,3% на перенос эмбрионов для пациенты до 35 лет.
Попытки ЭКО в нескольких циклах приводят к увеличению совокупного показателя живорождения. В зависимости от демографической группы в одном исследовании сообщалось от 45% до 53% за три попытки и от 51% до 71% до 80% за шесть попыток. [18]
С 15 февраля 2021 года большинство австралийских клиник ЭКО публикуют свои индивидуальные показатели успеха онлайн на сайте YourIVFSuccess.com.au. Этот сайт также содержит инструмент прогнозирования. [19]
Частоту беременности можно определить по-разному. В Соединенных Штатах SART и Центры по контролю заболеваний (которые представлены в таблице в разделе «Показатели успеха» выше) включают статистические данные о положительных тестах на беременность и частоте клинической беременности.
В сводке SART за 2019 год собраны следующие данные по недонорским яйцеклеткам (первый перенос эмбрионов) в США: [15]
В 2006 году канадские клиники сообщили, что средний уровень наступления беременности составил 35%. [16] Французское исследование показало, что 66% пациенток, начавших лечение ЭКО, в конечном итоге удается родить ребенка (40% во время лечения ЭКО в центре и 26% после прекращения ЭКО). Достижение рождения ребенка после отмены ЭКО произошло преимущественно за счет усыновления (46%) или самопроизвольной беременности (42%). [20]
Согласно исследованию, проведенному клиникой Майо , частота выкидышей при ЭКО составляет от 15 до 25% у женщин в возрасте до 35 лет. [21] При естественном зачатии частота выкидышей составляет от 10 до 20% у женщин младше 35 лет. возраст 35 лет. [22] Риск выкидыша, независимо от способа зачатия, действительно увеличивается с возрастом. [21]
Предполагается, что основными потенциальными факторами, влияющими на частоту наступления беременности (и живорождения) при ЭКО, являются возраст матери , продолжительность бесплодия или субфертильности, уровень bFSH и количество ооцитов, все из которых отражают функцию яичников . [23] Оптимальный возраст на момент лечения — 23–39 лет. [24]
Биомаркеры , влияющие на вероятность беременности при ЭКО, включают:
Другие детерминанты исхода ЭКО включают:
Аспирин иногда назначают людям с целью повышения шансов на зачатие с помощью ЭКО, но по состоянию на 2016 год [обновлять]не было доказательств того, что он безопасен и эффективен. [39] [40]
Обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований иглоукалывания в качестве адъювантной терапии при ЭКО , проведенный в 2013 году, не выявил общей пользы и пришел к выводу, что очевидная польза обнаружена в подмножестве опубликованных исследований, где в контрольной группе (те, кто не использовал иглоукалывание) наблюдалась меньшая, чем средний уровень наступления беременности требует дальнейшего изучения из-за возможности систематической ошибки публикации и других факторов. [41]
Кокрейновский обзор пришел к выводу, что повреждение эндометрия , выполненное за месяц до индукции яичников, по-видимому, увеличивает как частоту живорождения, так и частоту клинической беременности при ЭКО по сравнению с отсутствием повреждения эндометрия. Не было выявлено различий между группами по частоте выкидышей, многоплодной беременности или кровотечений. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что повреждение эндометрия в день забора ооцитов было связано с более низким уровнем живорождения или продолжающейся беременности. [37]
Потребление антиоксидантов (таких как N-ацетилцистеин , мелатонин , витамин А , витамин С , витамин Е , фолиевая кислота , мио-инозитол , цинк или селен ) не было связано со значительным увеличением частоты живорождения или клинической беременности в ЭКО согласно Кокрейновским обзорам . [37] Обзор показал, что пероральные антиоксиданты, назначаемые донорам спермы с мужским фактором или необъяснимой субфертильностью, могут улучшить показатели живорождения, но необходимы дополнительные доказательства. [37]
Кокрейновский обзор 2015 года пришел к выводу, что не обнаружено никаких доказательств влияния предвзятых рекомендаций по образу жизни на вероятность рождения живого ребенка. [37]
_-_English.png/1280px-In_Vitro_Fertilization_(IVF)_-_English.png)
Теоретически ЭКО можно провести путем сбора содержимого маточных труб или матки после естественной овуляции, смешивания его со спермой и повторного введения оплодотворенной яйцеклетки в матку. Однако без дополнительных методов шансы на беременность были бы крайне малы. Дополнительные методы, которые обычно используются при ЭКО, включают гиперстимуляцию яичников для получения нескольких яйцеклеток, трансвагинальное извлечение ооцитов под ультразвуковым контролем непосредственно из яичников, совместную инкубацию яйцеклеток и сперматозоидов, а также культивирование и отбор полученных эмбрионов перед переносом эмбрионов в матка.
Гиперстимуляция яичников – это стимуляция, вызывающая развитие нескольких фолликулов яичников. Начать следует с прогнозирования ответа, например, по возрасту, количеству антральных фолликулов и уровню антимюллерова гормона . [42] Полученный в результате прогноз, например, плохой или гиперреакции на гиперстимуляцию яичников, определяет протокол и дозировку гиперстимуляции яичников. [42]
Гиперстимуляция яичников также включает подавление спонтанной овуляции, для чего доступны два основных метода: использование протокола (обычно более длительного) с агонистами ГнРГ или протокола с антагонистами ГнРГ (обычно более короткого) . [42] В стандартном протоколе с длинными агонистами ГнРГ день начала лечения гиперстимуляцией и ожидаемый день последующего извлечения ооцитов могут быть выбраны в соответствии с личным выбором, тогда как в протоколе с антагонистами ГнРГ этот день должен быть адаптирован к спонтанному началу гиперстимуляции. предыдущая менструация. С другой стороны, протокол применения антагонистов ГнРГ имеет меньший риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), который является опасным для жизни осложнением. [42]
Для самой гиперстимуляции яичников обычно используются инъекционные гонадотропины (обычно аналоги ФСГ ) под тщательным наблюдением. Такой мониторинг часто проверяет уровень эстрадиола и, с помощью гинекологического УЗИ , рост фолликулов. Обычно потребуется около 10 дней инъекций.
При стимуляции овуляции после подавления эндогенной секреции необходимо введение экзогенных гонадотропинов. Наиболее распространенным из них является человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ), который получают путем донорства от женщин в период менопаузы. Другими фармакологическими препаратами являются ФСГ+ЛГ или корифолитропин альфа.
Существует несколько методов, называемых ЭКО в естественном цикле: [43]
ЭКО без использования препаратов для гиперстимуляции яичников стало методом зачатия Луизы Браун . Этот метод можно успешно использовать, когда люди хотят избежать приема препаратов, стимулирующих яичники, с сопутствующими побочными эффектами. По оценкам HFEA , частота живорождения составляет примерно 1,3% за цикл ЭКО при отсутствии гиперстимуляционных препаратов у женщин в возрасте от 40 до 42 лет. [45]
Мягкое ЭКО [46] — это метод, при котором небольшая доза препаратов, стимулирующих яичники, используется в течение короткого периода времени в течение естественного менструального цикла с целью производства 2–7 яйцеклеток и создания здоровых эмбрионов. Этот метод, по-видимому, является достижением в области уменьшения осложнений и побочных эффектов для женщин, и он нацелен на качество, а не на количество яйцеклеток и эмбрионов. В одном исследовании, сравнивавшем мягкое лечение (легкая стимуляция яичников с одновременным лечением антагонистом ГнРГ в сочетании с переносом одного эмбриона ) со стандартным лечением (стимуляция длинным протоколом стимуляции агонистом ГнРГ и перенос двух эмбрионов), пришло к выводу, что пропорции совокупного беременности, закончившиеся доношенным живорождением через 1 год, составили 43,4% при мягком лечении и 44,7% при стандартном лечении. [47] Мягкое ЭКО может быть дешевле, чем обычное ЭКО, и при этом значительно снижается риск многоплодной беременности и СГЯ . [48]
Когда фолликулы яичников достигают определенной степени развития, проводят индукцию окончательного созревания ооцитов , как правило, путем инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Обычно это известно как «спусковой крючок». [49] ХГЧ действует как аналог лютеинизирующего гормона , и овуляция происходит через 38–40 часов после однократной инъекции ХГЧ, [50] но извлечение яйцеклеток осуществляется обычно через 34–36 часов после инъекции ХГЧ, что то есть незадолго до того, как фолликулы разорвутся. Это позволяет запланировать процедуру извлечения яйцеклеток на тот момент, когда яйцеклетки полностью созреют. Инъекции ХГЧ повышают риск синдрома гиперстимуляции яичников . Использование агониста ГнРГ вместо ХГЧ устраняет большую часть риска синдрома гиперстимуляции яичников, но при этом снижается частота родов, если эмбрионы переносятся свежими. [51] По этой причине многие центры замораживают все ооциты или эмбрионы после запуска агониста.
Яйцеклетки извлекаются у пациентки с использованием трансвагинальной техники, называемой трансвагинальным извлечением ооцитов , при которой игла под ультразвуковым контролем прокалывает стенку влагалища, чтобы достичь яичников. С помощью этой иглы можно аспирировать фолликулы, а фолликулярную жидкость передать эмбриологу для идентификации яйцеклеток. Обычно удаляют от десяти до тридцати яиц. Процесс извлечения, который длится примерно 20–40 минут, проводится под седацией или общей анестезией для обеспечения комфорта пациента. После оптимального развития фолликула яйцеклетки тщательно извлекаются под трансвагинальным ультразвуковым контролем с помощью специального ультразвукового датчика и техники тонкоигольной аспирации. Фолликулярная жидкость, содержащая полученные яйцеклетки, оперативно передается в эмбриологическую лабораторию для последующей обработки. [52]
В лаборатории для лечения ИКСИ идентифицированные яйцеклетки очищают от окружающих клеток (также известных как кумулюсные клетки ) и готовят к оплодотворению . Отбор яйцеклеток можно провести до оплодотворения, чтобы выбрать яйцеклетки, которые можно оплодотворить, поскольку необходимо, чтобы они находились в метафазе II. В некоторых случаях, если ооциты находятся на стадии метафазы I, их можно продолжать культивировать для последующей инъекции сперматозоида. Тем временем сперма готовится к оплодотворению путем удаления неактивных клеток и семенной жидкости в процессе, называемом промыванием спермы . Если сперма предоставляется донором спермы , ее обычно готовят для обработки перед замораживанием и помещением на карантин, а затем размораживают, готовую к использованию. [ нужна цитата ]
Сперма и яйцеклетка инкубируются вместе в соотношении примерно 75 000:1 в культуральной среде для того, чтобы произошло фактическое оплодотворение . Обзор, проведенный в 2013 году, показал, что продолжительность совместной инкубации от 1 до 4 часов приводит к значительно более высоким показателям беременности , чем при продолжительности от 16 до 24 часов. [53] В большинстве случаев яйцеклетка будет оплодотворена во время совместной инкубации, и в ней появятся два пронуклеуса . В определенных ситуациях, например, при низком количестве или подвижности сперматозоидов, один сперматозоид можно ввести непосредственно в яйцеклетку с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). Оплодотворенную яйцеклетку помещают в специальную питательную среду и оставляют примерно на 48 часов, пока эмбрион не будет состоять из шести-восьми клеток.
При внутриматочном переносе гамет яйцеклетки удаляются у женщины и помещаются в одну из маточных труб вместе со спермой мужчины. Это позволяет оплодотворению происходить внутри тела женщины. Таким образом, этот вариант на самом деле представляет собой оплодотворение in vivo, а не in vitro. [54] [55]
Основная продолжительность культивирования эмбрионов приходится на стадию дробления (второй-четвертый день после совместной инкубации ) или стадию бластоцисты (пятый или шестой день после совместной инкубации ). [56] Культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты обеспечивает значительное увеличение частоты живорождения на один перенос эмбрионов , но также дает меньшее количество эмбрионов, доступных для переноса и криоконсервации эмбрионов , поэтому совокупные показатели клинической беременности увеличиваются при переносе на стадии дробления. [37] Перенос на второй день вместо третьего дня после оплодотворения не имеет различий в частоте живорождения . [37] Вероятность преждевременных родов ( отношение шансов 1,3) и врожденных аномалий ( отношение шансов 1,3) значительно выше среди родов, произошедших из эмбрионов, культивированных до стадии бластоцисты, по сравнению со стадией дробления. [56]
Лаборатории разработали методы оценки качества яйцеклеток и эмбрионов . Имеются убедительные доказательства того, что система морфологической оценки является лучшей стратегией отбора эмбрионов для оптимизации показателей наступления беременности . [57] С 2009 года, когда первая система покадровой микроскопии для ЭКО была одобрена для клинического использования, системы морфокинетической оценки показали дальнейшее улучшение показателей наступления беременности . [58] Однако, когда все различные типы устройств для покадровой визуализации эмбрионов , с системами морфокинетической оценки или без них, сравниваются с традиционной оценкой эмбрионов для ЭКО, не имеется достаточных доказательств разницы в показателях живорождения, беременности, мертворождения или выкидыша. выбирать между ними. [59] В настоящее время предпринимаются активные усилия по разработке более точного анализа выбора эмбрионов на основе искусственного интеллекта и глубокого обучения. Ярким примером является интеллектуальный помощник по классификации эмбрионов (ERICA) [60] . Это программное обеспечение глубокого обучения заменяет ручные классификации системой ранжирования, основанной на прогнозируемом генетическом статусе отдельного эмбриона неинвазивным способом. [61] Исследования в этой области все еще продолжаются, и текущие технико-экономические обоснования подтверждают ее потенциал. [62]
Количество переводимых пациентов зависит от доступного количества, возраста пациента и других факторов здоровья и диагностики. В таких странах, как Канада, Великобритания, Австралия и Новая Зеландия, переносят максимум два эмбриона, за исключением исключительных обстоятельств. В Великобритании, в соответствии с правилами HFEA , женщине старше 40 лет может быть перенесено до трех эмбрионов, тогда как в США не существует юридических ограничений на количество переносимых эмбрионов, хотя медицинские ассоциации предоставили практические рекомендации. Большинство клиник и регулирующих органов страны стремятся свести к минимуму риск многоплодной беременности, поскольку при переносе нескольких эмбрионов нередко имплантируется несколько эмбрионов. Эмбрионы переносят в матку пациентки через тонкий пластиковый катетер , который проходит через влагалище и шейку матки. Несколько эмбрионов могут быть перенесены в матку, чтобы повысить шансы на имплантацию и беременность. [63] [64]
Лютеиновая поддержка — это введение лекарств, обычно прогестерона , прогестинов , ХГЧ или агонистов ГнРГ , часто в сочетании с эстрадиолом, для увеличения вероятности успешной имплантации и раннего эмбриогенеза , тем самым дополняя и/или поддерживая функцию желтого тела . Кокрейновский обзор показал, что прием ХГЧ или прогестерона во время лютеиновой фазы может быть связан с более высокой частотой живорождения или продолжающейся беременности, но доказательства не являются убедительными. [65] Совместное лечение агонистами ГнРГ, по-видимому, улучшает результаты, [65] за счет RD частоты живорождения +16% (95% доверительный интервал от +10 до +22%). [66] С другой стороны, гормон роста или аспирин в качестве вспомогательного препарата при ЭКО не имеют доказательств общей пользы. [37]
Существуют различные расширения или дополнительные методы, которые могут быть применены при ЭКО, которые обычно не являются необходимыми для самой процедуры ЭКО, но их практически невозможно или технически сложно выполнить без одновременного выполнения методов ЭКО.
Было предложено использовать преимплантационный генетический скрининг (ПГС) или преимплантационную генетическую диагностику (ПГД) при ЭКО для выбора эмбриона, который имеет наибольшие шансы на успешную беременность. Однако систематический обзор и метаанализ существующих рандомизированных контролируемых исследований пришли к выводу, что нет никаких доказательств положительного эффекта ПГС с биопсией на стадии дробления, измеряемой по частоте живорождения . [67] Напротив, у женщин пожилого материнского возраста ПГС с биопсией на стадии дробления значительно снижает уровень живорождения. [67] Технические недостатки, такие как инвазивность биопсии и нерепрезентативность образцов из-за мозаицизма, являются основными факторами, лежащими в основе неэффективности ПГС. [67]
Тем не менее, в качестве расширения ЭКО, пациенты, которые могут получить пользу от ПГС/ПГД, включают:
ПГС проверяет наличие числовых хромосомных аномалий, а ПГД диагностирует специфический молекулярный дефект наследственного заболевания. И в ПГС, и в ПГД во время процесса ЭКО анализируются отдельные клетки преэмбриона или, предпочтительно, клетки трофэктодермы, биопсированные из бластоцисты . Перед переносом преэмбриона обратно в матку человека из преэмбриона (8-клеточная стадия) или предпочтительно из бластоцисты удаляют одну или две клетки . Затем эти клетки оценивают на нормальность. Обычно в течение одного-двух дней после завершения обследования обратно в матку переносят только нормальные преэмбрионы. Альтернативно, бластоциста может быть криоконсервирована посредством витрификации и позже перенесена в матку. Кроме того, ПГС может значительно снизить риск многоплодной беременности, поскольку для имплантации необходимо меньшее количество эмбрионов, в идеале — один.
Криоконсервация может осуществляться как криоконсервация ооцитов перед оплодотворением или как криоконсервация эмбриона после оплодотворения.
По оценкам Rand Consulting Group, в 2006 году в Соединенных Штатах насчитывалось 400 000 замороженных эмбрионов. [69] Преимущество состоит в том, что пациентки, у которых не получается зачать ребенка, могут забеременеть с использованием таких эмбрионов без необходимости проходить полный цикл ЭКО. Или, если беременность наступила, они могли вернуться позже для следующей беременности. Запасные ооциты или эмбрионы, полученные в результате лечения бесплодия, могут быть использованы для донорства ооцитов или эмбрионов другому потенциальному родителю, а эмбрионы могут быть созданы, заморожены и сохранены специально для переноса и донорства с использованием донорских яйцеклеток и спермы. Также криоконсервация ооцитов может быть использована для тех, у кого есть вероятность потери овариального резерва из-за прохождения химиотерапии . [70]
К 2017 году многие центры приняли криоконсервацию эмбрионов в качестве основного метода ЭКО и практически не проводят переносы свежих эмбрионов. Двумя основными причинами этого являются лучшая восприимчивость эндометрия при циклическом переносе эмбрионов без воздействия стимуляции яичников, а также возможность хранить эмбрионы в ожидании результатов предимплантационного генетического тестирования .
Результаты использования криоконсервированных эмбрионов неизменно были положительными без увеличения числа врожденных дефектов или аномалий развития. [71]
Основным осложнением ЭКО является риск многоплодной беременности . Это напрямую связано с практикой переноса нескольких эмбрионов при переносе эмбрионов. Многоплодные роды связаны с повышенным риском потери беременности, акушерских осложнений , недоношенности и неонатальной заболеваемости с потенциалом долгосрочного ущерба. Строгие ограничения на количество эмбрионов, которые могут быть перенесены, были приняты в некоторых странах (например, в Великобритании, Бельгии) для снижения риска множественных эмбрионов высокого порядка (тройняшек и более), но они не соблюдаются и не принимаются повсеместно. После переноса может произойти спонтанное расщепление эмбрионов в матке, но это случается редко и может привести к появлению однояйцевых близнецов. Двойное слепое рандомизированное исследование, проведенное после беременностей с помощью ЭКО, в результате которых родилось 73 ребенка, показало, что 8,7% одноплодных детей и 54,2% близнецов имели массу тела при рождении менее 2500 граммов (5,5 фунтов). [75] Есть некоторые свидетельства того, что перенос двойного эмбриона в течение одного цикла обеспечивает более высокий уровень живорождения, чем перенос одного эмбриона; но выполнение двух переносов отдельных эмбрионов в двух циклах имеет одинаковую частоту живорождения и позволит избежать многоплодной беременности. [76]
Было показано, что некоторые виды ЭКО приводят к искажениям соотношения полов при рождении. Интрацитоплазматическая инъекция спермы (ИКСИ), которая впервые была применена в 1991 году, приводит к несколько большему количеству рождений девочек (51,3% женщин). Перенос бластоцисты , который впервые был применен в 1984 году, приводит к значительно большему количеству рождений мальчиков (56,1% мальчиков). Стандартное ЭКО, проводимое на второй или третий день, приводит к нормальному соотношению полов. [ нужна цитата ]
Эпигенетические модификации , вызванные расширенным культивированием, приводящие к гибели большего количества эмбрионов женского пола, были теоретизированы как причина, по которой перенос бластоцисты приводит к более высокому соотношению полов самцов; однако добавление ретиноевой кислоты в культуру может вернуть это соотношение к норме. [77] Вторая теория заключается в том, что соотношение полов, ориентированное на мужчин, может быть связано с более высокой скоростью отбора эмбрионов мужского пола. Эмбрионы мужского пола развиваются быстрее in vitro и поэтому могут оказаться более жизнеспособными для переноса. [78]
При промывании спермы риск того, что хроническое заболевание у человека, предоставляющего сперму, заразит рожающего родителя или потомство, может быть сведен к незначительному уровню.
Если у донора спермы есть гепатит B , Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины рекомендует не промывать сперму при ЭКО для предотвращения передачи, если только партнер по родам не был вакцинирован. [79] [80] У родивших людей с гепатитом В риск вертикальной передачи во время ЭКО ничем не отличается от риска при спонтанном зачатии. [80] Однако нет достаточных доказательств, чтобы утверждать, что процедуры ИКСИ безопасны при рождении людей с гепатитом В в отношении вертикальной передачи потомству. [80]
Что касается потенциального распространения ВИЧ/СПИДа , правительство Японии запретило использование процедур ЭКО, при которых оба партнера инфицированы ВИЧ. Несмотря на то, что комитеты по этике ранее разрешили Токийской больнице Огикубо, расположенной в Токио, использовать ЭКО для пар с ВИЧ, Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии решило заблокировать эту практику. Хидеджи Ханабуса, вице-президент больницы Огикубо, утверждает, что вместе со своими коллегами ему удалось разработать метод, с помощью которого ученые смогут удалить ВИЧ из спермы. [81]
В Соединенных Штатах люди, желающие стать реципиентами эмбрионов, проходят скрининг на инфекционные заболевания, требуемый Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), а также репродуктивные тесты, чтобы определить лучшее место размещения и время цикла, прежде чем произойдет фактический перенос эмбрионов. Объем скрининга, которому уже подвергся эмбрион, во многом зависит от клиники и процесса ЭКО генетических родителей. Реципиент эмбриона может выбрать, чтобы его собственный эмбриолог провел дальнейшее тестирование.
Риск стимуляции яичников заключается в развитии синдрома гиперстимуляции яичников , особенно если ХГЧ используется для индукции окончательного созревания яйцеклеток. Это приводит к опуханию и болезненности яичников. Встречается у 30% больных. Легкие случаи можно лечить безрецептурными лекарствами, а случаи можно разрешить при отсутствии беременности. В умеренных случаях яичники набухают, жидкость скапливается в брюшной полости и могут наблюдаться симптомы изжоги, газов, тошноты или потери аппетита. В тяжелых случаях у пациентов возникают внезапные сильные боли в животе, тошнота, рвота, что приводит к госпитализации.
Во время извлечения яйцеклеток существует небольшая вероятность кровотечения, инфекции и повреждения окружающих структур, таких как кишечник и мочевой пузырь (трансвагинальная ультразвуковая аспирация), а также затруднения дыхания, инфекции грудной клетки, аллергических реакций на лекарства или повреждения нервов (лапароскопия). .
Внематочная беременность может возникнуть и в том случае, если оплодотворенная яйцеклетка развивается вне матки, обычно в маточных трубах, и требует немедленного уничтожения плода.
ЭКО, по-видимому, не связано с повышенным риском рака шейки матки , рака яичников или рака эндометрия, поскольку нейтрализует сам фактор бесплодия. [82] Не похоже, что это повышает риск развития рака молочной железы . [83]
Независимо от результата беременности, лечение ЭКО обычно вызывает стресс у пациенток. [84] Нейротизм и использование эскапистских копинг-стратегий связаны с более высокой степенью дистресса, в то время как наличие социальной поддержки оказывает успокаивающий эффект. [84] Отрицательный тест на беременность после ЭКО связан с повышенным риском депрессии , но не с повышенным риском развития тревожных расстройств . [85] Результаты тестов на беременность, по-видимому, не являются фактором риска депрессии или тревоги среди мужчин, когда отношения складываются между двумя цисгендерными гетеросексуальными людьми. [85] Гормональные препараты , такие как агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (агонисты ГнРГ), связаны с депрессией . [86]
Исследования показывают, что существует повышенный риск венозного тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии в первом триместре ЭКО. [87] При рассмотрении долгосрочных исследований, сравнивающих пациентов, получивших или не получивших ЭКО, по-видимому, не наблюдается корреляции с повышенным риском сердечных событий. Продолжаются исследования, подтверждающие это. [88]
Спонтанная беременность наступила после успешных и неудачных процедур ЭКО. [89] В течение 2 лет после рождения ребенка, зачатого с помощью ЭКО, у пациентов с субфертильностью частота зачатия составляла 18%. [90]
Обзор, проведенный в 2013 году, показал, что у младенцев, родившихся в результате ЭКО (с ИКСИ или без него), относительный риск врожденных дефектов составляет 1,32 (95% доверительный интервал 1,24–1,42) по сравнению с младенцами, зачатыми естественным путем. [91] В 2008 году анализ данных Национального исследования врожденных дефектов в США показал, что некоторые врожденные дефекты значительно чаще встречались у младенцев, зачатых с помощью ЭКО, в частности, пороки перегородки сердца , расщелина губы с расщелиной неба или без нее , атрезия пищевода . и аноректальная атрезия ; механизм причинно-следственной связи неясен. [92] Однако в общепопуляционном когортном исследовании 308 974 рождений (из них 6 163 с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и наблюдением за детьми от рождения до пяти лет) исследователи обнаружили: «Повышенный риск врожденных дефектов, связанных с ЭКО, больше не был значимым после корректировки». для родительских факторов». [93] Родительские факторы включали известные независимые риски врожденных дефектов, такие как возраст матери, статус курения и т. д. Многомерная коррекция не устранила значимость ассоциации врожденных дефектов и ИКСИ (скорректированное отношение шансов 1,57), хотя авторы предполагают, что лежащая в основе факторы мужского бесплодия (которые могут быть связаны с использованием ИКСИ) могут способствовать этому наблюдению, но эти факторы не могут быть устранены. Авторы также обнаружили, что история бесплодия сама по себе повышает риск при отсутствии какого-либо лечения (отношение шансов 1,29), что согласуется с исследованием Датского национального регистра [94] и «учитывает факторы пациента в этом повышенном риске». Авторы исследования Датского национального реестра предполагают: «Наши результаты показывают, что зарегистрированное увеличение распространенности врожденных пороков развития, наблюдаемое у одноплодных детей, рожденных после вспомогательных репродуктивных технологий, частично связано с бесплодием или его детерминантами».
Если основное бесплодие связано с аномалиями сперматогенеза , это вполне вероятно, но слишком рано говорить о том, что потомство мужского пола подвергается более высокому риску аномалий спермы. [ нужны разъяснения ]
ЭКО, похоже, не несет каких-либо рисков в отношении когнитивного развития, успеваемости в школе, социального функционирования и поведения. [96] Кроме того, известно, что дети, рожденные в результате ЭКО, так же надежно привязаны к своим родителям, как и дети, зачатые естественным путем, а подростки, рожденные в результате ЭКО, так же хорошо адаптированы, как и те, кто был зачат естественным путем. [97]
Ограниченные данные долгосрочного наблюдения позволяют предположить, что ЭКО может быть связано с увеличением заболеваемости гипертонией , нарушением уровня глюкозы натощак , увеличением общего жирового состава тела, старением костного возраста , субклиническим заболеванием щитовидной железы , клинической депрессией в раннем взрослом возрасте и злоупотреблением алкоголем . потомство. [96] [98] Однако неизвестно, вызваны ли эти потенциальные ассоциации самой процедурой ЭКО, неблагоприятными акушерскими исходами, связанными с ЭКО, генетическим происхождением детей или еще неизвестными причинами, связанными с ЭКО. [96] [98] Увеличение количества манипуляций с эмбрионами во время ЭКО приводит к более отклоняющимся кривым роста плода, но вес при рождении, по-видимому, не является надежным маркером стресса плода. [99]
ЭКО, включая ИКСИ , связано с повышенным риском нарушений импринтинга (включая синдром Прадера-Вилли и синдром Ангельмана ) с отношением шансов 3,7 (95% доверительный интервал от 1,4 до 9,7). [100]
Считается , что связанная с ЭКО заболеваемость церебральным параличом и задержкой развития нервной системы связаны с факторами недоношенности и низкой массы тела при рождении. [96] Аналогичным образом, считается, что связанная с ЭКО заболеваемость аутизмом и синдромом дефицита внимания связана с факторами, искажающими материнские и акушерские факторы. [96]
В целом, ЭКО не повышает риск развития рака у детей . [101] Исследования показали снижение риска некоторых видов рака и повышение риска некоторых других, включая ретинобластому , [102] гепатобластому [101] и рабдомиосаркому . [101]
В некоторых случаях происходили лабораторные путаницы (неправильно идентифицированные гаметы, перенос неправильных эмбрионов), что приводило к судебным искам против поставщика ЭКО и сложным искам об установлении отцовства. Примером может служить случай с женщиной из Калифорнии, которая получила эмбрион от другой пары и была уведомлена об этой ошибке после рождения сына. [103] Это привело к тому, что многие органы власти и отдельные клиники внедрили процедуры, позволяющие минимизировать риск подобных путаниц. Например , HFEA требует , чтобы клиники использовали систему двойного свидетеля: идентичность образцов проверяется двумя людьми на каждом этапе передачи образцов. В качестве альтернативы набирают популярность технологические решения, позволяющие снизить затраты на рабочую силу при двойном контроле вручную и еще больше снизить риски с помощью RFID -меток с уникальными номерами, которые могут быть идентифицированы считывателями, подключенными к компьютеру. Компьютер отслеживает образцы на протяжении всего процесса и предупреждает эмбриолога, если обнаруживаются несовпадающие образцы. Хотя использование RFID-слежения в США расширилось, [104] оно до сих пор не получило широкого распространения. [105]
Преимплантационную генетическую диагностику (ПГД) критикуют за то, что она предоставляет избранным демографическим группам непропорциональный доступ к средствам создания ребенка, обладающего характеристиками, которые они считают «идеальными». Многие фертильные пары [106] [107] теперь требуют равного доступа к эмбриональному скринингу, чтобы их ребенок мог быть таким же здоровым, как и ребенок, рожденный с помощью ЭКО. Массовое использование ПГД, особенно в качестве средства контроля рождаемости или при наличии правовых мер, связанных с контролем численности населения или демографическим контролем, может привести к преднамеренным или непреднамеренным демографическим эффектам, таким как перекос в соотношении полов среди живорожденных, наблюдаемый в Китае после реализации его закона. Политика одного ребенка .
Хотя ПГД изначально была разработана для выявления эмбрионов, несущих наследственные генетические заболевания, этот метод применялся для отбора признаков, не связанных с заболеваниями, что поднимало этические вопросы. Примеры таких случаев включают отбор эмбрионов на основе гистосовместимости (HLA) для донорства тканей больному члену семьи, диагностику генетической предрасположенности к заболеванию и выбор пола . [108]
Эти примеры поднимают этические проблемы из-за морали евгеники . Это вызывает неодобрение из-за преимущества возможности устранить нежелательные черты и выбрать желаемые черты. Используя ПГД, людям предоставляется возможность создавать человеческую жизнь неэтично и полагаться на науку, а не на естественный отбор . [109]
Например, глухая британская пара Том и Паула Личи обратились с просьбой создать глухого ребенка с помощью ЭКО. [110] Некоторые специалисты по медицинской этике резко критиковали этот подход. Джейкоб М. Аппель писал, что «намеренное удаление слепых или глухих эмбрионов может предотвратить значительные страдания в будущем, в то время как политика, позволяющая глухим или слепым родителям намеренно выбирать такие черты, будет гораздо более проблематичной». [111]
В 2008 году калифорнийский врач перенес 12 эмбрионов женщине, которая родила восьмерняшек ( осьмерняшек Сулемана ). Это привело к обвинениям [ кем? ] что врач ради получения денег готов поставить под угрозу здоровье и даже жизнь людей. [ нужна цитата ] Роберт Уинстон, профессор исследований рождаемости в Имперском колледже Лондона, назвал эту отрасль «коррумпированной» и «жадной», заявив, что «одна из главных проблем, стоящих перед нами в здравоохранении, заключается в том, что ЭКО превратилось в огромную коммерческую индустрию». и что «конечно, произошло то, что деньги развращают всю эту технологию», и обвинил власти в неспособности защитить пары от эксплуатации: «Регулирующий орган постоянно плохую работу. парам не предоставляется очень полезная информация, и количество ненаучных методов лечения, к которым люди имеют доступ, не ограничивается». [112] Индустрию ЭКО называют рыночным строительством здравоохранения, медицины и человеческого тела. [113]
Индустрию обвиняют в ненаучных заявлениях и искажении фактов, касающихся бесплодия, в частности, в сильно преувеличенных заявлениях о том, насколько распространено бесплодие в обществе, в попытке привлечь как можно больше пар и как можно скорее попробовать лечение ( вместо того, чтобы пытаться зачать ребенка естественным путем в течение более длительного времени). [ нужна цитата ] Это рискует исключить бесплодие из его социального контекста и свести этот опыт к простому биологическому сбою, который не только можно лечить с помощью биомедицинских процедур, но и следует лечить ими. [114] [115]
Любая беременность может быть рискованной, но больший риск существует для рожениц старше 40 лет. По мере того, как люди становятся старше, у них повышается вероятность развития таких состояний, как гестационный диабет и преэклампсия. Если роженица родит ребенка в возрасте старше 40 лет, его потомство может иметь меньший вес при рождении и с большей вероятностью потребует интенсивной терапии. Поэтому повышенный риск является достаточным поводом для беспокойства. Высокая частота кесарева сечения у пожилых пациенток обычно рассматривается как риск. [116]
Те, кто зачал в 40 лет, имеют больший риск гестационной гипертензии и преждевременных родов. Потомство подвергается риску при рождении от матерей старшего возраста, а также рискам, связанным с зачатием посредством ЭКО. [117]
Адриана Илиеску некоторое время удерживала рекорд самой старой женщины , родившей ребенка с помощью ЭКО и донорской яйцеклетки, когда она родила в 2004 году в возрасте 66 лет. В сентябре 2019 года 74-летняя женщина стала Самая старшая из когда-либо родивших близнецов после того, как она родила близнецов в больнице в Гунтуре , штат Андхра-Прадеш . [118]
Хотя менопауза является естественным барьером для дальнейшего зачатия, ЭКО позволяет людям забеременеть в возрасте от пятидесяти до шестидесяти лет. Люди, чья матка была подготовлена соответствующим образом, получают эмбрионы, полученные от донора яйцеклеток. Поэтому, хотя они и не имеют генетической связи с ребенком, они имеют физическую связь через беременность и роды . Даже после наступления менопаузы матка полностью способна выносить беременность. [119]
В заявлении ASRM от 2009 года не было обнаружено убедительных доказательств того, что дети страдают или оказываются в невыгодном положении исключительно из-за того, что их воспитывают родители-одиночки, родители, не состоящие в браке, или родители-гомосексуалисты. Он не поддержал ограничение доступа к вспомогательным репродуктивным технологиям на основании семейного положения или сексуальной ориентации будущего родителя. [120] Исследование 2018 года показало, что психологическое благополучие детей не различалось, когда их воспитывали однополые родители или гетеросексуальные родители, даже обнаружив, что психологическое благополучие было лучше среди детей, воспитанных однополыми родителями. [121]
Этические проблемы включают репродуктивные права, благополучие потомков, недискриминацию лиц, не состоящих в браке, гомосексуализм и профессиональную автономию. [120]
Споры в Калифорнии сосредоточились на вопросе, следует ли требовать от врачей, выступающих против однополых отношений, проводить ЭКО лесбийским парам. Гваделупе Т. Бенитес, фельдшер-лесбиянка из Сан-Диего, подала в суд на врачей Кристину Броуди и Дугласа Фентона из Медицинской группы по уходу за женщинами Северного побережья после того, как Броуди сказал ей, что у нее «религиозные возражения против лечения ее и гомосексуалистов в целом, чтобы помочь им». зачать детей путем искусственного оплодотворения», а Фентон отказалась санкционировать выдачу ей рецепта на препарат для лечения бесплодия «Кломид» на тех же основаниях. [122] [123] Калифорнийская медицинская ассоциация первоначально встала на сторону Броуди и Фентона, но дело « Медицинская группа по уходу за женщинами Северного побережья против Верховного суда » было единогласно решено Верховным судом штата Калифорния в пользу Бенитеса 19 августа 2008 года. . [124] [125]
Надя Сулеман привлекла внимание международного сообщества после того, как ей имплантировали двенадцать эмбрионов, восемь из которых выжили, в результате чего к ее существующей семье из шести детей добавились восемь новорожденных. Медицинский совет Калифорнии потребовал лишить доктора репродуктивной медицины Майкла Камрава, который лечил Сулемана, лицензии. Государственные чиновники утверждают, что выполнение процедуры Сулеман является свидетельством необоснованного суждения, некачественного ухода и отсутствия заботы о восьми детях, которых она должна была зачать, и о шестерых, которых она уже изо всех сил пыталась вырастить. 1 июня 2011 года Медицинская комиссия вынесла постановление об отзыве медицинской лицензии Камравы с 1 июля 2011 года. [126] [127] [128]
Исследования по репродукции трансгендеров и планированию семьи ограничены. [129] Сравнительное исследование 2020 года детей, рожденных от отца-трансгендера и матери-цисгендера в результате инсеминации донорской спермой во Франции, не выявило существенных различий с детьми ЭКО и детьми, зачатыми естественным путем от цисгендерных родителей. [130]
Трансгендерные мужчины могут испытывать проблемы во время беременности и родов из-за цис-нормативной структуры медицинской системы [129] , а также психологические проблемы, такие как возобновление гендерной дисфории. [131] Эффект продолжения терапии тестостероном во время беременности и грудного вскармливания не определен. [132] Этические проблемы включают репродуктивные права, репродуктивную справедливость, автономию врачей и трансфобию в медицинских учреждениях. [129]
Некоторые дети, зачатые в результате ЭКО с использованием анонимных доноров, сообщают, что их беспокоит незнание о своем родителе-доноре, а также о любых генетических родственниках, которые у них могут быть, и об их семейном анамнезе. [133] [134]
Алана Стюарт, зачатая с использованием донорской спермы, в 2010 году открыла онлайн-форум для детей-доноров под названием AnonymousUS. Форум приветствует точки зрения всех, кто участвует в процессе ЭКО. [135] Оливия Праттен, канадка, зачатая донором, в 2008 году подала в суд на провинцию Британская Колумбия за доступ к записям о личности ее отца-донора. [136] «Я не лечение, я человек, и эти записи принадлежат мне», — сказал Праттен. [133] В мае 2012 года суд вынес решение в пользу Праттена, признав, что законы того времени дискриминировали детей-доноров и объявил анонимное донорство спермы и яйцеклеток в Британской Колумбии незаконным. [136]
В Великобритании, Швеции, Норвегии, Германии, Италии, Новой Зеландии и некоторых штатах Австралии донорам не платят и они не могут быть анонимными.
В 2000 году был создан веб-сайт под названием « Реестр братьев и сестер доноров» , чтобы помочь биологическим детям, имеющим общего донора, общаться друг с другом. [134] [137]
В 2012 году был выпущен документальный фильм « День анонимного отца» , посвященный детям, зачатым донором. [138]
Могут остаться эмбрионы или яйцеклетки от процедур ЭКО, если человек, для которого они были первоначально созданы, успешно вынес одну или несколько беременностей до срока и больше не желает их использовать. С разрешения пациента их можно пожертвовать, чтобы помочь другим зачать ребенка посредством репродукции третьей стороной .
При донорстве эмбрионов эти дополнительные эмбрионы передаются другим людям для переноса с целью обеспечения успешной беременности. У реципиентов эмбрионов есть генетические проблемы или собственные эмбрионы или яйцеклетки низкого качества. Полученный ребенок считается ребенком того, кто его родил, а не ребенком донора, как это происходит при донорстве яйцеклеток или донорстве спермы . По данным Национальной ассоциации по бесплодию, генетические родители обычно жертвуют яйцеклетки или эмбрионы в клинику репродуктивной медицины , где они сохраняются путем криоконсервации ооцитов или криоконсервации эмбрионов до тех пор, пока для них не будет найден носитель. Процесс согласования донорства с потенциальными родителями проводится самим агентством, после чего клиника передает право собственности на эмбрионы потенциальному родителю(ям). [139]
Альтернативой донорству неиспользованных эмбрионов является их уничтожение (или перенос в период, когда беременность очень маловероятна), [140] хранение их в замороженном виде на неопределенный срок или передача в дар для использования в исследованиях (что делает их нежизнеспособными). [141] Индивидуальные моральные взгляды на избавление от оставшихся эмбрионов могут зависеть от личных взглядов на начало человеческой личности и определение и/или ценность потенциальных будущих людей , а также от ценности, которую придают фундаментальным исследовательским вопросам. Некоторые люди считают, что донорство оставшихся эмбрионов для исследований является хорошей альтернативой выбрасыванию эмбрионов, когда пациенты получают правильную, честную и четкую информацию об исследовательском проекте, процедурах и научных ценностях. [142]
На этапах отбора и переноса эмбрионов многие эмбрионы могут быть выброшены в пользу других. Этот выбор может быть основан на таких критериях, как генетические нарушения или пол. Одним из первых случаев специального отбора генов посредством ЭКО был случай с семьей Коллинз в 1990-х годах, которая выбирала пол своего ребенка. [143]
Этические проблемы остаются нерешенными, поскольку в науке, религии и философии во всем мире не существует консенсуса относительно того, когда человеческий эмбрион следует признать личностью. Для тех, кто считает, что это именно в момент зачатия, ЭКО становится моральным вопросом, когда несколько яйцеклеток оплодотворяются, начинают развиваться, а для переноса матки выбираются лишь немногие. [ нужна цитата ] Если бы ЭКО включало оплодотворение только одной яйцеклетки или, по крайней мере, только того количества яйцеклеток, которое будет перенесено , то это не было бы проблемой. Однако это может привести к резкому увеличению затрат, поскольку одновременно можно будет попробовать только несколько яиц. В результате пара должна решить, что делать с этими лишними эмбрионами. В зависимости от их взгляда на человечность эмбриона или от вероятности того, что пара захочет попытаться завести еще одного ребенка, у пары есть несколько вариантов решения проблем с этими дополнительными эмбрионами. Пары могут оставить их замороженными, пожертвовать другим бесплодным парам, разморозить или пожертвовать на медицинские исследования. [140] Хранение их в замороженном состоянии стоит денег, их пожертвование не гарантирует их выживание, размораживание сразу же делает их нежизнеспособными, а медицинские исследования приводят к их уничтожению. В сфере медицинских исследований паре не обязательно сообщают, для чего будут использоваться эмбрионы, и в результате некоторые из них можно использовать в исследованиях стволовых клеток .
В феврале 2024 года Верховный суд Алабамы постановил в деле ЛеПейдж против Центра репродуктивной медицины, что криоконсервированные эмбрионы являются «людьми» или «внеутробными детьми». После дела Доббс против Организации женского здоровья Джексона (2022 г.) некоторые противники абортов надеялись добиться решения о том, что плоды и эмбрионы являются «человеками». [144]
Католическая церковь выступает против всех видов вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной контрацепции на том основании, что они отделяют репродуктивную цель супружеского секса от цели объединения супружеских пар. Католическая церковь разрешает использование небольшого количества репродуктивных технологий и методов контрацепции, таких как естественное планирование семьи , которое включает в себя определение времени овуляции, а также допускает другие формы репродуктивных технологий, которые позволяют зачатию происходить в результате нормативного полового акта, например, фертильность. смазка. Папа Бенедикт XVI публично еще раз подчеркнул неприятие католической церкви экстракорпорального оплодотворения, заявив, что оно заменяет любовь между мужем и женой. [145]
Катехизис Католической Церкви, в соответствии с католическим пониманием естественного права , учит, что воспроизводство имеет «неразрывную связь» с сексуальным союзом супружеских пар. [146] Кроме того, церковь выступает против ЭКО, поскольку оно может привести к уничтожению эмбрионов; в католицизме эмбрион рассматривается как личность с душой , к которой нужно относиться как к личности. [147] Католическая церковь утверждает, что бесплодие не является объективным злом, и выступает за усыновление как вариант для тех пар, которые все еще хотят иметь детей. [148]
Индусы приветствуют ЭКО как подарок для тех, кто не может иметь детей, и заявили, что врачи, связанные с ЭКО, проводят пунья, поскольку есть несколько персонажей, которые, как утверждается, родились без полового акта, в основном Каурав и пять Пандавов . [149]
Что касается реакции ислама на ЭКО , общее мнение современных ученых-суннитов приходит к выводу, что методы ЭКО аморальны и запрещены. Однако фетва Гад Эль-Хака Али Гад Эль-Хака по АРТ включает в себя следующее: [150]
В ортодоксальной еврейской общине эта концепция обсуждается, поскольку в традиционных еврейских юридических текстовых источниках мало прецедентов. Что касается законов сексуальности , религиозные проблемы включают мастурбацию (которую можно рассматривать как «растрачивание семян» [147] ), законы, связанные с сексуальной активностью и менструацией ( нидда ), а также конкретные законы, касающиеся полового акта. Еще одним важным вопросом является установление отцовства и происхождения. Для ребенка, зачатого естественным путем, личность отца определяется юридической презумпцией ( хазака ) легитимности: ров биот ачар хабаал – предполагается, что сексуальные отношения женщины происходят с ее мужем. Что касается ребенка, полученного методом ЭКО, такого предположения не существует, и поэтому раввин Элиэзер Вальденберг (среди прочих) требует внешнего наблюдателя для точной идентификации отца. [151] Реформистский иудаизм в целом одобряет ЭКО. [147]
Многие женщины стран Африки к югу от Сахары предпочитают отдавать своих детей бесплодным женщинам. ЭКО позволяет этим бесплодным женщинам иметь собственных детей, что навязывает новые идеалы культуре, в которой приемные дети считаются как естественным, так и культурно важным. Многие бесплодные женщины могут заслужить больше уважения в обществе, заботясь о детях других матерей, и это может быть потеряно, если вместо этого они решат использовать ЭКО. Поскольку ЭКО считается неестественным, оно может даже помешать их социальному положению, вместо того, чтобы сделать их равными с фертильными женщинами. Бесплодным женщинам также экономически выгодно воспитывать приемных детей, поскольку это дает этим детям больше возможностей доступа к ресурсам, которые важны для их развития, а также помогает развитию их общества в целом. Если ЭКО станет более популярным без снижения рождаемости, может появиться больше больших семейных домов с меньшим количеством возможностей отправить своих новорожденных детей. Это может привести к увеличению числа детей-сирот и/или уменьшению ресурсов для детей из многодетных семей. В конечном итоге это задушит рост детей и общества. [152]
В США ананас стал символом пользователей ЭКО, возможно, потому, что некоторые люди считали (без научных доказательств), что употребление ананаса может немного повысить вероятность успеха процедуры. [153]
Исследования показали, что матери, прошедшие ЭКО, проявляют большую эмоциональную вовлеченность в жизнь своего ребенка и получают больше удовольствия от материнства, чем матери, зачатые естественным путем. Аналогичным образом, исследования показали, что отцы, прошедшие ЭКО, выражают больше теплоты и эмоциональной вовлеченности, чем отцы, полученные при усыновлении и естественном зачатии, и больше наслаждаются отцовством. Некоторые родители, проводящие ЭКО, слишком увлекаются своими детьми. [154]
Исследования показали, что мужчины в основном считают себя «пассивными участниками» [155] : 340 , поскольку они «меньше физически участвуют» [156] в лечении ЭКО. Несмотря на это, многие мужчины чувствуют себя расстроенными, увидев последствия гормональных инъекций и постоянного физического вмешательства в жизнь своей партнерши. [155] : 344 Было обнаружено, что фертильность является важным фактором в восприятии мужчиной своей мужественности, что заставляет многих держать лечение в секрете. [155] : 344 В тех случаях, когда мужчины сообщали, что он и его партнерша проходили ЭКО, они сообщали, что их дразнили, в основном со стороны других мужчин, хотя некоторые рассматривали это как подтверждение поддержки и дружбы. Для других это привело к ощущению социальной изоляции. [155] : 336 По сравнению с женщинами у мужчин отмечалось меньшее ухудшение психического здоровья в течение нескольких лет после неудачного лечения. [157] Однако многие мужчины действительно чувствовали вину, разочарование и неадекватность, заявляя, что они просто пытались дать своим партнершам «эмоциональный всплеск». [155] : 336
В некоторых странах, включая Австрию, Италию, Эстонию, Венгрию, Испанию и Израиль, мужчина не имеет полной возможности отозвать согласие на хранение или использование эмбрионов после их оплодотворения. В Соединенных Штатах этот вопрос оставлен на рассмотрение судов на более или менее разовой основе. Если эмбрионы подсажены и ребенок рождается вопреки желанию мужчины, он по-прежнему несет юридическую и финансовую ответственность отца. [158]
Законы многих стран разрешают ЭКО только одиноким людям, лесбийским парам и лицам, участвующим в программах суррогатного материнства. [159]
Затраты на ЭКО можно разделить на прямые и косвенные. Прямые затраты включают само медицинское лечение, включая консультации врача, лекарства, ультразвуковое сканирование, лабораторные анализы, саму процедуру ЭКО, а также любые связанные с этим больничные расходы и административные расходы. Косвенные затраты включают в себя стоимость устранения любых осложнений при лечении, компенсацию суррогатной матери , транспортные расходы пациентов и потерянные часы производительности. [160] Эти затраты могут быть преувеличены из-за увеличения возраста женщин, проходящих лечение ЭКО (особенно женщин старше 40 лет), а также увеличения затрат, связанных с многоплодными родами. Например, беременность двойней может стоить в три раза дороже, чем одноплодная беременность. [161] Хотя некоторые страховки покрывают один цикл ЭКО, для успешного результата требуется несколько циклов ЭКО. [162] Исследование, проведенное в Северной Калифорнии, показывает, что сама по себе процедура ЭКО, приводящая к успешному результату, стоит 61 377 долларов, а при использовании донорской яйцеклетки она может оказаться более дорогостоящей. [162]
Стоимость ЭКО скорее отражает дороговизну базовой системы здравоохранения, чем нормативной или финансовой среды [163] и колеблется в среднем для стандартного цикла ЭКО и в долларах США 2006 года от 12 500 долларов США в США до 4 000 долларов США в Японии. . [163] В Ирландии ЭКО стоит около 4000 евро, а лекарства от бесплодия, если они необходимы, стоят до 3000 евро. [164] Затраты на живорождение самые высокие в США (41 000 долларов США [163] ) и Великобритании (40 000 долларов США [163] ) и самые низкие в Скандинавии и Японии (около 24 500 долларов США [163] ).
Высокая стоимость ЭКО также является препятствием для доступа людей с ограниченными возможностями, которые, как правило, имеют более низкие доходы, сталкиваются с более высокими расходами на здравоохранение и обращаются за медицинской помощью чаще, чем люди без инвалидности. [165]
Обеспечение страхового покрытия для будущих родителей-трансгендеров представляет собой уникальную задачу. Планы страхования предназначены для обслуживания определенной группы населения, а это означает, что некоторые планы могут обеспечить адекватное покрытие услуг, подтверждающих гендер, но не предоставляют услуг по лечению бесплодия для трансгендерных пациентов. [166] Кроме того, страховое покрытие строится вокруг юридически признанного пола человека, а не его анатомии; таким образом, трансгендеры могут не получить страховку за необходимые им услуги, в том числе трансгендерным мужчинам услуги по лечению бесплодия. [166]
Исследования показали, что в крупных городских центрах лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры и гомосексуалисты (ЛГБТК+) входят в число наиболее быстро растущих пользователей услуг по лечению бесплодия. [167] ЭКО все чаще используется, чтобы позволить парам лесбиянок и других ЛГБТ участвовать в репродуктивном процессе с помощью метода, называемого взаимное ЭКО . [168] Яйцеклетки одного партнера используются для создания эмбрионов, которые другой партнер вынашивает во время беременности. Для пар гомосексуальных мужчин многие предпочитают использовать ЭКО посредством суррогатного материнства, когда сперма одного партнера используется для оплодотворения донорской яйцеклетки, а полученный эмбрион трансплантируется в матку суррогатного носителя. [169] Для однополых пар доступны различные варианты ЭКО, включая, помимо прочего, ЭКО с донорской спермой, ЭКО с ооцитами партнера, реципрокное ЭКО, ЭКО с донорскими яйцеклетками и ЭКО с суррогатной матерью. ЭКО с донорской спермой можно считать традиционным ЭКО для лесбийских пар, но реципрокное ЭКО или использование ооцитов партнера - это другие варианты для лесбийских пар, пытающихся зачать ребенка, чтобы включить в биологический процесс обоих партнеров. Использование ооцитов партнера является вариантом для партнеров, которым не удалось зачать ребенка самостоятельно, а реципрокное ЭКО включает в себя репродукцию с использованием донорской яйцеклетки и спермы, которая затем передается партнеру, который будет вынашивать. Донорское ЭКО предполагает зачатие с использованием яйцеклеток третьего лица. Обычно для пар геев, надеющихся на ЭКО, обычными методами являются ЭКО с донорскими яйцеклетками и суррогатными матками. [170]
Многие ЛГБТ-сообщества сосредотачивают свою поддержку вокруг цисгендерных геев, лесбиянок и бисексуалов и пренебрегают должной поддержкой трансгендеров. [171] В том же обзоре литературы 2020 года анализируются социальные, эмоциональные и физические переживания беременных трансгендерных мужчин. [129] Распространенным препятствием, с которым сталкиваются беременные трансгендерные мужчины, является возможность возникновения гендерной дисфории . Литература показывает, что трансгендерные мужчины сообщают о неудобных процедурах и взаимодействиях во время беременности, а также о том, что они чувствуют себя неправильно гендерными из-за гендерной терминологии, используемой медицинскими работниками. За пределами системы здравоохранения беременные трансгендерные мужчины могут испытывать гендерную дисфорию из-за культурных представлений о том, что все беременные являются цисгендерными женщинами. [129] Эти люди используют три распространенных подхода к ведению своей беременности: выдавать себя за цисгендерную женщину, скрывать свою беременность или быть на виду и явно беременной как трансгендерный мужчина. [129] Некоторые пациенты-трансгендеры и гендерно-разные пациенты описывают свой опыт обращения за гинекологической и репродуктивной помощью как изолирующий и дискриминационный, поскольку строго бинарная система здравоохранения часто приводит к отказу в медицинском страховании или ненужному раскрытию их трансгендерного статуса работодателю. [172]
Многие трансгендеры сохраняют свои первоначальные половые органы и предпочитают иметь детей путем биологического воспроизводства. Достижения в области вспомогательных репродуктивных технологий и сохранения фертильности расширили возможности трансгендеров для зачатия ребенка, используя свои собственные гаметы или донорские гаметы. Трансгендерные мужчины и женщины могут выбрать сохранение фертильности перед любой операцией по подтверждению пола, но это не требуется для будущего биологического воспроизводства. [129] [173] Также рекомендуется сохранить фертильность перед любой гормональной терапией. [170] Кроме того, хотя специалисты по фертильности часто предлагают трансгендерным мужчинам прекратить прием гормона тестостерона до беременности, исследования по этой теме до сих пор не дали окончательных результатов. [174] [129] Однако исследование 2019 года показало, что пациенты-трансгендеры мужского пола, желающие получить яйцеклетки с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (включая ЭКО), смогли пройти лечение в среднем через четыре месяца после прекращения лечения тестостероном. [175] После прекращения приема тестостерона у всех пациенток наблюдались менструации, нормальные уровни АМГ, ФСГ и Е2, а также количество антральных фолликулов, что позволило успешно извлечь ооциты. [175] Несмотря на предположения, что длительное лечение андрогенами отрицательно влияет на фертильность, получение ооцитов, неотъемлемая часть процесса ЭКО, по-видимому, не влияет.
Биологические репродуктивные возможности, доступные трансгендерным женщинам, включают, помимо прочего, ЭКО и ВМИ со спермой транс-женщины и яйцеклетками и маткой донора или партнера. Варианты лечения бесплодия для трансгендерных мужчин включают, помимо прочего, ВМИ или ЭКО с использованием его собственных яйцеклеток со спермой донора и/или яйцеклеток донора, его матки или другой матки, будь то матки партнера или суррогатной матери. [176]
Люди с ограниченными возможностями, желающие иметь детей, в равной или большей степени, чем население, не имеющее инвалидности, сталкиваются с бесплодием [165] , однако люди с ограниченными возможностями имеют гораздо меньшую вероятность иметь доступ к лечению бесплодия, такому как ЭКО. Существует множество внешних факторов, которые препятствуют доступу людей с ограниченными возможностями к ЭКО, например, предположения о способности принимать решения, сексуальных интересах и способностях, наследственности инвалидности и убеждениях в отношении родительских способностей. [177] [178] Те же самые заблуждения о людях с ограниченными возможностями, которые когда-то заставляли медицинских работников стерилизовать тысячи женщин с ограниченными возможностями, теперь заставляют их предоставлять или отказывать в репродуктивной помощи на основе стереотипов, касающихся людей с ограниченными возможностями и их сексуальности. [165]
Неправильные представления о родительских способностях, сексуальности и здоровье людей с ограниченными возможностями не только ограничивают и препятствуют доступу к лечению бесплодия, такому как ЭКО, но структурные барьеры, такие как поставщики услуг, не имеющие образования в области здравоохранения для инвалидов, и недоступные клиники, серьезно затрудняют доступ людей с ограниченными возможностями к получению ЭКО. [165]
В Австралии средний возраст женщин, проходящих курс ВРТ, составляет 35,5 лет среди тех, кто использует собственные яйцеклетки (каждая четвертая женщина в возрасте 40 лет и старше), и 40,5 лет среди тех, кто использует донорские яйцеклетки . [179] Хотя ЭКО доступно в Австралии, австралийцы, использующие ЭКО, не могут выбирать пол своего ребенка. [180]
Эрнестина Гвет Белл наблюдала за первым камерунским ребенком, рожденным с помощью ЭКО в 1998 году. [181]
В Канаде один цикл лечения ЭКО может стоить от 7750 до 12 250 канадских долларов, а одни только лекарства могут стоить от 2500 до более 7000 канадских долларов. [182] Механизмы финансирования, влияющие на доступность в Канаде, различаются в зависимости от провинции и территории, при этом в некоторых провинциях обеспечивается полное, частичное покрытие или его отсутствие.
Нью-Брансуик предоставляет частичное финансирование через свой Фонд специальной помощи при бесплодии – единовременный грант в размере до 5000 долларов США. Пациенты могут требовать только 50% стоимости лечения или 5000 долларов (в зависимости от того, что меньше) после апреля 2014 года. Пациенты, имеющие право на это, должны постоянно проживать в Нью-Брансуике, иметь действительную карту Medicare [183] и иметь официальный медицинский диагноз бесплодия, выданный врач. [184]
В декабре 2015 года правительство провинции Онтарио приняло Программу фертильности Онтарио для пациентов с медицинским и немедицинским бесплодием, независимо от сексуальной ориентации, пола или состава семьи. Пациенты, имеющие право на лечение ЭКО, должны быть жителями Онтарио в возрасте до 43 лет, иметь действительную карту медицинского страхования Онтарио и еще не проходить никаких циклов ЭКО. Охват обширен, но не универсален. Покрытие распространяется на определенные анализы крови и мочи, консультации и консультации врача/медсестры, определенные ультразвуковые исследования, мониторинг до двух циклов, размораживание, замораживание и культивирование эмбрионов, услуги по оплодотворению и эмбриологии, однократный перенос всех эмбрионов и одно хирургическое извлечение спермы с использованием определенных техники только в случае необходимости. В рамках этой программы не покрываются лекарства и лекарства, а также консультации психолога или социального работника, хранение и доставка яйцеклеток, спермы или эмбрионов, а также покупка донорской спермы или яйцеклеток. [185]
ЭКО в Китае стоит дорого и обычно недоступно для незамужних женщин. [186] В августе 2022 года Национальное управление здравоохранения Китая объявило, что предпримет шаги, чтобы сделать вспомогательные репродуктивные технологии более доступными, в том числе поручив местным органам власти включить такие технологии в национальную медицинскую систему. [186]
Хорватия
В Хорватии не проводится донорство яйцеклеток или спермы, однако использование донорской спермы или яйцеклеток для АРТ и ВМИ разрешено. Благодаря донорским яйцеклеткам, сперме или эмбриону гетеросексуальные пары и одинокие женщины имеют законный доступ к ЭКО. Пары мужского и женского пола не имеют доступа к АРТ как форме репродукции. Минимальный возраст для мужчин и женщин для доступа к АРТ в Хорватии составляет 18 лет. Максимальный возраст не установлен. Применяется анонимность донора, но родившемуся ребенку может быть предоставлен доступ к личности донора в определенном возрасте [187].
Проникновение рынка ЭКО в Индии довольно низкое: всего 2800 циклов на миллион бесплодных людей репродуктивного возраста (20–44 года) по сравнению с Китаем, где этот показатель составляет 6500 циклов. Ключевыми проблемами являются недостаточная осведомленность, финансовая доступность и доступность. [188] Однако с 2018 года Индия стала направлением для плодородного туризма из-за более низких затрат, чем в западном мире. В декабре 2021 года Лок Сабха принял Законопроект о вспомогательных репродуктивных технологиях (регулирование) 2020 года, регулирующий услуги ВРТ, включая центры ЭКО, банки спермы и яйцеклеток. [189]
В Израиле самый высокий уровень ЭКО в мире: на миллион человек проводится 1657 процедур в год. [ нужна ссылка ] Пары без детей могут получить финансирование на ЭКО для двоих детей. Такое же финансирование доступно для людей без детей, которые будут воспитывать до двух детей в доме с одним родителем . ЭКО доступно людям в возрасте от 18 до 45 лет. [190] Министерство здравоохранения Израиля заявляет, что тратит примерно 3450 долларов на одну процедуру. [ нужна цитата ]
Одна, две или три процедуры ЭКО субсидируются государством для людей моложе 40 лет, не имеющих детей. Правила субсидирования количества процедур и верхний возрастной предел для людей различаются в зависимости от совета графства . [191] Одиноким людям проводится лечение, разрешено усыновление эмбрионов. Есть также частные клиники, которые предлагают лечение на платной основе. [192]
Доступность ЭКО в Англии определяется Клиническими комиссиями (CCG). Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендует людям до 40 лет пройти до 3 циклов лечения с минимальным успехом зачатия после 2 лет незащищенного секса. Циклы не будут продолжены для людей старше 40 лет. [193] CCG в Эссексе , Бедфордшире и Сомерсете сократили финансирование до одного цикла или вообще не сократили его, и ожидается, что сокращения станут более масштабными. Финансирование может быть доступно в «исключительных обстоятельствах» – например, если у партнера-мужчины заразная инфекция или если один из партнеров пострадал от лечения рака. По данным группы кампании Fertility Fairness, «в конце 2014 года каждая CCG в Англии финансировала как минимум один цикл ЭКО». [194] Цены, выплачиваемые Национальной службой здравоохранения Англии, в 2014/5 году варьировались от менее 3000 до более чем 6000 фунтов стерлингов. [195] В феврале 2013 года стоимость внедрения рекомендаций NICE по ЭКО наряду с другими методами лечения бесплодия прогнозировалась на уровне 236 000 фунтов стерлингов в год на 100 000 человек населения. [196]
ЭКО все чаще фигурирует в черных списках методов лечения Национальной службы здравоохранения (NHS) . [197] В августе 2017 года пять из 208 CCG полностью прекратили финансирование ЭКО, а другие рассматривали возможность сделать это. [198] К октябрю 2017 года только 25 CCG проводили три цикла ЭКО, рекомендованные Национальной службой здравоохранения, лицам в возрасте до 40 лет, имеющим на это право. [199] Политика могла бы противоречить законам о дискриминации, если бы к однополым парам относились иначе, чем к гетеросексуальным. [200] В июле 2019 года Джеки Дойл-Прайс заявила, что женщины записывались на операции подальше от собственного дома, чтобы обойти политику нормирования CCG. [ нужна цитата ]
В сентябре 2018 года Управление по оплодотворению и эмбриологии человека заявило, что родители, которые ограничены одним циклом ЭКО или вынуждены финансировать его самостоятельно, с большей вероятностью предпочтут имплантировать несколько эмбрионов в надежде, что это увеличит шансы на беременность. Это значительно увеличивает вероятность многоплодия и связанных с этим плохих исходов, что приведет к увеличению расходов Национальной службы здравоохранения. Президент Королевского колледжа акушеров и гинекологов заявил, что финансирование трех циклов было «наиболее важным фактором в поддержании низкого уровня многоплодной беременности и уменьшении связанных с ней осложнений». [201]
В Соединенных Штатах общая доступность ЭКО в 2005 году составляла 2,5 врачей ЭКО на 100 000 населения, а использование - 236 циклов ЭКО на 100 000. [202] На миллион человек в год выполняется 126 процедур. Использование значительно увеличивается с увеличением доступности и страхового покрытия ЭКО, а также в значительной степени с увеличением доли одиноких людей и среднего дохода. [202] В США средний цикл от извлечения яйцеклетки до имплантации эмбриона стоит 12 400 долларов, а страховые компании, которые покрывают лечение, даже частично, обычно ограничивают количество циклов, за которые они платят. [203] По состоянию на 2015 год с помощью технологий ЭКО родилось более 1 млн детей. [34]
В США в девятнадцати штатах действуют законы, требующие страхового покрытия при лечении бесплодия, а в тринадцати из них специально предусмотрено ЭКО. [204] К штатам, в которых обязательно проводится ЭКО, относятся: Арканзас, Калифорния, Колорадо, Коннектикут, Делавэр, Гавайи, Иллинойс, Луизиана, Мэриленд, Массачусетс, Монтана, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Огайо, Род-Айленд, Техас, Юта. и Западная Вирджиния. [204] Эти законы различаются в зависимости от штата, но многие из них требуют, чтобы яйцеклетка была оплодотворена спермой супруга, и что для того, чтобы получить страховку, вы должны доказать, что не можете забеременеть в результате полового члена и вагинального секса. [204] Однополая пара не может выполнить эти требования. Однако, согласно отчету за 2020 год, ни одна государственная программа Medicaid не покрывает ЭКО. [162]
Многие клиники репродуктивной медицины в США ограничивают максимальный возраст, в котором люди имеют право на ЭКО, до 50 или 55 лет. [205] Эти ограничения затрудняют использование этой процедуры для людей старше пятидесяти пяти лет. [205]
В 2003 году правительственные учреждения Китая ввели запрет на использование ЭКО лицами, не состоящими в браке, или парами с определенными инфекционными заболеваниями. [206]
В Индии использование ЭКО в качестве средства выбора пола ( преимплантационная генетическая диагностика ) запрещено Законом о методах пренатальной диагностики 1994 года . [207] [208] [209]
Мусульманские страны-сунниты обычно разрешают ЭКО между супружескими парами, если оно проводится с их собственными сперматозоидами и яйцеклетками, но не с донорскими яйцеклетками от других пар. Но Иран, который является мусульманином-шиитом, имеет более сложную схему. Иран запрещает донорство спермы, но разрешает донорство как оплодотворенных, так и неоплодотворенных яйцеклеток. Оплодотворенные яйцеклетки передаются супружескими парами другим супружеским парам, а неоплодотворенные яйцеклетки передаются в рамках муты или временного брака с отцом. [210]
К 2012 году Коста-Рика была единственной страной в мире, где был полностью запрещена технология ЭКО. Верховный суд страны признал ее неконституционной, поскольку она «нарушала жизнь». [211] Коста-Рика была единственной страной в западном полушарии, где было запрещено ЭКО. Законопроект, неохотно представленный правительством президента Лауры Чинчилья, был отклонен парламентом. Президент Чиншилла публично не высказала свою позицию по вопросу ЭКО. Однако, учитывая огромное влияние католической церкви в ее правительстве, любое изменение статус-кво кажется маловероятным. [212] [213] Несмотря на действия правительства Коста-Рики и сильную религиозную оппозицию, запрет на ЭКО был отменен Межамериканским судом по правам человека решением от 20 декабря 2012 года. [214] Суд заявил, что Действующая в Коста-Рике гарантия защиты каждого человеческого эмбриона нарушила репродуктивную свободу бесплодных пар, поскольку запрещала им использовать ЭКО, которое часто предполагает утилизацию эмбрионов, не имплантированных в матку женщины. [215] 10 сентября 2015 г. президент Луис Гильермо Солис подписал указ о легализации экстракорпорального оплодотворения. Указ был опубликован в официальном бюллетене страны 11 сентября. Противники этой практики с тех пор подали иск в Конституционный суд страны. [216]
Все основные ограничения на использование ЭКО одинокими, но бесплодными людьми были сняты в Австралии в 2002 году после того, как окончательная апелляция в Высокий суд Австралии была отклонена по процессуальным основаниям по делу Лизы Мелдрам. В 2000 году федеральный суд штата Виктория постановил, что существующий запрет на использование ЭКО всеми одинокими женщинами и лесбиянками представляет собой дискриминацию по признаку пола. [217] В 2007 году правительство Виктории объявило об изменениях в законе об ЭКО, сняв оставшиеся ограничения на фертильных одиноких женщин и лесбиянок, оставив Южную Австралию единственным штатом, поддерживающим их. [218]
Федеральные правила в Соединенных Штатах включают требования к скринингу и ограничения на донорство, но обычно не затрагивают интимных партнеров. [219] Однако врачи могут быть обязаны предоставлять лечение в соответствии с законами о недискриминации, как, например, в Калифорнии. [125] Американский штат Теннесси в 2009 году предложил законопроект, который определял бы донорское ЭКО как усыновление. [220] На той же сессии другой законопроект предлагал запретить усыновление любой незамужней или сожительствующей паре, а группы активистов заявили, что принятие первого законопроекта фактически помешает незамужним женщинам использовать ЭКО. [221] [222] Ни один из этих законопроектов не был принят. [223]
В 2024 году Верховный суд Алабамы постановил, что эмбрионы, созданные в ходе экстракорпорального оплодотворения, являются «внеутробными детьми» , а закон штата 1872 года, позволяющий родителям подавать в суд в случае смерти несовершеннолетнего, «применяется ко всем нерожденным детям, независимо от их местонахождения». ." [224] [225] Это постановление вызвало обеспокоенность Национальной ассоциации по бесплодию и Американского общества репродуктивной медицины по поводу того, что это решение будет означать, что запреты на аборты в Алабаме также запрещают ЭКО, [226] в то время как система здравоохранения Университета Алабамы в Бирмингеме приостановила процедуру ЭКО. [227] Восемь дней спустя законодательный орган Алабамы проголосовал за защиту поставщиков ЭКО и пациентов от уголовной или гражданской ответственности. [228] [229]
Лишь немногие американские суды рассматривали вопрос «имущественного» статуса замороженного эмбриона. Этот вопрос может возникнуть в контексте дела о разводе, в котором суд должен будет определить, какой из супругов сможет принять решение о распоряжении эмбрионами. Это также могло возникнуть в контексте спора между донором спермы и донором яйцеклеток, даже если они не состояли в браке. В 2015 году суд штата Иллинойс постановил, что такие споры могут разрешаться на основании любого договора между будущими родителями. В случае отсутствия договора суд будет взвешивать относительные интересы сторон. [230]
Некоторые альтернативы ЭКО:
28-летняя девушка, чье новаторское зачатие с помощью экстракорпорального оплодотворения прославило ее во всем мире. Специалисты по репродукции Патрик Степто и
Боб Эдвардс
стали первыми, кто успешно провел ЭКО, извлекая яйцеклетку, оплодотворяя ее спермой и подсаживая полученный эмбрион обратно матери.
{{cite book}}: |work=игнорируется ( помощь ){{cite web}}: CS1 maint: bot: исходный статус URL неизвестен ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )